Profa. Ms. Eliana Melcher Martins

Transcrição

1 Profa. Ms. Eliana Melcher Martins Doutoranda em Ciências pelo depto. de Psiquiatria da UNIFESP Mestre em Ciências pelo depto. de Psicobiologia da UNIFESP Especialista em Medicina Comportamental pela UNIFESP Psicóloga Clínica Cognitiva Comportamental com formação no Beck Institute - Philadelphia (EUA)

2 Importante saber: Modificando Crenças Centrais e Subjacentes As crenças são ideias e não verdades absolutas. Embora se acredite fortemente nelas e ainda a sintamos como verdadeiras, elas são parcial ou totalmente não verdadeiras. Por ser uma ideia, podem ser testadas. Essas ideias são enraizadas a partir de eventos na infância e podem não ter sido verdadeiras na ocasião em que foram construídas.

3 Modificando Crenças Centrais e Subjacentes Elas continuam se mantendo por meio de esquemas cognitivos, os quais retiram da experiência de vida os dados que confirmam as crenças, ao mesmo tempo em que não levam em conta dados que as desconfirmem. Tais ideias, que foram aprendidas, podem ser desaprendidas, ao mesmo tempo em que novas crenças mais realistas e funcionais, podem ser aprendidas

4 A exploração e modificação dos pressupostos e das crenças centrais devem ser trabalhadas após razoável confiança do paciente em sua capacidade de identificar e modificar pensamentos automáticos disfuncionais. A maioria das técnicas usadas na identificação e modificação de pensamentos automáticos disfuncionais também se aplica na identificação e modificação de crenças subjacentes e centrais

5 Crenças intermediárias - nível existente entre os PA e as crenças centrais. As crenças centrais e intermediárias surgem a partir da interação social do indivíduo com o meio. Esse processo começa nos primeiros estágios do desenvolvimento e fornece ao indivíduo uma teoria sobre a realidade.

6 Problemas como depressão, ansiedade frequentemente resultam de regras e pressupostos disfuncionais e rígidos, afirmações do tipo deveria, eu tenho que e crenças do tipo se-então. Uma pesquisa sobre vulnerabilidade à depressão indica a ativação de pressupostos de necessidade de aprovação e perfeccionismo.

7 Durante períodos relativamente estáveis, esses pressupostos podem não ser aparentes, mas são ativados quando algo acontece. Por exemplo Um homem acredita ser digno de amor quando está em um relacionamento amoroso.

8 Entretanto, a ameaça de término ou término real pode precipitar episódio depressivo, pois o pressuposto subjacente não posso ser feliz se estiver sozinho e o esquema pessoal negativo não mereço ser amado são ativados.

9 TÉCNICA: IDENTIFICAÇÃO DO PRESSUPOSTO OU REGRA SUBJACENTE A seta descendente geralmente leva a crenças centrais e aos pressupostos subjacentes, que são afirmações do tipo se-então, regras, afirmações do tipo deveria, que são rígidos e imperativos. Por exemplo: - Se fico sozinho devo ser indesejável. - As pessoas que não têm companheiros são perdedoras. - Tenho que ter um companheiro para ser feliz. - Preciso me sair bem em tudo o que fizer. - Se não me sair bem em alguma coisa, devo ser um fracasso.

10 TÉCNICA: IDENTIFICAÇÃO DO PRESSUPOSTO OU REGRA SUBJACENTE Um mesmo indivíduo pode ter várias crenças ativadas em um mesmo evento. Imagine a situação de uma demissão levando a diversos pressupostos: - se fui despedido, isso significa que sou um fracasso. - se fracassei nesse emprego, então sou um fracasso como pessoa. - Se fui despedido do emprego, ninguém vai querer me contratar. - Se meu chefe não gostava de mim, é sinal que afasto as pessoas. - Se as pessoas não gostam de mim é sinal que não tenho valor.

11 Na realidade, o evento demissão pode levar a: - compensações financeiras generosas - oportunidade de sair de um ambiente de trabalho estressante - chance de buscar novo emprego. É claro que também pode levar à perda de renda e estresse pela incerteza de achar novo emprego. Entretanto, os pressupostos individuais, conforme citados, colocam o paciente em risco maior de depressão, pois são absolutos, rígidos e autocondenatórios.

12 Perguntas a Formular Intervenção Muitas vezes temos regras para nós mesmos ou para os outros. Essas regras seguem a linha do preciso ter sucesso ou tenho de conseguir a aprovação das pessoas. Às vezes supomos que se tal coisa acontecer, então tal coisa é verdade. O terapeuta pode usar a Escala de Atitudes Disfuncionais (EAD). Essa escala avalia como são as atitudes do indivíduo em face as situações do dia-dia. É composta de 40 itens, que são pontuados através de uma escala que varia de 0 (concordo totalmente) a 5 (discordo totalmente). Obtém-se a pontuação total somando-se as respostas numéricas de cada item. O terapeuta e o paciente podem então examinar quaisquer respostas extremas na EAD para determinar a vulnerabilidade a futura depressão, ansiedade ou raiva.

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14 Possíveis problemas Alguns pacientes acreditam que suas regras, expectativas, pressupostos são simplesmente fatos, tratando-os como dados científicos ou objetivos. Nesse estágio, o terapeuta pode deixar claro que o ponto não é contestá-los, mas simplesmente registrá-los.

15 Técnica: Seta Descendente Às vezes os pensamentos negativos acabam se revelando verdadeiros. Digamos que o paciente preveja que será ignorado ou rejeitado numa festa. Isso é adivinhação do futuro, mas talvez acabe revelando-se verdade. Explorar as crenças subjacentes ao medo desse resultado ajuda a despotencializar o pensamento. Com essa técnica, o terapeuta continua a fazer perguntas sobre o pensamento ou evento. O que aconteceria então, se isso fosse verdade? ou O que isso significaria para você caso acontecesse?

16 Técnica: Seta Descendente Com a seta descendente tenta-se chegar até o fundo da crença. De acordo com isso, o terapeuta escreve o pensamento do paciente na parte superior do formulário específico e então desenha uma flecha para baixo, em direção à série de pensamentos de eventos implícitos no pensamento original. Pergunta a Formular Se seu pensamento fosse verdadeiro, por que isso o incomoda? O que você pensaria? O que aconteceria a seguir? O que significa pra você esse pensamento? O que esse pensamento diz de você?

17 Eventos e Pensamentos Evento: Estou pensando se vou a festa. Pensamento: Ficarei ansioso se me aproximar da garota na festa. O que você acha que vai acontecer? Se isso acontecer, então significa que... Se for um fracasso, isso significa que... Se jamais encontrar alguém, então... Se estiver sempre sozinho, isso o incomoda porque... Qual é o pressuposto subjacente? Implicação Serei rejeitado Eu sou um fracasso Jamais encontrarei alguém para me relacionar. Estarei sempre sozinho. Não serei feliz- serei sempre muito infeliz. Preciso de outras pessoas pra me sentir feliz.

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19 TÉCNICA DESENVOLVIMENTO DE NOVOS PADRÕES E PRESSUPOSTOS BEM ADAPTADOS Descrição Geralmente relutamos em abandonar nossas crenças, a menos que encontremos uma crença alternativa que funcione melhor. Depois de contestar e rejeitar padrões, valores ou pressupostos mal adaptados, o terapeuta pode ajudar o paciente a desenvolver outros, mais flexíveis e realistas. Frequentemente, as novas afirmações são expressas como preferências e não como regras rígidas. Por exemplo, o paciente pode substituir Devo executar todas as tarefas com perfeição por um padrão mais adaptado como É bom ter padrões elevados, mas também é bom me aceitar independentemente do meu desempenho. Ou: Gosto de me destacar, mas nem sempre e possível, de modo que me satisfaço com o que consigo realizar.

20 Os padrões mal adaptados normalmente envolvem implicações do tipo tudo ou nada Devo ter sucesso sempre e são seguidos por autocrítica ou julgamento dos outros. (As palavras sempre e nunca são pistas claras deste tipo de afirmação).

21 Os novos padrões, valores e pressupostos podem ser flexíveis, diferenciados e orientados para a ação, enfatizando aprendizagem, crescimento e aceitação, ao invés de julgamento, rejeição e desistência por exemplo: Quando eu encontrar obstáculo, posso agir de maneira produtiva para superá-lo. As novas crenças podem ser examinadas em termos de custos e benefícios, evidências de utilidade e aplicabilidade aos outros. ( Como você se sentiria se aplicássemos essa regra em vez dos antigos pressupostos rígidos aos outros? ).

22 Intervenção Em grande parte do tempo, nutrimos pressupostos e nos agarramos a regras que simplesmente não podem ser cumpridas regras como: Devo ter sucesso sempre ou Preciso que todo mundo me aprove. Essas regras rígidas dificultam sua vida. Agora, vamos criar algumas regras e pressupostos novos, mais realistas, mais flexíveis e mais orientados para o crescimento. Por exemplo, - vamos substituir a regra - Devo sempre me sair extremamente bem por um novo padrão ou valor: - Gosto de me sair bem, mas também posso aprender com os erros e posso assumir o crédito por aquilo que valorizo em vez de me comparar com padrões irrealistas.

23 Ao trabalhar com um paciente excessivamente focado em obter aprovação de todos, foi pedido que ele avaliasse os custos e os benefícios de um novo pressuposto. Ele fez a seguinte lista: Novo pressuposto: Tenho valor independente do que os outros pensem de mim Custos: Ficar presunçoso e afastar pessoas Benefícios: Autoconfiança, poder assumir riscos, não ficar envergonhado, não depender dos outros, ser mais assertivo Custos: 5% Benefícios: 95% Custo - Benefício = 90% Conclusão: Esse pressuposto é melhor do que aquele de que preciso fazer com que todo mundo goste de mim para que eu também goste.

24 Tarefa de Casa Instrua o paciente a identificar quaisquer regras e pressupostos mal adaptados e depois criar alternativas mais razoáveis. A orientação para as novas formulações é a seguinte: A nova regra ou pressuposto deve ser mais adaptada, mais flexível, mais justa, mais realista e positiva. Ela deve focar em justiça, crescimento, aceitação e objetivos positivos. Deve ser o tipo de regra que você usaria para alguém que ama e com quem se importa muito. O paciente deve avaliar a nova regra ou pressuposto e propor comportamentos.

25 Tarefa de Casa

26 Possíveis Problemas Como em qualquer objeção ao perfeccionismo, o paciente pode acreditar que regras mais razoáveis são tolerantes demais e que ele corre o risco de se tornar indulgente, preguiçoso. Estas ideias perfeccionistas podem ser contestadas, por meio do exame das evidências contra e a favor, do duplo padrão ou da realização de um experimento comportamental com novas regras.

27 Experimentos Comportamentais Um paciente com a distorção cognitiva eu serei rejeitado pode durante a semana, fazer contato com 10 pessoas e verificar o resultado. Evidentemente, a dupla paciente e terapeuta, na sessão anterior, treinará para que o paciente na sua profecia auto-confirmatória, não aborde as pessoas de forma a ser rejeitado. E, possivelmente, já terá treinado habilidades sociais em sessões anteriores.

28 LISTA DE VANTAGENS E DESVANTAGENS

29 Quais as vantagens e desvantagens de manter um pressuposto? Por exemplo, Se eu não agradar alguém, então eu não tenho valor. Essa frase é colocada no alto de uma folha de papel e através do questionamento socrático, o paciente vai escrevendo todas as vantagens e desvantagens de sempre agradar aos outros. Perguntas do tipo: Quais os custos de dar menos importância ao que os outros pensam/sentem a seu respeito? E quais os benefícios de dar menos importância ao que os outros pensam/sentem a seu respeito? O que você seria capaz de fazer, pensar, sentir e comunicar se desse menos importância ao fato de os outros gostarem de você? LISTA DE VANTAGENS E DESVANTAGENS

30 DEFINIÇÃO DOS TERMOS TÉCNICA SEMÂNTICA Para examinar e contestar os pensamentos, temos que saber qual é o sentido do termo em questão para o paciente. Se você se rotula como fracasso, precisamos saber o que FRACASSO significa para você.

31 DEFINIÇÃO DOS TERMOS TÉCNICA SEMÂNTICA POSSÍVEIS DEFINIÇÕES DE FRACASSO: Não ter sucesso; Não ser capaz de obter recompensas, prêmios; Ser inferior a quase todos em tudo Se o paciente for propício à autocrítica e à depressão: não se sair tão bem quanto gostaria; dar menos de 100% de si mesmo; não se sair tão bem quanto outra pessoa; fazer mal determinada tarefa. CONCLUSÃO: desta forma, descobriremos qual é a definição de fracasso do paciente. Temos que saber qual é o sentido do termo em questão para o paciente,

32 DEFINIÇÃO DOS TERMOS TÉCNICA SEMÂNTICA TERAPEUTA: Você disse que se sente um fracasso desde que o Beto a deixou. Como vc define fracasso? PACIENTE: Bem, meu casamento não deu certo. TERAPEUTA: Então, vc acredita que o casamento não deu certo porque você, como pessoa, é um fracasso? PACIENTE: Se tivesse dado certo, ele ainda estaria comigo. TERAPEUTA: Então, podemos concluir que as pessoas cujos casamentos não dão certo são todas fracassadas? PACIENTE: Não,.. acho que eu não iria assim tão longe. TERAPEUTA: Porque não?... Devemos ter uma definição de fracasso para você e outra para o restante das pessoas?

33 Técnica semântica O exemplo ilustra como o simples fato de extrair definições negativas e extremas dos pacientes pode ajudá-los a compreender o quão irracional é sua perspectiva.

34 INTERVENÇÃO PERGUNTAS A FORMULAR Como você definiria as coisas que estão te incomodando? Por exemplo, como saberíamos que alguém não tem valor, é bem sucedido, é um fracasso, e assim por diante? Como saberíamos que alguém não é alguma coisa dessas? Dê uma definição detalhada. VARIAÇÃO DA TÉCNICA SEMÂNTICA: além de investigar juntamente com o paciente a sua interpretação do termo em questão ( fracasso ), pode-se perguntar ao paciente como os outros definem sucesso ou fracasso.

35 FORMULÁRIO Pensamento automático: Nenhum dos meus relacionamentos dá certo. TERMOS DEFINIÇÕES PROBLEMAS NA MINHA DEFINIÇÃO Nenhum Nenhum sequer Pensamento do tipo tudo-ou-nada. Tenho muitos tipos diferentes de relacionamentos, com vários aspectos positivos e negativos Relacionamentos Dar certo Relacionamentos românticos Terminar em casamento permanente, maravilhoso. Tenho diferentes tipos de amizades, relacionamentos romanticos e relacionamentos breves Dar certo não significa apenas um casamento

36 POSSÍVEIS PROBLEMAS Paciente utiliza-se do Raciocínio Emocional como evidência para apoiar sua noção de fracasso. Para alguns pacientes, o sentimento é a definição: eu sinto que sou um fracasso SUGESTÃO 1: O terapeuta pode sugerir ao paciente que examine como o dicionário chega a uma definição: o dicionário examina o uso comum da palavra ou seja, como a maioria das pessoas define fracasso? SUGESTÃO 2: O terapeuta pode sugerir que ele, juntamente com o paciente, tentem chegar a definições que possam ser usadas em um estudo científico definições que outras pessoas poderiam usar para examinar os mesmos fatos e chegas às mesmas conclusões. Ex. Se eu definir frio como menos de 1 o C, as pessoas poderão determinar facilmente se está frio lá fora

37 Solução de Problemas 1. Identificar e especificar o problema. 2. Gerar soluções possíveis para lidar com o problema. 3. Avaliar as consequências de cada uma das diferentes soluções encontradas. 4. Escolher e colocar em prática a solução escolhida para ser testada. 5. Avaliar os resultados obtidos com a solução selecionada. 6. Se necessário, promover modificações e colocá-las em prática novamente.

38 Treinamento de Assertividade Instrução de como fazer afirmações e solicitações legítimas. O paciente pratica respostas e comportamentos assertivos fora da sessão, numa escala de comportamentos assertivos dos mais fáceis aos mais difíceis. O paciente deve, também, aprender a escutar e se interessar pelos outros, a elogiar e a gratificar. O treinamento de comunicação e escuta ativa pode fazer parte do aprendizado de habilidades sociais.

39 Treinamento de Comunicação Instrução de como editar o que quer dizer de forma clara e objetiva, comunicando o que espera dos outros. Por exemplo, o terapeuta instrui o paciente a se comunicar de forma não-agressiva, com ênfase na edição de sua fala, com um discurso não-acusatório e afirmações do que prefere e quer dos outros.

40 São instruções para: Escutar (Aprende a escutar). Perguntar (Solicita mais informações acerca dos sentimentos e dos pensamentos dos outros). Refrasear ( Você está dizendo que... ) Empatizar ( Você está sentindo raiva? ) Validar ( Posso entender por que você está dizendo isso, porque... ) Treinamento de Escuta Ativa

41 Video do Daniel Tratando o transtorno do pensamento vídeo 15 Wright, TCC para transtornos graves

42 Aaron Beck diria que a TCC não é um punhado de técnicas; as técnicas servem apenas para abrir janelas para desenvolver o trabalho da psicoterapia.

43 Outras técnicas (+ 40) AVALIAÇÃO DE PRESSUPOSTOS E REGRAS Desafio às afirmações do tipo deveria Identificação das regras condicionais Exame do sistema de valores Uso da recaída como aprendizado Uso da conceitualização de casos Fortalecimento do desafio, da curiosidade e do crescimento ao invés da perfeição Declaração de direitos

44 Outras técnicas AVALIAÇÃO E CONTESTAÇÃO DOS PENSAMENTOS Análise de Custo-Benefício Exame das evidências e Exame das Qualidades das Evidências Advogado de Defesa Dramatização de ambos os lados do pensamento Distinção entre comportamentos e pessoas. Exame da variação de comportamentos em diferentes situações Uso do comportamento para resolver o pensamento negativo

45 Outras técnicas TÉCNICAS DE PROCESSAMENTO EMOCIONAL Acesso às emoções Ventilação escrita Identificação dos pontos de tensão Identificação dos Esquemas Emocionais Ampliação do processamento emocional Reformulação de imagens mentais

46 Outras técnicas TÉCNICAS PARA MUDANÇAS DE PENSAMENTOS DISFUNCIONAIS Busca Limitada Desconhecimento das taxas de base Exame da Lógica Ligação entre eventos não relacionados e observação de padrões que não existem Criação de Falsas Dicotomias Reductio ad absurdum Argumentação baseada em falácias lógicas

47 Outras técnicas TÉCNICAS PARA MUDANÇA DE PERSPECTIVA Colocação das coisas em perspectiva Gráfico em forma de torta Continuum Duplo-padrão Observações a partir da sacada Construção de alternativas Estabelecimento do ponto zero para avaliação Despolarização das comparações Observação da forma como os outros lidam com as coisas Diversificação dos critérios Subtração de tudo Exame das oportunidades e dos novos significados que derivam de perdas ou conflitos

48 Um bom terapeuta precisa desenvolver a arte e a ciência de uma boa relação terapêutica. Todas as técnicas comportamentais e cognitivas que, agora, conhecemos não substituem o aprendizado, através da leitura e supervisão que o próprio profissional necessita desenvolver a fim de se tornar um bom Terapeuta Cognitivo-comportamental. Só se aprende fazer fazendo.

49 Manual de Técnicas de Terapia e Modificação do Comportamento A Mente vencendo o Humor. Vicente E. Caballo Christine A. Padesky, Artmed Terapia Cognitivocomportamental Judith Beck. ARTMED, 2013 Aprendendo a TCCl Um Guia Ilustrado Jesse H. Wright, Monica R. Basco e Michael E. Thase. ARTMED, 2008 TCC na Prática psiquiátrica. Paulo Knapp e cols. ARTMED, 2004 Técnicas de Terapia Cognitiva Manual do Terapeuta Robert L. Leahy Ed. Artmed 2006