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1 ANÁLISE DE CORRELAÇÃO ENTRE ESCORE APACHE II E COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS EM PACIENTES VÍTIMAS DE TCE NA UTI Marília Ferreira de Castro¹, Fernando da Silva Oliveira¹, Thiago Bruno da Silva Cavalcante¹, Lina Fortes Castelo Branco Carvalho¹, Priscyla Maria Vieira Mendes², Clara Duailibe Cavalcanti Albuquerque 3, Saulo Araújo de Carvalho, Eric da Silva 1 Centro Universitário UNINOVAFAPI, R. Vitorino Orthiges Fernandes, 6123, Uruguai, Teresina - Piauí, e- mail: marilia016@gmail.com 2 Universidade Estadual do Piauí/Departamento de Fisioterapia - Fisioterapia, Rua Olavo Bilac, 2335 Centro Teresina - PI, priscylamendes0@hotmail.com 3 Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva SOBRATI, clara_duailibe@hotmail.com Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento IP&D Universidade do Vale do Paraíba São José dos Campos São Paulo Brasil, ericfisio@ibest.com.br Resumo- O Traumatismo Cranioencefálico (TCE) é considerado um problema de saúde pública com elevada morbimortalidade e altos custos governamentais. Os índices prognósticos são ferramentas de avaliação e estão relacionados com a evolução clínica do paciente. Nessa perspectiva, o APACHE II é uma importante ferramenta para avaliar o prognóstico de pacientes críticos vitimas de TCE. O objetivo desse estudo foi correlacionar a gravidade dos pacientes vítimas de TCE admitidos nas UTIs, através do APACHE II, com a incidência de complicações respiratórias associadas. Foram avaliados 2 prontuários de pacientes vítimas de TCE hospitalizados nas UTIs do Hospital de Urgência de Teresina (HUT) entre os meses de junho de 2011 a maio de Houve predominância de pacientes do gênero masculino e a idade média foi de 27±7,7 anos. Em pacientes com valores do APACHE II maior ou igual a 20 observou-se uma maior ocorrência de complicações respiratórias (62,5%), sendo a pneumonia a mais comum, e aqueles que tiveram complicações respiratórias apresentaram mortalidade maior (33%). Portanto, o APACHE II é de grande valia para determinar o prognóstico de complicações respiratórias nos pacientes vítimas de TCE. Palavras-chave: APACHE; Traumatismos craniocerebrais; prognóstico; complicações. Área do Conhecimento: Ciências da Saúde/Fisioterapia Introdução De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o trauma craniano ou Traumatismo Cranioencefálico (TCE) representa uma das maiores causas de lesão cerebral e está associada às altas taxas de morbimortalidade. Apesar dos avanços da ciência e dos progressos de técnicas para o tratamento agudo das vítimas de TCE, esses pacientes ainda são grandes candidatos às vagas de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e, geralmente, possuem altas taxas de mortalidade hospitalar ainda mais quando associada a complicações em outros sistemas (FREITAS, 2010). Dentre os fatores relacionados ao aumento da mortalidade e pior prognóstico dos pacientes vítimas de TCE estão as complicações respiratórias. As alterações da ventilação, perfusão e, consequentemente, das trocas gasosas relacionadas ao trauma (contusão pulmonar, Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo e pneumotórax, por exemplo) ou adquirida (iatrogênica ou relacionada com a história natural da doença, atelectasia e Lesão Pulmonar Induzida pela Ventilação Mecânica-LPIVM) tem colaborado substancialmente com a piora do quadro clínico e prolongamento do tempo de ventilação mecânica. Com a necessidade de padronização da triagem e abordagem de pacientes graves, incluindo os vitimados de TCE, alguns escores/escalas vêm sendo aplicados por parte dos profissionais de saúde para avaliar a gravidade desses pacientes, fornecendo dados importantes sobre prognóstico e mortalidade dos mesmos (AZEVEDO, 2009). O APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evoluation) foi desenvolvido para classificar o índice de gravidade de uma doença com base em dados das primeiras horas da admissão do paciente na UTI (CARDOSO, 2013). O objetivo principal é a descrição quantitativa do grau de disfunção orgânica de pacientes gravemente enfermos, que é traduzida em valor numérico a partir das alterações clínicas e laboratoriais existentes ou do tipo/número de procedimentos utilizados. O cálculo do índice é obtido pela soma de três itens: as variáveis fisiológicas (temperatura, pressão arterial média, frequência cardíaca...), idade e presença de doença crônica. Somados os pontos 1

2 dessas três variáveis tem-se o valor total do apache II que pode variar de 0 a 71 pontos. (FREITAS, 2010) Dessa forma, esse estudo teve como objetivo traçar o perfil de gravidade dos pacientes vítimas de TCE, através do escore APACHE II, e correlacionar com as complicações respiratórias mais comuns encontradas nas UTIs de um hospital público da cidade de Teresina. Metodologia Trata-se de um estudo retrospectivo, comparativo, qualitativo e quantitativo, sendo realizado por meio da avaliação de prontuários de pacientes hospitalizados nas UTIs do Hospital de Urgência de Teresina Professor Zenon Rocha (HUT). Foram selecionados os prontuários de pacientes vítimas de TCE admitidos nas UTIs e que receberam alta ou faleceram no período compreendido entre o primeiro dia de Julho de 2011 ao último dia de Maio de Foram incluídos no estudo pacientes de ambos os gêneros, com faixa etária entre 18 e 65 anos, submetidos à ventilação mecânica invasiva através de intubação endotraqueal ou traqueostomia e que permaneceram na UTI por um período superior a 2h. Foram excluídos os prontuários que não estavam devidamente preenchidos com os requisitos mínimos para avaliação do escore APACHE II. Os princípios éticos foram respeitados de acordo com a Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, e a pesquisa ocorreu após a aprovação do comitê de Ética do Centro Universitário UNINOVAFAPI e do HUT, com o número de protocolo CAAE: O escore APACHE II foi aplicado para avaliação da gravidade clínica e pontuação de mortalidade estimada. Foram registrados os seguintes dados: idade, gênero, diagnóstico clínico, dados para avaliação do APACHE II (temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, PaO 2, ph, Na +, K +, creatinina sérica, hematócrito, leucócitos, Escala de coma de Glasgow e problemas crônicos de saúde), complicações respiratórias associadas, período de internação e desfecho clínico (alta hospitalar ou óbito). Os dados foram coletados através de uma ficha e posteriormente colocados em planilha do programa Microsoft Excel 2007 para posterior análise estatística com o programa Statistical Package for Social Science (SPSS) na versão 16.0, Bioestat (versão 5.0) e tabulação dos resultados. A análise estatística foi dada de forma descritiva, através da leitura dos percentuais das variáveis categóricas e pelas medidas de posição média e de variabilidade, além de desvio padrão para as variáveis quantitativas. Após a coleta dos dados, estes foram organizados e submetidos ao teste de normalização estatística. Para tal fim, foi utilizado o teste de Shapiro Wilk. Foram aplicados os testes T student para comparação de variáveis de distribuição normal e o teste de correlação de Spearman, considerando valores de r entre 1 0,7 para correlação forte; 0,69 0, para correlação moderada e 0,39 0 para correlação fraca, e avaliados quanto ao coeficiente de variação e a distribuição amostral para determinação do teste estatístico considerando o nível de significância estatística de 5% (p<0,05). Resultados Foram avaliados 76 prontuários de pacientes com diagnóstico de TCE nas UTIs, sendo excluídos 52 por ausência de dados para o completo preenchimento do escore APACHE II ou por terem recebido alta nas primeiras 2h. Dessa forma, a amostra total foi composta por 2 prontuários com a maioria (96%) de pacientes do gênero masculino e apenas 1 (%) do gênero feminino. A média de idade foi de 28 anos, com mínima de 18 e máxima de 7 anos. Do total, 63% tinham idade inferior a 30 anos. A Tabela 1 evidencia as medidas de tendência central da idade e APACHE II dos grupos de acordo com a presença ou ausência de complicações respiratórias. Tabela 1 Medidas de Tendência central das variáveis do estudo Variável Número de indivíduos IDADE (média ± dp) Com complicação respiratória GRUPO Sem complicação respiratória 15 9 p valor ,15 APACHE II 17,13 ±6,55 12,11 ± 3,55 0,05 (média ± dp) Legenda: dp = desvio padrão. Nota: significância estatística p< 0,05. Prontuários do HUT 2

3 Tabela 2 - Escore APACHE II calculado dos pacientes admitidos com TCE no período de Junho/2011 a Maio/2012 e a ocorrência de complicações Respiratórias nas UTIs do HUT. Ocorrência de complicações respiratórias (nº de ocorrências/ nº de pacientes) ESCORE APACHE II >3-1/ 5/9 /6 / 0/0 1/1 Total(%) - 25% 56% 67% 100% - 100% Fonte: Prontuários do HUT Tabela 3- Identificação das complicações respiratórias de acordo com o escore APACHEII calculados dos pacientes admitidos com TCE no período de Junho/2011 a Maio/2012 nas UTIs do HUT. Teresina (PI). Complicações respiratórias (nº de casos) Fonte: Prontuários do HUT. Tabela - Escore APACHE II calculado dos pacientes admitidos com TCE no período de Junho/2011 a Maio e desfecho clínico nas UTIs do HUT. Teresina (PI). Alta da UTI Óbito na UTI Nº de Pacientes (%) O valor médio do escore APACHE II coletado nas primeiras 2h foi de 15,25 ± 6,05, sendo escore máximo de 33 e mínimo de ESTADIAMENTO APACHE II Quando se correlacionou o valor do escore APACHE II com a ocorrência de complicações respiratórias, observou-se que 62,5% dos pacientes vítimas de TCE admitidos na UTI tiveram complicações respiratórias associadas Total (%) 15/2 (62,5%) (relacionadas ao trauma ou por complicações), principalmente naqueles cujo valor do escore APACHE II foi maior ou igual a 20, podendo considerar o APACHE II como possível preditor de complicações respiratórias na Unidade de Terapia Intensiva (Tabela 2). Ressalta-se ainda, a alta porcentagem de complicações respiratórias nos indivíduos com APACHE II de (67%) e 10-1 (56%), evidenciando alta frequência de complicações >3 Total PAVM CP SDRA DP PNTX ATELECTASIA Total ESCORE APACHE II >3 - (100%) 9 (100%) Fonte: Prontuários do HUT (67%) 2 (33%) 1 (25%) 3 (75%) respiratórias associadas ao TCE, corroborando com a necessidade do conhecimento da equipe para a adoção de estratégias terapêuticas preventivas. Dentre as complicações respiratórias, a que mostrou maior incidência foi a Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), com 11 casos (5,83%), seguida da Contusão Pulmonar (CT) com 5 casos (20,83%), como está demonstrado na Tabela 3. Percebe-se ainda que o maior número de complicações foi observado nos estadiamentos do APACHEII de 20-2 e Total (%) (75) - 1 (100%) - (17) 9 (37) 6 (25) (17) 0 1 () - 6 (25) 2 (100) 10-1 com 7 e 6, respectivamente. Na Tabela, observa-se porcentagem de alta e óbito dos pacientes do estudo de acordo com APACHEII. Percebe-se um aumento na mortalidade com um aumento de escore APACHE II. A Figura 1 mostra a análise de correlação entre o número de complicações e o APACHE II dos pacientes vítimas de TCE no hospital HUT. Percebe-se uma 3

4 correlação positiva moderada e significativa (rs=0,57; p= 0,003). Figura 1- Análise de Correlação de Spearman entre o Escore APACHE II e número de complicações respiratórias em pacientes vítimas de TCE no período de Junho/11 a Maio/12. Hospital de Urgência de Teresina (PI). Com relação ao desfecho clínico dos pacientes, aqueles que cursaram com complicações respiratórias apresentaram mortalidade de 33%, enquanto a maioria (67%) teve boa evolução clínica e alta da UTI. Os pacientes com TCE sem complicação respiratória tiveram menor mortalidade (11%) e a maioria (89%) receberam alta da UTI. Dessa forma, os indivíduos com TCE com complicações respiratórias associadas, aumentaram a mortalidade em três vezes em relação ao grupo sem complicação respiratória. Os pacientes vítimas de TCE sem complicações respiratórias associadas tiveram uma porcentagem oito vezes maior de alta da UTI em relação ao óbito. Discussão Diagnosticar, tratar e devolver aos pacientes com iminente risco de morte a capacidade funcional e a independência é a principal função da equipe multiprofissional da área de cuidados intensivos. A fisioterapia tem avançado em conhecimentos e técnicas, modificando o prognóstico e as sequelas dos pacientes críticos, tornando esse profissional cada vez mais solicitado. As características demográficas em relação ao gênero e idade confirmam a presente realidade dos sistemas de saúde de muitos países, onde o número de vítimas de acidentes automobilísticos com a população masculina predomina nas UTIs dos hospitais de urgência/emergência. Neste estudo, o número de homens vítimas de TCE admitidos nas UTIs do Hospital de Urgência de Teresina foi superior ao de mulheres (95,83% e,16%, respectivamente). Observou-se, ainda, que os pacientes admitidos nas UTIs, no período estudado, apresentavam média de idade de 27 anos, dos quais 62,5% tinham abaixo de 30 anos. Os dados de mortalidade no Brasil corroboram com a estatística desse estudo, pois em 2011 houve óbitos registrados no sistema, sendo (12,5%) relacionados às causas externas; desse total, (0,82% do total de óbitos e 6.8% das causas externas) corresponderam às quedas e (0,77% do total de óbitos e 6,19% das causas externas) corresponderam aos acidentes automobilísticos (DATASUS, 2012). Em um estudo realizado na cidade de Salvador, constatou-se que cerca de 1% do grupo de pacientes vítimas de TCE tinham entre 21 e 0 anos. Trinta por cento das vítimas de TCE possuíam até 25 anos de idade, onde o gênero masculino tinha prevalência três a quatro vezes maior em relação ao feminino (MELO, 2006). Para Batista (2008), o fato de haver uma predominância do gênero masculino pode ser atribuído a uma maior exposição desses indivíduos aos fatores de risco para TCE, tais como, violência urbana, ingestão de bebida alcoólica e acidentes com veículos motorizados. No presente estudo, o valor médio do escore APACHE II coletado nas primeiras 2h após admissão na Unidade de Terapia Intensiva de todos os pacientes pesquisados foi 15,25 ± 6,05 e mortalidade na UTI de 25%. Como não houve acompanhamento do paciente pós-alta da unidade de terapia intensiva, não foi possível averiguar a mortalidade intra-hospitalar (enfermarias). Moraes Fonseca e Leoni (2005) analisaram a mortalidade em uma UTI após a alta hospitalar, onde também foi aferido o APACHE II nas primeiras 2 h da internação. Nesta população, o APACHE II médio foi de 17,3 ± 10,, após o acompanhamento durante seis meses, nos quais foi observada uma mortalidade de 7%. Para Moritz, Schwingel e Machado (2005), o índice APACHE II apresenta uma concordância com a evolução real dos pacientes incluídos no estudo em 68,75% dos casos. De acordo com Silva (2009), as complicações respiratórias que necessitam de ventilação mecânica por mais de 10 dias podem ter taxa de mortalidade maior que 50%, elevando-se com o aumento da idade. Por isso, a extubação precoce deve ser considerada, pois favorece a evolução dos pacientes e reduz o tempo de internação em

5 UTI, reduzindo, consequentemente, os custos hospitalares (ALMANDA, 2007). Antes disso, foi demonstrado que em pacientes com escore APACHE II superior a 18 pontos, a mortalidade é significantemente maior quando comparados aqueles com valores menores (COUTO, 2008). Deste modo, quando se analisa características de internação na UTI apenas para pacientes de média idade e diagnóstico principal de TCE, este estudo mostra que mais de 60% dos pacientes vítimas de TCE apresentaram complicações respiratórias associadas; além de evidenciar que quanto maior o valor do escore APACHE II na admissão na UTI, maior a ocorrência desses agravantes e o risco de morte nesta população correlação positiva moderada (RS= 0,57; p=0,0032). Além disso, levando-se em consideração que 100% dos pacientes que tiveram pontuação no escore APACHE II maior ou igual a 20 apresentaram alguma complicação respiratória, pode-se inferir que o escore estudado é um bom preditor para complicações respiratórias em pacientes com TCE. Em relação às complicações respiratórias mais comuns no ambiente de Unidade de Terapia Intensiva abordadas nesse estudo, os resultados apontaram a Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM) como a complicação de maior incidência, com 11 casos (5,83%), seguida da Contusão Pulmonar com 5 casos (20,83%) e do Pneumotórax com 3 casos (12,5%). Estudos recentes apontam a pneumonia hospitalar como uma das complicações pulmonares mais comuns na UTI, enquanto a PAVM é um subgrupo da pneumonia hospitalar que ocorre até 8h a partir da entubação, que não estava incubada no período de admissão do paciente, e 72h após a extubação (GARCIA ET al, 2007; ROCCO, 2001). A PAVM é um tipo de infecção hospitalar que mais acomete os pacientes críticos internados nas UTI, variando de 25 a 75%, cuja incidência é de aproximadamente 1 a 3% ao dia em pacientes entubados ou traqueostomizados submetidos à ventilação mecânica. A pneumonia hospitalar ocorre entre cinco a dez casos em mil internações e aumentam de seis a vinte vezes em pacientes submetidos à ventilação mecânica. (POMBO, 2010). De acordo com Trindade (2009), a contusão pulmonar é a lesão parenquimatosa traumática mais comum, aparecendo de quatro a seis horas depois do trauma e desaparecendo em quatro a seis dias. Cabe lembrar que o escore APACHE II não foi avaliado de forma tradicional, onde é pontuado através de dados obtidos na avaliação do paciente em sua admissão (primeiras 2h) na Unidade de Terapia Intensiva, e sim com dados colhidos em prontuários na admissão feita pelos profissionais, podendo levar a resultados não fidedignos, uma vez que alguns registros estavam incompletos. Ressalta-se ainda que as complicações respiratórias avaliadas não foram investigadas quanto à etiologia (espontânea, traumática ou iatrogênica) ou momento do seu surgimento (no momento do trauma, na admissão hospitalaremergência ou após admissão na UTI), sendo, portanto, uma limitação da pesquisa. Da mesma forma, por não estar contido dentre os objetivos do estudo, a mortalidade intra-hospitalar dos pacientes TCE, sobretudo após alta da UTI, não foi quantificada. Por fim, de forma geral, entre 2 prontuários analisados encontramos um outlier no grupo de pacientes sem complicação respiratória com tempo de permanência de internação em UTI acima da média (132 dias), pois este apresentava dificuldade de desmame da ventilação mecânica. No entanto, recebeu alta da UTI, mas o seu desfecho na enfermaria não foi investigado. Conclusão No estudo em questão, ressalta-se a importância da aplicação de índices prognósticos em pacientes vítimas de TCE que tem por finalidade direcionar sobre estado geral e evolução do quadro clínico de uma doença, tendo em vista a grande quantidade de vítimas de acidentes automobilísticos. Dessa forma, o artigo teve como foco a relação do APACHE II e a ocorrência de complicações respiratórias com o prognóstico em curto prazo dos pacientes vítimas de TCE, avaliando-se, principalmente, índices de alta ou mortalidade, correlação com complicações respiratórias e identificação das complicações respiratórias mais frequentes em pacientes vítimas de TCE. Apesar das dificuldades encontradas no decorrer da pesquisa, devido, principalmente, à falta de dados no prontuário para preenchimento do escore e ao número amostral reduzido, salienta-se a relevância da familiarização destes índices prognósticos e suas devidas correlações por parte dos profissionais da área da saúde, permitindo assim, a otimização do atendimento e melhora no prognóstico. Sugere-se, então, a continuidade dos estudos, podendo ser realizado com a pontuação do escore APACHE II na forma tradicional, com um número maior de participantes e/ou em parcerias com outros hospitais do Estado do Piauí. 5

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