Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Gerontologia

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1 Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Gerontologia 1 ANÁLISE DOS ÓRGÃOS OFERTADOS À CENTRAL NACIONAL DE TRANSPLANTES (CNT) PROVENIENTES DE DOADORES IDOSOS Autora: Evelyn Heinzen Orientadora: Profa. Dra. Maria Liz Cunha de Oliveira Co-orientadora Profa. Dra. Gislane Ferreira de Melo EVELYN HEINZEN Brasília - DF 2015

2 EVELYN HEINZEN ANÁLISE DOS ÓRGÃOS OFERTADOS À CENTRAL NACIONAL DE TRANSPLANTES (CNT) PROVENIENTES DE DOADORES IDOSOS Projeto de Defesa apresentado ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília, como requisito para obtenção do Título de Mestre em Gerontologia. Orientadora: Profa. Dra. Maria Liz Cunha de Oliveira. Co-Orientadora: Profa. Dra. Gislane Ferreira de Melo. Brasília 2015

3 H472a Heinzen, Evelyn. Análise dos órgãos ofertados à Central Nacional de Transplantes (CNT) provenientes de doadores idosos. / Evelyn Heinzen f.; il.: 30 cm Dissertação (Mestrado) Universidade Católica de Brasília, Orientação: Profa. Dra. Maria Liz Cunha de Oliveira Coorientação: Profa. Dra. Gislane Ferreira de Melo 1. Gerontologia. 2. Transplante. 3. Doação de órgãos. 4. Idoso. 5. Dados demográficos Brasil. 6. Epidemiologia. I. Oliveira, Maria Liz Cunha de, orient. II. Melo, Gislane Ferreira de, coorient. III. Título. CDU Ficha elaborada pela Biblioteca Pós-Graduação da UCB

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5 Aos meus pais, Gleici Justina Gnoatto Heinzen e Jose Evilazio Heinzen, pela confiança na minha capacidade; e ao Andrei Alkmim Teixeira, pelo apoio e pela dedicação.

6 AGRADECIMENTO Agradeço aos meus colegas de trabalho da Central Nacional de Transplantes, em especial ao Matheus Alves Genuíno, pela ajuda na elaboração do trabalho e coleta de dados. À minha orientadora, Maria Liz Cunha de Oliveira e à minha co-orientadora, Gislane Ferreira de Melo, pela paciência de sempre. Agradeço também à banca examinadora, pela disponibilidade e tempo dispendidos na avaliação deste trabalho.

7 RESUMO HEINZEN, Evelyn. Análise dos órgãos ofertados à Central Nacional de Transplantes (CNT) provenientes de doadores idosos. Projeto de Defesa apresentado ao Programa de Pós-Graduação Stricto Senso em Gerontologia. Universidade Católica de Brasília, Brasília, O transplante de órgãos foi um dos maiores avanços obtidos pela medicina no século XX, com índice de sucesso acima de 80%. A mudança no perfil do doador, devido ao envelhecimento populacional em todo o mundo, tem ocasionado modificações nos critérios de aceitação dos órgãos pelas equipes transplantadoras. O presente trabalho buscou descrever o perfil epidemiológico, clínico e sorológico dos doadores de órgãos idosos com 60 anos ou mais, provenientes da Central Nacional de Transplante CNT, Brasil: 2011 a 2014, a evolução do número de doações de órgãos e o desfecho do processo de doação quanto ao aproveitamento dos órgãos de doadores idosos. Para tal, foi realizado um estudo descritivo, exploratório, retrospectivo, de série temporal e documental, com dados secundários, abrangendo as Unidades da Federação (UF) do Brasil, para os anos de 2011 a 2014, provenientes dos processos de doação / distribuição de órgãos sólidos (coração, pulmão, fígado, rim e pâncreas), realizados pelo CNT por doadores com 60 anos ou mais. Foram analisados processos de doação nos quais, 38,6% dos doadores tinham entre 60 e 64 anos, e 31,5%, entre 65 e 69 anos. Quanto ao sexo, 57,9% dos doadores eram homens e o AVC H foi a principal causa de morte. Em relação às disponibilizações de órgãos pelas Unidades Federativas para distribuição nacional, Santa Catarina (20,2%), Ceará (13%) e Rio de Janeiro (11,3%) foram as que mais ofertaram. Os principais órgãos ofertados foram: rim, fígado, coração e pulmão, nesta ordem. Quanto ao tempo de internação do potencial doador, a média de internação foi de 5 a 6 dias. E quanto ao uso de droga vasoativa e antibiótico não foi significativa a diferença entre doadores com órgãos transplantados e doadores com órgãos descartados. No que tange à sorologia, a presença ou não das sorologias estudadas positivas não influenciou na aceitação do órgão, no entanto, as variáveis creatinina, ureia e bilirrubina quando alteradas, representaram maior possibilidade de descarte desses órgãos. A partir desses resultados, sugere-se a realização de mais pesquisas com o objetivo de conhecer o perfil do doador idoso de órgãos e, mediante isso, estimular o aproveitamento dos órgãos provenientes desses doadores pelas equipes transplantadoras e Centrais Estaduais de Transplantes. Palavras-chave: Transplante. Doação de órgãos. Idoso. Brasil. Dados demográficos. Epidemiologia.

8 ABSTRACT HEINZEN, Evelyn. Análise dos órgãos ofertados à Central Nacional de Transplantes (CNT) provenientes de doadores idosos. Projeto de Defesa apresentado ao Programa de Pós-Graduação Stricto Senso em Gerontologia. Universidade Católica de Brasília, Brasília, Organ transplantation is one of the greatest twentieth century advances in medicine, with success rates above 80%. Recent changes on donors profile, due to worldwide population aging, has led to modified organs acceptance criteria by the transplantation centers. This study aimed to describe the epidemiological, serological and clinical data of elderly organ donors, aged 60 years old or above, distributed by the National Transplant Center - NTC, Brazil, from 2011 to 2014, with special regard to organ donations progression and donation processes outcome related to the elderly organs donors. A descriptive, exploratory, retrospective, temporal and documentary series study was conducted with secondary data concerning Brazilian Federal Unit origin (UF), donation processes data and solid organs (heart, lung, liver and kidney) distribution, conducted by NTC, from 2011 to 2014, of older donors with 60 years or above. A total of 1,173 donation processes were analyzed, 38.6% of elderly donors were years range and 31.5% were years range. 57.9% were men and stroke (haemorrhagic) was the leading cause of death. Santa Catarina (20.2%), Ceará (13%) and Rio de Janeiro (11.3%) were the most tendered states for national elderly organs distribution. Kidney was the most offered organ, followed by liver, heart and lung, in that order. Potential donor hospital stay was identified as an average of 5-6 days. Considering the use of vasoactive drugs and antibiotics, there was not a significant difference between donors with transplanted organs and donors with discarded organs. As for serologic tests, the presence or absence of a positive serologic test did not influence the acceptance of organs; however creatinine, urea and total bilirubin levels influenced this acceptance. Our results suggests that further researches are needed to better understand the old organ donor profile, consequently stimulating the use of organs from these donors by the transplantation centers and state transplant centers. Keywords: Transplantation. Organ donation. Elderly. Brazil. Demographic data. Epidemiology.

9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Evolução anual do tempo médio de espera por um órgão para transplante nos países da Europa. Figura 2 - Evolução anual do tempo médio de espera por um órgão para transplante nos Estados Unidos. Figura 3 - Idade e sexo de pacientes inscritos no Registro de Doadores de Órgãos do Reino Unido, até 31 de março de Figura 4 - Idade dos doadores de órgãos (doador falecido) no Reino Unido, em 31 de março de 2014 (taxa bianual). Figura 5 - Número de doador falecido por milhão de população dos países membros do Eurotransplant. Figura 6 Media de idade do doador de órgão - doador falecido (por ano) Países membros da Eurotransplante. Figura 7 - Distribuição de doadores de órgãos (doador falecido), classificados por idade, por ano, nos Estados Unidos. Figura 8 Media de Idade dos doadores de órgãos na Espanha, Figura 9 - Grupos etários dos doadores de órgãos da Espanha, por unidade federativa. Figura 10 - Distribuição de candidatos em lista de espera, por idade, Estados Unidos. Figura 11 Media de idade dos receptores - doador falecido, por ano Países membros da Eurotransplante. Figura 12 - Sobrevida de enxerto após 2 anos em receptores de um ou dois enxertos renais de doadores de 70 anos ou mais vs. doadores entre anos, Itália.

10 LISTA DE ABREVIATURAS ABTO Associação Brasileira de Transplante de Órgãos AC Acre AL Alagoas AM Amazonas AP Amapá AVE H Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico AVE I Acidente Vascular Encefálico Isquêmico BA Bahia BVS Biblioteca Virtual em Saúde Publica CE Ceará CFM Conselho Federal de Medicina CMV Citomegalovírus CKMB Fração MB da Enzima da Creatino Quinase Total CMV Citomegalovírus CNCDO Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos CNT Central Nacional de Transplantes CPK Creatinofosfoquinase DCE Doador com Critério Expandido DF Distrito Federal ES Espírito Santo GO Goiás MA Maranhão ME Morte Encefálica MG Minas Gerais MS Ministério da Saúde MS Mato Grosso do Sul MT Mato Grosso ONT Organização Nacional de Transplantes OPTN Organ Procurement and Transplantation Network PA Pará PB Paraíba

11 PE Pernambuco PI Piauí PMP Por Milhão de População PR Paraná RGCT Registro Geral de Controle Técnico RJ Rio de Janeiro RN Rio Grande do Norte RO Rondônia RR Roraima RS Rio Grande do Sul SC Santa Catarina SE - Sergipe SIG Sistema Informatizado de Gerenciamento SNT Sistema Nacional de Transplantes SP São Paulo SUS Sistema Único de Saúde TCE Traumatismo Crânio-Encefálico TGO Transaminase Glutâmica Oxalacética TGP - Transaminase Glutâmica Pirúvica TO Tocantins UCB Universidade Católica de Brasília UF Unidade Federativa UNOS United Network for Organ Sharing

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA REVISÃO DE LITERATURA O IDOSO E O ENVELHECIMENTO DISTRIBUIÇÃO DE ÓRGÃOS SÓLIDOS NO BRASIL PROTOCOLO DE MORTE ENCEFÁLICA PESQUISAS REALIZADAS RECEPTORES IDOSOS OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS MÉTODO TIPO DE ESTUDO AMOSTRA Critérios de inclusão Critérios de exclusão COLETA DE DADOS Procedimentos de coleta de dados INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS ANÁLISE DE DADOS ASPECTOS ÉTICOS ARTIGOS PRODUZIDOS PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS DOADORES DE ÓRGÃOS IDOSOS DA CENTRAL NACIONAL DE TRANSPLANTES BRASIL PERFIL CLÍNICO E SOROLÓGICO DOS DOADORES DE ÓRGÃOS IDOSOS DA CENTRAL NACIONAL DE TRANSPLANTES PROGRESSÃO DAS OFERTAS DE ÓRGÃOS DE IDOSOS DA CENTRAL NACIONAL DE TRANSPLANTES - BRASIL CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO A PLANILHA PARA COLETA DE DADOS... 75

13 ANEXO B COMPROVANTE DO ENVIO DO PROJETO... 76

14 10 1 INTRODUÇÃO O transplante de órgãos foi um dos maiores avanços obtidos pela medicina no século XX, com índice de sucesso acima de 80% (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS). No Brasil, o órgão responsável pela coordenação de transplantes no Sistema Único de Saúde (SUS) é a Coordenação Geral do Sistema Nacional de Transplantes (CGSNT) do Ministério da Saúde (MS), cujo braço operacional é a Central Nacional de Transplantes (CNT), criada em 16 de agosto de 2000, a qual tem como função a articulação junto às Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos Estaduais (CNCDO s), provendo meios para o transporte de órgãos entre os estados, e objetivando atender o maior número de pacientes que esperam por um transplante, bem como evitar o descarte de órgãos sem condições de aproveitamento na sua origem (BRASIL, 2001). O Brasil dispõe do maior programa público de transplante no mundo, realizando no ano de 2012 mais de transplantes de órgãos sólidos, traduzindo um aumento de 6,9% do número de transplante realizados em Em 2013, foram realizados transplantes de órgãos sólidos, significando um aumento de 3,8% em comparação ao ano de 2012 (BRASIL, 2013). Segundo a Associação Brasileira de Transplantes de órgãos (ABTO, 2012), trata-se de uma grande conquista do SUS, pois mais de 95% desses transplantes foram financiados pelo Ministério da Saúde (MS). A alocação dos órgãos é dada de forma regionalizada pelas CNCDO s e, atualmente, o Brasil conta com 27 CNCDO s. Caso não haja receptor compatível no estado do doador, esse mesmo órgão é disponibilizado para a CNT que será responsável pela sua alocação em outra Unidade da Federação. Dessa maneira, um órgão que não pode ser aproveitado em uma CNCDO, por não haver receptor compatível ou por ser considerado limítrofe, poderá ser ofertado à outra CNCDO, por meio da CNT, respeitando critérios descritos na Portaria 2.600/2009 (BRASIL, 2009). Doadores limítrofes ou doadores com critérios expandidos (DCE) são aqueles com fatores de risco associados, tais como: a idade avançada, sorologia positiva e tempo de isquemia prolongado, entre outros que podem aumentar a incidência de disfunção ou desencadear o não funcionamento primário do órgão ou enxerto (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE TRANSPLANTES DE ORGÃOS, 2010). O SUS oferece medicamentos e acompanhamento necessário ao pós-transplante, o que tem gerado um aumento crescente dos recursos públicos empregados para esse fim. Segundo Padilha (2013), em 2004, o gasto público com procedimentos relacionados à doação e ao

15 11 transplante no Brasil foi mais de R$ 400 milhões de reais, e em 2013, esse gasto passou de 1,4 bilhão de reais. Marinho, Cardoso e Almeida (2011) afirmam que, para milhares de brasileiros, a realização do transplante representa a única esperança de recuperação ou melhora da sobrevida. No entanto, a despeito do incremento do número de doações de órgãos no Brasil nos últimos anos, o número de doadores é insuficiente para atender a crescente demanda de órgãos para transplante no pais. (BRASIL, 2013). A Organização Nacional de Transplantes da Espanha (ONT) divulgou no mês de setembro de 2013 um ranking do número de doadores de órgãos por milhão de população de 65 países pelo mundo, e o Brasil encontrava-se na trigésima posição com 12,4 doadores / pmp (por milhão de população) no final do ano de 2012 (MATEZANS, 2012). Em estudos sobre doação de órgãos em países da América Latina, o país também não ocupa posição de destaque, estando em terceiro lugar no ranking latino-americano, atrás do Uruguai e da Argentina, se levada em conta a taxa de doadores efetivos por milhão de habitantes (pmp) (MIZRAJI et al., 2007; MATEZANS, 2012). Diversos obstáculos têm sido observados em relação às doações e aos transplantes tanto de órgãos quanto de tecidos, como insuficiência de doadores, dificuldades na notificação de morte encefálica, dificuldade na manutenção do potencial doador, recusa familiar, maior concentração de centros transplantadores nas regiões Sul e Sudeste do país e acompanhamento no pós-transplante inadequado (MACHADO; CHERCHIGLIA; DE ASSIS ACÚRCIO, 1992). O aumento do número de indivíduos idosos tornou-se objeto de inúmeras pesquisas relacionadas tanto ao envelhecimento quanto à melhoria da qualidade de vida dessa parcela da população e na real utilidade dos idosos como membros de uma sociedade. Com o gradativo aumento da expectativa de vida e com isso a maior prevalência das doenças que acometem essa parcela da população, torna-se cada vez mais comum a utilização de órgãos de doadores com mais de 60 anos e também a indicação da realização do transplante para os indivíduos dessa faixa etária. A presente pesquisa é produto da realização do Mestrado em Gerontologia pela Universidade Católica de Brasília (UCB) e tem como objeto avaliar todos os processos de doação de órgãos, provenientes de potenciais doadores com 60 anos ou mais, existentes na Central Nacional de Transplantes (CNT), para distribuição nacional entre as Unidades Federativas (UF) no período de janeiro de 2011 a dezembro de Esse período foi selecionado tendo em vista a disponibilidade de dados dos processos na CNT.

16 12 Ainda com a finalidade de aproximar do tema, realizou-se uma revisão na Biblioteca Virtual em Saúde Pública (BVS), para analisar a produção cientifica nacional e internacional atualizada sobre Perfil Epidemiológico, Clínico, Laboratorial e Sorológico dos Doadores de Órgãos com 60 anos ou mais, bem como a Progressão e Desfecho dos Processos de Doação de Órgãos distribuídos entre os estados da Federação, a fim de caracterizar a tendência dessa produção e servir de base para as próximas atividades a serem realizadas. Assim, foi produzida a pesquisa intitulada Analise dos Órgãos Ofertados à Central Nacional de Transplantes (CNT), Provenientes de Doadores Idosos. Ao realizar a revisão de literatura sobre o tema, observou-se a deficiência de estudos relacionados ao perfil do doador idoso e à progressão das ofertas desses doadores em âmbito nacional. Dessa forma, diante da relevância do tema, foram procuradas informações no banco de dados do Sistema Nacional de Transplantes e dos Processos de Distribuição de Órgãos vinculados à Central Nacional de Transplantes. A presente dissertação foi estruturada no Modelo Escandinavo, no qual o trabalho contém os itens preliminares de um projeto até aspectos éticos e, em seguida, um conjunto de três artigos já submetidos para publicação e estruturados na formatação exigida pelas revistas. Seguindo esse padrão, a apresentação final da pesquisa foi organizada em oito capítulos nos quais se procura discorrer e aprofundar as discussões sobre o tema transplante de órgãos com doador idoso. Sendo assim, o capítulo 1 apresenta a introdução ao objeto da pesquisa; em seguida, é apresentado o capítulo 2, que descreve a justificativa e a importância do tema para a gerontologia; no capitulo 3, tem-se a revisão de literatura; no capitulo 4, estão os objetivos da pesquisa; no capítulo 5, o método utilizado e os aspectos éticos; no capítulo 6, são destacados os artigos produzidos, obedecendo as normas de cada periódico aos quais foram submetidos; o capítulo 7 apresenta a conclusão da pesquisa; em seguida, no capítulo 8, estão as referências bibliográficas utilizadas na dissertação e, finalmente, um anexo informativo.

17 13 2 JUSTIFICATIVA Frente à desproporção entre o número de potenciais receptores e o número de doadores de órgãos para transplante, com elevadas taxas de mortalidade em lista de espera devido à escassez de órgãos, idealizou-se, no presente estudo, identificar a contribuição dos idosos para a efetivação de transplantes de órgãos no Brasil. Em uma primeira análise, esta pesquisa trouxe, de forma inédita, à comunidade científica, resultados acerca das características dos doadores idosos de órgãos ofertados e distribuídos em âmbito nacional (doadores de critério expandido) pelo maior sistema de transplantes público do mundo. Até o presente momento, não foram identificados estudos com sub-análise amostral divididos por órgão ofertado e suas características clínicas e laboratoriais, em nível nacional, seja por meio de estudos transversais, retrospectivos ou coortes longitudinais. Adicionalmente, dados epidemiológicos do perfil de doadores de órgãos, principalmente relacionados à terceira idade, são escassos na literatura. Os resultados desta análise poderão auxiliar a identificar distorcias e disparidades regionais entre o número de ofertas, a dificuldade para distribuição e mesmo acesso aos órgãos doados, ainda que não considerados de primeira linha devido ao tempo de isquemia e, principalmente, devido à idade avançada dos potenciais doadores de órgãos. Fundamental para a avaliação dos resultados da aplicação de recursos financeiros para os principais programas governamentais, a análise de desfecho e sua custo-efetividade em relação aos recursos públicos empregados, tornam a análise do perfil do doador idoso e a alocação dos órgãos uma medida de impacto significativo em termos de saúde pública. As conclusões deste projeto de pesquisa poderão repercutir de forma significativa, tanto do ponto de vista socioeconômico quanto técnico-científico, impactando sobremaneira na validação dos potenciais doadores idosos, no maior aproveitamento de órgãos considerados limítrofes, na igualdade de acesso, na distribuição dos órgãos em território nacional, na redução do tempo de espera em lista para transplante, e na otimização de recursos, logística e alocação dos órgãos sólidos no Brasil.

18 14 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 O IDOSO E O ENVELHECIMENTO De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), são consideradas pessoas idosas indivíduos com 60 anos ou mais. Em países desenvolvidos, são considerados idosos indivíduos na faixa etária acima de 65 anos (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2005). O Estatuto do Idoso e a Política Nacional do Idoso assumem a mesma definição da OMS, o que resulta em uma heterogeneidade dessa população, pois aí estão incluídas pessoas de 60 a 100 anos (CAMARANO; KANSO, 2011). Segundo Papaléo Netto (2010), o envelhecimento é um processo heterogêneo, dinâmico e progressivo, no qual as modificações morfológicas, funcionais, bioquímicas e psicológicas determinam a perda da capacidade e adaptação do indivíduo ao meio ambiente, desencadeando aumento da vulnerabilidade e aumento da incidência de processos patológicos que terminam por levar o indivíduo à morte. De acordo com o Censo Brasileiro de 2010, o país possui aproximadamente 20 milhões de pessoas com 60 anos ou mais. Nas últimas décadas, o Brasil vem mostrando uma nova face populacional com modificações relevantes na estrutura etária. Entre essas mudanças, é importante enfatizar o aumento do número de pessoas com mais de 60 anos, por promover novas dimensões no âmbito social e no sistema de saúde pública. No período de 1999 a 2009, o percentual relativo dos idosos no conjunto da população passou do quantitativo de 9,1% para 11,3% (BRASIL, 2010). O país chega ao século XXI com grande perspectiva de envelhecimento populacional a ser situado entre as nações do mundo com o maior número de pessoas idosas. Essa situação resultará em modificações políticas, socioeconômicas e aumento na demanda do sistema de saúde (BRASIL, 2010). Atualmente, no mundo, uma em cada dez pessoas tem 60 anos de idade ou mais e, estima-se que em 2050 esta relação seja de um para cinco, sendo que o quantitativo de centenários (com 100 anos ou mais) aumentará 15 vezes de 1999 a 2050 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2010). No mundo, nas últimas décadas, muitos países têm vivenciado o envelhecimento populacional progressivo e o Brasil está entre eles. Dados do último Censo Demográfico, realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), no ano de 2010, constatou aumento considerável da população idosa com 65 anos ou mais (BRASIL, 2010).

19 15 Conforme Chaimowicz e Miranda (2011), os resultantes da drástica queda dos níveis de mortalidade e fecundidade ocorridos na segunda metade do século passado culminaram com o aumento da esperança de vida e a proporção de idosos guarda estreita correlação com a dinâmica epidemiológica. A idade é um fator de indicação demográfica relevante à saúde na velhice, o que promove o aumento dos problemas e agravos de saúde com o avançar da idade. Somando-se a fatores, tais como sexo, arranjos familiares e situação de domicílio, também são relacionados à saúde da população idosa o que gera uma demanda de atenção à promoção de políticas públicas de saúde voltadas a essa população (ANDRADE et al., 2013). O grande desenvolvimento tecnológico obtido na área da saúde pode ser encarado como uma das possibilidades de diminuir os efeitos do envelhecimento por proporcionar a criação de melhores técnicas com relação à prevenção e ao controle de enfermidades crônicodegenerativas, o que leva à redução da taxa de mortalidade e expande a expectativa de vida da população em geral. O rápido envelhecimento populacional nos países em desenvolvimento tem proporcionado alterações nas políticas públicas com a finalidade de promover uma melhor qualidade de vida para os idosos. Sendo assim, objetiva-se neste trabalho avaliar o impacto do envelhecimento populacional na doação de órgãos e utilização destes órgãos considerados idosos / limítrofes no transplante no Brasil. 3.2 DISTRIBUIÇÃO DE ÓRGÃOS SÓLIDOS NO BRASIL No Brasil, atualmente, o transplante é regulado pelo Ministério da Saúde Sistema Nacional de Transplante, juntamente com as Secretarias Estaduais de Saúde. A lista de receptores é única e regionalizada e controlada por um Sistema Informatizado de Gerenciamento do Sistema Nacional de Transplantes (SIG-SNT) onde constam todas as informações referentes ao cadastro técnico dos potenciais receptores inscritos em todo o território nacional (BRASIL, 2009). Essas informações sobre o potencial receptor são alimentadas pelas equipes transplantadoras de órgãos, de acordo com o perfil do receptor e critérios pré-estabelecidos por manuais do MS para definir um órgão como viável / doador em critério expandido, que tenham compatibilidade com o receptor (BRASIL, 2009).

20 16 O braço operacional do Sistema Nacional de Transplantes (SNT) é a Central Nacional de Transplantes (CNT) criada em 16 de agosto de 2000 com publicação na Portaria GM nº 91, de 23 de janeiro de A CNT também tem como função a articulação junto às Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO s) estaduais, provendo meios para o transporte de órgãos entre os estados, objetivando atender o maior número de pacientes que esperam por um transplante, bem como evitar o descarte de órgãos sem condições de aproveitamento na sua origem (COSTA, 1998). A CNT recebe as ofertas dos potenciais doadores de órgãos que não foram transplantados no estado de origem do doador por diversos motivos, entre eles, condição clínica e idade do doador, indisponibilidade de receptor em lista no estado, ou pelo fato de o estado não realizar a modalidade de transplante, ou seja, órgãos excedentes. No Brasil, a CNT tem dentre suas atribuições a de coordenar a distribuição de órgãos entre diferentes estados da Federação. De transportes realizados entre 1 de outubro de 2012 e 30 de setembro de 2013, coordenados pela CNT, aproximadamente 0,7% foi feito por via terrestre, enquanto 99,3% dos casos utilizaram aeronaves comerciais, particulares ou militares (HEINZEN, 2013). Com isso, percebe-se que o transporte de órgãos pelo modo aéreo é bastante utilizado nos deslocamentos interestaduais, os quais frequentemente envolvem longas distâncias (HEINZEN, 2013). Em relação à distribuição nacional de órgãos sólidos, existem muitos problemas que dificultam o processo, tais como a má manutenção do doador, uso de aminas vasoativas em grande quantidade, sorologias reagentes e a extensão territorial que impacta diretamente no tempo de isquemia fria do órgão. Doadores com 50 anos ou mais de idade, ou com sorologia reagente para Hepatite B e Hepatite C, entre outras, como, peso acima do estimado, uso de altas doses de drogas vasoativas e parâmetros hemodinâmicos alterados, devem ser considerados como doadores de critério expandido e devem ser avaliados caso a caso a fim de fazer a validação ou não do potencial doador. 3.3 PROTOCOLO DE MORTE ENCEFÁLICA Segundo a Portaria n de 21 de outubro de 2009, a detecção de um potencial doador de órgãos, a sua manutenção e o diagnóstico de morte encefálica poderão ser realizas em qualquer estabelecimento de saúde brasileiro.

21 17 A distribuição de órgãos e o transplante são procedimentos complexos e iniciam-se com a identificação e a manutenção dos possíveis doadores. O protocolo para o diagnóstico de morte encefálica (ME) inicia-se com a equipe médica assistente informando à família sobre a suspeita da morte encefálica e notificando a CNCDO sobre a existência de um potencial doador. Realizam-se os exames comprobatórios para o diagnóstico de ME, e, pós a conclusão do diagnóstico, a família do potencial doador é entrevistada sobre a doação de órgãos. Em casos de recusa, o processo é encerrado. Caso a doação de órgãos seja autorizada, a CNCDO é informada, passando a auxiliar, gerir e distribuir os órgãos do doador elegível além de avaliar, em conjunto com as equipes transplantadoras, as condições clínicas do potencial doador e a viabilidade dos órgãos (BRASIL, 2006). Todo esse processo é realizado respeitando-se os critérios estabelecidos na Portaria n do Ministério da Saúde para cada órgão (BRASIL, 2006). Define-se como potencial doador o indivíduo com idade mínima de sete dias em estado de morte encefálica (ME), confirmada de acordo com os critérios aceitos pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e com anuência dos familiares autorizando a doação dos órgãos para fins terapêuticos ou científicos (BRASIL, 2009). A morte encefálica é a tradução clínica da ausência das funções do tronco encefálico e do córtex cerebral e reveste-se de alterações fisiopatológicas expressas clinicamente por arreflexia, midríase paralítica, apneia, hipotensão arterial, hipotermia, bradicardia e poliúria. De acordo com a Resolução do Conselho Federal de Medicina nº de 08 de agosto de 1997, Art. 5º, os intervalos mínimos entre as duas avaliações clínicas necessárias para a caracterização da morte encefálica serão definidas por faixa etária conforme especificado: a) de 7 dias a 2 meses incompletos - 48 horas; b) de 2 meses a 1 ano incompleto - 24 horas; c) de 1 ano a 2 anos incompletos - 12 horas; d) acima de 2 anos - 6 horas. É obrigatório o conhecimento da causa do coma e se deve excluir a hipotermia, intoxicação exógena, ação de depressores do sistema nervoso central e as causas metabólicas como responsáveis pelo estado de coma. A persistência do diagnóstico clínico de morte encefálica deverá ser sucedida da sua confirmação gráfica pela ausência de atividade cerebral (eletroencefalograma ou potencial evocado) ou pela ausência de fluxo sanguíneo cerebral (arteriografia ou ecodoppler transcraniano). A prova gráfica deve ser utilizada como confirmatório dos achados nas duas avaliações clínicas.

22 PESQUISAS REALIZADAS A escassez de doadores de órgãos permanece um desafio clínico na área de transplantes. Várias estratégias, dentre elas, a utilização de órgãos de doadores idosos, têm sido implementadas e utilizadas progressivamente em maior escala nos últimos anos na tentativa de se reduzir a desproporção entre o número de pacientes em lista de espera e o número de órgãos doados. A título ilustrativo, foram demonstrados na Figura 1 dados provenientes do grupo Eurotransplant (2014), a evolução anual do tempo médio de espera por um órgão para transplante nos países europeus. Figura 1 - Evolução anual do tempo médio de espera por um órgão para transplante nos países pertencentes ao Eurotransplant. Fonte: Eurotransplant Annual Report 2014 Da mesma maneira, pode-se observar na Figura 2 o tempo médio de espera por um órgão nos Estados Unidos.

23 19 Figura 2 - Tempo médio de espera por um órgão para transplante nos Estados Unidos. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% < 30 Days 30 to < 90 Days 90 Days to < 6 Months 6 Months to < 1 Year 1 Year to < 2 Years 2 Years to < 3 Years 3 Years to < 5 Years 5 or More Years Lung Heart Liver Kidney Fonte: Organ Procurement Transplantation Network OPTN Ao mesmo tempo, em virtude de melhores resultados de sobrevida tanto do paciente como do enxerto, a idade não tem sido considerada contraindicação absoluta para receptores da maioria dos enxertos orgânicos. Nos últimos anos, tem-se observado em diversos países um incremento na taxa de utilização de órgãos de doadores considerados idosos. Dados do britânico National Health Service (NHS) demonstram que, naquele país, o registro de doadores de órgãos em 2014 é composto por 18,5% de pacientes acima de 50 anos (Figura 3).

24 20 Figura 3 - Idade e sexo de pacientes inscritos no Registro de Doadores de Órgãos da NHS, até 31 de março de 2014 Fonte: Organ Donation and Transplantation Activity Report 2013/ No entanto, nota-se, destacadamente, um incremento significativo da utilização de órgãos de doadores acima de 50 anos na última década, chegando a atingir 59% dos doadores de órgãos daquele país (Figura 4).

25 21 Figura 4 - Idade dos doadores de órgãos (doador falecido) no Reino Unido, em 31 de marco de 2014 (taxa bianual). Fonte: Organ Donation and Transplantation Activity Report 2013/ No mesmo sentido, o Eurotransplant, comunidade de países europeus destacados na Figura 5, demonstra a mesma tendência em relação à faixa etária dos doadores de órgãos, nos últimos anos, com destacado incremento da utilização de órgãos na faixa considerada idosa, para todos os órgãos analisados (Figura 6).

26 22 Figura 5 - Número de doador falecido por milhão de população dos países membros do Eurotransplant Fonte: Eurotransplant Annual report Figura 6 Media de idade dos doadores falecidos de órgão (por ano) Países membros da Eurotransplante.. Fonte: Eurotransplant Annual report 2014.

27 23 Em relação aos dados americanos, destaca-se que mais de 99 milhões de pessoas nos EUA têm 50 anos ou mais. A utilização de órgãos de doadores dessa faixa etária pode ter grande impacto na sobrevida dos pacientes em lista de espera daquele país. De acordo com a Figura 7, dados atuais da Organ Procurement Transplantation Network (2014) evidenciam que, aproximadamente, 35% dos doadores de órgãos nos Estados Unidos possuem 50 anos ou mais. Figura 7 - Distribuição de doadores de órgãos (doador falecido), classificados por idade, por ano, nos Estados Unidos Idade N Absoluto Total 168,485 % na presente data < 1 2,7 1.6% 1.2% 1.7% 1.7% 1.4% 1.4% 1.7% 1.4% 1.5% 1.5% 1.3% 1-5 5, % 2.8% 2.4% 2.5% 2.8% 2.4% 2.7% 2.8% 2.3% 2.7% 2.5% , % 1.3% 1.5% 1.4% 1.4% 1.3% 1.6% 1.4% 1.5% 1.4% 1.3% , % 4.3% 5.0% 4.8% 5.3% 5.4% 5.4% 5.4% 6.1% 6.5% 6.7% , % 27.9% 8.0% 8.7% 7.6% 7.3% 25% 26.1% 26.4% 25.6% , % 26.6% 6.1% 26.2% 26.7% 26.1% 26.3% 26.1% 26.2% 26.7% 26% , % 28.3% 27.6% 27.6% 27.6% 27.6% 28.8% 27.7% 26.4% 25.9% 26% , % 7.6% 7.7% 7.0% 7.3% 8.4% 8.6% 9.1% 9.5% 9.7% 10.4 Fonte: Organ Procurement Transplantation Network, % % Ainda, dados provenientes da Organizacion Nacional de Trasplantes (ONT), da Espanha, país com destacada política em doação de órgãos e tecidos no mundo, demonstram números absolutamente relevantes quanto à idade dos doadores de órgãos daquele país (Figura 8), sendo que, em apenas duas regiões: Rioja e Castilha-Leon, os doadores maiores de 60 anos ultrapassam 70% do número total de doadores, como mostra a Figura 8.

28 24 Figura 8 Idade máxima dos doadores de órgãos na Espanha por ano. Fonte: Memoria donación ONT, Figura 9 - Grupos etários dos doadores de órgãos da Espanha, por unidade federativa Fonte: Memoria donación ONT Segundo o Registro Brasileiro de Transplantes (RBT), quanto ao percentual de doadores com idade superior a 65 anos, observa-se uma estagnação com tendência de queda no numero de doadores de órgãos proveniente de idosos:

29 25 14% 13% 12% 10% 8% 10% 9% 7% 6% 7% 7% 4% 2% 0% Dessa forma, evidencia-se que a utilização mundial de órgãos de doadores idosos tem sido prática corrente na ampliação do número de transplantes realizados bem como na tentativa de redução do número de pacientes em lista de espera e o Brasil ainda não segue essa tendência mundial. 3.5 RECEPTORES IDOSOS De acordo com dados provenientes do Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN, 2014) mais de pacientes estavam, em 2010, na lista de espera de órgãos para transplante nos Estados Unidos. Ao final do ano de 1989, apenas poucas centenas dos pacientes esperando por órgãos (aproximadamente um em quarenta) tinham 65 anos ou mais; 20 anos depois, mais de de aproximadamente pessoas na lista de espera (um em seis) tinham 65 anos ou mais. Em relação aos doadores, também se destaca o envelhecimento. Em 1990, apenas 1% dos doadores tinha 65 anos ou mais. Houve um incremento para 5% em 2000 e para 7,8% em Em paralelo, doadores com idade entre anos representaram 1,9% dos doadores em 1990, 5,1% em 2000 e 7,7% em 2008 (MOELLER, 2010). Dessa forma, destacamos aqui dados estatísticos americanos sobre doação de órgãos para pessoas acima de 50 anos (US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN

30 26 SEVICES): - Dois terços das pessoas (65%) aguardando por um órgão nos EUA, em 2013, tinham 50 anos ou mais. Naquele ano, doadores falecidos tinham entre anos e 634 doadores falecidos tinham 65 anos ou mais (Ver Figura 10). Figura 10 - Distribuição dos potenciais receptores de órgãos em lista de espera, por idade, Estados Unidos. Fonte: Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN), April 25, Em 2013, dos (61.3%) dos pacientes transplantados e 59% dos pacientes transplantados renais tinham 50 anos ou mais. Ainda, 71% dos receptores de transplantes hepáticos tinham idade acima de 50 anos. - De acordo com o National Survey of Organ and Tissue Donation Attitudes and Behaviors (2005), 20,13% das pessoas acima de 65 anos pensavam, equivocadamente, que eram muito idosos para doarem órgãos enquanto 11,73% acreditavam que eram muito idosos para receberem um órgão. - Em 25 de abril de 2014, de acordo com a OPTN, existiam pessoas entre anos e pessoas acima de 65 anos na lista de espera nacional americana. De forma similar, destaca-se elevação da idade média dos receptores de enxertos de órgãos do grupo Eurotransplant, representada na Figura 11.

31 27 Figura 11 Media de idade dos receptores - doador falecido, por ano Países membros da Eurotransplante. Fonte: Eurotransplant Annual report No entanto, órgãos velhos, com progressiva utilização em virtude do incremento da demanda de doadores de órgãos, têm sido ligados a desfechos inferiores nos resultados dos transplantes. A susceptibilidade ao dano orgânico, redução da capacidade de reparo e incremento da imunogenicidade estão inter-relacionadas e são impactadas pelo processo fisiológico e fisiopatológico do envelhecimento. O discernimento dos mecanismos subjacentes é necessário para o desenvolvimento de estratégias de intervenção idadeespecíficas com especial atenção à preservação do órgão, imunossupressão e alocação (SLEGTENHORST et al., 2014). Dessa forma, devem ser destacados alguns importantes estudos que avaliaram o efeito da idade sobre os desfechos de enxertos e pacientes transplantados de órgãos. Hoofnagle et al. (1996), em um estudo de três hospitais terciários de referência em transplante hepático, analisaram 772 pacientes transplantados, entre abril/1990 a junho/1994. Eles evidenciaram que enxertos de doadores idosos (> 50 anos) tinham maior probabilidade de serem classificados intraoperatoriamente como pobres ou razoáveis em relação a bons (17% vs. 4%: P < ou =.001), com produção inicial de bile considerada pobre ou razoável (29% vs. 18%:P < ou =.001). A sobrevida do enxerto foi menor entre os

32 28 receptores de órgãos idosos em 3 meses (81% vs.91%:p=.0001), em 1 (76% vs. 85%:P=.007) e em 2 anos (71% vs. 80%:P=.005) e a sobrevida dos pacientes apresentou resultado similar. Embora a associação com pior sobrevida do enxerto sido maior entre receptores tenha de órgãos idosos de qualidade considerada razoável ou pobre, receptores de órgãos idosos considerados como bons tiveram um período livre de retransplante similar aos receptores de órgãos jovens (87% vs. 91% em 3 meses). Concluíram os autores que [...] a utilização de órgãos de doadores idosos cuja qualidade tenha sido considerada adequada não foi associada com redução na sobrevida do paciente ou do enxerto após o transplante (HOOFNAGLE et al., 1996). A maioria dos estudos tem demonstrado menor sobrevida do enxerto renal associada aos doadores falecidos idosos; entretanto, estudos sobre o efeito da idade do doador na sobrevida do enxerto são menos claros nesse sentido. Sendo assim, Kerr et al. (1999), estudando 1126 transplantados renais (598 transplantes de doadores vivos; 74 de doadores >55 anos) e 528 de doadores cadáver (54 de doadores > 55 anos), entre 1985 a 1995, identificaram que a idade do doador falecido (> 55 anos) foi um fator preditor independente de pobre sobrevida atuarial do enxerto (P=0.0003). Para doadores vivos, na ausência de rejeição, a sobrevida do enxerto em 10 anos para doadores idosos versus jovens foi de 93% vs. 94%, enquanto que, na presença de um ou mais episódios de rejeição, a sobrevida do enxerto em 10 anos reduziu marcadamente para 39% para doadores idosos e 54% para doadores jovens. Rins de doadores vivos > 55 anos tiveram melhor sobrevida do enxerto a longo termo do que rins de doadores falecidos > 55 anos (P=0.012) e tiveram sobrevida comparável aos rins de doadores jovens. A presença de um ou mais episódios de rejeição aguda reduziu significativamente a sobrevida do enxerto de doador falecido e vivo a longo termo. Segundo Kerr et al. (1999) A idade do doador vivo > 55 anos não foi independentemente associada com menor sobrevida do enxerto. De forma significativa, foi demonstrado que, embora a utilização de rins de doadores falecidos > 55 anos tenha sido associada a uma menor sobrevida do enxerto a longo termo, tal associação não existiu para receptores de doadores vivos com idade > 55 anos. Concluíram então que os dados suportam a continuação da utilização de órgãos de doadores mais idosos. Com o objetivo de serem atingidos melhores resultados, há mais de 10 anos, o Eurotransplant introduziu o programa de alocação de órgãos idosos para idosos. Até 2010, essa medida expandiu consideravelmente as oportunidades de transplantes para receptores idosos. Em uma análise de 2003, a alocação idade pareada expandiu o pool de doadores e

33 29 receptores sem afetar a sobrevida dos pacientes e dos enxertos (MOELLER, 2010). Nesse conceito, destacam-se estudos mais recentes de Pádua e Verona, na Itália, entre os anos , em que foram comparados desfechos dos enxertos de 71 receptores de um ou dois rins de doadores com idade superior a 70 anos, com biópsia prévia a enxertia para definição de alocação de um ou dois órgãos. Receptores de enxertos de doadores de 70 anos ou mais foram significativamente mais velhos, tiveram maior número de mismatches, ficaram menor tempo na lista de espera e receberam mais frequentemente transplantes duplos do que os receptores de enxertos de doadores de 60 a 69 anos (78% vs. 28%, P<0.001). Segundo Rigotti et al. (2009), em um período de 24 meses, 5 pacientes do grupo receptores de enxertos de doadores maiores que 70 anos (7%) e 6 pacientes do grupo que recebeu enxertos de doadores mais jovens tiveram progressão de doença, requerendo retorno à hemodiálise ou faleceram, conferindo sobrevida de enxerto similar entre os grupos, conforme demonstrado na Figura 12. Figura 12 - Sobrevida de enxerto após 2 anos em receptores de um ou dois enxertos renais de doadores de 70 anos ou mais vs. doadores entre anos, Itália. Fonte: N ENGL J MED 360; 14 (2) , 2009.

34 30 4 OBJETIVOS 4.1 OBJETIVO GERAL Descrever o perfil epidemiológico, clínico, laboratorial e sorológico dos doadores de órgãos idosos com 60 anos ou mais, provenientes da Central Nacional de Transplante CNT, Brasil: 2011 a OBJETIVOS ESPECÍFICOS a) Descrever o perfil dos doadores idosos por órgão, quanto ao sexo, faixa etária, estado ofertante, causa da morte e dias de internação; b) Verificar a evolução do número de doações de órgãos de idosos de 2011 a 2014, por unidade federativa; c) Apresentar o desfecho do processo de doação quanto ao aproveitamento dos órgãos dos doadores idosos; e d) Descrever os motivos das disponibilizações de órgãos para a Central Nacional proveniente de doadores idosos.

35 31 5 MÉTODO 5.1 TIPO DE ESTUDO Foi realizado um estudo descritivo de série temporal, abrangendo as Unidades da Federação (UF) do Brasil, para os anos de 2011 a 2014 com dados secundários, provenientes dos processos de doação / distribuição de órgãos sólidos (coração, pulmão, fígado, rim e pâncreas), realizados pelo CNT. O processo de doação / distribuição de órgãos sólidos vinculados à CNT é um documento semelhante a um prontuário médico, onde são registrados todos os dados do doador e da oferta dos órgãos. 5.2 AMOSTRA Foram considerados todos os processos de doação de pacientes com 60 anos ou mais, existentes na CNT, no período de janeiro de 2011 a dezembro de Esse período foi selecionado tendo em vista a disponibilidade de dados dos processos na CNT. Os potenciais doadores foram identificados por um registro geral de controle técnico (RGCT), preservando, assim, a total confidencialidade dos dados pessoais dos potenciais doadores. Os dados são de potenciais doadores de ambos os sexos, com prévio diagnóstico de morte encefálica, e que se encontravam no momento da coleta de dados em hospitais notificadores de doadores de órgãos e tecidos em todo o Brasil Critérios de inclusão! Doadores com órgãos distribuídos pela Central Nacional de Transplantes, com 60 anos ou mais de idade, no período de 2011 a Critérios de exclusão! Processos de doação em que os órgãos não tenham sido distribuídos pela CNT;

36 32! Potenciais doadores de órgãos com menos de 60 anos;e! Doadores de pâncreas. Foram excluídos da amostra todos os doadores de pâncreas, pois a pesquisa considerou a Portaria n de 21 de outubro de 2009 para seleção dos casos e na Seção III, Art. 69, a mesma esclarece que: Serão aceitos para transplante de pâncreas doadores de órgãos com idade maior de 07 (sete) dias e menor que ou igual a 50 (cinquenta) anos, com índice de massa corpórea menor que ou igual a 30 kg/m 2, sem antecedentes próprios de diabetes. 5.3 COLETA DE DADOS Procedimentos de coleta de dados Foram consultados os processo de doação / distribuição de órgãos sólidos vinculados à CNT, e de forma complementar, foram extraídos dados do Sistema Informatizado de Gerenciamento (SIG) / Ministério da Saúde de ofertas de órgãos realizadas pelas CNCDO s à Central Nacional de Transplantes. 5.4 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS Com base na Portaria de 21 de outubro de 2009, do Sistema Nacional de Transplantes/ Ministério da Saúde, foram selecionada as variáveis (sexo, órgão ofertado, idade em anos, sistema ABO, causa mortis, dias de intubação orotraqueal, uso de drogas vasoativas e de antibioticoterapia, sorológicos (sorologias para Doença de Chagas, Hepatites B e C - HbsAg, Anti HBC, Anti HCV - IgM para citomegalovirose e toxoplasmose) e laboratoriais (ureia, creatinina, sódio, potássio, glicemia, TGO, TGP, CPK, CKMB, fosfatase alcalina, gamagt e bilirrubinas totais e frações) constantes no documento ANEXO A. O aproveitamento dos órgãos sólidos de doadores idosos ofertados pelas CNCDO s a CNT, no período do estudo, foi analisado por meio do desfecho dos processos de doação com órgãos recusados, aceitos, descartados e os processos abortados sendo comparados com dados relacionados ao aproveitamento na população geral. Para análise dos dados, foi construída pela pesquisadora, uma planilha contendo todas as variáveis estadadas, utilizando o Software Microsoft Excel 2007.

37 ANÁLISE DE DADOS Para descrever o perfil sociodemográfico, clínico e epidemiológico dos grupos de pacientes de acordo com seu desfecho clínico, foram realizadas análises descritivas (frequência, média e desvio padrão); e para avaliação da normalidade das variáveis. será realizado o Teste de Shapiro-Wilks. Para amostras independentes e variáveis paramétricas, foram utilizados os Testes t de Student e a ANOVA One-Way. Para as variáveis não paramétricas, foram utilizados os Testes Qui-quadrado, Teste de Mann-Whitney e Teste de Kruskal Wallis, adotando-se o nível de significância de 0,05 para as variáveis categóricas. Aplicou-se o Teste X 2 para comparação de proporções. Em todos os testes, fixou-se em 0,05 ou 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade. Todas as análises foram realizadas por meio do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS IBM) versão 22.0 para Windows, devidamente registrado. 5.6 ASPECTOS ÉTICOS Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Brasília UCB sob o CAAE nº

38 34 6 ARTIGOS PRODUZIDOS 6.1 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS DOADORES DE ÓRGÃOS IDOSOS DA CENTRAL NACIONAL DE TRANSPLANTES BRASIL *Evelyn Heinzen 1 Maria Liz Cunha de Oliveira 2 Gislane Ferreira de Melo 3 Andrei Alkmim Teixeira 4 Instituição: Universidade Católica de Brasília UCB Brasília Distrito Federal. Conflito de interesse: Os autores declaram não haver conflito de interesse. Resumo: O transplante de órgãos foi um dos maiores avanços obtidos pela medicina no século XX, com índice de sucesso acima de 80%. A mudança no perfil do doador, devido ao envelhecimento populacional em todo o mundo, tem ocasionado modificações nos critérios de sua aceitação pelas equipes transplantadoras. A pesquisa buscou caracterizar os potenciais doadores de órgãos com 60 anos ou mais, da Central Nacional de Transplantes do Brasil, de 2011 a Foi realizado um estudo descritivo, exploratório, retrospectivo e documental, abrangendo as unidades federativas do Brasil, provenientes de processos de doação de órgãos (coração, pulmão, fígado e rim) de doadores idosos, com 60 anos ou mais. Foram analisados processos de doação; 38,6% dos doadores tinham entre 60 e 64 anos. Quanto ao sexo, 57,9% dos doadores eram homens e o AVC - H foi a principal causa de morte. Em relação às disponibilizações de órgãos provenientes pelas unidades federativas, Santa Catarina (20,2%), Ceará (13%) e Rio de Janeiro (11,3%) foram as que mais ofertaram para distribuição nacional. Palavras-chave: Transplante. Epidemiologia. Doação de órgãos. Idoso. Brasil. Abstract: Organ transplantation is one of the greatest twentieth century advances in medicine, with sucess rates above 80%. Recent changes on donors profile, due to worldwide population aging, has led to modified organs acceptance criteria by the transplantation centers. This study aimed to describe, epidemiologically, elderly organ donors, aged 60 years old or above, distribuited by the National Transplant Center (NTC), Brazil, from 2011 to A descriptive, exploratory, temporal and documentary series, concerning Brazilian Federal Unit and donation processes data of elderly donors with 60 years old or above, distributed by NTC. A total of 1,173 donation processes were analysed; 38,6% of elderly donors were Mestranda em Gerontologia pela Universidade Católica de Brasília UCB Brasília Distrito Federal. *Autor correspondente. Endereço: CCSW 04 Lote 02 Bloco B Residencial Ville de France Apto 615. Bairro: Sudoeste Brasília Distrito Federal CEP: evelyn.g.heinzen@hotmail.com. 2 Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília UnB Brasília Distrito Federal. 3 Doutora em Educação Física pela Universidade Católica de Brasília UCB Brasília - Distrito Federal. 4 Doutor em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo UNIFESP EPM São Paulo.

39 35 57,9% were men and stroke (hemorrhagic) was the leading cause of death. Santa Catarina (20,2%), Ceará (13%) and Rio de Janeiro (11,3%) were the most tendered states for national elderly organs distribution. There is a marked prevalence of years old, men, elderly organ donors whose leading cause of death is hemorrhagic stroke. Keywords: Transplantation. Epidemiology. Organ Donation. Elderly. Brazil. Introdução Transplantes são procedimentos de alta complexidade que exigem recursos materiais e humanos especializados, capacitação técnica de alto nível e educação permanente, pois dizem respeito à transferência de um órgão de uma pessoa para outra. A efetivação do transplante depende do processo de doação e transplante que é um conjunto de ações inter-relacionadas que consegue transformar um potencial doador em doador com órgãos transplantados (GARCIA, 2006). O transplante de órgãos foi um dos maiores avanços obtidos pela medicina no século XX, com índice de sucesso acima de 80% (ABTO, 2010). No Brasil, o órgão responsável pela coordenação de transplantes no Sistema Único de Saúde (SUS) é a Coordenação Geral do Sistema Nacional de Transplantes (CGSNT) do Ministério da Saúde (MS), cujo braço operacional é a Central Nacional de Transplantes (CNT). A CNT, criada em 16 de agosto de 2000, tem como função a articulação junto às Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos Estaduais (CNCDO s), provendo meios para o transporte de órgãos entre os estados, objetivando atender o maior número de pacientes que esperam por um transplante, bem como evitar o descarte de órgãos sem condições de aproveitamento na sua origem (BRASIL, 2001). A CNT recebe as ofertas dos potenciais doadores de órgãos que não foram transplantados no estado de origem do doador, por diversos motivos, entre eles: condição clínica e idade do doador, indisponibilidade de receptor em lista no estado, ou pelo fato de o estado não realizar a modalidade de transplante, ou seja, órgãos excedentes. Apesar dos avanços científicos, tecnológicos, organizacionais e administrativos que contribuem para o aumento significativo do número de transplantes, este ainda é insuficiente, não só no Brasil, mas em todo o mundo (MARTINI, 2008). Isso porque a procura por um órgão ainda é maior do que a disponibilização desses órgãos para transplante e, dessa forma, muitos pacientes acabam morrendo na fila de espera enquanto aguardam uma doação. Dessa maneira, a possibilidade da utilização de órgãos considerados limítrofes, principalmente devido à idade, tem se destacado na literatura internacional. Os doadores

40 36 limítrofes, ou doadores com critério expandido, são aqueles com fatores de risco que podem aumentar a incidência de disfunção ou desencadear o não funcionamento primário do órgão ou enxerto (ABTO, 2010). A idade cronológica por si só não é suficiente como base para decisões clinicas, e se faz necessária uma abordagem mais detalhada com base nas comorbidades, estado funcional, qualidade de vida e preferências de cada paciente individualmente (TONELLI; RIELLA, 2014). No transplante de órgãos realizado com doadores idosos, existem variáveis que devem ser controladas, como a experiência da equipe cirúrgica, o tempo de isquemia e o uso de protocolos de imunossupressão pós-transplante de baixa toxicidade (CUZA, AAC et al., 2012). A presente pesquisa buscou caracterizar os potenciais doadores de órgãos com 60 anos ou mais, da Central Nacional de Transplantes (CNT) de 2011 a 2014, quanto à idade, sexo, causa da morte do doador, órgão ofertado, estado ofertante do órgão, tempo de internação do doador até o fechamento do protocolo de morte encefálica e o número de órgãos disponibilizados por doador, e assim, dar subsídio às equipes transplantadoras para avaliarem os potenciais doadores considerados não ideais, mas mundialmente utilizados para transplantação. Métodos Foi realizado um estudo descritivo, exploratório, retrospectivo e documental, abrangendo as Unidades da Federação (UF) do Brasil, com dados secundários, provenientes dos processos de doação / distribuição de órgãos sólidos (coração, pulmão, fígado e rim), realizados pela CNT. A amostra foi constituída por todos os processos de doação de pacientes com 60 anos ou mais, existentes na CNT, no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2014, perfazendo um total de processos. Os dados foram coletados de potenciais doadores homens e mulheres, com diagnóstico prévio de morte encefálica e que se encontravam no momento da coleta dos dados em hospitais notificadores de doadores de órgãos e de tecidos em todo o Brasil. Para a coleta de dados, foram consultados os processos de doação / distribuição de órgãos sólidos vinculados à CNT e, de forma complementar, foram extraídos dados do Sistema Informatizado de Gerenciamento (SIG) / Ministério da Saúde de ofertas de órgãos realizadas pelas CNCDO s, a Central Nacional de Transplantes.

41 37 Dessa forma, foi construída pelos pesquisadores uma planilha contendo as seguintes variáveis: idade, sexo, causa da morte do doador, órgão ofertado, estado ofertante do órgão, tempo de internação do doador até o fechamento do protocolo de morte encefálica e o número de órgãos disponibilizados por doador. Durante a investigação, foram excluídos do estudo os processos de doação em que os órgãos não tenham sido distribuídos pela CNT, potenciais doadores de órgãos com menos de 60 anos e doadores de pâncreas. Estes últimos foram excluídos da amostra, pois a pesquisa considerou a Portaria de 21 de outubro de 2009 para seleção dos casos, e na Seção III, Art. 69, a mesma esclarece que: Serão aceitos para transplante de pâncreas doadores de órgãos com idade maior de 07 (sete) dias e menor que ou igual a 50 (cinquenta) anos, com índice de massa corpórea menor que ou igual a 30 kg / m 2, sem antecedentes próprios de diabetes. A descrição do perfil epidemiológico dos grupos de pacientes de acordo com seu desfecho foi realizada mediante análises descritivas (frequência, média e desvio padrão). Para avaliação da normalidade das variáveis, foi realizado o Teste de Komogorov-Smirnov. Para amostras independentes e variáveis paramétricas, foram utilizados os Teste t de Student e a ANOVA One-Way. Para as variáveis não paramétricas, foram utilizados os Testes Quiquadrado, Teste de Mann-Whitney e Teste de Kruskal Wallis, adotando-se o nível de significância de 0,05 para as variáveis categóricas. As análises dos dados foram realizadas por meio do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS IBM) versão 22.0 para Windows, devidamente registrado. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Brasília (UCB) sob o CAAE n Resultados Foram analisados processos de doação vinculados à CNT dos anos de 2011 a 2014, totalizando doadores idosos, sendo desse total, 66,1% rins, 29,1% fígados, 3,3% corações e 1,5% pulmões. Os idosos foram divididos por idade em 06 grupos: anos; anos; anos; anos; anos; e 85 anos ou mais, com o objetivo de avaliar possíveis diferenças entre idosos mais jovens e idosos mais velhos.

42 38 Gráfico 1: Divisão dos idosos em faixas etárias 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 38,6% 31,5% 17,7% 10,3% 1,5% 0,3% ou mais Identificou-se que 70% dos órgãos estudados são provenientes de idosos mais jovens, entre 60 e 70 anos e somente 0,3% dos órgãos doados foram de idosos com 85 anos ou mais. Quanto ao sexo, 57,9% dos doadores são do sexo masculino e 42,3% são do sexo feminino, conforme visto no gráfico 02. Gráfico 2: Doações de órgãos de idosos quanto ao sexo e órgão disponibilizado 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 60,4% 56,8% 58,8% 53,8% 46,2% 43,2% 39,6% 41,2% Coracao Figado Rim Pulmao Mulheres Homens Quando estratificado por órgão doado nas faixas etárias estabelecidas, os dados se apresentam da seguinte maneira:

43 39 Tabela 1: Doadores idosos quanto à faixa etária e órgãos disponibilizados Faixa Etária Coração Fígado Rim Pulmão ,2% 40,2% 37,8% 41,2% ,9% 29% 31,9% 47,1% ,3% 17% 18,6% ,7% 10,6% 10,4% 11,8% ,3% 1,3% - 85 ou mais - 0,9% - - Ainda quanto ao sexo dos doadores com mais de 60 anos, 57,9% dos órgãos foram provenientes de doadores do sexo masculino e 42,1% do sexo feminino, não apresentando diferença significativa quando comparado com o percentual em doadores com menos de 60 anos. A principal causa de morte, tanto global quanto estratificado por sexo, foi o Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico (AVC H), (geral 54,7%; masculino 49,9%; feminino 61,2%, P= 0,001). Destaca-se que, no sexo feminino, identificou-se o Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVC I) como a 2 a principal causa de morte (18,4%), enquanto que no sexo masculino, foi o Traumatismo Crânio-encefálico (TCE) (25,6%). Essas três principais causas de morte perfizeram 89,3% do total das ofertas, sendo os tumores, anóxias encefálicas e hemorragias subaracnoideas de menor prevalência. Quando realizada a distribuição dos idosos nas faixas etárias e avaliada com a causa da morte, pôde-se observar na tabela 02:

44 40 Tabela 2: Causa morte de doadores idosos por faixa etária CAUSA MORTE ou mais AVC H 57,3% 55,2% 49,3% 51,2% 72,2% - TCE 13,1% 19,7% 24,2% 21,5% 5,6% - AVC I 18,1% 14,2% 18,4% 15,7% 16,7% 66,7% TUMOR 0,2% 0,5% - 1,7% - - ANOXIA 2,2% 0,5% 1% 2,5% - - HSA 2,4% 3,8% 1,9% 5,8% 5,6% 33,3% OUTROS 6,6% 6% 5,3% 1,7% - - TCE Traumatismo Crânio-encefálico; AVC H Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico; AVC I - Acidente Vascular Cerebral Isquêmico; HSA Hemorragia Sub-aracnoide. Quanto à disponibilização dos órgãos de doadores idosos, são citados Santa Catarina, Ceara e Rio de Janeiro como os estados que mais ofertam nacionalmente. Tabela3: Disponibilização de Órgãos por UF UF N % SC ,2% CE % RJ ,3% PR 107 9,2% RN 97 8,3% SP 84 7,2% BA 80 6,9% RS 53 4,5% PE 41 3,5% GO 38 3,3% DF 33 2,8% MG 26 2,2% MS 16 1,4% SE 12 1% PI 12 1% ES 11 0,9% RO 9 0,8% PB 8 0,7% AM 6 0,5% PA 5 0,4% MA 3 0,3% MT 4 0,3% AC 2 0,2% TOTAL %

45 41 Quando verificada a duração de internação desses potenciais doadores, desde sua admissão hospitalar até a data de fechamento do protocolo de morte encefálica, identificou-se, em análise global, média de 5,56±6,2 dias de internação, enquanto que 56,8% dos pacientes estiveram internados de 1 a 4 dias; e ao avaliar somente os doadores com órgãos transplantados, observou-se uma média de dias de internação de 5,16± 4,98 e dos órgãos descartados, 5,7 ± 6,6 dias. Estratificados por período de internação, em dias, entre os estados que disponibilizaram órgãos para a Central Nacional de Transplantes, identificou-se na tabela 04: Tabela 4: Tempo de Internação do Doador por Unidade Federativa. UF ou mais AC 100% AM 100% BA 30% 40% 22,5% 7,5% CE 55,6% 37,1 4,6% 2,6% DF 62,5% 18,8% 18,8% - GO 44,7% 50% 5,3% - MA % - MT - 100% - - MS 75% 25% - - MG 46,2% 30,8% 23,1% - PA 80% 20% - - PB 62,5% 37,5% - - PR 64,1% 27,2% 3,9% 4,9% PE 82,9% 14,6% - 2,4% PI 16,7% 83,3% - - RJ 43,9% 43,2% 7,6% 5,3% RN 69,2% 16,5% 5,5% 17% RS 51,9% 30,8% 3,8% 13,5% RO 66,7% 11,1% 22,2% - SC 64,1% 24,4% 7,7% 3,8% SP 60,7% 29,8% 9,5% - SE 50% 50% - - Discussão O Brasil dispõe do maior programa público de transplante do mundo. Segundo a Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO, 2011), trata-se de uma grande

46 42 conquista do SUS, pois mais de 95% desses transplantes foram financiados pelo Ministério da Saúde. A despeito do incremento do número de doações de órgãos no Brasil nos últimos anos, dados do Ministério da Saúde demonstram que a lista de receptores de órgãos persiste com crescimento expressivo e, consistentemente, maior do que o número de órgãos efetivamente transplantados (BRASIL, 2013). Corroborando tal afirmativa, a Organização Nacional de Transplantes da Espanha (ONT) divulgou no mês de setembro de 2013 um ranking do número de doadores de órgãos por milhão de população de 65 países pelo mundo, e o Brasil encontrava-se na trigésima posição com 12,4 doadores / pmp (por milhão de população) no final do ano de 2012 (MATEZANS, 2012). Diversos obstáculos têm sido observados em relação às doações e aos transplantes tanto de órgãos quanto de tecidos, como insuficiência de doadores, dificuldades na notificação de morte encefálica, dificuldade na manutenção do potencial doador, recusa familiar, iniquidade na distribuição de órgãos, maior concentração dos centros transplantadores nas regiões sul e sudoeste do país e acompanhamento no pós-transplante inadequado (MACHADO; CHERCHIGLIA; DE ASSIS ACURCIO, 1992). Nesse contexto, os dados demonstram que somente 3,7% dos órgãos disponibilizados à CNT são provenientes de doadores idosos. Devido às diferenças regionais entre os Estados da Federação e o Brasil ser um país de extensões continentais, em estudos realizados em diversos estados, podemos observar desde a não efetivação de doação proveniente de potenciais doadores com 60 anos ou mais, até 46,3% das doações serem provenientes de doadores idosos (RODRIGUES, 2014; MACEDO, 2013; RODRIGUES, 2013; FREIRE, 2013). Segundo o último relatório apresentado pela ONT da Espanha, mais da metade dos doadores tem mais de 60 anos (53,9%). Tais dados demonstram a disparidade do Brasil quando comparado com países mais desenvolvidos em doação e transplante. Ainda segundo a ONT, quanto à idade máxima dos doadores, pode-se observar que a idade máxima do doador de fígado foi de 90 anos, de rim, 89, de coração, 79 e de pulmão, 74 anos (ONT, 2014). Quanto à média de idade, aproximadamente 40% dos doadores têm 60 anos ou mais nos países europeus (Áustria, Bélgica, Croácia, Alemanha, Hungria, Luxemburgo, Amsterdã e Eslovênia) (EUROTRANSPLANT, 2014). Corroborando com os achados desta pesquisa quanto a sexo, avaliamos 05 estudos realizados em diferentes estados do Brasil (Santa Catarina, São Paulo e Rio Grande do Norte), os quais apresentaram resultados aproximados aos encontrados na CNT (57,9% homens e

47 43 42,1% mulheres) (VASCONCELOS, 2014; RODRIGUES, 2014; SILVA, 2014; RODRIGUES, 2013). Quanto aos dados espanhóis, 60% dos doadores são do sexo masculino (ONT, 2014), e quanto à população europeia, 54,7% dos doadores são do sexo masculino (EUROTRANSPLANT, 2014). A causa morte mais presente foi a vascular com o AVE H tanto no sexo feminino quanto no masculino, possivelmente relacionada à idade dos doadores estudados, semelhante ao perfil etário nacional de doadores no ano de 2011, 60% eram do sexo masculino e 40% eram do sexo feminino. Em mulheres, a segunda causa é o AVC I (18,4%), e nos homens, o TCE (25,6%), corroborando com os achados em literatura quanto à exposição dos homens a acidentes automobilísticos (MEDINA, 2007). Em relação às principais causas de morte encefálica entre os doadores de órgãos e tecidos, quando estudada a população menor de 60 anos no Brasil, é unânime o TCE em praticamente todos os estados da Federação que produziram estudos científicos, com exceção de São Paulo (46%), onde a causa morte vascular (AVC H) assemelha-se a países desenvolvidos e ao resultado obtido em nossa pesquisa. Na Espanha, o AVC corresponde a 65,6% das causas de morte encefálica (ONT, 2014) e nos demais países europeus, representa 77% das causas de morte. (EUROTRANSPLANT, 2014). Quanto às disponibilizações de órgãos pelas Unidades Federativas, destacam-se os estados de Santa Catarina (20,2%), Rio de Janeiro (11,3%) e Ceara (13%). Sobre o achado, pode-se inferir que estes estados não utilizam órgãos de doadores com 60 anos ou mais para transplante, disponibilizando para que a CNT encaminhe as ofertas para outros estados. Quanto ao tempo de internação dos potenciais doadores, da admissão hospitalar até o fechamento do protocolo de morte encefálica, a média de internação foi de 5,56±6,2 dias de internação, enquanto que no grupo de doadores internados há 15 dias ou mais, as UF s Bahia (7,5%), Paraná (10,6%), Rio de Janeiro (14,9%), Rio Grande do Sul (14,9%), Rio Grande do Norte (17,0%) e Santa Catarina (19,1%) tiveram maior prevalência de ofertas nessa faixa. Este artigo apresentou como limitação a escassez de publicações com dados nacionais sobre o tema. Outra limitação é que os profissionais das Centrais Estaduais são os responsáveis por alimentar os dados do potencial doador; é necessário salientar que essas informações estão sujeitas a erros decorrentes de digitação e de registro, além de possíveis subnotificações na base de dados no Sistema Nacional de Transplantes. Tais limitações são inerentes aos dados de origem secundária.

48 44 Conclusão Foi possível conhecer o perfil epidemiológico dos potenciais doadores ofertados pela Central Nacional de Transplantes no período de 2011 a 2014, e diversos são os fatores que podem ocasionar a não realização do transplante, dentre eles, as alterações ocasionadas pela morte encefálica. Assim, é importante uma avaliação criteriosa do potencial doador com o intuito de detectar precocemente alterações. Dos doadores, 57,9% eram do sexo masculino, prevalecendo como os principais doadores de órgãos. E os principais órgãos ofertados foram rim, fígado, coração e pulmão, nessa ordem. A principal causa de morte no sexo masculino e feminino foi o AVC H, sendo a segunda causa de morte no homem o TCE e na mulher o AVC I. Quanto ao tempo de internação do potencial doador, a média de internação foi de 5 a 6 dias; e no que tange aos estados do Brasil que mais disponibilizaram órgãos para distribuição nacional foram Santa Catarina, Ceará e Rio de Janeiro. A mudança no perfil do doador devido ao envelhecimento populacional em todo o mundo tem ocasionado modificações nos critérios de aceitação dos órgãos pelas equipes transplantadoras, com a finalidade de diminuir a lista de espera, aumentar o número de pacientes beneficiados e, com isso, diminuir a mortalidade de pessoas com doenças crônicas que não têm alternativas de tratamento. REFERÊNCIAS 1 - Garcia VD. A política de transplantes no Brasil: painel desenvolvimento em sessão da academia sul-rio-grandense de medicina no dia 26/08/2006. Revista da AMRIGS [Internet] [cited 2012 Apr 20]; 50(4): ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS. Doadores limítrofes no transplante de fígado. Revista da Associação Médica de Brasília, São Paulo, v. 56, n.6, BRASIL. Ministério da Saúde. Legislação sobre o Sistema Nacional de Transplantes. Portaria nº 91 / GM de 23 de Janeiro de [Internet]. Brasília DF Disponível em: dtr2001.saude.gov.br/sas/portarias/port2001/gm/gm. Acesso em: 20. jan Martini M, Fernandes MFO, Martins AS, Guerino SR, Nogueira GP. O potencial do enfermeiro na manutenção do potencial doador de órgãos. Ver. Bras Cienc Saud. 2008; 4(1): ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE TRANSPLANTE DE ÓRGAOS. A Política nacional de transplantes. J Bras Transpl. [periódico de internet]; 2011 [citado 2015 abr 10]. Disponível em: Acesso em: 20 jan. 2015

49 BRASIL. Transplantes Realizados no Brasil de 2011 a Brasília, Disponível em: pdf. Acesso em: 20 jan Matezans R. International Figures on Donation and Transplantation Organizacion Nacional de Transplante, Espanha, v.18 n.1 p , Disponível em: pdf. Acesso em: 20 jan Machado EL, Cherchiglia ML, De Assis Acúrcio F. Perfil e desfecho clínico de pacientes em lista de espera por transplante renal, Belo Horizonte (MG, Brasil) , Ciência e Saúde Coletiva, v.16 n.3, p , Rodrigues SLL, Ferraz JBEN et al. Perfil de doadores efetivos do serviço de procura de órgãos e tecidos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva vol.26 no.1 São Paulo Jan./Mar Rodrigues T, Vasconcelos MIO et al. Perfil de potenciais doadores de órgãos em hospital de referência. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste RENE. 2013; 14(4): Macedo LC, Olivera JA. Perfil Epidemiológico dos potenciais e efetivos doadores de órgãos de Campo Mourão PR. Rev. Saúde e Biologia, v.8, n.3, p.40-48, ago./dez Freire ILS, Vasconcelos QLDAQ de, Oliveira de Araújo R et al. Caracterização dos potenciais doadores de órgãos e tecidos para transplante. Revista de Enfermagem UFPE. Recife, 7(1):184-91, jan., ONT, Ministério de Sanidade, Servicios Sociales e Igualdad. Nota de Prensa. Madrid, Espanha, Silva OMS, Kolhs M, Ascari RA, Ferraboti S, Kessler M, Muniz T. Perfil do doador de órgãos de um hospital público de Santa Catarina. Revista de Pesquisa Cuidado e Fundamental Online, Out./dez. 6(4):1534: EUROTRANSPLANT, Donation waitin list and transplants. Annual Report Galvão FHF, Caires RA, Azevedo-Neto RS, Mory ED, Figueira ERR, Otsuki TS et al. Conhecimento e opinião de estudantes de medicina sobre doação e transplante de órgãos. Rev Assoc Med Bras 2007; 53(5):401-6.). 17 Medina PJA, Sampaio EM, Santos THF et al. Deceased Organ Donation in Brazil: How can we improve? Transplant Proced 2007; 39(2): Cuza AA, Gutiérrez, RC et al. El adulto mayor como donante potencial de órganos. Invest Medicoquir (enero-junio); e(1): Tonelli M, Riella M. Doença renal crônica e o envelhecimento da população. Jornal Brasileiro de Nefrologia. vol.36 no.1 São Paulo Jan./Mar

50 PERFIL CLÍNICO, LABORATORIAL E SOROLÓGICO DOS DOADORES DE ÓRGÃOS IDOSOS DA CENTRAL NACIONAL DE TRANSPLANTES *Evelyn Heinzen 5 Maria Liz Cunha de Oliveira 6 Gislane Ferreira de Melo 7 Andrei Alkmim Teixeira 8 Instituição: Universidade Católica de Brasília - (UCB) Conflito de interesse: Os autores declaram não haver conflito de interesse. Resumo: A doação de órgãos enfrenta uma crise mundial; as listas de espera tendem a crescer de forma exponencial. Apesar de os resultados decorrentes da utilização de órgãos com critérios expandidos serem inferiores aos resultados obtidos com o doador ideal, é considerável o efeito benéfico do transplante, quando comparado com a permanência em lista de espera. Objetiva-se descrever o perfil clínico, laboratorial e sorológico de doadores idosos de órgãos, com 60 anos ou mais, distribuídos pela CNT do Brasil, de 2011 a Foi realizado um estudo descritivo, exploratório, retrospectivo e documental, abrangendo as unidades federativas do Brasil, com dados secundários, provenientes de processos de doação de órgãos (coração, pulmão, fígado e rim), incluindo dados clínicos, bioquímicos e sorológicos dos doadores. Em relação ao número absoluto de órgãos disponibilizados, identificou-se uma discreta redução quanto aos órgãos provenientes de idoso (1,92) quando comparado com doadores das demais faixas etárias (1,98). Quanto à idade dos doadores, 38,6% tinham entre 60 e 64 anos. O uso de droga vasoativa (83,2%) e antibiótico (54,1%) esteve mais prevalente tanto no grupo de órgãos transplantados quanto no de órgãos descartados. Em relação à sorologia, identificou-se uma marcante significância de todas as sorologias negativas nos potenciais doadores. De todas as variáveis clínicas, as que influenciaram no aproveitamento dos órgãos provenientes de doadores idosos foram a creatinina, a ureia e a bilirrubina direta. A faixa etária com maior prevalência está entre 60 e 69 anos. O uso de droga vasoativa, antibiótico e sorologias pelo doador idoso de órgãos não interferiu no aproveitamento dos órgãos. Palavras-chave: Transplante; Doação de órgãos; Idoso; Brasil. Abstract: Organ donation is facing a global crisis; waiting lists tend to grow exponentially. Although expanded criteria organs results might be inferior to the ideal donors, the benefit effect of transplantation, as compared with persisting on the waiting is retained, including old age receptors. The objetive is describe the clinical and serological profile of elderly organs donors, with 60 years or above, distributed by NTC, Brazil, from 2011 to A descriptive, 5 Mestranda em Gerontologia pela Universidade Católica de Brasília UCB Brasília Distrito Federal. * Autor correspondente. Endereço: CCSW 04 Lote 02 Bloco B Residencial Ville de France Apto 615 Bairro: Sudoeste Brasília Distrito Federal CEP: evelyn.g.heinzen@hotmail.com 6 Doutora em Ciências pela Universidade de Brasília UnB Brasília Distrito Federal. 7 Doutora em Educação Física pela Universidade Católica de Brasília UCB Brasília Distrito Federal. 8 Doutor em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo UNIFESP EPM São Paulo.

51 47 exploratory, retrospective, temporal and documentary series study was conducted with secondary data concerning Brazilian Federal Unit origin (UF), donation processes data and solid organs (heart, lung, liver and kidney) distribution, including clinical, biochemical and serologic data of elderly donors with 60 years or above, conducted by NTC, from 2011 to 2014.When the number of donated organs per donor was analyzed, we have identified a small elderly organ donation reduction (1,92) as compared with non elderly organ donors (1,98). 38,6% of elderly donors were years. Considering vasoactive drugs (83,2%) and antibiotic (54,1%) use, they were as prevalent on effectively transplanted organs group as on discarded organs group. Keywords: Transplantation. Organ donation. Elderly. Brazil. Introdução No Brasil, o órgão responsável pela coordenação de transplantes no Sistema Único de Saúde (SUS) é a Coordenação Geral do Sistema Nacional de Transplantes (CGSNT) do Ministério da Saúde (MS), cujo braço operacional é a Central Nacional de Transplantes (CNT). A CNT, criada em 16 de agosto de 2000, tem como função articular junto as Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos Estaduais (CNCDO s), providenciar meios para o transporte de órgãos entre os estados, coordenar a distribuição de órgãos entre diferentes estados da Federação, objetivando atender o maior número de pacientes que esperam por um transplante, bem como evitar o descarte de órgãos sem condições de aproveitamento na sua origem (BRASIL, 2001). A alocação dos órgãos é dada de forma regionalizada pelas CNCDO s. Atualmente, o Brasil conta com 27 CNCDO s. Caso não haja receptor compatível no estado do doador, este mesmo órgão é disponibilizado para a CNT que será responsável pela sua alocação em outra Unidade da Federação. Dessa maneira, um órgão que não pode ser aproveitado em uma CNCDO, por não haver receptor compatível ou por ser considerado limítrofe, poderá ser ofertado a outra CNCDO, por meio da CNT, respeitando critérios descritos na Portaria 2.600/2009 (BRASIL, 2009). Doador ideal pode ser definido como um doador jovem, cuja causa morte foi por trauma, principalmente encefálico, que não possua doenças vasculares e com integridade dos órgãos torácicos e abdominais (METZGER, 2003). Os doadores limítrofes ou doadores com critérios expandidos (DCE) são aqueles com fatores de risco associados, como, idade avançada, sorologias positivas e tempo de isquemia prolongado, entre outros fatores que podem aumentar a incidência de disfunção ou desencadear o não funcionamento primário do órgão ou enxerto (ABTO, 2010).

52 48 A definição de doador limítrofe / critério expandido é doador cadáver que apresenta risco de fracasso do enxerto no receptor. Os fatores de risco associados ao doador limítrofe são: maiores de 60 anos, ou entre 50 e 59 anos e com ao menos dois dos seguintes fatores: hipertensão arterial sistêmica, creatinina sérica > 1,5 mg/dl ou morte por acidente cerebrovascular isquêmico (MELILLI, 2011). A despeito do incremento do número de doações de órgãos no Brasil nos últimos anos, dados do Ministério da Saúde demonstram que a lista de receptores de órgãos persiste com um crescimento expressivo e consistentemente maior do que o número de órgãos efetivamente transplantados (BRASIL, 2013). Corroborando tal afirmativa, a Organização Nacional de Transplantes da Espanha (ONT) divulgou no mês de setembro de 2013 um ranking do número de doadores de órgãos por milhão de população de 65 países pelo mundo e o Brasil encontrava-se na trigésima posição com 12,4 doadores / pmp (por milhão de população) no final do ano de 2012 (MATEZANS, 2012). Restringindo-se tal análise para um universo regional, estudos sobre doação de órgãos em países da América Latina demonstram o Brasil com a terceira posição no ranking latinoamericano de número de doadores de órgãos por milhão, atrás do Uruguai e da Argentina (MIZRAJI et al, 2007; MATEZANS, 2012). A doação de órgãos enfrenta uma crise mundial; as listas de espera tendem a crescer de forma exponencial e o número de transplantes realizados na última década tem aumentado, porém não na mesma proporção. Essa situação se apresenta principalmente nos transplantes de rim, fígado e coração (PALACIOS, 2004). Doadores com 50 anos ou mais de idade, sorologia reagente para Hepatite B e Hepatite C, entre outras, peso acima do estimado, uso de altas doses de drogas vasoativas e parâmetros hemodinâmicos alterados, devem ser considerados como doadores de critério expandido e devem ser avaliados caso a caso de maneira criteriosa, a fim de fazer a validação ou não do potencial doador. Apesar de os resultados decorrentes da utilização de um órgão com critério expandido serem inferiores aos resultados obtidos com um doador designado ideal, o efeito benéfico do transplante, quando comparado com a permanência em lista de espera e em programas de diálise, se mantém, inclusive nos receptores com idade avançada (MELILLI, 2011). Mesmo diante dessa necessidade crescente de órgãos sólidos, o perfil sorológico dos potenciais doadores continua sendo um importante item no processo de notificação desses candidatos à doação, podendo inclusive determinar o seu encerramento. A positividade para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou para o vírus Linfotrópico T Humano (HTLV),

53 49 por exemplo, constitui uma contraindicação absoluta formal para qualquer doação de órgãos sólidos no Brasil e no mundo. Entretanto, a presença de outros marcadores sorológicos pode determinar uma diminuição da qualidade do enxerto e consequente aumento na taxa de insucesso (PEREIRA, 2003). O protocolo utilizado nos Estados Unidos para avaliação sorológica do potencial doador inclui HIV 1 E 2; HTLV 1 e 2; CMV (IgG e IgM); vírus da Hepatite B; vírus Eptein Barr (EBV); Toxoplasma gondii (IgG e IgM); Treponema pallidum; e o vírus da Hepatite C. (Internacional Transplant Infectious Disease Conference, 2007). Quanto à avaliação sorológica recomendada no Brasil, de acordo com as diretrizes da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO, 2003), é muito semelhante à norte- americana, com a inclusão da pesquisa para Trypanossoma Cruzi por existirem áreas endêmicas no Brasil para a Doença de Chagas. Tendo em vista a necessidade crescente por doadores de órgãos e do melhor aproveitamento possível dos órgãos a serem transplantados, assim como a colocação ainda discreta do país em relação ao número de doadores efetivos em comparação aos países de todo o mundo, bem como da América Latina, com especial atenção à população idosa, objetiva-se com este estudo descrever o perfil clínico, laboratorial e sorológico dos doadores idosos de órgãos com 60 anos ou mais, provenientes da Central Nacional de Transplante CNT de 2011 a Métodos Foi realizado um estudo descritivo, exploratório, retrospectivo e documental, abrangendo as Unidades da Federação (UF) do Brasil, com dados secundários, provenientes dos processos de doação / distribuição de órgãos sólidos (coração, pulmão, fígado e rim), realizados pela CNT. A amostra foi constituída por todos os processos de doação de pacientes com 60 anos ou mais, existentes na CNT, no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2014, perfazendo um total de processos. Foram analisados aqueles protocolos de morte encefálica nos quais não se identificaram contraindicação médica absoluta para doação, com autorização familiar para retirada dos órgãos e que se encontravam no momento da coleta dos dados em hospitais notificadores de doadores de órgãos e tecidos em todo o Brasil. Para a coleta de dados, foram consultados, no período selecionado, os processos de doação / distribuição de órgãos sólidos vinculados à CNT e, de forma complementar,

54 50 extraídos dados do Sistema Informatizado de Gerenciamento (SIG) / Ministério da Saúde de ofertas de órgãos realizadas pelas CNCDO s, a Central Nacional de Transplantes. Dessa forma, foi construída pelos pesquisadores uma planilha contendo as seguintes variáveis do doador: idade, número de órgãos disponibilizados, uso de drogas vasoativas e antibiótico, exames laboratoriais (ureia, creatinina, sódio, potássio, glicemia, TGO, TGP, CPK, CKMB, Fosfatase Alcalina, Gama GT, Bilirrubina Total e Frações) e dados sorológicos (Toxoplasmose, Chagas, Citomegalovirus (CMV - IgM), Hbs Ag, Anti Hbs, Anti Hbc e Anti HCV). Durante a investigação, foram excluídos do estudo os processos de doação em que os órgãos não tenham sido distribuídos pela CNT, potenciais doadores de órgãos com menos de 60 anos e doadores de pâncreas. Estes últimos foram excluídos da amostra, pois a pesquisa considerou a Portaria de 21 de outubro de 2009 para seleção dos casos e na Seção III, Art. 69, que esclarece: Serão aceitos para transplante de pâncreas doadores de órgãos com idade maior de 07 (sete) dias e menor que ou igual a 50 (cinquenta) anos, com índice de massa corpórea menor que ou igual a 30 kg / m 2, sem antecedentes próprios de diabetes. A descrição do perfil clínico e sorológico dos grupos de pacientes foi realizada por meio de análises descritivas (frequência, média e desvio padrão). Para avaliação da normalidade das variáveis, foi realizado o Teste de Komogorov-Smirnov. Para amostras independentes e variáveis paramétricas, foram utilizados os Testes t de Student e a ANOVA One-Way. Para as variáveis não paramétricas, foram utilizados os Testes Qui-quadrado, Teste de Mann-Whitney e Teste de Kruskal Wallis, adotando-se o nível de significância de 0,05 para as variáveis categóricas. As análises dos dados foram realizadas por meio do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS IBM) versão 22.0 para Windows, devidamente registrado. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Brasil (UCB) sob o CAAE n no ano de Resultados Foram analisados todos os processos de doação vinculados à CNT dos anos de 2011, 2012, 2013 e 2014, totalizando órgãos ofertados de doadores de todas as faixas etárias. Desse quantitativo, / 3,71% dos órgãos eram provenientes de doadores idosos sendo, 65,1% rins, 29,1% fígados, 3,3% corações, 1,5% pulmões e 1,0% pâncreas.

55 51 Ao avaliar toda a população de potenciais doadores ofertados à CNT no período citado, quanto à quantidade de órgão sólidos disponibilizados por doador, observou-se que a média dos idosos (1,92±0,89) é muito parecida com as demais faixas etárias (1,98±1) não apresentando diferenças estatisticamente significativas. Para avaliar se haveria diferenças entre as faixas etárias dos idosos subdividiram-se todos os doadores em seis grupos: anos; anos; anos; anos; anos; e 85 anos ou mais. Os resultados estão expressos no gráfico 1. Gráfico 1: Comparação entre as faixas etária de doadores de órgãos idosos 40,00% 30,00% 38,6% 31,5% 20,00% 17,7% 10,00% 10,3% 0,00% ,5% ,3% 85 ou mais Ao avaliar a utilização de drogas vasoativas e antibiótico no potencial doador de órgãos com 60 anos ou mais, quanto aos órgãos descartados e transplantados, apresenta-se a tabela 1 a seguir: Tabela 1: Uso de droga vasoativa e antibiótico em potenciais doadores de órgãos idosos Influência da Droga Vasoativa e Antibiótico no Potencial Doador ÓRGÃO SIM NÃO Droga Vasoativa Descartado 81,8% 18,2% Transplantado 84,6% 15,4% Antibióticos Descartado 52,4% 47,6% Transplantado 55,8% 44,2%

56 52 As drogas vasoativas mais utilizadas pelos potenciais doadores foram: a noradrenalina (96,7%), dopamina (2,8%), dobutamina (0,4%) e adrenalina (0,1%). Cerca de 1,9% deles fazia uso de drogas vasoativas para a manutenção do potencial doador e usava concomitantemente duas drogas. Não foram identificados doadores que utilizaram três drogas. Os antibióticos mais utilizados foram piperacilina tazobactan (24,7%), ceftriaxona (24,2%), meropenen (9,6%), cefpime (8,3%) e clindamicina (7,2%). Dos que utilizaram antibiótico, 47,6% utilizaram concomitantemente duas classes diferentes e 5% utilizaram três classes diferentes de antibiótico. Quanto à avaliação sorológica do potencial doador, serão apresentados em tabela abaixo os dados encontrados: Tabela 02: Variáveis sorológicas dos potenciais doadores de órgãos com 60 anos ou mais Sorologias do Doador Órgão Positivo Negativo Chagas Descartado 5,6% 94,4% Transplantado 3,0% 97,0% CMV IgM Descartado 2,1% 97,9% Transplantado 1,1% 98,9% Toxoplasmose Descartado 2,0% 98,0% Transplantado 0,5% 99,5% Anti HBC Descartado 17,9% 82,9% Transplantado 15,9% 84,1% Anti HCV Descartado 5,0% 95,0% Transplantado 1,6% 98,4% HBs Ag Descartado 2,6% 97,4% Transplantado 0,3% 99,7% Anti HBs Descartado 16,0% 84,0% Transplantado 13,5% 86,5% Ao estratificar os potenciais doadores por órgãos doados, destacou-se a presença de sorologia positiva para Chagas em doações de rim (3,2%) e fígado (2,8%). Quanto à sorologia de citomegalovírus (CMV) IgM positiva, foi mais prevalente nas ofertas renais (47,6%) e apareceu de maneira menos significativa nas ofertas de coração (14,3%). Avaliando a presença de Anti HCV (Hepatite C) positiva, pode-se citar novamente o fígado (2,8%) e o

57 53 rim (1,42%); quanto à Anti HBC (Hepatite B), o rim com (22%) e o fígado com (9%) de soropositividade. Ainda que um percentual considerável dos órgãos ofertados com sorologia Anti HCV positiva fossem efetivamente transplantados (13%), a presença de sorologia positiva para o vírus C impacta negativa e estatisticamente no aproveitamento dos órgãos, quando comparados com os órgãos descartados (31,9%). Quanto à presença de Toxoplasmose, a mesma não apresentou impacto sobre as doações. Quanto à Anti HBS e Hbs Ag, não foi possível estratificar por órgãos devido à falta de informações nos processos de doação. E quanto aos exames laboratoriais, foi possível estratificar todos os exames realizados pelo potencial doador, com 60 anos ou mais, por órgão ofertado. Tabela 03: Exames laboratoriais dos potenciais doadores de órgãos com 60 anos ou mais RIM FÍGADO Exame Media DP Exame Media DP Ureia Ureia 76,8 55 Creatinina 1,86 1,4 Creatinina 2 1,6 Sódio 152,2 11,1 Sódio ,7 Potássio 4 1 Potássio 4,1 1 Glicemia 191,4 73,1 Glicemia 187,1 68,5 TGO 95,6 157 TGO 97,7 144 TGP 68,1 98,8 TGP 76,6 121 CPK 851, CPK 832, CKMB 89,9 319 CKMB 98,9 346,3 Fosf. Alcalina 139,8 134 Fosf. Alcalina 149,4 148,8 Gama GT 110,6 123,7 Gama GT 120,9 137,9 Bilirrubina Total 1,4 6,2 Bilirrubina Total 0,84 1,1 Bilirrubina Direta 0,48 0,9 Bilirrubina Direta 0,4 0,43 CORAÇÃO PULMÃO Exame Media DP Exame Media DP Ureia 69,7 59 Ureia 87,7 82,7 Creatinina 1,92 2,1 Creatinina 1,9 1,3 Sódio Sódio 149,1 8,7 Potássio 4 1,2 Potássio 4,1 1,4 Glicemia 196,8 67,2 Glicemia 203,1 68,8 TGO 66,5 63,4 TGO 52,5 28,5

58 54 TGP 63,4 97 TGP 48,3 48,4 CPK 783, CPK 643,4 722,2 CKMB 50,3 45,9 CKMB 37 34,9 Fosf. Alcalina 130,4 134,2 Fosf. Alcalina 113,1 71 Gama GT 110,3 149,8 Gama GT 81,9 77,5 Bilirrubina Total 0,8 0,8 Bilirrubina Total 0,9 1 Bilirrubina Direta 0,4 0,5 Bilirrubina Direta 0,38 0,58 Ao comparar os dois grupos, órgãos efetivamente transplantados e órgãos descartados quanto aos exames laboratoriais, observou-se significativa diferença (p=0,001) somente quanto à creatinina, à ureia e à bilirrubina direta e não foi encontrada diferença significativa quanto às demais variáveis. Gráfico 2: Variáveis clínicas que influenciaram no aproveitamento dos órgãos ,4 ± 54,6 68 ± 42,7 2 ± 1,5 1,7 ± 1,5 0,48 ± 0,8 0,3 ± 0,4 Ureia Creatinina Bilirrubina Direta Descartado Aproveitado Discussão Ao comparar a média de quantidade de órgãos disponibilizados por doadores mais jovens e doadores idosos, não foi possível visualizar diferença. Quanto à faixa etária, 70% dos órgãos estudados são provenientes de idosos entre 60 e 70 anos e somente 0,3% deles foram de idosos com 85 anos ou mais. Com especial atenção, quando comparado o grupo de órgãos de idosos que foram transplantados (31,1%), ao grupo de órgãos idosos que foram descartados, não foi demonstrado poder discriminatório tanto quanto ao uso de droga vasoativa quanto ao uso de antibioticoterapia.

59 55 Estudos realizados nos estados de Santa Catarina e São Paulo apresentaram resultados similares aos achados da CNT, quando comparados com o perfil de doadores regionais, e de maneira diferente, quanto aos achados sobre a utilização de drogas vasoativas. O Ceará apresenta como drogas mais utilizadas nos doadores de seu estado a dopamina (59%), a noradrenalina (23%), a dobutamina (2%) e 16% não responderam. (AGUIAR, 2010). O perfil sorológico não foi representativo quanto à influência da aceitação ou não de órgãos de doadores idosos, com exceção, a presença do Vírus C. Pode-se descartar a utilização crescente de órgãos com sorologia positiva para Chagas em rins e fígados ofertados. Quanto às sorologias reagentes, corroborando com os achados neste estudo, foi possível observar em um estudo de 2000 a 2009, no estado do Piauí, que toxoplasmose e Anti HCV estiveram presentes em 2,3%, e Anti HBC, em 5,2% dos doadores (PAZ, 2011). Silva et al., em uma análise realizada em busca de CMV IgM de potenciais doadores, encontrou em apenas (1%) soropositividade positiva, corroborando com os achados da Central Nacional de Transplantes. Em Santa Catarina, em um amplo estudo realizado no estado, foi possível observar em doadores com 60 anos ou mais a sorologia para HBS Ag, Anti HBC, Anti HCV, Toxoplasmose e CMV semelhantes aos dados apresentados em âmbito nacional. Quanto à sorologia para Anti HBS e Chagas, os valores estaduais foram menores do que os encontrados nos potenciais doadores da CNT (AMARAL, 2008). Estudos realizados nos Estados Unidos e Chile (1 a 3%) demostraram perfil semelhante a esta pesquisa quanto à presença de sorologia reagente para Toxoplasmose IgM. (JONES, 2007; CONTRERAS, 1996). A presença de HbsAg e anti HCV neste estudo foram similares aos achados por Czerwiski et al, em 2007, quando avaliaram a população de potenciais doadores de órgãos na Polônia. No entanto, a concretização do transplante na Polônia aconteceu em cerca de 70% dos casos e no Brasil, próximo a 75% dos órgãos foram descartados. Ao avaliar a prevalência de Doença de Chagas na população geral brasileira, observou-se prevalência entre 1 e 2% de toda a população, enquanto que, nos doadores da CNT com 60 anos ou mais, essa prevalência passou de 4%, assemelhando-se aos dados obtidos na Argentina e na Bolívia (CANTAROVICH, 1992). Quanto aos valores médios de referência para os exames laboratoriais, observou-se que em todos os órgãos estudados, somente sódio, potássio e fosfatase alcalina não apresentaram expressiva alteração.

60 56 Em estudo realizado em um grande centro transplantador no estado de São Paulo e outro em Pernambuco, com potenciais doadores de órgãos sólidos, 54% apresentam hipernatremia e 10,7% apresentaram hiperpotassemia em São Paulo (MORAES, 2009; RODRIGUES, 2014) e, segundo Fonseca et al, em Pernambuco, 41,6% apresentaram hipernatremia. Os demais exames laboratoriais apresentaram alteração na média de todos os órgãos estudados. Com especial atenção ao rim com creatinina de 1,9 +/- 1,4; fígado, com TGO 97,7 +/- 144 e TGP 76,6 +/- 121; e coração, com CPK 783,6 +/ e CKMB 50,3 +/- 45,9. Corroborando com os achados deste estudo, um estudo realizado em 2014, no Rio Grande do Norte, demostrou alteração da CKMB em 41,5%. Na função renal, foram encontradas alterações nos marcadores da medida de ureia e creatina com 44,6% cada. E no que se refere à função hepática, 60% apresentam alteração em TGO e TGP em 36,9% (VASCONCELOS, 2014). Este artigo apresentou como limitação a escassez de publicações com dados nacionais sobre o tema. Outra limitação é que os profissionais das Centrais Estaduais são os responsáveis por alimentar os dados do potencial doador. É necessário salientar que essas informações estão sujeitas a erros decorrentes de digitação e de registro, além de possíveis subnotificações na base de dados no Sistema Nacional de Transplantes, inerentes aos dados de origem secundária. Conclusão Uma minuciosa avaliação dos exames laboratoriais do potencial doador de órgãos e tecidos aumenta a probabilidade de se obter um enxerto de qualidade para ser transplantado. A morte encefálica causa muitas alterações orgânicas, as quais podem interferir na não realização do transplante. Algumas alterações como instabilidade hemodinâmica e anormalidade hidroeletrolíticas interferem na preservação dos órgãos e tecidos; a correta manutenção do doador e o reconhecimento precoce de alterações laboratoriais e sorologias positivas podem viabilizar a utilização do órgão. Quanto à transmissão de doenças, não há dúvidas de que é primordial a avaliação do potencial doador de órgãos quanto à sua história clínica por meio da identificação de fatores de risco para transmissão de possíveis doenças. O perfil clínico e sorológico dos doadores de órgãos de idosos da CNT se assemelha a outros estudos realizados em estados brasileiros e em países tais como EUA, Chile e Polônia.

61 57 Foram analisados todos os processos de doação de órgãos da CNT e destes, (3,7%) eram de doadores idosos. Quando comparadas as faixas etárias entre idosos doadores, o que mais se destaca é a faixa entre 60 e 64 anos (38,6%). Quanto ao uso de droga vasoativa e antibiótico, não foi significativa a diferença entre doadores com órgãos transplantados e doadores com órgãos descartados. No que tange à sorologia, a presença ou não das sorologias estudadas positivas não influenciou na aceitação do órgão; no entanto, as variáveis creatinina, ureia e bilirrubina, quando alteradas, representam maior possibilidade de descarte de órgão. Ainda que em resultados gerais, os transplantes com órgãos de doadores idosos tenham resultado inferior aos realizados com doadores considerados ideais, os benefícios são inúmeros quando comparados ao número de pacientes que aguardam em lista de espera por um órgão. Referências 1 - BRASIL. Ministério da Saúde. Legislação sobre o Sistema Nacional de Transplantes. Portaria nº 91 / GM de 23 de Janeiro de (Internet). Brasília-DF Disponível em: dtr2001.saude.gov.br/sas/portarias/port2001/gm/gm. Acesso em: 20 jan LEGISLAÇÃO SOBRE O SISTEMA NACIONAL DE TRANSPLANTES. Portaria nº 2600 m de 21 de Outubro de (Internet). Brasília-DF, Disponível em: Acesso em: 20. jan ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE TRANSPLANTES DE ORGÃOS. Doadores limítrofes no transplante de fígado. Revista da Associação Médica de Brasília, São Paulo, v. 56, n. 6, Matezans R. International Figures on Donation and Transplantation Organizacion Nacional de Transplante, Espanha, v. 18, n. 1, p , Disponível em: pdf. Acesso em: 20 jan Mizraji R et al. Organ donation in Latin America. In: Transplant Proceedings. Elsevier, v. 39, n. 2, p , Palacios JM. Donante Marginal Congresso Conjunto de Nefrologia, Hipertensión y Trasplante. Chile, 2004 Abr. 4(3): e728 doi:105867/medwave Melilli E et al. Trasplante de riñones com critérios expandidos manejo y resultados a largo plazo Revista Nefrologia Suplemento Extaordinario. Espanha, v.2, n. 5 jul p

62 Pereira WA, I Reunião de Diretrizes Básicas para Captação e Retirada de Múltiplos Órgãos e Tecidos da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos 2003, São Paulo. 9-3rd International Transplant Infectious Disease Conference. [homepage na Internet]. PragaÇ The Transplantaton Society;c2007 [acesso em: 10 de Agost 2015]. Disponível em: Aguiar MIF et al. Perfil de doadores efetivos de órgãos e tecidos no Estado do Ceará. REME Revista Mineira de Enfermagem. Brasil, Disponível em: Paz ACAC et al. Caracterização dos doadores de órgãos e tecidos para transplante do estado do Piauí, de 2000 a Enfermagem em Foco. Brasil, 2011; 2 (2): Delmonico FL. Cadaver donor screening for infectious agentes in solid organ transplantation. Clin Infect Dis Sep;31(3): Silva SFR, Viana MCA, Fernandes RCM, Cavalcante RG, Carvalho EMA, Machado EFS et al. Avaliação do resultado da sorologia realizada em doadores cadavéricos do estado do Ceará. X Congresso Brasileiro de Transplantes; 2 a 5 set 2007; Florianópolis/SC. ABTO; Jones, JL, Druszon-Moran D, Sanders-Lewin K, Wilson M. Toxoplasma gondii infection in the United States, , decline from the prior decade. Am J Trop Med Hyg sep;77(3): Contreras MdC, Schenone H, Salinas P, Sandoval L, Rojas A, Villarroes F et al. Seroepidemiology of human toxoplasmosis in Chile. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo. 1996; 38(6) Dzerwinski J, Malanowski P, Wasiak D, Pszenny A, Gutowska D, Kwiatkowski A et al. Viral Hepatitis B and C markers in the population of deceased donors in Poland. Transplant Proc Nov;39(9): Moraes EL, Silva LBB, Moraes TC et al. The profile of potential organ and tissue donor. Revista Latino-Americana de Enfermagem. 2009;5(17): Cantarovich F, Vazquez M, Duro Garcia W, Abbud Filho M, Herrera C, Villegas Hernandez A. Special Infectious in Organ transplantation in South America. Transplant Proc 1992; 24: CHAGAS disease after organ transplantation. MMWR. 2006; 55 (29): Fonseca OCL, Miranda LEC, Sabat BD et al. O doador marginal: experiência de um centro de transplante de fígado. ABCD. Arquivo Brasileiro de Cirurgia Digestiva. vol.21 no.1 São Paulo Jan./Mar Vasconcelos QLDAQ, Freire ILS et al. Avaliação laboratorial de potenciais doadores de órgãos e tecidos para transplantes. Rev. Rene mar-abr; 15(2):

63 59 22 Rodrigues SLL, Ferraz JBEN et al. Perfil de doadores efetivos do serviço de procura de órgãos e tecidos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva vol.26 no.1 São Paulo Jan./Mar Metzger RA, Francis L, Feng DS et al. Expanded criteria donors for kidney transplantation. American Journal of Transplantation. 2003; 3 (Suppl.4): PROGRESSÃO DAS OFERTAS DE ÓRGÃOS DE IDOSOS DA CENTRAL NACIONAL DE TRANSPLANTES - BRASIL *Evelyn Heinzen 9 Maria Liz Cunha de Oliveira 10 Gislane Ferreira de Melo 11 Andrei Alkmim Teixeira 12 Instituição: Universidade Católica de Brasília Brasília Distrito Federal Conflito de interesse: Os autores declaram não haver conflito de interesse. Resumo: A possibilidade de utilização de órgãos de doadores com idade maior ou igual a 60 anos tem merecido destaque na literatura internacional, pois a lista de receptores de órgãos persiste maior do que o número de órgãos transplantados. Objetivou-se avaliar a progressão e o destino dos processos de doação de órgãos de doadores idosos, em distribuição nacional no Brasil, realizando-se um estudo descritivo, de série temporal, abrangendo os estados do Brasil, provenientes de processos de doação de órgãos (coração, pulmão, fígado e rim). Dos órgãos avaliados, 66,1% eram rins, 29,1%, fígados, 3,3%, corações e 1,5%, pulmões. Ao longo do período do estudo, observou-se um crescimento de 275% de disponibilização de órgãos de idosos. Os estados que mais disponibilizaram órgãos para distribuição nacional foram Santa Catarina (20,2%), Ceará (13%) e Rio de Janeiro (11,3%). Em relação aos motivos de disponibilização desses órgãos pelos estados ofertantes, identificou-se que as condições clínicas e idade do doador foram os motivos mais prevalentes. Em relação ao desfecho final das ofertas, 36% dos órgãos foram recusados por todas as equipes e 31,2% foram efetivamente transplantados. Palavras-chaves: Transplante. Doação de órgãos. Dados demográficos. Idoso. Brasil Abstract: The usage of organs of older donors, with 60 years or above, has been highlighted in the literature because organs waiting lists persist to grow higher than the number of organ 9 Mestranda em Gerontologia pela Universidade Católica de Brasília UCB. * Autor correspondente. Endereço: CCSW 04 Lote 02 Bloco B Residencial Ville de France Apto 615 Bairro Sudoeste Brasília Distrito Federal CEP; evelyn.g.heinzen@hotmail.com. 10 Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília UnB Brasília Distrito Federal. 11 Doutora em Educação Física pela Universidade Católica de Brasília UCB Brasília Distrito Federal. 12 Doutor em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo UNIFESP EPM São Paulo.

64 60 transplanted. The objective is evaluate elderly (60 years old or above) organ donation process progression and its destination, distributed by National Transplant Center, Brazil. A descriptive, exploratory, retrospective, temporal and documentary series, concerning Brazilian Federal Unit origin, donation processes data and solid organs (heart, lung, liver and kidney) distribution, conducted by NTC, from 2011 to 2014, of elderly donors. A total of elderly organ donations, 66.1% were kidneys, 29.1%, livers, 3.3% hearts and 1.5% lungs. Throughout the study period, we observed a 275% increase in elderly organs distribution. Santa Catarina (20.2%), Ceará (13%) and Rio de Janeiro (11.3%) were the federal units with major organ notification for national distribution. Regarding the reasons for providing these organs by the notifying states, regardless of the outcome, we found that clinical conditions and age of the donor were the most prevalent reasons. As for the final outcome, 36% of the organs were rejected by all transplant centers and 31.2% were effectively transplanted. Keywords: Transplantation. Organ donation. Demographic data. Elderly. Brazil. Introdução O número de transplantes realizados no Brasil vem crescendo significativamente nos últimos anos e destacando-se no tratamento de doenças terminais, sem outra opção de tratamento. A despeito desse incremento, dados do Ministério da Saúde demonstram que a lista de receptores de órgãos persiste com um crescimento expressivo e consistentemente maior do que o número de órgãos efetivamente transplantados (BRASIL, 2015). A lista de espera por órgãos em junho de 2015 em todo o Brasil era de potenciais receptores e em todo o ano de 2014 foram transplantes de órgãos sólidos realizados, comprovando a necessidade crescente de órgãos para transplante no Brasil. (BRASIL, 2015). No Brasil, o órgão responsável pela coordenação de transplantes no Sistema Único de Saúde (SUS) é a Coordenação Geral do Sistema Nacional de Transplantes (CGSNT) do Ministério da Saúde (MS), cujo braço operacional é a Central Nacional de Transplantes (CNT). A CNT, criada em 16 de agosto de 2000, tem como função a articulação junto às Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos Estaduais (CNCDO s), provendo meios para o transporte de órgãos entre os estados, objetivando atender o maior número de pacientes que esperam por um transplante, bem como evitar o descarte de órgãos sem condições de aproveitamento na sua origem. (BRASIL, 2001). A CNT recebe as ofertas dos potenciais doadores de órgãos que não foram transplantados no estado de origem do doador, por diversos motivos; entre eles, condição clínica e idade do doador, indisponibilidade de receptor em lista no estado, ou pelo fato de o estado não realizar a modalidade de transplante, ou seja, órgãos excedentes no estado de

65 61 origem. Frente à desproporção entre a oferta e a demanda de órgãos e tecidos pelos centros transplantadores em todo o mundo, os governos fazem tentativas para ampliar ao máximo o número de possíveis doadores, evitando o descarte de órgãos por falta de reconhecimento da morte encefálica ou por problemas técnicos e logísticos, ampliando os critérios de seleção dos doadores, o que faz com que surja a utilização de doadores com critério expandido e amplie-se, assim, o número de órgãos disponíveis para transplante. (DATE, 2011). Doador ideal pode ser definido como um doador jovem, cuja causa morte foi por trauma, principalmente encefálico, que não possua doenças vasculares e com integridade dos órgãos torácicos e abdominais. (METZGER, 2003). Já o doador limítrofe / critério expandido é conceituado como o doador falecido que apresenta risco de fracasso do enxerto no receptor. Os fatores de risco associados a este são: ter mais de 60 anos, ou estar na faixa etária entre 50 e 59 anos com ao menos dois dos seguintes fatores: hipertensão arterial sistêmica, creatinina sérica > 1,5 mg/dl ou morte por acidente cerebrovascular isquêmico. (MELILLI, 2011). Com o aumento da população idosa no mundo e a necessidade crescente por doadores de órgãos, a Espanha confirma consecutivamente o envelhecimento progressivo dos doadores nos últimos 04 anos, pois mais da metade dos doadores possui mais de 60 anos. (ONT, 2015). O uso de órgãos considerados limítrofes tem sido solução aceita pela escassez de órgãos para transplante e o seu uso tornou-se muito comum em todo o mundo. Apesar de o Brasil ainda utilizar poucos órgãos de doadores com 60 anos ou mais, a literatura vem demonstrando incremento no número desses doadores pelo mundo. (WOLFGANG, 2007). Diante desse panorama, objetivamos com este estudo avaliar a progressão das ofertas de órgãos de doadores idosos, com 60 anos ou mais, e o desfecho final dos processos de doação provenientes de doadores idosos, vinculados à Central Nacional de Transplantes, nos anos de 2011 a Métodos Foi realizado um estudo descritivo, de série temporal, abrangendo as unidades da Federação (UF) do Brasil, com dados secundários, provenientes dos processos de doação / distribuição de órgãos sólidos (coração, pulmão, fígado e rim), realizados pela CNT. A amostra foi constituída por todos os processos de doação de pacientes com 60 anos ou mais, existentes na CNT, no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2014, perfazendo um total de processos. Os dados foram coletados de potenciais doadores de ambos os sexos, com

66 62 diagnóstico prévio de morte encefálica e que se encontravam no momento da coleta dos dados em hospitais notificadores de doadores de órgãos e tecidos em todo o Brasil. Para a coleta de dados, foram consultados os processos de doação / distribuição de órgãos sólidos vinculados à CNT e, de forma complementar, foram extraídos dados do Sistema Informatizado de Gerenciamento (SIG) / Ministério da Saúde de ofertas de órgãos realizadas pelas CNCDO s, a Central Nacional de Transplantes, por meio da pesquisa do Registro Geral de Controle Técnico (RGCT), preservando assim a total confidencialidade dos dados pessoais dos potenciais doadores. Dessa forma, foi construída pelos pesquisadores uma planilha contendo as seguintes variáveis: estado ofertante do órgão, órgão ofertado, idade do doador, motivo da disponibilização dos órgãos, motivo de descarte dos órgãos após o aceite, causa da morte, número de órgãos disponibilizados por doador e progressão anual do número de ofertas. Durante a investigação, foram excluídos do estudo os processos de doação em que os órgãos não tenham sido distribuídos pela CNT, potenciais doadores de órgãos com menos de 60 anos e doadores de pâncreas. Estes últimos foram excluídos da amostra, pois a pesquisa considerou a Portaria de 21 de outubro de 2009 para seleção dos casos, que na Seção III, Art. 69, esclarece: Serão aceitos para transplante de pâncreas doadores de órgãos com idade maior de 07 (sete) dias e menor que ou igual a 50 (cinquenta) anos, com índice de massa corpórea menor que ou igual a 30 kg / m 2, sem antecedentes próprios de diabetes. A descrição do perfil clínico e sorológico dos grupos de pacientes foi realizada por meio de análises descritivas (frequência, média e desvio padrão). Para avaliação da normalidade das variáveis, foi realizado o Teste de Komogorov-Smirnov. Para amostras independentes e variáveis paramétricas, foram utilizados os Testes t de Student e a ANOVA One-Way. Para as variáveis não paramétricas, foram utilizados os Testes Qui-quadrado, Teste de Mann-Whitney e Teste de Kruskal Wallis, adotando-se o nível de significância de 0,05 para as variáveis categóricas. As análises dos dados foram realizadas por meio do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS IBM) versão 22.0 para Windows, devidamente registrado. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Brasília (UCB) sob o CAAE n

67 63 Resultados Foram analisados todos os processos de doação vinculados à CNT nos anos de 2011 a 2014, totalizando órgãos ofertados de doadores de todas as faixas etárias e desses, foram de doadores com 60 anos ou mais de idade. Do total de órgãos idosos avaliados, 65,1% eram rins, 29,1%, fígados, 3,3%, corações, 1,5%, pulmões e 1,0% eram pâncreas. Quando observada tal disponibilização dos órgãos provenientes de doadores com 60 anos ou mais de idade, ao longo dos anos, podemos observar um crescimento de 275% do ano de 2011 para o ano de Quanto à população de todas as faixas etárias, observamos uma média de 1,98 com desvio padrão de 1(um) órgão doado por doador e em potenciais doadores idosos observamos uma média de 1,92 com desvio padrão de 0,8 órgãos doados por doador; portanto não se apresentou diferença significativa entre os grupos. A análise da progressão anual de ofertas de órgãos de doadores idosos demonstra aumento da disponibilização desses órgãos em relação ao total de órgãos disponibilizados naqueles anos, como demonstrado no gráfico 01: Gráfico 1: Progressão anual das ofertas de órgãos de idosos, da Central Nacional de Transplantes (CNT) proveniente de doadores idosos: 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 468 (40%) 259 (22,1%) 273 (23,3%) 170 (14,5%) Entre todas as Unidades Federativas (UF), apenas os estados do Tocantins (TO), Roraima (RR), Alagoas (AL) e Amapá (AP) não ofertaram órgãos proveniente de doadores