Histórico de Alterações Versão Elaborado Por Data Principal Alteração. 1.0 Adriana Katia Pimentel Zuanazzi 12/06/2013 Criação do Documento

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1 Recurso de Glosa Layout de Arquivo Texto 16/01/2014 Versão 1.4 Histórico de Alterações Versão Elaborado Por Data Principal Alteração 1.0 Adriana Katia Pimentel Zuanazzi 12/06/2013 Criação do Documento 1.1 Adriana Katia Pimentel Zuanazzi 21/06/2013 Bloco 2 Cabeçalho Recurso de Glosa 1.2 andrieli Pires de Oliveira Galoni 07/10/2013 Inclusão dos Motivos de Recurso de Glosa URGENCIA_NAO_PAGA e QUEBRA_INCORRETA 1.3 andrieli Pires de Oliveira Galoni 11/10/2013 Inclusão da informação de no Bloco 1 Header Recurso de Glosa 1.4 andrieli Pires de Oliveira Galoni 16/01/2014 Inclusão da informação de Grau de Participação Bloco 3 Layout Recurso de Glosa.

2 umário Orientações... 3 Bloco 1 - Header Recurso de Glosa... 4 Bloco 2 Cabeçalho Recurso de Glosa... 4 Bloco 3 - Layout Recurso de Glosa... 5 Bloco 4 - Trailler (Rodapé) Recurso de Glosa... 6 Tabelas de Código... 7

3 Orientações 1. Para responder as solicitações de Recurso de Glosa será utilizado o mesmo layout. 2. Todos os arquivos deverão ser formados pelos 3 blocos (Header, olicitações de Recurso de Glosa e Trailler) 3. Deverá existir apenas um Header (tipo de registro H) por arquivo, sendo esse a primeira linha do arquivo. 4. O trailer (tipo de registro T) deve ser obrigatoriamente a última linha do arquivo e só deverá aparecer uma única vez. 5. Todos os campos, ), inclusive os campos com valor nulo, devem ser separados por ponto e vírgula(; ). 6. No campo obrigatório utilizar a lista abaixo como referência. Código Descrição im (Enviar sempre) N Não (Nunca enviar) O Opcional C Condicional (Obrigatório conforme definição do campo obrigatório)

4 Bloco 1 - Header Recurso de Glosa Campo Identificação Tipo Máscara Descrição Obrigatório Observações 1 Tipo de Registro Alfanumérico X(01) H (Header) Fixo H 2 equencial do Arquivo Numérico 9(08) equencial de Controle do Arquivo Gerado 3 Origem do Beneficiário Alfanumérico X(11) Local / Intercambio 4 Código Prestador Alfanumérico X(6) Código Prestador do erviço 5 Nome Prestador Alfanumérico X(60) Nome Prestador 6 Prestador Alfanumérico X(50) Prestador O Bloco 2 Cabeçalho Recurso de Glosa Campo Identificação Tipo Máscara Descrição Obrigatório Observações 1 Tipo de Registro Alfanumérico X(01) C (Cabeçalho) Fixo C 2 Linha Alfanumérico X(05) Linha Fixo Linha 3 Cód. Beneficiario Alfanumérico X(18) Descrição coluna Cód. Beneficiário Fixo Cód. Beneficiario 4 Nome do Beneficiário Alfanumérico X(21) Descrição coluna Fixo Nome Beneficiário Nome Beneficiário 5 erie-numero da Guia Alfanumérico X(21) Descrição coluna Fixo erie-numero da Guia erie-numero da Guia 6 Guia do GW Alfanumérico X(11) Descrição coluna Guia do Gw Fixo Guia do Gw 7 Código do ervico Alfanumérico X(13) Descrição coluna Cód. ervico 8 Quantidade Recursada Alfanumérico X(15) Descrição coluna Qtde Recursada Fixo Cód. ervico Fixo Qtde Recursada 4

5 9 Quantidade Paga Alfanumérico X(10) Descrição coluna Qtde Paga 10 Unidade Medida Alfanumérico X(08) Descrição coluna Unidade 11 Tipo de Recurso Alfanumérico X(16) Descrição coluna Tipo de Recurso 12 Observação Alfanumérico X(11) Descrição coluna Observação 13 Valor Recursado Alfanumérico X(16) Descrição coluna Valor Recursado 14 Valor Pago Alfanumérico X(11) Descrição coluna Valor Pago 15 Data de Realização do ervico 16 Grau de Participação do erviço Alfanumérico X(14) Descrição coluna Data Realização ervico Alfanumérico X(20) Descrição coluna Grau de Participação do erviço Fixo Qtde Paga Fixo Unidade Fixo Tipo de Recurso Fixo Observação Fixo Valor Recursado Fixo Valor Pago Fixo DT_Realizacao_ervico Fixo Grau de Participacao Bloco 3 - Layout Recurso de Glosa Campo Identificação Tipo Máscara Descrição Obrigatório Observações 1 Tipo de Registro Alfanumérico X(01) D (Detalhe) Fixo D 2 equencial do Arquivo Numérico 9(08) equencial de Controle do Arquivo Gerado. 3 Código Cliente Alfanumérico X(20) Código do Cliente Deve ser informado o dígito verificador do usuário. 4 Nome do Cliente Alfanumérico X(60) Nome do Cliente 5 Numero érie-guia Alfanumérico X(11) Número da érie- Guia Autorização 6 Número Guia do GW Numérico 9(12) C Campo obrigatório para guias do tipo Identificação da Guia internação para prestadores que utilizam o no GW GW 5

6 7 Código do erviço Alfanumérico 9(11) Código do erviço Quantidade do O 8 Quantidade Recursado Numérico 9(9,4) erviço Recursado Quantidade do O 9 Quantidade Pago Numérico 9(9,4) erviço Pago 10 Unidade Medida Alfanumérico X(09) Identificação da Unidade de Medida do erviço O 11 Motivo Recurso Alfanumérico X(020) 12 Observação do Recurso Identificação do Motivo do Recurso Alfanumérico X(80) Texto Motivo Recurso 13 Valor Recursado Numérico 9(12,2) Valor Recursado O 14 Valor Pago Numérico 9(12,2) Valor Pago O 15 Data de Realização do Data Realização do Alfanumérico DD/MM/AAAA Recurso erviço O 16 Grau de Participação do erviço Alfanumérico X(01) Código do Grau de Participação do erviço Recursado O Tabela 1 - Motivos identificados: GLOA_INDEVIDA ITEM_NAO_PAGO VALOR_PAGO_A_MENOR URGENCIA_NAO_PAGA QUEBRA_INCORRETA Esta informação só será permitida quando a guia for do tipo 2-Exame ou 3-Internação e quando o serviço for da classe 04-Honorários Cirúrgicos ou for da classe 03-erviços Aux. Diag. e estiver marcado como Procedimento Cirúrgico. Bloco 4 - Trailler (Rodapé) Recurso de Glosa Campo Identificação Tipo Máscara Descrição Obrigatório Observações 1 Tipo de Registro Alfanumérico X(01) T (Rodapé) Fixo T 6

7 Tabelas de Código L.C.R. Tabela 1 Motivo de Recurso de Glosa ID_DOM_MOTIVO_RECURO_GLOA D_MOTIVO_RECURO_GLOA GLOA_INDEVIDA Glosa Indevida ITEM_NAO_PAGO Item não Pago VALOR_PAGO_A_MENOR Valor Pago a Menor URGENCIA_NAO_PAGA Adicional de Urgência não Pago QUEBRA_INCORRETA Via de Acesso Paga Incorretamente 7