Norma Derivada 013. Daniel Infante Januzzi de Carvalho

Transcrição

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2 Norma Derivada 013 Daniel Infante Januzzi de Carvalho

3 Última atualização há 6 anos: 29 de fevereiro de 2012 Fórum Transformar para Avançar : Norma Derivada Número 013 Promover uma revisão profunda e detalhada da Norma Derivada Número 013/11 Comitê de Mercado Questionamentos recebidos pela área de regulamentação dos planos de saúde Planejamento Estratégico Entidades Nacionais Sistema Unimed Unimed do Brasil, CNU, Seguros Unimed, Unimed Participações e Fundação Unimed f

4 Revisão da Norma Derivada nº 013/11 - Ideias 1- Atualização à legislação vigente, respaldando uma das modalidades de Compartilhamento de Riscos para resolver eventuais litígios entre Unimeds 2- Introduzir a Câmara de Mediação da Unimed do Brasil para mitigar conflitos 3- Regras rígidas para comercialização de planos com Administradora de Benefícios 4- Disciplinar os Contratos de Cessão de Rede com Autogestões 5- Disciplinar Serviço Adicional de Atendimento de Urgência e Emergência Nacional, fora da abrangência do contrato 6- Sanções por descumprimento 7- Aprimoramento da redação, estrutura e conceitos

5 1- Atualização à legislação vigente

6 Resoluções Normativas: 433 Resoluções de Diretoria Colegiada: 95 Resoluções do CONSU: 26 Súmulas Normativas: 29 Instruções Normativas: 220 Entendimentos: 8 Resoluções Operacionais: 2282 Total: 812* *Incluindo revogadas

7 Resolução Normativa/ANS RN nº 430/17 Oportunidade de utilizar o Compartilhamento da Gestão de Riscos entre Unimeds para dirimir litígios relacionados com invasão de área: Corresponsabilidade pelo atendimento de beneficiários de forma continuada em pré-pagamento ( Repasse em Pré Pagamento ) Corresponsabilidade pelo atendimento de beneficiários de forma continuada em pós pagamento ( Intercâmbio Habitual ) Oferta Conjunta de Planos de Saúde (novidade da RN)

8 Situações em que o Compartilhamento de Riscos pode ser incorporada na atual ND 013/11 EVITANDO QUE O CONTRATO VÁ PARA A CONCORRÊNCIA: Nos casos de matriz e filiais espalhadas em várias área de ação, quando ela deseja firmar contrato com mais de uma Unimed Quando uma empresa contratante, por centralização corporativa de benefícios ou alterações societárias (fusões, incorporações, cisão, etc) decidir contratar apenas uma Unimed (as demais podem atender via compartilhamento) Contratos celebrados com múltiplos contratantes (artigo 23,I da RN 195/09), quando existiram PJs localizadas na área de ação de outra Unimed

9 Situações em que o Compartilhamento de Riscos pode ser incorporada na atual ND 013/11 EVITANDO QUE O CONTRATO VÁ PARA A CONCORRÊNCIA: Coincidência de vidas em mais de uma área de ação: 50% x 50% Momento da contratação havia mais de 50% das vidas em uma área de ação, com o passar do tempo, a Unimed perdeu essa condição para outra Contratos coletivos por adesão em que inicialmente o potencial ingresso de beneficiários era, inicialmente, de 50% de beneficiários na área de ação de uma Unimed, mas posteriormente se revelou mais de 50% na área de ação de outra

10 Resolução Normativa/ANS RN nº 432/17: Contratação de Plano Coletivo Empresarial por Empresário Individual Incorporação à ND 013/11, que atualmente trata apenas de pequenas e médias empresas PME Preferência de comercialização das singulares, nas respectivas área de ação.

11 Taxa de adesão/inscrição/carteirinha é legal? Deve ser enfrentada pela ND 013/11? IDEC, IBEDEC e ANS dizem ser abusiva: Já existe na NT Atuarial de Precificação campo para despesas administrativas e comerciais O consumidor não foi cobrado por serviço que não lhe foi prestado O consumidor deve ter a faculdade de contratá-la ou não Venda casada proibida expressamente pelo CDC Risco de Ação Civil Pública devolução em dobro Orientação Seminário Jurídico/Regulamentação : Recomendação às operadoras para que verifiquem com seus atuários a possibilidade de diluírem no preço do plano de saúde (mensalidades) a taxa de adesão/inscrição, com o objetivo de evitar qualquer contestação por parte da ANS e órgãos de defesa do consumidor.

12 2- Introduzir a Câmara de Mediação da Unimed do Brasil para mitigar conflitos

13 Art. 12, inciso III, alínea g da Constituição do Sistema Unimed: a Câmara de Mediação é um órgão para, facultativamente e sem custas processuais, dirimir divergências entre as sociedades do Sistema Cooperativo Unimed, através da Mediação. 1ª etapa estabelecimento da disputa e cronograma de trabalho Início da Mediação (Solicitação da Unimed do Brasil ou Partes interessadas) Envio de carta-convite para todas as Partes envolvidas. 2ª etapa se necessário, discussão de documentos e alternativas Em 12 meses houve 15 processos de mediação com 12 Unimeds 3ª etapa finalização da Mediação com ou sem acordo, conforme discutido pela Câmara com os envolvidos. 100% de êxito Mediador Dr. João Caetano

14 3- Regras rígidas para comercialização de planos com Administradoras de Benefícios

15 RN nº 195/09 proibiu que a operadora cobre a mensalidade diretamente do beneficiário em contratos coletivos: Art O pagamento dos serviços prestados pela operadora será de responsabilidade da pessoa jurídica contratante. Art A operadora contratada não poderá efetuar a cobrança da contraprestação pecuniária diretamente aos beneficiários. RN nº 196/09 estabeleceu que a Administradora de Benefícios poderá intermediar os contratos coletivos como estipulante ou como contratada da PJ contratante A RN nº 124/06 estabelece multa R$5.000,00 em caso de cobrança diretamente aos beneficiário em contrato coletivo: Cobrar contraprestações pecuniárias em contratos coletivos diretamente do beneficiário Art. 61-C. Cobrar contraprestações pecuniárias em contratos coletivos diretamente do beneficiário, salvo nos casos autorizados pela regulamentação: Sanção multa de R$ 5.000,00

16 RESPEITO À ÁREA DE AÇÃO DAS UNIMEDS, com regras contratuais obrigatórias: Estabelecer multa de 3X a mensalidade do beneficiário que se encontrar, habitualmente, na área de ação de outra Unimed Estabelecer multa, no valor de 3X o valor do faturamento mensal, caso a administradora rescinda o contrato com a Unimed e firme contrato com operadora concorrente em até 12 meses da referida rescisão Estabelecer regra de sinistralidade (ponto de equilíbrio), em que as despesas assistenciais não possam superar 80% do valor das receitas, sob pena de aporte financeiro, a ser arcado exclusivamente pela administradora, daquilo que ultrapassar o aludido percentual. Estabelecer no contrato com a administradora a responsabilidade por multas nos casos contratação com entidades ilegítimas ou se admitir beneficiários sem a elegibilidade exigida pela RN 195/09

17 RESPEITO À ÁREA DE AÇÃO DAS UNIMEDS, com regras contratuais obrigatórias: As Federações poderão, em comum acordo com suas Singulares, estabelecer regras comerciais para contrato com Administradora, desde que não contrarie as regras da ND 013/11 As Unimeds deverão encaminhar para a Diretoria de Desenvolvimento de Mercado da Unimed do Brasil, previamente à contratação com Administradora de Benefícios, cópia dos contratos avaliação e aprovação.

18 4- Disciplinar contratos de cessão de rede com Autogestões

19 Qualquer Unimed poderá celebrar contrato de cessão de rede com autogestões (compartilhamento de risco), cedendo de forma indireta sua rede de prestadores não hospitalares e/ou hospitalares para atendimento exclusivamente de beneficiários residentes e domiciliados na sua área de ação O contrato de cessão de rede poderá prever o atendimento de beneficiários residentes e domiciliados na área de ação de outra Unimed, desde que exista concordância expressa desta Cooperativa e da Federação a que está associada As Unimeds ficam expressamente proibidas de celebrarem contratos de cessão de rede com OPS que atuem na concorrência direta ou indireta com qualquer cooperativa do Sistema Unimed (Norma Derivada 010)

20 5- Disciplinar serviço adicional de Atendimento de Urgência e Emergência Nacional, fora da abrangência do contrato

21 Assistência/internação domiciliar Assistência farmacêutica Transporte aeromédico Urgências/Emergências fora da área de abrangência geográfica do plano Remissão SÚMULA 13 ANS Assistência internacional Procedimentos estéticos

22 Em decorrência da capilaridade do Sistema Unimed, as Unimeds poderão comercializar, como diferencial competitivo em relação à concorrência, a cobertura nacional para U e E

23 Regras contratuais na comercialização dessa cobertura adicional: Atendimento será prestado exclusivamente de acordo com os recursos próprios ou contratados pela coirmã do Sistema Unimed, somente no município onde o beneficiário foi inicialmente atendido. O atendimento será prestado somente enquanto perdurar o estado de urgência e emergência que ensejou o atendimento, sem qualquer responsabilidade posterior. Exclusão de todo e qualquer hospital de tabela própria ou classificado como de alto custo relacionar os principais, de forma exemplificativa - mesmo que se contratados pela coirmã do Sistema Unimed

24 6- Sanções por descumprimento

25 Quem pode aplicar as sanções? Câmara Arbitral. Celeridade. Provocação. Criação de uma comissão, dentro da Diretoria de Desenvolvimento de Mercado, para avaliação, direcionamento e aplicação de sanção (nos moldes da Fed. RS). Quais as espécies e valores de sanções? Cobrar taxa de administração de 20% quando da utilização. Cobrar mensalmente o valor de 20% da mensalidade por usuário comprovado, ou repassar em pré-pagamento da tabela nacional Aplicar multa pecuniária a ser definida pela Câmara Arbitral e com agravamento na reincidência (Unimed do Brasil e Câmara Arbitral)

26 A Unimed prejudicada receberá, em regime de compartilhamento de risco, a massa de beneficiários localizados na sua área de ação, na modalidade e nas condições por praticadas pela Unimed infratora As Unimeds que violarem dispositivos da presente norma derivada poderão ser multadas pela Câmara Arbitral do Fórum Unimed, sem prejuízo da reparação por ela arbitrada, conforme disposto a seguir: Multa não compensatória, de 3 vezes o valor da mensalidade de cada beneficiário residente e domiciliado fora de sua área de ação. Aumento da taxa de administração de intercâmbio, para 20%, incidente sobre o valor médio dos atendimentos realizados, nos últimos seis meses. No caso de reincidência, as sanções previstas no item anterior poderão ser dobradas e triplicadas, a critério da Câmara Arbitral do Fórum Unimed. Qual o destino das multas arrecadadas? Custeio da Câmara Arbitral??

27 7- Aprimoramento da redação, estrutura e conceitos

28 Linguagem simples e direta, para facilitar a compreensão de quem for utilizála Estruturação em numeração sequencial, evitando a utilização marcação de conteúdo jurídico (incisos, alíneas, parágrafos, entre outros). Redução, composição e simplificação de definições e conceitos (atualmente metade da norma) 1. Definições 1.1 Tipos de contrato Contrato Regulamentado: Contrato não Regulamentado: Contrato Adaptado: 1.2 Tipos de planos por forma de cobrança Contratos de preço preestabelecido: Contratos de preços pós-estabelecidos: 1.3 Tipos de planos por forma de contratação Planos de assistência à saúde coletivos empresariais: Planos de assistência à saúde coletivos por adesão: Planos de assistência à saúde individuais ou familiares: 1.4 Tipos de contrato quanto à abrangência de atendimento Plano com rede local: Plano com rede regional: Plano com rede estadual: Plano com rede nacional: 1.5 Tipos de contrato quanto à área de comercialização Contrato Singular Contrato Individual ou Familiar Contrato Coletivo empresarial Contrato Coletivo por adesão Contrato Federativo Estadual: Contrato Coletivo empresarial Contrato Coletivo por adesão Contrato Individual ou Familiar Contratos Intrafederativos Regionais: Contrato Intrafederativo coletivo empresarial Contrato Coletivo por adesão celebrado pela Federação Intrafederativa Contratos Interfederativos Regionais: Contrato Coletivo empresarial celebrado pela Federação Interfederativa Contrato Coletivo por adesão celebrado pela Federação Interfederativa Contrato Nacional:

29 Próximos passos: 1 - Workshop com Comitê de Mercado para propostas de alteração 2 - Consulta Pública ao Sistema Unimed 3 - Nomeação de Relator e Revisor 4 - Discussão e Deliberação Fórum Unimed

30 Obrigado!