NOME: Primeiro Nome Nome do Meio Último Sobrenome Você é um associado ou já é cliente do IIA? Sim - ID # Você já tentou algum exame do IIA? Quando?

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1 FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO ESPECIALIDADES CCSA, CFSA, CGAP NOME: Você é um associado ou já é cliente do IIA? Sim - ID # Você já tentou algum exame do IIA? Quando? DATA DE NASCIMENTO (dd/mm/aaaa): NOME DA EMPRESA: ENDEREÇO PREFERENCIAL: PRINCIPAL ou ALTERNATIVO ENDEREÇO PRINCIPAL: (Para endereço principal, coloque aquele onde reside atualmente ou trabalha na maior parte do ano. Não indique um endereço temporário ou declare como permanente um endereço que não é aquele que você está localizado na maior parte do ano. Este endereço é obrigatório e deve ser preciso.) Cidade/Estado/CEP/País: ENDEREÇO ATERNATIVO Cidade / Estado / CEP / País: NÚMERO DE TELEFONE PRINCIPAL Código do País e Número do Telefone: NÚMERO DE FAX PRINCIPAL Código do Pais e Número do Telefone: PRINCIPAL: PREFIXO (Sr. Sra.): SUFIXO (Jr. ou outro): SEXO: Masculino Feminino TÍTULO DO CARGO CÓDIGO DE TRABALHO: CÓDIGO INDUSTRIAL: NOME COMO DEVE APARECER NO CERTIFICADO DEPOIS DE APROVADO: * A filial/ Instituto IIA automaticamente indicada para o envio de seu certificado será o IIA Brasil/AUDIBRA, uma vez preenchidos todos os requisitos do programa. Caso você prefira, você deverá indicar a filial/instituto de sua preferência. Uma lista de filiais/institutos está disponível na página 39 ou em Não Outro Instituto qual:

2 EDUCAÇÃO: (Cópias dos certificados ou transcrições devem ser enviados com a Inscrição) Grau máximo obtido: Superior Completo, em Ano de Conclusão Mestrado, em Ano de Conclusão Doutorado, em Ano de Conclusão Outro (especificar o grau e o país onde obteve o certificado) CERTIFICAÇÕES OBTIDAS: (Marcar as apropriadas. Nota: deve ter conseguido o último nível da certificação.) CCSA CGAP CFSA CPA Estado/ País: CA País: CMA País: CGA CISA ACCA Outro: POSIÇÃO ÉTICA: Marcar aqui se já esteve envolvido em um crime. EXPERIÊNCIA EM AUDITORIA INTERNA: Nenhuma Menos do que um ano ano, mas menos que 2 anos 2 anos ou mais VALORES E CONDIÇÕES: As habilitações e inscrições não serão processadas sem os respectivos pagamentos. Os valores vigentes estão sujeitos à mudanças pelo IIA Brasil/AUDIBRA de acordo com alterações processadas pelo IIA Global para realização dos exames. Todas as taxas não são reembolsáveis. Obs.: As Inscrições dos exames (partes) serão válidas por 80 dias da data que o registro for processado no IIA Global. Taxa de Habilitação Associado R$08,00 Não Associado R$308,00 Exame/ Taxa para partes do Exame CCSA Associado CGAP Associado CFSA Bancário - Associado CFSA Seguro - Associado CFSA Ações - Associado TOTAL: PROVISÕES DO PROGRAMA E CONDIÇÕES: Ao completar e enviar este formulário, eu afirmo que li e aceito as exigências do Código de Ética (veja página 43 ou no site e aceito todas as condições do programa de certificação que estou requerendo. Retornar para: certificacao@iiabrasil.org.br 2

3 FORMULÁRIO DE CARTA DE REFERÊNCIA AVISO A QUEM RECOMENDA O indivíduo abaixo nomeado candidatou-se a um dos programas de certificação administrados pelo Instituto de Auditores Internos (IIA). Considerando as qualificações do candidato para uma de nossas certificações, exigimos uma carta de referência assinada por um indivíduo com uma certificação IIA, o supervisor ou o professor do candidato. A base para essa avaliação é o Código de Ética estabelecido pelo IIA. Por favor, leia o Código de Ética e depois preencha esse formulário. O Código de Ética está disponível no site: Informação sobre o Candidato Número de ID do Candidato: Nome do Candidato: Empresa do Candidato Informação sobre quem Recomenda Sou (confira tudo o que se refere): Um CIA (Certificado de Auditor Interno): Um CCSA (Certificado em Controle de Auto-Avaliação): Um CGAP (Certificado para Profissional de Auditoria em Empresas do Governo): Um CFSA (Certificado de Auditor em Serviços Financeiros): O supervisor do candidato (atual ou anterior): O professor do candidato: Nome: Cargo/Função: Endereço: Fone: Fax: DECLARAÇÃO DE REFERÊNCIA DE CARÁTER Na minha opinião, o candidato mencionado nesse formulário demonstra caráter moral e profissional e atinge as qualificações exigidas pelo Código de Ética estabelecido pelo Instituto de Auditores Internos (IIA). Assinatura: Data: Favor enviar o formulário preenchido como um anexo para: certificacao@iiabrasil.org.br Esse documento será analisado dentro de aproximadamente dez dias do recebimento no IIA Brasil. Se o documento não for aprovado, você será contatado.

4 FORMULÁRIO DE VERIFICAÇÃO DE EXPERIÊNCIA INFORMAÇÃO SOBRE O CANDIDATO Número de ID do Candidato: Nome do Candidato: O indivíduo acima mencionado candidatou-se para os seguintes programas de certificação e deve enviar uma cópia deste formulário preenchido, para a verificação da experiência exigida, como descrito abaixo: CIA (Certificado de Auditor Interno) 24 meses de experiência em auditoria interna ou equivalente (definido como experiência em auditoria/avaliações em disciplinas, incluindo auditoria externa, qualidade em segurança, conformidade e controle interno) CCSA (Certificado em Controle de Auto-Avaliação) 2 meses de experiência em negócios de controle relacionado, tais como CSA, auditoria, qualidade em segurança, administração de riscos, ou auditoria ambiental CGAP (Certificado para Profissional em Auditoria em Empresas do Governo) 24 meses de experiência em auditoria em um ambiente governamental (federal, estadual, municipal, autarquias, empresas de capital misto) CFSA (Certificado de Auditor em Serviços Financeiros) 24 meses de experiência em um ambiente de serviços financeiros Experiência do Candidato As seguintes informações sobre o candidato devem estar listadas em ordem cronológica, iniciando pela posição mais recente. Favor listar o nome do cargo, as datas de início e fim do período trabalhado e uma breve descrição das tarefas e responsabilidades do candidato. No caso de experiência de ensino, listar os títulos dos cursos, as datas em que foram ministrados e a descrição dos mesmos. (Dois anos de experiência em um assunto relacionado serão aceitos como o equivalente a um ano de experiência de trabalho.) Cargo: Empresa: Datas: de: a: Descrição de Responsabilidades: Cargo: Datas: de: a: Descrição de Responsabilidades:

5 INFORMAÇÃO SOBRE O DECLARANTE Sou (confira todos que se apliquem): Um CIA: Um CCSA: Um CGAP: Um CFSA: O supervisor do candidato (atual ou prévio): Nome (impresso): Cargo/Função: Endereço: Fone: Fax: DECLARAÇÃO Confirmo que o candidato mencionado neste formulário terminou a experiência como listada acima, e confirmo que esta experiência atende aos requisitos do programa ao qual o candidato inscrito como descrito acima. Assinatura do Declarante: Data: Favor enviar o formulário preenchido como um anexo para: certificacao@iiabrasil.org.br Esse documento será analisado dentro de aproximadamente dez dias do recebimento no IIA Brasil. Se o documento não for aprovado, você será contatado. 2