2 o CAPACITAÇÃO EM IMUNIZAÇÃO PROGRAMA DE

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1 PROGRAMA DE 2 o DIFERENÇAS ENTRE OS ESQUEMAS VACINAIS DO SETOR PÚBLICO E DO PRIVADO DESAFIOS DA VACINAÇÃO CADEIA DE FRIO: CONSERVAÇÃO, ARMAZENAMENTO E TRANSPORTE DE IMUNOBIOLÓGICOS/VACINAÇÃO EXTRAMUROS Evelin Placido dos Santos COREN: Mayra Martho Moura de Oliveira COREN:

2 2 o DIFERENÇAS ENTRE OS ESQUEMAS VACINAIS DO SETOR PÚBLICO E DO PRIVADO Como já dissemos no capítulo anterior, os calendários são estratégicos e, por isso, podem ter algumas diferenças. Abaixo, esclareceremos essas diferenças entre o setor público e o privado, adicionando alguns comentários. PROGRAMA DE 2

3 Hepatite B Esquema básico da hepatite B é de três doses (zero, um, seis): 1 a Ao nascer; 2 a Com um mês de idade; 3 a Com seis meses de idade (seis meses após a primeira dose). Na Unidade Básica de Saúde (UBS): 1 a Ao nascer (vacina hepatite B); 2 a Com dois meses de idade (com vacina pentavalente Brasil); 3 a Com quatro meses de idade (com vacina pentavalente Brasil); 4 a Com seis meses de idade (com vacina pentavalente Brasil). Isso acontece porque o Programa Nacional de Imunização (PNI) não trabalha mais com a vacina Tetravalente bacteriana (DTP + HIB); então, no quarto mês de idade, que a criança não precisaria tomar Hepatite B, ela acaba recebendo essa dose extra por não ter outra vacina disponível. O Ministério da Saúde (MS) emitiu uma nota técnica informando não ser problema a criança receber quatro doses de hepatite B; o mesmo fez a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm). Na rede privada: 1 a Dose ao nascer (vacina hepatite B); 2 a Dose com dois meses de idade (com vacina hexavalente); 3 a Dose com seis meses de idade (com vacina hexavalente). Obs.: Houveram situações de desabastecimento da vacina pentavalente na rede privada, onde foi necessário utilizar a vacina hexavalente para fazer a vacinação contra difteria, tétano, coqueluche e Haemophilus do tipo B (DTPa + Hib) e também quatro doses de hepatite B, da mesma forma que é a rotina das UBSs, conforme o calendário do PNI. 3

4 Diferenças entre o calendário da rede pública e o da rede privada Vacina Esquema público (idade) Esquema privado (idade) Observações Comentários Pentavalente (Brasil) 2, 4 e 6 meses* Não disponível A pentavalente utilizada pelo PNI previne contra hepatite B + DTP + Hib. *Essa vacina deve ser utilizada sempre que for necessária a vacinação contra hepatite B + DTP + HiB para completar esquema vacinal, desde que a criança não tenha 7 anos completos (6 anos, 11 meses e 29 dias). Pentavalente Não disponível 4 meses* A pentavalente utilizada pela rede privada previne contra DTP + Hib + IPV. *Essa vacina deve ser utilizada sempre que for necessária a vacinação contra DTP + HiB + IPV para completar esquema vacinal, desde que a criança não tenha 7 anos completos (6 anos, 11 meses e 29 dias). Hexavalente Não disponível 2 e 6 meses* A hexavalente utilizada pela rede privada previne contra hepatite B + DTP + Hib + IPV. *Essa vacina deve ser utilizada sempre que for necessária a vacinação contra hepatite B + DTP + HiB + IPV para completar esquema vacinal, desde que a criança não tenha 7 anos completos (6 anos, 11 meses e 29 dias). Poliomielite Esquema para poliomielite, independentemente da vacina utilizada, é de três doses (dois, quatro e seis meses de idade) mais dois reforços (15 meses e quatro anos de idade). PROGRAMA DE 4

5 OPV Vacina oral, atenuada, disponível apenas na rede pública. Utilizada nos dois reforços, aos 15 meses e quatro anos de idade e durante as campanhas nacionais que ocorrem todos os anos para criança de até cinco anos. IPV Vacina intramuscular, inativada, disponível na rede pública na apresentação multidose não combinada e na rede privada na apresentação combinada. Rede pública Utilizada nas primeiras três doses, aos dois, quatro e seis meses de idade. Rede privada Vacina combinada (não está disponível vacina apenas contra poliomielite; o antígeno sempre está combinado a outros, como DTPa, por exemplo). Utilizada em todas as doses e reforços da poliomielite (dois, quatro e seis meses de idade + 15 meses e quatro anos de idade). Intercambialidade Como já demonstrado anteriormente, as vacinas OPV e IPV podem ser utilizadas em momentos diferentes em uma mesma pessoa. Obs. 1.: Apesar da vacina oral da poliomielite não ser mais indicada no calendário vacinal público para as primeiras doses, vale ressaltar que ela deve ser evitada paras os primeiros meses de vida. Obs. 2.: As vacinas orais OPV e rotavírus podem ser administradas no mesmo dia, sem prejuízo imunológico para nenhuma das vacinas. 5

6 Diferenças entre o calendário da rede pública e o da rede privada Vacina VIP ou IPV VOP ou OPV Esquema público (idade) Esquema privado (idade) 2, 4 e 6 meses* 2, 4, 6 meses + reforços aos 15 meses e 4 anos** Reforços aos 15 meses e 4 anos e durante as campanhas anuais Não disponível Comentários *Rede pública: deve ser utilizada sempre que for necessária a vacinação para completar o esquema vacinal, desde que a criança não tenha 5 anos completos (4 anos, 11 meses e 29 dias). **Rede privada: deve ser utilizada sempre que for necessária a vacinação para completar o esquema vacinal respeitando a idade máxima permitida de cada vacina (p. ex., penta, hexa, DTPa + IPV, dtpa + IPV). Até 5 anos incompletos (4 anos, 11 meses e 29 dias). Rotavírus Vacina rotavírus pentavalente (G1, G2, G3, G4 e G9): disponível apenas na rede privada. Esquema de três doses: 1 a Dose entre seis semanas e 14 semanas; 2 a Dose entre 14 e 24 semanas; 3 a Dose até oito meses de idade (sete meses e 29 dias). Vacina rotavírus monovalente (RIX4414, do sorotipo G1): disponível na rede pública e na privada. Esquema de duas doses: 1 a Dose entre seis e 14 semanas; 2 a Dose entre 14 semanas e oito meses de idade (sete meses e 29 dias). PROGRAMA DE 6

7 Intervalo entre as doses para ambas as vacinas Idealmente de 60 dias entre as doses, sendo o mínimo de 30 dias (quatro semanas). Intercambialidade Preferencialmente, finalizar o esquema vacinal com a mesma vacina que iniciou, mas, na ausência da vacina que iniciou o esquema, a outra poderá ser utilizada. Se uma dose da vacina rotavírus pentavalente for realizada, serão necessárias três doses de vacina rotavírus ao todo. Mitos da vacina rotavírus» Se regurgitar, não precisará repetir a dose.» Pode amamentar após a vacinação, sem intervalo mínimo de tempo preconizado. Diferenças entre o calendário da rede pública e o da rede privada Vacina Esquema público (idade) Esquema privado (idade) Observações Comentários Rotavírus pentavalente Não disponível 2, 4 e 6 meses* Cepas: G1, G2, G3, G4 e G9 *São necessárias três doses: 1 a dose deve ocorrer entre 6 e 14 semanas; 2 a dose entre 14 e 24 semanas; 3 a dose até 8 meses de idade (7 meses e 29 dias). Rotavírus monovalente 2 e 4 meses* 2 e 4 meses* RIX4414, do sorotipo G1 *Duas doses: 1 a dose entre 6 e 14 semanas; 2 a dose entre 14 e 8 meses de idade (7 meses e 29 dias). 7

8 Doenças pneumocócicas Vacina Pneumocócica 10 valente Pneumocócica conjugada 10-valente (VPC10) Previne contra os sorotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F e 23F. Disponível na rede pública para crianças entre dois meses e cinco anos de idade. Esquema preconizado: duas doses (aos dois meses de idade e aos quatro meses de idade + reforço aos 12 meses de idade). Crianças que iniciaram o esquema primário no serviço público após quatro meses de idade devem completá-lo até 12 meses, com intervalo mínimo de 30 dias entre as doses; administrar o reforço com intervalo mínimo de 60 dias, após a última dose. Esse reforço deve ser realizado até os quatro anos, 11 meses e 29 dias (quatro anos incompletos). Crianças sem comprovação vacinal, entre 12 meses e quatro anos de idade, administrar dose única. Para as crianças de dois meses a menores de cinco anos de idade, com indicação clínica especial (ver manual do Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais CRIE), manter esquema de três doses e reforço. Vacina Pneumocócica 13 valente Pneumocócica conjugada 13-valente (VPC13) Previne contra os sorotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F e 23F. Disponível apenas na rede privada para todas as faixas etárias a partir de seis semanas de idade e sem idade-limite. PROGRAMA DE 8

9 Esquema preconizado em bula Idades na primeira dose Série primária (dose) Dose de reforço 6 semanas 7 meses (6 meses e 29 dias) 3 1 entre meses 7 11 meses 2 1 entre meses meses 2 24 meses em diante 1 Se a primeira dose ocorrer entre dois e sete meses de idade: três doses (intervalo de oito semanas, mínimo de quatro semanas) + um reforço, a partir de 12 meses de idade (realizar o mais precocemente possível). Se a primeira dose ocorrer entre sete e 11 meses de idade: duas doses (intervalo de oito semanas, mínimo de quatro semanas) + um reforço, a partir de 12 meses de idade (realizar o mais precocemente possível). Se a primeira dose ocorrer entre 12 e 23 meses: duas doses (intervalo mínimo de oito semanas). Se a primeira dose ocorrer após 24 meses (dois anos de idade): uma dose única. Intervalo entre as doses Idealmente, oito semanas podendo, em alguns casos, usar intervalo mínimo de quatro semanas. Antes de utilizar o intervalo mínimo, consultar a bula. Obs.: Para pessoas em condições especiais e idosos que têm indicação de esquema combinado com as VPC13 e VPC23, iniciar o esquema, preferencialmente, com a VPC13. Por ser uma vacina conjugada, estimula melhor o sistema imunológico e acaba preparando o sistema para responder melhor também à vacina pneumocócica 23-valente, que é uma vacina polissacarídica e, portanto, com alguma limitação de ativação do sistema imune. 9

10 Vacina Polissacarídica 23 valente Pneumocócica polissacarídica 23-valente Disponível na rede pública para maiores de 60 anos ou crianças acima de cinco anos com condições especiais nos CRIEs ( Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais). Disponível na rede privada para maiores de dois anos com condições especiais. Não deve ser utilizada de rotina por ser uma vacina polissacarídica (não conjugada); sua resposta imunológica é inferior quando comparada às vacinas conjugadas. Além disso, pode configurar tolerância imunológica. Isso significa que, a cada dose realizada, menor a resposta imunológica. Por esse motivo, é uma vacina recomendada para situações e populações específicas, como para os idosos. Quando recomendado, deve ser feita uma dose, e, após cinco anos, considerar um reforço. Esquema COMBINADO entre as vacinas 13V e 23V Esquema para pacientes a partir dos 60 anos A rede privada oferece as vacinas pneumocócicas 13-valente e 23-valente. No caso dos idosos, segundo as Sociedades de Imunização, o melhor esquema é o que combina as duas vacinas para uma proteção mais prolongada e ampliada. O esquema: uma dose de pneumocócica 13 e duas doses de pneumocócica semanas a 1 ano 5 anos Pneumo 13V Pneumo 23V Pneumo 23V Pneumo 23V 1 ano Pneumo 13V 5 anos da pneumo 23V Pneumo 23V Iniciando pela vacina pneumocócica 13, a primeira dose de pneumocócica 23V será de oito semanas ( em casos especiais) a um ano ( pacientes hígidos); depois, a segunda dose da vacina pneumocócica 23 deverá ser cinco anos após a primeira dose com a pneumocócica 23-valente. PROGRAMA DE 10

11 Iniciado o esquema com a vacina pneumocócica 23, a dose com a pneumocócica 13 deverá ser um ano após; a segunda dose da pneumocócica 23 deverá ter intervalo de cinco anos da primeira dose da pneumocócica 23 e pelo menos um ano da pneumocócica 13. Preferencialmente, deve-se iniciar o esquema pela vacina pneumocócica 13-valente, pois, por ela ser conjugada e induzir melhor a resposta imunológica, essa vacina acaba por potencializar a resposta da pneumocócica 23-valente. Pacientes especiais: em alguns estados de saúde, onde o paciente está imunossuprimido, também requerem esse esquema combinado entre as vacinas pneumocócicas 13 e 23-valente. O esquema é o mesmo citado acima, podendo ter algumas situações em que o intervalo entre a primeira dose da pneumocócica 13 e a primeira da pneumocócica 23 poderá ser reduzido para apenas dois meses. A mesma criança pode receber as duas vacinas de pneumocócica conjugada, ou seja, pode- -se iniciar o esquema com uma vacina e finalizar com a outra. O importante é atentar ao esquema correto. Se a criança iniciar o esquema com a VPC10, fazendo duas doses na UBS aos dois e quatro meses de idade, ao migrar para a vacina pneumocócica conjugada 13-valente, aos seis meses, para ficar protegida contra os três sorotipos excedentes da vacina, serão necessárias duas doses + reforço. Não há evidência científica ainda que sustente a intercambialidade entre as vacinas. No caso de intercambialidade de vacinas deve-se estar atentos aos esquemas preconizados em bula considerando sempre o número de doses adequado para garantir eficácia vacinal a todos os sorotipos contidos nas vacinas A SBim e a Sociedade Brasileira de Pediatria preconizam que a vacinação pneumocócica seja feita com Vacina Pneumocócica 13 valente, no esquema de três doses + um reforço a paritr dos dois meses. De acordo com o calendário SBIm, crianças com esquema completo de VPC10, podem be- 11

12 neficiar-se de uma dose adicional de VPC13 com o objetivo de ampliar a proteção respeitando o intervalo mínimo de dois meses da última dose. Crianças que fizeram apenas a dose de reforço (uma dose após 12 meses de idade), na rede pública, podem se vacinar com a pneumocócica 13-valente para proteção, ampliada com os outros três sorotipos. O esquema recomendado dependerá da faixa etária em que o indivíduo realizar a vacina, respeitando o intervalo de 60 dias entre a vacina 10-valente e a 13-valente. Veja tabela abaixo: Faixa etária no momento da primeira dose com 13-valente (meses) Diferenças entre o calendário público e o privado Vacina Esquema público Esquema Observações Comentários (idade) privado (idade) VPC10 2 e 4 meses* + reforço aos 12 meses Para crianças sem comprovação vacinal, entre 12 meses e 4 anos, administrar dose única Não utilizada VPC13 Não disponível Criança: 2, 4 e 6 meses + reforço aos 12 meses Adolescente, adulto e idoso: dose única Pneumocócica 23-valente (polissacarídica) 1 dose com reforço após 5 anos* 1 dose com reforço após 5 anos** Subtipos: 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F e 23F Subtipos: 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F e 23F Doses com intervalo de 6 meses > 24 1 *Essa vacina deve ser utilizada sempre que for necessária a vacinação contra pneumococo para completar o esquema vacinal, desde que a criança não tenha 5 anos completos (4 anos, 11 meses e 29 dias). *Essa vacina deve ser utilizada sempre que for necessária a vacinação contra pneumococo para completar o esquema vacinal respeitando o esquema para cada faixa etária sem limite de idade. *Rede pública: disponível apenas para idosos e pessoas em risco para doença pneumocócica (CRIE). **Rede privada: disponível para pessoas a partir de 2 anos de idade em situações especiais e, como rotina, para idosos, fazendo esquema combinado com a VPC13. PROGRAMA DE 12

13 Doenças meningocócicas Existem três vacinas no Brasil que protegem contra infecções causadas pelo meningococo:» Meningocócica conjugada C;» Meningocócica conjugada ACWY-TT (Toxoide Tetânico);» Meningocócica conjugada ACWY-CRM. Meningocócica conjugada C Vacina monovalente, protege apenas contra o sorogrupo do tipo C. Disponível na rede pública para crianças entre dois meses e cinco anos de idade e para adolescentes de 12 e 13 anos. Para as crianças, o esquema são duas doses, com intervalo de dois meses (aos três e cinco meses de idade) + reforço aos 12 meses de idade. Para os adolescentes, é necessária uma dose única. Obs.: Mesmo as crianças que realizaram o esquema completo de duas doses + um reforço aos 12 meses de idade devem ser vacinadas novamente aos 12 e 13 anos, em 2017; aos 11 e 12, em 2018; aos 10 e 11, em 2019; aos nove e 10, em Meningocócica conjugada ACWY-TT e meningocócica conjugada ACWY-CRM Vacinas quadrivalentes protegem contra os sorogrupos A, C, W e Y; estão disponíveis apenas na rede privada; possuem esquemas vacinais diferentes; são conjugadas a proteínas diferentes, o que pode acarretar respostas imunológicas diferentes. 13

14 Meningocócica conjugada ACWY-TT Licenciada para pessoas a partir de um ano de idade, sem idade-limite. Dose única para todas as faixas etárias, respeitando as recomendações de reforço após cinco anos preconizados pelas sociedades de imunização. Meningocócica conjugada ACWY-CRM Licenciada a partir de dois meses de idade. Idade de início do esquema (meses) Número de doses Reforço (dose) 2 até < 7 3, intervalo de 2 meses 1 após 12 meses de idade , intervalo de 2 meses 24 em diante 1 Doses de reforço para ambas as vacinas: por prevenir doenças com alto índice de mortalidade, as Sociedades de Imunização, como a SBIm no Brasil e a ACIP nos Estados Unidos, recomendam doses de reforço para algumas faixas etárias.» Crianças: fazer uma dose de reforço aos cinco anos de idade ou após cinco anos da última dose.» Adolescentes: para não vacinados na infância duas doses com intervalo de cinco anos; para vacinados na infância reforço aos 11 anos ou cinco anos após o último reforço na infância. Lembrando: em todos os casos e independente da vacina utilizada, em virtude da rápida reduça o dos títulos de anticorpos protetores, reforços sa o necessários a cada cinco anos abrangendo toda infa ncia e adolescência recomendados por especialistas. Intercambialidade: aqueles que se vacinaram com a vacina meningocócica conjugada C podem se vacinar com a vacina meningocócica conjugada ACWY. Entretanto, se a vacina a ser feita for a meningocócica conjugada ACWY-CRM, é importante prestar atenção no esquema preconizado para aquela faixa etária no momento da vacinação. PROGRAMA DE 14

15 Por exemplo, se a criança estiver com 12 meses de idade, independentemente de quantas doses ela fez com a vacina meningocócica conjugada C (monovalente), sera o necessárias duas doses com intervalo de dois meses, porque a bula da vacina meningocócica conjugada ACWY-CRM orienta que crianças que fizerem a primeira dose com essa vacina, entre 12 e 24 meses, devem receber duas doses. Se, nesse mesmo exemplo, no qual a criança com 12 meses já recebeu a vacina meningocócica conjugada C, for vacinada agora com meningocócica conjugada ACWY-TT, será necessária apenas uma dose, uma vez que, em bula, a partir de um ano de idade, está determinada essa orientação. Obs.: Respeitar o intervalo mínimo de dois meses da última dose da vacina meningocócica conjugada C. Diferenças entre o calendário da rede pública e o da rede privada Vacina Esquema público (idade) Esquema privado (idade) Observações Comentários Meningocócia C conjugada Crianças: 2 doses 3 e 5 meses + reforço aos 12 meses Adolescentes: 1 dose** Não utilizada Sorogrupo: C Conjugada ao toxoide diftérico (CRM) *Essa vacina deve ser utilizada sempre que for necessária a vacinação contra meningococo para completar o esquema vacinal, desde que a criança não tenha 5 anos completos (4 anos, 11 meses e 29 dias). Para crianças que iniciarem o esquema após 12 meses, é necessária apenas 1 dose. **Ano 2017: adolescentes de 12 e 13 anos. 15

16 Diferenças entre o calendário da rede pública e o da rede privada Vacina Meningocócica ACWY-TT Meningocócica ACWY-CRM Varicela Esquema público (idade) Esquema privado (idade) Não disponível A partir de 12 meses, dose única para todas as faixas etárias Não disponível A partir de 2 meses Observações Sorogrupo: A, C, W e Y Conjugada ao toxoide tetânico (TT) Sorogrupo: A, C, W e Y Conjugada ao toxoide diftérico (CRM) Comentários Dose única para todas as faixas etárias. Obs.: Respeitando os reforços sugeridos pelas Sociedades de Imunização. De 2 até 7 meses: 3 doses + 1 reforço. De 7 até 23 meses, 2 doses, com intervalo de 2 meses, sendo a segunda dose obrigatoriamente após os 12 meses de idade. Obs.: Respeitando os reforços sugeridos pelas Sociedades de Imunização. A vacina contra varicela pode ser encontrada nas apresentações isolada ou combinada ao sarampo, caxumba e rubéola (SCR ou tríplice viral), conhecida como tetra viral. Rede pública Na rede pública, a vacina de varicela está disponível na apresentação combinada, tetra viral (SCRV), realizada a partir dos 15 meses até os quatro anos, 11meses e 29 dias. Também está disponível a vacina de varicela isolada, em algumas regiões do país, para as crianças que já receberam duas doses de tríplice viral (SCR) e ainda precisam ser protegidas contra a varicela. Obs.: Por desabastecimento da vacina tetra viral, pode haver momentos em que, na rede pública, esteja disponível a apresentação monodose. O esquema preconizado pelo PNI é aos 15 meses vacina combinada tetra viral, ou tríplice viral + varicela (isolada). PROGRAMA DE 16

17 Rede privada É recomendado que a vacina seja feita em duas doses, com intervalo mínimo de três meses, para menores de 13 anos de idade, e intervalo de um a dois meses para maiores de 13 anos de idade. Licenciada a partir de nove ou 12 meses, dependendo do laboratório fabricante. Para crianças, a vacina deve ser feita aos 12 meses de idade; a segunda dose, aos 15 meses de idade. Fora dessa faixa etária, os intervalos já descritos devem ser respeitados. Obs.: Em situação de risco, por exemplo, surto de varicela ou exposição domiciliar, a primeira dose pode ser aplicada a partir de nove meses de idade. Nesses casos, a aplicação de mais duas doses, após a idade de um ano, será necessária. Diferenças entre o calendário da rede pública e o da privada Vacina Varicela isolada Esquema público (idade) Esquema privado (idade) *Disponível apenas no CRIE para situações especiais e no calendário nacional dos povos indígenas A partir de 1 ano de idade: 2 doses,* 12 e 15 meses Adolescentes e adultos: 2 doses com intervalo de 1 a 2 meses Observações Comentários *Rede pública: utilizada em crianças que não possui nenhuma dose de varicela e já tem duas de tríplice viral. **Rede privada: a partir de 1 ano de idade. Alguns laboratórios a partir de 9 meses. Tetra viral (combinada) Uma dose aos 15 meses* 2 doses com intervalo de 1 a 3 meses,** a partir de 1 ano Varicela + sarampo + caxumba e rubéola *Rede pública: essa vacina deve ser utilizada sempre que for necessária a vacinação contra a varicela, desde que a criança não tenha nenhuma dose de varicela e não tenha 5 anos completos. **Rede privada: para menores de 13 anos, o intervalo mínimo entre as doses deve ser de 3 meses. Para maiores de 13 anos: intervalo de 1 a 2 meses. 17

18 Hepatite A Disponível na rede pública e na rede privada. Rede pública: indicada para crianças entre 12 meses e cinco anos incompletos; apenas uma dose. Rede privada: indicada a partir de 12 meses, sem idade limite; duas doses, com intervalo de seis meses. Vacina combinada A + B, diferentes esquemas, dependendo da faixa etária A vacina combinada contra as hepatites A e B é uma opção e pode substituir a vacinação isolada contra as hepatites A e B. Para crianças a partir de 12 meses de idade não vacinadas contra a hepatite B no primeiro ano de vida, a vacina combinada hepatites A e B, na formulação adulto, pode ser considerada para substituir a vacinação isolada (A ou B) com esquema de duas doses (zero seis meses). Para adultos não vacinados contra hepatites A e B na infância, a vacina combinada hepatites A e B, na formulação adulto, pode ser realizada com esquema de três doses (zero, um e seis meses). Obs.: Ao iniciar o esquema com a vacina combinada hepatites A e B, o esquema deve ser feito até o final com essa vacina. Não se deve alternar, ou intercambiar vacinas combinadas (A+B) ou isoladas (A ou B) para completar o mesmo esquema vacinal. PROGRAMA DE 18

19 Diferenças entre o calendário da rede pública e o da rede privada Vacina Esquema Esquema Observações Comentários público privado (idade) Hepatite A Vacina combinada hepatite A + B formulaça o adulto 750 mg A partir de 12 meses a 5 anos incompletos: dose única* A partir de 1 ano, sem idade- -limite 2 doses, com intervalo de 6 meses** Não disponível De 1 até 16 anos incompletos: 2 doses, com intervalo de 6 meses entre as doses A partir de 16 anos: 3 doses (0, 1 e 6) esquema igual ao da hepatite B* Hepatite A + hepatite B *Essa vacina deve ser utilizada sempre que for necessária a vacinação contra a hepatite A, desde que a criança não tenha nenhuma dose de hepatite A e não tenha 5 anos completos (4 anos, 11 meses e 29 dias). **Essa vacina deve ser utilizada sempre que for necessária a vacinação contra a hepatite A para completar o esquema vacinal, sem idade máxima. *Quando iniciado o esquema com vacina combinada A + B em maiores de 16 anos, são necessárias 3 doses dessa vacina para proteção completa contra as hepatites A e B. HPV Vacinas HPV bivalente e quadrivalente Vacina bivalente (16, 18): disponível apenas na rede privada; licenciada apenas a mulheres entre nove e 45 anos de idade esquema de três doses (zero, um, seis meses). 19

20 Vacina quadrivalente (6, 11, 16, 18): disponível na rede pública e na rede privada. Rede privada esquema de três doses (zero, dois, seis meses); o intervalo mínimo entre a primeira e a úlitma dose é de cinco meses:» para meninas e mulheres dos nove aos 45 anos de idade;» para meninos e homens dos nove aos 26 anos de idade. Rede pública esquema de duas doses (zero e seis meses):» para meninas entre nove e 14 anos;» para meninos de 12 e 13 anos, em 2017; aos 11 e 12 anos, em 2018; aos 10 e 11 anos, em 2019; aos nove e 10 anos, em POPULAÇÃO ESPECIAL entre nove e 26 anos: pacientes com HIV/AIDS, transplantados de órgãos sólidos ou de medula, pacientes oncológicos - esquema três doses. Intercambialidade Desconhecida. É recomendado que o esquema completo seja realizado com a vacina de um único laboratório. Obs.: A vacina de HPV é contraindicada a gestantes. PROGRAMA DE 20

21 Diferenças entre o calendário da rede pública e o da privada Doença Vacina Esquema público HPV HPV bivalente Não disponível Esquema privado De 9 a 45 anos: 3 doses (0, 1 e 6) Observações Comentários Subtipos: 16 e 18 HPV HPV quadrivalente Meninas de 9 a 14 anos: 2 doses com intervalo de 6 meses Meninos de 12 e 13 anos: 2 doses com intervalo de 6 meses* A partir de 9 anos até 45**, para ambos os sexos: 3 doses (0, 2 e 6) Subtipos: 6, 11, 16, 18 *Rede pública: para meninas de 9 até 14 anos. Para meninos anos ( anos). Homens e mulheres com HIV/ AIDS entre 9 e 26 anos e Imunodeprimidos (transplantados e oncológicos) 3 (três) doses (0, 2 e 6 meses) **Rede Privada: mulheres: a partir de 9 anos ate 45. Homens: de 9 anos até 26 anos. Infuenza A vacina influenza trivalente está disponível na rede pública apenas para os grupos prioritários. Já na rede privada, além de a vacina influenza trivalente estar disponível a todas as faixas etárias, a partir de seis meses de idade, também está disponível a vacina influenza quadrivalente. A seguir, esquema de vacinação da vacina influenza, independentemente se trivalente ou quadrivalente 21

22 Idade Esquema vacinal (dose) Volume da dose (ml) 2 doses na primovacinação, 6 meses até 3 anos (2 anos, 11 meses e 29 dias) intervalo de 30 dias 0,25 2 doses na primovacinação, 3 até 9 anos (8 anos, 11 meses e 29 dias) intervalo de 30 dias 0,5 > 9 anos Dose única anual 0,5 Para aqueles que deveriam ter feito duas doses, pois estavam sendo vacinados pela primeira vez, mas foi realizada apenas uma dose, no ano seguinte, se ainda menor de nove anos, deverão ser feitas duas doses com intervalo de 30 dias. Diferenças entre o calendário da rede pública e o da rede privada Doença Vacina Esquema Esquema público privado Observações Comentários Influenza Trivalente Primovacinação entre 6 meses e 5 anos: 2 doses com intervalo de 1 mês Dose única; anual para outras faixas etárias* Influenza Quadrivalente Não disponível Primovacinação entre 6 meses e 9 anos: 2 doses com intervalo de 1 mês; Dose única anual para todas as outras faixas etárias** H1N1, H3N2 e B Primovacinação H1N1, H3N2 e entre 6 meses e 9 2 cepas B anos: 2 doses com intervalo de 1 mês; Dose única anual para todas as outras faixas etárias *Rede pública: vacina disponível para grupos de risco crianças de 6 meses a 5 anos; gestantes, puérperas, população indígena, população carcerária, funcionários do sistema prisional, profissionais da saúde e idosos (> 60 anos). **Rede privada: disponível para todas as faixas etárias a partir de 6 meses de idade. Disponível para todas as faixas etárias a partir de 6 meses de idade. PROGRAMA DE 22

23 Difteria, tétano e coqueluche Atualmente, essas doenças compõem diversas formas de vacinas combinadas. Na rede pública, é possível prevenir essas doenças por meio da vacina pentavalente (Brasil), DTP, dtpa e a difteria e tétano na dt (dupla adulto). Já na rede privada, estão disponíveis nas apresentações da pentavalente, hexavalente, DTPa, dtpa, DTPa + IPV e dtpa + IPV. A vacinação para essas três doenças deve ocorrer a cada 10 anos, exceto em situações com acidentes graves, nas quais esse intervalo deve ser reduzido para cinco anos. No caso de gestantes, deve ser realizada a cada gestação. Entretanto, na rede pública, a vacinação contra coqueluche está disponível até sete anos (29 dias, 11 meses e seis anos), pois é a faixa etária em que a vacina pentavalente deve ser utilizada. O esquema básico para proteção contra essas doenças, em geral, ocorre durante a infância, utilizando as vacinas combinadas pentavalente (Brasil), pentavalente ou hexavalente, sendo necessárias três doses com intervalo de dois meses e dois reforços (aos 15 meses e quatro anos). A partir daí, os reforços são a cada 10 anos. Na rede pública, após sete anos (idade máxima para realização da pentavalente Brasil), os reforços passam a ser realizados apenas com a dupla adulto, conferindo proteção contra difteria e tétano, mas não contra coqueluche. Na rede privada, não está disponível a vacina dt, assim, todas as doses e reforços contemplam as três doenças incluindo a coqueluche. 23

24 Diferenças entre o calendário da rede pública e o da rede privada Difteria, tétano e coqueluche Vacina Esquema público Esquema privado Observações Comentários dt > 7 anos com reforços a cada 10 anos - - Para aqueles que não tiverem esquema básico, são feitas 3 doses (0,2,6). dtpa Apenas para gestantes, 1 dose a cada gestação Reforço aos 9 anos e 1 dose a cada 10 anos ou a cada gestação* - *Rede privada: Sempre que necessário, sem limite de idade; Avaliar esquema vacinal prévio dtpw Reforço aos 15 meses e 4 anos - - *Rede privada: Utiliza-se a DTPa, os eventos adversos que são menos intensos DTPa CRIE* Reforço aos 15 meses e 4 anos** - *Rede pública: Disponível nos CRIEs para situações especiais **Rede privada: Pode ser utilizada para realizar esquema básico. dtpa Rede pública: está disponível apenas para as gestantes a partir da 20 a semana de gravidez, a cada gestação ou no puerpério, até 45 dias após o parto. PROGRAMA DE 24

25 Rede privada: está disponível em diferentes apresentações, a partir de sete anos (pois a apresentação dtpa é uma apresentação adulto. A formulação DTPa está disponível na rede privada a partir de dois meses de idade até sete anos de idade). Para aqueles que não têm comprovação de vacinação para essas doenças, são recomendadas três doses (zero, dois, quatro a oito) + reforços a cada 10 anos. Diferenças entre os calendários da rede pública e privada: Doença Vacina Esquema público Esquema privado Observações Comentários Difteria, tétano e coqueluche dtpa A cada gestação, a partir da 20 a semana de gestação Para indivíduos > 7 anos, a cada 10 anos, ou para gestantes, a cada gestação, a partir da 20 a semana de gestação Rede privada: aqueles que não receberam esquema básico deverão fazer 3 doses (0, 2, 4 6); em caso de acidente pérfuro- -cortante o reforço para tétano pode ser antecipado, e pode ser realizado com a dtpa. Difteria e tétano dt > 7 anos para reforços a cada 10 anos Não disponível Para aqueles que não tiverem esquema básico, são feitas 3 doses (0, 2, 6). Lembrete para todas as vacinas: DOSE DADA NÃO É DOSE PERDIDA. Na o deve ser recomeçado esquema, independentemente da data que foi realizada a última dose. Para esquemas incompletos, deve-se continuar a partir da dose em que parou. 25

26 DESAFIOS DA VACINAÇÃO Os benefícios da vacinação são claramente demonstrados pela erradicação ou importante declínio da incidência das doenças imunopreveníveis. No entanto, as coberturas das vacinas altamente recomendadas ainda são inadequadas nas diversas faixas etárias, e a população continua sofrendo de doenças que poderiam ter sido evitadas. PROGRAMA DE 26

27 Estudos apontam as barreiras encontradas para imunização de crianças, adolescentes, adultos e idosos na tentativa de entender por que algumas doenças preveníveis por vacinação ainda são relativamente comuns. Essas barreiras são reconhecidas nos seguintes setores:» Barreiras do sistema de saúde Custo: alto custo para implementação de uma vacina no programa nacional de imunização, garantia da oferta em longo prazo, impactando em outros aspectos, como a estrutura para armazenamento dos imunobiológicos. Armazenamento específico da vacina: garantir o armazenamento adequado das vacinas ao longo de sua distribuição até o momento da aplicação é um desafio, principalmente em países de clima tropical e com dimensões continentais como o Brasil. Investimentos na melhoria do sistema de gestão da qualidade são fortemente recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Oferta e distribuição: dificuldade com a produção e falta de infraestrutura para armazenamento das vacinas. Sistema de informação: falta de um sistema de coleta e consolidação das informações sobre vacinação por indivíduos. Oportunidades perdidas: oportunidades perdidas para administrar vacinas ou identificar a necessidade de sua administração são barreiras ao cumprimento dos requisitos de imunização em tempo hábil. A escassez de vacinas devido à falta de capacidade de produção de algumas empresas produtoras é relativamente comum, acarretando fornecimento tardio ou insuficiente de vacinas. Na tentativa de reduzir o impacto negativo da escassez, são sugeridas mudanças temporárias nas diretrizes da administração. No entanto, essas mudanças nem sempre são suficientes, e um número significativamente maior que o esperado de crianças com alto risco de infecção não recebe imunização adequada. As possíveis razões para isso incluem indisponibilidade de oferta da vacina, de acordo com a demanda, e o desafio de os profissionais de saúde realizarem o intercâmbio entre as vacinas 27

28 disponíveis e incorporá-las à prática. Deve-se considerar, também, que a administração da vacina pode ser retardada durante períodos de escassez no momento da visita da criança; no entanto, devem ser utilizados sistemas adequados de lembrete para busca ativa dos não vacinados para garantir que todas as crianças recebam o número correto de doses quando a vacina estiver novamente disponível. A falta de conhecimento dos vacinadores para recomendação adequada de vacinas pode influenciar significativamente a cobertura vacinal e também as oportunidades perdidas de vacinação. A implantação de sistemas informatizados mostra-se eficaz e auxilia na tomada de decisão para indicação de vacinas, além de fornecer relatórios de cobertura de vacinação, auxílio na gestão de inventário de vacinas, e tem a capacidade de gerar mensagens de lembretes de novas doses.» Barreiras dos serviços de imunização Conhecimento de indicações e contraindicações de vacinas: os profissionais podem reduzir substancialmente a imunização por falta de conhecimento de suas indicações e contraindicações. Registro adequado das informações: dificuldade de acesso aos registros eficientes de vacina. Oportunidades perdidas: dificuldades dos profissionais com o manejo adequado dos calendários, indicações eficientes de doses de vacinas, disponibilidades de vacinas em horários flexíveis e fortalecimento de acesso a vacinas em locais diferenciados, como, escolas, parques, domicílios e clubes. Dificuldade de comunicação dos profissionais com as pessoas a serem vacinadas: o conhecimento insuficiente das vantagens da vacinação entre os profissionais de saúde pode ter efeitos negativos na educação necessária aos indivíduos que necessitam de vacinas, gerando, consequentemente, um impacto negativo na cobertura vacinal. As barreiras dos serviços de saúde são problemas enfrentados há longa data, mas tornou-se ainda mais importante com o aumento do número de vacinas recomendadas. Os profissio- PROGRAMA DE 28

29 nais envolvidos em imunização possuem dificuldades em manter-se capacitados sobre os esquemas de imunização atuais e orientações, especialmente quando o uso de algumas vacinas não é universalmente recomendado pelos serviços públicos e privados. Os profissionais de saúde desempenham um papel importante na educação da população sobre a segurança e a eficácia das vacinas e podem influenciar positivamente as taxas de cobertura vacinal, respondendo às perguntas dos pais e abordando equívocos comuns. Como o conhecimento dos trabalhadores de saúde sobre as vacinas é um dos pontos mais críticos que condicionam a aceitação da vacina pelos pais, é essencial implementar programas educacionais para melhorar seus conhecimentos ou mudar suas atitudes, particularmente quando novas vacinas são introduzidas ou as diretrizes são modificadas. Dentre os desafios enfrentados, destacam-se: sobrecarga de trabalho, falta de profissionais na equipe, infraestrutura inadequada, insumos e materiais insuficientes e ausência de transporte nas unidades para atendimento domiciliar. Barreiras familiares A maioria das atitudes familiares negativas deve-se à falta de conhecimento da relevância clínica de muitas doenças preveníveis por vacinação e da excelente segurança e tolerabilidade de todas as vacinas comercializadas hoje.» Dificuldade de compreensão sobre os benefícios da vacina.» Medo de eventos adversos.» Problemas na compreensão do calendário complexo de vacinação.» Problemas logísticos para chegar às clínicas.» Problemas econômicos.» Medo de injeção e de múltiplas doses. Uma série de doenças preveníveis por vacinação são agora muito raras e estão desaparecendo da memória da população. Como resultado, seus efeitos são minimizados, e sua prevenção é considerada desnecessária por um grupo importante de pessoas. 29

30 Alguns pais acreditam que a imunidade provocada por vacinas é menos eficaz que aquela provocada pela doença natural, preferindo enfrentar os riscos da doença e não os da imunização. Outro equívoco comum é que a administração de imunizações demais enfraquece o sistema imunológico e pode provocar doenças crônicas, como asma, diabetes ou esclerose múltipla. As vacinas são frequentemente consideradas inseguras, porque a disseminação de informações errôneas e relatos anedóticos de supostas reações de vacina pelos meios de comunicação, internet e grupos de antivacinação levam os pais a questionar a necessidade de imunização. Desafios de vacinação por grupo etário Pessoas de todas as faixas etárias fazem visitas aos serviços de saúde, mas as oportunidades para indicar vacinas apropriadas para a idade muitas vezes são perdidas. Todos os indivíduos em visita ao serviço de saúde devem ser considerados alvos oportunos para atualização da situação vacinal. A educação continuada surge como uma aliada fundamental nesse processo, pois, diante da capacitação profissional, os colaboradores sentem-se mais seguros para a promoção de educação em saúde e de práticas de cuidado que visem a um maior comprometimento familiar nessa assistência. Assim, é fundamental a realização de um processo de trabalho qualificado na sala de vacinação, em que possam ser realizadas ações direcionadas para a educação em saúde que levem ao aprimoramento das estratégias de promoção à saúde da população, como: conhecimento dos pais em relação à importância da vacinação infantil, dos adultos e idosos para cobertura vacinal e redução da evasão e do absenteísmo. Os enfermeiros devem utilizar técnicas de educação em saúde, com comunicação popular, para informar os benefícios da administração de vacinas, os efeitos adversos e a importância de seguir o esquema vacinal corretamente para uma melhor adesão dos responsáveis ao cumprimento do calendário vacinal. Criança A não vacinação da criança está diretamente relacionada aos pais, por isso, mantê-los informados e conscientes da importância das vacinas e de seus benefícios é fundamental. PROGRAMA DE 30

31 Outro problema é o desconhecimento dos pais relacionados à segurança da vacina, ou seja, a ocorrência de eventos adversos. O profissional bem preparado também se faz imprescindível para realizar essa orientação. A última questão é o desconforto dos pais ao exporem seus filhos a tantas injeções. Mais uma vez, o papel do profissional de saúde é fundamental para acalmar e dar segurança a esses pais. A triagem antes da vacinação tem um papel determinante nessas orientações, além de informar as vacinas disponíveis, seus esquemas (número de doses e intervalos) e minimizar os medos esclarecendo principalmente os eventos adversos comuns para cada vacina. Também aumenta a confiança dos pais no profissional e no serviço de saúde, possibilitando grandes chances de essa criança retornar para as próximas doses e completar o esquema vacinal. Adolescentes A abordagem que os pais e os profissionais de saúde devem usar com os adolescentes varia com base na idade do adolescente e na fase de desenvolvimento. A adolescência é tipicamente dividida em três fases: precoce, média e tardia. Cada uma dessas fases está associada a características distintas que podem ter implicações no papel do adolescente em uma decisão de vacinação. O início da adolescência representa a transição da infância, e esses jovens podem muito bem estar na fase operacional concreta do pensamento. Eles podem ter habilidades limitadas para usar o raciocínio hipotético e imaginar situações ou riscos que ainda não encontraram. O pai e o profissional de saúde podem precisar descrever a necessidade de uma vacina em termos concretos e relacioná-la a algo com que o adolescente tenha tido experiência. A adolescência média é o que normalmente se pensa quando se usa a palavra «adolescente» (i.e., o adolescente estereotipado). Nessa idade, os adolescentes estão cada vez mais preocupados com seu grupo de pares, embora não para a exclusão de manter estreitos laços com seus pais. As vacinas que são recomendadas para todos os adolescentes podem ser as mais facilmente 31

32 aceitas, porque os adolescentes terão a certeza de que são semelhantes aos seus pares. Além disso, para preparar o adolescente médio para maiores responsabilidades na tomada de decisões, pode ser útil que os pais e os prestadores de cuidados de saúde modelem como eles pesam os riscos e benefícios ao decidirem se aceitam uma vacina. Isso ajudará a preparar o adolescente para o período da adolescência tardia durante o qual eles passarão pela transição e terão papéis adultos e o direito legal de tomar as próprias decisões. Outra questão relevante de saúde para os programas de vacinação de adolescentes é o consentimento. Idealmente, o prestador de cuidados de saúde deve obter consentimento duplo: assentimento do pai e do adolescente. A obtenção do consentimento dos pais pode ser difícil se as vacinas forem fornecidas em locais em que o adolescente não é acompanhado pelos pais (p. ex., programa de vacinação escolar ou visita tardia do adolescente que chega sozinho). A maioria dos adolescentes buscará a orientação dos pais em relação à vacinação, mas o consentimento assinado pelos pais pode não estar disponível quando o paciente estiver no consultório. Alguns adolescentes podem querer ser vacinados sem o envolvimento dos pais, particularmente aquelas vacinas que protegem contra infecções sexualmente transmissíveis. Se assim for, o serviço de saúde não deve oferecer a vacina. A comunicação com o adolescente deve ser de forma educativa, mostrando os benefícios da vacinação. O adolescente que entende a importância da vacinação reage melhor ao procedimento. Entretanto, a educação sobre vacinas relacionadas a doenças sexualmente transmissíveis (p. ex., vírus herpes simplex e HPV) pode ser controversa. Estudos de pré-licenciamento dessas vacinas sugeriram que a opinião pública e a do profissional de saúde podem ser geralmente positivas. No entanto, há a preocupação de que algumas pessoas considerem a vacinação contra doenças sexualmente transmissíveis como um incentivo de sexo pré-matrimonial ou promíscuo. Essas opiniões podem tornar-se barreiras ao desenvolvimento de recomendações de imunização de adolescentes. Intervenções para expandir o acesso A ampliação do acesso à imunização em ambientes de cuidados de saúde pode ser conseguida aumentando o número ou a conveniência das horas de serviço, aproximando os serviços do PROGRAMA DE 32

33 cliente ou oferecendo imunizações em novos contextos, como ambiente hospitalar, empresas, escolas, faculdades. Qualquer estratégia para informar os prestadores de cuidados de saúde que seus pacientes têm indicação de alguma vacina ou alguma dose atrasada (recall) para vacina é chamada lembrete do provedor. O envio de lembretes para o paciente também é uma estratégia que vem demonstrando eficácia e melhorando a adesão dos pacientes. Essa estratégia é eficaz em aumentar taxas de imunização, relativamente simples e barata para instituir. Ordens permanentes (protocolos) e calendários Ordens permanentes são protocolos estabelecidos que permitem que o pessoal não médico alerte o paciente quando a possibilidade de vacinação sem envolvimento médico direto durante as visitas do paciente. Essa estratégia é ainda mais eficaz que os lembretes de provedores para melhorar a adesão do paciente.» Estar atento às mudanças de esquemas, recomendações e novas vacinas para adequação das carteirinhas: medidas de recall e otimização da visita vacinal.» Adolescentes raramente vão aos serviços de saúde: atenção às oportunidades. Adultos A maior dificuldade para vacinar os adultos, principalmente os saudáveis, é a falta de informação, seguido de custo da vacina. Pelo fato de a maioria das vacinas ser indicada na primeira infância, muitos adultos acreditam não ser mais necessário se vacinarem. Por isso, a abordagem aos pais sobre crianças que chegam ao serviço para se vacinarem ou àqueles que acompanham os pais idosos é de grande importância. Perguntar para esse adulto se as vacinas estão em dia e informá-lo sobre a recomendação de cada vacina para sua faixa etária são exemplos de como não perder a oportunidade. 33

34 Informar também sobre as possíveis formas de pagamento pode ser um diferencial na adesão do adulto. Um outro momento em que o adulto pode ser abordado é por meio da empresa em que trabalha. Os serviços de saúde devem buscar empresas informando quais vacinas são importantes para aquele grupo. Oferecer um profissional de saúde capacitado para fazer uma apresentação para os funcionários pode ser uma boa estratégia de incentivo à vacinação em empresas. Os serviços de saúde também podem ter preços diferenciados ou formas de pagamento diferenciadas aos funcionários da empresa. Idosos A resposta imunológica vai declinando conforme o indivíduo envelhece deixando os idosos mais susceptíveis a infecções. Essa situação torna ainda mais importante a vacinação desse grupo. Estudos apontam que idosos com doença crônica, quando bem orientados, têm maior chance de efetivar a vacinação. O idoso tem barreiras, como dificuldade de deslocamento, desconhecimento do atual calendário de vacinação, desconhecimento dos benefícios de uma determinada vacina. Para isso, é importante usar de algumas estratégias.» Atendimento multidisciplinar incorporando vacinação às outras orientações de prevenção: Realizar atendimento domiciliar; Estruturar campanhas de vacinas direcionadas a esse público; Treinar um membro da equipe do serviço de saúde para identificar o paciente-alvo aumenta as chances de imunização do idoso; Orientação vacinal em todas as oportunidades e consultas, otimizando doses em uma mesma visita vacinal, aumenta a efetivação do esquema; Esclarecer que os riscos de adquirir doenças e a gravidade delas podem ser prevenidos por vacinas (risco x benefícios). PROGRAMA DE 34

35 Conclusões A imunização de crianças, adolescentes, adultos e idosos é um campo em crescimento com muitas novas vacinas em vários estágios de desenvolvimento e expansão. Como a incidência de casos notificados de coqueluche, caxumba, surtos de sarampo, entre outras doenças, aumentou no Brasil, a necessidade de intensificar-se a vacinação em todos os grupos, principalmente adolescentes, adultos e idosos, que, culturalmente, procuram menos os serviços de saúde para se vacinar. Dentre os adolescentes e adultos, uma dose de reforço de dtpa pode ser recomendada para substituir dt, assim como uma dose reforço da vacina conjugada meningocócica agora é recomendada para crianças, cinco anos após o primeiro reforço, e para adolescentes. As intervenções recomendadas para melhorar a cobertura vacinal entre crianças, adolescentes, adultos e idosos são basicamente as mesmas: melhorar a informação ao paciente; não perder oportunidades; utilizar-se de recursos para trazer o paciente até o serviço de saúde, como ligações, disparos automáticos de s, campanhas em escolas, empresas e outros locais que reúnam a faixa etária escolhida para campanha. A avaliação de cada uma dessas intervenções é necessária para melhor compreender como otimizar as taxas de imunização entre os pacientes de cada grupo. 35

36 Bibliografia» American Lung Association [home page na internet]. USA: American Lung Association; 2017 [acesso em 2017 Jan 18]. Missed opportunities: influenza and pneumonia vaccination in older adults. Disponível em: research/lung-health-disparities/influenza-and-pneumoniavaccinations-in-older-adults.html.» Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de normas e procedimentos para vacinação. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.» Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2011;60(2):1-61.» Esposito S, Principi N, Cornaglia G; ESCMID Vaccine Study Group (EVASG). Barriers to the vaccination of children and adolescents and possible solutions. Clin Microbiol Infect May:20(Suppl 5): Epub 2014 Jan 24.» Gowda C, Schaffer SE, Dombkowski KJ, Dempsey AF. Understanding attitudes toward adolescent vaccination and the decision-making dynamic among adolescents, parents and providers. BMC Public Health. 2012;12:509.» Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases. Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, editores. 13. ed. Washington D.C.: Public Health Foundation; PROGRAMA DE 36