1ª. Submissão 2ª. Submissão. Título do Projeto: Pesquisador (a): Orientador (a): Contato do pesquisador (a): Fones (

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1 Protocolo nº Data de Entrega / / 1ª. Submissão 2ª. Submissão Título do Projeto: Pesquisador (a): Contato do pesquisador (a): Fones ( ) FACULDADE DE ODONTOLOGIA SÃO LEOPOLDO COMPROVANTE DE ENTREGA DE PROTOCOLO DE PESQUISA Protocolo nº Data de Entrega / / Título do Projeto: Pesquisador (a): Nome do funcionário (a):

2 FORMULÁRIO PARA USO DE DENTES BOVINOS EM PESQUISA Atenção: Este formulário deverá ser preenchido, impresso e encaminhado a CEUA/SL. É necessário o envio de projeto de pesquisa dentro das NORMAS da Instituição. 1. Finalidade Pesquisa Aula Prática 2. Data prevista para duração do experimento: Início: / / Término: / / 3. Pesquisador (es): Executor (a): Colaborador (es): Agência Financiadora (se houver): 4. Título do projeto em português: 5. Título do projeto em inglês: 6. Objetivo (s) da pesquisa: (item obrigatório!)

3 7. Informações sobre o tamanho experimental (item obrigatório!) Qual critério usado para definir o tamanho da amostra? Número de dentes/grupo: Nº de grupos: Especificar cada grupo: Quantidade total de dentes: 7. Informações sobre obtenção dos dentes Nome do matadouro/frigorífico: Nome do responsável: CNPJ da empresa: Cidade e estado: OBS: Anexar no projeto um comprovante de compra/doação dos dentes por parte do matadouro/frigorífico com papel timbrado ou assinatura do responsável com firma reconhecida.

4 8. Termo de Responsabilidade Eu asseguro ao CEUA/SLMandic 11.1 Li os Princípios Éticos da Experimentação Animal (disponível no endereço elaborado pelo CONCEA (Conselho Nacional de Controle de Experimentação Animal) e concordo plenamente com suas exigências durante a vigência deste protocolo; 11.2 Este estudo não é desnecessariamente duplicativo, tem mérito científico e que a equipe que participa deste projeto foi treinada e é competente para executar os procedimentos descritos nesse protocolo; 11.3 Comprometo-me a solicitar nova aprovação deste protocolo sempre que ocorra alteração significativa nos experimentos aqui descritos; 11.4 Atesto para os devidos fins que ao final do referido experimento será entregue um relatório detalhado das atividades realizadas com os animais na vigência da aprovação do projeto junto ao CEUA/SLMandic Tudo o que foi declarado nesse protocolo é a absoluta expressão da verdade. Estou ciente que o não cumprimento das condições aqui especificadas é de minha total responsabilidade (pesquisador principal) e que estarei sujeito às punições previstas na legislação em vigor. Nome do executor: Data: / / Assinatura: Nome do orientador: Data: / / Assinatura:

5 DECISÃO DO CEUA/SL Reservado aos membros do CEUA/SLMandic para anotações referentes a recomendações e aprovações. Data da 1ª Reunião: / / Aprovado Aprovado com Recomendação Reprovado Membro do CEUA Recomendação da 1ª Reunião: Data da 2ª Reunião: / / Aprovado Aprovado com Recomendação Reprovado Membro do CEUA Recomendação da 2ª Reunião: