UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA JAMILLY RIBEIRO DE SOUZA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA JAMILLY RIBEIRO DE SOUZA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA NATAL-RN 2016

2 JAMILLY RIBEIRO DE SOUZA Ventilação mecânica não invasiva no pós-operatório de cirurgia cardíaca Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado ao Programa de Pósgraduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de especialista em Fisioterapia cardiorrespiratória. Orientador: Íllia Nadinne Dantas Florentino Lima NATAL-RN 2016

3 RESUMO Introdução: As cirurgias cardíacas estão associadas a alterações da troca gasosa e da mecânica respiratória, que podem evoluir para quadros de insuficiência respiratória aguda. Tais alterações estão relacionadas aos seguintes fatores: dor devido incisão cirúrgica, o tipo de cirurgia, colocação de drenos, necessidade e tempo de CEC e anestesia geral, levando a alteração na mecânica e capacidade pulmonares, sendo estes responsáveis por altos índices de morbidade e de mortalidade no pós-operatório. Metodologia: Sendo assim, realizou-se uma revisão de literatura através de busca nas bases de dados eletrônicas: LILACS, MEDLINE, SciELO, PubMed e Cochrane, no período fevereiro de 2016 a março do mesmo ano.com o objetivo de investigar a eficácia da VMNI em pacientes no pósoperatório de cirurgias cardíacas, avaliando os efeitos pulmonares e hemodinâmicos, protocolos aplicados e a modalidade mais eficaz na reversão das alterações respiratórias no PO de cirurgia cardíaca. Resultados: os estudos pesquisados demonstraram que a utilização da VMNI, promove redução do trabalho respiratório, reversão de atelectasias, melhora da complacência pulmonar, recuperação da CRF, aumento da CVF e redução da pré e pós-carga. Mostraram também, que 30 minutos de utilização da VMNI promoveram aumento significativo da PaO2. Palavras chaves: Respiração artificial. Ventilação não invasiva. Pós-operatório. Cirurgias cardíacas.

4 ABSTRACT Introduction: Cardiac surgeries are associated with changes in gas exchange and respiratory mechanics, which can develop into frames of acute respiratory failure. These changes are related to the following: pain due to surgical incision, type of surgery, placement of drains, need and CEC time and general anesthesia, leading to changes in mechanical and lung capacity, which are responsible for high morbidity and mortality postoperatively. Methods: Therefore, we carried out a literature review by searching the electronic databases: LILACS, MEDLINE, SciELO, PubMed and Cochrane, in the period February 2016 to March of the same year. In order to investigate the efficacy of VMNI in patients in the postoperative cardiac surgery, evaluating pulmonary and hemodynamic effects, applied protocols, and the most effective modality in reversing respiratory changes in postoperative cardiac surgery. Results: the studies surveyed demonstrated that the use of VMNI, promotes reduction of respiratory work, reversing atelectasis, improvement in lung compliance, recovery of CRF increase in CVF and reduced pre- and afterload. Also showed that 30 minutes of use of VMNI promoted a significant increase of PaO2. Key words:artificial respiration. Noninvasive ventilation. Postoperative. Cardiac surgeries.

5 SUMARIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS MÉTODOS REVISÃO DE LITERATURA CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 14

6 5 1 INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares (DCV) representam a primeira causa de mortalidade e a segunda de internações no Brasil. Estas são responsáveis por aproximadamente 20% de todas as mortes em indivíduos acima de 30 anos. 1 Para muitas DCVs, a correção cirúrgica é uma alternativa. Dentre os principais procedimentos cirúrgicos predominam a revascularização do miocárdio, os reparos e trocas de valvas cardíacas e as correções de cardiopatias congênitas. 2 Pacientes submetidos a cirurgia cardíaca apresentam grandes repercussões no sistema respiratório. Estas estão ligadas à incisão cirúrgica, que requer a secção do esterno (esternotomia), da musculatura e tecidos acessórios e abertura do gradil costal. Além disso, fatores como, o tempo de circulação extracorpórea (CEC), o grau de sedação, a manipulação cirúrgica, o número e a localização de drenos pleurais, podem estar relacionados aos comprometimentos respiratórios no pósoperatório. 3 Durante a CEC, ocorre uma produção de mediadores químicos que podem gerar aumento de permeabilidade vascular resultando em extravasamento capilar com preenchimento alveolar, por células inflamatórias. Este evento causa a inatividade do surfactante e consequente colabamento alveolar, além de modificação da relação ventilação/perfusão, diminuição da complacência e aumento do trabalho respiratório. 4 Além disso, a utilização de anestesia geral causa a depressão do controle centro respiratório, redução do diâmetro transverso do tórax, deslocamento cefálico do diafragma com consequente redução da capacidade residual funcional (CRF) e aparecimento de atelectasias em áreas pulmonares dependentes da gravidade. Estas alterações promovem o efeito shunt e consequente hipoxemia. 5 O padrão respiratório sofre interferência direta da dor e do edema presente na parede torácica, podendo desencadear a diminuição de volumes e capacidades pulmonares, interferindo também na dinâmica da caixa torácica, na função pulmonar, na mecânica pulmonar e nas trocas gasosas. 6 Dentre as inúmeras alternativas para o tratamento das complicações oriundas da cirurgia cardíaca, a ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) tem sido bastante utilizada como modalidade terapêutica durante os atendimentos fisioterapêuticos, por ser de fácil

7 6 aplicabilidade e não requerer invasão das vias aéreas. 7 Segundo a British Thoracic Society, o uso da ventilação não invasiva em complicações no pós-operatório de cirurgia cardíaca reduz o risco de reintubação, o tempo de permanência em unidade de terapia intensiva (UTI) e, consequentemente, a mortalidade. 8 A cirurgia cardíaca é, portanto, um procedimento complexo, e apresenta repercussões orgânicas importantes, modificando de várias formas os mecanismos fisiológicos dos doentes, o que implica na necessidade de cuidados intensivos a fim estabelecer a recuperação dos pacientes. 9 Desta forma, um maior conhecimento sobre o uso da VMNI no pósoperatório de cirurgia cardíaca se faz importante uma vez que, permitirá uma melhor compreensão desta modalidade terapêutica, resultando em aplicação de forma precisa, reduzindo assim as chances de insucesso. Melhorando o prognóstico dos pacientes e diminuindo o tempo de internação hospitalar. Diante do exposto, surgiram indagações relacionadas ao tema. Quais são os principais e efeitos da VMNI a nível hemodinâmico e respiratório? Qual a modalidade mais eficaz na reversão das alterações respiratórias no PO de cirurgia cardíaca? 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Realizar uma revisão bibliográfica sobre os efeitos da ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) no pós-operatório de cirurgia cardíaca. 2.2 OBJETIVO ESPECIFICO *Investigar a eficácia da VMNI em pacientes no pós-operatório de cirurgias cardíacas; *Avaliar os efeitos pulmonares e hemodinâmicos, protocolos aplicados e a modalidade mais eficaz na reversão das alterações respiratórias no PO de cirurgia cardíaca.

8 7 3 MÉTODOS Trata-se de uma revisão de literatura realizada através de busca nas bases de dados eletrônicas: LILACS, MEDLINE, SciELO, PubMed e Cochrane, no período fevereiro de 2016 a março do mesmo ano. As palavras chaves utilizadas em várias combinações foram Respiration, Artificial, Cardiovascular Surgical Procedures, Thoracic Surgery, Continuous Positive AirwayPressure. A pesquisa foi limitada aos idiomas inglês e português, com estudos realizados em indivíduos adultos. Não foram incluídos na pesquisa resumos de dissertações ou teses acadêmicas. Foi realizada uma análise de títulos e resumos para obtenção de artigos potencialmente relevantes para a revisão. 4 REVISÃO DE LITERATURA 4.1 DOENÇA CARDIOVASCULAR E SEUSFATORES DE RISCO As doenças cardiovasculares geram incapacidade em grande escala: espera-se que nas próximas décadas a estimativa de anos de vida ajustados por incapacidade (AVAIs) passe de uma perda de 85 milhões de AVAIs em 1990 para uma perda global ~150 milhões AVAIs em 2020, desta forma permanecendo como a principal causa física de perda de produtividade. 10 O estilo de vida está diretamente ligado a presença da DCV, principalmente com os hábitos de vida, como o consumo de tabaco, alimentação pouco saudável, inatividade física e stress. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), mais de três quartos da mortalidade causada por DCV poderiam ser prevenidas por alterações nos hábitos de vida. 11 Segundo Bluman e colaboradores (1998), o tabagismo aumenta o risco de complicações no pós-operatório, sendo assim necessária a abstinência de 7 a 8 semanas para redução dos efeitos nocivos que favorecem essas complicações. 12 O consumo de cigarro em países em desenvolvimento, tem aumentado cerca 3,4% ao ano. Caso haja uma manutenção na tendência atual de expansão do seu consumo, poderão ocorrer 10 milhões de mortes anuais por volta do ano 2030, sendo metade delas em indivíduos em idade produtiva. 13

9 8 Petersen (2011) e colaboradores em seus estudos, apontaram o etilismo, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, elevado IMC, colesterol elevado, hiperglicemia, pouca ingesta de frutas e vegetais e sedentarismo, como responsáveis por 61% de perda de anos de vida saudável e 61% de mortes cardiovasculares, principalmente por doença isquêmica do coração. 14 Sabendo que tais fatores risco (FR) podem ser prevenidos, é importante que ocorram intervenções eficazes que resultem na diminuição destes FR na população CIRURGIA CARDÍACA O número de paciente com doenças cardiovasculares que apresentam necessidade de cuidados intensivos clínicos ou cirúrgicos têm aumentado nas últimas décadas. A intervenção cirúrgica, passou a ser largamente praticada, como uma alternativa para alterações cardiovasculares a partir da segunda metade do século XX até a medicina atual, levando em conta o aumento estatístico das causas de morte proveniente de doenças cardiovasculares nos países desenvolvidos. 17 A cirurgia cardíaca (CC) pode ser: corretora, reconstrutora e substitutiva. As cirurgias corretoras promovem a reversão de alterações patológicas do canal arterial, dos septos atrial e ventricular; as reconstrutoras são destinadas à revascularização do miocárdio ou plastia de válvulas cardíacas; e as substitutivas compreendem às trocas valvares e aos transplantes. 18 Durante a realização do procedimento cirúrgico, a técnica esternotomia longitudinal é a mais utilizada pelos cirurgiões, por permitir ampla visão e possibilitar melhor acesso ao coração e vasos. Porém apresenta desvantagens, tais como: instabilidade esternal no pós-operatório, alteração significativa da função pulmonar; maior risco de infecção como mediastinite além do aumento do risco de mortalidade. 19 Novas técnicas de incisões cirúrgicas têm sido largamente pesquisadas, buscando menores incisões, redução do trauma cirúrgico e suas repercussões; tais como a toracotomia lateral, minitoracotomia em L invertido e minitoracotomia paraesternal. Segundo Sampaio e colaboradores (2005), a miniesternotomia em L invertido quando comparado com a esternotomia longitudinal, não apresentou

10 9 diferenças estatisticamente significantes, porém apresentou maior vantagem por ser um procedimento seguro, menos agressivo e mais favorável esteticamente COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS As complicações pulmonares são frequentes no PO de cirurgia cardíaca, segundo o estudo de Ortiz et al. (2010), mais de 87% dos pacientes estudados apresentaram pelo menos um acometimento pulmonar ao longo da internação. A existência de complicações pulmonares no PO está intimamente ligada à presença de fatores de risco associados ao ato cirúrgico, à anestesia e à presença de comorbidades pré-existentes. 21 Os danos teciduais provenientes do procedimento cirúrgico, causam dor caracterizada como aguda e prevalente no âmbito hospitalar. Apresenta-se em 40 a 60% dos casos de forma intensa ou moderada, comumente após cirurgias extensas como as torácicas, abdominais, renais e ortopédicas. 22 Um fator importante a ser observado também no PO de cirurgia cardíaca é a tosse, uma vez que essa gera grande estímulo nociceptivo a esternotomia, tornando-se uma atividade muito dolorosa após esse tipo de procedimento, favorecendo a retenção de secreção nas vias aéreas. 23 Alguns pacientes são submetidos à inserção de dreno pleural, porém esse procedimento adiciona mais um trauma ao tórax, uma vez que é necessário atingir músculos intercostais e em alguns casos a pleura parietal, resultando em alterações nos movimentos respiratórios, na mecânica pulmonar e aumento do desconforto para o paciente. Segundo Guizilini et al. (2004), a presença do dreno pleural intercostal, demonstrou acentuada piora da função pulmonar quando comparada com a inserção em região subxifóide. 23 Segundo Wynne & Botti e colaboradores (2004), a anestesia, a CEC e o trauma cirúrgico contribuem de forma direta para alterações na mecânica pulmonar, volumes pulmonares e nas trocas gasosas, assim como déficit na produção de surfactante no pós-operatório de revascularização do miocárdio. 24 A respiração torna-se superficial facilitando a retenção de secreções, desta forma predispondo a ocorrência de processos infecciosos e o colapso alveolar. 22

11 10 Barbosa & Carmona et al. (2002) observaram em seus estudos que a função pulmonar piora significativamente no PO de cirurgias cardíacas quando comparada ao pré-operatório. A Capacidade Vital Funcional (CVF), o Volume expirado no primeiro segundo (VEF1), Pressão de Fluxo Expiratório (PFE) reduziram significativamente no primeiro dia pós-operatório. 25 A modificações na mecânica respiratória causam atelectasias e pneumonias, consideradas as principais complicações pulmonares decorrentes das cirurgias abdominais e cardíacas. 26 Os altos índices de morbidades e mortalidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca, estão diretamente relacionados ao quadro de insuficiência respiratória aguda, gerada palas as alterações de troca gasosa e da mecânica respiratória VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA A Ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) é definida como método de ventilação artificial realizados sem o uso de tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia. 7 O mecanismo da VMNI consiste em empurrar o ar nas vias aéreas por meio de uma interface nasal ou oronasal, dentro de um circuito fechado. Desta forma, a pressão positiva altera o princípio fisiológico da ventilação. 28 De acordo com o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, novas interfaces vêm sendo desenvolvidas na tentativa de melhorar o conforto e a tolerância dos pacientes, tais como a máscara facial total e o capacete, que possibilitam o uso de maiores pressões inspiratórias e diminui vazamentos. A reinalação de CO2 durante o uso da máscara facial total é semelhante à das máscaras oronasais, apesar do maior volume interno de ar nessa máscara o seu uso é mais confortável, e a maior área de contato com a face do paciente pode diminuir as lesões de pele. 7 As modalidades ventilatórias utilizadas mais frequentemente na VMNI são: pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), ventilação proporcional assistida (PAV) e com dois níveis pressóricos (NIPSV, duplo nível, BIPAP, NIPPV). 29 Nos estudos de Werle et al. (2013), a VMNI no modo com dois níveis de pressão (BIPAP) foi utilizado pela maioria dos pacientes estudados. Esse modo parece mais adequado para pacientes de pós-operatório que apresentam disfunção

12 11 ventilatória por diminuição da expansibilidade torácica e queda dos volumes pulmonares. 30 Pasquina et al. (2004), relataram que o modo BIPAP apresentou melhora radiológica relevante em pacientes com atelectasia no pós-operatório de cirurgia cardíaca, quando comprado com o modo CPAP (p=0,02). 31 Segundo Meyer & Hill et al. (1994), a VMNI reverter microatelectasias pulmonares, gerando aumento da complacência do sistema respiratório, desta forma reduzindo o trabalho respiratório e aumentando a CVF sem gerar alterações nos índices de força dos músculos respiratórios. 32 De acordo com Auler Júnior et al. (2000), a pressão positiva no final de expiração (PEEP) utilizada na VMNI apresenta efeito relevante na melhora da complacência pulmonar e no índice de troca gasosa em pacientes hipoxêmicos após cirurgia cardíaca. Além disso, previne colapso alveolar, reverte áreas atelectasiadas, favorecendo a eliminação de secreções, melhora mobilidade torácica, potencializando a recuperação da CRF. 33 Segundo III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, o uso da VMNI no tratamento de insuficiência respiratória hipoxêmica no pós-operatório imediato, possui nível de evidência B. 7 É possível identificar efeitos benéficos na hemodinâmica, tais como a diminuição da pré-carga por redução do retorno venoso e da pós-carga por redução da pressão transmural, resultando no aumento do débito cardíaco. 34 Burns et al. (2013), compararam a ventilação invasiva com a ventilação nãoinvasiva, e observaram que uso da VMNI favoreceu a redução na mortalidade, de pneumonia associada a ventilação mecânica e diminuiu o tempo total de suporte invasivo INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES VMNIA é indicada em pacientes com sinais clínicos e funcionais de insuficiência respiratória, em partícula: mudança do estado de consciência, aumento do trabalho respiratório (sudorese intensa, dispneia e uso da musculatura acessória), saturação de oxigênio <90%, PaCO2>45mmHg, PH 7,35, Pao2/FiO2<200, frequência cardíaca maior que 20% basal, pressão arterial sistólica maior que 20% da basal e frequência respiratória maior que 50% da basal. 36,37

13 12 Pacientes que apresentam agitação ou não-cooperação, diminuição do nível de consciência, sonolência déficit ou ausência do reflexo de deglutição, secreção aumentada e/ou incapacidade de drenagem de secreções traqueobrônquicas, instabilidade hemodinâmica com necessidade ou não de drogas vasoativas, choque (pressão arterial sistólica < 90 mmhg), sangramentos ativos gástricos e/ou de vias aéreas superiores, distensão gástrica, trauma facial, náuseas ou vômitos, infarto agudo do miocárdio, pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea superior ou esôfago TEMPO DE UTILIZAÇÃO Não há consenso na literatura no que diz respeito ao tempo de aplicação mais adequado e com menores danos ao paciente, podendo variar entre 30 e 120 minutos, porém alguns estudos comprovam que um tempo menor de utilização realizado da maneira correta pode acarretar benefícios consideráveis. 34 Coimbra et al (2007), verificaram em 57 pacientes com insuficiência respiratória aguda (IResp) hipoxêmica, que com 30 minutos de aplicação de VMNI foi possível verificar aumento significativo da PaO2, nas modalidades analisadas binível e CPAP. 38 Assim como nos estudos de Lopes et al. (2008), que analisaram 100 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio e cirurgia valvar, randomizados em grupo estudo e grupo controle. O grupo estudo que utilizou VMNI em dois níveis pressóricos por 30 minutos logo após a extubação, apresentou melhora significativa da PaO2 e diminuição do risco de reintubação quando comparado com o grupo controle que utilizou apenas cateter nasal de O DESMAME O termo desmame é descrito como processo de transição da ventilação artificial para espontânea, nos pacientes que permanecem em VMNI por tempo superior a 24 horas e a interrupção da ventilação mecânica refere-se ao processo onde os pacientes toleram um teste de respiração espontânea e podem ou não ser elegíveis para extubação, segundo o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. 7

14 13 O desmame do paciente do ventilador mecânico deverá ser iniciado após estabilização da causa da exacerbação, bem como a estabilização hemodinâmica e correção hidroeletrolítica, controle do broncoespasmo, de eventual infecção e repouso muscular adequado. 37 No estudo de Coimbra et al. (2007), composto por 70 pacientes com insuficiência respiratória aguda (IResp) hipoxêmica, que foram randomizados em uma das três modalidades de VMNI: pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) e ventilação com dois níveis pressóricos (PEEP + PS e BiPAP ). Foram excluídos 13 pacientes. Dos pacientes restantes, 31 evoluíram para independência do suporte ventilatório, constituindo o grupo sucesso, e 26 necessitaram de intubação orotraqueal, sendo considerados insucesso. Para os autores o sucesso da VMNI ocorre quando o paciente apresenta normalização dos sinais clínicos e dos sintomas da insuficiência respiratória aguda ou do quadro que levou a ela, no período máximo de 72 horas. E o insucesso ocorre quando à piora dos sinais e sintomas havendo necessidade de reintubação orotraqueal em qualquer momento ou continuidade da VMNI por mais de 72 horas CONCLUSÃO Conclui-se que os pacientes submetidos a cirurgias cardíacas apresentam importante piora da função pulmonar no período pós-operatório. Devido a fatores como a utilização da CEC, anestesia geral, dor e edema relacionado a manipulação cirúrgica e esternotomia, número e localização de drenos pleurais. Prejudicam a função pulmonar, resultando em altas taxas de morbidades e mortalidade. Os efeitos benéficos da utilização da VMNI como terapia na reversão das significativas disfunções ventilatórias no PO de cirurgia cardíaca, tais como: melhora da PaO2, redução do trabalho respiratório, reversão de áreas atelectasiadas, melhora da complacência pulmonar, melhora da mobilidade torácica, auxílio na eliminação de secreções, recuperação da CRF, aumento da CVF e redução da pré e pós-carga. Impulsionou a popularização da VMNI nos hospitais e unidades de terapia intensiva, porém apesar de comprovados seus benefícios, tópicos como o tempo de utilização e os protocolos utilizados em cirurgias cardíacas ainda estão em fase de estudos e discussões, e precisam ser aprofundados ainda mais.

15 14 REFERÊNCIAS 1 Mansur AP, Favarato D. Mortalidade por Doenças Cardiovasculares no Brasil e na Região Metropolitana de São Paulo: Atualização ArqBrasCardiol. 2012; 99(2): FerreiraL GF, Couto AS, Ykeda DS. Efeitos da Ventilação Mecânica não Invasiva no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca: Revisão Da Literatura. RevFisioter S Fun. 2013; 2(2): Barbosa RAG, Carmona MJC. Avaliação da Função Pulmonar em Pacientes Submetidos à Cirurgia Cardíaca com Circulação Extracorpórea. RevBrasAnestesiol. 2002; 52(6): Torrati1 FG, Dantas RAS. Circulação extracorpórea e complicações no período pós-operatório imediato de cirurgias cardíacas. Acta Paul Enferm. 2012; 25(3): Rodrigues AJ, Évora PRB, Vicente WVA. Complicações respiratórias no pósoperatório. Medicina (Ribeirão Preto). 2008; 41(4): Guizilini S, Gomes WJ, Faresin SM et al. Avaliação da função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com e sem circulação extracorpórea. Braz J CardiovascSurg. 2005; 20(3): Schettino GPP, Reis MAS, Galas F, et al. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J BrasPneumol. 2007; 33(Supl 2): S British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax. 2002; 57(3): Soares GMT, Ferreira DCS, Gonçalves MPC et al. Prevalência das Principais Complicações Pós-Operatórias em Cirurgias Cardíacas. RevBrasCardiol. 2011; 24(3): SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Risk Estimation and the Prevention of Cardiovascular Disease. A National Clinical Guideline Report No Perk J, Backer G, Gohlke H et al. Recomendações Europeias para a prevenção da doença cardiovascular na prática clínica (versão de 2012). RevPortCardiol. 2013; 32(6): e Bluman LG, Mosca L, Newman N, Simon DG. Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest. 1998; 113(4): Gama GGG, Mussi FC, Guimarães AC. Revisando os fatores de risco cardiovascular. Rev. enferm. UERJ. 2010; 18(4):

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