Curso Superior de Tecnologia em Radiologia

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1 Curso Superior de Tecnologia em Radiologia Artigo de Revisão A UTILIZAÇÃO DO I NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CÂNCER DE TIREOIDE CARCINOMA PAPILAR THE USAGE OF I IN DIAGNOSIS AND TREATMENT THYROID CANCER CARCINOMA PAPILLARY Gean Lucas Barbosa 1, Glêicio Oliveira Valgas 2. 1 Aluno do Curso de Tecnologia em Radiologia. 2 Professor Especialista em Imaginologia. Resumo Introdução: A Medicina Nuclear (MN) trata-se de um campo da medicina que faz uso da radioatividade a seu favor no qual radiofármacos são usados para diagnosticar e tratar patologias. Entre essas patologias o carcinoma papilífero é hoje o câncer do sistema endócrino mais comum sendo também o carcinoma com maior facilidade de tratamento. Os radiofármacos são administrados com propósito de irradiar tecidos internos do organismo e com os efeitos da radiação destruir as células cancerígenas e doenças da tireóide. O I é um dos radiofármacos mais utilizados para o tratamento da tireóide na cintilografia, pois a glândula da tireóide absorve o I rapidamente por conter iodo nos hormônios produzidos pela glândula. Objetivo: Abordar as vantagens e desvantagens do tratamento de cintilografia com I e métodos de aplicação do radiofármaco aos pacientes submetidos ao mesmo além evidenciar as normas de radioproteção referente ao tratamento Materiais e Métodos: A metodologia utilizada foi de cunho qualitativo referente às bibliografias, utilizando informações referentes a pesquisas de artigos científicos elaborados por vários autores citados neste trabalho, nas normas da CNEN e ANVISA RDC nº 38. Depois de avaliado todas as informações citada neste estudo é perceptível à dimensão dos benefícios que o I traz aos pacientes que se propõe ao tratamento, com eficácia no tratamento do câncer do carcinoma papilífero. Considerações Finais: A utilização da iodoterapia em pacientes com câncer de tireóide reduz significativamente os focos tumorais e diminui a recorrência e mortalidade por esse tipo de câncer, além de melhorar a qualidade e aumentar a sobrevida dos pacientes tratados. Palavras-Chave: Medicina Nuclear; Radioproteção; Câncer de Tireóide; Radioterapia. Abstract Introduction: nuclear medicine (NM) it is a field of medicine that makes use of radioactivity to them in which radiopharmaceuticals are used to diagnose and treat diseases. Among these pathologies papillary carcinoma is now the most common cancer of the endocrine system also being carcinoma with easy handling. Radiopharmaceuticals are given with regard to radiate internal tissues of the body and the effects of radiation to destroy cancer cells and thyroid diseases. I is one of the most widely used radiopharmaceuticals for treating thyroid scintigraphy because the thyroid gland quickly absorbs the iodine it contains hormones produced by the gland. Objective: To describe the advantages and disadvantages of scintigraphy I therapy and radiopharmaceutical application methods to patients undergoing the same evidence beyond the standards of radiation protection related to treatment Materials and Methods: The methodology was qualitative nature relating to bibliographies, using information relating to research scientific articles from various authors cited in this work, the rules of the CNEN and ANVISA RDC No. 38. After assessed all the information cited in this study is noticeable to the size of the benefits that the I brings to patients who proposes to treatment with efficacy in cancer treatment of papillary carcinoma. Conclusion: The use of radioiodine therapy in patients with thyroid cancer significantly reduces tumor foci and decreases recurrence and mortality from this cancer, and improves the quality and increase survival of patients treated. Keywords: Nuclear Medicine; Radiation Protection; Thyroid cancer; Radiotherapy. Contato: geanlb@hotmail.com; patriciaserpap@gmail.com. Introdução Medicina nuclear é uma especialidade médica que utiliza fonte radioativa não selada no diagnostico e tratamento de doenças. Observando assim o estado do tecido de forma que na corrente sanguínea não é invasiva com elementos radioativos entre os quais os utilizados são: I, 18 F, 99m Tc, utilizando radiação do tipo raios X, beta e gama. A maioria de seus procedimentos são feitos por imagem molecular, processo de diagnóstico e

2 tratamentos com substâncias radioativas indolor permitindo o médico uma imagem detalhada do interior do paciente ao nível celular de certos órgãos como: o coração, cérebro, rins, fígado, tireóide, pulmões etc. Quando o material radioativo entra em contato com o corpo do paciente através da inalação ou ingestão, permite o estudo de órgãos específicos juntamente com todo o sistema de computadores para gerar imagem de uma determinada área do corpo transmitindo informações sobre aquele órgão estudado. Esses radiofármacos permitem a visualização por imagem da doença com base nas alterações biológicas ou moleculares, e também são utilizados em tratamentos em certos tipos de câncer, como tireoide e linfoma. Um exemplo de um radiofármacos é o I, que é usado como marcador de vários anticorpos. Esse radioisótopo tem um bom controle de qualidade evitando assim a irradiação indesejada da tireóide e suas desvantagens são o seu alto tempo de meia vida 8,02 horas, sua energia muito alta (364 KeV) e a transmissão de partícula beta menos (-). Um dos tratamentos mais requeridos na medicina nuclear é o carcinoma papilar, que é um tumor identificado através das suas células, geralmente mais frequente, mais agregações concêntricas de matéria calcificações ele é definido como o tumor epitelial maligno geralmente mais comum em 70% de mulheres. O objetivo deste trabalho é abordar as vantagens e desvantagens do tratamento de cintilografia com I para tireóide e métodos de aplicação do radiofármaco aos pacientes submetidos ao mesmo além de ressaltar as normas de radioproteção referente ao tratamento 18. Materiais e Métodos Este trabalho tem como função e produção pesquisas em livros, artigos acadêmicos, normas da CNEN e RDC ANVISA e sites a respeito do tema abordado, dentre esses, protocolos de condutas do Instituto Nacional do Câncer (INCA) são descritos. De forma a diversificar informações de vários autores sobre o tema. Após essa pesquisa foi realizada uma revisão do material encontrado para orientar e redimir as dúvidas e afirmações existentes além de resumir e descrever de forma concisa para que qualquer pessoa possa entender o presente estudo. Anatomia da Tireóide A glândula tireóide situa-se no plano medial do pescoço, abraçando a parte da traquéia e da laringe. Apresenta dois lobos, direito e esquerdo, medindo aproximadamente de 4 a 6 cm de comprimento e 1,5 cm de largura e de 2 a 3 cm de espessura, unidos por uma fita variável de tecido glandular e o istmo 10. De acordo com Ministério da Saúde (MS) e Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde de 2003, a tireóide é a glândula responsável pela produção de três importantes hormônios, triodotironina (T3), tiroxina (T4) e calcitonina, cujo funcionamento é de armazenar e liberar hormônios na corrente sanguínea 11. A figura 1 a seguir, demonstra a estrutura da tireóide de cada área especifica e onde atua a doença e a figura 2, a imagem de cintilografia da tireóide. Figura 1 - Anatomia da Tireóide, retirado de TORTORA, 2008, p Radionuclídeo ( I) O I foi o primeiro radiofármaco publicamente disponível, e sua comercialização iniciou em De acordo com Comissão Nacional De Energia Nuclear com a norma 3.05 de 2013, o radiofármaco é a substância radioativa que obtém propriedade física, químicas e biológicas as quais tem determinados fatores que influenciam a captação do radiofármaco no órgão alvo, que são: por afinidades da radiofármaco pelo órgão, a forma a ser administrada e a vascularização do órgão. Fazem partes das características do I: decaimento por emissão, beta menos (ß -), tem a capacidade de destruir as células carcinogênicas na radioiodoterapia com energia de 606 kev e um fóton gama associado com a energia de 364 kev, e sua meia vida física é de oito 8,02 dias 18. A partícula ß tem penetração de 1 a 2 mm, tem propriedade de aniquilar as células que a concentram e ajustar células das áreas adjacentes 14. O I é muito utilizado em diagnóstico e tratamento e é produzido em reator nuclear pela

3 irradiação do Telúrio 8. Para fins terapêuticos e diagnósticos in vivo no campo da Medicina Nuclear, a radioatividade é captada na glândula em poucos minutos e nos indivíduos eutireóideos, chega aos folículos em 20 a 30 minutos 18. As doses terapêuticas do I são administradas oralmente na forma líquida ou em cápsula, como apresentada na figura 2. Figura 2 - Fonte de I em cápsula (esquerda) e líquida (direita). Fonte: o-radioativo/ Quando administrado por via oral em solução de iodeto de sódio, o iodo é rapidamente absorvido, concentrado e incorporado nas glândulas salivares, no estômago e pela tireóide nos folículos em 20 a 30 minutos, por conter iodo nos hormônios que a tireóide produz 2. A figura 3 demonstra uma cintilografia da tiróide com a absorção do I. Protocolo I Preparo restrição na ingestão ou utilização de substancias ricas em iodo,também sendo suspensas medicações que interfiram no funcionamento da tireóide Jejum de 6 horas Radiofarmaco: I Dosagem: 100 a 300 uci Colimador de alta energia Aquisição: iniciar 2 horas após a administração do radio fármaco por via oral. Realizar captação de 2 e 24h posteriormente imagem da glândula tireóide. As vantagens Incidências: imagem estáticas com 500 mil contagens nas projeções AP, OAD e OAE. O I é preferencial para o tratamento do câncer da tireóide, por apresentar dados significantes a seu favor, como sendo de fácil administração, pois pode ser ingerido por cápsulas que vai diminuir os rejeitos radioativos, diminui a contaminação, tempo menor de terapia, baixo custo do tratamento, ausência de dor e serve também como traçador radiológico da glândula tireóide com eficaz diagnóstico 2. O tratamento possui baixos índices de efeitos colaterais, índices não relevantes de carcinogênese ou outras malignidades; reduz a freqüência das consultas médicas. Assim, evita a elevada taxa de abandono ao tratamento clinico 2. O tratamento com I prolonga a sobrevida e melhora a qualidade de vida dos pacientes 4. As desvantagens Figura 3 - Cintilografia da tireóide com iodo. Fonte: Segundo Anderson Fernandes Moraes do manual de medicina nuclear de 2007, o protocolo seguinte pode ser utilizado para a realização da cintilografia da tireóide: As desvantagens da iodoterapia são meiavida curta, sendo tardio de 24 a 72 horas após a administração. Porém pode trazer futuras conseqüências para jovens em idade reprodutiva, podendo ocasionar danos genéticos, no caso de mulheres nas gestações, pois a radiação pode ser mutagênica e comprometa as gônadas. Pode causar amenorréia temporária, em razão de o ovário receber as doses de I 4. Um terço dos homens tratados com I para câncer da tireóide apresentou azoospermia, com aumento do folículo estimulante 4. Em alguns casos, após o tratamento com I ocorrem edema e necrose das células epiteliais. O processo inflamatório agudo é consecutivo formado por fibrose da glândula 14. A iodoterapia traz alterações na fertilidade,

4 fibrose pulmonar, indução de outras neoplasias, com possibilidade de apresentar recidiva tumoral até 30 anos após o tratamento, esses pacientes, tem a necessidade de acompanhamento extenso, pois sua eficácia ao longo prazo não está comprovada 7. Há uma porcentagem dos portadores de câncer de tireóide que acabam passando pelo processo de metástase. Mulheres em idade reprodutivas só devem engravidar de 6 a 12 meses após o término do tratamento, a fim de evitar alterações no DNA 1. No período do tratamento, alguns pacientes não suportam o isolamento que se faz necessário e trazem problemas psicológicos, que tornam o procedimento muito árduo 1. Radiofármacos em Medicina Nuclear Tratamento o tratamento consiste na (remoção) da tireoideterapia com hormônios tireoidianos e técnicas de medicina nuclear, com administração de altas doses de iodo radioativo, a iodo terapia que é um tratamento com iodo radioativo usado no controle dos carcinomas diferenciados das glândulas tireóide. Seu objetivo é o combate das células cancerígenas existente na tireóide é a destruição através da radiação emitida pelo iodo, assim sendo eliminada metástase, o tumor papilifero apresenta alta absorção pelo iodo e suas emissões betas destroem toda metástase do tumor. Em casos de crianças e adolescentes que precisam do tratamento, leva em consideração o tamanho da glândula e o quanto a mesma esta conseguindo captar o iodo, por meio do cálculo matemático padronizado da seguinte forma: 17. Dose (µci) = (µci) de estimado da tireóide I g Captação do radioiodo em 24h Administrações do radioisótopo tireóide versus peso O iodo radioativo é comumente administrado em forma líquida por via oral, concentra-se no tecido tireoidiano, mas também nas glândulas salivares e no estômago, sendo eliminado pela urina principalmente, e um pouco pelas fezes e pelo suor. Emitindo radiação Beta que é o tipo de radiação usada no tratamento. No momento da ingestão do iodo radioativo, haverá radiação no organismo, agindo assim sobre os tecidos tireoidianos a serem tratados. Com o passar do tempo, o nível de radiação decai e ainda mais rapidamente com a ingestão de grande quantidade de líquidos, o que estimula a produção de urina e assim a liberação de urina radioativa para fora do organismo 3. Radioproteção No que diz respeito a radio proteção no Brasil a CNEN e ANVISA e o órgão regulamentador referente às normas de radio proteção para o setor radiológico visando padronizar e verificar as normas de radio proteção. O método de inspeção de radioproteção aborda as etapas da fiscalização de responsabilidade da CNEN, em Serviço de Medicina Nuclear (SMN) no país e, também, determina a execução destas instituições em termos de radioproteção, através de pontuação das irregularidades. Para abertura de um SMN é necessário licenciamento inicial e de renovação periódica para o funcionamento do mesmo, demanda uma fiscalização e um relatório técnico conclusivo 5. Os pacientes com doses administradas com atividade superior a (50mCi) de I devem ser internados. A internação é indispensável somente para tornar mínima a exposição à radiação de outras pessoas, enfermeiros, familiares e pessoas que venham a cuidar deste paciente após a radiação principalmente nos primeiros dias. E a administração do I em pacientes que requere internação deve ser desempenhada no quarto terapêutico em que o mesmo ficará 6. De acordo com o INCA, para se efetuar esse procedimento tão importante para o tratamento do carcinoma papilifero de tireóide, existe a necessidade de internação hospitalar em regime de isolamento, porque após a ingestão da dose de iodo radioativo, são necessárias medidas para evitar a contaminação ambiental e de pessoas próximas, pois a radiação é eliminada pela pele, urina e fezes. O quarto terapêutico tem suas diretrizes regidas pelo Conselho Nacional de Energia Nuclear (CNEN), que é o órgão normaliza dor e fiscalizador dos serviços de MN do Brasil 9. Para que as chances de melhora do paciente sejam boas é preciso que no decorrer das formas de diagnóstico e tratamento seja priorizada a proteção radiológica fornecendo um padrão apropriado de proteção sem limitar os benefícios criados pela aplicação das radiações ionizantes. Essas medidas estão fundamentadas em três princípios básicos: justificação, otimização e limitação de doses individuais. A norma CNEN- NN-3.01 estabelece os requisitos básicos de proteção radiológica das pessoas em relação à exposição à radiação ionizante no Brasil. A norma CNEN-NE-3.05 estabelece os requisitos de segurança e proteção radiológica para serviços de medicina nuclear 12. Seguindo os critérios da CNEN, 3.05 (2013), os quartos terapêuticos devem conter sanitário privativo, paredes e pisos construídos com materiais impermeáveis que possibilitam a descontaminação. No caso de dois pacientes no mesmo quarto é indispensável o uso de biombo blindado entre os leitos. Nos quartos terapêuticos possuem algumas

5 distinções muitos objetos como, por exemplo, interruptores de luz, telefone e o puxador da porta são recobertos com plástico e trocados a cada internação para impedir que suor contaminado com iodo fique aderido aos materiais. Na porta do quarto tem que conter informações com o nome do radionuclideo sua atividade e a classificação da área com o símbolo internacional da radiação 6. Apenas em casos de pacientes com dificuldades de locomoção crianças ou pacientes com problemas psicológicos, que podem ter acompanhante, ambos vão compartilhar o quarto e recebem orientações de radioproteção fornecidas pela equipe médica. Em caso de acompanhante feminino não poderá estar grávida ou na idade fértil sendo normal que o acompanhante se contamine com o I por ser um radionuclídeo volúvel que é liberado na respiração pelos poros da pele na saliva nas fezes e na urina do paciente 16. O paciente só poderá ser liberado quando a atividade for menor que (50 mci) a monitoração pode ser pessoal ou de área utilizam-se para o controle de radiação externa monitores de área e detectores portáteis. No controle pessoal para a radiações externas são utilizadas dosímetros de bolso, termo luminescentes, ou radiofotoluminescentes, a medição é feita pelo médico nuclear ou o físico 6, 16. Durante os dois primeiros dias seguintes à administração da terapia, os pacientes depois de liberados devem continuar mantendo a proteção, em quartos isolados evitar manipular alimentos, exceto para o próprio consumo e evitar permanecer por muito tempo no mesmo ambiente que seus familiares evitarem contatos com grávidas e crianças e meios de transporte coletivo. Outros cuidados devem ser colocados em prática, às refeições são entregues ao paciente por uma janela na porta do quarto; os homens devem urinar sentados e a cada uso ao vaso sanitário, realizar três descargas consecutivas, após o banho deixar o chuveiro ligado por cinco minutos para descontaminação. Materiais manuseados sem proteção precisam ser descartados dentro de caixas blindados. Outro meio de radioproteção que é de grande importância são os rejeitos radioativos, devem ser separados de acordo com a energia e meia vida física de cada elemento radioativo, líquido, gasoso e sólido separado e depositá-los em cofres blindados com espessura de chumbo ou de concreto deve ser monitorado e identificado com data, o nome do elemento radioativo, decaimento. Permanecer no cofre no mínimo dez meias vida, antes de serem descartados rótulos removidos e dependendo do material radioativo devem se encaminhados para depósitos autorizados pela CNEN 17. Resultados e Discussão Segundo Prata, Paulo. Hospital de câncer de Barreto: O câncer de tireóide corresponde por 1 a 2% das neoplasias em adultos, sendo a neoplasia maligna mais comum do sistema endócrino. 19 Os principais tumores da tireóide são carcinoma folicular e papilífero, como apresentado na figura 4, sendo o último o tipo mais comum. O carcinoma papilar ou papilífero constitui 80% dos cânceres da tiróide ele ocorre comumente a exposição radiológica 21. De acordo com a Revista Brasileira de Cancelorogia de 2009: Apresenta um histórico de espalhamento para os linfonodos O carcinoma papilífero é a neoplasia maligna da tireóide mais recorrente, com regionais do pescoço, a metástase para outros órgãos é rara, ocorrendo em apenas 2 a 3% dos pacientes acometidos pelo carcinoma de tireóide (CA), e o tratamento costuma ser bem-sucedido. Incide em indivíduos mais jovens, inclusive crianças, e corresponde, nas diversas séries estudadas, a cerca de 40 a 70% de todos os carcinomas tireoidianos. Seu crescimento é lento e apresenta baixo grau de malignidade, de modo que períodos longos são necessários para o seu aparecimento. Geralmente seu aparecimento se da em mulheres de 20 a 40 anos de idade recorrente a alta taxa de radiações no inicio não a produção de hormônios nos casos mais avançados a massa tumoral pode comprimir os órgãos como esôfago, faringe modificando assim a voz do paciente podendo produzir também tosse, disfagia ou dispnéia. O prognostico do carcinoma papilifero esta entre o câncer do sistema endócrino com melhor resultado para o tratamento 22. Figura 4 Carcinomas papilífero e foliculares. Fonte: rcinoma-folicular-da-tireoide/ (com modificações). Considerações Finais Pode-se afirmar que Medicina Nuclear tem um papel importante para o tratamento de câncer através da radioiodoterapia é eficaz no tratamento de câncer e outras doenças graves da tireóide trazendo uma condição de vida melhor aos pacientes, reduzindo significativamente os focos tumorais e diminui a recorrência e mortalidade por

6 esse tipo de câncer. Umas das vantagens e a utilização do I que tem uma energia de 606 KeV e um fóton gama associado com a energia de 364 KeV e sua meia vida física de 8,02 dias.por ter alta eficiência no tratamento do carcinoma papilifero por baixo custo e baixos efeitos colaterais além de melhorar a qualidade e aumentar a sobrevida dos pacientes tratados com I. A desvantagem da iodoterapia é meia vida curta sendo tardio de 24 a 72 horas após a administração podendo causar também a infertilidade em alguns casos. Sendo necessária para início da terapia, uma série de imagens visando o diagnóstico da patologia na tireóide sendo essas imagens possíveis através da administração dos radiofármacos, pois possuem afinidade com a glândula, usados na MN para localizar a tireóide e assim oferecer um mapa fisiológico. Com importante observação quanto aos cuidados relacionados à proteção radiológica que e de suma importância para clinica e todos envolvidos no processo de tratamento como um todo. dada para tomar atitudes na vida. Gostaria de agradecer também toda a minha família que mesmo distante tem me incentivado e apoiado nas minhas tomadas de decisões em especial minha Mãe. Tão quando importante na minha vida gostaria de agradecer a minha esposa Pollyanna Ramos pelo incentivo de sempre: Que me ensinou a concluir o que temos começado na vida pelo apoio, carinho, dedicação para comigo e pela paciência. O senhor meu Deus me presenteou com um lindo presente a chegada do meu filho Pietro Lucas que mesmo na barriga de sua mãe tem sido um grande motivo de motivação e alegria na minha vida. Gostaria de agradecer a todos os meus amigos que juntos caminhamos em momentos difíceis e momentos espetaculares para chegarmos atem o final dessa caminhada e os professores que ousaram de muita sabedoria e paciência para passar a frente o ensinamento permitido o nosso crescimento profissional e pessoal. A todos o meu muito obrigado. Agradecimento: Gean Lucas Barbosa Agradeço em primeiro lugar o senhor meu Deus por toda a proteção capacitação e sabedoria Referências: 1 - Araujo, A. P. de. Tire 12 dúvidas sobre o câncer de tireóide: Doença da Presidenta da Argentina, Cristina Kirchner, é muito comum em mulheres. Brasil, Disponível em: < Acesso em 05 de Novembro de Araujo, F. de et al. Proposta de metodologia para tratamento Individualizado com iodo- em pacientes portadores de hipertireoidismo da doença de Graves, Rio de Janeiro, Disponível em: php?pid=s &script=sci_arttext. Acesso em 17de novembro de Assis, E. P. Instituto de Medicina Nuclear. Exames de Iodoterapia Para O Câncer da Tireóide Disponível em: Acesso em 18 de Novembro de Brandão, C. D. et al. Efeitos da Radiodoterapia nas Gerações Futuras de mulheres com carcinoma diferenciado da tireóide. Radio Bras. p , Disponível em:< Acesso em: 01 de novembro. 5 - Brasil. Comissão de Energia Nuclear, Diretrizes Básicas de Proteção Radiológica, CNEN- NN. 3.01, Setembro de 2011, Disponível em: Acesso em 19 de Novembro de 2014 as 20h00min 6 - Brasil. Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN). NE 3.05, Requisitos de Radioproteção e segurança para serviços de medicina nuclear. Rio de Janeiro, RJ: CNEN, Disponível em: =305, Acesso em 30 de Novembro de 2014 as 13h24min: Brasil. INCA/MS. Iodoterapia do Carcinoma Diferenciado da Tireóide. Revista Brasileira de Cancerologia,v. 48, p , Disponível em :< Acesso em: 16 de Novembro de 2014

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