Reabilitação Pulmonar em Pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

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1 Reabilitação Pulmonar em Pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Resumo Karla Rúbia Cordeiro da Mota 1 ; Guilliano Gardenghi 2 Introdução: A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença identificada pela limitação do fluxo aéreo. Caracterizada pelo desconforto respiratório, descondicionamento físico, diminuição da força muscular e anormalidades na mecânica respiratória. Objetivo: Realizar uma revisão sistemática evidenciando os efeitos de um programa de reabilitação em pacientes com DPOC. Métodos: O presente estudo fundamentou-se em um levantamento bibliográfico nas bases de dados LILACS, MedLine e SciELO, nos idiomas inglês e português de estudos publicados até Discussão: O treinamento físico é a base dos programas de reabilitação, favorecendo a melhora da força muscular, da dispnéia, da qualidade de vida e da tolerância ao exercício. Conclusão: Apesar da divulgação, ainda não existe uma padronização quanto aos programas de reabilitação, entretanto, atualmente é considerada inquestionável a presença dos programas. Descritores: Fisioterapia, Reabilitação, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Abstract Introduction: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a disease identified by airflow limitation. Characterized by respiratory discomfort, physical deconditioning, decreased muscle strength and abnormalities in respiratory mechanics. Objective: The objective of this study is to carry out a systematic review of the effects of a rehabilitation program in patients with COPD. Methods: The present study was based on a bibliographic survey in the LILACS, MedLine, Cochrane and SciELO databases, in the English and Portuguese languages of studies published until Discussion: Physical training is the basis of rehabilitation programs, favoring Improvement of muscle strength, dyspnea, quality of life and tolerance to exercise. Final Thoughts: Despite the disclosure, there is still no standardization regarding rehabilitation programs, however, the presence of programs is currently considered unquestionable. Keywords: Physiotherapy, Rehabilitation, Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

2 1. Fisioterapeuta Pós-graduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada CEAFI Pós-graduação/GO. 2. Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pósgraduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão São Paulo/SP Brasil. Autor correspondente Endereço: rua vc 57 Qd 115 Lt 11 B Conjunto Vera Cruz II Goiânia Goiás Brasil karla.r.cordeiro@hotmail.com Introdução A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença identificada pela limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. 1 A limitação do fluxo aéreo é usualmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal no pulmão a partículas ou gases nocivos. Caracterizada pelo desconforto respiratório, descondicionamento físico, diminuição da força muscular e anormalidades na mecânica respiratória. 2-4 Pacientes com DPOC apresentam comprometimento pulmonar, manifestações sistêmicas, piora na dispnéia, redução na qualidade de vida e aumento da mortalidade. Na população Brasileira a mortalidade devido a DPOC vem aumentando nos últimos vinte anos, o que e bem preocupante considerando que é uma doença passível de prevenção. 5,6 A redução das atividades físicas está associada à maior probabilidade de ocorrência de novo episódio de exarcebação, podendo evoluir para uma hospitalização e morte. Uma estratégia fundamental no tratamento dos pacientes com DPOC é a inclusão em um programa de exercícios. A inclusão da reabilitação pulmonar na atualidade e considerada inquestionável em virtude de seus benefícios. 7,8 A reabilitação pulmonar é uma intervenção multiprofissional, baseada em evidências para pacientes com doenças pulmonares crônicas e que sejam sintomáticos, tem como objetivo a redução de sintomas, a melhora da capacidade funcional, a estabilização ou redução das manifestações sistêmicas e a melhora na qualidade de vida desses pacientes.

3 Preconiza-se que a reabilitação ocorra no mínimo três vezes por semana com duração entre seis e doze semanas para que os benefícios obtidos sejam mantidos. 9,10 Entretanto estudos relatam que os benefícios iniciais diminuem em longo prazo, dando importância a pratica dos exercícios após a reabilitação pulmonar Sendo assim, o objetivo deste estudo foi verificar os efeitos dos programas de reabilitação em pacientes com DPOC. Método Foi realizada uma revisão narrativa por meio de um levantamento bibliográfico nas bases de dados LILACS, MedLine e SciELO, nos idiomas inglês e português de estudos publicados até Com o objetivo de selecionar estudos randomizados e controlados que abordassem programas de reabilitação fisioterapêutica em pacientes com DPOC. Os descritores empregados foram Fisioterapia, Reabilitação, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica e Physiotherapy, Rehabilitation, Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Inicialmente foram selecionados estudos com base nos títulos, excluindo aqueles que não se relacionavam ao tema da revisão. Em seguida, os resumos dos estudos selecionados foram explorados para identificar aqueles que atendiam aos critérios de inclusão. Foram incluídos os estudos que abordavam programas de reabilitação fisioterapêutica em pacientes com DPOC. Primeiramente foram identificados 53 estudos nas bases de dados descritas anteriormente, dos quais apenas 20 condiziam com programas de reabilitação em pacientes com DPOC. Em seguida foi realizada a leitura de títulos e resumos, excluídos os que não se relacionavam ao tema da revisão, por fim, restaram seis estudos que se encaixaram ao objetivo proposto por esta revisão. Resultados Os resultados deste estudo serão apresentados no formato de um quadro, que contempla os seguintes critérios: autor, ano, tipo de estudo, objetivo, programa de reabilitação e resultados.

4 Randomizado Quadro1. Resumo dos principais resultados dos estudos. Autor / Ano Tipo de Estudo Objetivo Programa de reabilitação Resultado Jamami et al. Observar se -10 min. de alongamento dos O estudo relata (1999) 15 controlado ocorrem alterações músculos de tronco e aumento na espirometria, na membros superiores e significativo na FMR, na saturação inferiores. capacidade vital, de O 2 e na -30 min. de exercícios para PImáx, PEmáx e tolerância de membros superiores e Índice de amplitude exercício nos inferiores contra a gravidade abdominal no G3. pacientes com associados a respiração Aumento DPOC. diafragmática e freno-labial. significativo no -10 min. de treinamento TC6min no G2. Os muscular inspiratório através pacientes do G2 e do Threshold. G3 relataram a - 10min. de relaxamento com diminuição de Pires Di Lorenzo et al. (2003) 16 Randomizado controlado Verificar influencia do treinamento físico (TI) e do treinamento muscular respiratório (TRM) associados à ventilação não invasiva (VNI) sobre a PImáx e PEmáx, distância percorrida e escala de Borg no TC6min e no TE. respiração diafragmática e música ambiente. (2vez/semana durante 1 hora por 6 semanas consecutivas) - exercícios de TRM usando Threshold com 40% da PImáx para os pacientes do G1 e G3 (5 séries de 15 repetições). - TF para o G1 e G2 utilizando esteira rolante durante 30 min, na velocidade determinada em 80% da FC máxima atingida no TE ou caso o paciente relata-se cansaço, dispnéia ou alteração de FC e quedas da SatO 2. - BiPAP no G1 e G2 com aplicação de níveis decrescentes de pressão durante o treinamento aeróbico. No G3 e G4 foram utilizados por 30 minutos. Os níveis de BiPAP foram ajustados de acordo com a tolerância do paciente desde que mantivesse os níveis de SatO 2 maiores que 90%. dispnéia e melhora na qualidade de vida. O estudo teve como resultado o aumento significativo na distancia percorrida no TC6min nos grupos G1 e G2. Aumento significativo da PImáx e PEmáx nos grupos G1 e G3. Diminuição da sensação de dispnéia pela escala de Borg no final do TC6min no G4 e aumento da distancia percorrida no TE no grupos G1, G2 e G3.

5 Autor / Ano Kunikoshita et al. (2006) 17 Tipo de Estudo Randomizado controlado Ike et al. Randomizado (2010) 18 controlado Objetivo Programa de reabilitação Resultado Verificar os efeitos de três programas de fisioterapia respiratória em pacientes com DPOC moderado e grave. Avaliar o efeito do exercício resistido de membros superiores em pacientes com DPOC no ganho de força e na capacidade funcional. Os programas foram constituídos por TRM e TF dividido por grupos. G1: 10min de alongamento da musculatura de tronco e membros superiores e inferiores, 20min de TRM usando o Threshold com 30% da PImáx associado a respiração freno-labial. G2: 10min de alongamento da musculatura de tronco e membros superiores e inferiores e 30min de TF em esteira rolante. G3: 10min de alongamento da musculatura de tronco e membros superiores e inferiores, 10min de TRM usando o Threshold com 30% da PImáx associando a respiração diafragmática e freno-labial e 15min de TF em esteira rolante. - GC praticou condutas de higiene brônquica e reeducação funcional respiratória. - GT realizou aquecimento (5min), 3 séries de 8 repetições de supino e pulley superior frontal com intervalo de 2min entre as séries e 5min de descanso entre os exercícios e por fim 5min de alongamento da musculatura de membro inferior. (3 vez/semana durante 40min por 6 semanas consecutivas). Foram encontrados aumento significativo da FRM no G1, da distância percorrida no TECR no G2 e melhora na qualidade de vida no G2 e G3. O estudo concluiu que apesar da capacidade funcional não ter mostrado diferença significativa nos grupos, o treinamento de força de membros superiores em pacientes co m DPOC foi importante e bem tolerado resultando no aumento da força muscular.

6 Autor / Ano Tipo de Estudo Pradella et al. Randomizado (2015) 9 controlado Albuquerque et al. (2016) 13 Randomizado controlado Objetivo Programa de reabilitação Resultado Desenvolver um programa de reabilitação de baixo custo e domiciliar, avaliar a capacidade funcional e a qualidade de vida. Investigar o impacto de um programa de reabilitação pulmonar no desempenho ao exercício em pacientes com DPOC. Os grupos passaram uma semana no centro de reabilitação aprendendo os exercícios e receberam um folheto educacional descrevendo os exercícios a serem realizados (aquecimento, atividade aeróbica, alongamento e relaxamento), incluindo a frequência (3vezes/semana) e a duração do programa (24 sessões). Ambos os grupos receberam um telefonema do profissional responsável, durante o qual os pacientes eram informados sobre seu estado clínico, apenas os participantes do grupo de reabilitação domiciliar eram encorajados a aderir ao programa. O programa foi constituído de 2 sessões supervisionada e 1 não supervisionada de 60 minutos por semana, durante 8 semanas. Os pacientes realizaram exercício aeróbico em membros superiores e inferiores, exercícios de fortalecimento muscular periférico e de resistência corporal total utilizado cicloergometro e caminhada. Os pacientes treinaram em uma intensidade de 3 a 4 na escala de Borg, com descanso de 1 a 2 minutos, os pacientes eram encorajados a aumentar o tempo gasto em cada exercício durante as sessões. O estudo relatou como resultado a melhora significativa da capacidade funcional e melhora na qualidade de vida dos pacientes que pertenceram ao grupo de reabilitação domiciliar. O estudo teve como resultado aumento significativo no TC6min e diminuição da dispnéia. DPOC= doença pulmonar obstrutiva crônica, TRM= treinamento muscular respiratório; TF= treinamento físico; TE= teste de esforço; TC6= teste de caminhada de seis minutos; FC= frequência cardíaca; GC= grupo controle; GT= grupo treinado.

7 Discussão O programa de reabilitação tem como propósito apresentar um tratamento individualizado com objetivo de reduzir os sintomas e prejuízos decorrentes da DPOC. Nenhum dos programas de exercícios apresentados mostrou-se satisfatório para proporcionar melhoras significativas das variáveis espirometricas mensuradas. Apesar de não ter se apresentado capaz para detectar diferença após os programas de reabilitação proposto pelos estudos, a espirometria é uma importante ferramenta para a avaliação funcional respiratória, para a classificação da gravidade de doenças respiratórias, além de fazer parte do manejo pré operatório e avaliação de capacidade funcional. 19 Jamami et al 15 relataram que, apesar de não terem encontrado alterações significativas nos teste de função pulmonar, ambos os grupos avaliados informaram a diminuição da dispnéia e melhora na capacidade de realizar as atividades de vida diárias. Em relação à força muscular respiratória Jamami et al também relatam aumento em ambos os grupos, porém o aumento significativo ocorreu apenas no grupo DPOC grave. A fraqueza muscular parece favorecer a limitação ao exercício nos pacientes com DPOC, sugerindo que o treinamento de força e endurance são capazes de fortalecer a musculatura respiratória, diminuindo a dispnéia e melhorando a tolerância ao exercício. O treinamento muscular respiratório associado aos exercícios físicos e a reeducação respiratória que foram proposto por Jamami et al, no qual observaram-se a diminuição da dispnéia e a melhora na tolerância ao exercício, avaliada através do teste de caminhada de seis minutos em ambos os grupos, indicando que o programa proposto foi benéfico aos pacientes. O aumento na distancia percorrida no teste de caminhada de seis minutos indica que os pacientes apresentaram melhora na tolerância ao exercício, resultados estes que também foram encontrados nos estudos de Pires Di Lorenzo et a l 16, Kunikoshita et al 17 e Albuquerque et al 13. O teste de caminhada de seis minutos foi utilizado como medida de avaliação do estado funcional do paciente, em que foi se mostrou eficaz em revelar a capacidade de realizar e tolerar os exercícios físicos. 15,16 A maioria dos estudos indicaram que o aumento da distância percorrida no teste está relacionado com a redução da dispnéia e com a melhora da tolerância à atividade física.

8 Portadores de DPOC podem desenvolver quedas transitórias na saturação de oxigênio durante as atividades físicas. Com base nessa situação torna-se importante acompanhar a evolução da saturação no decorrer da reabilitação pulmonar, a fim de evitar situações de hipoxemia arterial. Na tentativa de prolongar a tolerância ao exercício estudos mostram a utilização de oxigênio suplementa ou o uso de um suporte ventilatório não invasivo (VNI). 14,16 Jamami et al relatam que não ocorreram alterações significativas da saturação nos grupos estudados. Apesar dos resultados, a saturação de oxigênio apresentouse muito importante na monitorização dos pacientes no decorrer das sessões de reabilitação pulmonar. A saturação de oxigênio também fornece informações que podem incrementar a reabilitação, adequando o programa as necessidades do paciente. 10,13,15 Em relação ao uso do BiPAP Pires Di Lorenzo et al relatam que isoladamente ele não possibilita o aumento da força muscular respiratória, apontando que a utilização do BiPAP agregado ao treinamento físico e muscular respiratório de pacientes portadores de DPOC pode favorecer maior tolerância ao exercício físico. Pacientes dos grupos que utilizaram BiPAP associado ao treinamento muscular respiratório apresentaram aumento significativo da PImáx e PEmáx, sugerindo que o aumento da força muscular encontrado ocorreu em virtude da melhor eficiência da mecânica dos músculos. Kunikoshita et al descreveram que apesar do alto grau de limitação do fluxo aéreo que os pacientes apresentaram, a fadiga de membros inferiores foi a principal queixa, seguida pela dispnéia. O programa utilizado teve como resultado o aumento significativo da força muscular respiratória. Quanto à qualidade de vida o estudo observou que a melhora da capacidade funcional nos grupos que realizaram treinamento físico e nos grupos que realizaram treinamento físico associado ao treinamento muscular respiratório tiveram melhora na qualidade de vida, sugerindo que o aumento da tolerância ao esforço refletiu de forma positiva na qualidade de vida. No estudo Ike et al descrevem que os exercícios resistidos de membros superiores geraram como efeito o aumento da força e da capacidade funcional nos pacientes com DPOC, mesmo que esse aumento da capacidade funcional não tenha ocorrido de forma significativa. O treinamento de força dos membros superiores mostrou-se importante na reabilitação uma vez que o treinando com alta intensidade foi bem tolerado e resultou no aumento da força muscular. Indicando que os treinamentos de força associados à

9 intensidade da carga resultaram em maiores adaptações fisiológicas que favoreceram os pacientes. Pradella et al e Albuquerque et al mencionam que o treinamento físico é a base dos programas de reabilitação, e tem como efeito a melhora da dispnéia, da tolerância ao exercício e da qualidade de vida dos pacientes com DPOC, apoiando a hipótese de que a reabilitação provoca adaptações fisiológicas nos pacientes melhorando a sensação de falta de ar, a função cardíaca, o estado emocional e a qualidade de vida. Conclusão Apesar da divulgação, ainda não existe uma padronização quanto aos programas de reabilitação, entretanto, atualmente é considerada inquestionável a presença dos programas. Os programas de reabilitação são baseados em exercícios que promovem alterações como redução da dispnéia, aumento da força muscular respiratória e aumento da capacidade de tolerar os exercícios, acarretando uma melhora na qualidade de vida dos pacientes com DPOC, justificando-se assim a importância da pratica de um programa de reabilitação para esses pacientes. Referências 1. Carvalho TD, Pastre CM, Godoy MF, Fereira C, Abreu LC, Ramos EMC, Valenti V, Vanderlei LCM. Fractal correlation property of heart rate variability in chronic obstructive pulmonary disease. International Journal of COPD 2011:6. 2. Schnaider J, Karsten M. Teste de tolerância ao exercício em programa de fisioterapia hospitalar após exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, 2006:19(4): Kovelis D, Segretti NO, Probst VS, Lareau SC, Brunetto AF, Pitta F. Validação do Modified Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnare e da escala do Medical Researd Council para o uso em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica no Brasil. J Bras Pneumol 2008,34(12): Pessoa BV, Arcuri JF, Labadessa IG, Costa JNF, Sentanin AC, Pires Di Lorenzo VA. Validade do teste de degrau de seis minutos de cadência livre em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Braz J Phys Ther 2014,18(3):

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