Prematuro parto < 37 Semanas Limiar da viabilidade semanas

Transcrição

1 Consequências da Prematuridade Cristina Resende; Gabriela Mimoso; Adelaide Taborda

2 A prematuridade Prematuro parto < 37 Semanas Limiar da viabilidade semanas

3 Epidemiologia Portugal (2005) 6,6% IG < 37 S Portugal (2008) 10% IG < 37 S 170 RN S Mortalidade PN 3,5 /1000 nados vivos - 73% PT

4 Os esforços combinados de Obstetras e Neonatologistas optimizaram os cuidados Peri e Neonatais e melhoraram significativamente a sobrevida no limiar da viabilidade na última década. Os PT são reanimados com idade gestacionais cada vez mais baixas

5 Rede Nacional MBP Viabilidade Idade Gestacional

6 Rede Nacional MBP Evolução da mortalidade / PN

7

8 Morbilidade

9 Internamento - Doença Membrana Hialina (DMH) - Displasia broncopulmonar (DBP) - Persistência canal arterial (PCA) - Enterocolite necrozante (NEC) - Sépsis - Hemorragia intraventricular (HIV) - Leucomalacia periventricular (LPV) - Retinopatia da prematuridade (ROP)

10 Morbilidade (%) GLOBAL SOBREVIVENTES DMH DBP PDA NEC Sepsis HIV HIV 3-4 Hidroc LPV ROP RNMBP

11 Sequelas a longo prazo Cegueira, erros de refracção Surdez, perturbação na linguagem Paralisia cerebral (tetraplegia, diplegia) Alterações cognitivas Alterações do comportamento outras

12 Internamento

13 Prematuridade Internamento prolongado nos GP- 2 a 3 M Mais de 100 manipulações / dia Ruído / 24h Luz / 24h Dor / agressões múltiplas Alteração relação mãe-filho Custos económicos elevados Sequelas

14 Custos económicos Internamento (GDH) (Int RN < 750g) (3026 /d) (Int RN g) 1499g) (3396 /d) Port. nº 567/2006 de 12 de Junho - Absentismo laboral dos pais

15 Humanização Cuidados centrados na família O método canguru Participação nos cuidados Transferência para perto de casa

16 Problemas no internamento Respiratório - Doença Membrana Hialina (DMH) - Displasia broncopulmonar Cardiovascular - Persistência canal arterial (PCA) Digestivo - Enterocolite necrotizante (NEC) Infeccioso - Sépsis Neurológico - Hemorragia intraventricular (HIV) - Leucomalacia periventricular (LPV)

17 Respiratório Necessidade de ventilação duração e agressividade variável Técnicas de ventilação Ventilação sincronizada / Volume garantido CPAP (na SP) / n IMV pco 2 permissivo

18 Respiratório DMH necessidade de entubação/ ventilação/ surfactante Apneias- cafeína, CPAP DBP Incidência não pq grandes PT Racionalização no fornecimento O 2 Esteróides pós-natais (raramente) O 2 no domicílio (excepcional)

19 Cardiovascular PDA Passagem de sangue oxigenado da aorta para a artéria pulmonar. Sobrecarga pulmonar e cardíaca. Tratamento + expectante

20 Aparelho digestivo < 32 S Sem reflexo sucção Nutrição parenteral Alimentação enteral logo que possível (SNG) Leite Materno

21 Aparelho digestivo - Contacto pele a pele melhora o vínculo e estimula a produção de leite - Logo que possível são colocados na mama

22 Aparelho digestivo Enterocolite Necrosante RCIU / Fluxos alterados Intestino curto Mortalidade

23 Infeccioso/ Sépsis Factores de risco intrínsecos: Imunidade Inata: - Imaturidade das barreiras naturais - Nº e função dos neutrófilos, NK - Baixa produção de citocinas, complemento e outras proteínas de fase aguda Imunidade Específica: -IgG é a única que atravessa a placenta > 20 S - RN tem produção diminuída de Igs, citocinas e actividade das células T muito imatura

24 Infeccioso/ Sépsis Factores extrínsecos: Manipulação do recém-nascido pelo pessoal de saúde e visitantes Procedimentos invasivos Dispositivos invasivos (TET, C Centrais) Uso prolongado de antibióticos Nutrição parentérica

25 Infeccioso Medidas preventivas Lavar as mãos Alimentação enterica precoce Promover LM NPT ( uso de lípidos) Cuidados com a pele Diagnosticar precocemente a infecção

26 SNC ECOGRAFIA CEREBRAL Grau e extensão da hemorragia Hidrocefalia Leucomalácia periventricular Protocolo Centro Paralisia Cerebral (2006)

27 Protocolo com PC IG 27 semanas PT com HIV grau III / IV PT com ecografia com LPV Observação na última semana antes da alta Consulta subsequente no CPC Orientação para Projecto Intervenção Precoce

28 Exames de Imagem

29 RMN-CE de RN pretermo às 40 semanas de ICorrigida Nascido às 23s 30 Sem < 26S Atrofia difusa da substância branca Ventriculomegalia Desenvolvimento imatura dos sulcos Aumento espaço subaracnoideu 23 Sem JOSEPH J. VOLPE, MD et al (J Pediatr 2003;143:171-9)

30 SNC- ECOGRAFIA CEREBRAL Grau e extensão da hemorragia EcoTF normal RN termo HIV grau I matriz germinativa

31 SNC- ECOGRAFIA CEREBRAL Grau e extensão da hemorragia HIV Grau II Intraventricular sem Dilatação HIV Grau III com dilatação Ventricular

32 SNC- ECOGRAFIA CEREBRAL Seguimento da HIV Seguimento seriado de dilatação ventricular Orientação para neurocirurgia

33 SNC- ECOGRAFIA CEREBRAL Grau e extensão da hemorragia HIV Grau IV Enfarte hemorragico

34 Complicações da HIV HIV grau I-II, II, baixo risco de paralisia cerebral (PC), excepto se associado a lesão da substância branca. HIV grau III, 12% risco PC, 1/3 problemas de aprendizagem em idade escolar

35 Complicações LPV LPV quistica : Diplegia espástica LPV difusa: Defeitos cognitivos na ausência de deficiência motora grave Prognóstico depende: Extensão e localização da lesão Localização preferencial : capsula interna/ feixe cortico espinhal

36 LPV Focal: Classificação e prognóstico Leucomalacia Periventricular I e II 93% marcha independente

37 LPV Focal: Classificação e prognóstico LPV III Quistos fronto-parieto-occipitais LPV IV Quistos / ecogenicidade sub cortical L DeVries, % marcha com ajuda 83% sem marcha autonoma

38 Preparação da Alta

39 A alta começa a ser preparada no momento do internamento MBB Altas casa /piso Excluídos óbitos

40 Critérios de alta Estabilidade Fisiológica Autonomia alimentar Ganho ponderal mantido (± 1,8 a 2 Kg) Homeostasia térmica Estado de Saúde ± semanas IC AAP. Pediatrics 1998

41 Rastreios

42 Rastreios - Retinopatia RECOMENDAÇÕES IG 32s ou PN < 1500g PN 1500g 2000g ou IG > 32s Evolução clínica instável Suporte cardio-respiratóriorespiratório NA ALTA Consulta de oftalmologia até vascularização completa Até aos 5A Consulta semestral até 3A Anual - Estrabismos - Erros de refracção AAP policy statement. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics 2006;17(2):

43 Rastreios - ORL OTOEMISSÕES ACÚSTICAS + PEA + ORL PN < 1500g Fármacos ototóxicos (ex. Ventilação Mecânica 5 dias APGAR 0-4 /1ºmin ou 0-6 /5ºmin (ex. aminoglicosídeos, diuréticos de ansa) História familiar de surdez permanente na infância Infecção in-útero (ex. CMV, Herpes, Toxoplasma, Rubéola) Anomalias craniofaciais HiperBRB total > 300 µmol/l Estigmas de síndrome associado a surdez

44 Consultas de seguimento Detecção precoce Intervenção precoce (CPC)

45 INTERVENÇÃO PRECOCE Cirurgia Terapia da fala Neuropediatra PAIS Oftalmologia ORL NEONATOLOGISTA Médico de família Enfermeiro Pneumologia Radiologia Genética Fisioterapia / Cinesiterapia Terapia Ocupacional Nutricionista Serviço Social

46 Crescimento

47 Crescimento Catch-up growth (crescimento de recuperação) 2-3 anos Primeiro peso e depois a estatura O PT pode manter-se pequeno até a adolescência (potencial genético importante para a altura final)

48 Epicure Study - PT < 26S são mais pequenos, mais leves e tem PC menor - Catch up no peso e estatura mas não no PC entre 30M e 6A - TA idêntica Bracewell et al Arch Dis Child 2008;93:

49 Crescimento Idade Corrigida = Idade cronológica (40s-IGs) Idade corrigida até aos 2-3 A

50 Diversificação alimentar De acordo com a idade corrigida

51 Imunizações

52 Vacinas Idade Aos 2 kg 2 M 3 M 4 M 5 M 6 M 15 M 18 M 5-6 A A 10 / 10 A BCG X Polio DTPa Td Td Hib ,2 VHB ,2,3 VASPR 1 2 Men C Vacinação de crianças pré-termo não deve ser adiada o esquema recomendado no PNV, com as mesmas doses e na mesma idade cronológica que as crianças de termo, excepto para a BCG e para a VHB > 2000g Circular Normativa Nº 08/DT de 21/12/2005

53 Profilaxia infecção VSR VSR CRS / SDR + sibilos / Apneia Principal causa de infecção do tracto respiratório inferior Contribui imenso para a morbilidade infantil Vacina da gripe AAP < 32s / O 2 / O 2 há menos de 6 M Vacinar após os 6 meses 2 doses -1M intervalos

54 Desenvolvimento

55 RN < 1500g 90% sobrevida 5-10% dos sobreviventes tem sequelas motoras 25-50% apresenta deficits cognitivos, sensoriais ou alterações do comportamento Pleasure et al Arch Neurol. 2008;65(10): Periventricular leukomalacia is the predominant form of brain injury underlying this neurologic morbidity and is the most common cause of cerebral palsy in premature infants

56 Epicure Study 2

57 Mais tarde.

58 Vigilância Idade escolar Deficit atenção /Hiperactividade Deficit cognitivo Oftalmologia Miopia Estrabismo

59 Problemas do ex-prematuro HTA Aterosclerose Dça cardio-vasculares / coronária Diabetes tipo II Osteoporose na idade adulta Simeoni V. Arch Pediatr 1999;6: ESPGHAN. JPGN 2006

60 Declaração Universal dos Direitos do Bebé Prematuro Artigo I Todos os prematuros nascem livres e iguais em dignidade e direitos. São dotados de razão e consciência. Possuem vida anterior ao nascimento, bem como memória, conhecimento, emoção e capacidade de resposta e interacção com o mundo em sua volta. Artigo II Todo prematuro tem o direito de ser, em todos os lugares, reconhecido como pessoa perante a lei. Artigo III Nenhum prematuro será arbitrariamente exilado de seu contexto familiar de modo brusco ou por tempo prolongado. A preservação deste vínculo, ainda quando silenciosa e discreta, é parte fundamental de sua vida. Artigo IV Todo prematuro tem direito ao tratamento estabelecido pela ciência, sem distinção de qualquer espécie, seja de raça, cor, sexo, ou de outra natureza, origem nacional ou social, riqueza, nascimento, ou qualquer outra condição. Sendo assim, todo o prematuro tem o direito de ser cuidado por uma equipa multidisciplinar capacitada a compreendê-lo, interagir com ele e a tomar decisões harmoniosas em seu benefício e em prol de seu desenvolvimento. Artigo V Todo prematuro tem direito à liberdade de opinião e expressão, portanto deverá ter seus sinais de aproximação e afastamento identificados, compreendidos, valorizados e respeitados pela equipa que o cuida. Nenhum procedimento será considerado ético quando não levar em conta para sua execução as necessidades individuais de contacto ou recolhimento do bebé prematuro. Artigo VI Nenhum prematuro será submetido à tortura, nem a tratamento ou castigo cruel, desumano ou degradante. Sua dor deverá ser sempre considerada, prevenida e tratada através dos processos disponibilizados pela ciência actual. Nenhum novo procedimento doloroso poderá ser iniciado até que o bebé se reorganize e se restabeleça da intervenção anterior. Negar-lhe esse direito é crime de tortura contra a vida humana.

61 . Artigo VII Todo prematuro tem direito ao repouso, devendo por isso ver respeitados os seus períodos de sono superficial e profundo que doravante serão tomados como essenciais para seu desenvolvimento psíquico adequado e sua regulação biológica. Interromper de forma aleatória e irresponsável sem motivo justificado o sono de um prematuro é indicativo de maus tratos. Artigo VIII Todo prematuro tem o direito inalienável ao silêncio que o permita sentir-se o mais próximo possível do ambiente sonoro intra-uterino, em respeito a seus limiares e à sua sensibilidade. Qualquer fonte sonora que desrespeite esse direito será considerada criminosa, hedionda e repugnante. Artigo IX Nenhum prematuro deverá, sob qualquer justificativa, ser submetido a procedimento stressante aplicado de forma displicente e injustificada pela Equipa de Saúde, sob pena da mesma ser considerada negligente, desumana e irresponsável. Artigo X Todo prematuro tem direito a perceber a alternância entre a claridade e a penumbra, que passarão a representar para ele o dia e a noite. Nenhuma luz intensa permanecerá o tempo inteiro acesa e nenhuma sombra será impedida de existir sob a alegação de monitorização contínua sem que os responsáveis por estes comportamentos deixem de ser considerados displicentes, agressores e de atitude dolosa. Artigo XI Todo prematuro tem o direito, uma vez atingidas as condições básicas de equilíbrio e vitalidade, ao amor materno, ao calor materno e ao leite materno que lhe são oferecidos através do Método Mãe Canguru. Caberá à Equipa de Saúde promover as condições estruturais mínimas necessárias a esse vínculo essencial e transformador do ambiente prematuro. Nenhum profissional ou cargo de comando em nenhuma esfera tem a prerrogativa de impedir ou negar a possibilidade desse vínculo que é símbolo da ciência tecnocrata redimida.

62 Eles também nasceram prematuros Newton ( ) 1727) Nasceu muito prematuro e não estava previsto sobreviver Não cabia num penico Nasceu verde Rousseau ( ) 1778) Nasceu quase morto Goethe ( ) 1832) Nasceu sem vida e miserável parecia nado-morto Charles Darwin ( ) Einstein ( ) 1955) Nasceu 2 M prematuro Quase não falava aos 3A

63 Eles também nasceram prematuros Mark Twain ( ) 1910) Nasceu 2 M mais cedo 2270g Não espera criar este bebé, pois não? Vou tentar Era um objecto feio para criar Victor Hugo ( ) 1885) Não estava previsto sobreviver Encomendado berço + caixão Não era maior que 1 faca Pierre Renoir ( ) 1919) Picasso ( ) 1973) Deixado numa mesa como 1 nado morto Churchill ( ) 1965) Nasceu 1 M mais cedo

64 Eles também nasceram prematuros Século XX Sidney Poitier. (1924) O Pai foi procurar uma caixa de sapatos para o enterrar Avó: Andaria com os reis 1360g Stevie Wonder (1950) Recebeu muito O2 - ROP Patrick Kennedy (1963) 34s 2112g