Metodologia de avaliação de desempenho dos hospitais

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1 Escola Nacional de Saúde Pública Universidade Nova de Lisboa Metodologia de avaliação de desempenho dos hospitais Carlos Costa Sílvia Lopes Conferência Indicadores da Qualidade para a Melhoria dos Cuidados de Saúde Comissão Sectorial para a Saúde. Instituto Português da Qualidade. Auditório IPQ, Caparica. 26 de Novembro de 2008 Objectivos Descrever os aspectos prévios à definição de uma metodologia de avaliação do desempenho de hospitais. Aplicar uma metodologia de avaliação do desempenho no internamento hospitalar (em fase de desenvolvimento). Discutir as possíveis implicações dessa metodologia no processo de melhoria dos cuidados de saúde. 2 1

2 A definição de um modelo de avaliação do desempenho implica definir previamente Objectivos, finalidades e prioridades a atingir. Destinatários da informação. Indicadores, a sua periodicidade e prestadores aos quais se aplicam. Dados necessários: fontes, momento de recolha, canais de comunicação, responsáveis pela sua integridade. Fluxos de comunicação, ascendentes e descendentes, dos dados e da informação de saúde. 3 Descrição geral da metodologia de avaliação do desempenho dos hospitais Em fase de desenvolvimento. Âmbito de aplicação: Internamento hospitalar. Fonte de dados: Base de dados dos resumos de alta. Baseada na comparação entre valores observados e valores esperados. 4 2

3 Áreas de avaliação e indicadores incluídos Efectividade Mortalidade Complicações Readmissões Eficiência Demora média Custos Desempenho financeiro Inovação organizacional e de produção Hospital de dia realizado Hospital de dia potencial Indicador global Acessibilidade Selecção adversa 5 Descrição da metodologia Efectividade Apuramento dos valores observados por doente Mortalidade - Destino após alta. Complicações Diagnósticos secundários (ICD-9-CM) que configuram a presença de complicações constantes numa lista de 37 tipos de complicações (Disease Staging). Readmissões a 30 dias Identificador, data de alta, data de entrada, diagnósticos, procedimentos. A causa da readmissão é classificada numa de 28 causas de readmissão constantes numa lista (Disease Staging). 6 3

4 Descrição da metodologia Efectividade Apuramento dos valores esperados por doente (I) O Disease Staging é um sistema de classificação de doentes que pretende responder às questões colocadas pelos médicos quando analisam a situação de saúde de um doente, designadamente, onde? (sistema orgânico afectado), porquê? (etiologia do problema) e qual a gravidade da situação? (alterações fisiológicas decorrentes das complicações da doença). Critério de agrupamento: Grupos de doentes com risco semelhante de morte ou insuficiência/falência de um órgão Fonte de dados: Dados administrativos ou dados clínicos Estadio 1 Doença sem complicações Estadio 2 Doença com complicações locais Estadio 3 Doença que compreende diferentes localizações ou complicações sistémicas Estadio 4 Morte 7 Descrição da metodologia Efectividade Apuramento dos valores esperados por doente (II) DISEASE STAGING INPUTS Códigos ICD de diagnósticos e procedimentos Sexo Idade Destino após alta OUTPUTS Doença principal Comorbilidades Estadios gravidade Recalibração das escalas para os dados dos doentes portugueses Doença principal e estadio Nº e gravidade das comorbilidades Sexo, idade Procedimento Tipo de admissão Escalas Mortalidade Complicações Readmissões Valores esperados, para os doentes portugueses 8 4

5 Descrição da metodologia Eficiência Apuramento dos valores observados por doente Dias de internamento Data de entrada e data de alta. Custos A matriz de Maryland contempla nove rubricas de custos: Bloco, Medicamentos, Radiologia, Laboratório, Consumos, UCI, Outros, Médicos, Administrativos, Hotelaria e contém, para cada DRG, a percentagem que o custo de cada rubrica representa no total dos custos. As fases de apuramento dos custos observados por doente consistiram em: Reclassificar as contas da contabilidade analítica nas nove rubricas. Calcular os custos de cada rubrica em cada hospital e em cada DRG. Calcular o custo por DRG por hospital. Calcular o custo por dia de internamento em cada DRG e em cada hospital. Calcular o custo por doente, com base na sua duração de internamento. 9 Descrição da metodologia Eficiência Apuramento dos valores esperados por doente DISEASE STAGING INPUTS Códigos ICD de diagnósticos e procedimentos Sexo Idade Destino após alta OUTPUTS Doença principal Comorbilidades Estadios gravidade Recalibração das escalas para os dados dos doentes portugueses Doença principal e estadio Nº e gravidade das comorbilidades Sexo, idade Procedimento Tipo de admissão Escalas Demora média Custos Valores esperados, para os doentes portugueses 10 5

6 Descrição da metodologia Efectividade e eficiência Apuramento dos valores observados e esperados por hospital VALORES OBSERVADOS Taxa de mortalidade Taxa de complicações Taxa de readmissões = Demora média Custo médio Nº total de óbitos observados Nº total de complicações observadas Nº total de readmissões observadas Nº total de dias de internamento observados Total de custos observados / nº total de episódios VALORES ESPERADOS Taxa de mortalidade Média da probabilidade individual de morte dos doentes tratados Taxa de complicações Média da prob. individual de desenvolver complicações dos doentes tratados Taxa de readmissões Média da probabilidade individual de ser readmitido dos doentes tratados Demora média Soma dos dias de internamento esp. dos doentes tratados / nº total de episódios Custo médio Soma dos custos esperados dos doentes tratados / nº total de episódios 11 Descrição da metodologia Efectividade e eficiência Apuramento dos indicadores por hospital Efectividade Z-score mortalidade = (Nº de óbitos observados Nº de óbitos esperados) / Desviopadrão dos óbitos observados Z-score complicações = (Nº de complicações observadas Nº de complicações esperadas) / Desvio-padrão das complicações observadas Z-score readmissões = (Nº de readmissões observadas Nº de readmissões esperadas) / Desvio-padrão das readmissões observadas Z-score efectividade = 0.750*z-score mortalidade *z-score complicações *z-score readmissões Eficiência Z-score demora média = (Nº de dias de internamento observados Nº de dias de internamento esperados) / Desvio-padrão dos dias de internamento observados Z-score custos = (Custos observados Custos esperados) / Desvio-padrão dos custos observados Z-score eficiência = 0.5*z-score demora média + 0.5* z-score custos 12 6

7 Descrição da metodologia Desempenho financeiro Desempenho financeiro Custo médio observado apurado pela metodologia já descrita Preço médio observado Fonte: Portaria nº110-a/2007 de 23 de Janeiro Z-score desempenho financeiro = (Custo total Financiamento total) / Desvio-padrão do financiamento total 13 Descrição da metodologia Hospital de dia realizado e hospital de dia potencial Hospital de dia realizado Taxa de hospital de dia observado = (Nº de episódios que constam na base de dados dos resumos de alta, com 0 dias de internamento e alta vivo (1) cujo DRG e códigos de procedimento cumprem os critérios da Portaria nº110-a/2007 de 23 de Janeiro ou (2) cujo DRG consta da lista dos DRG da avaliação da adequação das admissões) / Nº total de episódios Taxa de hospital de dia esperado = Taxa média de hospital de dia observado no conjunto de hospitais em análise Hospital de dia potencial Taxa de hospital de dia potencial observado = Nº de admissões precoces / Nº total de episódios Taxa de hospital de dia potencial esperado = Taxa média de hospital de dia potencial observado no conjunto de hospitais em análise 14 7

8 Descrição da metodologia Avaliação da adequação das admissões (I) Informação necessária, por doente Idade DRG Doença principal e estadio Comorbilidades e respectivo estadio Aplicável a uma lista de 67 GDH médicos e cirúrgicos (seleccionados a partir da Portaria dos GDH Cirurgia de Ambulatório e de outras situações que podem ser tratadas em hospital de dia). 15 A B Episódios médicos Sinais ou sintomas não específicos. ou doença crónica que pode ser tratada em ambulatório. Sinais ou sintomas que podem ser não específicos. mas por causa da idade do doente ou da presença de comorbilidades no estadio 2 ou 3 que afecta o sistema nervoso central, o sistema cardiovascular ou o sistema respiratório, pode exigir um período de observação em internamento, habitualmente 1-2 dias. D Doença que exige internamento. E Descrição da metodologia Avaliação da adequação das admissões (II) Episódios cirúrgicos Dada a gravidade da doença ou o baixo risco da doença e do procedimento, o procedimento pode ser realizado em ambulatório, assumindo a existência do equipamento adequado na região. Cirurgia que pode ser realizada em ambulatório. mas dada a idade do doente ou a presença de uma comorbilidade do estadio 2 ou 3 que afecta o sistema nervoso central, o sistema cardiovascular ou o sistema respiratório, pode exigir um período de internamento (1-2 dias). Internamento é apropriado, quer porque o procedimento é tradicionalmente realizado em ambulatório. quer porque a gravidade da doença requer o internamento. Doença que exige internamento, mas com complicações que poderiam ter sido evitadas com o internamento num estadio menos avançado da doença ou com um tratamento em ambulatório mais agressivo ou atempado. 16 8

9 Descrição da metodologia Inovação organizacional e de produção. Acessibilidade. INOVAÇÃO ORGANIZACIONAL E DE PRODUÇÃO Z-score hospital de dia realizado = (Nº de episódios tratados em hospital de dia observados Nº de episódios tratados em hospital de dia esperados) / Desvio-padrão do nº de episódios tratados em hospital de dia observados Z-score hospital de dia potencial = (Nº de admissões precoces observadas Nº de admissões precoces esperadas) / Desvio-padrão do nº de admissões precoces observadas Z-score inovação organizacional e de produção = 0.5*z-score hospital de dia realizado + 0.5* z-score hospital de dia potencial 17 Descrição da metodologia Acessibilidade. Selecção adversa. Acessibilidade Taxa de admissões tardias observada = Nº de admissões tardias / Nº total de episódios Taxa de admissões tardias esperada = Taxa média de admissões tardias observada no conjunto de hospitais em análise Z-score acessibilidade = (Nº de admissões tardias observadas Nº de admissões tardias esperadas) / Desvio-padrão das admissões tardias observadas Selecção adversa Índice de complexidade - Medida da quantidade de recursos necessários para tratar cada doente. Calculado, por doente, a partir do peso relativo do DRG. Índice de gravidade - Medida do risco de morte do doente. Calculado, por doente, a partir da mortalidade esperada recalibrada (Disease Staging). A média do índice de complexidade e gravidade é 1, em cada ano, para o conjunto dos hospitais incluídos na base de dados. Z-score selecção adversa = (Produção ponderada pela complexidade Produção ponderada pela gravidade) / Desvio-padrão da produção ponderada pela complexidade 18 9

10 Áreas de avaliação e indicadores incluídos Efectividade Mortalidade Complicações Readmissões Eficiência Demora média Custos Desempenho financeiro Inovação organizacional e de produção Hospital de dia realizado Hospital de dia potencial Indicador global Acessibilidade Selecção adversa Aplicação a 15 hospitais do Continente, seleccionados aleatoriamente. 19 Mortalidade: Valores observados, esperados e ranking do z-score Hospital Taxa de mortalidade observada Taxa de mortalidade esperada Ranking z-score H6 4,3% 6,4% 1 H7 4,7% 5,8% 2 H13 4,8% 5,8% 3 H5 3,6% 4,1% 4 H2 3,6% 3,9% 5 H1 5,3% 5,7% 6 H3 4,0% 4,3% 7 H11 3,4% 3,8% 8 H10 2,5% 2,8% 9 H12 4,4% 4,1% 10 H14 6,2% 5,8% 11 H15 5,7% 5,4% 12 H9 5,5% 4,4% 13 H8 6,2% 5,0% 14 H4 4,9% 3,0%

11 Ranking dos indicadores compostos e do indicador global (I) Hospital Efectividade Eficiência Resultados financeiros Inovação org. e de produção Acessibilidade Selecção adversa H H H H H H H H H H H H H H H Global Ranking dos indicadores compostos e do indicador global (II) H6 H13 H10 H12 H3 H14 H1 H8 H9 H5 H2 H11 H4 H7 H15 Efectividade Eficiência Desempenho financeiro Selecção adversa Inovação org e de prod Acessibilidade Global 22 11

12 Hospitais com problemas de desempenho, por indicador Mortalidade H12, H14, H15, H4, H8, H9 Complicações H1, H11, H13, H15, H2, H4, H5, H6, H7, H8 Readmissões H1, H11, H12, H13, H14, H5, H6, H7 Efectividade H12, H14, H15, H4, H8, H9 Demora média H11, H12, H13, H14, H15, H2, H5, H9 Custos H14, H15, H2, H3, H4, H6, H7, H8, H9 Eficiência H14, H15, H2, H3, H4, H5, H7, H9 Desempenho financeiro H1, H14, H15, H2, H3, H4, H5, H6, H7, H8, H9 Hospital de dia realizado H11, H12, H13, H14, H15, H2, H3, H4, H7, H9 Hospital de dia potencial H1, H10, H11, H14, H15, H4, H5 Inovação org. e de produção H11, H13, H14, H15, H2, H3, H4, H9 Acessibilidade H1, H11, H2, H7, H8 Selecção adversa H1, H10, H15, H2, H4, H5 GLOBAL H1, H11, H14, H15, H2, H4, H5, H7, H8, H9 23 Nº de indicadores com problemas no desempenho, por hospital. H1 7 H2 10 H3 5 H4 11 H5 8 H6 4 H7 8 H8 7 H9 9 H10 2 H11 8 H12 5 H13 5 H14 11 H15 12 Nº total de indicadores:

13 Indicadores com problemas no desempenho, por hospital M CM R EFT DM CT EFC DF HDR HDP IOP AC SA TOT H1 X X X X X X X H2 X X X X X X X X X X H3 X X X X X H4 X X X X X X X X X X X H5 X X X X X X X X H6 X X X X H7 X X X X X X X X H8 X X X X X X X H9 X X X X X X X X X H10 X X H11 X X X X X X X X H12 X X X X X H13 X X X X X H14 X X X X X X X X X X X H15 X X X X X X X X X X X X M- Mortalidade. CM Complicações. R Readmissões. EFT Efectividade. DM Demora média. CT Custos. EFC Eficiência. DF Desempenho financeiro. SA Selecção adversa. HDR Hospital de dia realizado. HDP Hospital de dia potencial. IOP Inovação organizacional e de produção. AC Acessibilidade. 25 Obrigado. 13

14 Resumo de alta / Dados administrativos (III) Identificação do hospital Identificação do doente Nº do processo clínico Sexo Data de nascimento Entidade financeira responsável pelo pagamento Nº de beneficiário Residência (códigos INE) 27 Resumo de alta / Dados administrativos (III) Natureza da admissão: programada / não programada Transferências entre serviços: Códigos de Serviço (1 a 20), Data de Entrada (1 a 20) e Data de Saída do Serviço (1 a 20) Destino após a alta: domicílio, outra instituição com internamento, serviço domiciliário, contra parecer médico, falecido Transferências entre hospitais: hospital de destino/proveniência Diagnóstico de admissão Morfologia tumoral Peso à nascença 28 14

15 Resumo de alta / Dados administrativos (III) Diagnósticos (CID-9-MC) (1 a 20, com menção do principal) Causas externas de lesão / efeito adverso (CID-9-MC) Procedimentos (CID-9-MC) (1 a 20) Data da primeira intervenção cirúrgica Nº de dias em UCI Médico responsável Médico codificador 29 Lista de complicações Lista de complicações 1 Postoperative Retained Foreign Body or Other Substance 20 Vascular or Infectious Complications Following Infusion, Transfusion, Injection 2 Reopening, Reclosure, or Revision of Procedure 21 Infusion or Transfusion Reactions 3 Procedure Related Hemorrhage or Hematoma 22 Fluid Overload Following Infusion or Transfusion 4 Postoperative Aspiration Pneumonia 23 Decubitus Ulcer 5 Postoperative Pneumonia (non-aspiration) 24 Trauma to Hospitalized Patient 6 Postoperative Urinary Tract Infection 25 Anaphylactic Shock due to Medications 7 Postoperative Septicemia 26 Medication Reactions and Poisonings 8 Postoperative Infection, other 27 Advanced Perineal Laceration 9 Postoperative Myocardial Infarction 28 Rupture of Uterus During or After Labor 10 Postoperative Cardiopulmonary Complications Except AMI 29 Shock During or Following Labor and Delivery 11 Postoperative Cerebral Infarction 30 Cesarean Section with Anesthesia or Sedation Complications 12 Postoperative or Postanesthetic Shock 31 Cesarean Section with Major Puerperal Infection 13 Postoperative Thrombophlebitis or Phlebitis 32 Vaginal Delivery with Anesthesia or Sedation Complications 14 Postoperative Wound Disruption 33 Vaginal Delivery with Major Puerperal Infection 15 Accidental Puncture or Laceration During Procedure 34 Delivery Wound Complications 16 Complication of Tracheostomy 35 Postpartum Deep Phlebothrombosis 17 Mechanical Complications of Implanted Device or Graft 36 Postpartum Pulmonary Embolism 18 Abnormal Reaction and Late Complications of Procedures 37 Other Obstetrical Trauma 19 Postoperative Complications Affecting Body Systems 30 15

16 Lista de categorias de readmissão 1 All Patients 15 Dehydration 2 Post Procedure Complications 16 Drug Poisoning 3 Diabetes Mellitus 17 Endocarditis 4 COPD 18 Septicemia 5 Heart Failure 19 HIV or AIDS 6 Pneumonia 20 Hypertension 7 Acute Myocardial Infarction 21 Infections After Discharge for Infection 8 Asthma 22 Infusion or Transfusion Complications 9 Atrial Fibrillation 23 Kidney and Urinary Tract Infections 10 Coronary Artery Disease With Angina 24 Osteomyelitis and Septic Arthritis 11 Depression 25 Respiratory Complications 12 Peptic Ulcer Disease 26 Obstetric Complications 13 Stroke or Transient Ischemic Attack 27 Neonatal and Infant Conditions 31 Avaliação da adequação das admissões Lista de DRG cirúrgicos 6 Descompressão do túnel cárpico 162 Proc para hérnia inguinal/femoral, idade > 17 anos, s/cc 39 Procedimentos no cristalino, com ou sem vitrectomia 163 Procedimentos para hérnia, idade 0-17 anos 40 Proc extra-oculares excepto na órbita, idade > 17 a 187 Extracção e restauração dentárias 41 Proc. extra-oculares excepto na órbita, idade 0-17 a 232 Artroscopia 42 Proc. intra-oculares excepto na retina, irís e cristalino 262 Biópsia da mama/excisão local por doença não maligna 55 Proc. diversos nos ouvidos, nariz, boca e garganta 267 Procedimentos perianais e pilonidais 119 Laqueação venosa e flebo-extracção 269 Outros proc na pele/tecido celular subcutâneo e mama c/cc 157 Procedimentos no ânus e estomas, com CC 270 Outros proc na pele/tecido celular subcutânea e mama s/cc 158 Procedimentos no ânus e estomas, sem CC 364 Dilatação curetagem, conização, excepto por doença maligna 159 Proc para hérnia, excepto inguinal/femoral, idade > 17 a, c/cc 501 Proc no joelho, com diagnóstico principal de infecção, c/cc 160 Proc para hérnia, excepto inguinal/femoral, idade > 17 a, s/cc 502 Proc no joelho, com diagnóstico principal de infecção, s/cc 161 Proc para hérnia inguinal/femoral, idade > 17 a, c/cc 503 Procedimentos no joelho, sem diagnóstico principal de infecção 32 16

17 Avaliação da adequação das admissões Lista de DRG médicos (I) 18 Perturbações dos nervos cranianos e periféricos, com CC 131 Perturbações vasculares periféricas, s/cc 19 Perturbações dos nervos cranianos e periféricos, sem CC 132 Aterosclerose, com CC 24 Convulsões e cefaleias, idade > 17 a, com CC 133 Aterosclerose, sem CC 25 Convulsões e cefaleias, idade > 17 a, sem CC 134 Hipertensão 65 Desequilíbrio 141 Síncope e colapso, com CC 88 Doença Pulmonar Crónica Obstructiva 142 Síncope e colapso, sem CC 89 Pneumonia e pleurisia simples, idade > 17 anos, c/cc Pneumonia e pleurisia simples, idade > 17 anos, s/cc Pneumonia e pleurisia simples, idade 0-17 anos 184 Esofagite/gastrenterite/perturbações digestivas diversas, idade > 17 anos, c/cc Esofagite/gastrenterite/perturbações digestivas diversas, idade > 17 anos, s/cc Esofagite/gastrenterite/perturbações digestivas diversas, idade 0-17 anos 127 Insuficiência cardíaca e choque 207 Doenças das vias biliares, c/cc 130 Perturbações vasculares periféricas, c/cc 208 Doenças das vias biliares, s/cc 33 Avaliação da adequação das admissões Lista de DRG médicos (II) 243 Problemas médicos dorso-lombares 300 Doenças endócrinas, com CC 244 Doenças dos ossos e artropatias específicas, c/cc 301 Doenças endócrinas, sem CC 245 Doenças dos ossos e artropatias específicas, s/cc 323 Cálculos urinários, com CC e/ou litotrípsia extracorporal 256 Outros diagnósticos do sistema musculo-esquelético e do tecido conjuntivo 276 Doenças não malignas da mama Traumatismo da pele, tecido celular subcutâneo e mama, idade > 17 anos, c/cc Traumatismo da pele, tecido celular subcutâneo e mama, idade > 17 anos, s/cc Traumatismo da pele, tecido celular subcutâneo e mama, idade 0-17 anos 324 Cálculos urinários, sem CC 326 Sintomas e sinais renais e das vias urinárias, idade > 17 anos, c/cc Sintomas e sinais renais e das vias urinárias, idade > 17 anos, s/cc 395 Doenças dos eritrócitos, idade > 17 anos 426 Neuroses depressivas 283 Pequenas perturbações cutâneas, com CC 427 Neuroses excepto depressivas 284 Pequenas perturbações cutâneas, sem CC 429 Perturbações orgânicas e atraso mental 294 Diabetes, idade > 35 anos 467 Outros factores com influência no estado de saúde 34 17