Força do aperto de mão: valores de referência para indivíduos sadios

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1 Artigo Original Força do aperto de mão: valores de referência para indivíduos sadios Força do aperto de mão: valores de referência para indivíduos sadios Handgrip strength: reference values in healthy subjects Pâmela Avila Graciano 1 Laura Maranhão 1 Cristina Pavinatto 1 Zilda Albuquerque Santos 2 Unitermos: Avaliação nutricional. Desnutrição. Dinamômetro de força muscular. Valores de referência. Keywords: Nutrition Assessment. Anthropometry. Protein Malnutrition. Muscle Strength Dynamometer. Reference Values. Endereço para correspondência: Pâmela Avila Graciano Rua Paulo Madureira Coelho, 50 Porto Alegre, RS, Brasil CEP: pamelagraciano@hotmail.com Trabalho apresentado no Simpósio de Nutrição da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio Grande do Sul SOCERGS 2012, realizado nos dias 3 e 4 de agosto de 2012, Gramado, RS. Submissão: 6 de dezembro de 2012 Aceito para publicação: 5 de setembro de 2013 RESUMO Introdução: A força do aperto de mão (FAM), avaliada por meio da dinamometria, mostra-se útil para detectar precocemente a deterioração do estado nutricional, uma vez que detecta a força de contração, de relaxamento e de fadiga muscular. O objetivo deste estudo é estabelecer valores de referência para FAM em uma amostra de indivíduos saudáveis. Método: Foram avaliados 470 voluntários adultos, saudáveis, de ambos os sexos, utilizando um dinamômetro hidráulico. A medida foi realizada em ambas as mãos, em triplicata, sendo considerada a maior medida. A FAM foi correlacionada com idade, sexo, peso, altura, IMC, prática de atividade física e ocupação. Resultados: Os homens apresentaram maiores valores de FAM do que as mulheres, tanto na mão dominante (53 kgf vs. 33 kgf) quanto na não-dominante (54 kgf vs. 34 kgf). A FAM diminui significativamente com o aumento da idade, em ambas as mãos. Houve correlação positiva e significativa da medida com o peso (mão dominante r=0,335; p<0,001; mão não-dominante, r=0,369; p<0,001) e a altura (mão dominante, r=0,579; p<0,001 mão não-dominante, r=0,603; p<0,001), entretanto, o mesmo não foi observado com o Índice de Massa Corporal (mão dominante, r=0,034; p=0,433; mão não-dominante, r=0,058; p=0,208). Não foi encontrada associação da FAM com ocupação e atividade física. Conclusões: Valores de referência são necessários para o uso da FAM como uma ferramenta para a avaliação funcional e nutricional. Os valores apresentados neste estudo podem ser utilizados como pontos de corte para indivíduos saudáveis e doentes. ABSTRACT Introduction: The handgrip strength (HGS), assessed by dynamometry, proves useful to detect early deterioration of nutritional status, since it assesses the strength of contraction and relaxation of muscle fatigue. The purpose of this study is to establish reference values for the HGS in a sample of healthy individuals. Method: We evaluated 470 healthy volunteers of both genders, older than 18 years. The HGS measure was performed in triplicate with a hydraulic dynamometer in both hands, being considered the largest extent. The HGS was correlated to age, gender, weight, height, BMI, physical activity practice and occupation. Results: Men presented HGS higher values than women in both dominant hand (53 kgf vs. 33 kgf) and the non-dominant (54 kgf vs. 34 kgf). The HGS decreases significantly with the age increasing, in both hands. There was a positive correlation of the measure with the weight (weight x DHGS, r=0,335; p<0,001; weight x NDHGS, r=0,369; p<0,001) and with the height (height x DHGS, r=0,579; p<0,001 height x NDHGS, r=0,603; p<0,001), however the same was not observed with BMI (BMI x DHGS, r=0,034; p=0,433; IMC x NDFAM, r=0,058; p=0,208). No association was found of HGS with physical activity practice and with occupation. Conclusions: Reference values are needed for the use of HGS as a tool for a functional and nutritional evaluation. The values presented in this study can be used as cut-off points for healthy subjects and patients. 1. Nutricionista. Centro Universitário Metodista, do IPA, Porto Alegre, RS, Brasil. 2. Doutora em Ciências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Sul- UFRGS, Porto Alegre, RS, Brasil. 63

2 Graciano PA et al. INTRODUÇÃO A desnutrição pode ser conceituada de uma forma simples como um estado de deficiência de energia, proteína ou outro nutriente, que produz mudança significativa na função corporal e está relacionada à piora na evolução das doenças¹. No entanto, pesquisas recentes apontam que a etiologia da desnutrição é mais complexa e envolve também diferentes graus de inflamação, associados à doença ou lesão². A desnutrição é um sério problema no ambiente hospitalar. Estudos populacionais apontam prevalência de aproximadamente 50% de desnutrição em pacientes hospitalizados³,4. Quando não tratada, a desnutrição ocasiona alterações celulares importantes, com consequente diminuição da imunidade e redução da função de órgãos vitais, aumentando o risco de infecções, hipoproteinemia e edema, bem como dificuldade na cicatrização de feridas, aumento no tempo de permanência e dos custos hospitalares. Outra importante consequência é a redução na força muscular, secundária à perda de massa magra, o que resulta em apatia e perda da capacidade funcional 5,6. A força do aperto de mão (FAM), avaliada por meio da dinamometria, mostra-se útil para avaliar a força de contração, de relaxamento e de fadiga muscular e, indiretamente, para detectar precocemente a deterioração do estado nutricional 7. Sua maior limitação, no entanto, é a falta de padrões de referência que permitam avaliar a função muscular de indivíduos hospitalizados. Portanto, o presente estudo teve como objetivo determinar valores de referência para a força do aperto de mão em uma população saudável da cidade de Porto Alegre-RS. MÉTODO Estudo analítico transversal, realizado entre os meses de maio a setembro de 2011, em Porto Alegre-RS. Foram incluídos no estudo indivíduos adultos, saudáveis (todos os que realizavam suas atividades rotineiramente), de ambos os sexos. Foram excluídos aqueles que apresentaram impossibilidade de realizar a dinamometria em ambas as mãos (por edema, lesão ou fratura de membros superiores). Antes do início da coleta de dados, foi realizado um estudo piloto com 10 voluntários, com o objetivo de testar o protocolo proposto e padronizar as técnicas para o uso dos instrumentos utilizados na coleta de dados. Cada voluntário respondeu a um questionário cujo objetivo era identificar sexo, idade, mão dominante, prática de atividade física e ocupação. A variável ocupação foi classificada em: grupo 1 (indivíduos cujo esforço manual é inerente à atividade profissional) e grupo 2 (indivíduos cuja a profissão não exige esforço manual para sua realização). Todos foram submetidos a um protocolo de Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) 8, foram pesados, medidos e realizaram a medida da FAM. O peso foi verificado em balança antropométrica Filizola ou em balança digital Cuori, com os indivíduos descalços e vestindo roupas leves; estando posicionados no centro da balança, com os pés juntos e os braços ao longo do corpo. A estatura foi verificada utilizando-se um estadiômetro de parede ou portátil, ambos da marca Sanny, estando o indivíduo sem sapatos, em pé, ereto, imóvel, com os braços estendidos ao longo do corpo, a cabeça erguida e livre de adereços, olhando para um ponto fixo na altura dos olhos. Os dados de peso e estatura foram utilizados para o cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), por meio da fórmula: peso (kg)/altura (m²) e os resultados foram classificados de acordo com a Organização Mundial da Saúde 9. Indivíduos com mais de 60 anos foram classificados de acordo com Lipschitz 10. A FAM foi realizada na mão dominante e não dominante, com dinamômetro hidráulico da marca Kratos, no qual as medidas são demonstradas em quilogramas/força [kg/f]. No momento da aferição, os indivíduos estavam sentados de frente para uma mesa de apoio, com o braço formando um ângulo de 90. Foram realizadas três medidas alternadas em ambas as mãos, com intervalo de 5 segundos entre as medidas. Foi utilizado como resultado final a maior força medida entre as três aferições. Na análise estatística, para avaliar as diferenças da FAM entre diferentes faixas etárias foi utilizada análise variância (ANOVA) com teste complementar de Tukey. Para avaliar as diferenças entre os gêneros e comparar mão dominante e não dominante, foi aplicado o teste T Student. Para avaliar a associação entre as variáveis quantitativas, o teste da correlação linear de Pearson foi aplicado. Para controle de fatores de confusão, a análise de regressão linear multivariada foi utilizada. O nível de significância adotado foi de 5% e as análises foram realizadas no programa SPSS O presente estudo seguiu os princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki (2000), sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Metodista, do IPA sob o protocolo nº 394/2010. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. RESULTADOS A amostra foi composta por 470 indivíduos saudáveis, com média de 35,5 ± 14,9 anos. À ANSG todos os indivíduos apresentaram-se bem nutridos. Pelo IMC, os adultos apresentaram excesso de peso e os idosos, eutrofia. A maioria das variáveis antropométricas mostrou-se significantemente maior nos homens (Tabela 1). Os valores da medida da FAM foram apresentados como mão dominante (FAMD) e mão não-dominante (FAMND), considerando a mão dominante direita dos destros e esquerda dos canhotos e vice-versa. A maioria dos indivíduos era destra (88,09%). Os homens apresentaram valores de FAM maiores em relação as mulheres, tanto na mão dominante (53 kgf vs. 33 kgf) quanto na não-dominante (54 kgf vs. 34 kgf). 64

3 Força do aperto de mão: valores de referência para indivíduos sadios Tabela 1 Características gerais e antropométricas dos 470 participantes do estudo. Variáveis* Total Masculino Feminino n=470 n=208 n=262 Média ± DP Média ± DP Média ± DP *As variáveis foram descritas por média ± DP ou n(%). Valor - p* Idade (anos) 35,5 ± 14,9 34,0 ± 14,1 36,6 ± 15,4 0,057 Altura (cm) 1,66 ± 0,09 1,73 ± 0,07 1,61 ± 0,06 <0,001 Peso (kg) 72,5 ± 15,1 79,5 ± 14 66,9 ± 13,5 <0,001 IMC (kg/m²) 26,1 ± 4,7 26,5 ± 4,2 25,8 ± 5,1 0,121 FAMD (kgf) 42,6 ± 14,0 53,7 ± 12,7 33,7 ± 7,1 <0,001 FAMND (kgf) 43,8 ± 15 55,5 ± 13,6 34,6 ± 7,8 <0,001 ANSG (bem nutrido) Ocupação com esforço manual Ocupação sem esforço manual 470 (100) 208 (100) 262 (100) - 25 (5,3) 15 (7,2) 10 (3,8) 0, (94,7) 193 (92,8) 252 (96,2) 0,155 Sedentários 223 (47,4) 67 (32,2) 156 (59,5) <0,001 Não Sedentários 247 (52,6) 142 (67,8) 106 (40,5) <0,001 Os indivíduos foram agrupados, por sexo, em quatro categorias de idade: 18 a 29 anos, 30 a 39 anos, 40 a 59 anos e maior ou igual a 60 anos. A FAM foi maior nos homens, em todas as faixas etárias avaliadas. Analisando separadamente os resultados da medida da FAMD e FAMND, observamos que a FAMND mostrou-se maior que a FAMD na maioria das faixas etárias, em homens e mulheres (Tabela 2). Avaliando os resultados em percentis, consideramos a mediana (P50) como o valor adequado para uma população saudável e como ponto de corte para inadequação da FAM os valores encontrados no P5 (Tabela 3). A FAM diminui com a idade na mão dominante e não-dominante entre as mulheres, e também entre os homens, embora entre estes de forma não linear. Quando correlacionamos a FAM com outras variáveis, encontramos uma associação positiva e significativa com o peso (peso x FAMD, r=0,335; p<0,001; peso x FAMND, r=0,369; p<0,001) e com a altura (altura x FAMD, r=0,579; p<0,001; altura x FAMND, r=0,603; p<0,001). É Interessante notar que, quando correlacionamos com o IMC, esta associação não se manteve significativa (IMC x FAMD, r=0,034; p=0,433; IMC x FAMND, r=0,058; p=0,208) (Tabela 4). No momento da realização das medidas, todos estavam exercendo normalmente suas atividades profissionais. Apenas 25 pessoas (5,3%) exerciam profissões que exigiam esforço manual. Não encontramos associação significativa entre ocupação e FAM (FAMD p=0,536; FAMND p=0,681). A prática de atividade física apresentou associação, mas esta não permaneceu quando realizamos o modelo de regressão linear. DISCUSSÃO Apesar da FAM ser uma ferramenta de fácil aplicação e baixo custo para análise da função muscular e, indiretamente, da deterioração do estado nutricional, poucos estudos se propuseram a pesquisar uma amostra representativa da população para padronização de um valor de referência. Alvares-da-Silva & Silveira 11 avaliaram 108 indivíduos saudáveis, com idades entre 18 e 90 anos, utilizando também o dinamômetro Kratos e a mesma metodologia adotada em nosso estudo, porém medindo somente a força da mão não-dominante. Os resultados da FAM foram 63 kgf nos homens e 37 kgf nas mulheres; valores Variáveis FAMD Tabela 2 Força do aperto de mão (FAM) dominante e não-dominante de acordo com as faixas etárias e sexos anos anos anos >60 anos n Média ± DP n Média ± DP n Média ± DP n Média ± DP Valor p* Masculino ,8 ± 13,5 ab 50 57,3 ± 11,9 b 37 49,4 ± 10,6 a 19 47,1 ± 8,4 a 0,002 Feminino ,0 ± 7,5 b 57 34,8 ± 6,3 b 73 32,3 ± 6,6 ab 24 29,6 ± 6,1 a 0,001 Valor-p** <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 FAMND Masculino ,0 ± 14,7 b 50 58,1 ± 12,1 b 37 51,6 ± 12,6 ab 19 47,5 ± 8,9 a 0,005 Feminino ,7 ± 7,7 b 57 36,4 ± 8,1 b 73 33,5 ± 3,9 b 24 28,4 ± 6,4 a <0,001 Valor-p** <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 *ANOVA one-way ** teste t student a,b,c Letras iguais não diferem pelo teste de Turkey a 5% de significância 65

4 Graciano PA et al. Faixas etárias Tabela 3 Valores de percentis das FAMD e FAMND de acordo com as faixas etárias e gêneros. FAMD FAMND Homens Mulheres Homens Mulheres n=208 n=262 n=208 n= anos 53,5 (32;74) 35 (23;50) 55 (35;87) 36 (24;47) anos 57,5 (38;79,5) 36 (25;45) 57,5 (39;80) 36 (25;50) anos 50 (27;74) 33 (21;44) 53 (29;83) 34,5 (22;45) anos 51 (27;64) 30 (20,5;42) 51 (31;60) 33 (21;45,5) 60 anos 48 (36;65) 30,5 (18;40) 46 (34;67) 29 (18;40) Tabela 4 Regressão linear do sexo masculino, idade, peso, altura e não sedentarismo na associação com a FAMD, FAMND. Gênero Masculino FAMD² b(ic 95%) Valor-p* FAMND 3 b(ic 95%) Valorp* 16,6 (14,1 a 19,0) <0,001 16,0 (13,4 a 18,6) <0,001 Idade -0,12 (-0,18 a -0,05) <0,001-0,15 (-0,21 a -0,08) <0,001 Não sedentário 0,22 (-1,62 a 2,05) 0,817 0,01 (-1,94 a 1,96) 0,993 Altura (cm) 0,22 (0,07 a 0,37) 0,005 0,29 (0,13 a 0,45) <0,001 Peso (kg) 0,04 (-0,04 a 0,11) 0,318 0,08 (0,00 a 0,16) 0,040 maiores que os encontrados em nosso estudo, o que talvez possa ser justificado pelo fato de que 34,2% da amostra eram indivíduos que exerciam profissões com esforço manual inerente, como pedreiros, carpinteiros, serventes e mecânicos. Quando ou resultados foram analisados por faixa etária, os autores encontraram dados semelhantes aos nossos, com a FAM apresentando decréscimo de seus valores à medida que a idade avança, em ambos os gêneros; demonstrando que a idade e o sexo influenciam na força muscular. É sabido que a perda de massa muscular é uma consequência fisiológica do envelhecimento, denominada sarcopenia 12,13. Essa influência demonstra a necessidade de dados estratificados e analisados por idade e sexo. Budziareck et al. 14 avaliaram a FAM de 300 voluntários saudáveis, medida com dinamômetro Jamar. Os resultados da FAM foram 38,9 ± 10 kgf e 22 ± 5,7 kgf na mão dominante de homens e mulheres, respectivamente, e 36,4 ± 10 kgf e 19,5 ± 5,6 kgf na mão não-dominante de homens e mulheres, respectivamente. Quando correlacionada com métodos clássicos de avaliação nutricional, a FAM se mostrou positiva com altura, peso e IMC; e apresentou correlação negativa com a idade, assim como encontrado em nosso estudo. Porém, nossos resultados de FAM foram maiores. Algumas possíveis considerações para essa discrepância de valores podem ser o número de indivíduos envolvidos nos estudos, o uso de diferentes dinamômetros ou ainda uma diferença no protocolo de medida utilizado e/ou nos valores considerados como resultado. Nós consideramos a maior medida de três, Budziareck et al. 14 consideraram a média de três medidas. Luna-Heredia et al. 15, avaliando a FAM de 496 voluntários saudáveis, em 2 cidades na Espanha, com 2 tipos de dinamômetros (BASELINE e GRIP-D ), considerando como resultado a média maior de três medidas, encontraram a FAM em homens em 35,1 ± 12,4 kgf e, em mulheres, 22,8 ± 7,2 kgf, respectivamente, na mão não-dominante. Resultados menores que os encontrados por nós. Assim como no nosso estudo, a FAM diminuiu com a idade e foi maior entre os homens. A FAM apresentou uma boa correlação com altura, mas não com o IMC. Quando analisada a FAM por sexo, os valores obtidos em homens foram significantemente superiores que os encontrados nas mulheres, em todas as faixas etárias, sendo o mesmo encontrado em outros estudos com indivíduos saudáveis 11,14,15. É comum que os homens apresentem maior força de preensão manual, pois essa medida reflete a massa e a força muscular global, e os homens possuem maior massa e, consequentemente, maior força muscular. O que pode explicar essa situação é o fato de haver maior concentração dos principais hormônios responsáveis pelo turnover proteico muscular, como a testosterona, o hormônio do crescimento, a insulina e a dehidroepiandrosterona, no sexo masculino 16. Chamou atenção em nosso estudo que a mão não-dominante apresentou resultado maior de força que a dominante. O que não foi esperado, uma vez que nenhum outro estudo apresentou resultado semelhante 14,15,17. Schlussel et al. 18 referem que 50% 66

5 Força do aperto de mão: valores de referência para indivíduos sadios dos canhotos e 9% dos destros podem apresentar menor força na mão dominante. No entanto, em nossa amostra, 88% eram destros. Assim, não encontramos uma justificativa plausível para este achado. A literatura não é conclusiva em relação à influência do tipo de ocupação e da prática de atividade física nos resultados da FAM 11,14. Em relação à ocupação, nosso resultado pode ser justificado pela amostra ser composta predominantemente de indivíduos cuja profissão não exige esforço manual para sua realização, como estudantes, professores e comerciantes, entre outros. Muitos autores utilizaram a dinamometria para avaliar o estado nutricional ou para comparar a força de preensão manual entre indivíduos saudáveis e com determinadas afecções 6,19,20. Alvares-da-Silva & Reverbel da Silveira 20, com 50 pacientes hepatopatas, compararam vários métodos de avaliação nutricional, entre eles a FAM e a ANSG, que foi considerada como padrão ouro. A desnutrição foi diagnosticada pela FAM em 63% dos pacientes e pela ANSG em apenas 28%. A FAM apresentou sensibilidade de 100% e especificidade de 46% na detecção da desnutrição, demonstrando que foi o único indicador do estado nutricional capaz de prever a ocorrência de complicação em um ano de seguimento (p<0,005). Comparando os resultados apresentados da FAM em pacientes desnutridos com os encontrados em nosso estudo, em pacientes saudáveis, pode-se observar que, na presença da desnutrição, o valor da FAM é menor. CONCLUSÕES Valores de referência são necessários para o uso da FAM como uma ferramenta para a avaliação funcional e nutricional. Na busca por uma medida de referência da FAM para indivíduos saudáveis, observamos que os resultados variaram entre os sexos, as diferentes faixas etárias, e a mão de dominância. Os valores apresentados neste estudo podem ser utilizados como pontos de corte para indivíduos saudáveis e doentes. REFERÊNCIAS 1. Lochs H, Allison SP, Meier R, Pirlich M, Kondrup J, Schneider S, et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, definitions and general topics. Clin Nutr. 2006;25(2): Jensen GL, Mirtallo J, Compher C, Dhaliwal R, Forbes A, et al.; International Consensus Guideline Committee. Adult starvation and disease-related malnutrition: a proposal for etiology-based diagnosis in the clinical practice setting from the International Consensus Guideline Committee. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34(2): Correia MI, Campos AC; ELAN Cooperative Study. Prevalence of hospital malnutrition in Latin America: the multicenter ELAN study. 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