AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR EM INDIVÍDUOS COM MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III E DA SUA RELAÇÃO COM OS ASPECTOS OCLUSAIS

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1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR EM INDIVÍDUOS COM MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III E DA SUA RELAÇÃO COM OS ASPECTOS OCLUSAIS RICARDO BRANDÃO-VIEIRA Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Ortodontia. São Paulo 2008

2 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR EM INDIVÍDUOS COM MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III E DA SUA RELAÇÃO COM OS ASPECTOS OCLUSAIS RICARDO BRANDÃO-VIEIRA Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Ortodontia. Orientadora: Profa. Dra. Karyna Martins do Valle-Corotti São Paulo 2008

3 Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID B817 a Brandão-Vieira, Ricardo. Avaliação do índice de disfunção temporomandibular em indivíduos com má oclusão de classe III e da sua relação com os aspectos oclusais / Ricardo Brandão-Vieira. São Paulo, p.; anexos. Bibliografia Dissertação (Mestrado) Universidade Cidade de São Paulo - Orientadora: Profa. Dra. Karyna Martins do Valle-Corotti 1. Má oclusão. 2. Disfunção temporomandibular. 3. Ortodontia. I. Valle- Corotti, Karyna Martins do. BLACK. D42 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRONICO, PARA FINS DE ESTUDO E PERQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. SÃO PAULO, / / ASSINATURA:

4 Folha de Aprovação Brandão-Vieira, R. Avaliação do índice de disfunção temporomandibular em indivíduos com má oclusão de Classe III e da sua relação com os aspectos oclusais [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; São Paulo, 15 /09/2008 Banca Examinadora 1) Profa. Dra. Karyna Martins do Valle-Corotti Julgamento:... Assinatura:... 2) Prof. Dr. Pedro Paulo Feltrin Julgamento:... Assinatura:... 3) Prof. Dra. Rivea Inês Ferreira Julgamento:... Assinatura:...

5 Agradeço a Deus, que me protege e guarda, enchendo-me de forças e paciência a cada dificuldade encontrada, por ter me contemplado com a graça desta nova experiência de vida, o enriquecimento profissional com o Curso de Mestrado em Ortodontia, depois de tantas maravilhas que já me concedeu...

6 Aos meus pais, Norma e Marco, que com amor, carinho e muita dedicação, me incentivaram, com sábias orientações, a enfrentar mais esta etapa, sendo constantemente exemplos de vida. Ao meu irmão, Eduardo, que com alegria e amizade fiel me apoiou em todos os momentos. Dedico este trabalho.

7 Agradecimento Especial À Professora Dra. Karyna Martins do Valle-Corotti, pelo valioso enriquecimento e orientação deste trabalho, pelo carinho que recebeu, pelas horas dedicadas às leituras, pela compreensão e confiança que em mim depositou e pela tranqüilidade que sempre me transmitiu durante todas as etapas da elaboração desta pesquisa. Minha gratidão

8 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Aos meus grandes mestres, Karyna Martins do Valle-Corotti, Paulo Eduardo Guedes de Carvalho, Flavio Augusto Cotrim-Ferreira, Ana Carla Raphaelli Nahás, Daniela Gamba Garib Carreira, Rívea Inês Ferreira e Hélio Scavone Junior pelos valiosos conhecimentos transmitidos, pela preocupação sempre constante na obtenção da excelência e formação de mestre, Ao Professor Flavio Vellini-Ferreira, ilustre coordenador deste curso, pela confiança e oportunidade que me concedeu, Aos professores Dr. Pedro Paulo Feltrim e a professora Dra. Rívea Inês Ferreira, pela valiosa orientação neste trabalho, pelo carinho que me receberam, correções e sugestões que enriqueceram esta pesquisa, Muito obrigado

9 Brandão-Vieira, R. Avaliação do índice de disfunção temporomandibular em indivíduos com má oclusão de Classe III e da sua relação com os aspectos oclusais [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; RESUMO O presente estudo avaliou a prevalência de disfunção temporomandibular (DTM) em 30 indivíduos com idades de média de 26,4 anos, sendo 13 indivíduos do sexo masculino e 17 do sexo feminino com má oclusão de Classe III, com questionário relativo aos principais sintomas de DTM que permitiu a classificação da amostra de acordo com a presença e a severidade de DTM. Foi realizado exame físico para avaliação articular, muscular e oclusal. Baseado no questionário anamnésico encontrou-se a prevalência de 30% com DTM leve, 3,3% com DTM moderada, 3,3% com DTM severa e 63,3% apresentavam-se com ausência de DTM. A associação entre o índice de DTM e movimentos mandibulares, palpação articular, palpação muscular, oclusão morfológica e aspectos oclusais foi avaliada pelo teste Qui-quadrado para dados não paramétricos e t de student para dados paramétricos. Observou-se associação entre a severidade de DTM e a presença de interferências em lado de não-trabalho. Concluiu-se, com base na amostra estudada, que a má oclusão de Classe III não se relaciona com a presença e severidade de DTM. Palavras-chave: Má Oclusão Disfunção Temporomandibular Classe III - Ortodontia

10 Brandão-Vieira, R. Temporomandibular disfunction in Class III malocclusion individuals and his relationship with the occlusal aspects [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the prevalence of temporomandibular disorders (TMD) in Class III individuals. The sample consisted of 30 individuals witn an average age of 26,4 years, 13 male and 17 female without any orthodontic treatment. The presence of signs and symptoms of TMD were evaluated by an anamnestic questionnaire and clinical examination, including TMJ and muscle palpation, active mandibular range of motion, join noises and occlusal examination. Based on the anamnestic questonnaire, was found a 30% of mild TMD, 3,3% of moderate TMD, 3,3% of severe TMD and 63,3% without TMD. The relationship between DTM and mandibular movements, both articular and muscular palpation, morphologic occlusion and occlusion aspects were analised by student s t test for the parametric data and qui-quadrado for de non parametric.it was observed an association between TMD and interferences in non working side. It was concluded that, Class III maloclussion is not associated with the presence of signs and symptoms of TMD.

11 LISTA DE GRÁFICOS p. Gráfico 5.1 Abertura bucal média de portadores e não portadores de DTM Gráfico 5.2 Lateralidade direita média de portadores e não portadores de DTM Gráfico 5.3 Lateralidade esquerda média de portadores e não portadores de DTM. 48 Grafico 5.4 Trespasse vertical médio em portadores e não portadores de DTM...56 Gráfico 5.5 Trespasse horizontal médio em portadores e não portadores de DTM...57 Gráfico 5.6 Número de contatos médio em portadores e não portadores de DTM...58

12 LISTA DE TABELAS p. Tabela 4.1 Distribuição da amostra quanto ao gênero Tabela 5.1 Resposta da questão 1 do questionário anamnésico Tabela 5.2 Resposta da questão 2 do questionário anamnésico Tabela 5.3 Resposta da questão 3 do questionário anamnésico Tabela 5.4 Resposta da questão 4 do questionário anamnésico Tabela 5.5 Resposta da questão 5 do questionário anamnésico Tabela 5.6 Resposta da questão 6 do questionário anamnésico Tabela 5.7 Resposta da questão 7 do questionário anamnésico Tabela 5.8 Resposta da questão 8 do questionário anamnésico Tabela 5.9 Resposta da questão 9 do questionário anamnésico Tabela 5.10 Resposta da questão 10 do questionário anamnésico Tabela 5.11 Resposta da questão 11 do questionário anamnésico Tabela 5.12 Freqüência de DTM na amostra...46 Tabela 5.13 Ausência e presença de estalido...49 Tabela 5.14 Ausência e presença de crepitação...49 Tabela 5.15 Palpação Lateral Direita...50 Tabela 5.16 Palpação Lateral Esquerda...50 Tabela 5.17 Palpação Posterior Direita...50 Tabela 5.18 Palpação Posterior Esquerda...50 Tabela 5.19 Palpação Temporal Anterior Direito...51 Tabela 5.20 Palpação Temporal Anterior Esquerdo...51

13 Tabela 5.21 Palpação Temporal Médio Direito...51 Tabela 5.22 Palpação Temporal Médio Esquerdo...51 Tabela 5.23 Palpação Temporal Posterior Direita...52 Tabela 5.24 Palpação Temporal Posterior Esquerda...52 Tabela 5.25 Palpação Masseter Superficial Direito Origem...52 Tabela 5.26 Masseter Superficial Esquerdo Origem...52 Tabela 5.27 Palpação Masseter Superficial Direito Médio...52 Tabela 5.28 Palpação Masseter Superficial Esquerdo - Médio...53 Tabela 5.29 Palpação Masseter Profundo Direito...53 Tabela 5.30 Palpação Masseter Profundo Esquerdo...53 Tabela 5.31 Palpação Esternocleidomastoideo Direito...53 Tabela 5.32 Palpação Esternocleidomastoideo Esquerdo...53 Tabela 5.33 Palpação Trapézio Direito...54 Tabela 5.34 Palpação Trapézio Esquerdo...54 Tabela 5.35 Percentual de sensibilidade muscular...54 Tabela Ausência e presença de mordida aberta anterior em pacientes portadores e não portadores de DTM...55 Tabela Ausência e presença de mordida cruzada unilateral em pacientes portadores e não portadores de DTM...55 Tabela Ausência e presença de mordida cruzada bilateral em pacientes portadores e não portadores de DTM...55 Tabela 5.39 Abertura da boca...57 Tabela 5.40 Estalidos...57 Tabela Ausência e presença de guia lateral em pacientes portadores e não portadores de DTM...59

14 Tabela Ausência e presença de guia anterior em pacientes portadores e não portadores de DTM...59 Tabela Ausência e presença de interferência no lado de não-trabalho esquerdo em pacientes portadores e não portadores de DTM...59 Tabela Ausência e presença de interferência no lado de não-trabalho direito em pacientes portadores e não portadores de DTM...60

15 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ATM Articulação Temporomandibular DTM Disfunção Temporomandibular IO Interferência Oclusal LDP Limiar de dor à Pressão MIH Máxima Intercuspidação Habitual MAA Mordida Aberta Anterior MCP Mordida Cruzada Posterior RC Relação Cêntrica PI Posição de Intercuspidação PR Posição Retruída

16 SUMÁRIO p. 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS ANEXOS... 87

17 1 - INTRODUÇÃO

18 1 INTRODUÇÃO As disfunções do sistema mastigatório têm alcançado um grande papel de destaque dentro do contexto odontológico das últimas décadas. A grande demanda de pacientes fez com que se multiplicassem estudos na busca de respostas que possam contribuir para o diagnóstico e tratamentos mais eficazes. A obtenção de um diagnóstico é um fator decisivo para o sucesso do tratamento, pois a formulação de estratégias de controle deve ser baseada em critérios rigorosos de classificações das disfunções. Disfunção Temporomandibular (DTM) é um termo que compreende sinais característicos como dor ou sensibilidade na região dos músculos da mastigação (músculos masseter, temporal, pterigóideo médio e lateral) ou articulação (ATM), limitação do movimento mandibular e incorreto relacionamento entre as posições mandibulares (BELL, 2002). Com o intuito de facilitar e esclarecer o entendimento e o diagnóstico das DTM, Bell (1982) realizou uma classificação diagnóstica bem definida: 1) disfunções articulares e 2) disfunções musculares. As dores descritas como faciais, nos maxilares, dores pré-auriculares, dores de ouvido, dores de cabeça, são comumente exacerbadas pela função da mandíbula e são conhecidas como distúrbios extra-capsulares. Desvios nos movimentos mandibulares, movimentos mandibulares limitados ou assimétricos podem ser resultado de hiperatividade dos músculos responsáveis pelo fechamento da mandíbula, mas também podem ser resultado de desordens intra-capsulares (GRIFFITHS, 1983). Nestes casos,

19 os sons da ATM como cliques e/ou crepitação, mais descritos como estalos, são os sinais mais freqüentes. O responsável pelo início dos estudos relacionados à DTM foi Costen, um otorrinolaringologista que, em meados de 1934, relatou uma série de sintomas como problemas auditivos, zumbido, dor ao redor dos ouvidos e vertigens, e este conjunto de sintomas ficou conhecido como Síndrome de Costen. Desde então, muitos pesquisadores (BELL, 2002; CONTI et al.; COSTEN, 1934; DAWSON, 1973; DWORKIN, 1990; EGERMARK-ERIKSSON, CARLSSON, MAGNUSSON, THILANDER, 1992; FUJI, 2003; GEERING, 1974; GREENE, 1988; HELKIMO, 1974a, 1974b e 1974c; LASKIN, 1969; PULLINGER, SELIGMAN., 1991 e 2000; REIDER, 1983; SADOWSKY e POLSON, 1984; SCHWARTZ, 1955; SOLBERG, VALLE-COROTTI, PINZAN, CONTI, JANSON, 2003; VALLE-COROTTI, PINZAN, VALLE, NAHÁS; COROTTI, 2007) investigam as características dessa doença, sua etiologia, seu tratamento e sua relação com diferentes especialidades odontológicas. A partir dos trabalhos de Costen (1934), várias nomenclaturas foram sugeridas de acordo com as diversas teorias etiológicas. Recentemente, o termo Disfunção Temporomandibular tem sido aceito e engloba as alterações articulares, musculares ou a associação de ambas. O grande impulso na área dos estudos epidemiológicos das DTM se concretizou com Helkimo (1974a), que elaborou um índice clínico e um índice anamnésico que mede quantitativamente a severidade dos sintomas da DTM. Fonseca (1992), verificou um índice de confiabilidade de 95% de um questionário anamnésico, quando comparado ao índice clínico modificado de Helkimo (1974a), devido à alta correlação entre respostas do questionário e achados clínicos, indicando o seu uso em pesquisas epidemiológicas.

20 Os distúrbios do sistema mastigatório apresentam uma etiologia multifatorial (AGERBERG; CARLSSON; MOHLIN, 1972) que foi classificada por McNeill (2000) como 1) fatores predisponentes, 2) iniciadores ou precipitadores e 3) perpetuadores, com a finalidade de esclarecer o papel de cada fator na progressão das disfunções temporomandibulares. Estudos epidemiológicos (CONTI, FERREIRA, PEGORARO, CONTI, SALVADOR, 1996) sugerem que aproximadamente ¾ da população podem, de alguma forma, possuir algum tipo de alteração funcional do sistema mastigatório. Entre as alterações oclusais funcionais encontram-se o desvio entre a posição de relação cêntrica (RC) e a máxima intercuspidação habitual (MIH), contatos em lado de trabalho e não trabalho, ausência de guias laterais ou protrusiva e interferências nas guias de desoclusão, entre outros. Além disso, trabalhos (CONTI, FERREIRA, PEGORARO, CONTI, SALVADOR, 1996; SADOWSKY & BEGLE, 1980; SADOWSKY & POLSON, 1984; VALLE-COROTTI, PINZAN, CONTI, JANSON, 2003) demonstram ausência de associação entre os diversos fatores oclusais e sintomas de DTM, quando mensurados por meio de um questionário anamnésico. Sabe-se que a má oclusão de Classe III de Angle envolve, em sua maior parte, o componente esquelético, caracterizado principalmente pelo prognatismo mandibular e freqüentemente acompanhado de assimetria (HARAGUCHI; TANAKA; YASUDA, 2002). Existem relatos na literatura (DAHLBERG, PETERSSON, WESTESSON, ERIKSSON, 1995; KOBAYASHI, HONMA IZUMI, HAYASHI, SHINGAKI, NAKAJIMA, 1999; PANULA, SOMPPI, FINNE, OIKARINEN (2000) que relacionam a Disfunção Temporomandibular e as deformidades dentofaciais; entretanto, a prevalência de DTM nesses pacientes ainda representa uma controvérsia. Dahlberg,

21 Petersson, Westesson e Eriksson (1995) demonstraram alta prevalência de DTM em pacientes com deformidades dentofaciais, enquanto Panula, Somppi, Finne e Oikarinen (2000) relataram que não existe associação entre a disfunção e algum tipo específico ou magnitude de deformidade dentofacial. Kobayashi, Honma, Izumi, Hayashi, Shingaki e Nakajima (1999) observaram a presença de sinais e sintomas de disfunção articular em 35% de uma amostra composta de pacientes com prognatismo mandibular, e que, dos pacientes com assimetria associada ao prognatismo, 58% apresentavam deslocamento de disco. Estes autores concluíram que a morfologia esquelética pode apresentar um papel no desenvolvimento da DTM, mas seu mecanismo foi considerado obscuro. Os aspectos morfológicos da Classe III esquelética também foram considerados como possível fator de risco para o desenvolvimento do deslocamento do disco por Muto, Kawakami, Kanazawa, Ishii, Uga, Yokoyama et al., em Ao encontro destes achados está o resultado do estudo de Sanroman, Gonzalez e Hoyo (1997), que observaram uma incidência de degeneração interna da ATM inferior a 10% em um grupo de má oclusão de Classe III. Haraguchi, Tanaka e Yassusa (2002) consideram que as alterações na Articulação Temporomandibular (ATM), em uma população com má oclusão de Classe III, podem ser a causa da assimetria esquelética presente nesta má oclusão. Considerando que a assimetria facial está comumente associada ao prognatismo mandibular e que os sinais e sintomas da DTM estão presentes em pacientes com esta deformidade dentofacial, parece justo sugerir que a má oclusão de Classe III está relacionada com a presença de sinais e sintomas da DTM. Entretanto, não existem relatos científicos que dêem base para esta afirmação. Para McNamara, Seligman e Okesson (1995), a associação que se assume existir entre DTM e oclusão representa uma razão importante para que o diagnóstico e o

22 tratamento dessas desordens permaneçam na área odontológica. Várias teorias etiológicas e terapêuticas são baseadas parcialmente ou completamente nessa conexão presumida e têm justificado muitas das abordagens utilizadas pelos tratamentos mais comuns, como a terapia por dispositivos oclusais, dispositivos de reposicionamento anterior, ajuste oclusal, procedimentos restauradores e tratamento ortodôntico e ortognático. Embora as desordens temporomandibulares tenham sido alvo de muitos estudos nas últimas décadas, a literatura é inconclusiva com relação à identificação da existência de associação entre as DTMs e os vários fatores anteriormente mencionados. A avaliação dessa associação e da prevalência desses fatores em uma amostra padronizada poderá vir a auxiliar no estabelecimento da melhor conduta a ser seguida com os pacientes. De acordo com McNamara, Seligman e Okesson (1995), as populações empregadas nos estudos de DTM normalmente não representam a população-alvo, particularmente com relação a idade e sexo. Com o intuito de contribuir para o melhor entendimento da relação entre a má oclusão de Classe III e a Disfunção Temporomandibular, este trabalho teve como finalidade avaliar a prevalência da DTM e as condições oclusais em uma amostra de pacientes com má oclusão de Classe III não tratados ortodonticamente.

23 2 REVISÃO DE LITERATURA

24 2 REVISÃO DE LITERATURA A preocupação com os problemas do sistema mastigatório não é um produto dos tempos modernos. Os distúrbios funcionais e as sintomatologias que afligem o sistema estomatognático possuem registros bastante remotos. No século V a.c., Hipócrates relatou um método de redução de deslocamento da mandíbula semelhante ao utilizado pelos egípcios anos antes. O avanço dos conhecimentos anatômicos da mandíbula e da articulação desenvolvidos por Leonardo da Vinci (século XV), Andréas Versalius (século XVI) em seu compêndio de anatomia, De Corporis Humanis, em 1543, e John Hunter (século XVIII) permitiram um maior desenvolvimento e confiabilidade dos estudos. Foi nos trabalhos de John Hunter que apareceram as primeiras técnicas cirúrgicas empregadas para as luxações e retenções da mandíbula, com a finalidade de aliviar a disfunção dolorosa da ATM (MIKHAIL e ROSEN, 1980). Annadale (1887) já relatava procedimentos cirúrgicos para reposicionamento de disco intra-articular em pacientes com limitação dos movimentos mandibulares. O mesmo procedimento foi descrito por Pringle (1918). Um dos primórdios no estudo da Disfunção Temporomandibular foi Prentiss (1918); ele acreditava que a perda da dimensão vertical de oclusão era responsável pela dor na região da ATM, introduzindo a teoria do deslocamento mecânico da mandíbula. Ele acreditava que a perda dos dentes posteriores levava a um fechamento excessivo da

25 mandíbula, fazendo com que a cabeça da mandíbula comprimisse estruturas mais posteriores da ATM. James B. Costen (1934) observou a primeira descrição detalhada da origem e sintomas dos problemas articulares. Seu estudo baseou-se na descrição dos sintomas de 11 pacientes: dor ao redor dos ouvidos, zumbidos, dores de cabeça, secura na boca e garganta e ruídos articulares. Este conjunto de sintomas foi caracterizado como síndrome de Costen. O autor acreditava ainda que a perda dos dentes posteriores causava sobremordida, resultando em aumento da pressão dos côndilos nas estruturas retrocondilares e que a compressão dessas estruturas, principalmente dos vasos e nervos auriculotemporais e do meato acústico externo, resultava nesta sintomatologia. Pippini (1940), após a avaliação de 20 pacientes com diagnóstico de DTM, associaram o quadro de sinais e sintomas à perda de elementos dentais, assim julgando que a origem destas afecções tem início a partir das alterações oclusais. Um dos primeiros trabalhos epidemiológicos nesta área foi desenvolvido por Boman (1947): foram examinados 1350 adultos entre pacientes e funcionários de um hospital sueco, tornando-se o trabalho a mais freqüente citação em publicações relevantes. Um terço da amostra apresentou sinais de artrose com crepitação e distúrbios no movimento mandibular; contudo, a dor foi encontrada em apenas 1% da amostra e não descrita como severa, seu trabalho consistia na remoção do disco interarticular. Sicher (1948) derrubou essa crença de que o fechamento excessivo da mandíbula pudesse pressionar algumas estruturas posteriores da ATM. Segundo o anatomista, o acesso ao nervo aurículo-temporal pelo côndilo num movimento posterior seria impossível por razões anatômicas; o nervo da corda do tímpano passa profundamente pela fissura petrotimpânica e medialmente fica separado da cápsula da ATM pelo osso

26 esfenóide, impossibilitando seu acesso pelo côndilo. Somente através da fratura ou perfuração da tábua óssea o côndilo teria condições anatômicas de alcançar essas estruturas. Concluiu que os sinais e sintomas de dor, local ou irradiada, ruídos na ATM e restrição de movimentos se devem simplesmente à artrite e sugeriu que o termo Síndrome de Costen, com todas as suas implicações, fosse alterado para o diagnóstico: artrite da articulação temporomandibular devido ao fechamento excessivo ou deslocamento da mandíbula. Ao estudar o ajuste oclusal e outras técnicas de tratamento oclusal, Cobin (1952) observou que o reposicionamento da mandíbula para relação cêntrica, geralmente, proporcionava um alívio dos sintomas dolorosos na região temporomandibular. Hardy, Wolf e Goodelli (1952) relataram algumas exigências para a mensuração adequada do limiar de dor. São elas: mensurabilidade do estímulo com reprodutibilidade, controle adequado do limiar e do limite máximo, não provocação de danos aos tecidos, produção de uma percepção nítida de dor, simplicidade do aparelho e do método de aplicação. O autor concluiu que o uso do dedo preenche esses requisitos, com exceção da mensuração da dor, que pode ser efetuada com auxílio de um aparelho denominado algômetro. Ricketts (1955) demonstrou a necessidade de harmonizar os movimentos funcionais mandibulares com as estruturas da articulação temporomandibular e com os músculos da mastigação, para prevenir os distúrbios conseqüentes. Estudou o posicionamento dos côndilos e cavidades glenóides e concluiu que, na maioria dos casos, a oclusão constitui o fator principal relacionado aos distúrbios da articulação temporomandibular e que a musculatura representa a estrutura responsável por esses distúrbios.

27 Schwartz (1955) publicou um artigo questionando com veemência a então chamada Síndrome de Costen. Durante sua observação em mais de 500 pacientes, ele percebeu que nem todos tinham uma relação efeito-causa, como até então todos acreditavam. Por isso, passou a dar uma maior importância ao fator psicogênico e questionou a real importância da oclusão nas dores da ATM. O autor acreditava que a Síndrome Dor e Disfunção da Articulação Temporomandibular, termo que ele passou a usar, passava necessariamente por três fases: 1) Fase de incoordenação dos músculos da mastigação com sinais de estalido, subluxação recorrente ou deslocamento da ATM; 2) Fase caracterizada por espasmo muscular com limitação dos movimentos mandibulares; 3) Fase caracterizada por contratura dos músculos com limitação dos movimentos mandibulares, porém sem sintomatologia dolorosa. Essa ausência de dor, segundo o autor, ocorreria devido a mudanças na condição fibrosa dos músculos pela disfunção por um período prolongado. Laskin (1969) propôs uma revisão da síndrome dor-disfunção da ATM de Schwartz (1955) e sugeriu que o espasmo dos músculos mastigatórios seria o primeiro fator responsável pelos sintomas, passando a utilizar o termo síndrome dor-disfunção miofascial. As causas dessa fadiga muscular seriam hábitos bucais crônicos, que agiriam como mecanismos involuntários de alívio de tensão. Assim, considerou-se a síndrome dor-disfunção como uma doença psicológica, com alterações orgânicas que mais tarde poderiam ser notadas nos dentes e ATMs como um fenômeno secundário. Os fatores como desarmonias oclusais e artrite degenerativa agiriam como perpetuantes do processo. Solberg, Flint e Brantnet (1972) propuseram-se a verificar se os grupos com desordens no sistema mastigatório diferiam, em níveis de ansiedade, de um grupo controle e se também em relação às características funcionais da oclusão, utilizando o

28 teste Minnesota Multiphasc Personallity Inventory (MMPI). Os autores avaliaram 29 pacientes com disfunção no sistema mastigatório e 29 indivíduos como controle. Para a avaliação oclusal utilizaram-se modelos de gesso montados em articulador semiajustável, enquanto a avaliação psicológica ficou a cargo de quatro experientes psicólogos. Os resultados permitiram aos autores concluírem que aproximadamente metade do grupo com sintomas apresentava maiores índices de ansiedade que o grupo controle e que parece não haver diferenças significantes na oclusão entre os grupos, dentro da metodologia utilizada. Agerberg e Carlsson (1972) estudaram a freqüência das desordens funcionais do sistema mastigatório pela avaliação das respostas de um questionário, que abrangeu uma amostra de 1106 pessoas com média de 35 anos. Dores faciais e de cabeça foram relatadas por 24% dos indivíduos, enquanto a restrição do movimento mandibular constou da resposta de 7% da amostra, sendo mais freqüente nas mulheres, assim como o ruído articular, presente em 39% dos entrevistados. Os autores concluíram que os dentistas devem se interessar mais pelo diagnóstico e tratamento dessas desordens funcionais, devido aos altos índices de disfunção. Dando continuidade à pesquisa anterior, Agerberg e Carlsson (1973) formularam um índice baseado nas respostas do trabalho inicial. Os resultados encontrados mostraram maiores valores para mulheres, porém as diferenças foram numericamente pequenas. Um único sintoma de disfunção foi encontrado em 57%, e a combinação de dois ou mais, em 30% da amostra. Concluíram que sintomas de disfunção mastigatória são comuns e de etiologia heterogêneos. Acreditando na relação da musculatura mastigatória com a interferência oclusal, Dawson (1973) relatou que, ao existir uma interferência oclusal, diversos músculos do sistema mastigatório podem ser envolvidos, principalmente os músculos pterigóideos

29 laterais, apresentando-se com espasmo e sensíveis à palpação. O autor relatou que o diagnóstico diferencial deve constar da manipulação da mandíbula em relação cêntrica, palpação do músculo perigóideo lateral e da confecção de front plateau, usado por 24 horas. Quando constatada a interferência em relação cêntrica e cessada a sintomatologia dolorosa do músculo após o uso do front plateau, concluiu-se que as interferências eram as causadoras da sintomatologia apresentada. Neste caso, o autor sugeriu o ajuste oclusal como tratamento para remissão dos sintomas. Com o objetivo de investigar as prováveis relações entre as interferências oclusais e a ocorrência do desconforto na ATM e estruturas adjacentes, Geering (1974) avaliou 251 pacientes, obtendo histórico e análise oclusal. Verificou uma possível relação entre o deslize de RC para MIH e os sintomas relacionados à ATM em 70 pacientes. Contudo, não estabeleceu uma relação entre a magnitude dos deslizes mandibulares e a ocorrência de dor ou outros sintomas. Numa segunda etapa do estudo, verificou a associação entre o deslize e as interferências em não-trabalho e sua relação com a causa principal dos distúrbios do sistema mastigatório. O autor relatou que 40% dos pacientes apresentam interferências oclusais não associadas ao deslize e não demonstraram sinais ou sintomas de disfunção. O grande impulso na área dos estudos epidemiológicos se deu com Helkimo (1974a), que publicou uma série de trabalhos sobre a função e a disfunção do sistema mastigatório e elaborou um índice anamnésico e um índice clínico de disfunção que mede, quantitativamente, a severidade dos sintomas em três níveis (sem sintomas, médio e severo) e o índice clínico em quatro níveis (sem sintomas, leve, moderado e severo). Helkimo (1974b) observou que nos indivíduos onde o índice anamnésico mostrava-se severo, 75% apresentavam pelo menos um sinal clínico severo e 44%

30 possuíam dois ou mais. Nos pacientes sem DTM, apenas 18% estavam totalmente assintomáticos clinicamente. Concluiu que o índice realmente mede o que é proposto, sendo de grande valia na identificação das disfunções do sistema mastigatório. Em relação à idade, Helkimo (1974c) relatou grande diversificação da prevalência dependendo do sintoma estudado, sendo que pacientes entre 15 e 24 anos apresentavam menos freqüência de sintomas. Já em relação ao gênero, houve a mesma prevalência entre homens e mulheres. O autor concluiu que esses dados em relação a sexo e idade diferem dos artigos prévios e não são representativos para a população em geral. Molin, Carlsson, Friling e Hedegard (1976) analisaram a freqüência dos sintomas de DTM em 253 adultos jovens do gênero masculino, com média de idade de 19 anos, utilizando um questionário, palpação muscular e das ATM e exame clínico intrabucal. Observaram que pacientes com sintomas clínicos de disfunção tinham maior freqüência de sintomas musculares, ruídos nas ATM e distúrbios oclusais (contatos de nãotrabalho) do que aqueles sem sintomatologia. Concluíram que o contato em não trabalho foi o único fator oclusal significantemente correlacionado com DTM, devido à dor durante o movimento mandibular e sensibilidade à palpação. Solberg, Woo e Houston (1979) avaliaram a prevalência de sinais e sintomas de DTM, em 739 jovens, pertencentes à Universidade da Califórnia, em Los Angeles, com aplicação de um questionário anamnésico e exame físico. Os autores observaram que os sinais subclínicos de disfunção são comuns (76%) e constataram que 16,8% apresentavam algum sintoma, 9% tinham dois ou mais sintomas e apenas quatro indivíduos apresentavam cinco sintomas. Os ruídos articulares acometiam 28,3% dos jovens, sendo 16,6% estalidos e 11,5% de crepitação. Não houve diferença estatística significativa entre os gêneros com relação aos sintomas; contudo, as mulheres

31 apresentaram maior prevalência de sinais. Relataram ainda que os deslizes de RC para MIH podem estar associados aos sinais de disfunção. Wigdorowicz-Makowerwa, Grodzki, Panek, Máslanka, Plonka, Palacha (1979) realizaram um estudo epidemiológico sobre a prevalência e etiologia dos distúrbios do sistema mastigatório. Cinco populações de diferentes idades e ocupações receberam exame clínico e análise psicológica subjetiva. O aumento da tensão psicoemocional, má oclusão e fatores iatrogênicos foram avaliados como fatores etiológicos. Os autores concluíram que tais distúrbios são causados por fatores locais que interferem com a oclusão normal e também pelo aumento da tensão psicoemocional. Afirmaram, ainda, que fatores traumáticos, como bruxismo e má oclusão, aumentam a freqüência de disfunção da ATM, independente da idade ou ambiente, e que os fatores ambientais e condições de vida exercem importante papel na freqüência dos distúrbios, relatando que o estresse mental e a responsabilidade no trabalho são importantes. A relação entre má oclusão, sintomas de Disfunção Temporomandibular e interferências oclusais foi estudada por Mohlin, Ingervall e Thilander (1980), que examinaram 389 pacientes do gênero masculino de 21 a 54 anos de idade. A má oclusão de Classe III, a mordida cruzada anterior, apinhamento superior e a mordida aberta anterior apresentaram uma correlação positiva com sintomas de DTM e as interferências oclusais. Os resultados mostraram correlações positivas entre os sintomas subjetivos de DTM e a presença de interferências oclusais no lado de não trabalho, bem como contatos simples no lado de trabalho. A presença de contatos simples no lado de trabalho foi relacionada com a presença de ruídos articulares causados por luxação ou fechamento da mandíbula. As interferências oclusais unilaterais em RC foram correlacionadas com sensibilidade muscular e ruídos articulares.

32 Ao examinar pacientes com contatos em lados de não-trabalho, sem sinais e sintomas de DTM, Ingerval e Carlsson (1982) avaliaram a atividade muscular, comparando com o grupo controle. O estudo não demonstrou influência das interferências oclusais nos músculos analisados, e estas interferências não representaram um obstáculo ao funcionamento normal dos músculos mastigatórios, ou ainda, os pacientes estavam bem adaptados à situação oclusal e concluíram que o sistema mastigatório apresenta uma capacidade adaptativa. Nilner (1983) pesquisou a relação entre hábitos parafuncionais e distúrbios funcionais do sistema estomatognático em 309 jovens de 15 a 18 anos, utilizando entrevista e exame clínico. Os resultados demonstraram correlação entre interferências oclusais em relação cêntrica e a presença de estalidos articulares. As interferências oclusais também se apresentam relacionadas com sensibilidade à palpação muscular e articular, e a sobremordida profunda relacionou-se ao aumento e desgaste dentário na região anterior. Boever e Adriens (1983) avaliaram a possível relação entre a severidade dos sintomas de DTM e as características oclusais, particularmente com relação à presença de interferências oclusais. A análise de 135 pacientes que buscaram o tratamento para dor ou DTM foi feita em três etapas: na primeira visita a instalação da placa, após duas semanas e três meses após a instalação da placa, concluíram que a ocorrência de contatos prematuros no lado de não trabalho causava maiores mudanças no padrão de contração muscular, refletindo em mudanças no movimento mandibular. No entanto, verificaram que a etiologia da dor ou DTM é complexa e que um simples fator oclusal parece não ser responsável pelo problema, já que a perda dos molares e ocorrência de contatos prematuros não parece influenciar na severidade da dor e/ou disfunção, mas podem ter um papel importante na resolução do tratamento.

33 Droukas, Lindée e Carlsson (1984) estudaram a possível influência de alguns fatores oclusais, especialmente o padrão oclusal, no desenvolvimento de sinais e sintomas de DTM em adultos assintomáticos. Foram estudados 48 indivíduos com média de idade de 25 anos de ambos os gêneros e realizados registros dos sintomas subjetivos através de questionário e exame clínico para classificar os pacientes de acordo com o índice de disfunção de Helkimo (1974a). As variáveis oclusais registradas foram: contatos oclusais em MIH, contato em posição de RC, contatos em movimentos laterais e desgastes oclusais. As interferências oclusais foram registradas nas seguintes posições: contato unilateral em RC, deslize de RC igual ou maior que 2mm no sentido vertical e horizontal, interferência no lado de não trabalho direito e esquerdo que impediram o contato no lado de trabalho e contato unilateral na protrusiva. Os resultados mostraram uma pequena freqüência dos sintomas subjetivos, sendo o ruído articular o mais comum deles (19%). Os achados clínicos mostraram que 40% dos indivíduos apresentaram dor muscular à palpação e 35%, danos na articulação, principalmente estalidos. Houve uma grande variação dos contatos oclusais nas várias posições de oclusão. A distância entre RC e MIH foi geralmente pequena com 12 registros de 2mm ou mais no sentido vertical. O desgaste dentário, na sua maioria, ficou confinado ao esmalte na maioria do dentes, no entanto 40% dos indivíduos apresentaram lesões na dentina. Nenhum tipo específico de padrão teve influência significativa nos sinais e sintomas de DTM neste grupo. Os autores concluíram que resultados suportam o conceito de etiologia multifatorial para as DTM, sendo o fator oclusal o de menor importância. Magnusson e Enbom (1984) estudaram, durante duas semanas, os efeitos de interferências oclusais no lado de não-trabalho, em 24 indivíduos saudáveis. No grupo experimental, foram instaladas interferências bilaterais no lado de não trabalho,

34 enquanto o grupo controle recebeu uma simulação de interferência. Os resultados mostraram que, no grupo experimental, 10 indivíduos relataram sintomas subjetivos e 7 apresentaram sinais clínicos de DTM, enquanto, no grupo controle, 3 indivíduos apresentaram sinais clínicos de DTM. Os autores concluíram que não existe relação entre interferência oclusal e DTM, já que as DTMs podem ser desenvolvidas sem a existência de interferência oclusais. Segundo os autores, a resposta fisiológica de cada indivíduo aos fatores oclusais locais é o fator mais importante para se desenvolver a DTM. Bush (1985) procurou evidenciar alguma relação entre a sensibilidade dos músculos mastigatórios e da ATM, a vários tipos de contatos oclusais, em 289 estudantes de odontologia, sendo 242 do gênero masculino e 56 do feminino, com média de idade de 24 anos. A avaliação da amostra foi realizada por palpação muscular e da ATM, exame clínico e dos modelos de estudo montados em articulador semiajustável. Não se verificou correlação entre os sintomas de DTM e as más oclusões Classe I, II e III e nem entre qualquer tipo específico de contato oclusal, com a sensibilidade à palpação das estruturas consideradas. Com o objetivo de avaliar a influência da função de grupo, desoclusão pelo canino, interferências no lado de não-trabalho e de trabalho, na atividade eletromiográfica dos músculos elevadores dá mandíbula, Belser e Hannam (1985) examinaram 12 pacientes. Os dados foram coletados durante atividades funcionais e hábitos parafuncionais, ocorrendo uma diminuição da atividade muscular quando introduzido um guia canino onde originalmente havia função em grupo. A introdução de interferência do lado de não-trabalho alterou a atividade do músculo temporal numa condição de apertamento lateral. Como conclusão do trabalho, os autores sugerem que

35 uma condição de desoclusão pelo canino não altera a atividade muscular em atividades funcionais, porém reduz durante o apertamento parafuncional. Magnusson, Carlsson e Egermark-Eriksson (1986) realizaram um estudo longitudinal dos sinais e sintomas de DTMs em 135 pacientes. Os pacientes foram examinados aos 15 anos e posteriormente aos 20 anos. Os autores utilizaram o índice de Helkimo (1974) e obtiveram um resultado que mostrou aumento na ocorrência dos sintomas subjetivos, porém o índice clínico de DTM não se mostrou alterado com o aumento da idade da amostra. Relataram ainda que, em ambas as épocas, os ruídos articulares foram achados mais freqüentes, enquanto aos 20 anos houve um aumento nos hábitos parafuncionais. Egermark-Eriksson, Carlsson e Magnusson (1987), por meio de um estudo longitudinal em crianças e adolescentes, verificaram a relação entre fatores oclusais e DTM com enfoque especial para oclusão e algumas condições de DTM. Foram avaliadas 402 crianças nas faixas etárias de 7, 11 e 15 anos. Um questionário focado nos sintomas de DTM parafunção, hábitos durante a mastigação e dor de cabeça era aplicado em conjunto com um exame clínico para detectar sinais de DTM e as condições oclusais, especialmente interferências oclusais e desgastes dentários. Mais da metade dos indivíduos com 11 anos ou mais velhos tinha pelo menos um contato unilateral em RC ou durante o desvio lateral da mandíbula entre RC e MIH. Entre 15 e 30% não possuíam interferência no lado de não-trabalho quando se registravam movimentos excursivos laterais máximos. No entanto, a freqüência das interferências oclusais era bem menor durante a excursão lateral funcional (mais de 3mm de MIH). Ainda com relação às IOs, não houve nenhuma diferença entre meninos e meninas. Com relação ao desgaste dentário, não houve aumento significativo de sua severidade durante o período de acompanhamento em todos os grupos de idade e em todas as

36 regiões. Com relação aos sinais de DTM, houve um ligeiro aumento na freqüência e na severidade. A análise dos resultados mostrou que a correlação dos dados era pouco significativa, sendo, na maioria das vezes, fraca. Os ruídos articulares foram positivamente correlacionados com o desvio lateral da mandíbula e contato em RC e MIH em todas as idades. Uma tentativa em longo prazo de se correlacionar IO com sinais e sintomas de DTM não demonstrou ser positiva. Finalmente, a interpretação dos resultados sugere a heterogeneidade e a natureza dos distúrbios funcionais do sistema mastigatório. Pullinger, Selligman e Solberg (1988a) estudaram a freqüência de sintomas de DTM e sua relação com variáveis oclusais em 222 estudantes, com média de idade de 23,9 anos. Fatores oclusais, como a magnitude do desvio de RC e MIH bem como os contatos dentários, foram registrados em RC através de manipulação passiva, para serem posteriormente relacionados com dor e DTM. Eles observaram que 29% dos pacientes apresentaram ruídos na articulação e 32% apresentaram dor muscular severa nos músculos temporal anterior e posterior. A amostra apresentou deslize de RC e MIH em 71%, sendo que apenas 10% apresentaram deslizes maiores ou iguais a 1mm. Pullinger, Selligman e Solberg (1988b) associaram os fatores oclusais à sensibilidade na ATM e à disfunção em 222 adultos jovens com média de idade de 23,9 anos. Os autores concluíram que é vaga a influência da oclusão no desenvolvimento das disfunções da ATM e parece que a diferença entre RC e MIH demonstra uma função protetora para o sistema, pois a carga é anterior à posição limite posterior. Pullinger, Selligman e Solberg (1988) avaliaram a presença de dor nos músculos da mastigação ou disfunção através de questionário, exame clínico e modelos com o objetivo de determinar a relação entre a sensibilidade muscular e os aspectos oclusais com os sinais de DTM. Os resultados indicaram que os fatores oclusais não se

37 relacionam com a sensibilidade muscular, porém esta esteve relacionada aos sinais de patologias intracapsulares, como creptação, estalido e sensibilidade à palpação da ATM. Wänman e Agerberg (1990) avaliaram alguns fatores oclusais e psicológicos em jovens de 19 anos de idade e os relacionaram como fatores etiológicos de DTM. Os dados foram coletados por meio de um questionário e avaliação clínica, incluindo exame da ATM, dos músculos, mobilidade mandibular e oclusão. O número de contatos oclusais em MIH, durante ligeira pressão, foi o fator oclusal mais diretamente relacionado ao número de sinais e sintomas de DTM. O risco de DTM foi três vezes maior no grupo com poucos contatos em MIH e entre 3,4 a 8,5 vezes no grupo que se considerou tenso. Egermark-Eriksson, Carlsson, Magnusson e Thilander (1990) examinaram um grupo de crianças e adolescentes com 7, 11 e 15 anos, verificando a má oclusão morfológica e sinais e sintomas de DTM. Verificaram que as más oclusões, como mordida aberta, mordida cruzada, as relações de Classe II e III de Angle, podem ser um fator de risco no desenvolvimento da DTM, mas a associação entre os diferentes tipos de má oclusão e a DTM foi baixa. Em uma revisão de literatura sobre a influência da oclusão nos sintomas temporomandibulares, Lipp (1990) relatou a falta de evidências científicas que comprovem tal interferência e que o sucesso de tratamentos placebos constitui uma delas. O autor concluiu que a capacidade de remodelação da articulação temporomandibular demonstra que a mesma pode acomodar-se às várias condições oclusais. Pullinger e Seligman (1991) revisaram a influência dos contatos nos lados de trabalho e não-trabalho, grau de deslize entre posição retruída (PR) e posição de intercuspidação (PI), padrão de guias oclusais, parafunção e atrição dentária na DTM.

38 Os autores concluíram que os estudos falharam em demonstrar relação direta ente interferências oclusais e DTM e que o deslize entre a PR e a PI pode ser um fator de risco para certos pacientes. Afirmaram também que os padrões das guias oclusais influenciam os níveis de atividade muscular, mas não parecem provocar DTM. Em relação a parafunção e atrição dentária severa, parecem estar mais presentes em homens. Karlson, Cho e Carlsson (1992) estudaram as mudanças no padrão do movimento mastigatório através da inserção de interferências oclusais experimentais no lado de não-trabalho. Afirmaram que houve variações na amplitude de abertura e velocidade do movimento. No entanto, a influência das interferências oclusais nos músculos analisados não representou um obstáculo ao funcionamento normal dos músculos mastigatórios, ou, ainda, que os pacientes estavam bem adaptados à situação oclusal. Eles concluíram que o sistema mastigatório apresentava uma alta capacidade adaptativa através do sistema retromuscular, frente às interferências oclusais, logo após uma semana. Um estudo sobre os sinais clínicos da DTM foi realizado por Magnusson, Carlsson e Egermark-Eriksson (1994), em uma amostra composta de 84 pacientes, acompanhados longitudinalmente dos 15 aos 25 anos de idade. Não observaram diferenças em nenhum sinal clínico e nenhum paciente apresentou índice severo de DTM. O sinal mais comum foi a sensibilidade muscular à palpação. Encontraram ainda um aumento de interferências em RC em 74% e em lado de não-trabalho em 32% dos casos. Donegan, Christensen e McKay (1996) examinaram a presença e a ausência de guia canino, comparando-as com sons articulares da ATM em 46 pacientes com DTM e 46 como grupo controle sem sinais e sintomas de DTM. Os autores observaram uma prevalência baixa de guia em ambos os grupos (22% em pacientes e 30% no grupo

39 controle) e não encontraram relação entre a presença de sons articulares e o guia canino. Concluíram que não era possível distinguir o potencial de pacientes ou não pacientes de DTM, com base na guia de desoclusão pelo canino. Conti, Ferreira, Pegoraro, Conti e Salvador (1996) avaliaram a prevalência e a necessidade de tratamento de DTM em estudantes de cursos pré-universitários da cidade de Bauru SP, analisando os fatores psicológicos e oclusais como agentes etiológicos. Avaliaram 310 estudantes por questionário anamnésico, exame oclusal, palpação muscular e das ATMs. A análise estatística mostrou uma relação entre a presença e o grau de DTM e os aspectos oclusais, psicológicos e sensibilidade à palpação. Watanabe et al. (1998) avaliaram o relacionamento entre sinais e sintomas de DTM e o padrão de contato oclusal bilateral em 143 pacientes com DTM. O exame físico foi composto de palpação muscular e avaliação do padrão de contato oclusal de cada paciente, através de movimentos excursivos laterais em ambas as direções. Quando presentes, os contatos oclusais foram classificados em: (1) contato no lado de trabalho, (2) contato no lado de não-trabalho e (3) contato bilateral (trabalho e não-trabalho). Os resultados mostraram que as queixas mais freqüentes de DTM foram: (1) dor muscular (74,8%), (2) dificuldade de abertura (46,8%), (3) ruído articular (40,5%), (4) dificuldade de mastigação (4,9%) e (5) outros (8,4%). O padrão de contato oclusal mais comum foi o contato no lado de trabalho (75,9%), seguido de contatos bilaterais (18,5%) e contatos do lado de não trabalho (5,6%). Concluíram que existe uma pequena relação entre sintomatologia de DTM e o padrão de contatos oclusais durante os movimentos excursivos laterais, mas também foi sugerido que poucos sinais e sintomas de DTM podem estar associados com contatos oclusais particulares. Kobayashi, Honma, Izumi, Hayashi, Shingaki e Nakajima (1999) examinaram 51 pacientes com prognatismo mandibular pela tomografia computadorizada. Observaram

40 a presença de sinais e sintomas de disfunção articular em 35% da amostra total; no entanto, essa prevalência foi encontrada em 24% dos pacientes com prognatismo mandibular e em 58% dos pacientes com assimetria. Entre os pacientes com assimetria associada ao prognatismo, observaram ainda que 58% apresentavam deslocamento de disco. Os autores concluíram que a morfologia esquelética pode apresentar um papel no desenvolvimento da DTM, mas o seu mecanismo foi considerado obscuro. Lima, Brunetti e Oliveira (1999) analisaram cem indivíduos com idades entre 18 e 25 anos, estudantes de Odontologia, não pacientes, foram entrevistados e examinados clinicamente com o objetivo de se avaliar a prevalência e o grau de severidade de Disfunção Craniomandibular. Para tal, foram utilizados índices que constam de avaliações subdivididas em três classificações diferentes: índice anamnésico, disfunção clínica e oclusal, levando-se em consideração variáveis como sexo, faixa etária e o fato de terem sido submetidos, ou não, a tratamento ortodôntico. Os resultados obtidos mostraram que 42% dos indivíduos apresentaram sintomas subjetivos leves e nenhum indivíduo apresentou sintomas subjetivos severos. Dos indivíduos, 56% apresentaram algum índice de disfunção clínica, sendo 25% de grau médio ou severo. As mulheres apresentaram um índice mais elevado, com significância estatística. Dos indivíduos, 66% apresentaram um índice oclusal de grau leve e 11% de grau severo. Sexo, faixa etária e tratamento ortodôntico não mostraram diferenças significativas quanto à presença, ou não, de má oclusão. Clark et al. (1999) realizaram uma revisão de literatura sobre interferências oclusais experimentais em dezoito estudos realizados em humanos e dez em animais. Observaram que a presença de interferências oclusais pode causar dor dentária localizada, alteração nos níveis de tensão dos músculos posturais, mudanças nos movimentos mastigatórios e, algumas vezes, a indução de estalidos articulares. No