CAPACITAÇÃO EM IMUNIZAÇÃO PROGRAMA DE IMUNOLÓGICAS E CONCEITOS FUNDAMENTAIS DAS VACINAS. Evelin Placido dos Santos COREN:

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1 PROGRAMA DE 1 o BASES IMUNOLÓGICAS E CONCEITOS FUNDAMENTAIS DAS VACINAS Evelin Placido dos Santos COREN: Mayra Martho Moura de Oliveira COREN:

2 1 o BASES IMUNOLÓGICAS E CONCEITOS FUNDAMENTAIS DAS VACINAS Princípios básicos de imunologia e vacinas Imunologia é um assunto complexo, e uma discussão detalhada sobre isso está além da proposta deste texto. No entanto, uma compreensão básica das funções do sistema imunológico e dos diferentes tipos de vacinas disponíveis é importante para compreender como as vacinas atuam em nosso organismo. PROGRAMA DE 2

3 Imunidade pode ser entendida como a resistência do corpo humano e sua capacidade de eliminar doenças, em especial as infecciosas. Essa capacidade proporciona proteção contra as doenças infecciosas, uma vez que a maioria dos microrganismos é identificada como seres estranhos ao próprio corpo. O conjunto formado por células, tecidos e moléculas (intermediários na resistência às infecções) é chamado de sistema imunológico, e a reação coordenada dessas células e moléculas aos microrganismos infecciosos é chamada de resposta imunológica. O sistema imunológico é um sistema complexo, de células que interagem, cujo principal objetivo é identificar organismos ou substâncias estranhas ao nosso corpo. Esses organismos ou substâncias são conhecidos como antígenos. Os antígenos podem ser microrganismos vivos (como vírus e bactérias) ou inativados, ou ainda ser compostos apenas por moléculas isoladas desses microrganismos. Nosso sistema imunológico desenvolve uma defesa contra o antígeno. Essa defesa ou resposta imunológica envolve geralmente a produção, por linfócitos B, de moléculas de proteínas, chamadas de anticorpos (ou imunoglobulinas), e também envolve a ação direta de células específicas (também conhecida como a imunidade mediada por células), cujo objetivo consiste em facilitar a eliminação de microrganismos ou substâncias estranhas. ANTÍGENOS Organismos ou substâncias estranhas ao nosso corpo, vivos ou inativados, capazes de produzir uma resposta imunológica. ANTICORPOS Moléculas produzidas por linfócitos B para ajudar a neutralizar e a eliminar o antígeno. As respostas imunológicas são, geralmente, mais eficazes em resposta a um antígeno vivo. No entanto, um antígeno não tem necessariamente que estar vivo, como ocorre com a infecção com um vírus ou uma bactéria, para produzir uma resposta imunológica. Algumas proteínas, tais como o antígeno de superfície da hepatite B, são reconhecidas facilmente pelo sistema imunológico. Outros materiais, tais como polissacarídeos (cadeias longas, com- 3

4 postas por várias moléculas de açúcares, que compõem a parede celular de bactérias), são antígenos menos eficientes, podendo não estimular adequadamente a resposta imunitária, o que pode não fornecer uma proteção tão eficaz ou duradoura (p. ex., as vacinas meningocócicas A e C). Existem dois mecanismos básicos para aquisição de imunidade: a ativa e a passiva. Imunidade passiva Transferência de anticorpos produzidos por humanos ou animais para uma pessoa não imune (soro / imunoglobulina). Transferência de anticorpos maternos para o feto, via aleitamento, por exemplo. Proteção temporária e não gera memória imunológica, responsável por conferir uma proteção duradoura. A imunidade passiva é a proteção por meio do recebimento de anticorpos já prontos para uma determinada doença (antígeno) e divide-se em dois tipos: imunidade passiva natural e artificial. A imunidade passiva natural é a transferência de anticorpos maternos para o feto e o bebê. Dessa forma, ocorre uma imunização passiva por meio da transferência materno-fetal, pela placenta durante a gestação, de anticorpos que a mãe está produzindo e, após o nascimento, pelo leite materno. A imunidade passiva artificial é a transferência de anticorpos que tiveram sua produção estimulada em um animal ou em ser humano após exposição a um determinado antígeno. Após sua produção, esses anticorpos são purificados e transferidos para outro indivíduo não imune, por exemplo, os soros, as imunoglobulinas. PROGRAMA DE 4

5 Nessas situações, o indivíduo receberá esses anticorpos via intravenosa ou intramuscular, como uma defesa primária contra o patógeno ou toxina, e irá, dessa forma, receber uma proteção passiva. A imunidade passiva, muitas vezes, fornece proteção eficaz, porém essa proteção tende a diminuir e/ou até mesmo desaparecer com o tempo, normalmente no prazo de algumas semanas ou meses. Imunização passiva intencional por injeção (usualmente anticorpos de classe IgG) pode ser utilizada em situações em que há uma clara evidência de exposição a um microrganismo significativamente perigoso quando o indivíduo claramente não recebeu vacinas (imunização ativa) adequadas no tempo correto (raiva, hepatite B, tétano, difteria, por exemplo). As imunoglobulinas podem ser homólogas, obtidas de humanos, ou heterólogas, obtidas de animais, geralmente equinos. Nesse caso, são também conhecidas como soros. Imunidade ativa Imunidade ativa é a proteção conferida pelo próprio sistema imunológico do indivíduo, após estimulação de um antígeno, produzindo uma resposta protetora (resposta imunológica). Esse tipo de imunidade é geralmente permanente. É a proteção adquirida a partir de um estímulo, podendo ser a própria doença (infecção natural) ou por vacinas. A imunidade ativa também se divide em artificial e natural. Uma maneira de adquirir imunidade ativa naturalmente é responder à infecção por um organismo causador de doença. Em geral, uma vez que as pessoas se recuperam dessas doenças, elas terão imunidade a essas doenças ao longo da vida. A persistência de proteção durante muitos anos, após a infecção, é conhecida como memória imunológica. Após a exposição do sistema imunológico a um antígeno, algumas células (células B de memória) continuam a circular no 5

6 sangue (existem também na medula óssea) por muitos anos. Em uma nova exposição ao mesmo antígeno, essas células de memória começam a replicar-se e a produzir anticorpos, de maneira muito rápida, restabelecendo a proteção. Outra maneira de obtenção de imunidade ativa é pela vacinação. Vacinas interagem com o sistema imunológico e, muitas vezes, produzem uma resposta imune semelhante ao que é produzido pela infecção natural, sem que o indivíduo apresente a doença e suas complicações potenciais. Muitas vacinas também induzem memória imunológica semelhante àquela adquirida pela doença natural. As vacinas têm a intenção de simular a doença diante do sistema imune. A primeira resposta do sistema imune, quer a uma vacina, quer ao agente infeccioso, é, em geral, lenta e inespecífica. Porém o fato de o agente não existir na vacina com capacidade para multiplicar-se rapidamente e causar doença dá ao sistema imunológico tempo precioso para preparar uma resposta específica e memorizá-la. No futuro, caso o vacinado seja realmente infectado, o sistema imunológico responderá com rapidez e eficácia suficiente para protegê- -lo da doença. Apesar de essa descrição ser válida, em termos gerais, a reação individual a uma vacina depende sempre dos antecedentes de estimulação do sistema imunológico do indivíduo vacinado, da genética subjacente às características do sistema imunológico e do seu estado geral de saúde. Muitos fatores podem influenciar a resposta imunológica da vacinação, como: presença de anticorpos maternos, natureza e dosagem do antígeno, via de administração e, ainda, presença de um adjuvante (p. ex., material contendo alumínio adicionado para melhorar a imunogenicidade da vacina). Fatores relacionados ao hospedeiro, como idade, fatores nutricionais e genéticos, doenças associadas, também podem afetar a resposta imune. PROGRAMA DE 6

7 As vacinas As vacinas são concebidas para induzir uma resposta imunológica protetora eficaz e segura, composta de uma substância derivada, ou quimicamente semelhante a um agente infeccioso particular, causador de doença. Essa substância é reconhecida pelo sistema imunológico do indivíduo vacinado, induzindo uma resposta que o protege da doença associada ao agente. As vacinas normalmente induzem uma resposta imunológica que simulam a resposta do hospedeiro à infecção natural, mas sem as consequências prejudiciais da própria infecção. A vacina, portanto, induz o sistema imunológico a reagir como se realmente tivesse entrado em contato com o potencial agente infeccioso, estimulando a produção de anticorpos. Classificação das vacinas As vacinas são classificadas de acordo com sua composição, constituída pelo próprio agente infeccioso inativado ou atenuado. Vacinas vivas atenuadas O agente patogênico é enfraquecido ao ser exposto a um ambiente desfavorável. O resultado desse procedimento é um agente que, quando inoculado em um indivíduo, não tem potencial para causar a doença, mas consegue se multiplicar de forma suficiente para estimular o sistema imunológico. Exemplos: pólio oral (OPV), sarampo, caxumba, rubéola, tuberculose (BCG), rotavírus, febre amarela, varicela e herpes-zóster. Vacinas inativadas As vacinas ditas inativadas podem ser compostas por vírus ou bactérias inteiras, porém, mortas, ou frações específicas desses microrganismos. As vacinas fracionadas podem ser à base de proteínas ou polissacarídeos. 7

8 O termo inativado significa que o antígeno usado na vacina não é capaz de induzir a doença no indivíduo vacinado. Entretanto, nosso sistema imunológico ainda é capaz de reconhecer esses antígenos como corpos estranho, potenciais causadores de doença, apesar de não serem, e reage na intenção de combatê-lo, promovendo proteção ao indivíduo vacinado. Essa atitude do sistema imunológico desencadeia uma série de atividades que resultarão na produção de anticorpos e em células de memória que, na ocasião de um contato verdadeiro com o agente causador de determinada doença, serão ativados e impedirão que a doença se manifeste. Este é o princípio da vacinação: simular a doença com a vacina a fim de que o organismo se familiarize com determinado agente infeccioso e já tenha como se defender prontamente, em caso de contato com o agente causador da doença. Características das vacinas atenuadas e inativadas Característica Atenuadas Inativadas Vacinologia reserva Vacinas Sarampo Caxumba Rubéola Varicela Febre amarela Rotavírus Tuberculose (BCG) Poliomielite (OPV) Herpes-zóster Dengue Por meios físicos ou químicos Poliomielite (IPV) Hepatite A Raiva Pertússis (célula inteira) Organismos modificados e engenharia genética Toxoide Difteria Tétano Polissacarídica Pneumocócica 23 Meningococo AC Conjugada Pneumocócica 10 e 13 Haemophilus influenzae tipo B Meningocócica C Meningocócica A CYW Recombinante Hepatite B Papilomavírus humano (HPV) Subunitária Pertússis (acelular) Influenza Vacinologia reversa Meningocócica tipo B PROGRAMA DE 8

9 Produção Dosagem Tipo de imunidade induzida Imunidade de mucosa Estabilidade Riscos para imunodeprimidos Reversão à virulência O patógeno é enfraquecido por meio da exposição a um ambiente que lhe seja desfavorável até sua atenuação (microrganismo de baixa virulência). Em geral, produzem imunidade com apenas uma dose. A repetição das doses visa a cobrir falhas da vacinação anterior. A imunidade, uma vez induzida, é de longa duração. Humoral e celular Sim São frágeis e podem ser danificadas ou destruídas pela exposição ao calor e à luz. Entretanto, a maioria suporta temperaturas negativas para sua conservação, exceto a vacina contra rotavírus. Sim Possível Os patógenos virulentos são inativados por tratamentos químico e físico e manipulação genética ou utilizam componentes imunogênicos deles extraídos. Requerem múltiplas doses. Em geral, a primeira dose não produz imunidade protetora, mas prepara o sistema imunológico. A resposta imunológica protetora desenvolve-se após a segunda ou a terceira dose. Os títulos de anticorpos contra antígenos inativados diminuem com o tempo; por causa disso, algumas vacinas inativadas podem necessitar de doses suplementares periódicas para aumentar os títulos de anticorpos. Principalmente humoral Pouca ou nenhuma Mais estável, mas não pode ser congelada. Não Não Em resumo, as vacinas inativadas dividem-se em: Inteira O agente bacteriano ou viral é inativado (p. ex., pela adição de formaldeído) e fica incapaz de multiplicar-se ( morre ), mantendo todos os seus componentes que preservam a capacidade 9

10 de estimular o sistema imune. Exemplos: pólio (IPV), pertússis ou coqueluche, de células inteiras (Pw, pertussis whole cell), hepatite A. Frações ou subunidades do agente infeccioso Podem ser compostas por partículas virais fracionadas, toxinas naturais cuja atividade foi anulada, antígenos capsulares de bactérias ou de vírus ou antígenos de membrana de bactérias. Exemplo: difteria, tétano, pertússis acelular (DTPa), influenza e hepatite B. As vacinas inativadas compostas por antígenos capsulares ou de membrana de bactérias subdividem-se em polissacarídicas e polissacarídicas conjugadas.» Polissacarídicas: construídas a partir de polissacarídeos, cadeias de moléculas de açúcar que compõem a cápsula superficial envolvente do agente infeccioso. Não induzem memória imunológica duradoura e não são eficazes em crianças menores de dois anos. Isso porque os antígenos polissacarídeos induzem a produção de anticorpos, sem o envolvimento dos linfócitos T (resposta independente de células T). Para estabelecimento da memória imunológica em longo prazo, é necessário o envolvimento de linfócitos T. Sem esse envolvimento, a proteção é relativamente curta, com a diminuição progressiva da resposta imune, por vezes levando à necessidade de revacinação. Exemplo: vacina pneumocócica 23-valente.» Polissacarídicas conjugadas: obtidas pela conjugação de um polissacarídeo da cápsula bacteriana (antígeno de menor potência imunogênica), com uma proteína transportadora ou carreadora (antígeno com maior potência imunogênica), constituindo-se, dessa forma, aumento da capacidade imunizante do primeiro, que é o objetivo da vacina para gerar imunidade. O processo de conjugação cria vacinas que podem induzir a produção de anticorpos com a ajuda de linfócitos T (resposta dependente de células T). Isso resulta em imunidade de maior qualidade e a longo prazo, inclusive em crianças menores de dois anos de idade. As proteínas usadas para a conjugação (toxoide tetânico, toxoide diftérico, proteína de membrana externa de meningococo) estão presentes em mínimas concen- PROGRAMA DE 10

11 trações e não conferem proteção às respectivas doenças. Exemplos: vacina contra H. influenzae B (HiB), meningocócicas, pneumocócicas 10 e 13-valentes. Diferença entre vacinas conjugadas e polissacarídicas Característica Vacina polissacarídica Vacina conjugada Imunogenicidade em crianças menores de dois anos Baixa Elevada Memória imunológica Nenhuma Boa Evidência de tolerância imunológica Sim Não Vacinas de organismos modificados Um grupo mais recente de vacinas é constituído por vacinas compostas por microrganismos modificados ou sintetizados in vitro, também conhecidas como vacinas recombinantes. São microrganismos, geralmente vírus, efetivamente projetados e construídos em laboratório. Um gene do microrganismo que codifica uma proteína importante para a imunidade é inserido no genoma de um vetor vivo que, ao multiplicar-se, produzirá grandes quantidades de antígeno protetor. Exemplos: vacina contra hepatite B e contra o HPV. Vacinas combinadas Além da classificação anterior, as vacinas podem ser classificadas, ainda, em relação à variedade de antígenos que contêm, como únicas ou combinadas; não se deve confundir vacinas combinadas com vacinas conjugadas. Vacinas combinadas são aquelas que contêm, no mesmo frasco, mais que um antígeno diferente (p. ex., a vacina tríplice viral contra sarampo, caxumba e rubéola e a vacina tríplice bacteriana contra difteria, tétano e coqueluche). Principais conceitos na resposta vacinal» Imunogenicidade: capacidade de uma vacina estimular o sistema imunológico a gerar anticorpos. Aqui, o que conta é a quantidade de pessoas que produzem anticorpos após 11

12 a vacinação. Em outras palavras: dizemos que a imunogenicidade de uma vacina é 100% quando absolutamente todas as pessoas vacinadas produzem anticorpos. Esse conceito é diferente do conceito de eficácia, considerada a capacidade de proteção, ou seja, quantas pessoas vacinadas não desenvolvem a doença.» Reatogenicidade: é a capacidade de a vacina gerar reação adversa (ou colateral) local ou sistêmica no organismo.» Tolerância imunológica: quando o sistema imunológico não responde à exposição a um antígeno. Um exemplo é a tolerância produzida por doses sequenciais de vacinas polissacarídicas não conjugadas. Após a repetição de várias doses de uma vacina polissacarídica não conjugada, o sistema acaba não respondendo mais à vacina, não produzindo mais proteção àqueles antígenos. Isso porque existem alguns antígenos que interagem com o sistema imunológico do hospedeiro, mas, em vez de produzir uma resposta imunológica positiva, causam um estado de ausência de resposta. Composição das vacinas As vacinas possuem, em sua constituição final, além do agente imunizante (antígeno), proteínas resultantes do processo de cultura das células utilizadas na produção de vacinas, conservantes, estabilizantes, antibióticos e adjuvantes descritos a seguir. O antígeno» É o componente mais importante, cujas características dependem do tipo de vacina. Pode ser o agente infeccioso inativado ou atenuado, partes do agente, toxoides bacterianos inativados, etc. Líquido de suspensão» Pode ser apenas água destilada estéril ou solução salina fisiológica, mas pode também ter pequenas quantidades dos constituintes biológicos em que são produzidas as vacinas (proteínas, células de meios de cultura). PROGRAMA DE 12

13 Conservantes, antibióticos, estabilizadores» Reduzem o risco de contaminação, evitando invasões bacterianas, e propiciam estabilidade ao antígeno. Importantes nas vacinas disponíveis em frascos multidoses. Adjuvantes» Compostos, comumente à base de alumínio e, mais recentemente, utiliza-se o AsO4 e o MF59, que induzem o aumento da resposta imunológica do indivíduo vacinado. Residuais» São pequenas quantidades ou vestígios de substâncias que permanecem após a fabricação da vacina. São exemplos de resíduos detectáveis em algumas vacinas: formaldeído; antibióticos, como neomicina e proteínas do ovo. Isso é importante, pois alguns efeitos adversos e reações de hipersensibilidade podem ser causados por esses resíduos e não pela vacina propriamente dita. Calendários vacinais Os calendários vacinais são instrumentos de padronização de prevenção às doenças, conforme a epidemiologia do território, os riscos específicos em cada faixa etária; das respectivas vacinas; do número de doses necessárias; de seus intervalos; das recomendações de reforços, tendo como objetivo a proteção individual e coletiva. São utilizados como guias quando pretendemos vacinar qualquer indivíduo. Os calendários são elaborados de formas diferentes de região em região, de país em país, justamente por considerarem as questões já descritas e por precisarem ser estratégicos. Se, em um país, crianças de até dois anos são acometidas frequentemente por doenças meningocócicas, é estratégico para aquela região considerar a vacinação nesse grupo. Entretanto, se, em outra região, os mais acometidos são os adolescentes, a estratégia do Estado pode se ajustar para vacinar os adolescentes. 13

14 Esse é o raciocínio utilizado em saúde pública para determinação de quais vacinas devem ser consideradas para o calendário; entretanto, existem os calendários das sociedades que levam em consideração a proteção individual e não somente a coletiva. Nesse caso, então, pensando individualmente, as sociedades recomendam os esquemas mais completos de resposta mais eficaz de acordo com cada faixa etária, ou mesmo uma condição especial daquele paciente. Portanto, calendários são estratégicos, pois pensam em sua população o que é o ideal para atingir seu objetivo, seja ele coletivo ou individual. O calendário Existem calendários específicos para cada faixa etária, para situações especiais e de acordo com riscos ocupacionais. Os calendários podem apresentar ainda vacinas que estão disponíveis em rede pública ou vacinas que estão disponíveis somente nos serviços privados de vacinação. Na definição das vacinas que farão parte do calendário do Programa Nacional de Imunização (PNI), o foco é a proteção coletiva, sendo feita a opção por vacinas e/ou grupos que levarão a um maior impacto na redução da mortalidade e da morbidade causadas pela doença na população. A introdução de uma nova vacina em um programa público obrigatoriamente deve levar em conta a frequência da doença na população, sua mortalidade e o impacto que a doença causa em termos de saúde pública. Paralelamente, deve haver uma análise do custo de implantação e manutenção no programa de vacinação. A partir daí, definem-se a melhor estratégia e o esquema vacinal. A partir da avaliação de vários critérios, como estudos de custo-efetividade e custo-benefício, produção suficiente da vacina e orçamento da saúde, o PNI pode decidir a inclusão ou não de determinada vacina em seus calendários. A vacinação no Brasil é obrigatória por lei. O médico que não prescreve as vacinas incluídas no PNI está sujeito à legislação vigente, como reza o artigo 42 do Código de Ética Médica. O PROGRAMA DE 14

15 código prevê, ainda, que a decisão quanto à aplicação de vacinas não disponíveis na rede pública deve ser compartilhada com os pacientes e responsáveis, cabendo à equipe de saúde orientar e fornecer as informações sobre todas as vacinas seguras e eficazes indicadas e disponíveis. Cabe aos pacientes e familiares a avaliação e a decisão sobre a prevenção a partir dessas informações. Importante: o calendário é um guia que organiza as vacinas disponíveis, a melhor época para sua administração, as doses necessárias para imunização respeitando intervalos adequados entre as doses. Entretanto, ele não é uma regra. Por exemplo, não é porque a criança não recebeu hepatite B ao nascer que ela perdeu a primeira dose e não poderá mais ser vacinada. Por isso, o calendário é um guia e não um documento engessado. Os profissionais precisam conhecer: Idade mínima e máxima recomendada para determinada vacina; Quantas doses são necessárias se iniciado o esquema com uma determinada idade; Qual intervalo entre as doses. Tendo conhecimento dessas informações, os profissionais poderão avaliar se a pessoa ainda pode ser vacinada e o esquema a ser seguido. Proteções individual e coletiva Ao submetermos uma população à vacinação, além da proteção individual, visamos, impacto em mortalidade, internações, além de controle de transmissão. Em alguns casos, promovendo a erradicação de moléstias infecciosas. No momento em que boa parte de uma população está vacinada contra uma doença, ocorre diminuição da circulação do microrganismo na comunidade, e, consequentemente, também uma proteção indireta dos indivíduos não vacinados, conhecida como imunidade de rebanho ou coletiva. Por conta disto, é vital que os profissionais de saúde aproveitem todas as oportunidades disponíveis para vacinar crianças e adultos. 15

16 Princípios básicos para execução de um calendário vacinal As vacinas e suas particularidades O número de doses recomendadas e a idade de administração variam para cada vacina. Como já dito anteriormente, essas recomendações variam em função do tipo de vacina, da epidemiologia da doença (o risco específico da idade de infecções e de complicações) e da resposta imunológica esperada do receptor (incluindo a possibilidade de transferência vertical de anticorpos maternos). Várias doses de uma vacina podem ser necessárias para induzir uma imunidade protetora, em particular nas crianças mais jovens. Intervalos Intervalos entre doses da mesma vacina Grande parte das vacinas requer a administração de múltiplas doses, e o respeito ao esquema vacinal recomendado é importante para garantir-se uma resposta imunológica adequada. Em situações nas quais o esquema de vacinação preconizado não puder ser cumprido, as recomendações relativas aos intervalos de tempo entre as doses devem ser respeitadas, tanto para as doses de esquemas primários quanto para as doses de reforço. Intervalos superiores ao recomendado A interrupção ou o atraso em esquemas vacinais não provoca perda de imunidade, uma vez desenvolvida memória imunológica. Independentemente do tempo decorrido desde a administração da última dose, é apenas necessário que se complete o esquema estabelecido com o número de doses restantes. Intervalos inferiores ao recomendado Por razões epidemiológicas ou para aproveitar todas as oportunidades de vacinação, pode ser necessário encurtar os intervalos recomendados entre doses de vacinas. Entretanto, nesse PROGRAMA DE 16

17 caso, é preciso sempre respeitar os intervalos mínimos entre as doses e a idade mínima para administração das vacinas. A aplicação de vacinas com intervalos menores que os mínimos recomendados pode diminuir a resposta imunológica, e doses administradas em intervalos excessivamente curtos podem não ser consideradas como válidas. Além disso, essa conduta aumenta o risco de eventos adversos, provavelmente pela maior formação de complexos antígenos-anticorpos. Vacinas administradas até quatro dias antes do intervalo mínimo ou da idade mínima podem ser consideradas válidas. As doses administradas cinco dias ou mais, antes do intervalo mínimo ou da idade mínima, não devem ser consideradas doses válidas e devem ser repetidas com a idade apropriada ou intervalo adequado. A nova dose deve ser espaçada, geralmente após a dose não válida, por um intervalo pelo menos igual ao intervalo mínimo recomendado (geralmente 30 dias). Hamborsky J, Kroger A, Wolfe CS. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases: the pink book: course textbook. 13. ed. Washington D.C.: Public Health Foundation; Intervalo entre vacinas compostas por antígenos diferentes As vacinas inativadas não interferem na resposta imunológica de outras vacinas, tanto inativadas quanto atenuadas. Assim, podem ser administradas simultaneamente ou com qualquer intervalo, antes ou depois de outra vacina, seja inativada ou atenuada. A resposta imunológica a uma vacina viva atenuada injetável pode, teoricamente, ser comprometida se ela for administrada com menos de quatro semanas de intervalo de outra vacina viva de uso parenteral. Assim, a administração de duas ou mais vacinas vivas injetáveis deve ser feita no mesmo dia ou, então, respeitando-se um intervalo mínimo de quatro semanas. Não há qualquer evidência de interferência da vacina oral contra pólio (VOP, tipo Sabin) com outras vacinas vivas aplicadas via parenteral. A 17

18 vacina oral pode ser administrada simultaneamente ou com qualquer intervalo antes ou depois das vacinas parenterais. Intervalos entre vacinas e a prova tuberculínica As vacinas virais vivas injetáveis, principalmente a de sarampo (isolada ou combinada com caxumba, rubéola e varicela), podem interferir na resposta da prova tuberculínica. Assim, a prova tuberculínica deve ser feita no mesmo dia da administração dessas vacinas ou, no mínimo, quatro semanas depois. Reforços Chama-se reforço a aplicação de mais uma dose de determinada vacina com o objetivo de restabelecer a quantidade de anticorpos ideal que, eventualmente, tenha se reduzido com o tempo, a fim de manter a imunidade adequada. Uma dose só pode ser considerada como de reforço se o indivíduo, em algum momento anterior, já tiver recebido todas as doses que compõem o esquema básico de vacinação recomendado para determinada vacina. A utilização de doses de reforço pressupõe a existência de memória imunológica, e as recomendações para doses de reforço geralmente baseiam-se em estudos laboratoriais (dosagem de anticorpos demonstrando queda nos títulos) ou epidemiológicos (ocorrência de doença em pessoas previamente imunizadas, refletindo a necessidade de manutenção de títulos maiores de anticorpos). PROGRAMA DE 18

19 Intervalos recomendados entre doses de vacinas diferentes que contêm vírus vivos atenuados e vacinas inativadas Vacinas inativadas Vacinas inativadas Vacinas atenuadas Vacinas inativadas Vacinas atenuadas injetáveis Vacinas atenuadas orais Vacinas atenuadas injetáveis Vacinas atenuadas injetáveis Podem ser administradas simultaneamente ou com qualquer intervalo entre as doses. Podem ser administradas simultaneamente ou com qualquer intervalo entre as doses, seja vacina atenuada oral, seja injetável. Se não forem administradas simultaneamente, recomenda-se intervalo mínimo de 28 dias entre as vacinas. Podem ser administradas simultaneamente ou com qualquer intervalo entre as doses. Vacinas atenuadas orais Vacinas atenuadas orais As vacinas atenuadas de uso oral, rotavírus e Sabin podem ser aplicadas no mesmo dia ou com intervalo de 15 dias entre as doses. Adaptado de: SBIm, Observação: essa é uma regra geral. Consulte sempre as recomendações específicas de cada vacina. Intercambialidade Até há algum tempo, havia preocupação em relação à intercambialidade (primeira dose de um tipo / marca de vacina e doses subsequentes de outro tipo/marca) e à manutenção dos esquemas de vacinação, independentemente do fabricante de uma determinada vacina. Diversos autores demonstraram que, para vacinas como as contra hepatite A, hepatite B, meningite C, tríplice viral, entre outras, ocorre a intercambialidade sem comprometimento de segurança, imunogenicidade e eficácia dessas vacinas. Como a tecnologia de produção da maioria dessas vacinas é relativamente semelhante, a intercambialidade entre algumas vacinas de diferentes fabricantes é possível. O surgimento mais recente de vacinas obtidas por tecnologias mais sofisticadas possibilitou o desenvolvimento de algumas vacinas por meio de métodos de produção distintos ou con- 19

20 tendo proteínas e outros componentes diferentes. São exemplos dessas novas tecnologias, as vacinas conjugadas, cuja proteína carreadora difere de fabricante para fabricante, tais como as novas vacinas contra o HPV, que apresentam diferenças na composição antigênica, no tipo de adjuvante e no método de produção. Nessa situação, pode não haver intercambialidade entre as diferentes vacinas. Nesses casos, deve-se evitar o início do esquema básico com um tipo / marca de vacina e sua substituição por outro tipo / marca nas doses subsequentes, até que surjam estudos que garantam a segurança e eficácia desse procedimento. Verifique sempre as notas técnicas, a bula e o fabricante das vacinas, se é possível fazer a troca da vacina, ou seja, mudar o laboratório fabricante da vacina cujo esquema foi iniciado. De qualquer forma, o ideal é sempre dar continuidade à marca da vacina cujo esquema foi iniciado. No entanto, na ausência e com algum respaldo técnico, é melhor que seja feita a alteração que manter o indivíduo desprotegido. Situações onde a troca possibilitará maior espectro de proteção ao indivíduo também podem ser consideradas. Bibliografia» Abbas AK, Lichtman AH. Imunologia básica: funções e distúrbios do sistema imunológico. Martins BAL et al. (trad.), Tradução Bárbara de Alencar Leão Martins, et al. 2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2007.» Immunise Australia Program [home page na internet]. Commonwealth of Australia: Australian Governmet Departament of Health; 2002 [acesso em Set ]. The Australian immunisation handbook. 10 a ed. Disponível em: health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/content/handbook10-home. PROGRAMA DE 20

21 » Bahia, Secretaria da Saúde, Superintendência de Vigilância e Proteção da Saúde, Diretoria de Vigilância Epidemiológica, Coordenação do Programa Estadual de Imunizações. Manual de procedimento para vacinação. Diretoria de Vigilância Epidemiológica. Salvador: DIVEP; 2011.» Ballalai I. Manual prático de imunizações. São Paulo: A.C. Farmacêutica; 2013.» Boas práticas e conceitos básicos sobre vacinas e vacinação. In: Moura MM. Manual persiga o certo: guia de boas práticas em clínicas de vacinação para enfermeiros. Rio de Janeiro: GlaxoSmithKline; cap. 1» Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de normas e procedimentos para vacinação. Brasília: Ministério da Saúde; p.» Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais. 4 a ed. Brasília: Ministério da Saúde; p.» Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2011;60(2):1-60.» Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine- Preventable Diseases. 13th ed. Washington D.C.: Public Health Foundation; PROGRAMA DE é uma publicação da Phoenix Comunicação Integrada patrocinada por Pfizer. O conteúdo é de responsabilidade do autor e não expressa necessariamente a opinião dos Laboratórios Pfizer Ltda. Jornalista Responsável: José Antonio Mariano (MTb: SP). Endereço: Rua Coriolano, 2030 cj. 42 CEP São Paulo SP. Tel.: (11) Fax: (11) Home page: phoenix@editoraphoenix.com.br. Todos os direitos reservados. Este material não pode ser publicado, transmitido, divulgado, reescrito ou redistribuído sem prévia autorização da editora. Material de distribuição exclusiva a profissionais habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. phx hm-af 23/03/17 21

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