UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE (UNIVALE) FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE (FACS)

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1 UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE (UNIVALE) FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE (FACS) AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO: TERAPIA COMPLEMENTAR DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO Thelma Maria Rodrigues Governador Valadares Dezembro de 2008

2 THELMA MARIA RODRIGUES AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO: TERAPIA COMPLEMENTAR DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO Monografia apresentada ao curso de Especialização em Ortodontia da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito parcial à obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Marcelo Marigo Governador Valadares Dezembro de 2008

3 Monografia apresentada em 4 de dezembro de 2008, para a banca examinadora constituída pelos professores: Prof. Ricardo Carneiro Moreira Prof. convidado Prof. Cândido Badaró Prof. convidado Prof. Dr. Marcelo Marigo Orientador

4 A Judson Borges Rosa, um profissional exemplar, com todo meu amor e admiração.

5 Agradeço a Deus pela minha vida e por ter-me guiado até aqui. Aos meus amados pais, Ruy e Neuza Rodrigues, aos queridos irmãos e ao apoio da família do meu esposo. A todos, minha eterna gratidão. Ao meu orientador, Prof. Marcelo Marigo, que sempre me encanta com seu conhecimento. Aos colegas de turma e a todos os professores que tive a oportunidade de conhecer. Aos funcionários da Univale e aos caros pacientes, pela confiança.

6 RESUMO A melhor terapia oclusal é uma ortodontia bem executada. O ortodontista deve conduzir seus tratamentos observando os critérios de uma oclusão funcional, um dos requisitos para estabilidade pós-tratamento. Por meio desta revisão de literatura, foi demonstrado que os tratamentos ortodônticos, na maioria das vezes, são finalizados com interferências oclusais. A eliminação dessas interferências, buscando a coincidência entre RC e MIH, contatos bilaterais simultâneos nos dentes posteriores e sua desoclusão promovida pelos anteriores nos movimentos excursivos, pode ser alcançada por meio do ajuste oclusal por desgaste seletivo, uma terapia complementar ao tratamento ortodôntico. Esse ajuste pode ser feito antes, durante e após a fase ativa do tratamento. Como os contatos oclusais tendem a aumentar e estabilizar-se após a remoção do aparelho, o refinamento oclusal deve ser feito após seis meses do início do período de contenção. A interferência oclusal tem pouca relação com DTM, assim não está indicada qualquer terapia de equilíbrio oclusal para tratamento ou prevenção de DTM. O ajuste oclusal pode ser utilizado para diminuir o tempo de tratamento e favorecer a estabilidade oclusal.

7 ABSTRACT The best therapy occlusal is an orthodontic well executed. The orthodontist should lead their treatments in compliance with the criteria of a functional occlusion, which is a requirement for stability post-treatment. Through this review of literature, it was demonstrated that the orthodontic treatment, in most cases, are finalized with occlusal interferences. The removal of these interferences, seeking the coincidence between centric relation and maximum intercuspation, bilateral contacts simultaneously in posterior teeth and their gap promoted by the previous movements in asides, can be achieved through attrition by selective occlusal adjustment, which is a complementary treatment to orthodontic treatment. This adjustment can be done before, during and after the active phase of treatment. As the occlusal contacts tend to increase and stabilize itself after the removal of the apparatus, the occlusal refinement should be done after six months of the beginning of the period of restraint. The occlusal interference has little relation with Temporomandibular disorders thus is not indicated any balance of occlusal therapy for the treatment or prevention of Temporomandibular desorders. The occlusal adjustment can be used to reduce the treatment time and to help stability occlusal.

8 LISTA DE ABREVIATURAS ASA - Articulador semi-ajustável ATM - Articulação têmporo-mandibular DCM - Disfunção crânio-mandibular DTM - Disfunção têmporo-mandibular IRM - Imagem por ressonância magnética MIH - Máxima intercuspidação habitual RC - Relação cêntrica ROC- Relação de oclusão cêntrica

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÂO REVISÃO DE LITERATURA Definições Ajuste oclusal por desgaste seletivo Relação cêntrica Indicações, contra-indicações, objetivos Oclusão funcional ideal Prevalência do tipo de contatos oclusais pós-tratamento ortodôntico Comportamento dos contatos oclusais no período de contenção Identificando sinais e sintomas das interferências oclusais Justificando o ajuste oclusal por desgaste seletivo Melhor época para execução do ajuste oclusal Estabilidade pós-tratamento ortodôntico Tratamento ortodôntico e a ATM DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 42

10 1 INTRODUÇÃO A ortodontia tem como objetivo a obtenção de uma estética agradável, função equilibrada entre os dentes, articulações, sistema neuromuscular e estabilidade ao longo do tempo. Para isso, é necessário que o ortodontista tenha a oclusão ideal como meta de seu tratamento. Mas muitas vezes o profissional inobserva a importância de manter a estabilidade oclusal e saúde periodontal após os movimentos alcançados. Grande parte dos casos finalizados, ortodonticamente considerados com oclusão estática ideal, apresenta interferências nos movimentos durante a função. O fracasso da estabilidade dos dentes em suas novas posições muitas vezes se deve à negligência do profissional, quando conduz o tratamento sem considerar as metas funcionais. Para alcançar a oclusão funcional ideal, deve-se ter como parâmetro a coincidência entre RC e MIH; em RC, os dentes posteriores devem receber contatos oclusais mais potentes do que os anteriores; na lateralidade, o movimento deve ser guiado preferencialmente pelos caninos no lado de trabalho, a fim de promover a desoclusão dos demais dentes, principalmente do lado oposto ao movimento; no movimento protrusivo, os incisivos entram em contato e promovem a desoclusão dos dentes posteriores, estabelecendo assim a oclusão mutuamente protegida. É consenso que o tratamento ortodôntico deve obter uma oclusão funcional, mas observa-se que sua obtenção não é rotineiramente aplicada na prática ortodôntica. Dentre os motivos, destaca-se o excessivo número de definições sobre oclusão e suas diferentes interpretações (CLARK e EVANS, 2001). O paciente jovem, após o término do tratamento ortodôntico, raramente exibe sintomatologia de problemas oclusais, não necessitando, naquele momento, de maiores preocupações do profissional. Mas o ortodontista não deve se esquecer de que, com o avanço da idade, o limiar de tolerância e adaptação do paciente diminui e, se o

11 relacionamento dentário não apresentar equilíbrio, haverá uma grande possibilidade de ocorrer recidiva. Mesmo suaves contatos prematuros podem causar disfunção em indivíduos com baixa tolerância (DAWSON, 1993). Uma oclusão livre de interferências promove uma melhor distribuição do stress oclusal, tensão muscular mínima, o que gera economia de energia e máxima eficiência dos músculos mastigatórios (FERES et al., 2005) e reduz o grau de recidiva em apinhamento dos incisivos inferiores (MONNERAT e MUCHA, 2000; HEIMLICH, 1951). Antes, durante e após a fase ativa do tratamento ortodôntico, em certas situações, a ortodontia pode ser favorecida com o ajuste oclusal por desgaste seletivo, que pode ser um poderoso auxiliar na obtenção da estabilidade oclusal (HEIDE e THORPE, 1965). Esse procedimento deve ser executado com cautela e planejamento individualizado. O objetivo deste trabalho é demonstrar, por meio de revisão de literatura, que o ajuste oclusal, quando corretamente indicado, pode ser uma terapia complementar ao tratamento ortodôntico de relevância para alcançar uma oclusão equilibrada e harmônica.

12 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Definições Ajuste oclusal por desgaste seletivo Heimlich (1951) relatou que o ajuste oclusal por desgaste seletivo compreende a reanatomização daquelas partes de cada dente, que interferem com a oclusão normal balanceada. É extremamente importante que o maior cuidado seja exercido na escolha das áreas a serem desgastadas. O ajuste oclusal melhora a função, reduz o trauma e reforça a estabilidade. Molina (1989) afirmou que o desgaste seletivo consiste em uma modalidade não conservadora de tratamento, no qual se ajustam áreas pré-selecionadas dos dentes para obtenção de maior número de contatos oclusais. Mohl (1989) definiu a terapia de ajuste oclusal como um procedimento de modificação da superfície coronal por meio de remoção seletiva do esmalte, que raramente produz sensibilidade dentinária. De acordo com Moyers (1991), ajuste oclusal por desgaste seletivo é a remodelação sistemática da superfície oclusal dos dentes, a fim de minimizar todas as desarmonias oclusais nos movimentos mandibulares. Cerveira e Zanatta (1998) definiram ajuste oclusal por desgaste seletivo como um procedimento clínico e laboratorial que modifica o contorno dos dentes por redução da estrutura dental associado ao uso de materiais restauradores ou não. Dawson (2008) relatou que o ajuste oclusal elimina todos os contatos prematuros ou deflectivos que impedem o assentamento completo do conjunto côndilo-disco nas suas

13 respectivas fossas (RC), quando a mandíbula fecha em máxima intercuspidação (MIH). Os contatos resultantes devem distribuir e direcionar as forças adequadamente para uma estabilidade sustentável. Para Miyashita (2008), ajuste oclusal consiste de qualquer forma de tratamento que proporcione o melhor relacionamento funcional do sistema mastigatório, por meio da alteração da forma da superfície oclusal ou da posição dos elementos dentais Relação cêntrica (RC) Segundo Cohen (1965), quando a mandíbula encontra-se relaxada na sua posição mais retruída e os movimentos excursivos podem ser feitos com facilidade, há relação cêntrica. Heide e Thorpe (1965) definiram que relação cêntrica é a apropriada relação dos côndilos com suas fossas, quando, após fadiga muscular, a mandíbula está em posição relaxada com algum ponto (ou pontos) de contato dental não forçado. Para Roth (1981), relação cêntrica da mandíbula é uma posição limite superior dos côndilos na fossa, com a mandíbula centrada e na sua posição mais fechada. É a meta ideal do tratamento da correção da má-oclusão e é a partir dessa posição que os dentes iniciam os seus movimentos em direção lateral e anterior sem gerar sobrecarga. Mohl (1989) definiu relação cêntrica como a relação maxilo-mandibular, quando os côndilos mandibulares estão em sua posição mais superior, com a área de suporte central dos discos adequadamente interposta entre a superfície articular dos côndilos e com as eminências articulares. Nessa posição, os côndilos podem ou não estar em sua posição mais retruída, dependendo do grau de restrição proporcionado pelos ligamentos têmporo-mandibulares.

14 Conforme Clark e Evans (2001), RC é a posição que o côndilo adota durante o movimento de eixo terminal na abertura e fechamento, quando descreve um puro movimento rotacional. É a posição limite da mandíbula, altamente reproduzível e importante referência para diagnóstico e tratamento oclusal. Christensen (2004) observou que os conceitos de oclusão sempre foram dados de maneira confusa e insuficiente nas escolas de odontologia, gerando muita controvérsia sobre o assunto. É consenso que, quando há alteração na posição dos dentes, deve-se obter, ao final do tratamento, uma oclusão igual ou próxima da normal. Segundo o autor, a relação cêntrica é a localização posterior da mandíbula mais confortável, quando ela é manipulada bilateralmente, gentilmente para trás e para cima, na posição retrusiva. O autor observa, também, que a coincidência entre RC e MIH (ROC), em alguns poucos casos, não se mantém estável ao longo dos anos e pode, ainda, apresentar variações de dia para dia, dependendo das condições físicas e psicológicas do paciente. No paciente adulto jovem, normalmente existe guia pelo canino, mas, com o passar dos anos, devido ao uso e desgaste, torna-se função em grupo. Rinchuse e Kandasamy (2006), por meio de revisão de literatura de seus estudos e pesquisas conduzidas nos últimos 30 anos, atualizaram o conceito de relação cêntrica, que mudou, nas últimas décadas, de posição retruída posterior superior para retruída ântero-superior. Essa mudança no conceito se deve à introdução de sofisticadas imagens da ATM (IRM). Para os autores, não há uma posição definida dos côndilos na cavidade glenóide e sim uma gama de posições normais; entretanto a posição ântero-superior é a mais fisiológica. Segundo Dawson (2008), o conceito mais atual de relação cêntrica é o relacionamento da mandíbula com a maxila, quando o conjunto côndilo-disco, adequadamente alinhado, está na posição mais superior contra a eminência articular, independentemente da dimensão vertical ou dos contatos dentários.

15 Conforme Brandão e Brandão (2008), relação cêntrica é quando o côndilo está situado em uma posição mais anterior e superior dentro da cavidade articular, guiado pelo tônus muscular. Para Miyashita (2008), o conceito de relação cêntrica mais aceito é o que considera um relacionamento maxilo-mandibular, no qual os côndilos articulam com a porção mais fina e avascular do seu respectivo disco, com o complexo côndilo/disco na posição ântero-superior contra a vertente da eminência articular. Essa posição independe do contato dental. 2.2 Indicações, contra-indicações e objetivos Roth (1981) afirmou que casos finalizados com acentuada discrepância entre RC e MIH não podem ser equilibrados para uma cêntrica estável com adequada guia anterior. Esses casos não devem ser ajustados e sim retratados ortodonticamente. Segundo Mohl et al. (1989), as indicações para o ajuste oclusal são presença de trauma oclusal; instabilidade oclusal; após ortodontia; em alguns casos, antes e depois de procedimentos restauradores; discrepância inaceitável entre RC e MIH; interferências do lado de trabalho, não trabalho e protrusiva inaceitáveis. Citam como objetivos melhorar as relações estruturais e funcionais da dentição; deixar as forças oclusais dentro dos limites toleráveis para o ligamento periodontal e, de preferência, no sentido axial do dente; obter e manter a estabilidade oclusal; permitir que o complexo côndilo/disco se mova e funcione normalmente ou dentro dos limites toleráveis; permitir que o sistema neuromuscular funcione dentro do potencial de adaptação do paciente; reduzir os efeitos das atividades parafuncionais da mandíbula e melhorar as necessidades estéticas do paciente, quando necessário.

16 Para Molina (1989), as indicações de ajuste oclusal por desgaste seletivo são: presença de disfunção de ATM; presença de oclusão traumática; diagnóstico de bruxismo cêntrico e excêntrico; antes e após tratamento reabilitador extenso; após tratamento ortodôntico; na presença de alterações musculares resultando em dor, limitação de abertura de boca e hipertrofia; na presença de instabilidade oclusal; após cirurgia ortognática; para eliminar a mastigação unilateral; para aumentar a estabilidade oclusal; nos indivíduos com mobilidade dental; como coadjuvante na terapia periodontal; nos indivíduos com neurose oclusal (sensação de instabilidade e irritabilidade oclusal) e percepção oclusal consciente excessiva dos contatos prematuros que mostram uma tendência para apertar os dentes; para reduzir a rotação, mobilidade, migração dental, apinhamento dental e abertura de diastemas; em casos de discrepâncias oclusais nas quais aparentemente não se observa nenhum sinal e sintoma (equilíbrio oclusal profilático). Como objetivos: eliminar o deslizamento entre RC e MIH; obter contatos oclusais bilaterais simultâneos e uniformes no fechamento em RC; melhorar a saúde periodontal e evitar o frêmito dos dentes; aumentar a eficiência mastigatória e melhorar a saúde da ATM. Segundo Cerveira e Zanatta (1998), as indicações para desgaste seletivo são quando houver desgaste acentuado de ponta de canino em indivíduo jovem; perda de contato proximal em dentes posteriores; aparecimento ou incremento de diastema entre dentes anteriores; recessão gengival com ou sem lesão cervical; após tratamento ortodôntico; perda óssea localizada e coincidente com as interferências oclusais; alteração pulpar (dor) sem causa aparente de lesão de cárie; antes e após tratamentos restauradores; reabsorção radicular. Relacionam como objetivos: obter discrepância entre RC e MIH no máximo de 1 mm; distribuir a força pelo maior número de dentes; obter maior número de forças ao longo eixo dos dentes; obter trajetórias funcionais livres de interferências e procurar harmonia com a estética.

17 Conti e Sábio (1999) indicam o ajuste oclusal antes de procedimentos restauradores extensos; após tratamento ortodôntico, em casos específicos como auxiliar na estabilidade posicional de alguns dentes; após cirurgia ortognática; para eliminar interferências que causam patologias oclusais isoladas (mobilidade dentária e lesões cervicais não cariosas). Contraindicam quando, após a análise em ASA, não for possível obter estabilidade oclusal sem grande comprometimento de tecido dentário; após o ajuste em modelos de estudo, verifica-se que a guia anterior será perdida, ou ainda, não poderá ser obtida; quando o paciente estiver em fase aguda de DTM; comprometimento da estética no envolvimento dos dentes anteriores; não deve ser realizado por medidas profiláticas e não deve ser realizado quando o profissional não possuir o domínio total da técnica utilizada. Como objetivos do ajuste oclusal, os autores citam: distribuição da resultante das forças oclusais em direção ao longo eixo dos dentes, eliminação das interferências oclusais, obtenção de guia anterior efetiva e estabilidade oclusal. Alertam, ainda, para a importância da obtenção do maior número de contatos simultâneos e bilaterais em apenas uma posição definida (ROC). As indicações para ajuste oclusal, segundo Ferreira Neto et al. (2003), compreendem: melhoria das relações funcionais e indução de estímulo fisiológico a todo o aparelho mastigador; eliminação do trauma oclusal; eliminação de tensão muscular anormal, bruxismo e moléstias ou dores associadas; eliminação de desordens da ATM; estabelecimento de um padrão oclusal ótimo, antes de procedimentos restauradores extensos; adaptação da forma e contorno dentário, melhorar a eficiência mastigatória e proporcionar proteção ao periodonto; ajudar na estabilização dos resultados do tratamento ortodôntico e recondicionamento de alguns hábitos de deglutição anormal. Como objetivos, citam coincidência entre a RC e MIH; maior número de contatos uniformes durante o fechamento em relação cêntrica; ausência de sintomatologia da ATM; nos movimentos excursivos, desoclusão posterior imediata após movimentos protrusivo e laterais pelos dentes anteriores.

18 2.3 Oclusão funcional ideal Para Ingerval (1976), o padrão do sistema mastigatório é determinado não somente pela forma dos dentes mas também pela anatomia da ATM e a atividade dos músculos mastigatórios. Os dentes devem ser posicionados de tal maneira que exista harmonia entre forma e função. A perda desse equilíbrio implica em distúrbios morfofuncionais e desarmonia oclusal. Para evitar distúrbios funcionais ao final do tratamento ortodôntico, a diferença entre RC e MIH deve ser, no máximo, de 1 mm; os contatos oclusais devem ser bilaterais, estáveis e em maior número; no lado de trabalho, devem existir múltiplos contatos entre os dentes; na protrusão, que a maioria dos dentes anteriores estejam em contato e que não haja interferência no lado de não trabalho. Segundo McNamara (1977), a oclusão funcional garante uma estabilidade dos padrões neuromusculares do sistema mastigatório que se automantém. O objetivo do ajuste oclusal é estabelecer uma coincidência entre RC e MIH e a obtenção dessa posição mantém os movimentos mastigatórios do início ao final sem interferência, favorecendo a integridade entre dentes, articulações e controle neuromuscular. Roth (1981) definiu que uma oclusão funcional apresenta os seguintes aspectos: os dentes devem apresentar uma máxima intercuspidação quando os côndilos estiverem na posição de relação cêntrica; em relação cêntrica, os contatos oclusais de todos os dentes posteriores devem ser distribuídos de forma igual e simultaneamente ao longo eixo dos dentes, e os dentes anteriores devem manter uma distância de polegadas ( mm) entre eles; durante os movimentos de lateralidade, os caninos devem desocluir os dentes posteriores; na protrusiva, os dentes ântero-superiores devem ocluir com os dentes ântero-inferiores e primeiro pré-molar

19 ou segundo pré-molar (em casos de exodontias), levando a uma desoclusão de todos os dentes posteriores; não deve existir interferência no lado de não trabalho. Janson (1986) analisou uma amostra de 20 pacientes com idade média de 14 anos e 10 meses, com tratamento ortodôntico finalizado entre 6 meses a 1 ano antes do início da pesquisa, com a finalidade de observar os seguintes aspectos: coincidência entre RC e MIH, presença de guia anterior imediata, grau de interferências durante os movimentos funcionais e presença ou não de DTM. Teve como parâmetro os seguintes princípios: coincidência entre RC e MIH, a força mastigatória deve ser dirigida o mais próximo do longo eixo dos dentes, os dentes anteriores não devem apresentar contato efetivo em oclusão de relação cêntrica, e os caninos e os incisivos devem desocluir de imediato todos os dentes posteriores em qualquer movimento excêntrico. Observou, em 85% dos casos finalizados, a não coincidência de RC com MIH, guia anterior protrusiva imediata em 90% e, em 50%, a guia ântero-lateral imediata. Encontrou uma alta incidência de interferências oclusais e 10% de DTM. Realizou procedimentos de ajuste oclusal nos casos indicados e concluiu que o ajuste não substitui uma boa ortodontia, mas, quando necessário, propicia uma maior estabilidade. Dawson (1993) afirmou que, devido à alta porcentagem dos maus resultados do tratamento oclusal, muitos profissionais decidiram que o ajuste oclusal tinha pouco valor. Um leve contato prematuro de um dente pode desencadear uma hipercontração muscular, não sendo necessário que, para isso, aconteça um verdadeiro deslize ou desvio horizontal, e a correção desta interferência permite o retorno normal da atividade muscular. A meta é obter o número máximo de contatos dirigidos axialmente e iguais em intensidade, côndilos confortáveis, dentes anteriores em harmonia com a função, e dentes posteriores não interferentes nos movimentos excursivos da mandíbula. A quantidade de contatos é menos importante do que a completa eliminação de inclinações desviantes ou contatos prematuros.

20 Monnerat e Mucha (2000) afirmaram que, numa avaliação funcional, deve-se observar a coincidência entre RC e MIH, presença dos movimentos de lateralidade guiados, principalmente, pelos caninos, ou, em alguns casos, função em grupo, ausência de contatos oclusais no lado oposto ao movimento mandibular e, desoclusão nos dentes posteriores, no movimento protrusivo, ou seja, a presença de uma oclusão mutuamente protegida. Clark e Evans (2001), por meio de revisão de literatura, afirmaram que características da oclusão funcional ideal não estão bem definidas. Segundo os autores, as falhas nas diferentes metodologias utilizadas nos estudos geraram um excessivo número de definições, variadas interpretações e falta de consenso em torno delas. Até surgirem pesquisas mais esclarecedoras, as seguintes características devem ser assumidas para obtenção de uma oclusão funcional ideal: contatos oclusais bilaterais na posição de contato retruído, coincidência entre a posição de contato retruído (RC) e a posição intercuspídea (MIH), ou um curto deslize entre as duas posições (menor que 1 mm), contatos entre dentes opostos no lado de trabalho durante movimentos laterais da mandíbula, ausência de contato entre dentes no lado de não trabalho durante excursões laterais. Ainda afirmaram que, como estudos para medir o impacto de relação oclusal não ideal na dentição não são conclusivos, é discutível se o tratamento ortodôntico deve ser prolongado para obtenção de oclusão funcional ideal. Ferreira Neto et al. (2003) fizeram uma revisão sobre oclusão, desgastes seletivos e apresentação de caso clínico. Concluíram que, para obtenção de resultados excelentes no tratamento ortodôntico, devem ser considerados outros objetivos, além de oclusão ideal estática. Uma avaliação funcional e dinâmica deve estar presente, começando-se pela posição de relação cêntrica, a qual deverá, ao final do tratamento, coincidir com a posição de máxima intercuspidação. Também, segundo Feres et al. (2005), o tratamento ortodôntico apresenta estreita relação com todos os componentes do sistema estomatognático e não somente uma visão estática

21 entre arcos. Afirmaram que uma oclusão ideal deve possuir harmonia neuromuscular, estabilidade oclusal, saúde periodontal, estética aceitável, ótima função mastigatória, fonética normal, ausência de hábitos parafuncionais, nenhuma evidência de patologias nas ATMs, distribuição de carga oclusal no longo eixo dos dentes, guia anterior adequada, tensão muscular mínima com máxima eficiência, mínimo desgaste oclusal. O objetivo de uma oclusão funcional ideal é conseguir maior liberdade dos movimentos condilares e economia de energia da musculatura mastigatória. Esses requisitos são obtidos pela guia anterior nos movimentos protrusivos e, nas excursões laterais, por proteção canino ou função em grupo. A desoclusão por guia canino tem preferência quando comparada com a desoclusão por função em grupo, devido à sua morfologia, da coroa e da raiz, resistência periodontal, maior mecanismo proprioceptor e menor atividade muscular. Brandão e Brandão (2008) consideram aceitável que, ao final do tratamento ortodôntico, exista uma diferença de RC para MIH de até 3 mm, com desvio para anterior da mandíbula, desde que não gere forças horizontais excessivas sobre os dentes anteriores; sobremordida adequada, normalmente, entre 2 e 3 mm; na abertura e fechamento, os contatos nos dentes anteriores devem ser mais leves em relação aos posteriores, e os dentes anteriores devem promover imediata desoclusão dos dentes posteriores nos movimentos excursivos. A guia pelo canino é preferencial em relação à função em grupo nos movimentos laterais da mandíbula e não devem existir interferências dos dentes no lado de não trabalho. Para Dawson (2008), existem cinco requisitos para a estabilidade oclusal: paradas estáveis em todos os dentes quando os côndilos estão em relação cêntrica; guia anterior em harmonia com o movimento bordejante; desoclusão de todos os dentes posteriores nos movimentos protrusivos; desoclusão de todos os dentes posteriores no lado de não trabalho; ausência de interferências em todos os dentes posteriores do lado de trabalho. Esses requisitos são a base do processo para tomar as decisões de todo tratamento oclusal.

22 2.4 Prevalência do tipo de contatos oclusais pós-tratamento ortodôntico Heide e Thorpe (1965) estudaram 10 casos ortodônticos selecionados aleatoriamente dos arquivos de um dos autores, após tratamento ortodôntico finalizado. Os pacientes foram reconvocados e novas moldagens foram feitas. Modelos foram montados com mordidas feitas em relação cêntrica. Cada caso foi estudado em RC e MIH, assim como excursões excêntricas. As amostras utilizadas foram de classe I e classe II, divisão 1 e 2 (ANGLE, 1899), com e sem extrações. Observaram que, não havia coincidência entre RC e MIH em todos os casos, e que, em algumas amostras, essa diferença era acentuada. Cohen (1965), após exame de 40 pacientes tratados ortodonticamente, e 36 não tratados, com oclusão normal, verificou prematuridade em RC em 90% dos pacientes tratados e 81,7% dos normais. Em MIH, o resultado foi de 92.5% dos tratados e 81.7% dos normais. Deslize da mandíbula entre RC e MIH foi encontrado em 75% dos pacientes tratados e em 80% dos normais. A cúspide dos segundos molares foi onde se encontrou maior número de prematuridades. Rinchuse e Sassouni (1982) fizeram uma investigação dos registros interoclusais do lado de trabalho, não trabalho e protrusiva de 76 pacientes, separados em 49 pacientes tratados ortodonticamente, e 27 não tratados, todos considerados com oclusão estática ideal. Os registros foram feitos com base de registro citricon (Kerr Dental) e demonstraram que 97% dos pacientes tratados e 85% dos não tratados apresentavam contatos do lado de não trabalho. Demonstraram, então, a necessidade da adoção de um critério de oclusão funcional para diagnóstico e tratamento dos pacientes. Olsson e Lindqvist (2002), por meio de exame clínico de 210 pacientes (média de 16 anos e 10 meses de idade) que concluíram o tratamento ortodôntico dentro de uma oclusão

23 considerada ideal, conforme preconiza Andrews (1972) com as seis chaves da oclusão mais discrepância entre RC e MIH, não excedendo a 0.8mm, observaram que 52,4% apresentavam interferências oclusais, necessitando de desgaste seletivo para melhor estabilidade. Concluíram que a interferência do lado de não trabalho foi a mais freqüente pelo fato de estar associada à alteração basal (crescimento residual), sendo mais difícil de corrigir somente ortodonticamente e que, depois de retirado o aparelho, a cada 6 meses, deve-se avaliar a necessidade do ajuste oclusal, dando-se por encerrado quando, após três exames subseqüentes, não houver mais interferências. Capote et al. (2002) avaliaram 75 indivíduos de ambos os sexos, com média de idade de 19,9 anos, sendo 38 submetidos a tratamento ortodôntico com duração menor que 2 anos, e 37 com oclusão normal e ausência de qualquer má-oclusão, sem tratamento ortodôntico prévio. Nenhum dos 75 pacientes foi submetido a tratamento de DTM. De acordo com os resultados encontrados, o grupo tratado ortodonticamente apresentou maior porcentagem de guia de desoclusão por caninos na lateralidade direita, e o grupo não tratado apresentou maior freqüência de função parcial, grupo e atípica, respectivamente. As autoras ressaltam que desgaste seletivo pode ser necessário para obter um movimento de lateralidade em grupo e sem interferência do lado de balanceio. Capote et al. (2004), utilizaram a mesma amostra do estudo de 2002, ou seja, 75 indivíduos de ambos os sexos, com média de idade de 19,9 anos, sendo 38 submetidos a tratamento ortodôntico com duração menor que 2 anos, e 37 não tratados com oclusão normal e ausência de qualquer má-oclusão. Após avaliação da amostra, não encontraram diferença de contatos entre os lados direito e esquerdo nos pacientes do mesmo grupo. O grupo tratado apresentou um maior número de contatos e mais harmoniosos em relação ao grupo não tratado. Nenhum indivíduo da amostra apresentou coincidência entre RC e MIH. Concluíram que

24 pacientes tratados ortodonticamente apresentam maior número de contatos oclusais, comparados com pacientes não tratados com oclusão normal. 2.5 Comportamento dos contatos oclusais no período de contenção Gazit e Lieberman (1985) encontraram em 12 pacientes, com idade entre 14 e 16 anos, má-oclusão classe II, divisão1 (ANGLE, 1899), tratados ortodonticamente, um aumento de 56% no número de contatos no primeiro ano, após remoção do aparelho fixo. Confirmaram, de acordo com esse trabalho, uma acomodação natural dos dentes, provavelmente devido ao processo contínuo de erupção e de adaptação. Razdolsky et al. (1988) examinaram uma amostra de 40 pacientes, média de idade de 18 anos e 3 meses; encontraram 36.6 contatos no momento da remoção do aparelho e 58.2 de contatos quando examinados após 21 meses. Verificaram que o número de contatos aumentou 62.5% nos dentes anteriores e 45% nos dentes posteriores. Haydar et al. (1992) examinaram 30 pacientes, todos adolescentes, sendo 20 tratados ortodonticamente e 10 com oclusão normal, não tratados ortodonticamente. Desses 20 pacientes, 8 apresentavam má-oclusão classe I (ANGLE, 1899); 10 apresentavam má-oclusão classe II, divisão 1 (ANGLE, 1899); e 2 apresentavam má-oclusão classe III (ANGLE,1899). Após a remoção do aparelho desses 20 pacientes, 10 receberam contenção tipo Hawley e 10 receberam placas oclusais termoplásticas. Encontraram, no momento da remoção do aparelho fixo, uma média de 21,2 números de contatos nos pacientes que iriam usar Hawley como contenção, e 24,8 números de contatos nos pacientes que iriam usar placas oclusais termoplásticas. No grupo controle, encontraram uma média de 39,4 números de contatos. Após 3 meses, nova análise do

25 número de contatos foi feita e os seguintes resultados foram registrados: 22,4 para o grupo de contenção Hawley; 27 para o grupo de placa termoplástica; e 40,5 números de contatos para o grupo controle. Concluíram que não houve aumento significativo no número de contatos dos pacientes tratados ortodonticamente e os não tratados. 2.6 Identificando sinais e sintomas da interferência oclusal Heimlich (1951) afirmou que interferência oclusal normalmente está associada à erosão, à hiperemia, a cálculos pulpares nos dentes, à gengivite acompanhada pela periodontite, e à movimentação dos dentes, como proteção à sobrecarga. Para Roth (1981), o profissional deve reconhecer os sinais e sintomas das interferências oclusais, tais como: a presença de desgaste oclusal, excessiva mobilidade dentária, sons nas ATMs, limitação de abertura ou movimento, dor miofascial, contração da musculatura mandibular tornando a manipulação difícil ou impossível, e alguns tipos de deglutição atípica. Na presença de interferência oclusal, os pacientes podem ser classificados em 3 categorias: aqueles com sintomatologia, aqueles que são psicologicamente e ou fisicamente predispostos a desenvolver um problema, e aqueles que nem são sintomáticos nem predispostos a desenvolver sintomas. O fato de algumas oclusões não estarem funcionalmente ideais, por si só, não justifica indicação para tratamento ortodôntico, pois existem indivíduos que apresentam discrepância oclusal e são assintomáticos. Mas, existindo causa suficiente para o tratamento ortodôntico, que este seja direcionado para a obtenção da coincidência da RC e MIH. Fantini (1999) afirmou que, na presença de contatos prematuros e interferências oclusais, o sistema neuromuscular cria um padrão funcional de proteção que pode mascarar a

26 verdadeira má-oclusão. Pacientes que buscam tratamento ortodôntico e apresentam desequilíbrio funcional devem, antes de iniciar qualquer tratamento, submeter-se a uma desprogramação neuromuscular com uso de placa miorrelaxante. Por meio dessa desprogramação, é possível conhecer a verdadeira má-oclusão, possibilitando, assim, correto diagnóstico e plano de tratamento adequado. Conforme Brandão e Brandão (2008), a presença de desgaste dentário, mobilidade dentária, abfração, recessões periodontais e DTM pressupõe patologia oclusal. A interferência oclusal pode ser gerada com o uso seqüencial de fios retangulares, sem a correta incorporação dos torques. Para Dawson (2008), a interferência oclusal pode provocar nos músculos mastigatórios a redução ou desvio da abertura da boca, sensibilidade à palpação, hipertrofia, descoordenação, dor e hiperatividade. Na ATM, dor e desconforto. Nos dentes, pode causar hipermobilidade, desgaste excessivo, migração dentária, abfrações, fratura da cúspide e hipersensibilidade. Algumas dessas características estarão presentes, dependendo do limiar de tolerância de cada indivíduo, com maior incidência no componente mais frágil do sistema estomatognático. 2.7 Justificando o ajuste oclusal por desgaste seletivo Heimlich (1951) mostrou que, como nem sempre a terapia ortodôntica consegue finalizar os casos dentro de uma oclusão funcional equilibrada, o ajuste oclusal por desgaste seletivo é um dos recursos que pode alcançar esse objetivo. O profissional não deve esperar que a instabilidade oclusal se autocorrija. Não é responsabilidade da erupção dos terceiros molares o

27 apinhamento dos incisivos inferiores e sim a tendência do organismo que, na presença de um contato prematuro, desloca os dentes mandibulares para mesial numa tentativa de equilibrar a função. Thompson (1956) alertou, com base em casos clínicos, que o ortodontista não considere somente os aspectos morfológicos estáticos da oclusão, pois uma ótima relação oclusal dos dentes não é sinônimo de função igualmente excelente. Os dentes, quando em contato prematuro, apresentam duas posições de contato, o primeiro em RC e o segundo após o deslize da mandíbula para MIH (dupla batida), podendo ser empurrados dos seus alvéolos, com conseqüente aumento da mobilidade, dor e, em casos mais graves, problemas musculares e articulares. Salientou que o crescimento remanescente, após tratamento ortodôntico, pode resultar no desenvolvimento de indesejáveis interferências oclusais. Nos casos clínicos apresentados, o autor compensou a limitação ortodôntica com ajuste oclusal por desgaste seletivo, obtendo, ao final do procedimento, uma única e firme batida na intercuspidação dentária. Heide e Thorpe (1965) verificaram que muitas recidivas de má-oclusões que envolvem os incisivos superiores e inferiores se devem à pressão exercida durante os movimentos funcionais. Para minimizar essas pressões exercidas nos dentes, uma correta checagem na RC, antes da remoção do aparelho, é necessária. Os autores recomendam o desgaste seletivo como procedimento auxiliar necessário para obter uma oclusão funcional adequada. Williamson (1976) enfatizou a necessidade de o ortodontista analisar seus tratamentos não só com uma visão estática, mas com uma abordagem funcional. O profissional não deve contar que a acomodação pós-tratamento resolverá contatos deflectivos residuais. Portanto, durante todo o tratamento, as posições funcionais devem ser testadas. O autor apresenta caso clínico considerado ótimo ortodonticamente por uma visão estática, mas que apresentava

28 um contato deflectivo no segundo molar do lado de não trabalho e ausência de guia anterior imediata, desenvolvendo disfunção. Após uso de placa miorrelaxante e ajuste oclusal por desgaste seletivo, os sintomas regrediram. Para Glickman e Carranza (1983), as forças oclusais desfavoráveis são inevitáveis durante a movimentação ortodôntica e, quando não equilibradas, resultam em danos periodontais. Assim, o ajuste oclusal por um criterioso desgaste seletivo reorienta as forças oclusais e proporciona um estímulo benéfico ao periodonto. Zarb e Fenton (1989) afirmaram que o ajuste oclusal é necessário durante ou após o tratamento ortodôntico, com o objetivo de buscar estabilidade oclusal do trabalho executado. A classificação de Angle (1899), utilizada pela maioria dos ortodontistas, trata apenas de relações estáticas. Casos tratados sem os objetivos de uma oclusão funcional podem acarretar seqüelas potencialmente desfavoráveis, principalmente na presença do bruxismo, por isso é necessário que o ortodontista crie sempre oclusões que suportem essa carga extra. Madeira e Vanzelli (1999) mostraram com trabalho de revisão de literatura que, quando o tratamento ortodôntico não alcança a oclusão normal nos aspectos morfofuncionais, pode-se lançar mão de ajustes oclusais por desgastes seletivos ou por acréscimo de materiais restauradores. Esses procedimentos devem ser executados, em casos de interferências grosseiras, logo após a remoção do aparelho. Em casos de tratamento ortodôntico em dentição mista, na qual os dentes decíduos apresentam contatos prematuros, esses desgastes são ainda mais obrigatórios para promover uma boa intercuspidação. Concluíram que as interferências oclusais são desencadeadoras de instabilidade dos resultados obtidos e devem ser eliminadas para um maior refinamento, visando a uma oclusão funcional. Para Capelozza Filho et al. (2001), a procura por tratamento ortodôntico pelos pacientes adultos é cada vez mais crescente. A abordagem de tratamento nesses pacientes deve ser diferente, tendo em vista que não se pode contar com crescimento ativo; os pacientes são

29 acometidos, com freqüência, por doenças periodontais e desejam um tratamento rápido. É comum, nesses pacientes, interferências oclusais devido à perda de elementos dentários. A prática do ajuste oclusal por desgaste seletivo pode ajudar no controle de problemas periodontais causados por trauma oclusal e, assim, reduzir o tempo de tratamento. Vedovello Filho et al. (2004), por revisão de literatura, definiram que trauma oclusal pode trazer injúria para o sistema estomatognático. Reforçaram alguns conceitos relacionados ao trauma oclusal, ressaltaram a necessidade do conhecimento que o ortodontista deve ter sobre esse tema e citaram o desgaste seletivo, dentre outros, como método terapêutico para obtenção de uma harmonia oclusal. Simamoto Júnior et al. (2005), em revisão bibliográfica e relato de casos clínicos, mostraram a importância do ajuste oclusal pós-tratamento ortodôntico com a finalidade de promover aumento da estabilidade dos dentes na nova posição e menor probabilidade de DTM. Afirmaram que a terapia de ajuste oclusal ainda é pouco utilizada na ortodontia. Segundo Brandão e Brandão (2008), durante a fase de finalização do tratamento ortodôntico, o profissional que busca excelência em seus resultados encontra, freqüentemente, três problemas comuns ao fazer análise oclusal: pequeno desvio de RC para MIH, que deve ser corrigido caso gere fortes contatos nos dentes anteriores; diferença de magnitude dos contatos oclusais bilaterais; ausência de alguns contatos oclusais necessários para o equilíbrio oclusal e estabilização mandibular. O ajuste oclusal pode promover a remoção desses fatores indesejáveis e encurtar o tempo do tratamento. 2.8 Melhor época para execução do ajuste oclusal por desgaste seletivo

30 Segundo Heimlich (1951), o ajuste oclusal por desgaste seletivo pode ser executado durante a fase ativa do tratamento e, após a remoção do aparelho, apenas os contatos prematuros mais grosseiros devem ser aliviados. O ajuste final deve ser feito de 4 a 6 meses após a remoção do aparelho ortodôntico. Nesse período, os dentes terão se firmado em uma posição mais estável. Glickman e Carranza (1983) recomendam ajuste oclusal durante a fase ativa do tratamento ortodôntico para minimizar as forças oclusais nocivas que, junto com o movimento dentário, lesam o periodonto, reduzindo a eficiência da mecânica ortodôntica. Durante a contenção, o ajuste oclusal também é indicado, pois os contatos prematuros interferem na maturação do osso e na estabilização da posição dentária. Conforme Olsson e Lindqvist (2002), após a remoção do aparelho fixo, deve ser avaliada a necessidade de ajuste oclusal a cada 6 meses, dando por encerrado quando, após 3 exames subseqüentes, não houver mais interferências. Simamoto et al. (2005) preconizam que o ajuste oclusal seja realizado em 3 etapas, sendo a primeira logo após a remoção do aparelho, a segunda em torno de 90 dias e a terceira etapa 6 meses após a última intervenção. Após a finalização do ajuste oclusal um controle de 3 e 6 meses deve ser realizado. Conforme Dawson (2008), é permitido executar ajuste oclusal durante o tratamento ortodôntico se essas mudanças vão fornecer estabilidade após a movimentação dos dentes. Quando da remoção do aparelho fixo, o ajuste oclusal inicial pode ser feito. Para Brandão e Brandão (2008), executa-se o ajuste oclusal antes da ortodontia quando o caso apresenta mordida cruzada funcional de origem dentária; durante a fase ativa de tratamento, quando houver dente sob tempo prolongado de trauma, intercuspidação inadequada e descontrole da mecânica, atrasando o término do tratamento. Após a remoção do aparelho, devese esperar 6 meses para execução do ajuste oclusal, desde que as maiores interferências já tenham sido eliminadas durante a fase ativa de tratamento.

31 2.9 Estabilidade pós-tratamento ortodôntico Blake e Bibby (1998) afirmaram que a diminuição da recidiva de apinhamento dos incisivos inferiores está relacionada com um ótimo equilíbrio oclusal. Destacaram que o estabelecimento de uma oclusão funcional, por meio de um adequado ângulo de contato interincisal, perfeita relação molar, ausência de deslizes entre RC e MIH, é essencial para a estabilidade dos resultados obtidos após tratamento ortodôntico Monnerat e Mucha (1998) avaliaram a influência de interferências oclusais e contatos prematuros no aparecimento do apinhamento dos incisivos mandibulares. Concluíram que casos tratados ortodonticamente apresentam uma maior estabilidade na manutenção da posição dentária, principalmente dos incisivos inferiores, quando finalizados dentro de um critério de oclusão funcional ideal. Monnerat e Mucha (2000), em revisão de literatura e estudo de 10 pares de modelos de gesso (5 pares com discrepância entre RC e MIH e 5 pares sem discrepância), obtidos de uma amostra de indivíduos jovens, com idade variando entre 20 e 30 anos, brancos, portadores de relação oclusal normal entre os caninos superiores e inferiores, e relação molar normal de classe I (ANGLE, 1899) não tratados ortodonticamente, avaliaram a relação existente entre a presença de interferências oclusais e o apinhamento dentário ântero-inferior. Encontraram 4,22 mm a mais de apinhamento no grupo com discrepância entre RC e MIH. Concluíram que parece existir uma tendência de que a força oclusal, oriunda de deslizes mandibulares causados por interferências e/ou contatos prematuros contribui para o apinhamento dentário ântero-inferior. Para minimizar esse grau de apinhamento, o tratamento ortodôntico deve ser finalizado o mais próximo do ideal e o ajuste oclusal por desgaste seletivo representa mais um passo para obtenção de um resultado ortodôntico adequado.

32 Freitas et al. (2006) analisaram uma amostra de 94 pacientes de ambos os sexos, com idade média inicial de 13,4 anos, que apresentavam má-oclusão classe I (ANGLE, 1899). Os pacientes foram tratados com extração dos quatro primeiros pré-molares e mecânica Edgewise, com tempo médio de tratamento de 2,9 anos. Os modelos de gesso foram avaliados, por meio de medições, usando-se o índice PAR e índice de irregularidade de Little, nas fases do início do tratamento, final do tratamento e na fase pós-contenção, em média cinco anos após o término do tratamento. O objetivo desse estudo foi estabelecer a relação da qualidade dos tratamentos obtidos e a estabilidade em longo prazo. Concluíram que o grau de estabilidade está mais relacionado com a magnitude da correção (quanto maior a correção do tratamento, maior a recidiva) do que com a qualidade da finalização ortodôntica. Oliveira et al. (2007), em revisão de literatura, propuseram um protocolo das condições clínicas a serem avaliadas antes da remoção do aparelho, já que uma finalização criteriosa pode influenciar significativamente na estabilidade dos resultados obtidos. Os critérios a serem observados são estéticos, morfológicos, funcionais e radiográficos. Funcionalmente, essa estabilidade não está relacionada apenas ao correto posicionamento dos dentes, mas também às relações articulares e oclusais na dinâmica dos movimentos mandibulares. Para alcançar essa estabilidade, o ortodontista deve certificar-se da obtenção da coincidência entre RC e MIH, ausência de interferências dentárias durante os movimentos excursivos da mandíbula, oclusão mutuamente protegida e posição adequada dos dentes, direcionando as forças oclusais ao seu longo eixo. Oltramari et al. (2007), em um estudo de 20 indivíduos do sexo feminino, com máoclusão classe II (ANGLE, 1899), com idade média de 11 anos, com tratamento ortodôntico executado de acordo com os conceitos de oclusão funcional e, após conclusão, usaram contenção superior por dois anos. Após cinco anos, modelos de gesso foram obtidos, avaliados e todos apresentavam ausência de sinais de desequilíbrio oclusal. Vários parâmetros têm que ser

33 observados para o estabelecimento de uma oclusão estável, dentre eles: relação cêntrica, dimensão vertical, guia anterior e lateral, contatos posteriores simultâneos e estáveis, direção da força aplicada no dente. Segundo os autores, os ortodontistas têm negligenciado a importância dos aspectos funcionais, mas o sucesso do tratamento depende da obtenção de uma oclusão estática e também dinâmica para minimizar a recidiva e patologias oclusais. Para Brandão e Brandão (2008), a estabilidade pós-tratamento ortodôntico depende não somente do equilíbrio oclusal, mas também de uma base óssea hígida e musculatura equilibrada Tratamento ortodôntico e a articulação têmporo-mandibular McNamara et al. (1995), em revisão de literatura, demonstraram que existe uma fraca relação entre má-oclusão e DTM. Porém apontam mordida aberta anterior esquelética, overjet maior do que 6 a 7 mm, discrepância entre RC e MIH maior do que 4 mm, mordida cruzada unilateral e perda de 5 ou mais dentes posteriores como fatores de risco para desenvolvimento da DTM. Conti e Sábio (1999) realizaram revisão de literatura para verificar a validade da execução do ajuste oclusal como método terapêutico na finalização dos tratamentos ortodônticos. Concluíram que o ajuste oclusal não deve ser feito como terapia profilática para patologias do periodonto, desordens têmporo-mandibulares e alterações posicionais dos dentes. Salientaram que casos finalizados ortodonticamente com um deslize maior que 1,5 mm de RC para MIH podem contribuir para o surgimento de alterações no sistema mastigatório e que o ajuste oclusal, quando bem indicado e executado, pode contribuir para a estabilidade oclusal.

34 Segundo Clark e Evans (2001), algumas características da oclusão, na presença da função ou parafunção, podem exacerbar sinais e sintomas de DTM. Essas características são os contatos oclusais no lado de não trabalho, contatos unilaterais na posição de relação cêntrica, discrepância entre RC e MIH maior que 1 mm, assimetrias nos deslizes entre RC e MIH. Henrikson e Nilner (2003), em estudo prospectivo longitudinal, avaliaram uma amostra de 187 indivíduos do sexo feminino, dividida em 3 grupos: 65 indivíduos com máoclusão classe II (ANGLE, 1899) que receberam tratamento ortodôntico; grupo com 58 indivíduos com má-oclusão classe II (ANGLE, 1899) sem tratamento ortodôntico; e grupo controle, com 60 indivíduos com oclusão normal. Os grupos foram avaliados por um período de 2 anos. O grupo que recebeu tratamento ortodôntico, além da fase ativa, foi avaliado por mais 12 meses. A avaliação da presença de sinais e sintomas de DTM foi feita por questionário e exame clínico. Concluíram que tratamento ortodôntico, com ou sem extração, não causa DTM e que houve melhora de sinais e sintomas de disfunção muscular no grupo tratado ortodonticamente. Egermark et al. (2003) acompanharam 402 pacientes num estudo longitudinal por 20 anos. Encontraram que associação entre DTM e diferentes tipos de má-oclusões é insignificante ou inexistente. Entretanto, pacientes com presença de desvio lateral da mandíbula entre RC e MIH, e/ ou mordida cruzada unilateral têm incidência maior de sinais e sintomas de DTM. Conti et al. (2003), por meio de estudo transversal, numa amostra de 200 indivíduos, sendo 80 do sexo masculino e 120 do sexo feminino, com idade entre 9 e 20 anos e divididos em grupo de tratados e não tratados ortodonticamente, avaliaram a relação entre tratamento ortodôntico como fator etiológico na DTM. Concluíram que tratamento ortodôntico parece não predispor à DTM e que também não é indicado como tratamento para eliminação dos seus sintomas. Porém algumas características oclusais parecem constituir fatores de risco para desenvolver sinais e sintomas de DTM, tais como ausência de guia anterior, mordida aberta, mordida cruzada e deslize acentuado entre RC e MIH.