DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CÂNCER DE TIREOIDE COM ÊNFASE NA MEDICINA NUCLEAR

Transcrição

1 Curso superior de Tecnologia em Radiologia Artigo de Revisão DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CÂNCER DE TIREOIDE COM ÊNFASE NA MEDICINA NUCLEAR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CANCER WITH EMPHASIS ON THYROID NUCLEAR MEDICINE David Souza Silva 1, Wenderson Ramos Alves 1, Simone Lopes Nascimento 2. 1 Alunos do Curso de Tecnologia em Radiologia 2 Professora Especialista do Curso de Tecnologia em Radiologia Resumo Introdução:A Medicina Nuclear (MN) trata-se de um campo da medicina que faz uso da radioatividade a seu favor, no qual radiofármacos são usados para diagnosticar e tratar patologias. Esses compostos possuem como principal característica, seguir caminhos metabólicos e/ou funcionais específicos no corpo do paciente, o que confere a essa especialidade diagnóstica uma característica de natureza biológica que as outras modalidades não possuem. Dentre as formas de tratamento da MN, podemos citar o uso do iodo radioativo contra o câncer de tireoide, que é considerado uma ferramenta excelente, com a finalidade de procurar e/ ou tratar células tumorais sem atacar as demais células do organismo. Objetivo: O objetivo deste estudo é descrever a aplicação da medicina nuclear no diagnóstico e tratamento do câncer de tireoide, desde radiofármacos utilizados, administração no paciente e cuidados com radioproteção. Materiais e Métodos: Para a realização deste estudo foram realizadas revisões bibliográficas em literaturas já existentes, em livros, artigos científicos originais e de revisão, revistas eletrônicas, e revisão de conteúdo deste estudo com um professor orientador. Conclusão: A utilização da iodoterapia em pacientes com câncer de tireoide reduz significativamente os focos tumorais e diminui a recorrência e mortalidade por esse tipo de câncer, além de melhorar a qualidade e aumentar a sobrevida dos pacientes tratados. Sendo necessário, para início da terapia, uma série de imagens, visando o diagnóstico da patologia na tireoide. Palavras-Chave: medicina nuclear; radiofármacos; câncer de tireoide; iodoterapia. Abstract Introduction:Nuclear Medicine (NM) is in a field of medicine that makes use of radioactivity in their favor in which radiopharmaceuticals are used to diagnose and treat diseases. These compounds have as main characteristic following metabolic and / or functional specific pathways in the body of the patient which gives this specialty diagnostic characteristic of a biological nature that other methods do not. Among the forms of treatment of MNare the use of radioactive iodine thyroid cancer which is considered an excellent tool for the purpose of searching for and / or treat tumor cells without attacking other body cells. Objective: The aim of this study is to describe the application of nuclear medicine in the diagnosis and treatment of thyroid cancer since radiopharmaceuticals used in patient management and care of radioprotection. Materials and Methods: For this study literature review and revision original scientific articles electronic journals and content review of this study with a teacher mentor were performed on existing literature in books. Conclusion: The use ofradioiodine therapy in patients with thyroid cancer significantly reduces tumor foci and decreases recurrence and mortality from this cancer and improve the quality and increase survival of treated patients. Is necessary for initiation of therapy a series of images aimed at diagnosing thyroid pathology. Keywords: nuclear medicine; radiopharmaceuticals; thyroid cancer;radioiodine therapy. Contato: wendenson_22@hotmail.com Introdução Conceitualmente, Medicina Nuclear (MN) trata-se de um campo da medicina que faz uso da radioatividade a seu favor, no qual radiofármacos são usados para diagnosticar e tratar patologias. Esses determinados componentes possuem como principal característica seguir caminhos metabólicos ou funcionais específicos no corpo do paciente, sendo um grande diferencial entre as demais modalidades diagnósticas [1]. Dentre as formas de tratamento da MN, podemos citar o uso do iodo radioativo, contra o câncer de tireoide, que é considerado uma ferramenta excelente, com a finalidade de procurar e/ou tratar células tumorais sem atacar as demais células do organismo [2]. Segundo a Secretaria de Gestão de trabalho e da Educação de Saúde do Ministério da Saúde (MS) em 2006, a tireoide possui como principal função a produção de dois importantes hormônios, conhecidos como T3 (triiodotironina) e T4(tiroxina) que são levados para todo o corpo através das correntes sanguíneas, esses hormônios são responsáveis em acelerar ou diminuir o funcionamento metabólico do organismo, a hipófise que também recebe o nome de glândula pituitária é responsável pela produção do hormônio estimulante da tireoide (TSH), que atinge a glândula através da corrente sanguínea e a estimula a partir de mais T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina) [3]. A glândula tireoide pode sofrer de doenças que acometem sua forma, função ou ambas. Entretanto as principais patologias que podem atingi-la são: hipertireoidismo, hipotireoidismo e os nódulos tireoidianos [4]. O câncer (CA) de tireoide é considerado o tipo de câncer endócrino mais comum, sendo um dos tipos de neoplasias que tem aumentado respectivamente sua incidência com o tempo. Em parte este acontecimento é explicado pelo aumento do diagnóstico precoce através de exames de tireoide, este acréscimo se deve pelo fato do diagnóstico da doença trazer conhecimento, que outrora não se tinha. Afeta principalmente pessoas que sofreram algum tipo de irradiação no pescoço e cabeça. Somente 10% das metástases desse tipo de câncer acometem o sistema nervoso central [5]. Quatro tipos básicos de neoplasias malignas acometem a glândula tireoide, podem ser divididos em carcinoma folicular, carcinoma

2 papilífero, carcinoma anaplásico e carcinoma medular. Os carcinomas papilíferos e foliculares são chamados carcinomas diferenciados da tireoide (CDT), pois suas células são semelhantes as do tecido tireoidiano normal, com a capacidade de concentrar o iodo em sua estrutura. Devido a esta característica dos CDTs, estudos de imagem com o iodo radioativo são amplamente utilizados para avaliação de remanescente tecidual e/ou disseminação para outros órgãos e tecidos (metástases), e também tratamento quando administrado em altas doses de 131 I [10]. Para o diagnóstico do CA de tireoide serão realizados exames de sangue e palpação, podendo ser auxiliado pelo diagnóstico de imagem que por sua vez inclui o uso da Ultrassonografia (US) para checar se há a presença de nódulos tireoidianos. Se estes forem encontrados, pode ser necessário realizar um exame de punção aspirativa por agulha fina. A MN também é utilizada como método de diagnóstico por imagem, onde é colocada uma fonte radioativa no corpo do próprio paciente para se obter as imagens [7]. Em geral, o tratamento inicial mais antigo e adequado para o CA de tireoide é a tireoidectomia, que consiste na remoção cirúrgica da totalidade ou de parte da glândula tireoide. Está cirurgia pode ser efetuada se o paciente sofrer de algum tipo de CA de tireoide ou outra patologia desse órgão tal como o hipertireiodismo, o que leva em consideração o tipo e a gravidade da doença. A iodoterapia é usualmente empregada para complementar o tratamento cirúrgico ou tratar metástase de CDT, permitindo a destruição do tumor ou a redução do volume tumoral, o que oferece ao paciente um prognóstico bom e com uma sobrevida longa [7]. O objetivo deste estudo é descrever de forma clara e sucinta a aplicação da MN no diagnóstico e tratamento do CA de tireoide, desde radiofármacos utilizados, administração no paciente e cuidados com radioproteção. Materiais e Métodos Para a produção deste estudo, foi realizado pesquisas em livros, artigos acadêmicos e sites a respeito do tema abordado, dentre esses, protocolos de condutas do Instituto Nacional do Câncer (INCA) são descritos. Buscamos diversificar informações de vários autores sobre o tema. Após essa pesquisa foi realizada uma triagem do material encontrado para confrontar e redimir as dúvidas e afirmações conflitantes, esse material foi resumido e descrito de forma concisa para que qualquer pessoa possa entender o presente estudo. Discussão Tireoide A glândula tireoide é uma das maiores glândulas endócrinas na qual possui forma de borboleta, devido a sua divisão anatômica dos lobos direito e esquerdo, localiza-se à frente da traqueia, entre as vértebras C5 e T1, mede aproximadamente 4 a 6 cm de comprimento e pesa de 15 a 20 gramas. Se a tireoide sofrer alguma alteração, todo o organismo reage de forma instantânea, pois as alterações podem ser ocasionadas pelo excesso ou falta de produção dos hormônios T3 e T4 [4]. A figura 1 a seguir, demonstra a estrutura da tireoide, de cada área específica. 2008, p Figura 1 Anatomia da Tireoide, retirado de TORTORA, Câncer de tireoide Aproximadamente 45% da população mundial apresentam nódulos na tireoide, sendo que entre as patologias que acometem o sistema endócrino, o CA de tireoide é o 5º tumor mais comum em mulheres brasileiras do que em homens, e sua faixa etária está entre os 25 e 65 anos de idade. Estima-se que anualmente 18 em cada mulheres desenvolvem CA de tireoide no Brasil. A proporção da incidência da patologia na população é de um homem para cada três mulheres. O risco da malignidade aumenta se já tiver histórico de CA de tireoide na família do paciente, sendo aproximadamente 5 a 10% dos casos [8]. O carcinoma papilífero é a neoplasia maligna da tireoide mais recorrente, com cerca de 70 a 80%, apresenta um bom prognóstico já que o tumor frequentemente permanece restrito à glândula, atingindo na grande maioria um único lobo da tireoide, e seu desenvolvimento é lento. O carcinoma papilífero apresenta um histórico de espalhamento para os linfonodos regionais do pescoço, a metástase para outros órgãos são raras ocorrendo em apenas 2 a 3 % dos pacientes acometidos pelo CA de tireoide, e o tratamento costuma ser bem-sucedido [8]. O segundo CA mais frequente da tireóide, é o carcinoma folicular, que representa cerca de 10 a 20% de todos os cânceres da tireoide e costuma manifestar-se depois dos 35 anos de idade. O carcinoma folicular ao contrário do que ocorre no

3 carcinoma papilífero raramente atinge os gânglios linfáticos, porém acarreta metástase em órgãos como o fígado e pulmão, onde são encapsulados e mostram-se elástico à apalpação [8]. Há também outros tipos de cânceres tireoidianos, são eles: carcinoma anaplásico e medular, que é relativamente responsável por aproximadamente 5% do total dos cânceres de tireoide. Em geral se apresenta como um tumor mais agressivo, relacionado com certas síndromes genéticas e que secreta uma proteína que acarreta a classificação dos ossos, apresenta como característica ser um tumor sólido e nodular. O carcinoma anaplásico corresponde cerca de 2% de todos os cânceres de tireoide, que apresenta massas rígidas, irregulares, com crescimento doloroso, sensível e rápido podendo atingir em pouco tempo outros órgãos [8]. A figura 2 a seguir, demonstra 3 tipos de câncer da tireoide. Diagnóstico do (CA) de tireoide A punção biópsia por agulha fina (PBAF) e a ultrassonografia (US) suplantaram parcialmente a cintilografia de tireoide na avaliação de pacientes com nódulos palpáveis em tireoide. Porém, a cintilografia de tireoide permanece única na detecção da funcionalidade dos nódulos, localiza metástases de (CDT) e estabelece a tireoide como tecido de origem de algumas massas de mediastino. A cintilografia de tireoide leva vantagem sobre as técnicas tomográficas de mostrar a glândula por inteiro numa única imagem e possibilitar que os achados físicos sejam correlacionados com anormalidades na imagem [7]. As figuras a seguir, estão relacionadas ao diagnóstico do câncer de tireoide. Figura 3. A Radiografia de tórax mostra massa mediastino. B, Tomografia computadorizada confirma a presença de massa. C, Cintilografia de tireoide realizada com 131 I evidencia volumoso bócio retroesternal. Figura 2 Câncer da tireoide, retirado do site Radiofármacos em Medicina Nuclear A MN faz uso de radiofármacos, são estes compostos sem ação farmacológica, tendo na sua composição um ou mais radionuclídeos, sendo utilizados para diagnóstico e terapia de várias patologias. Os radiofármacos possuem um átomo radioativo, considerados como vetores que tem certa especificidade por algum órgão ou uma função fisiopatológica ou fisiológica [9]. Os radioisótopos do iodo mais utilizados no Brasil são 123 I com aplicação diagnóstica, possuindo energia de emissão gama de 159 kev e meia-vida física de 13 h, e o 131 I com aplicação diagnóstica e terapêutica, emite partícula beta com energia de 606,3 kev e radiação gama de 364,5 kev com meia-vida de 8,06 dias, utilizado na MN há mais de 50 anos. Dentre os radionuclídeos usados na cintilografia da tireoide, o 131 I é o mais usado, devido seu baixo custo [7]. O Tc 99m possui energia de 140,5 kev, é também o que possui menor dose administrada no paciente, possui fácil disponibilidade, dosimetria favorável, e uma meia-vida física de 6 horas [10]. Figura 3 exames, retirado de H. THRALL, James; A. ZIESSMAN, Harvey. Medicina Nuclear, 2003, p A gama câmara com colimador de furo único é o instrumento de escolha para a obtenção das imagens da tireoide. A colimação da gama câmara com o colimador de furo único oferece a flexibilidade de realizar incidências múltiplas da tireoide. Esse colimador proporciona uma magnificação da imagem, sendo possível a visualização de nódulos menores do que os identificados por colimadores de furos paralelos. Nódulos de 3 a 5 mm podem ser detectados dessa maneira [7]. Esses exames diagnósticos em MN geram imagens com regiões de grande concentração de material radioativo (quentes), ou com baixa concentração de material radioativo (frias). A presença de múltiplos nódulos reduz significativamente a probabilidade de a alteração observada ser câncer. Um nódulo frio solitário aumenta as chances de malignidade. Os nódulos podem ser classificados como nódulos frios (não funcionantes), nódulos quentes (funcionantes) e ainda podem ser discordantes entre exames

4 diferentes [7]. Após a administração oral, o iodo radioativo é absorvido no trato gastrintestinal de forma rápida. A radioatividade é detectada na glândula em poucos minutos, e nos indivíduos eutireoideos chega aos folículos em 20 a 30 minutos. A captação e a organificação são significativamente rápidas. O intervalo de tempo que se sucede para realização das imagens (várias horas para o 123 I e 24 horas para o 131 I) se deve pelo desejo de diminuir a radiação de fundo, não porque a captação pela tireoide seja lenta. O radiotraçador tecnécio-99m é administrado via intravenosa para obter imagens da tireoide, sua farmacocinética também é rápida, e a captação começa de forma imediata, mas a captação ótima acontece em torno de 20 a 30 minutos, e é o tempo para iniciar a aquisição da imagem [7]. Tratamento do (CA) de tireoide O tratamento com o 131 I começa com uma entrevista com o médico nuclear, responsável pela área de MN, na qual será analisado todo o histórico da evolução do CA de tireoide do paciente, incluindo o relatório cirúrgico, para saber que tipo de cirurgia foi realizado, possíveis complicações e existência residual [12]. Após a confirmação de que o paciente pode ser submetido ao tratamento com o 131 I, inicia-se a anamnese, para saber se o paciente possui alguma doença e quais os medicamentos utilizados para o tratamento, caso o medicamento não interfira no tratamento da iodoterapia, o paciente pode continuar com o uso da medicação normalmente [12]. A tireoidectomia total seguida de ablação actínica adjuvante com 131 I, oferece ao paciente um prognóstico muito bom, sendo o tratamento inicial do CDT considerado mais adequado, com sobrevida longa semelhante à da população que nunca adquiriu câncer. Os pacientes são tratados com doses supressivas de levotiroxina, logo após a cirurgia e a radioiodoterapia, com o objetivo de reduzir os níveis de TSH para minimizar o crescimento de qualquer tumor residual. Pesquisa de corpo inteiro (PCI) com 131 I e medidas de tireoglobulina (Tg) são usadas para monitorar os pacientes [6]. A figura 4 a seguir, A demonstra uma cintilografia de tireoide em paciente submetido a tireoidectomia por CA de tireoide. B, Repetição da imagem indicando a posição da cicatriz no pescoço. Figura 4 Cintilografia após tireoidectomia, retirado de H. THRALL, James; A. ZIESSMAN, Harvey. Medicina Nuclear, 2003, p Após a cirurgia de retirada da tireoide, os pacientes são direcionados para a MN, onde é pesquisada a presença de tecido tireoideano remanescente, através da técnica (PCI), exame que determina o local e a extensão ocupada pelas células neoplásicas restantes [11]. A cintilografia de corpo inteiro pode detectar eventuais metástases resultantes de (CDTs). Os protocolos (SILBERSTEIN, ALAVI et al, 2006 e CONDUTAS DO INCA, 2002) recomendam MBq (1 5 mci) de 131 I. Após 72 h da administração da atividade, são adquiridas as imagens (vista anterior e posterior) na gama câmara com colimador para alta energia [10]. A evolução do tratamento com o 131 I, aplicada após a retirada da glândula tireoideana, tem demonstrado uma significativa baixa de recorrência da doença e uma queda na taxa de mortalidade dos pacientes tratados. O controle de metástases em outros órgãos pode necessitar de várias sessões de tratamento com radioiodo, resultando em centenas de doses cumulativas [11]. A figura 5 a seguir, demonstra a imagem de corpo inteiro, formada a partir de imagem analógica (esquerda) e digital (direita) de um paciente com metástases funcionantes de carcinoma de tireoide. Figura 5 Imagem de corpo inteiro, retirado de H. THRALL, James; A. ZIESSMAN, Harvey. Medicina Nuclear, 2003, p Dosagem

5 A terapia pode ser realizada em várias situações após a tireoidectomia. Dose ablativa é indicada com maior frequência para este tipo de tratamento, com a finalidade de eliminar os remanescentes tireoideanos (restos de tireoide no pescoço que não foram retirados pela cirurgia), para propiciar um acompanhamento futuro com exames de sangue de forma mais fácil (permitindo que dosagens seriadas de tireoglobulina possam detectar precocemente qualquer reaparecimento do carcinoma) [13]. A dose terapêutica é utilizada em casos de reaparecimento do CA na região do pescoço ou se ocorrer metástase proveniente da tireoide para outras regiões do organismo ou ainda se algumas alterações sanguíneas que indicarem o seu uso (como modificações nos valores de tireoglobulina durante o acompanhamento médico) [13]. No tratamento com o 131 I não há uma dose fixa de administração do radiofármaco no paciente, tal dificuldade esta relacionada em parte, devido à história da patologia, e do grande período para detecção de alterações no seu desenvolvimento. Apesar da dificuldade em se definir a atividade necessária do 131 I, a literatura sugere que a dose seja calculada através da massa da tireóide [16]. A dose terapêutica adotada pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) é a de 150 a 200 mci, concordando assim com o livro de Medicina Nuclear de James H. Thrall que sugere a mesma dose para o tratamento de CA de tireoide com o radiofármaco 131 I [12, 7]. Administração do radioisótopo O iodo radioativo é administrado em forma líquida, por via oral, concentra-se no tecido tireoideano, mas também nas glândulas salivares e no estômago, sendo eliminado pela urina principalmente, e um pouco pelas fezes e pelo suor. Emitindo radiação Beta que é o tipo de radiação usada no tratamento. No momento da ingestão do iodo radioativo, haverá radiação no organismo, agindo assim sobre os tecidos tireoideanos a serem tratados. Com o passar do tempo, o nível de radiação decai e ainda mais rapidamente com a ingestão de grande quantidade de líquidos, o que estimula a produção de urina e assim a liberação de urina radioativa para fora do organismo [13]. Quando o tratamento com iodo radioativo é indicado pelo médico, este só acontece após a cirurgia de tireoidectomia total. Faz-se necessário que o paciente esteja em hipotireoidismo, isso ocorrerá cerca de 30 dias após o paciente estar sem reposição hormonal tireoidiana. Também é preciso evitar contato com qualquer substância que contenha iodo em sua composição, como o sal de cozinha, por exemplo [14]. Pós-tratamento Após seis meses ao tratamento é necessário um acompanhamento médico para prevenção de possíveis reincidências e metástases, com exames de cintilografia da glândula tireoide e de corpo inteiro, hemograma, dosagens séricas de cálcio, fósforo, TSH e tireoglobulina. Se após esses exames os resultados estiverem nos níveis de normalidade, o paciente só retornará para novos exames dentro de um ano [12]. Em estágios iniciais, a chance de cura do CA de tireoide é maior que 90%. Pacientes submetidos ao tratamento de câncer bem diferenciado de tireoide tem até 95% de chance de estar vivos após 20 anos. Os pacientes que não apresentam boa evolução normalmente recorrem precocemente [14]. Podem passar até 20 anos para o CA de tireoide reaparecer, por isso é necessário seu acompanhamento em longo prazo. Até um terço dos cânceres bem diferenciados de tireoide recidiva e retornam principalmente em gânglios (linfonodos) cervicais. As chances de cura são ótimas e só será necessária a reposição hormonal, sempre acompanhada pelo médico Endocrinologista ou Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Esta reposição apresenta poucos efeitos colaterais e não traz limitações para as atividades cotidianas [14]. Radioproteção De acordo com o INCA, para se efetuar esse procedimento tão importante para a cura do CA de tireoide, existe a necessidade de internação hospitalar em regime de isolamento, porque após a ingestão da dose de iodo radioativo, são necessárias medidas para evitar a contaminação ambiental e de pessoas próximas, pois a radiação é eliminada pela pele, urina e fezes. O quarto terapêutico tem suas diretrizes regidas pelo Conselho Nacional de Energia Nuclear (CNEN), que é o órgão normalizador e fiscalizador dos serviços de MN do Brasil [9]. Para que as chances de melhora do paciente sejam boas, é preciso que no decorrer das formas de diagnóstico e tratamento, seja priorizada a proteção radiológica, fornecendo um padrão apropriado de proteção, sem limitar os benefícios criados pela aplicação das radiações ionizantes. Essas medidas estão fundamentadas em três princípios básicos: Justificação, otimização e limitação de doses individuais. A norma CNEN-NN estabelece os requisitos básicos de proteção radiológica das pessoas em relação à exposição à radiação ionizante, no Brasil. A norma CNEN- NE-3.05 estabelece os requisitos de segurança e proteção radiológica para serviços de MN [15]. São muitos os requisitos que devem ser cumpridos para a instalação e funcionamento de um serviço de MN. Deve possuir a autorização de operação emitida pela CNEN e estar licenciado pela autoridade sanitária do local do estado, atendendo aos requisitos deste regulamento técnico e demais legislações vigentes [15]. As dependências mínimas para um serviço de MN são as seguintes: Sanitário exclusivo de pacientes; Sala de espera de pacientes;

6 Laboratório de manipulação e armazenamento de fontes em uso; Local para armazenamento de rejeitos radioativos; A administração de doses terapêuticas ao Paciente Injetado submetido à terapia com 131 I e atividade superior a 1850 MBq deve ser realizada no quarto para terapia especificado no Plano de Proteção Radiológica. Sala de administração de radiofármacos; Sala (s) de exame(s). [15] Quanto aos equipamentos e materiais, o serviço de MN deve possuir no mínimo: Monitor de contaminação de superfície; Equipamentos e materiais de proteção individual; Monitor de taxa de exposição; Um sistema de aquisição de imagem, para serviços que realizem procedimentos diagnósticos; Fontes radioativas de referência para testes periódicos; Calibrador de dose. [15] Conclusão: Pode-se afirmar que foram alcançados os objetivos inicialmente propostos, que inclui demonstrar os métodos adotados na MN, a qual tem um papel importante no tratamento realizado em pacientes com CA de tireoide. Este estudo demonstrou que a utilização da iodoterapia em pacientes com câncer de tireoide, reduz significativamente os focos tumorais e diminui a recorrência e mortalidade por esse tipo de câncer, além de melhorar a qualidade e aumentar a sobrevida dos pacientes tratados com 131 I. Sendo necessário, para início da terapia, uma série de imagens visando o diagnóstico da patologia na tireoide, sendo essas imagens possíveis, através da administração dos radiofármacos, pois possuem afinidade com a glândula, usados na MN para localizar a tireoide e assim oferecer um mapa fisiológico. Com importante observação quanto aos cuidados relacionados à proteção radiológica. Agradecimentos: Wenderson Ramos Alves Agradeço primeiramente a Deus, por ter me concedido o dom da vida, esperança e forças, por me guiar pelo caminho ao qual escolhi com saúde e disposição para que eu buscasse sempre alcançar meus objetivos. Por me presentear tantas pessoas a quem agradecer, uma vez que elas são essenciais ao meu existir. Deus seja louvado, pois não seriamos nada sem a fé que depositamos nele. A toda a minha família, em especial as minhas irmãs e também mães de consideração Geraldete Alves Ramos Botelho e Andreane Ramos Alves, a quem me inspirei em fazer este curso, por elas terem me apoiado com muito amor e nunca me deixar faltar nada, sempre acreditando na minha capacidade. Ao meu irmão Anderson Ramos Alves e minha cunhada Valdeci de Morais Meireles a quem sempre busquei como referência dentro e fora de casa, tornando-se peça fundamental no desenvolvimento dos valores éticos e sociais por mim adquiridos durante toda minha jornada de vida até aqui. Aos meus professores do ensino médio que foram fundamentais para a construção do meu conhecimento. Em especial a minha ex-professora de matemática Simone de Oliveira, que conseguiu enxergar em mim, durante minhas aulas de reforço em sua casa, um potencial que nem mesmo eu acreditava possuir. À coordenadora do curso Tecnologia em Radiologia e também professora orientadora deste trabalho, Simone Lopes Nascimento, por nos proporcionar um corpo docente de qualidade, sempre disposta a nos ouvir e nos ajudar. Assim como meus professores de curso que se empenharam na construção do conhecimento científico necessário para minha formação profissional, sempre procurando passar seus conhecimentos de forma clara e objetiva. Ao meu colega e parceiro de construção deste trabalho de conclusão de curso, David Souza Silva, parceiro e grande amigo, amizade que quero levar por toda a vida, no qual não seria o mesmo se não o tivesse conhecido. Pelo seu desempenho na construção desse estudo, assim como em outros já realizados. Aos meus colegas de curso que percorreram comigo este caminho, sempre em busca do conhecimento, muito obrigado. David Souza Silva Agradeço a Deus pela oportunidade que tive de conhecer pessoas maravilhosas no decorrer do curso de Radiologia, agradeço a meus colegas de classe, em especial meu amigo Wenderson que compartilha junto comigo a paixão e dedicação pela radiologia diagnóstica e terapêutica, aos meus mestres e professores, minha eterna gratidão por terem me ensinado as diretrizes necessárias e fundamentais para minha formação. Quero agradecer à minha linda esposa Sarah Oliveira, a quem amo profundamente, e que me

7 serviu de alicerce em momentos difíceis, sempre esteve ao meu lado para me incentivar, a ela dedico minhas conquistas. Hoje me considero uma pessoa mais compromissada com os estudos, isso atribuo com gratidão a todos aqui citados, alguns deles não terei mais contato, porem deixaram suas marcas em minha forma de pensar e agir. Obrigado a todos que acreditaram em mim e até mesmo aqueles que não, pois serviram apenas de motivação para que eu trilhasse meus objetivos e mostrasse meu esforço naquilo em que almejo.

8 Referências: 1. CASTRO JR., Amaury de. Introdução à Radiologia. 1. Ed. São Paulo: Rideel, RIBILOTA, C. A Tomografia por imissão de pósitrons: uma nova modalidade na medicina nuclear brasileira. Revista Panam SaludBublica, v. 20, DIEHL, Leandro. Portal endócrino. Disponível em: tireoide_visaogeral.shtml. Acesso em: 02 de fevereiro de 2014, 08h20min: C. GUYTON, Arthur; E. HALL, John. Tratado de fisiologia médica. 11º Ed. Rio de Janeiro: Editora Elsevier, COSTANZO, Linda S. fisiologia. 3º Ed. Rio de Janeiro: Editora Elsevier, Câncer diferenciado da tireóide: tratamento [Site da Internet]. Projeto Diretrizes. Disponível em: / Acesso em: 16 de março de 2014, 16h: 39min: H. THRALL, James; A. ZIESSMAN, Harvey. Medicina Nuclear. 2º Ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, G. DA COSTA MOHALLEM, Andréa, BEZERRA RODRIGUES, Andréa. Enfermagem Oncológica Barueri, São Paulo: Manole, CREDDO, Di Joel et al. Importância do quarto terapêutico no tratamento de pacientes com câncer de tireoide. Jornacitec. Disponível em: view/101. Acesso em: 19 de abril de 2014, 15h: 30min: BIANCARDI, Rodrigo. Protocolo para adaptação de técnicas de dosimetria interna para planejamento de doses individualizadas de 131 I em pacientes pediátricos. Rio de Janeiro, RISSATO, Maria Lúcia et al. Iodoterapia: avaliação crítica de procedimentos de precaução e manuseio de rejeitos radioativos. Revista Inst. Adolfo Lutz (Impr.), São Paulo, v. 68, n. 2, Disponível em: Acesso em: 16 de março de 2014, 16h: 20min: Iodoterapia de Carcinoma Diferenciado da Tireoide [Site da Internet]. Instituto Nacional do Câncer, condutasdo inca. Disponível em: Acesso em: 16 de março de 2014, 16h: 26min: ASSIS, Eduardo Paulo. Instituto de Medicina Nuclear. Disponível em: site/exames/iodoterapia-para-o-cancer-da-tireoide/#. Acesso em 09 de abril de 2014, 13h: 23min: PRATA, Paulo. Hospital de câncer de Barreto. Disponível em: tipos-de-cancer/77-paciente/tipos-de-cancer/225-cancer-de-tireoide. Acesso em: 09 de abril de 2014, 13h: 09min: MACHADO, D.A. Marcos et al. Revisão: Radioproteção aplicado à Medicina Nuclear. Associação Brasileira de Física Nuclear, Salvador Bahia, Disponível em: publicado/rbfmv4n3_artorig_p47-52.pdf. Acesso em: 20 de abril de 2014, 16h: 40min: SAPIENZA, Marcelo etal. Radioiodoterapia do carcinoma diferenciado da tireóide: impacto radiológico da liberação hospitalar de pacientes com atividades entre 100 e 150 mci de iodo-131. ArqBrasEndocrinolMetab, São Paulo, v. 53, n. 3, Apr Disponível em: scielo.php?script=sci_arttext&pid=s &lng=en&nrm=iso. Acesso em : 20 de

9 abril de 2014, 19h: 40min: 00.