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1 CHECK LIST PARA O PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO DE SUBMISSÃO DE PROJETO DE PESQUISA CHAMADA PARA SELEÇÃO DE PESQUISAS NAS ÁREAS BIOMÉDICA, CLÍNICA, EPI- DEMIOLÓGICA, SOCIAL E COMPORTAMENTAL EM DST/HIV/AIDS NA REGIÃO SUL SENHOR (A) COORDENADOR (A) DO PROJETO DE PESQUISA. É SUA RESPONSABILIDADE VERIFICAR, ANTES DO ENVIO DESTA PROPOSTA, SE TODOS OS ITENS ABAIXO LISTADOS ESTÃO CORRETAMENTE PREENCHIDOS, RESPONDIDOS E/OU ANEXADOS. POR FAVOR, REALIZE A VERIFICAÇÃO ABAIXO, AS PROPOSTAS INCOMPLETA SERÃO DESCONSIDERADAS. FORMULÁRIO PARA PROPOSTA DE PROJETO DE PESQUISA PREENCHIDO COMPLETA- MENTE E CORRETAMENTE (ANEXO IV DESTE EDITAL DE CHAMADA DE PESQUISA); VALOR ATRIBUÍDO AO PAGAMENTO DE PESSOAL IGUAL OU INFERIOR A 40% DO VALOR TOTAL FINANCIADO PELO PN DST/AIDS (ITEM 05 DESTE EDITAL DE CHAMADA DE PES- QUISA); ASSINATURAS E CARIMBOS NA PÁGINA CORRESPONDENTE DA INSTITUIÇÃO EXECUTORA E DO COORDENADOR DO PROJETO DE PESQUISA (ANEXOS F e G DO FORMULÁRIO DE PESQUISA); CÓPIA DO PROTOCOLO DE ENTRADA DO PROJETO DE PESQUISA PARA AVALIAÇÃO ÉTICA PELO CEP (ITEM 6.1DESTE EDITAL DE CHAMADA DE PESQUISA); CÓPIA DOS CURRÍCULOS LATTES ATUALIZADOS DO COORDENADOR E DO ASSISTENTE DE COORDENAÇÃO DA PESQUISA (ITEM 4.2 DESTE EDITAL DE CHAMADA DE PESQUISA); TERMO DE REFERÊNCIA INDIVIDUAL PREENCHIDO PARA CADA PROFISSIONAL A SER CONTRATADO (ANEXO III); CÓPIA DO CNPJ DA INSTITUIÇÃO MANTENEDORA (ITEM 7.1 DESTE EDITAL DE CHAMADA DE PESQUISA); 1 CD, CONTENDO O PROJETO GRAVADO EM FORMATO WORD.DOC EM MODO LEITURA SEM SENHA (ITEM 13 DESTE EDITAL DE CHAMADA DE PESQUISA); 4 CÓPIAS IMPRESSAS DO PROJETO DE PESQUISA (TODAS DEVIDAMENTE ASSINADAS E CARIMBADAS INCLUINDO, OBRIGATORIAMENTE, AS CÓPIAS DOS CURRÍCULOS LATTES, AS CÓPIAS DO DOCUMENTO DE ENTRADA DO PROTOCOLO PARA AVALIAÇÃO ÉTICA DO CEP E, SE FOR O CASO, DAS INSTITUIÇÕES REGULADORAS E AS CÓPIAS DO CNPJ). Página 1 de 27

2 ANEXO IV FORMULÁRIO DE PROPOSTA DE PROJETO DE PESQUISA (Utilizar obrigatoriamente a Fonte Arial tamanho 11 para o preenchimento deste formulário) 1. TÍTULO DO PROJETO 2. NÚMERO DA CONVOCATÓRIA E NOME DA CHAMADA DE PESQUISA Número: Nome: 3. LINHA TEMÁTICA (citar exatamente o número e a linha temática na qual se enquadra o presente projeto de pesquisa, por exemplo: 3.10 Estudo clínico-epidemiológico das co-infecções HIV/Leishmanioses, HIV/Doença de Chagas, HIV/esporotricose, HIV/Candidíases sistêmicas, HIV/paracoccidioidomicose e HIV/Hanseníase) 4. DADOS DA INSTITUIÇÃO MANTENEDORA (Instituição que será responsável pelo recebimento dos recursos e assinatura do instrumento jurídico) Nome da Instituição: CNPJ: Endereço: Bairro: Cidade: Estado: CEP: Telefone(s): Fax: Página na Internet (Home page): Endereço eletrônico ( ): 5. DADOS BANCÁRIOS DA INSTITUIÇÃO MANTENEDORA (a conta corrente deverá ser vinculada ao CNPJ da instituição mantenedora) Banco: N.º do banco: Agência (com dígito): Conta (com dígito): 6. DADOS DA INSTITUIÇÃO EXECUTORA (Instituição que irá executar as atividades. Se for a própria Mantenedora, não é necessário preencher os campos abaixo) Nome da instituição: CNPJ: Endereço: Bairro: Cidade: Estado: CEP: Telefone(s): Fax: Endereço eletrônico ( ): Página 2 de 27

3 7. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA INSTITUIÇÃO MANTENEDORA 7.1. RESPONSÁVEL PELA ASSINATURA DO INSTRUMENTO JURÍDICO Nome completo: Cargo: CPF: Endereço: Mandato: Início: Identidade: Término: Bairro: Cidade: Estado: CEP: Telefones (incluindo celular e fax): Endereço eletrônico ( ): 7.2. COORDENADOR PRINCIPAL DO PROJETO Nome completo: CPF: Telefones (incluindo celular e fax): Identidade: Endereço eletrônico ( ): Endereço completo para correspondência: Bairro: Cidade: Estado: CEP: É coordenador principal de outro projeto firmado com o PN DST/Aids? ( ) Sim ( ) Não Obs.: conforme o documento oficial do PN Parâmetros para Análise de Projetos não é permitido ao coordenador ser remunerado por mais de um projeto. Nível de escolaridade: (titulação máxima de acordo com os termos do item 4.2 da Chamada de Pesquisa a que está concorrendo) Doutorado ( ) ou Mestrado ( ) Data de Obtenção: / / Área temática: Título da Tese de Doutorado ou da Dissertação de Mestrado: Orientador: Instituição: 7.3. ASSISTENTE DE COORDENAÇÃO DO PROJETO Nome completo: CPF: Telefones (incluindo celular e fax): Identidade: Endereço eletrônico ( ): É assistente de coordenação de outro projeto firmado com o PN DST/Aids? ( ) Sim ( ) Não É coordenador de outro projeto firmado com o PN DST/Aids? ( ) Sim ( ) Não Obs.: conforme o documento oficial do PN Parâmetros para Análise de Projetos não é permitido ao assistente de coordenação ser remunerado por mais de um projeto. Página 3 de 27

4 Nível de escolaridade: ( ) Doutorado ( ) Mestrado ( ) Especialização ( ) Graduação Data de obtenção: / / Área temática: Título da Tese de Doutorado ou da Dissertação de Mestrado: Orientador: Instituição: 7.4. OUTROS PESQUISADORES ENVOLVIDOS NESTE PROJETO 1. Nome completo: Titulação máxima, ano de obtenção e área temática: Função neste projeto: 2. Nome completo: Titulação máxima, ano de obtenção e área temática: Função neste projeto: 3. Nome completo: Titulação máxima, ano de obtenção e área temática: Função neste projeto: 8. DADOS ORÇAMENTÁRIOS DO PROJETO RESUMO Repasse financeiro solicitado ao PN DST/Aids - SVS/ Ministério da Saúde R$ Repasse financeiro da instituição proponente: R$ Outros repasses financeiros: R$ Total da proposta (Repasse PN DST/Aids - SVS/MS + Repasse financeiro da instituição proponente + Outros repasses financeiros): R$ Página 4 de 27

5 9. DADOS DO PROJETO 9.1. TIPO DE PROJETO NATUREZA (Preenchimento obrigatório de um único item) ( ) PESQUISA ( ) DESENVOLVIMENTO TECNOLÓGICO ( ) SUPORTE À CIÊNCIA E TECNOLOGIA E CAPACITAÇÃO CATEGORIA (Preenchimento obrigatório de um único item) ( ) Comportamental ( ) Antropológica ( ) Social ( ) Econômica ( ) Epidemiológica ( ) Clínica ( ) Clínico-epidemiológica ( ) Básica ou Fundamental ( ) Tecnológica ( ) Avaliativa/operacional ( ) Meta análise e revisão bibliográfica ( ) Regulatória (propriedade intelectual, ética e vigilância sanitária) ( ) Comportamental ( ) Antropológica ( ) Social ( ) Econômica ( ) Epidemiológica ( ) Clínica ( ) Clínico-epidemiológica ( ) Básica ou Fundamental ( ) Tecnológica ( ) Avaliativa/operacional ( ) Meta análise e revisão bibliográfica ( ) Regulatória (propriedade intelectual, ética e vigilância sanitária) ( ) Modelagem Matemática ( ) Gestão de banco de dados ( ) Bioinformática ( ) Criopreservação ( ) Capacitação e Formação em Pesquisa ( ) Capacitação e Formação em Desenvolvimento Tecnológico ( ) Apoio à Estruturação de Núcleos de Pesquisa Clínica ( ) Apoio à Estruturação de Sítios para Testes com Insumos Estratégicos ( ) Apoio à Estruturação de Coortes ( ) Apoio a eventos, seminários, capacitações e formações científicas 9.2. POPULAÇÃO-ALVO (até no máximo meia página) - citar qual será a população beneficiada e a situação epidemiológica das DST/Aids dessa população Página 5 de 27

6 9.3. ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA (até no máximo meia página) - definir a área geográfica onde será desenvolvido o projeto, citando o(s) Estado(s), o(s) Município(s), o(s) distrito(s) e o(s) bairro(s) 10. DESCRIÇÃO DO PROJETO PRODUTO FINAL (até no máximo meia página) - descrever o que se deseja alcançar ao final da execução dos produtos intermediários do projeto) Página 6 de 27

7 10.2. JUSTIFICATIVA E SUMÁRIO DO PROJETO (até no máximo duas páginas) - contextualizar a situação-problema que levou a instituição a desenvolver o projeto. Apresentar a análise do diagnóstico situacional da epidemia e da população-alvo, bem como a situação sócio-econômica daquela área geográfica de abrangência e o impacto previsto) INTRODUÇÃO (até no máximo uma página) - consiste na formulação do problema e na definição clara do objeto de estudo, a partir de justificativa de uma Síntese do Estado da Arte Página 7 de 27

8 SÍNTESE DO ESTADO DA ARTE (até no máximo duas páginas) - a formulação do problema bem como a determinação do objeto do estudo deve ter sustentação teórica. É necessária, portanto, uma descrição atualizada do estado de conhecimento referente ao problema e objeto abordados QUESTÕES FUNDAMENTAIS A SEREM RESPONDIDAS OU HIPÓTESES (até no máximo meia página) Página 8 de 27

9 10.3. OBJETIVO GERAL (até no máximo meia página) - os objetivos de pesquisa devem ser descritos de forma precisa e clara. Devem manter coerência com o problema formulado, objeto e com questões que desejam esclarecer com execução do estudo ou hipóteses atestar OBJETIVOS ESPECÍFICOS (até no máximo meia página) METODOLOGIA (até no máximo duas páginas) - descrever DETALHADAMENTE a metodologia e as técnicas que serão adotadas no desenvolvimento do plano de execução do projeto Página 9 de 27

10 PLANO DE COLETAS DE DADOS (até no máximo uma página) PLANO DE ANÁLISE DOS DADOS (até no máximo uma página) Página 10 de 27

11 10.5. APRESENTAÇÃO FINAL DOS RESULTADOS E SUGESTÕES PARA A INCORPORAÇÃO DESTES RESULTADOS PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE (até no máximo uma página) ASPECTOS ÉTICOS E DE BIOSSEGURANÇA - anexar, SEGUNDO A MODALIDADE DO PRO- JETO, os documentos relativos ao cumprimento dos aspectos éticos e de biossegurança previstos pela legislação em vigor: modelo do Termo de consentimento livre e esclarecido, Protocolo de entrada em Comitê de Ética e Pesquisa ou na CONEP/MS, Protocolo de entrada na Vigilância Sanitária, Protocolo de entrada na FUNAI, Parecer do OEMA ou do IBAMA, Aprovação da CTNBio Página 11 de 27

12 11. PRODUTOS INTERMEDIÁRIO E FINAL (indicar, cronologicamente, quais são os produtos intermediários e cada resultado esperado) PROJETOS DE 6 MESES DE DURAÇÃO N.º Especificação Resultados/Metas Esperadas 1 AOS 3 MESES RELATÓRIO DIÁRIO 2 AOS 6 MESES. RELATÓRIO FINAL Página 12 de 27

13 11.2. PROJETOS DE 12 MESES DE DURAÇÃO N.º Especificação Resultados/Metas Esperadas 1 AOS 6 MESES. RELATÓRIO DIÁRIO 2 AOS 12 MESES RELATÓRIO FINAL Página 13 de 27

14 11.3. PROJETOS DE 18 MESES DE DURAÇÃO N.º Especificação Resultados/Metas Esperadas 1 AOS 6 MESES RELATÓRIO DIÁRIO 2 AOS 12 MESES RELATÓRIO DIÁRIO Página 14 de 27

15 3 AOS 18 MESES RELATÓRIO FINAL PROJETOS DE 24 MESES DE DURAÇÃO N.º Especificação Resultados/Metas Esperadas 1 AOS 6 MESES RELATÓRIO DIÁRIO 2 AOS 12 MESES RELATÓRIO DIÁRIO 3 AOS 18 MESES RELATÓRIO DIÁRIO Página 15 de 27

16 4 AOS 24 MESES. RELATÓRIO FINAL Página 16 de 27

17 12. PLANO DE EXECUÇÃO DO PROJETO (Indicar as atividades a serem executadas para realização dos produtos intermediário(s) e final. Se necessário, adicionar folhas suplementares) PROJETOS DE 6 MESES DE DURAÇÃO N.º do Produto Mês ATIVIDADES PARA ALCANCE DOS PRODUTOS INTERMEDIÁRIO E FINAL 1 ❶ 3 MESES DIÁRIO COM ENTREGA DO RELATÓRIO TÉCNICO PARCIAL ❷ 6 MESES FINAL COM ENTREGA DO RELATÓRIO TÉCNICO-ANALÍTICO FINAL Página 17 de 27

18 12.2. PROJETOS DE 12 MESES DE DURAÇÃO N.º do Produto Mês ATIVIDADES PARA ALCANCE DOS PRODUTOS INTERMEDIÁRIO E FINAL 1 ❶ 6 MESES. DIÁRIO COM ENTREGA DO RELATÓRIO TÉCNICO PARCIAL 7 ❷ 12 MESES. FINAL COM ENTREGA DO RELATÓRIO TÉCNICO-ANALÍTICO FINAL Página 18 de 27

19 12.3. PROJETOS DE 18 MESES DE DURAÇÃO N.º do Produto Mês ATIVIDADES PARA ALCANCE DOS PRODUTOS INTERMEDIÁRIOS E FINAL ❶ MESES 4 5 DIÁRIO 6 COM ENTREGA DO 1º RELATÓRIO TÉCNICO PARCIAL ❷ MESES DIÁRIO 12 COM ENTREGA DO 2º RELATÓRIO TÉCNICO PARCIAL 13 ❸ 18 MESES FINAL COM ENTREGA DO RELATÓRIO TÉCNICO-ANALÍTICO FINAL Página 19 de 27

20 12.4. PROJETOS DE 12 MESES DE DURAÇÃO N.º do Produto Mês ATIVIDADES PARA ALCANCE DOS PRODUTOS INTERMEDIÁRIOS E FINAL 1 ❶ MESES 4 5 DIÁRIO 6 COM ENTREGA DO 1º RELATÓRIO TÉCNICO PARCIAL ❷ 12 MESES DIÁRIO 12 COM ENTREGA DO 2º RELATÓRIO TÉCNICO PARCIAL ❸ 18 MESES DIÁRIO 18 COM ENTREGA DO 3º RELATÓRIO TÉCNICO PARCIAL ❹ 24 MESES FINAL COM ENTREGA DO RELATÓRIO TÉCNICO-ANALÍTICO FINAL Página 20 de 27

21 13. ORÇAMENTO E PLANO DE AQUISIÇÕES (para cada atividade prevista no projeto, orçar o custo financeiro das despesas previstas para o seu desenvolvimento. Se necessário, adicionar folhas suplementares) N.º do Produto Intermediário INSUMOS (quantificar todos os itens, inclusive pessoal) Valor Unitário (R$) Qtde Repasse do PN/DST-Aids (a) Repasse da Instituição proponente (b) Outros repasses (c) Total (a+b+c) Todos Coordenador Todos Assistente Coordenação TOTAL - - Página 21 de 27

22 14. LIBERAÇÃO DE RECURSOS FINANCIADOS PELO PN DST/Aids (preencher um único quadro, de acordo com a DURAÇÃO do projeto; A LIBERAÇÃO DOS RECURSOS FINANCEIROS CONCEDIDOS ESTÁ CONDICIONADA AO RECEBIMENTO PRÉVIO DOS RELATÓRIOS TÉCNICOS PARCIAIS E FINAIS) Porcentagem do repasse pelo PN DST/Aids dos recursos financeiros concedidos segundo a duração do projeto Projetos de 12 meses. Valor total em R$ a ser concedido pelo PN DST/Aids: Valor a ser liberado: Assinatura do contrato 20% 4 meses. 40% 08 meses. 25% 12 meses 15% Página 22 de 27

23 ANEXOS ANEXO A: AVALIAÇÃO CRÍTICA E RISCOS EM RELAÇÃO AO OBJETIVO FINAL (até no máximo meia página) ANEXO B: INTERLIGAÇÃO COM OUTRAS INSTITUIÇÕES (até no máximo meia página) - mencionar se haverá colaboração de outros cientistas ou de outras instituições de pesquisa, especificando quais são e como se dará esta colaboração) Página 23 de 27

24 ANEXO C: CURRICULUM VITAE DO COORDENADOR PRINCIPAL DA PESQUISA (até no máximo 2 páginas) Nome completo: Data de nascimento: Nacionalidade: Endereço eletrônico ( ): Formação (tipo, universidade ou escola e ano): Cargos ocupados (tipo, instituição, datas): Publicações recentes (somente as 5 mais importantes publicações dos últimos 5 anos): Página 24 de 27

25 ANEXO D: CURRICULUM VITAE DE TODOS OS OUTROS PESQUISADORES ENVOL- VIDOS (até no máximo 1 página) Nome completo: Data de nascimento: Nacionalidade: Endereço eletrônico ( ): Formação (tipo, universidade ou escola e ano): Cargos ocupados (tipo, instituição, datas): Publicações recentes (somente as 5 mais importantes publicações dos últimos 5 anos): Página 25 de 27

26 ANEXO E: BIBLIOGRAFIA UTILIZADA NA PREPARAÇÃO DO PROJETO DE PESQUI- SA. Página 26 de 27

27 ANEXO F: DECLARAÇÃO DE APOIO DA INSTITUIÇÃO DECLARAÇÃO DE ACORDO DA INSTITUIÇÃO PROPONENTE Declaro ter lido este formulário devidamente preenchido, estar de acordo com ele e que, se o projeto for aprovado, o trabalho descrito neste projeto de pesquisa será realizado e administrado por este departamento/instituição, de acordo com as condições gerais descritas anteriormente. Declaro, igualmente, que o pesquisador principal é funcionário desta instituição.... Nome... Cargo/função... Assinatura Carimbo da Instituição proponente: ANEXO G: DECLARAÇÃO DE ACEITAÇÃO GERAL PELO COORDENADOR PRINCI- PAL DA PESQUISA DECLARAÇÃO DE ACEITAÇÃO GERAL Declaro ter lido as condições apresentadas na Chamada para Seleção de Pesquisas em DST/HIV/Aids para apresentação de projetos, assim como este formulário e, se esta proposta for selecionada, concordo com os termos ali estabelecidos. Nome e assinatura do Coordenador Principal da pesquisa: Data: / / Página 27 de 27

ANEXO I TÍTULO DO PROJETO. Bairro: Cidade: Estado: CEP: Mandato (Dia/Mês/Ano): Início: Término: Identidade: Bairro: Cidade: Estado: CEP:

ANEXO I TÍTULO DO PROJETO. Bairro: Cidade: Estado: CEP: Mandato (Dia/Mês/Ano): Início: Término: Identidade: Bairro: Cidade: Estado: CEP: ANEXO I CHAMADA PARA SELEÇÃO DE PROJETOS PARA FORTALECER AÇÕES DE PROMOÇÃO E DEFESA DOS DIREITOS HUMANOS RELACIONADO À EPIDEMIA DE DST/HIV/AIDS E HEPATITES VIRAIS. TÍTULO DO PROJETO 1. DADOS DA INSTITUIÇÃO

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