UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA UDESC CENTRO DE EDUCAÇÃO SUPERIOR DO OESTE - CEO DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM - DENF

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1 UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA UDESC CENTRO DE EDUCAÇÃO SUPERIOR DO OESTE - CEO DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM - DENF ANA PAULA BARETTA TANYCLAER STEFFENON CONTRA-REFERÊNCIA DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE ONCOLÓGICO PALMITOS SC 2009

2 ANA PAULA BARETTA TANYCLAER STEFFENON CONTRA-REFERÊNCIA DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE ONCOLÓGICO Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado à disciplina de Estágio Curricular Supervisionado II, como requisito à obtenção ao título de Bacharel em Enfermagem Ênfase em Saúde Pública. Orientadora: Professora Mestre Enfermeira Marta Kolhs PALMITOS 2009

3 ANA PAULA BARETTA TANYCLAER STEFFENON CONTRA-REFERÊNCIA DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE ONCOLÓGICO Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Enfermagem Ênfase em Saúde Pública como requisito parcial para a obtenção do grau de bacharel em Enfermagem. Banca Examinadora Orientador: Professora Mestre Doutoranda Enfermeira Marta Kolhs. Universidade do Estado de Santa Catarina Membro: Enfermeira Cláudia Bombach. Hospital Regional do Oeste Membro: Profª Angela Maria Brustolin. Universidade do Estado de Santa Catarina Palmitos, 22/10/2009

4 Dedicamos este trabalho primeiramente a Deus, pois sem ele, nada seria possível e não estaríamos aqui reunidas, desfrutando juntas, destes momentos que nos são tão importantes. Aos nossos familiares pelo esforço, dedicação e compreensão, em todos os momentos desta e de outras caminhadas. A todos os pacientes oncológicos e seus cuidadores, que este trabalho venha a favorecer com uma melhor qualidade de vida nesta fase tão difícil. Aos professores e profissionais que auxiliaram e orientaram a elaboração deste trabalho. Queremos agradecer pelas noites em vigília, pelas preces cheias de lágrimas, pela dedicação plena. Surgem, no horizonte, dias mais tranquilos e noites mais amenas, porque a felicidade está chegando... Ela há de vir e ficar com vocês, para todo o sempre!

5 AGRADECIMENTOS A Deus pelo dom da vida. A nossa família que incondicionalmente nos apoiou, mesmo enfrentando dificuldades, adiando seus sonhos à conquista dos nossos. E hoje vimos que esta fase foi um aprendizado para todos, porque tivemos que administrar um fato que não esperávamos tão cedo: a distância. Sentimos muito a falta de vocês, sentimento que ainda permeia, mas nada disso é em vão. Essa vitória também é fruto do esforço de vocês. Obrigado por tudo mais uma vez. Nós amamos vocês! A nossa orientadora Marta que, acima de tudo, encarava toda a sobrecarga de atividades com muito bom-humor e pela sua disponibilidade sempre muito bem vinda, principalmente nos momentos de aperto. Desde já, o nosso agradecimento! A Profª Bernadette Kreutz Erdtmann, pela ajuda dispensada na articulação do referencial teórico-filosófico durante a construção do projeto e pelas sugestões oferecidas. A Enfermeira Cláudia do setor de oncologia de determinado hospital do Oeste, que nos auxiliou durante o desenvolvimento deste trabalho, que com seu conhecimento teóricoprático proporcionou uma elaboração mais realista dos protocolos. Obrigada por tudo! Aos pacientes e familiares que compartilharam suas experiências para enriquecer este trabalho e que, mesmo diante do sofrimento, nunca perderam a esperança e a fé na vida. Aos nossos professores, que, embora distantes, nunca deixaram de mandar as suas energias positivas, estimulando a busca pelo conhecimento. Mais uma etapa cumprida. Muito obrigada! Aos colegas da graduação pelo apoio, discussões e muitas risadas que aliviaram as nossas tensões, mesmo que momentaneamente. Aos amigos que sempre nos incentivaram a crescer profissionalmente, e o companheirismo constante, mesmo nos momentos difíceis. Muito obrigada, e uma beijoca. Um agradecimento especial à parceira de TCC, que soube apoiar durante toda a trajetória acadêmica, além de ser uma companheira inseparável tanto nos momentos de loucura e risadas, quanto nos momentos de seriedade e discussão. Obrigada, mais do que tudo, pela confiança. Um grande beijo. A todos que, mesmo não citados, estiveram presentes direta ou indiretamente, ajudando-nos nessa caminhada.

6 "Eu escrevo sem esperança de que o que eu escrevo altere qualquer coisa. Não altera em nada... Porque no fundo a gente não está querendo alterar as coisas. A gente está querendo desabrochar de um modo ou de outro..." (Clarice Lispector).

7 RESUMO BARETTA, Ana Paula; STEFFENON, Tanyclaer; KOLHS, Marta. Contra-referência de cuidados de enfermagem ao paciente oncológico f. Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Departamento de Enfermagem como requisito para obtenção de título Bacharel em Enfermagem. Universidade do Estado de Santa Catarina. Departamento de Enfermagem, Palmitos, Trata-se de uma revisão bibliográfica sobre os cuidados de enfermagem a nível de domicílio aos pacientes oncológicos provenientes da alta complexidade, através de um fluxo de contrareferência. Os objetivos foram descrever os principais tipos de tumores de acordo com a classificação primária e áreas anatômicas destacados no homepage do Instituto Nacional do Câncer (INCA) e elaborar um manual de cuidados domiciliares de enfermagem para os serviços de atenção primária de onde reside. Foi realizada através de uma revisão de artigos eletrônicos, a partir do ano de 1999, e de livros, baseado na teoria de necessidades humanas básicas de Wanda Aguiar Horta. Ao final totalizaram se 22 (vinte e dois) tipos de câncer, subdivididos em 09 (dez) classificações primárias, seguindo a apresentação disponível na homepage do Instituto Nacional do Câncer, o qual correspondeu a um dos objetivos específicos do trabalho. Após, foram elaborados os protocolos de cuidados específicos, que totalizaram 10 (dez), na qual traziam cuidados com ressecção ou materiais utilizados especialmente nestas áreas. E por fim foram desenvolvidos os protocolos gerais de cuidados, ou seja, que correspondiam a mais de um câncer, totalizando 10 (dez), abrangendo áreas como quimioterapia, radioterapia, oxigenação, entre outros, ressaltado dentro destes algumas orientações específicas para alguns cânceres. Conclui-se com este trabalho que se faz necessário para o cuidado integral do indivíduo, o fluxo de contra-referência, pois garante um atendimento totalizado e, especialmente, a comunicação e conhecimento por parte da atenção primária do estado geral e necessidade do paciente oncológico contra-referenciado. Palavras chave: Enfermagem; Contra-referência; Oncologia; Cuidados de Enfermagem.

8 ABSTRACT BARETTA, Ana Paula; STEFFENON, Tanyclaer; KOLHS, Marta. Contra-referência de cuidados de enfermagem ao paciente oncológico f. Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Departamento de Enfermagem como requisito para obtenção de título Bacharel em Enfermagem. Universidade do Estado de Santa Catarina. Departamento de Enfermagem, Palmitos, This is a literature review on the nursing home level of the cancer patients from high complexity, through a flow counter-reference. The objectives were to describe the main types of tumors according to their primary anatomical areas and posted on the homepage of the National Cancer Institute (INCA), prepare a manual of home care nursing services to primary care where you live. It was conducted through a review of gadgets, from the year 1999, and books, based on the theory of basic human needs of Wanda Aguiar Horta, it is a work to computerize the oncology ward of a referral hospital. At the end were totaled 22 (twenty-two) cancer types, subdivided in 09 (nine) primary locations, following the available presentation in the homepage of the National Cancer Institute, which corresponded to one of the specific objectives of the work. After the protocols have been developed for special care, which amounted to 10 (ten), which brought care resection or materials used in these particular areas. Finally came the general protocols of care, meaning that accounted for more than one cancer, totaled 10 (ten), covering areas such as chemotherapy, radiation, oxygen, among others, emphasized in some of these specific guidelines for some cancers. It is concluded with this work that it is necessary, for the individual's integral care, the flow of counter reference, because it guarantees a totaled service and, especially, the communication and knowledge on the part of the primary attention of the general health needs of the cancer counter referenced patient. Keywords: Nursing. Counter reference. Oncology. Cares of Nursing.

9 LISTA DE QUADROS QUADRO 1 - Cuidados específicos no pós-alta aos pacientes com câncer de cabeça e pescoço. 26 QUADRO 2 - Cuidados específicos no pós-alta aos pacientes com câncer no aparelho digestivo. 34 QUADRO 3 - Cuidados específicos no pós-alta aos pacientes com câncer de pulmão e pleura. 38 QUADRO 4 - Cuidados específicos no pós-alta aos pacientes com câncer de pele. 41 QUADRO 5 - Cuidados específicos no pós-alta aos pacientes com câncer de mama. 44 QUADRO 6 - Cuidados específicos no pós-alta aos pacientes com câncer ginecológicos. 48 QUADRO 7 - Cuidados específicos no pós-alta aos pacientes com câncer urológicos. 52 QUADRO 8 - Cuidados específicos no pós-alta aos pacientes com câncer de tumores ósseos e partes moles. 54 QUADRO 9 - Cuidados específicos no pós-alta aos pacientes com câncer infantil. 57 QUADRO 10 - Cuidados específicos no pós-alta aos pacientes com cânceres hematológicos. 62 QUADRO 11- Cuidados comuns no pós-alta aos pacientes com dor. 65 QUADRO 12 - Cuidados comuns no pós-alta aos pacientes com curativos. 66 QUADRO 13 - Cuidados comuns no pós-alta aos pacientes com drenos. 68 QUADRO 14 - Cuidados comuns no pós-alta aos pacientes com sonda vesical. 69 QUADRO 15 - Cuidados comuns no pós-alta aos pacientes com cânula de traqueostomia ou laringectomia. 70 QUADRO 16 - Cuidados comuns no pós-alta aos pacientes com dieta e nutrição. 72 QUADRO 17 - Cuidados comuns no pós-alta aos pacientes submetido à quimioterapia. 76 QUIADRO 18 - Cuidados comuns no pós-alta aos pacientes com submetido à radioterapia. 77 QUADRO 19 - Cuidados comuns no pós-alta aos pacientes relacionados à sexualidade. 79 QUADRO 20 Cuidados comuns referentes ao apoio psicológico ao paciente oncológico. 81

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER NOMENCLATURA TUMORAL DIAGNÓSTICO TRATAMENTO EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER ESTIGMAS DO PACIENTE E DA FAMÍLIA SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE SUS Baixa e alta complexidade na referência e contra-referência RESULTADOS E DISCUSSÃO PROTOCOLOS DE CUIDADOS ESPECÍFICOS Câncer de cabeça e pescoço Câncer de boca Câncer de laringe Câncer de tireóide Aparelho digestivo Câncer anal Câncer colo-retal Câncer de esôfago Câncer de estômago Câncer de fígado Câncer de pâncreas Pulmão e pleura Câncer de pulmão Pele Câncer de pele Mama Câncer de mama Ginecológicos Câncer de colo do útero Câncer de ovário Urológicos Câncer de pênis Câncer de próstata Câncer de testículo Tumores ósseos e partes moles Sarcoma de Ewing e tumores ósseos, Outros Câncer infantil Leucemia Linfoma de Hodgkin Linfomas não Hodgkin PROTOCOLOS DE CUIDADOS COMUNS Dor Curativo Drenos Sonda vesical Traqueostomia ou laringectomia Dieta e nutrição Quimioterapia Radioterapia Sexualidade. 79

11 Apoio psicológico CONSIDERAÇÕES FINAIS IMPLICAÇÕES DE ENFERMAGEM. 86 REFERÊNCIAS. 87 APÊNDICE. 102 APÊNDICE I Contra-referência do usuário oncológico. 102

12 12 1 INTRODUÇÃO Conforme o Instituto Nacional do Câncer (2008), as neoplasias malignas são a segunda maior causa de mortalidade, com incidência elevada em ambos os gêneros, e por este motivo sendo considerado um problema de Saúde Pública. No Brasil, o tratamento para as doenças é disponibilizado sob diversas instâncias de complexidade, sendo a oncologia de alta complexidade, e as atividades de promoção, prevenção e cuidados básicos da atenção primária ou baixa complexidade. Diante desta realidade, faz-se necessário um atendimento integral ao paciente, o qual é possível pelo serviço de contra-referência, que é o trânsito do paciente da alta complexidade para a baixa complexidade. Contudo um dos problemas nos serviços de saúde atualmente é a precária comunicação entre os diversos níveis de atendimento, o que acarreta um cuidado fragmentado do indivíduo, e em muitos casos somado a isso um déficit de conhecimento necessário sobre os cuidados a serem feitos com o paciente no domicílio pela equipe de atenção básica. Com base nesta situação, optou-se por este estudo tendo por objetivo descrever os principais tipos de tumores por classificação primária e área anatômica, apresentados na homepage do Instituto Nacional do Câncer (INCA) e por meio desta desenvolver manual de cuidados de enfermagem de forma a auxiliar na contra-referência do usuário para os serviços de atenção primária em que reside, garantindo a continuidade do tratamento e cuidados específicos, tanto na unidade quanto no domicílio. O trabalho trata-se de uma pesquisa bibliográfica elaborada com base na literatura disponibilizada na página virtual do INCA, aprofundada através de artigos científicos eletrônicos a partir do ano 1999 e de livros, com a temática de Enfermagem, contrareferência, oncologia e cuidados de Enfermagem. A formulação deste visa a elaboração de protocolos de orientações de enfermagem baseados na Teoria Necessidade Humanas Básicas (NHB) de Wanda Aguiar Horta, de 1970 que busca a satisfação de necessidades psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais, enfocando as alterações manifestadas pelo paciente e promovendo o autocuidado. (PAIM, 2007). Para tanto, justifica-se a importância deste trabalho, pois além de ser um pré-requisito à obtenção do título de Bacharel em Enfermagem pela Universidade do Estado de Santa Catarina, também garante o fluxo dos serviços na rede do Sistema Único de Saúde, que se rege sobre o princípio de integralidade, universalidade, eficiência e eficácia, para atender

13 13 todas as necessidades do paciente oncológico, visando a qualidade da assistência e melhor resolutividade do cuidado, bem como a humanização.

14 14 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER Segundo o Instituto Nacional do Câncer (2008), câncer é o nome dado a um conjunto de mais de cem doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo metastizar-se. Nesta patogenia há uma alteração permanente e hereditária das células, o que gera uma ruptura irreversível dos mecanismos homeostáticos normais reguladores, desencadeando proliferação anormal dos tecidos que é excessiva, não intencional e autônoma, e que continua mesmo apresentando efeitos deletéreis sobre os tecidos próximos. Também desencadeando a diferenciação das células com perturbação do processo de senescência e morte celular. (McMANUS, 2001). Para Brasil (2002) as células em um organismo normal convivem em harmonia citológica, histológica e funcional, formando os órgãos, cada qual com sua especificidade, respondendo as necessidades específicas do corpo, é uma relação que envolve continuamente duplicação do ácido desoxirribonucléico, mitose e apoptose celular. As células corporais possuem diversos reguladores que podem ser tanto controlados por genes supressores de tumor, genes de reparo de dano ao ácido desoxirribonucléico (DNA) e oncogenes, que de forma interligada determinarão o padrão de divisão celular e eliminação de falhas suscetíveis a futuramente desenvolver o câncer. (HARKIN, 2001). Alguns agentes sejam eles carcinógenos químicos, físicos ou biológicos, podem gerar falhas e danos ou propiciar alterações celulares principiantes ao tumor. (BRASIL, 2002). Agentes físicos: podem ser através da energia radiante, solar e ionizante, ocasionando alterações mutagênicas devido ao efeito direto da energia ou de efeito indireto associado a produção de radicais livres. As radiações na forma de partículas, dentre elas as partículas alfa e nêutrons, são mais carcinogênicas. Enquanto que a energia eletromagnética, como raios X e raios gama, são menos graves a saúde, precisando de uma dose prolongada de contato. Agentes químicos: são divididos em três classes: orgânicos, inorgânicos e hormonais. O primeiro está associado a produtos químicos utilizados na indústria, ao tabaco e combustão. Os inorgânicos são encontrados nas mineradoras, fundição, tinturarias, couro e níquel. Quanto ao último, não está totalmente esclarecido, mas sabe-se que há alguns hormônios que desencadeiam a alteração celular. (CHANG & BONDY & GURNEY, 2006).

15 15 Agentes biológicos: são representados pelos vírus, cuja capacidade de infecção está associada a promover alterações genéticas que podem levar ao desenvolvimento do tumor. Dentre os principais estão: Papilomavírus humano (HPV), Helicobacter pylori, Epstein- Barr, hepatite B e C, e vírus da imunodeficiência Humana (HIV). (RUSSEL, 2001). Afirmam ainda que, outro fato importante na etiologia do câncer é que para ocorrer a carcinogênese é fundamental que ocorram três estágios: a iniciação, promoção e progressão. (BRASIL, 2002; RUSSEL, 2001). Iniciação: ocorrem mutações celulares, geralmente células tronco, nas quais há substâncias que direta ou indiretamente causam modificações no ácido desoxirribonucléico (DNA). Este é um processo rápido, que se não for revertido pelos mecanismos celulares de reparo do DNA, tão logo tornar-se-á irreversível. Promoção: é gradual e reversível, não considerada mutagênica, estando associada a exposição prolongada ao agente causador, e resultante da expansão de um clone de células iniciadas. Progressão: caracterizada por alterações moleculares, aumento da massa tumoral, desprendimento de células e metástases. Os padrões de crescimento neoplásico podem ser por anaplasia, ou seja, alteração reversível em que as células ficam sem forma definida. E a neoplasia que descreve o crescimento de massa tecidual anormal que ultrapassa limites e não cumpre as funções normais celulares. (OTTO, 2002). No que se refere a características destas novas células, há o pleomorfismo (alterações na forma e tamanho), hipercromatismo, polimorfismo (alterações nucleares), aneuploidia (números incomuns de cromossomos) e arranjos cromossomiais anormais. De acordo com Otto (2002), consequentemente há perda do controle de proliferação e diferenciação, propriedades bioquímicas alteradas, instabilidade cromossomial e capacidade de migração. 2.2 NOMENCLATURA TUMORAL São agrupados conforme seu tecido de origem, a classificação é realizada pelo sistema histogenético, em que os tumores benignos recebem o sufixo oma, por exemplo, papiloma, meningioma, entre outros. Já os tumores malignos de origem epitelial a raiz carcin, como carcinoma epitelial, adenocarcinoma, e os malignos de tecido conjuntivo a raiz sarc, como osteossarcoma. Os mistos denominam-se teratomas. (OTTO, 2002).

16 16 Os tumores de tecido nervoso malignos recebem também o sufixo oma, como astrocitoma, neuroblastoma. Já os tumores de tecido hematopoiético têm uma nomenclatura diferente, leucemia refere-se a tumor difuso por proliferação de leucócitos anormalmente, podendo ser classificado como linfoide ou mieloide, e aguda ou crônica. Nesta o prefixo linfo reflete o sistema linfoide e o prefixo mielo faz referência a medula óssea. Quanto ao sufixo, pode ser blástico que descreve leucócitos imaturos, e cístico que diz respeito a células maduras. Segundo as afirmações de Otto (2002), o linfoma maligno é um câncer do tecido linfoide, pode ser Hodgkin ou não Hodgkin, são tumores de origem no tecido linfoide e classificam-se conforme grau de diferenciação, reação desencadeada, tipo celular e padrões de crescimento nodular ou difuso. Quanto ao mieloma múltiplo é a proliferação dos linfócitos B. 2.3 DIAGNÓSTICO Conforme Otto (2002), o diagnóstico pode ser feito através de exames radiológicos, ressonância magnética, ultrassonografia, cintilografias, visualização, estudos laboratoriais e marcadores tumorais. Também é determinado o grau, referente a classificação da célula tumoral quanto à diferenciação do tecido normal, função e maturidade. Podem ser coletados sob várias técnicas, tais como: citologia ou coleta de células através de raspagem ou líquidos corporais, secreção e lavados, dentre estes papanicolau, toracocentese, punção lombar, paracentese e aspiração por agulha fina; biópsia, que é um coletado um fragmento tecidual; e ressecção com análise. O grau pode ser X não passível de avaliação, I bem diferenciado, II moderadamente diferenciado, III mal diferenciado e IV indiferenciado. Porém para melhor determinação do tumor, pode ser utilizado o estadiamento, que se refere ao sistema de classificação de tumores malignos (TNM) no qual são avaliados a extensão corporal do tumor primário (T), alterações gânglionárias regionais (N), e presença ou ausência de metástase à distância (M). 2.4 TRATAMENTO Os principais tratamentos oferecidos ao câncer são: o transplante de medula óssea, cirurgia, bioterapia, quimioterapia e radioterapia. Transplante de medula óssea: é um procedimento terapêutico através da realização da infusão venosa de células sanguíneas, com a finalidade de restabelecer a

17 17 hematopoiese. Pode ser autóloga (medula óssea do próprio paciente é coletada, armazenada e reinfundida) ou alogênica, (medula óssea de outra pessoa, que pode ser: singênico ou irmão gêmeo idêntico, relacionado que é de um familiar próximo, ou ainda não relacionado, que é doação de um indivíduo sem grau de parentesco). (OTTO, 2002; ANELLI, 2004). Cirurgia: é o método mais frequente e ideal a ser utilizado, que tem por objetivo identificar as características celulares e assim decidir a continuidade do tratamento. Focaliza cinco áreas primárias: tratamento primário: diz respeito à remoção total ou parcial do tumor, juntamente a uma margem de tecido saudável adjacente, pode ser ressecção local (apenas tecido e área circunjacente), ressecção ampla (retirados o tumor, linfonodos, área proximal e canais linfáticos) e ressecção ampla estendida (infiltração tumoral ampla em região específica). Também há o tratamento de ativação, na qual retira-se o tecido visando diminuir incidência, progressão e recidiva. Terapia resgate que é a abordagem vislumbrando a recidiva local. E o tratamento paliativo, o qual se utiliza para dar melhor qualidade de vida ao paciente, sem tentar curar a doença, apenas minimizar a sintomatologia. (SMELTZER & BARE, 2002; OTTO, 2002). Bioterapia: é um tratamento por agentes derivados de fontes biológicas que alteram a resposta do hospedeiro às células tumorais. Podem ser classificados em três: agentes que aumentam, modulam ou recuperam os mecanismos imunobiológicos do hospedeiro, agentes que têm função antitumoral direta e agentes que têm a capacidade de alterar as atividades biológicas. (OTTO, 2002). Quimioterapia: administração de substâncias químicas isoladas ou em combinação que atuam a nível celular, interferindo em seu crescimento e divisão celular. Em geral apresentam alta toxicidade com grandes efeitos colaterais, visto que são medicamentos que agem indiscriminadamente em células normais ou cancerosas, embora. Na quimioterapia podem ocorrer sintomatologia referente a diferentes sistemas orgânicos como leucopenia, trombocitopenia, anemia, náuseas, vômitos, estomatite, anorexia, diarreia, constipação, disfunção hepática, cardiotoxicidade, toxicidade pulmonar, neurotoxicidade, alterações na função reprodutiva, nefrotoxicidade, alterações metabólicas, alterações dérmicas. (BRASIL, 1993; OTTO, 2002). Radioterapia: é a forma de tratamento em que se utilizam radiações ionizantes, para destruir ou impedir o aumento das células tumorais, a aplicação dos raios é de alta energia e de localização precisa, destruindo as células neoplasícas e os tecidos adjacentes que

18 18 receberem a radiação. Pode ser utilizada antes, após ou concomitantemente a quimioterapia e outros tratamentos. Pode ser empregada externamente (teleterapia), ou internamente (braquiterapia) por implante de radioterapia selada no interior ou próximo a área a ser irradiada, ou ainda injetada intravenosamente ou por via oral, que são denominadas fontes não seladas. Os efeitos colaterais deste tratamento podem surgir em curto prazo como alterações na reprodução, epitelites, mucosites e mielodepressão, sendo toleráveis e reversíveis. Já os de longo prazo embora raros, ocorrem devido a doses excessivas de radiações, sendo identificadas por atrofias e fibroses, e muito raramente alterações genéticas desencadeadoras de novos cânceres. (BRASIL, 1993; OTTO, 2002). 2.5 EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER O câncer é considerado um problema de saúde pública em todos os países, devido à incidência elevada e a alta taxa de mortalidade, sendo esta a segunda maior causa de morte no país. Segundo INCA (2008), a estimativa para 2009 é de novos casos nos dois gêneros, destes 49,6% em homens e 50,3% em mulheres. Já em Santa Catarina a previsão é de novos casos em 2009, correspondente a 54,4% no gênero masculino e 45,5% no gênero feminino aproximadamente. (BRASIL, 2008; VINHAL, 2008). Os tumores mais frequentes foram de próstata, pulmão, estômago, cólon e reto e esôfago na população masculina, com maior taxa de mortalidade pela próstata e pulmão. Enquanto que em mulheres, predominou o câncer de mama, seguido pelo câncer de colo uterino, cólon e reto, pulmão e estômago. 2.6 ESTIGMAS DO PACIENTE E DA FAMÍLIA Atualmente o câncer é percebido como uma condenação, um castigo merecido ou não, e associado à ideia de morte. A partir deste diagnóstico, o doente tende a isolar-se procurando esconder dos outros e de si o problema. Esta é uma das fases após a notícia sobre a doença, conhecida como negação, com posterior sentimento de raiva e revolta, barganha, depressão e isolamento, e por fim aceitação e resignação. (BRANDÃO & BELAS, 1999). Estas fases têm períodos de exacerbação e declínio durante toda a trajetória da doença, e isso pode dificultar ou retardar a tomada de decisões e reorganização da pessoa frente à patogenia. Pois somente quando a situação é vista de forma direta e objetiva com participação

19 19 intensa no tratamento é que se torna possível desmitificar o câncer. (DAVIDSON, 2003). Em grande parte isto está associada ao estigma, ou seja, ideias pré-concebidas, independentemente das classes, podendo ocorrer devido ao vislumbre da doença como sinônimo de morte, temor quanto aos efeitos colaterais negativos causados pelo tratamento quimioterápico e radioterápico, e a ideia de mutilação associada à cirurgia, alterando a sua autoimagem, e consequentemente seu convívio social e familiar. (RANGEL; BRANDÃO & BELAS, 1999; DAVIDSON, 2003). Mas é na família, grupo social em que os indivíduos aprendem valores, crenças, conhecimento e práticas, que se desenvolve um modelo explicativo saúde-doença, possibilitando ações de promoção e prevenção à saúde, e tratamento da patogenia. Também nesta cultura que se desenvolve o processo de cuidar, aonde algumas pessoas concentram essa função, sendo responsáveis pela tomada de decisões, proteção e avaliação constante, com intervenções conforme a necessidade, e agindo como importante meio de apoio. (ELSEN, 2002). Para este mesmo autor, o cuidador por ter vivência diária com o paciente oncológico pode ser afetado não só pelas características e acontecimentos de seus doentes, mas também suas emoções e comportamentos frente ao problema. Por ser tão estigmatizado o câncer gera medo e sofrimento nas pessoas, muitas vezes causando receio na família e demais pessoas em até mesmo se aproximar ou tocar no doente. Sabe-se que a estrutura e a dinâmica familiar também sofrem algumas alterações, pois paciente, família e suas relações ficam desestabilizadas. Outro fato perceptível é que os cuidadores dos pacientes terminais não estão preparados para agir com este, acarretando as altas taxas de ansiedade e depressão no indivíduo enfermo. (HAYASHI & CHICO & FERREIRA, 2006; SCHWARTSMANN & MARTELETE, 2004). Muitas vezes o estigma pode afetar não somente o doente ou os familiares, mas também a equipe de enfermagem que por medo, insegurança ou dúvida, podendo apresentar receio ao realizar procedimentos neste paciente, seja pelo pouco contato com este tipo de enfermo ou falta de informação frente ao quadro de necessidades apresentadas e ações efetivas a serem feitas, visto este cliente ser extremamente sensível e suscetível, além de ter um estado de saúde bastante inconstante e frágil. Este fato gera um cuidado equivocado e pouco ativo, principalmente na atenção primária, que é onde apresenta menor índice de treinos acerca do atendimento ao paciente oncológico.

20 20 Há também o fato de muitos profissionais, devido ao trabalho extenuante, cansativo, prolongado por anos de contribuição, podem por vezes gerar uma visão fria e indiferente para com o paciente, desencadeando um tratamento menos pessoal e mais mecanizado, fragmentado a assistência e tornando-a pouco humanizada. Consequentemente este fato também recairá sobre a família, pois para eles, a enfermagem na atenção primária deve estar preparada para assisti-los sob diversos aspectos, fornecendo orientações para que estejam precavidos sobre as diferentes situações que poderiam vir a encontrar e soluções de como lidar com cada uma, transmitindo as partes interessadas segurança e conforto. Além do que é a enfermagem vinculada a atenção primária, que conhece o meio social, familiar e econômico em que o indivíduo está inserido, fornecendo uma visão mais ampla e condizente com a realidade do paciente, e também fornecendo orientação proporcional a capacidade e condição do mesmo. 2.7 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE SUS Em 1989 surgiu, com a promulgação da Constituição Federal, a Lei Orgânica, que regularizou o Sistema Único de Saúde (SUS), cujo objetivo é unificar todos os serviços e instituições de saúde com um comando único, fomentado pelas diretrizes, que são: Universalidade: garantia de acesso à saúde a todas as pessoas, sendo um direito garantido pelo Estado, independente se é serviço público ou particular conveniado, grau de complexidade, em rede hierarquizada e tecnologia apropriada para cada nível. Equidade: atendimento de forma igual, devendo dar prioridade de casos de maior necessidade, com o objetivo de diminuir desigualdades. Integralidade: significa atender todas as necessidades do paciente avaliando suas condições físicas, emocionais, sociais, culturais e financeiras, e integrando ações de atenção primária, secundária e terciária a saúde. Hierarquização e regionalização: é a organização dos serviços em níveis de complexidade, com locais delimitados para cada atendimento e a articulação entre os três níveis de assistência, através do fluxo de referência e contra-referência. (PUSTAI, 2004). Para que o sistema único tenha suas diretrizes funcionantes é fundamental que haja um fluxo contínuo de referência e contra-referência entre os níveis de atenção, possibilitando a estruturação da atenção a partir das diversas linhas de cuidado. (BRASIL, 2007).

21 21 Para Juliani & Ciampone, (1999) apud WITT (1992) p.325: (...) por referência compreende-se o trânsito do nível menor para o de maior complexidade. Inversamente, a contra-referência compreende o trânsito do nível de maior para o de menor complexidade. Uma forma de realizar este serviço de contra-referência é por meio de elaboração de protocolos que poderão ser utilizados na alta do paciente, a qual traz informações necessárias sobre o paciente, que possibilita a continuidade ao tratamento. (FRATINI & SAUPE & MASSAROPI, 2008) Baixa e alta complexidade na referência e contra-referência A atenção primária à saúde serve de porta de entrada para o usuário, aonde ocorrem a dispensa de cuidados, prevenção de agravos, promoção à saúde e incentivo ao autocuidado. Esta prática está baseada no método de atendimento centrado no paciente de forma integral e continuada, buscando recuperar várias dimensões humanas visando à aproximação individual e coletiva com o serviço, através da incorporação de atividades promocionais, preventivas, diagnósticas, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde. (VIANNA, et al, 2005; TAVARES, 2004). Reafirma ainda que, este nível de atenção abrange áreas delimitadas exercendo suas práticas de acordo com as necessidades locais através de atividades gerenciais, sanitárias democráticas e participativas bem como trabalho em equipe, aonde cada profissional tem papéis importantes a cumprir. Para este mesmo autor e Takeda (2004), a visita domiciliar é uma ferramenta na atenção primária na qual se conhece o paciente, a família e a comunidade em que está inserido. Ela proporciona maior conforto, tranquilidade para o paciente e a família, menor risco de infecção hospitalar e custos reduzidos, bem como o acompanhamento do tratamento de manutenção e de possíveis intercorrências aos usuários. Contudo, quando as necessidades do usuário não são preenchidas neste nível, ele é encaminhado a outras instâncias de serviço, como a alta complexidade que nada mais é do que um conjunto de procedimentos que exigem alta tecnologia e alto custo, disponibilizados em um ambiente de internação com tecnologia avançada e pessoal especializado para sua realização. (BRASIL, 2007).

22 22 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO A partir deste tópico serão apresentados os resultados deste estudo conforme propostos no objetivo geral, ressalta-se que estes têm foco na enfermagem, mas no decorrer observar-se-á que poderá ser utilizado como um manual/protocolo de orientações para pacientes, familiares e especialmente a equipe multiprofissional da atenção básica de saúde. Primeiramente serão descritos os principais cânceres conforme classificação primária de tipos e área anatômica de acordo com homepage do Instituto Nacional do Câncer (INCA), finalizando com protocolos de cuidados específicos. Por fim será exposto os protocolos de cuidados comuns a mais de um tipo de câncer. 3.1 PROTOCOLOS DE CUIDADOS ESPECÍFICOS Câncer de cabeça e pescoço Câncer de boca Compreende-se como câncer de boca o grupo de tumores classificados pela CID-10 como: Neoplasia maligna da gengiva, Neoplasia maligna do assoalho da boca, Neoplasia maligna do palato, Neoplasia maligna de outras partes e de partes não especificadas da boca. (INCA, 2009). A etiologia deste tipo de câncer pode estar associada ao uso de fumo e de álcool que tem efeito sinérgico. Além destes, pessoas com idade superior aos 40 anos e pele clara, má higiene bucal, exposição ao sol, deficiência alimentar, próteses dentárias mal-ajustadas e infecções por vírus, como papiloma vírus humano e vírus da herpes simples. (IRISH et al, 2006; INCA, 2009; OTTO, 2002). Nos estágios iniciais, os cânceres de boca normalmente apresentam poucos sinais e sintomas. Segundo Otto (2002) e INCA (2009), são evidenciados por feridas na boca que não cicatrizam em duas semanas, ulcerações superficiais indolores com coloração esbranquiçada ou avermelhada nos lábios e na mucosa oral, dor em mucosa, deslocamento de dentadura e sangramento. Posteriormente pode haver dificuldade para falar, mastigar e engolir, dor óssea, anormalidades do nervo craniano, limitação do movimento da língua, trismo, infiltração na pele, emagrecimento acentuado e presença de linfonodomegalia cervical. Para diagnosticar esse tipo de câncer é fundamental conhecer a história de doenças do paciente e realizar o exame físico. Em caso suspeito realiza-se o exame biópsia incisional ou

23 23 endoscopia tripla, além de exames de imagem e de visualização para avaliar possível alastramento e déficits associados. As formas de tratamento para este tipo de câncer podem ser cirúrgicos, radioterápicos, ou quimioterápicos, estes sendo isolados ou associados. Os resultados do tratamento dependerão do estágio da doença e das alterações funcionais durante este período. (INCA, 2009; EAKIN, 2003). Quando as lesões são detectadas logo no início, ou seja, restritas ao seu local de origem e que não se disseminaram para os gânglios linfáticos do pescoço ou para órgãos à distância é indicado tratamento cirúrgico, associada a essa opção realiza-se radioterapia póscirúrgica, que garante a preservação da fala e da deglutição. Já em estágios mais avançados a cirurgia está indicada independentemente da radioterapia. Nos casos em que ocorre linfonodomegalia metastática é indicado dissecção cervical do lado comprometido. Diante de quadro mais avançado em que a cirurgia não é possível, é indicada a quimioterapia associada com a radioterapia, porém o prognóstico é grave, com a possibilidade de não se ter o controle total das lesões, devido aos tratamentos aplicados, e com baixa evidência para a sobrevida Câncer de laringe Para Freita & Lynch & Silva (2003), o câncer de laringe é uma neoformação tissular de caráter maligno, na mucosa laríngea, que invade e destrói outros tecidos. É um dos cânceres mais comuns da região da cabeça e pescoço, representando cerca de 2% de todos os tumores malignos. No mundo, a cada ano, surgem aproximadamente novos casos, sendo a incidência maior no gênero masculino e com idade mais avançada. (AMBROSE, 2007; DIAS et al, 2001; SARTOR et al, 2007). O câncer pode classificar-se em primário ou secundário: o primário pode se difundir pela penetração direta no tecido vizinho, havendo o perigo de após ser retirado rescindir perto do local original. Já o secundário, surge a partir do envolvimento das glândulas linfáticas, o que pode levar ao comprometimento do restante do organismo, por meio de metástases linfáticas, ocorrendo apenas quando houver uma invasão considerável da laringe. Ou ainda conforme a localização: tumor intrínseco apresenta-se glótico (cordas vocais verdadeiras), ou extrínseco, presente em outras áreas da laringe, como: supraglótico (cordas vocais falsas), subglótico (extensão ventral a partir das cordas vocais). (AMBROSE, 2007).

24 24 Os sinais e sintomas segundo INCA (2009) e Ambrose (2007), são rouquidão intensa e constante, disfagia, dispneia, dor e desconforto ao falar, emagrecimento, palidez, insônia, dor inexplicável durante a deglutição, e em fases mais avançadas surgimento de nódulos no pescoço. Geralmente quando há queixa de odinofagia sugere-se a tumor supraglótico, enquanto que a rouquidão é indicativa ao tumor glótico e subglótico. O diagnóstico é realizado primariamente através do exame físico e a anamnese, a qual avalia se há presença de dor, irritação, rouquidão ou dificuldade de deglutição. Também apresenta auxílio de técnicas de imagem como: xerorradiografia, tomografia computadorizada da laringe, laringografia para confirmar a existência da massa ou radiografia de tórax para descartar metástases. Posteriormente é feito laringoscopia e biópsia. (CAMPOS, 2003, AMBROSE, 2007). O tratamento pode ser cirúrgico ou radiológico. De acordo com INCA (2009) e Ambrose (2007), para os cânceres de laringe, em lesões iniciais, utiliza-se cirurgia a laser, já quando avançado o tratamento é feito com radioterapia associado ou não a quimioterapia, para preservar a voz do paciente. Nos casos em que é realizado a laringectomia total, o paciente perde a voz fisiológica e necessita de traqueostomia definitiva. No entanto, para a reabilitação da voz será necessário a utilização das próteses fonatórias traqueo-esofageanas Câncer de tireoide O câncer de tireoide é um tumor maligno de crescimento localizado dentro da glândula tireoide. Conforme Ambrose (2007), esse câncer pode ser: Papilar: de menor virulência, multifocal, bilateral e com metástases lentas para linfonodos regionais do pescoço, do mediastino, do pulmão e de outros órgãos distantes. Considerado o mais frequente, geralmente atinge mulheres de 30 a 40 anos. Apresenta-se como um nódulo palpável, às vezes imperceptível e assimétrico, raramente causa dor, dispneia ou hemoptise, porém tem alta capacidade metastática local e à distância. Após a investigação por meio de exames de sangue realiza-se aspiração por meio de uma agulha fina, biópsia e exames de imagem. De acordo com o diagnóstico e o estágio do tumor é decidido o tipo de tratamento mais adequado, que é a tireoidectomia total, reposição de tiroxina e aplicação de iodo radioativo. (FERRAZ et al, 2001; BELL & ATKINSON, 2003). Folicular: é mais agressivo, porém menos comum, com metástases em linfonodos regionais e órgãos como ossos, fígado e pulmão. Acomete principalmente pessoas após os 40 anos, e representa apenas 10% dos cânceres de tireoide. É caracterizado por ser

25 25 encapsulado, elástico e maleável à palpação, e se dissemina por vasos até ossos, pulmões e fígado. Para diagnosticar é realizado exame de sangue, a aspiração através de uma agulha fina, biópsia e exames de imagem. Conforme o estágio do tumor e sua malignidade define-se o tratamento adequado, que na maioria das vezes opta-se por tireoidectomia total ou parcial, e aplicação de iodo ativado, com constante avaliação da tireoglobulina. (SMELTZER & BARE, 2006; FERRAZ et al, 2001). Carcinoma medular: Continuando com os mesmo autores, origina-se nas células parafoliculares, pode produzir calcitonina, histaminase, corticotropina (provocando síndrome de cushing) e prostaglandinas E2 e F3 (provocando diarreias). Evolui rapidamente com metástase para ossos, fígado e rins. O carcinoma medular representa 7% dos cânceres de tireoide, geralmente mulheres com idade acima de 40 anos. Caracteriza-se por ser uma massa única e indolor. Para diagnosticar esse câncer realiza-se punção com a finalidade de avaliar a imunohistoquímica, além de testes de estímulo com iodo e pentagastrina, além de exames de sangue e de imagem. A forma de tratamento é a tireoidectomia total, com esvaziamento cervical de compartimento central eletivo e jugular de acordo com a necessidade. Carcinoma anaplásico: denominado desta forma por ter origem da indiferenciação de outros tumores de longa duração, ocorre nas células fusiformes e gigantes, resiste à radiação e quase nunca é curável por ressecção. Apresenta uma evolução rápida, atingindo pessoas acima de 60 anos, principalmente do gênero feminino. Ele se manifesta clinicamente pelo rápido crescimento, e também por ser um tumor de consistência dura, de compressão local, causa dor, dispneia, disfagia, tosse e rouquidão. A frequência de metástases é principalmente para a região cervical, o que causa sufocamento, podendo ser esta a causa de óbito. Seu diagnóstico é como nos demais tumores de tireoide com realização de exames de sangue, punção da tireoide, e exames com imagem e cintilografias. O tratamento consiste na tireoidectomia total, parcial ou alguma cirurgia radical, quando estas não são possíveis faz-se uma traqueostomia. Associada as cirurgias pode ser utilizada a radioterapia e a quimioterapia. (GENZYME; BELL & ATKINSON, 2003; FERRAZ et al, 2001). Segundo INCA (2009), a etiologia do câncer de tireoide pode estar interligada a radioterapias na cabeça, pescoço e tórax durante a infância, secreção prolongada de hormônio tireoestimulante, mas principalmente por fatores genéticos. Os sinais e sintomas de câncer de tireoide não são frequentes, o mais comum deles é a presença de nódulos na tireoide (para pessoas que sofreram exposição a radiações) associado a linfonodomegalia cervical e rouquidão, raramente há presença de dor. As nodulações com

26 26 consistência dura ou firme e formato irregular são sugestivas de malignidade. (INCA, 2009; BELL & ATKINSON, 2003). Ambrose (2007), afirma que no diagnóstico é realizado a anamnese e exame físico, buscando identificar sintomatologia associada a alterações hormonais, nodulações, rouquidão, sopros, aumento da tireoide. Laboratorialmente pode haver alterações nos níveis de calcitonina, já em exames de imagem pode ser utilizada a cintilografia da tireoide, ultrassonografia, ressonância magnética e tomografia computadorizada. Os procedimentos diagnósticos incluem biópsia com aspiração por agulha fina e análise histológica estabelece o estágio da doença e orienta plano de tratamento. O tratamento geral inclui radioisótopos, com irradiação externa ou isoladamente, quimioterapia e cirurgias como: tireoidectomia total, subtotal com dissecção modificada de linfonodos (bilateral ou homolateral) e tireoidectomia total e excisão radical do pescoço. QUADRO 1 - Cuidados específicos no pós-alta aos pacientes com câncer de cabeça e pescoço. (Continua) NHB CUIDADOS PÓS-ALTA AO PACIENTE Nutrição/Exercícios e atividades Verificar presença de resultados de exames e físicas/mecânicas corporal/motilidade/ condutas frente a estas; Cuidado corporal/integridade cutâneomucosa/integridade física/regulação: ainda exames de acompanhamento pós tratamento ou intra Verificar necessidade de exames complementares ou hormonal/aceitação/autoestima/autoimagem tratamento..

27 27 Remoção de órgão ou parte do órgão: Nutrição/Exercícios e atividades físicas/mecânica corporal/motilidade/ Cuidado corporal/integridade cutâneomucosa/integridade física/regulação: hormonal/aceitação/autoestima/autoimagem. Proporcionar o acompanhamento multiprofissional; Avaliar déficit de funcionalidade devido a perda parcial ou total do órgão; Avaliar sinais e sintomas de ruptura ou erosão arterial, vazamento do ducto torácico, lesão de nervos, fracasso de retalho reconstrutor; Observar a auto-imagem frente a cirurgias que promovam a desfiguração facial e do pescoço, se necessário encaminhar a atendimento psicológico; Orientar familiares sobre a importância de manter maneiras construtivas de apoiar o paciente; Orientar medidas para melhorar clareza de voz e comunicação; Estimular exercícios orais motores, respiratórios, de pescoço e cabeça; Orientar sobre como realizar a higiene corporal, de cabelos e barba, ressaltando a técnica e a segurança, bem como os benefícios de estar realizando; Havendo necessidade de aspiração orientar quanto ao procedimento cuidados com o equipamento, bem como prover materiais necessários; Deve ser realizado exame físico: mensal no primeiro ano, trimestral no segundo, semestral após o terceiro ano e anual após o quinto ano; Em casos de tireoidectomia: Avaliar constantemente níveis séricos de cálcio e hormônios; Em caso de dissecção radical do pescoço: Observar paralisia facial inferior; Observar disfunção do ombro, devido a ressecção dos nervos espinhais acessórios; Orientar exercícios musculares e reeducação muscular, objetivando a melhoria da amplitude de movimento; Manter posição anatômica com o uso de travesseiros; Apoiar membro superior comprometido com tipoia; Orientar paciente a manter postura e evitar carregar

28 28 peso superior a um quilograma ou dormir sobre o mesmo; Higiene oral: Cuidado corporal/integridade cutâneo-mucosa/ Integridade física/ Percepção: gustativa/ Autoestima. Se laringectomia total: Incentivar exercícios respiratórios. Orientar paciente a higienizar a boca, com jato suave de solução, podem ser utilizados enxaguantes bucais como irrigante após cada refeição ou em caso de não alimentação por via oral 2 (duas) vezes ao dia; Proporcionar a utilização de escova de dente com cerdas macias, dedo ou espátulas envoltas em gazes; Realizar enxágues orais frequentementes com água. Fonte: (Soares & Bastos & Carvalho; Ahana & Kunishi, 1992; Otto, 2002; Ambrose, 2007; Doenges et al, 2003; Carpenito, 2002; Nettina, 2003). Nota : Elaborado pelas acadêmicas Ana Paula Baretta e Tanyclaer Steffenon, e Orientadora Enfermeira Marta Kolhs. Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) de Enfermagem UDESC CEO. 02/2009. Mesmo com a baixa incidência, o câncer de cabeça e pescoço é bastante complexo, requer orientações específicas para paciente e cuidadores, devendo ser enfocados após a alta hospitalar cuidados durante a higiene oral que, embora seja simples e comum durante a vida do indivíduo, ainda constitui-se em medos e incertezas durante o manuseio. Também, segundo Saconato et al (2007), devem ser repassados conhecimentos quanto a higiene e manuseio da cânula, curativos, sonda nasoenteral e drenos que, neste trabalho, estão inclusos separadamente como cuidados comuns, visto estarem presentes em outros cânceres. Outro ponto irrefutável é a insegurança e sofrimento psíquico relacionados à autoimagem corporal, devido especialmente a desfiguração associada ao tratamento tanto quimioterápico, radioterápico e cirúrgico, não se abstendo a utilização de drenos, sondas nasoenteral ou gástrica, cânulas ou traqueostomias, que ainda hoje, são vislumbrados sobre o relance da estigmatização, tanto pelo doente quanto pelas familiares. Sendo, portanto de suma importância a atenção e apoio da equipe multiprofissional para com o enfermo e com os cuidadores, visando não apenas a cura, mas a recuperação e qualidade de vida, visto a importância gregária. Além do que para Smeltzer & Bare (2006, p. 1300), a comunicação efetiva é um componente essencial na abordagem das necessidades psicossociais e físicas destes pacientes. O que recai sobre o paciente oncológico de cabeça e pescoço, pois muitas vezes essa necessidade humana básica é afetada, gerando angústias e isolamento social, devendo ter

29 29 acompanhamento de profissionais, concomitantemente a família, promovendo a minimização desta problemática. Há também as orientações básicas que dizem respeito aos hábitos de vida, como alimentação errônea e possível associação a fatores de risco, dentre eles etilismo e tabagismo. (SACONATO et al, 2007) Aparelho digestivo Câncer anal O INCA (2009) define tumores anais como crescimentos celulares que ocorrem no canal e margens anais. Tendo maior frequencia no gênero feminino, enquanto que os localizados na parte externa do ânus atingem na sua maioria os homens. Sua etiologia ainda não está totalmente conhecida, mas sabe-se que os fatores de risco como papilomavírus humano (HPV), idade superior a 50 anos, sexo anal e inflamação crônica contribuem para o desenvolvimento desorganizado das células dessa região. (CAMPOS, 2003). Para este mesmo autor os sinais e sintomas desse tipo de câncer são prurido e ardor local, dor ou sangramento nas evacuações, ferida, secreção ou/e nódulo anal, mudança no hábito intestinal, ou no tamanho e forma das fezes. Campos (2003) confirma que, para diagnosticar esse tipo de tumor primeiramente realiza-se o toque retal, mediante alteração deve ser solicitado exame de imagem (proctoscopia, ultrassom transretal). Se visualizada alguma lesão, é necessário coletar material histopatológico dessa lesão para análise com o objetivo de verificar a presença de células malignas. O tratamento vai depender do estágio da doença. Os mais utilizados são a associação da quimioterapia com a radioterapia, pois a possibilidade de cura é alta e preserva a fisiologia do esfíncter anal. A remoção do tumor é recomendada quando este for detectado no estágio inicial. (INCA, 2009; McALEER, 2003) Câncer colo-retal O câncer colo-retal são tumores de crescimento lento que atingem o cólon e/ou reto, ou seja, últimas porções do intestino grosso, quando localizados no cólon sigmóide e no cólon descendente apresentam crescimento circunferencial e diminuem a luz intestinal, enquanto que se no cólon ascendente, são grandes no momento do diagnóstico e palpáveis ao exame