O IMPACTO SOCIAL DAS DOENÇAS NEGLIGENCIADAS NO BRASIL E NO MUNDO

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de Fevereiro de 1808 Monografia O IMPACTO SOCIAL DAS DOENÇAS NEGLIGENCIADAS NO BRASIL E NO MUNDO ANDERSON DE JESUS ROCHA Salvador (Bahia), 2012

2 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de Fevereiro de 1808 Monografia O IMPACTO SOCIAL DAS DOENÇAS NEGLIGENCIADAS NO BRASIL E NO MUNDO ANDERSON DE JESUS ROCHA Professor-orientador: Nicolaus Albert Borges Schriefer Monografia de conclusão do componente curricular MED-B60, e como pré-requisito obrigatório e parcial para conclusão do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação em Medicina. Salvador (Bahia), 2012

3 Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Universitária de Saúde, SIBI - UFBA. Jesus Rocha, Anderson de O Impacto Social Das Doenças Negligenciadas No Brasil e No Mundo / Anderson de Jesus Rocha. Salvador, Orientador: Prof. Dr.. Nicolaus Albert Borges Schriefer Monografia (Graduação) Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia, Doenças Negligenciadas. 2. Tropicais. 3. Sociais. 4. Impacto. I. Borges Schriefer, Nicolaus Albert. II. Universidade Federal da Bahia. III. Título. CDU 616

4 iii Monografia: O Impacto Social Das Doenças Negligenciadas No Brasil e No Mundo Revisão de Literatura. Anderson de Jesus Rocha Professor-orientador: Nicolaus Albert Borges Schriefer COMISSÃO REVISORA Membros Titulares Lucas Carvalho, Professor do ICS-UFBA. Luis Pacheco, Professor do ICS-UFBA. TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia aprovada pela Comissão, e julgada apta à apresentação pública no III Seminário Estudantil da Faculdade de Medicina da Bahia, com posterior homologação do registro final do conceito (apto ou não apto), pela coordenação do Núcleo de Formação Científica. Chefia do Departamento de Medicina da FMB-UFBA. Salvador (Bahia), 2012

5 iv Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma humana, seja apenas outra alma humana. Carl Jung

6 v DEDICATÓRIA Aos meus pais, Francisco Rocha e Vera Rocha que me ensinaram desde cedo o valor da educação e os preceitos da moral e justiça. Aos meus irmãos, Raquel e em especial Emerson que dia após o outro me inspira nos quesitos superação e lealdade. Aos amigos que caminham junto comigo nessa estrada com destino a minha formação Médica, em especial Edisio Andrade, Jefferson Oliveira, Anderson Oliveira, Gustavo Brito, Renato Santos e Luciano Sales. A Eliene que sempre acreditou na minha capacidade e perseverança, contribuindo sempre de forma cuidadosa com sua escuta e atenção. Aos meus pacientes que tem contribuído para minha formação Médica e, sobretudo para o aperfeiçoamento de meu caráter.

7 vi AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus pela força que me fora concedido para vencer os diversos obstáculos perante a vida. Agradeço ao meu orientador Dr. Nicolaus Albert Borges Schriefer pela atenção e paciência nesta conclusão de curso, pois mesmo com o seu tempo escasso sempre esteve presente nos momentos que mais precisei.

8 01 ÍNDICE ÍNDICE ÍNDICE DE TABELAS ÍNDICE DE FIGURAS ABREVIAÇÕES I. RESUMO II. INTRODUÇÃO III. JUSTIFICATIVA IV. METODOLOGIA V. DESENVOLVIMENTO HISTÓRICO DOS TERMOS APLICADOS ÀS DOENÇAS NEGLIGENCIADAS E AVALIAÇÃO DO IMPACTO DESSAS ENFERMIDADES O PANORAMA DAS DTN NO BRASIL SITUAÇÃO DAS DN NA AMÉRICA LATINA E CARIBE O PAPEL DO MUNDO CATÓLICO NO ALÍVIO ÀS DOENÇAS NEGLIGENCIADAS DOENÇAS NEGLIGENCIADAS NO MUNDO ISLÂMICO E NA ÁFRICA SUBSAARIANA DOENÇAS NEGLIGENCIADAS TAMBÉM ACOMETEM PAÍSES QUE DETÊM A TECNOLOGIA BÉLICA NUCLEAR AGENTES QUE TENTAM AMENIZAR E SOLUCIONAR OS PROBLEMAS OCASIONADOS PELAS DN VI. CONCLUSÃO VII. ABSTRACT VIII. REFERÊNCIAS IX. ANEXOS... 30

9 02 ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1. Doenças Tropicais e Suas Causas (OMS) Tabela 2. Características Gerais das DTN Tabela 3. Características Gerais das DTN Tabela 4. DN no Mundo Católico Tabela 5. Ranking das DTN por carga da doença (DALY) na ALC Tabela 6. Pobreza na África Subsaariana de acordo dispêndio diário em subsistência Tabela 7. Principais DTN que acometem a África Subsaariana Tabela 8. Organizações envolvidas na fundação do DNDI e suas características administrativas.36 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Países com populações majoritariamente Católica Figura 2. Evolução da Desigualdade na Renda Familiar Per capita no Brasil entre 1995 e 2005: Coeficiente de Gini Figura 3. Evolução da renda apropriada pelos diferentes estratos econômicos da população brasileira Figura 4. Países que compões a OIC Figura 5. Localização dos principais escritórios do MSF... 39

10 03 ABREVIAÇÕES DN OMS MS MCT DTN P&D TB DT LV RDC ALC TA OIC ASS MSF DNDI Doenças negligenciadas Organização Mundial da Saúde Ministério da Saúde Ministério de Ciência e Tecnologia Doenças Tropicais Negligenciadas Pesquisa e Desenvolvimento Tuberculose Doenças Tropicais Leishmaniose Visceral República Democrática do Congo América Latina e América Tripanossomíase Americana Organização de Conferência Islâmica África Sub Saariana Médicos Sem Fronteiras Iniciativa Medicamentos para Doenças Negligenciadas

11 04 I. RESUMO As Doenças negligenciadas (DNs) são condições infecciosas altamente prevalentes, marcadas pelo alto grau de morbidade, porém mortalidade relativamente baixa. Este trabalho discute a distribuição geográfica, impacto e carga das DNs, demonstrando as verdadeiras razões e os interesses em jogo para o negligenciamento dessas doenças. O estudo foi realizado a partir da revisão bibliográfica, sendo os artigos encontrados na plataforma do pubmed, revistas eletrônicas especializadas, como a Public Library of Science (PLOS), de livros texto e, de relatórios governamentais. Concluiu-se que as DN são de grande importância na perpetuação da pobreza e subdesenvolvimento dos países pobres e de renda média. Palavras-chave: Doenças negligenciadas, Tropicais, Sociais, Impacto, Econômico.

12 05 II. INTRODUÇÃO As doenças negligenciadas (DN) constituem um conjunto de doenças infecciosas altamente prevalentes, caracterizadas pelo alto grau de morbidade, porém baixo grau de mortalidade. Elas afetam profundamente a qualidade de vida e geram impactos sócioeconômicos negativos para a população dos paises mais pobres 1,2,3. Embora não sejam exclusivas de países subdesenvolvidos, despertam pouco atrativo financeiro por parte da grande indústria farmacêutica, uma vez que não atingem o grande mercado consumidor que são os países desenvolvidos. Os números referentes ao desenvolvimento e pesquisa de drogas para essas doenças são preocupantes, visto que entre 1975 e 1999, excetuando-se a malária somente 13 novas drogas foram aprovadas para uso no combate a essas doenças. Isso representou 0,9% de todos os medicamentos aprovados no mesmo período, estando muito aquém da necessidade da demanda atual 4,5,6. Em 2001, a pedido da Organização Mundial de Saúde(OMS), um grupo de economistas elaborou um relatório intitulado de Macroeconomia e Saúde, no qual foi criado os termos Doenças tipo I, II e III, tendo características globais, negligenciadas e mais negligenciadas, respectivamente 7. Dentre as doenças negligenciadas estão a tuberculose, hanseniase, dengue e malária, enquanto que a doença do sono, doença de chagas, esquistossomose e leishmaniose são intiluladas como mais negligenciadas. Algumas doenças negligenciadas possuem uma subclassificação, sendo denominadas de doenças tropicais (DT), necessitando de condições climáticas quentes e úmidas para se proliferarem 8,9. As doenças tropicais negligenciadas são compostas por: Úlcera de Buruli, Doença de Chagas, Dengue, Dracunculose, Fasciolose, Doença do Sono (Human african trypanosomiasis), Leishmaniose, Lepra, Filariose Linfática, Oncocercose, Raiva, Esquistossomose, Geo-Helmintíases, Cisticercose, Equinococose, Tracoma e Bouba, além de outras condições negligenciadas como Podoconioses, Picada de cobra e Estrongilodíase 11. Alguns autores inserem a AIDS como DN mesmo sendo considerada global e agregar grandes

13 06 investimentos em P&D de drogas, sendo que sua inserção é justificada pela sua carga, prevalência e restrição ao acesso aos medicamentos, especialmente nos paises Africanos. No Brasil a primeira oficina de prioridades em doenças negligenciadas ocorreu em 2006, fruto da parceria do Ministério da Saúde (MS) com o Ministério de Ciência e Tecnologia (MCT) e a Secretária de Vigilância em Saúde. Foram definidas sete doenças negligenciadas baseadas em critérios epidemiológicos, impacto da doença e dados demográficos. São elas: dengue, doença de Chagas, leishmaniose, malária, esquistossomose, hanseníase e tuberculose 50.

14 07 III. JUSTIFICATIVA O interesse em escrever sobre este tema partiu da necessidade de buscar um entendimento mais aprofundado de como a geopolítica pode interferir na saúde humana nos dias atuais. Por isso o globo terrestre neste trabalho foi dividido em quatro blocos, de forma que os países fossem agrupados pela semelhança religiosa, econômica e social.

15 08 IV. METODOLOGIA O estudo foi realizado a partir da revisão bibliográfica de artigos científicos relacionados ao assunto. Os artigos foram encontrados através da plataforma Pubmed, revistas eletrônicas especializadas, como a Public Library of Science (PLOS), de livros texto e de relatórios governamentais. Como método de padronização, foi levada em consideração a lista das dezessete doenças que a OMS enquadra como doenças tropicais negligenciadas, sendo elas: Úlcera de Buruli (Mycobacterium ulcerans), Doença de Chagas, Dengue, Dracunculose, Fasciolose, Doença do Sono (Human african trypanosomiasis), Leishmaniose, Lepra, Filariose Linfática, Oncocercose, Raiva, Esquistossomose, Geo-helmintíases, Cisticercose, Equinococose, Tracoma e Bouba (Treponema pertenue), além de outras condições negligenciadas como Podoconioses (Elefantíase não filarial endêmica), Picada de cobra e Estrongilodíase 2. Para as medidas de impacto social foram utilizadas além das taxas de prevalência, incidência e mortalidade, dois indicadores validados pela OMS e por governos para avaliar prevenção e prioridades em saúde. Um desses indicadores é o DALYs 8. Segundo Murray e Lopez (1997), pioneiros nessa linha de pesquisa, DALY abreviatura de Disability-adjusted life years, ou seja, anos de vida ajustados por incapacidade em inglês é a soma de anos de vida perdidos devido à morte prematura com o número de anos de vida vividos com a incapacitação, ajustados por gravidade de incapacitação 9. Ou seja, DALY = (anos de vida perdidos) + (anos de vida gastos com a morbidade) 14. Já o QALY que também será utilizado e tem como significado Quality-Adjusted Life Years, ou seja, qualidade de vida ajustadas em anos, mensura os anos de vida saudáveis vividos. As escalas QALY e DALY variam de 0 a 1, porém de maneira inversa. Enquanto no DALY o Zero indica saúde perfeita e o valor Um conota morte, no QALY a morte é representada por Zero e a perfeita saúde por Um. Entretanto, por DALY ser muito mais utilizado na literatura, será o DALY a principal medida de impacto social empregada neste texto 14.

16 09 V. DESENVOLVIMENTO Atualmente, aproximadamente 1,2 bilhão de pessoas vivem na pobreza absoluta, elas estão localizadas quase que excluivamente nas regiões da Ásia, África subsaariana e Ámerica Latina. Essas pessoas vivem com menos de um dolar americano por dia, configurando extrema vulnerabilidade à aquisição de Doenças Tropicais negligenciadas (DTN) 8. Os efeitos das DTN podem ser observados de forma direta pelos indicadores de morbidade e mortalidade, e também pelo impacto na educacão, economia e agricultura desses paises, além do impacto individual relacionado ao estigma provocado a partir das DTN 12,13. Estes efeitos propiciam uma enorme carga global dessas doenças, além de promover pobreza e subdesenvolvimento econômico 15. As DN prevalecem nos países em desenvolvimento, existindo poucos incentivos de mercado para pesquisa e desenvolvimento (P&D), sendo os níves de investimento desproporcionais à carga global da doença. Um exemplo é a tuberculose (TB), que afeta não apenas o Brasil, mas também países da Europa, porém com uma proporção de morbidade e mortalidade bem maior em nosso país. Já as doenças mais negligenciadas são exclusivas ou primordialmente incidentes nos países em desenvolvimento, quase não existindo incentivos para P&D 6. Certas doenças negligenciadas apresentam uma subclassificação, sendo denominadas de doenças tropicais (DT), ou ainda doenças tropicais negligenciadas. Isso porque são doenças com maior prevalência nas regiões em que as latitudes variam entre 35 N e 35 S, e nas quais a temperatura oscila entre 15 C a 40 C. São doenças infecciosas que sem essas condições não possuem a capacidade de se proliferar 8,9. Ao total são oito doenças causadas por protozoários e vermes, e uma viral. Dentre elas, a malária, filariose linfática e dengue. Na tabela 1 é possível verificar como as doenças tropicais estão divididas segundo suas causas de acordo com a OMS 10. Na tabela 2 são listadas algumas características gerais das doenças negligenciadas 16.

17 10 1. HISTÓRICO DOS TERMOS APLICADOS ÀS DOENÇAS NEGLIGENCIADAS E AVALIAÇÃO DO IMPACTO DESSAS ENFERMIDADES O termo doenças tropicais consta no dicionário médico desde o século XIX, portanto não sendo uma criação da OMS. A expansão da colonização Europeia e dos Estados Unidos para o Caribe e o Pacífico, levou a ampliação do conhecimento ou a descoberta de muitas doenças. Como essas colônias, bem como outras, se situavam nos Trópicos, essas doenças até então exóticas para o colonizador, foram chamadas de Tropicais. Com o intuito de se conhecer ainda mais essas doenças, surgiram sociedades médicas como a London School of Hygiene and Tropical Medicine, fundada em 1899, e a American Society of Tropical Medicine em A denominação doenças tropicais tem sido motivo de bastante contestação, entre cientistas e profissionais de saúde sob alegação de determinismo geográfico ou caracterização de preconceito por parte dos colonizadores aos povos que habitavam a região tropical. Um desses cientistas foi Afrânio Peixoto, professor de Higiene da faculdade de Medicina do Rio de Janeiro no século XIX. Segundo ele, doenças climáticas não existem.... Nas doenças tropicais existe sim um fator de subdesenvolvimento associado historicamente à exploração imposta pelos colonizadores, entretanto, também é notável o papel do clima para disseminação da doença 10. A atual classificação da OMS em grupos I, II, e III é bastante interessante por ser compreensível e por diminuir o estereótipo de que pessoas que vivem nas zonas quentes do globo são transmissoras de doenças. Por outro lado, aumenta o risco de serem classificadas apenas pela condição de Doenças de pobres, fazendo com que haja dessa forma outra culpabilidade aos moradores dessas zonas tropicais 10. Uma parceria colaborativa entre o Banco Mundial e a OMS, no fim da década de 1980, levou ao surgimento do indicador DALY, que nasceu com o objetivo de avaliar o programa de carga global das doenças 17,18. Atualmente a revisão é feita a partir da colaboração financeira da fundação Bill e Melinda Gates. Essa unidade de medida tem como base o tempo, ou seja, é uma medida métrica que serve para estimar o impacto ocasionado por diversas doenças, que

18 11 tem como proposta ser equivalente e intercambiável em todos os lugares e culturas. Dessa forma, por saber o número total de pessoas afetadas e a duração da doença, a carga global da doença pode ser expressa a partir desse indicador 19. Atualmente, as estimativas da carga de morbidade para as principais helmintíases e as outras DTN estão sendo reavaliadas em DALYs, numa iniciativa liderada pelo Instituto de Metrologia da Saúde e Avaliação da Universidade de Washington, apoiada pela Fundação Bill & Melinda Gates 17, O PANORAMA DAS DTN NO BRASIL No Brasil, cerca de 40 milhões de pessoas vivem com menos de 2 dólares por dia, correspondendo a 1/3 de todos os pobres que residem na ALC. Desde 1993 o Brasil vem sofrendo uma queda na desigualdade de renda. O índice de Gini que consiste em um número de 0 a 1, no qual 1 corresponde a completa desigualdade e 0 corresponde a completa igualdade, mostra na figura 2 que o Brasil possuía um índice igual 0,566 em Esse correspondia a um dos valores mais altos de disparidade entre ricos e pobres no mundo 31, 32, 33. Em 2006 verificou-se o menor valor do índice Gini dos últimos 30 anos. No entanto, ultrapassamos apenas 5% dos países no ranking mundial das desigualdades. Nesse ritmo seria necessário mais 20 anos para conseguirmos atingir a média dos países com o mesmo nível de desenvolvimento 33. Mesmo com queda na desigualdade de renda da população brasileira, ela permanece bastante elevada. Na figura 3 é possível inferir que os 10% mais ricos se apropriam de valores acima de 40% da renda, enquanto os 40% mais pobres possuem menos de 10% da renda total apropriada de nosso país. Em outra análise, verifica-se que a parcela de renda do 1% dos mais ricos é da mesma dimensão das apropriadas pelos 50% mais pobres. No Brasil, as populações mais acometidas pela DTN residem nos subúrbios das grandes cidades e em áreas rurais, onde existe maior prevalência de subdesenvolvimento. A

19 12 falta de ampla cobertura de serviços de saúde e o pequeno controle dos recursos naturais servem como fator de disseminação das DTN. Com o surgimento do HIV, a co-infecção com as DTN aparece como um novo problema a ser solucionado. As mais importantes DTN em nosso país são a leishmaniose, tripanossomíase Americana (TA) e dengue. Exceto TA, todas essas DTN acontecem em várias regiões do país. Algumas DTN ocorrem em surtos, a exemplo da oncocercose que se restringe à área indígena Yanomami, e a filariose linfática que ocorre predominantemente na região Metropolitana de Recife. Mesmo não sendo DTN, a tuberculose é bastante prevalente no Brasil. Mais de 50 milhões de pessoas estão infectadas com o bacilo causador da doença. A cada ano, novos casos são notificados e cerca de a óbitos decorrentes dessa doença são registrados. Pessoas que vivem em bairros de baixo índice de desenvolvimento humano, migrantes e do sexo masculino acima de 50 anos são as mais vulneráveis a morrer de tuberculose. Um estudo multicêntrico entre os anos de 1989 e 1999 que incluía todos os estados endêmicos para a doença de Chagas do Brasil revelou que a prevalência desta doença era de 0,13%. A partir deste estudo, dez estados brasileiro foram certificados pela comissão internacional de especialistas da organização Pan-Americana, OPAS, que deveriam trabalhar na interrupção da transmissão vetorial da doença pelo T. infestans. Atualmente o maior problema relacionado a essa doença está ligado aos pacientes crônicos que apresentam mega-cólon ou insuficiência cardíaca SITUAÇÃO DAS DN NA AMÉRICA LATINA E CARIBE Dos 556 milhões de habitantes que vivem na América Latina e Caribe (ALC), 40% vivem abaixo da linha da pobreza (Até U$$2,00/dia). Deste total, 74 milhões vivem com menos de 2 dólares americanos por dia, enquanto 47 milhões sobrevivem com 1 dólar americano por dia. Se for levada em consideração a distribuição de renda, essas duas localidades são marcadas

20 por profunda desigualdade. O décimo da população mais pobre ganha apenas 1,6% do rendimento financeiro total, enquanto que o décimo da população mais rica abarca 48% de todo rendimento financeiro. Se compararmos o país mais desigual da Europa ocidental e dos países industrializados, ainda assim não é tão contrastante quanto o Uruguai, país considerado como o menos desigual dos ALC 23,24. Cerca de um terço dos 213 milhões de pobres que vivem na ALC está habitando a zona rural, geralmente em comunidades de ascendência africana ou Indígena. Essa população precisa enfrentar grande desigualdade e exclusão social, que vai desde acesso à água potável até a falta de acesso a saúde 25,26. Entre 2000 e 2001 cerca de dois terços dos pobres da ALC residiam em favelas e áreas periféricas, onde a condição de pobreza se combina com as condições de falta de saneamento e água insalubre, favorecendo a proliferação de roedores, vetores e outros animais que servem como reservatórios de doenças 27. Na ALC as DTN não estão condicionadas apenas à pobreza intensa, mas, também a populações mais vulneráveis, em especial alguns povos indígenas e comunidades de descendência africana. Algumas das populações indígenas se infectam em campos de trabalho agrícolas e plantações. No sul do México e na Guatemala as taxas de infecção por helmintos transmitidos pelo solo na população indígena é uma das mais altas nas Américas, assim como as taxas de oncocercose e doença de chagas 25. Nas comunidades de ascendência africana, como as encontradas no Caribe, America Central e Brasil, também têm sido verificado altas taxas de prevalência de DTN, principalmente infecção por esquistossomose, oncocercose, filariose linfática e ancilostomíase 28. Na tabela 5, é possível verificar o ranking das DTN, medidos em DALY. Nota-se que as infecções por helmintos transmitidos pelo solo e a doença de chagas, são os responsáveis pela maior carga estimada das DTN na ALC. Essas condições são seguidas pela dengue, esquistossomose e leishmaniose. Com exceção de algumas áreas do Brasil, Bolívia e Peru a dengue é considerada subnotificada, enquanto que a leishmaniose ocorre muito frequentemente em áreas remotas ou regiões que estão em conflito. Por esse motivo não existe uma definição muito acurada da carga global dessas doenças na ALC 29, 30.

21 14 4. O PAPEL DO MUNDO CATÓLICO NO ALÍVIO ÀS DOENÇAS NEGLIGENCIADAS Os países que têm em sua população total a maioria católica, (figura 1) são os mais frequentemente afetados pela alta prevalência de DTNs. A tabela 4 lista esses países. Nela foi adicionada os países que possuem mais de 50% da sua população total declarada como católica. Canadá e Uganda que possuem mais de 40% da sua população católica, mas não a maioria como no caso dos outros 29 países listados na tabela, também estão inseridos no estudo. Os católicos desses países totalizam três quartos da população católica do mundo. O Brasil e o México são os países com maior número de católicos, representando mais de 250 milhões, enquanto que a República das Filipinas, o único país asiático, aparece em terceiro lugar com 70 milhões. A África Subsaariana está representada por quatro países: Angola, Uganda, República Democrática do Congo (RDC) e Burundi. O Brasil na América Latina, a RDC na África Subsaariana e as Filipinas na Ásia, correspondem a aproximadamente 27% das infecções por helmintos intestinais no mundo. A importância desses números é a implicação política que pode ser gerada, uma vez que as principais entidades de caridade da igreja Católica, bem como a própria igreja, podem ter papel ativo na promoção do controle das DTN em vários países com predomínio de população Católica 15. Atualmente, várias instituições de caridade católicas estão fazendo contribuições significativas para a saúde pública global, que vão desde a "desparasitação", ou seja, administração de medicamentos em massa para infecções por helmintos intestinais, até investimentos financeiros 15. Exemplo dessa ação é a realizada pela Catholic Relief Services, que tem contribuído com esse intuito em populações pobres e vulneráveis nos últimos 60 anos. Essa entidade tem fornecido tratamentos anti-helminticos para crianças em idade escolar do Benin e Gana 51. Assim, as Parcerias com a Igreja Católica ou instituições de caridade também poderiam ajudar a reduzir a carga global de doenças como a doença de Chagas, visto que ela é encontrada

22 5 15 quase que exclusivamente nos países da América Latina, portanto uma doença em grande parte dos católicos DOENÇAS NEGLIGENCIADAS NO MUNDO ISLÂMICO E NA ÁFRICA SUBSAARIANA A Organização de Conferência Islâmica (OIC), criada em 1960, é composta por 57 países. A OIC serve como voz coletiva do mundo mulçumano, resolvendo conflitos e disputas entre os estados membros, e protegendo os interesses dos países que compõe a organização. Mesmo contendo grande produção de petróleo e gás natural, alguns membros da OIC estão entre os países mais pobres do mundo. Outros membros estão entre os países de renda média, porém com bolsões de pobreza. Na figura 4 são demonstrados os países que compõe a OIC. Dos países do mapa, 28 deles comportam 90% da população da OIC. Neles existem entre 200 e 300 milhões de pessoas nessa localidade que estão infectadas com um ou mais helmintos, sobretudo apresentando tricuríase, acaridíase e ancilostomíase 34. Atualmente o maior bolsão de pobreza do mundo concentra-se na África Subsaariana (ASS). O Banco Mundial estimou em análise recente que 73% da população dessa região vive com menos de 2 dólares americanos por dia 35, 36. A tabela 6 mostra o grau de pobreza dessa região, comparada com a população do mundo. A população da ASS que vive com menos de dois dólares americanos é superior a quinhentos e cinquenta milhões. Esse valor é praticamente três vezes maior que o resto do mundo vivendo na mesma situação. Mais de 500 milhões de pobres que vivem na África subsaariana estão afetados por DTN, sendo a condição mais comum de agravo à saúde nesta região 36. As geo-helmintíases, esquistossomose, filariose linfática e oncocercose são as DTN mais comuns nessa região 16,37.

23 16 A tabela 7 mostra a estimativa das DT em números absolutos, porcentagem da população infectada e a carga global ocasionada por essas doenças na África Subsaariana. Dois países se destacam por possuírem os maiores números de casos de DTN na ASS. Nigéria e República Democrática do Congo. Esses países apresentam cerca de um terço das infecções helmínticas e dos casos de hanseníase na ASS, além de um quinto dos casos de Tripanossomíase Africana no mundo 36. Atualmente, aproximadamente 181 milhões de crianças vivem na ASS. Praticamente metade delas apresentam tricuríase, ascaridíase, ancilostomíase, e possivelmente a combinação destas 38. Em crianças a infecção por helmintos quando considerada as morbidades da infecção crônica sobre o desenvolvimento, crescimento e desnutrição, possuem um efeito devastador 47, 48, 49.. Frequentemente apresentam profundas consequências físicas e mentais, levando a um aumento no absenteísmo escolar e redução no desempenho das atividades intelectuais e motoras 39,40. Por esse motivo já existe, por parte da OMS a possibilidade das helmintíases materno-infantis serem reclassificadas no ranking das doenças prioritárias de controle 36. Aproximadamente 76% da população da ASS habitam locais próximos a rios, lagos ou outras fontes de água contaminada com o caramujo hospedeiro intermediário do agente causador da esquistossomose, acarretando infecção de aproximadamente 192 milhões de habitantes dessa região 41. A maior parte dos casos ocorre em crianças em idade escolar, adolescentes e jovens adultos que sofrem alta morbidade e mortalidade. Na ASS, são encontradas as duas formas de leishmaniose, cutânea e visceral (LV). A maior parte dos casos de LV ocorre nos países localizados no Nordeste da África, também conhecido corno africano representado por Somália, Quênia, Etiópia, Eritreia e leste do Sudão 45. Em alguns países como o Sudão, afetados por guerras civis, o impacto dessa doença é tão grande que a taxa de mortalidade supera os 50 % 46. Dos 37 milhões de casos da oncocercose no mundo, 99% ocorrem na ASS 43. Ela pode causar desde prurido intenso até cegueira e tanto a forma pruriginosa quanto a causadora de cegueira, estão relacionadas a graves consequências socioeconômicas e estigmatizantes 42,44. A forma mais comum das florestas tropical da África Central e oriental ocorre o prurido,

24 17 enquanto na forma mais comum na África Ocidental, predomina as altas taxas de cegueira 42. Em algumas localidades a oncocercose está presente em mais de 60% da população, e os casos de cegueira podem chegar a 10%. Cerca de 40 % dos DALYs dessa doença está relacionado à cegueira, enquanto que o restante à forma cutânea DOENÇAS NEGLIGENCIADAS TAMBÉM ACOMETEM PAÍSES QUE DETÊM A TECNOLOGIA BÉLICA NUCLEAR. No momento, onze países no mundo detêm a tecnologia de produzir e comercializar bombas nucleares. Porém, a maior parte dessas nações sofre com altas taxas internas de pobreza e doenças negligenciadas endêmicas. A Índia, China, Paquistão e Irã, países considerados de média renda, juntos representam 20% das infecções por helmintos intestinais, esquistossomose e tracoma que são registradas no mundo 15. Por mais que seja fácil pensar em doenças negligenciadas relacionadas somente a países de baixa renda, como os da America Latina, Sudeste da Ásia e África Subsaariana, é possível verificar que essas infecções apresentam alta prevalência mesmo em países de renda intermediária, além de serem encontradas em áreas pontuais de pobreza nos EUA, Rússia e Europa Oriental. Excetuando-se o Reino Unido, uma elevada carga de DN ocorre em todos os países que possuem programa de armas nucleares. As principais DN nesses países são helmintíase, leishmaniose, doença de chagas, toxoplasmose e tracoma. (tabela 3) Mesmo sendo um problema de saúde pública, os estados preferem investir o dinheiro em programas como o nuclear, que tem em sua maior essência a guerra, que nas DN. Em valores absolutos, a Índia investe apenas $0,40 Per capta por ano, no tratamento de sua população de risco para LV 22. Já os EUA injetaram cerca de $65 milhões para o controle global das DN em Isso corresponde a 1/1000 do orçamento previsto para o seu programa em armas nucleares 21.

25 18 7. AGENTES QUE TENTAM AMENIZAR E SOLUCIONAR OS PROBLEMAS OCASIONADOS PELAS DN As DTN, além de serem as infecções mais comuns nos países pobres, também são as principais causas de incapacidade crônica e pobreza em países de baixa e média renda 52. Elas afetam em especial mulheres jovens em idade reprodutiva e crianças, levando a privação da saúde e diminuição do potencial econômico do país. Essas doenças prejudicam de forma indireta a produtividade agrícola, sendo uma das razões para mais de 1,4 bilhões de pessoas não escaparem da miséria 53. A falta de mercado comercial atrativo, muitas vezes, é descrita como a principal razão para o número limitado de medicamentos para o tratamento das DN. Foi demonstrado que o custo do desenvolvimento de drogas para DN, através de modelos de rede e de parceria público privada (PPP), pode ser substancialmente menor que em modelos de pesquisa e desenvolvimento centrados apenas em uma das partes. Isso é motivado por haver repartição dos encargos financeiros entre várias agências, incluindo privadas, filantrópicas e governamentais 54. O efeito avassalador das DN no desenvolvimento econômico e na saúde da população, evidenciado pela carga global é tão grande quanto o de doenças consideradas graves. Os decisores políticos estão começando a entender a importância do apoio financeiro para o controle das DN. Nos últimos anos, o incentivo para o controle dessas doenças tem aumentado, porém ainda continuam insuficientes para a pesquisa e desenvolvimento de novas drogas 54,55. Algumas agências internacionais são conhecidas mundialmente por seu trabalho prestado a comunidade. Exemplos delas são os Médicos sem Fronteiras e o DNDI (iniciativa Medicamentos para doenças negligenciadas). Surgido na França em 1971, Os Médicos sem Fronteiras (MSF), consistem uma organização médica-humanitária internacional e independente, que tem o intuito de ajudar as pessoas que mais precisam. Surgiu a partir de jovens médicos e jornalistas, que no final dos

26 19 anos 60 atuavam como voluntários na Nigéria, mais especificamente em Biafra. Nesse momento o país vivia uma guerra civil, que fez a equipe médica perceber os obstáculos na esfera política e burocrática, além das limitações da ajuda humanitária internacional. O MSF é uma iniciativa independente de governos, que se mantém, na sua maior parte, por contribuições privadas, sendo importante nesse aspecto, por permitir oferecer ajuda humanitária onde for necessário. Atualmente o MSF conta com mais de 22 mil profissionais das mais diversas áreas do conhecimento espalhados em mais de 65 países. A base do trabalho do MSF é oferecer cuidados de saúde em situações de crise. Os principais eixos de atuação do MSF são epidemias, catástrofes naturais, desnutrição e exclusão de acesso à saúde naquelas regiões onde o sistema de saúde não existe ou não funciona. Além disso, a organização oferta cuidados de saúde básica e de prevenção em campos de refugiados, áreas isoladas e de grande instabilidade. No eixo das epidemias, o MSF possui grande prática em atuar contra manifestações epidêmicas de malária, sarampo e meningite. Nas últimas décadas, o MSF também tem se empenhado no combate a epidemias como o HIV/AIDS e tuberculose, além das DN que afetam os mais pobres e para os quais há poucas opções de tratamento efetivo. Através da Campanha de Acesso a Medicamentos, o MSF tem estimulado as pesquisas de novos medicamentos, e o desenvolvimento de vacinas e testes diagnósticos para essas doenças. No ano de 1999, o MSF Co-fundou a Iniciativa de Medicamentos para Doenças Negligenciadas (DNDI), que conta com pesquisadores, empresas farmacêuticas e médicos na tentativa de desenvolvimento e aperfeiçoamento de medicamentos para DN. No inicio da década de 90, o MSF começou a tratar pacientes com HIV, sendo que no ano 2000, já foi possível a distribuição de medicamentos para pacientes na África do Sul, Tailândia e Camarões. Em 2007 o MSF tratou mais de 166 mil pessoas soropositivas para HIV, além de fornecer esquema antirretroviral para mais de 112 mil no mesmo ano. As iniciativas de ajuda no combate do HIV incluem a distribuição de medicamentos, o aconselhamento no pré e pós-teste de identificação sorológica, e campanhas educativas para a prevenção da disseminação do vírus.

27 20 A cada ano a malária mata aproximadamente 2 milhões de pessoas e infecta cerca de 500 milhões, sendo que 80% das mortes ocorrem em lactentes e crianças jovens 56. Somente em 2006 e 2007 o MSF tratou mais de 3,3 milhões de pacientes com malária. Desde a década de 80 o MSF tratou mais de 80 mil pacientes com Calazar. Somente em 2007 mais de 4,2 mil pessoas com Leishmaniose foram tratadas pelo MSF. Essa doença é endêmica em 65 países e 90% dos casos são relatados na índia, Bangladesh, Nepal, Etiópia, Brasil e Sudão, sendo que somente no Brasil mais de casos de Leishmaniose visceral foram notificados entre 2007 e Com uma prevalência estimada entre 15 e 18 milhões de infectados, a Doença de Chagas também tem recebido auxilio do MSF desde 1999 através de projetos na Bolívia, México, Brasil e Honduras 58. O MSF tem sua coordenação composta por profissionais de diversas nacionalidades que já trabalharam em projetos humanitários em várias partes do mundo. Os principais escritórios estão alocados em 22 países, da maneira disposta na figura 5. O conselho internacional está localizado em Genebra, na Suíça. As principais decisões do MSF são concentradas nesse conselho, que busca soluções para problemas e questões advindas das equipes do MSF no mundo. No Brasil, até os dias atuais já foram desenvolvidos 15 projetos. O primeiro a ser desenvolvido foi em 1991 no combate à epidemia da cólera na Amazônia. Em 1993 houve a sua primeira intervenção urbana, na cidade do Rio de Janeiro. Já no ano de 2006 foi fundado um escritório com objetivo de comunicação, captação de recursos e recrutamento de profissionais. Esse escritório, com endereço no Rio de Janeiro, é uma delegação do Centro Operacional de Bruxelas. Esse escritório é financiado com dinheiro não apenas do Brasil, mas de cidadãos de vários países do mundo 59. A partir de experiências em campo, o MSF verificou que, a despeito o avanço da indústria farmacêutica, diversas doenças que afetam a população pobre do mundo possuem apenas poucas drogas essenciais para os tratamentos. Muitos desses tratamentos são altamente tóxico, ineficazes e de custo elevado. Por outro lado, algumas das drogas já estavam fora de fabricação. A partir desse conhecimento o MSF destinou o valor do Prêmio Nobel da Paz

28 21 que recebera 1999 para o desenvolvimento de um modelo alternativo de pesquisa e desenvolvimento (P&D) de novos fármacos para tratar DN 60. Como fruto dessa ação, em 2003, sete organizações do mundo se uniram para fundar a Iniciativa Medicamentos para Doenças Negligenciadas (DNDI), que desde o mesmo ano configura-se como entidade jurídica 61. DNDI configura-se como uma organização de pesquisa e desenvolvimento de medicamentos que não visa lucro e que acima de tudo é conduzida pelas necessidades dos pacientes 61. Das sete organizações envolvidas na fundação, cinco são instituições do setor público, é organização humanitária e uma organização internacional de pesquisa. Na tabela 8 as organizações e suas características administrativas. A DNDi tem como seu principal objetivo o fornecimento de 6 a 8 novos tratamentos para as doenças negligenciadas como malária, leishmaniose visceral (LV), doença de chagas e doença do sono. Além desse objetivo, a DNDI tem o papel de engajar os governos e conscientizar a opinião pública sobre a necessidade de se desenvolver novos medicamentos e sobre o papel do governo na responsabilidade da perpetuação dessas doenças 62. A administração da DNDi se faz por meio de um conselho de Administração, que conta com a Comissão de Assessoria Científica e Equipe Executiva, sendo que o escritório central está sediado em Genebra com uma filial na América do Norte e escritórios regionais de apoios localizados no Quênia, Índia, Brasil e Malásia, além de escritórios de suporte para projetos regionais na República Democrática do Congo e Japão 63. Para que a DNDI continue independente, tem se buscado um conjunto de recursos que seja proveniente de diversas fontes, colocando como regra que nenhum doador contribua com mais de 25% de seus lucros anuais. De forma parceira com a indústria e centros acadêmicos, a DNDI contempla o maior portfólio sobre P&D para enfermidades causadas por parasitas cinetoplastidas, contando no momento com 07 projetos em fase clínica ou já registrados e 04 em fase pré-clínica, tendo como maior resultado a criação com sucesso de dois produtos antimaláricos no ano de 2007 e 2008.

29 22 VI. CONCLUSÃO As doenças negligenciadas ainda são um dos grandes impasses para o desenvolvimento dos países subdesenvolvidos e daqueles com renda média, como o Brasil. A cooperação entre algumas entidades filantrópicas e algumas parcerias públicas privadas têm ajudado a minimizar as consequências dessas doenças, porém ainda se mostram ineficazes devido ao grande impacto que as DN exercem nos países com altas prevalências e incidências delas. A prevenção, tratamento, controle ou a eliminação dessas doenças é de extrema importância por dois aspectos: o ético e o econômico. O campo ético corresponde à premissa de ser de direito humano fundamental o acesso à saúde. Na esfera econômica está a possibilidade da liberação do potencial econômico dos países afligidos pelas DN, visto a possibilidade de novos investimentos no turismo, ecoturismo, agricultura e mineração ecologicamente correta.

30 23 VII. ABSTRACT The Neglected diseases (NDs) are highly prevalent infectious conditions, marked by high levels of morbidity, but mortality was relatively low. This paper discusses the geographic distribution, impact and burden of NDs, demonstrating the real reasons and the interests at stake for the neglect of these diseases. The study was conducted based on the literature review, and the items found on pubmed platform, specialized electronic journals like Public Library of Science (PLOS), textbooks, and government reports. It was concluded that the NDs are great importance in the perpetuation of poverty and underdevelopment of poor and middle income countries. Keywords Lung: Neglected diseases, Tropical, Social, Impact, Economic.

31 24 VIII. REFERÊNCIAS 1. Drugs for Neglected Diseases iniitiative ( acesso em 6 de Julho de World Health Organization / Organização Mundial de Saúde ( acesso em 6 de Julho de Kealey Alison, Smith Robert. Neglected Tropical Diseases: Infection, Modeling, and Control.Journal of Health Care for the Poor and Underserved 21 (2010): Moran M (2005) A breakthrough in R&D for neglected diseases: New ways to get the drugs we need. PLoS Med 2(9): e Pecoul B, Chirac P, Trouiller P, Pinel J (1999) Access to essential drugs in poor countries: A lost battle? JAMA 281: BRASIL. Ministério da Saúde (MS). Prioridades de pesquisa em saúde Disponívelem:< Pesquisa.pdf>. Acesso em: 14 de junho de Lindoso, J.A.L. & Lindoso, A.A.B.P. - Neglected tropical diseases in Brazil. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, 51(5): , Alemayehu D, Andrews EN, Glue P, Knirsch CA (2010) Considerations for the Design and Conduct of a Pharmacovigilance Study Involving Mass Drug Administration in a Resource-Constrained Setting. PLoS Negl Trop Dis 4(1): e564. doi: /journal.pntd CAMARGO, Erney Plessmann. Doenças tropicais. Estud. av. [online]. 2008, vol.22, n.64, pp ISSN doi: /S World Health Organization / Organização Mundial de Saúde ( acesso em 14 de Junho de Conteh L, Engels T, Molyneux D. Socioeconomic aspects of neglected tropical diseases.lancet 2010; 375:

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33 26 burden and distribution and a roadmap for control and elimination. PLoS Negl Trop Dis 2: e300. doi: /journal.pntd The World Bank Group (2003) Inequality in Latin America and the Caribbean: breaking with history? Available: Acessado 15 de Março Holveck JC, Ehrenberg JP, Ault SK, Rojas R, Vasquez J, et al. (2007) Prevention, control, and elimination of neglected diseases in the americas: pathways to integrated, interprogrammatic, inter-sectoral action for health and development. BMC Public Health 7: / Soares LC, Griesinger MO, Dachs JN, Bittner MA, Tavares S (2002) Inequities in access to and use of drinking water services in Latin America and the Caribbean. Rev Panam Salud Publica 11(5 6): Ault SK (2007) Pan American Health Organization's regional strategic framework for addressing neglected diseases in neglected populations in Latin America and the Caribbean. Mem Inst Oswaldo Cruz 102: Suppl Lammie PJ, Lindo JF, Secor WE, Vasquez J, Ault SK, et al. (2007) Eliminating lymphatic filariasis, onchocerciasis, and schistosomiasis from the Americas: breaking a historical legacy of slavery. PLoS Negl Trop Dis 1(2): e71. doi: /journal.pntd Beyrer C, Villar JC, Suwanvanichkij V, Singh S, Baral SD, et al. (2007) Neglected diseases, civil conflicts, and the right to health. Lancet 370(9587): /S (07) Torres JR, Castro J (2007) The health and economic impact of dengue in Latin America. Cad Saude Publica 23: Suppl 1S23 S Hotez PJ (2008) The Giant Anteater in the Room: Brazil's Neglected Tropical Diseases Problem. PLoS Negl Trop Dis 2(1): e177. doi: /journal.pntd The World Bank (2004) Inequality and economic development in Brazil, a World Bank country sstudy. The International Bank for Reconstruction and Development. Executive Summary. Washington (D. C.): The World Bank

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37 30 IX. ANEXOS Tabela 1. Doenças Tropicais e Suas Causas (OMS) Protozoário Verme Virais Malária Esquistossomose Dengue Leishmaniose Oncocercose Doença de Chagas Filariose Linfática Doença do Sono Tabela 2. Características Gerais das DTN As intervenções, quando aplicadas, tem uma história de sucesso. Presentes nas zonas rurais de países de baixa renda e em estados frágeis. Associadas a um estigma. Associadas à pobreza. São aflições antigas, que atingem a humanidade há séculos. Não há um mercado comercial para os produtos que combatem essas doenças.

38 31 Tabela 3. Doenças negligenciadas nos países com armas nucleares País Doença Doença Doença Doença Doença negligenciada negligenciada negligenciada negligenciada negligenciada Número de casos Número de casos Número de casos Número de casos Número de casos Estados Unidos Toxocaríase 1-3 milhões Tricmoníase 1 milhão Doença de Chagas <1 milhão Cisticercose <0.2 milhões Estrongiloídiase 0.1 milhão USSR/Rússia Toxoplasmose Prevalência não determinada Fascíola hepática 12, 5 milhões em risco Sífilis Congênita Incidência 170/ em 1996 Reino Unido Toxocaríase Prev. não determinada Toxoplasmose Prevalência não determinada França Toxoplasmose 59% Prevalência na gravidez Leishmaniose Incidência / Doença de Chagas Prevalência não determinada Estrongiloídiase Prev. não determinada China Índia Ascaridíase 86 milhões Ascaridíase 140 milhões Ancilóstomo 39 milhões Tricuríase 73 milhões Tricuríase 29 milhões Ancilóstomo 71 milhões Tracoma 27 milhões Filariose Linfática 30 milhões Paragonimíase e Fascíola hepática 13 milhões Tracoma 1 milhão Toxoplasmose 12%-45% Prevalência na gravidez Leishmaniose 0.3 milhões Israel Leishmaniose Incidência / Paquistão Coréia do Norte Ascaridíase 21 milhões Ascaridíase 8 milhões Ancilóstomo 2 milhões Ancilóstomo 1 milhão Tricuríase 1,5 milhões Tricuríase 0.2 milhões Tracoma 0.3 milhões Fascíola hepática Prevalência não determinada Leishmaniose Prevalência não determinada Iran Siria Ascaridíase 5 milhões Leishmaniose Prevalência não determinada Tricuríase 1,6 milhões Ancilóstomo 0.4 milhões Toxoplasmose 29%-64% Prevalência na gravidez ou em mulheres Leishmaniose Prevalência não determinada Tracoma

39 32 Tabela 4. DN no Mundo Católico País Católico (Milhões) Católico (%) Ascaridiase ( Milhões) Tricuríase (MIlhôes) Ancilóstomo (Milhões) Esquistossomose (Milhões) Transmissão +/- FL ou onco Transmissão de Chagas +/- 1 Brasil México Filipinas < Itália França Colômbia Espanha Polônia Argentina RDC Peru Venezuela Canadá Equador Uganda Chile Guatemala Angola < Portugal Bolívia < _ 21 Rep. Dom 8 86 <1 <1 <1 < Bélgica Haiti Cuba 6 50 < Hungria Honduras _

40 33 27 Áustria El Salvador Paraguai < Nicarágua 5 82 < Burundi Totalidade do Mundo Católico População Mundial / Católicos 12% 22% 28% 21% 14%-16% 100% Continuação da tabela 4. DN no mundo católico

41 34 Tabela 5. Ranking das DTN por carga da doença (DALY) na ALC Doença Estimativa da Carga Global da Doença em DALY. Número de casos na ALC (Número de Casos Mundiais) Estimativa da Porcentagem da Carga Global na ALC Estimativa ALC da Carga da doença em DALY na ALC (Milhões) Em Milhões (%) Ancilóstomo (576) Ascaridíase (807) Tricuríase (604) Doença de Chagas Dengue Leishmaniose Esquistossomose (207) Filariose Linfática (120) Tracoma (84) Lepra Total Das DTNs HIV/SIDA Tuberculose Malária doi:info:doi/ /journal.pntd t001

42 35 Tabela 6. Pobreza na África Subsaariana de acordo dispêndio diário em subsistência Dispêndio (U$) População ASS em Milhões (%) População Mundial em Bilhões (%) 1,25 390,6 (51%) (28%) 2,00 556,7 (73%) (22%) Tabela 7. Principais DTN que acometem a África Subsaariana. DTN Estimativa da população infectada na ASS Estimativa % da população infectada na ASS Carga global da doença estimada (%)na ASS Ancilóstomo 198 milhões 29% 34% Esquistossomose 192 milhões 25% 93% Ascaridíase 173 milhões 25% 21% Tricuríase 162 milhões 24% 27% Filariose linfática milhões 6-9% 37-44% Oncocercose 37 milhões 5% >99% Tracoma ativa 30 milhões 3% 48% Sífilis 13 milhões 1-2% 100% Febre amarela ,02% 90% Tripanossoma humana africana <0,01% 100% <0,01% 14% Lepra Leishmania (visceral) <0,01% ND Dranculose <0,01% 100% Úlcera de Buruli > <0,01% 57%

43 36 Tabela 8. Organizações envolvidas na fundação do DNDI e suas características administrativas Setor Público Org. Humanitária Org. Int. de Pesquisa Conselho Indiano de Pesquisa Médica da Índia Instituto de Pesquisa Médica do Quênia Fundação Oswaldo Cruz do Brasil Ministério da Saúde da Malásia Instituto Pasteur da França Médicos sem Fronteiras (MSF) Programa Especial para Pesquisa e Treinamento em Doenças Tropicais (TDR) do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) / Banco Mundial/Organização Mundial da Saúde (OMS)

44 37 Figura 1. Países com populações majoritariamente Católicas Fonte: doi:info:doi/ /journal.pntd g001 Figura 2. Evolução da Desigualdade na Renda Familiar Per capita no Brasil entre 1995 e 2005: Coeficiente de Gini

45 38 Figura 3. Evolução da renda apropriada pelos diferentes estratos econômicos da população brasileira Figura 4. Países que compões a OIC doi:info:doi/ /journal.pntd g001