Manual de Aceitação PME

Transcrição

1 Manual de Aceitação PME

2 Caro, Corretor(a), Obrigado, por fazer da Notre Dame Seguradora S.A., a opção de Planos de Saúde do seu cliente! A Notre Dame, tem como missão: "Cuidar da saúde das pessoas contribuindo para sua felicidade através da excelência na prestação de serviços de assistência integral à saúde, com responsabilidade corporativa". Orientada por sua missão, a Intermédica possui elevados padrões de qualidade assistencial, investe na formação de recursos humanos, aprimora constantemente seus padrões de atendimento e mantém uma relação de comprometimento com a comunidade, além de buscar constantemente o melhor e mais respeitoso relacionamento com a comunidade médica. As ações baseadas em nossos princípios, estão claramente expressas em nossos Produtos e Serviços, Apresentamos o Manual de Aceitação PME Boa Leitura! Manual de Aceitação PME

3 Aceitação - Documentação Necessária - Empresa - Cópia do Contrato Social registrado no órgão competente ou EMPRESAS - Requerimento de empresário, registrado na Junta Comercial ou - Micro Empreendedor Individual - MEI (120 dias da abertura) - Cópia do RG/CNH do responsável pela assinatura do contrato (Exclusivo MEI) - Cópia do CNPJ atualizado. - Contrato de Assistência à Saúde Coletivo Empresarial PME Via única - entregar para empresa - MPS - Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde Via única - entregar para empresa DOCUMENTAÇÃO NOTRE DAME - Proposta de Contratação Coletiva Empresarial PME (Pag. 1 e 2) Preenchimento de todos os campos obrigatórios e sem rasuras 1ª via. Notre Dame 2ª via. Corretor 3ª via. Cliente - Folha de Correção 1ª via. Notre Dame - Aditivo Promocional 1ª via. Notre Dame 2ª via. Cliente Aceitação - Beneficiário Sócios Administradores Diretores Aceitação - Deve constar no Contrato Social - Cópia Contrato Social Documentação Funcionários - Comprovar vínculo empregatício - Relação do FGTS completa do mês anterior ao início de vigência do benefício, e guia de recolhimento quitada em rede bancária (acima de 29 vidas). - Funcionários recém admitidos deverão apresentar: Cópia da página da carteira de trabalho, cópia da página com fotografia e cópia da página de registro. - Demais documentos obrigatórios: Cópia RG (frente e verso) acima de 18 anos Cópia Cartão Nacional de Saúde - SUS Comprovante de Endereço (na falta do cartão SUS)

4 Aceitação - Segurado Aceitação Dependentes Opção do plano será igual ao do segurado titular - Cônjuge; - Companheiro(a); - Filhos solteiros até 30 anos (29 anos, 11 meses e 30 dias) e inválidos sem limite de idade; Documentação - Cônjuge: Cópia Certidão de Casamento; - Companheiro(a): Declaração de União Estável Simples (modelo Intermédica) com reconhecimento de firma do declarante - Filhos solteiros e inválidos: - Cópia Certidão de Nascimento ou; - Registro Geral-RG (cópia Frente e Verso) - Filhos Inválidos: relatório médico para Analise Médica Filhos adotivos: - Filhos adotivos até 30 anos - Termo de guarda ou tutela emitido por Juiz de Direito e inválidos sem limite de idade; e Certidão de Nascimento (Cópias) A proposta poderá ser recusada e devolvida znas Enteado: seguintes situações: - Enteado até 18 anos. - Certidão de Nascimento, certidão de casamento do segurado titular ou Escritura declaratória lavrada em tabelionato. (Cópias) Cartão Nacional de Saúde para todos (Cópias) Aprendizes - Maiores de 14 e menores de 21 anos - Contrato de aprendiz assinado pelo próprio e pelo representante legal da Empresa. Quando menor de18 anos, o responsável legal do Aprendiz deverá assinar a Declaração de Saúde. Estagiários - Maiores de 16 anos - Contrato de estágio assinado pelo estagiário e pelo representante legal da empresa sob carimbo e pela instituição de ensino. Quando menor de18 anos, o responsável legal do Estagiário deverá assinar a Declaração de Saúde. Agregados - Sem aceitação Prestador de Serviço - Sem aceitação Outros Funcionários oriundos: Igrejas Associações Cooperativas - Até 29 beneficiários - Ata válida e Estatuto - Cópia do RG do responsável pela assinatura do contrato - Cópia do CNPJ atualizado. - Funcionários: constar na ATA de assembléia. - Acima de 29 beneficiários - Ata válida e Estatuto - Cópia do RG do responsável pela assinatura do contrato - Cópia do CNPJ atualizado. - Funcionários: enviar relação do FGTS completa do mês anterior ao início de vigência do beneficiário, e guia de recolhimento quitada em rede bancária.

5 Aceitação - Preenchimento - Beneficiários - RAC PME - (Relação de atualização Cadastral) Via única - NotreDame Preenchimento: Dados do Titular DOCUMENTAÇÃO NOTRE DAME ( RAC ) - Nome da Empresa - Plano desejado - Nome Completo do Titular; - Data de Nascimento; - CPF - Cadastro de Pessoas Físicas do próprio segurado; - Nome da Mãe do Beneficiário, - CNS-Cadastro Nacional de Saúde; - Endereço de residência completo (Cep, Rua/Av., Nº, Bairro, Município e UF Telefones (Celular, Residencial e ou Contato) Preenchimento: Dados do Dependente(s) - Nome Completo; - Data de Nascimento; - CPF - Cadastro de Pessoas Físicas do próprio segurado; - Nome da Mãe do Beneficiário, - CNS-Cadastro Nacional de Saúde; - N Declaração Nascido Vivo (nascido a partir de Jan/2010) - Carta de Orientação ao Beneficiário -Beneficiário: - Local e data - Nome completo do beneficiário titular; - CPF do beneficiário titular - Assinatura do beneficiário titular (conforme demais assinaturas da proposta) - Intermediário (Corretor) - Local e data - Nome completo do corretor; - CPF do corretor - Assinatura do corretor - Declaração de Saúde - Preenchimento: - Nome do completo do titular; - Assinalar N ou S nas questões apresentadas;(para todos os beneficiários) - Informar Peso e Altura; (para todos os beneficiários) - Caso exista a informação S para alguma questão, informar: data, evento, descrição e esclarecimento - Assinatura do beneficiário titular (conforme demais assinaturas da proposta) O cliente deverá ter ciência de que a omissão de fatos e/ou preenchimento incorreto da Declaração de Saúde, poderá ser considerada(o) como conduta inaceitável, implicando na responsabilidade pelo pagamento de despesas efetuadas com a assistências médica e hospitalar, além do cancelamento da proposta de adesão, a qualquer tempo.

6 Aceitação - Carências CARÊNCIA (PME 3 a 29 vidas) - Carências conforme quadro abaixo. CARÊNCIA (PME acima de 29 vidas) - Isento do cumprimento de carências REDUÇÃO DE CARÊNCIA (PME 3 a 29 vidas) - Carências conforme quadro e regras abaixo. Aceitação - Prazos de Carências Descrição / Local de Atendimento Padrão Redução 1 Redução 2 Item 1 - Urg. Emergência Item 2 (Consultas Médicas, exame e terapias e cirurgias de porte anestésico zero horas dias 15 dias Item 3 (Demais procedimentos, exceto os grupo 4 e 5) 180 dias 90 dias Item 4 (Transplantes, implantes, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade estética; Internações psiquiátricas, diálise/hemoliálise, cirrose hepática, cirurgias refrativa e obesidade mórbida. 120 dias 180 dias 120 dias 180 dias 180 dias Item 5 (partos a termo) 300 dias 300 dias 300 dias Critérios: a) Redução 1: Plano anterior compatível com permanência mínima de 06 a 12 meses; b) Redução 2: Plano anterior compatível com permanência superior a 12 meses. c) Congêneres Participantes: Allianz, Amil, Bradesco, Cabesp, Care Plus, Golden Cross, Ex-Intermédica, Lincx, Marítima, Medial, Mediservice, Omint, One Health, Porto Seguro, Sul América, Tempo, Unimed e Auto Gestão. d) A redução de Carência, obedecerá a regra de compatibilidade de planos; e) Redução de Carência sujeito à análise por parte da Notre Dame Seguradora; f) Redução de Carência para proponentes até 58(cinquenta e oito) anos; g) Não haverá redução de carência para segurados com Cobertura Parcial Temporária; h) Os novos prazos de carências serão contatos a partir da data de vigência do Plano. Documentação Comprobatória: Advindos de Plano Pessoa Física: - cópia do contrato celebrado com a Seguradora/Operadora anterior; ou - carta original da Seguradora/Operadora, com o período de permanência, plano e acomodação; ou - cópia do cartão de identificação da congênere, desde que contenha a data de início de vigência/carência - cópia dos 02(dois) últimos comprovantes de pagamento com a Seguradora/Operadora anterior. Advindos de Plano Empresarial / Adesão - carta original da empresa em que trabalha(ou) ou Administradora (no caso de Planos de Adesão), com o período de permanência, plano e acomdação na congênere anterior; e, - carta original da Seguradora/Operadora, com o período de permanência, plano e acomodação; ou - cópia do cartão de identificação da congênere, desde que contenha a data de início de vigência/carência.

7 Aceitação - Regras Gerais EMPRESA - Grupos de 3 a 99 beneficiários EMPRESA (Ex Notre Dame) - Canceladas por inadimplência Aceitação após 180 dias e com débitos anteriores quitados - Canceladas por outros motivos Origem PME: após 180 dias do cancelamento Origem PJ: após 60 dias do cancelamento Toda a aceitação somente após análise da Notre Dame - Canceladas EMPRESA (Ex Intermedica) Origem PJ: após o cancelamento Origem PME: após 60 do cancelamento (com permanência mínima de 12 meses) Toda a aceitação somente após análise da Notre Dame EMPRESAS Setor Saúde - Permitido: Laboratórios Clinicas de Imagem Dentistas Médicos Desde que não sejam prestadores da Notre Dame Observação: A Migração de Beneficiários Notre Dame Ativos será realizada de modo administrativo. Aceitação - Vigência O contrato terá inicio de vigência e vencimento da fatura mensal, conforme data de protocolo da Proposta na Intermédica, estabelecida no quadro a seguir, e desde que toda documentação obrigatória, analise técnica e demais pré-requisitos estejam em conformidade com o estabelecido em Contrato. Nos casos de devolução, caso o retorno da proposta não ocorrer em até 02 dias úteis da retirada, a data de vigência será contada a partir da nova data de protocolo. ENTREGA E PROTOCOLO DA DOCUMENTAÇÃO 1 a 4 5 a 9 10 a a a a 31 INÍCIO DE VIGÊNCIA E VENCTO DA FATURA MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL A proposta poderá ser recusada e devolvida nas seguintes situações: - Irregularidade nas documentações apresentadas e/ ou - Recusa Técnica; - Falta de Elegibilidade, de acordo com a RN 195; - Dificuldade de contato com os beneficiários; - Falta de preenchimento dos campos obrigatórios

8 Aceitação - Informações Gerais DICAS PARA EVITAR A DEVOLUÇÃO DE CONTRATOS - Preencha corretamente todos os campos sem rasuras; - Informe o Nome da Mãe de todos os beneficiários; - Informe o CPF do dependente quando maior de 18 anos; - informe o n do Cartão Nacional de Saúde; - Anexe as cópias dos documentos obrigatórios; - Confira a quantidade de vidas e valores da contratação; - A assinatura do beneficiário deve ser igual em todos os formulários; - Verifique se os planos foram assinalados corretamente; - Preencha sempre os telefones de contato e endereço dos beneficiários; - A declaração de Saúde não pode ter rasuras; - Informe a existência de doenças e lesões preexistentes; - Informe corretamente o peso e altura dos beneficiários; - Anexe todos os documentos necessários para a redução de carência; - Na Carta de Orientação ao Beneficiário efetue a assinatura como solicitado; - Filhos dependentes somente até 29 anos, 11 meses e 30 dias, ou seja, quando completarem 21 anos serão cancelados; - Verifique a data de validade da Ata de Assembléia; - Quando se tratar de aceitação de Igrejas, Associações, atente-se para a assinatura do Presidente e Tesoureiro. Caso tenha dúvida, entre em contato com o seu Gestor ou apoio ao corretor Boas Vendas!