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1 UNIVERSIDADE CAMILO CASTELO BRANCO CEUA COMISSÃO DE ÉTICA NO USO DE ANIMAIS PROTOCOLO N o. (Para uso exclusivo da CEUA) 1. FORMULÁRIO DE ENCAMINHAMENTO PARA PESQUISA ENVOLVENDO ANIMAIS Curso: Campus: Título do Projeto: 1 TIPO: ( ) Pesquisa docente ( ) TCC ( ) Pró-Inicial Unicastelo ( ) FAPESP ( ) PIBIc/CNPq ( ) Outro ( ) Dissertação ( ) Tese Especificar em caso de outros tipos: 2 Data de início: ---/---/---- Término Previsto: ---/---/----- Número de docentes envolvidos Número participantes graduação Número participante pós-graduação DADOS DO PESQUISADOR 2 Pesquisador responsável: Número do Registro no Conselho de Classe Profissional: 3 Tempo de docência no ensino superior: 4 RG: 5 CPF: 7 Nacionalidade: 8 Profissão: 9 Maior Titulação: 10 Área: 10 Instituição a que pertence: 11 Órgão/Unidade/Ramal: 12 Endereço: 13 Cidade: 14 UF: 15 CEP: 16 Fone/Fax 17

2 19 Nome: FORMULÁRIO CADASTRO PESQUISA/02 INSTITUIÇÃO ONDE SERÁ REALIZADA A PESQUISA 20 Órgão/Unidade: 21 Endereço: 22 Cidade: 23 UF: 24 CEP: 25 Identificar o Local das atividades: INFORMAÇÕES SOBRE O MODELO ANIMAL 26 Descrição da(s) Espécie(s)*: Camundongo ( ) Rato ( ) Cão ( ) Hamster ( ) Coelho ( ) Outro** ( ) Gerbil ( ) Cobaia ( ) *Animal Silvestre (anexar autorização para uso fornecida pelo IBAMA) ** Identificar a espécie 27 Raça(s): 28 Idade(s) e/ou peso(s): 29 Nº machos: 30 Nº fêmeas: 31 Nº animais/grupo: 32 Nº grupos: 33 Nº total: 34 Existe planejamento estatístico? sim ( ) não ( ) Justifique caso negativo. 35 Qual o critério utilizado para definir a amostra (nº de animais)? 36 Procedência: ( ) Biotério de criação Especificar qual é o biotério de criação ( ) Animais selvagens (anexar autorização do IBAMA) ( ) Outros: (discriminar a fonte)

3 CONDIÇÕES DE ALOJAMENTO E NUTRIÇÃO (ANTERIOR E POSTERIOMENTE A PESQUISA) 37 Informar com detalhes as condições de alojamento, lotação, ambiente, nutrição e cuidados quanto à prevenção de lesões, doenças, estresse e sofrimento Utilize este espaço para o item 37. PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS / PRÁTICOS ESPECÍFICOS Justifique as respostas a seguir em caso de resposta afirmativa 38 Envolve a promoção de dor intencional? sim ( ) não ( ) 39 Envolve a restrição prolongada de água? sim ( ) não ( ) 40 Envolve a administração de algum agente (químico, físico ou biológico)? sim ( ) não ( ) Caso sim, descreva o agente, dose, freqüência e via de administração. 41 Envolve a realização de cirurgia? sim ( ) não ( ) Caso sim, descreva detalhadamente o método, assim como os procedimentos de analgesia e de anestesia 42 Envolve a realização de outros procedimentos invasivos? sim ( ) não ( ) Caso sim, descreva detalhadamente o método, assim como os procedimentos de analgesia e de anestesia 43 Envolve extração de fluidos e tecidos? Sim ( ) não ( ) Caso sim, descreva detalhadamente: o material a ser extraído, quantidade da amostra, freqüência de amostragem, método de coleta e o destino do material biológico (sangue, tecidos, etc.) 44 Envolve a imobilização física prolongada? sim ( ) não ( ) Justifique e descreva o método. 45 Envolve promoção intencional de algum agente estressor? sim ( ) não ( ) 46 Envolve sacrifício, eutanásia ou abate? sim ( ) não ( ) Qual o método a ser empregado? Consultar a Resolução nº 714 do Conselho Federal de Medicina Veterinária, de 20 de junho de 2002, disponível em

4 e Analgesia, anestesia e eutanásia considerações gerais 47 Qual o destino dos animais após o término do experimento? Eu asseguro a CEUA da UNICASTELO que: TERMO DE COMPROMISSO: Li os princípios éticos postulados pelo Conselho Nacional de Controle de Experimentação Animal (CONCEA) e concordo com suas exigências durante a vigência deste experimento. Caso haja necessidade de qualquer alteração no protocolo experimental comprometo-me a solicitar nova aprovação a esta Comissão. Este estudo tem mérito científico e a equipe que participa está devidamente treinada, e é competente para executar os procedimentos descritos neste protocolo. Por ser expressão da verdade assino o presente, ciente de que o não cumprimento das condições aqui especificadas é de minha total responsabilidade e de que estarei sujeito às punições previstas na legislação em vigor. Local e data:, / / Assinatura do Coordenador do Projeto: COMISSÃO DE ÉTICA NO USO DE ANIMAIS Protocolo na CEUA: / Data de entrada: / / Resultado do julgamento: Com pendência ( ) Data: / / Necessita de parecer ad hoc ( ) Data: / / Arquivado ( ) Data / / Aprovado ( ) Data / / Não aprovado ( ) Data / / Relatório de acompanhamento: não solicitado ( ) solicitado ( ) Previsto para: / / E para: / / Data: / / Presidente da CEUA: Nome: Assinatura:

5 Emitir parecer ( ) Emitir certificado ( ) FORMULÁRIO CADASTRO PESQUISA/02

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