SUELLEN CRISTINE BORLINA

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1 SUELLEN CRISTINE BORLINA INFLUÊNCIA DA PATÊNCIA APICAL NO REPARO DE LESÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS CRÔNICAS INDUZIDAS, APÓS CURATIVO COM HIDRÓXIDO DE CÁLCIO E OBTURAÇÃO DE CANAIS RADICULARES DE DENTES DE CÃES COM OS CIMENTOS SEALER 26 E ENDOMÉTHASONE NE Marília SP 2008

2 SUELLEN CRISTINE BORLINA INFLUÊNCIA DA PATÊNCIA APICAL NO REPARO DE LESÕES PERIAPICAIS INFLAMATÓRIAS CRÔNICAS INDUZIDAS, APÓS CURATIVO COM HIDRÓXIDO DE CÁLCIO E OBTURAÇÃO DE CANAIS RADICULARES DE DENTES DE CÃES COM OS CIMENTOS SEALER 26 E ENDOMÉTHASONE Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Marília - UNIMAR, para obtenção do Título de Mestre em Clínica Odontológica Área de concentração Endodontia Orientador: Prof. Dr. Valdir de Souza Co-orientador: Prof. Dr. Roberto Holland Marília SP 2008

3 B735i Borlina, Suellen Cristine Influência da patência apical no reparo de lesões periapicais inflamatórias crônicas induzidas, após curativo com hidróxido de cálcio e obturação de canais radiculares de dentes de cães com os cimentos Sealer 26 e Endométhasone./ Suellen Cristine Borlina -- Marília: UNIMAR, f. Dissertação (Mestrado em Clínica Odontológica área de concentratração Endodontia)- Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Marília, Marília, Endodontia 2. Tratamento de Canais Radiculares 3. Lesões Periapicais Crônicas 4. Hidróxido de Cálcio 5. Sealer Endométhasone I. Borlina, Suellen Cristine II. Influência da patência apical no reparo... CDD

4 Universidade de Marília UNIMAR Reitor Dr. Márcio Mesquita Serva Pró-reitoria de Pesquisa e Pós-graduação Pró-reitora Prof.ª Drª. Suely Fadol Villibor Flory Faculdade de Ciências da Saúde Diretor Prof. Dr. Armando Castello Branco Júnior Programa de Pós-graduação em Clínica Odontológica Orientador Prof. Dr. Valdir de Souza Co-orientador Prof. Dr. Roberto Holland

5 UNIMAR UNIVERSIDADE DE MARÍLIA NOTAS DA BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO SUELLEN CRISTINE BORLINA Influência da patência apical no reparo de lesões periapicais inflamatórias crônicas induzidas, após curativo com hidróxido de cálcio e obturação de canais radiculares de dentes de cães com os cimentos Sealer 26 e Endométhasone DATA DA DEFESA: 25/03/2008 BANCA EXAMINADORA

6 D E D IC A TÓ R IA A D eus, por reservar este grande presente para a m inha vida profissional já tão cedo; por m e proporcionar a vida e m ais esta conquista. D edico a ti tudo o que tenho e que o sou... A m eus pais Celso e Leonice eonice, que tanto batalharam para que eu pudesse ter um bom estudo e um a form ação profissional. V ocês são para m im eternos guerreiros da vida. O brigada por toda educação, ensinam entos e oportunidades. A m inha irm ã A line, inspiração inicial para eu seguir a carreira acadêm ica, e a m inha irm ã N ayara, em quem m e espelho em buscar conquistas grandiosas precocem ente. A o m eu orientador Prof. D r. V aldir de Souza pelo tam anho caráter que eu jam ais vi em pessoa algum a; pelo grande exem plo de inteligência, hum ildade, ética, dedicação à pesquisa, sabedoria, inspiração divina, caráter, com petência, paciência, respeito, e sem dúvidas um grande exem plo de pesquisador e orientador. Para pessoas com o o senhor, m esm o que m uitas palavras fossem escritas, ainda assim seriam poucas para descrever a grandiosa pessoa que o senhor é.

7 A G R A D E CIM E N TO S Prim eira e principalm ente a D eus, que m e concedeu esta im ensa oportunidade já tão cedo na m inha vida profissional e com os m aiores pesquisadores da endodontia brasileira. O brigada por esta equipe de m estrado que tanto m e ensinou não som ente endodontia, m as tam bém sobre a vida, em especial o m eu orientador. O brigada por todas as pessoas que cruzaram m eu cam inho até hoje e que tanto m e fizeram aprender, inclusive pela fam ília m aravilhosa que m e deste. E nfim, obrigada pelas inúm eras bênçãos concedidas e por tudo o que ainda está por vir. Senhor, que eu possa ser instrum ento de prosperidade em tuas m ãos, resplandecendo sem pre a tua face. A m eus pais N ice e Celso pelo intenso e grandioso esforço em m e proporcionar estudo, deixando-m e livre para as escolhas da vida. O brigada pelo am or, educação, oportunidades e exem plos de batalha e conquista. À s m inhas irm ãs A line e N ayara, pessoas nas quais tam bém encontro inspiração de estudo e conquista a patam ares m ais elevados. L i, tenho o im enso prazer de realizar por você o teu m aior sonho; faça desta m inha conquista a sua, pois a fiz com m uito carinho e dedicação! A m o todos vocês, m eus lindãos, m ais do que a m im m esm a! A toda a m inha fam ília que espero ter com preendido m inha ausência em alguns m om entos para ficar m e dedicando à dissertação. Cada um de vocês é um exem plo para m im de superação, esforço, am or e inteligência. A m e o Senhor teu D eus de todo o teu coração, e E le tudo fará por vós, pois é o D eus do im possível.

8 A o m eu grande orientador Prof. D r. V aldir de Souza ouza, por quem tenho im ensa adm iração com o pessoa, profissional e pesquisador. N unca até hoje encontrei ser hum ano com tam anha integridade de caráter. O m eu m uito obrigada pela grandiosa oportunidade de m e aceitar com o orientada; por m e transferir tantos conhecim entos quanto possível; por m e tratar sem pre com m uito respeito, carinho e educação; pela confiança de m e deixar trabalhar nos cães sem o vosso acom panham ento; pela paciência com os questionam entos e discórdias sobre alguns assuntos. O senhor foi para m im m ais do que um orientador, m as tam bém pai, m ãe, am igo e irm ão. A o m eu co-orientador orientador Prof. D r. R oberto H olland, eterno exem plo de pesquisador e pessoa com inspirações divinas para a pesquisa. A m inha im ensa adm iração e respeito por tam anho conhecim ento, inteligência, carinho e preocupação. Transfiro a ti as palavras ditas ao m eu orientador. A os m eus am igos e com panheiros de m estrado D om ingos A njos N eto e Jefferson M arion que m e m ostraram verdadeiram ente o que é trabalhar em equipe, sem pre com igualdade e sem com petição. Juntos conseguim os estabelecer um equilíbrio entre ansiedade e despreocupação, aliadas sem pre à busca pelo reconhecim ento e com petência necessária para novos pesquisadores. O brigada pela am izade repleta de m om entos felizes e alegres, e pelo respeito e colaboração. A m igo é um a benção que nos cabe cultivar no clim a da gratidão. A Prof.ª D r.ª Sueli M urata pela im ensa colaboração no m estrado com artigos, pesquisa, conhecim ento e experiência. O brigada pelo respeito, am izade, preocupação e m om entos de descontração. V ocê é para m im exem plo de superação, inteligência, e um a grande pesquisadora que deve alçar patam ares ainda m ais elevados.

9 A Prof.ª Sônia Panzarini pelo exem plo de gentileza e integridade resplandecente nos poucos contatos que tivem os. A o Prof. Carlos E strela pelo exem plo e inspiração de inteligência e dedicação à pesquisa. A F apesp (F undação de A m paro à Pesquisa do E stado de São Paulo) pelo apoio e incentivo financeiro dado à pesquisa. A professora E liana B astos pela oportunidade concedida na graduação de apresentar trabalhos científicos que despertaram o m eu espírito científico e acadêm ico. M inha gratidão por colaborar para a realização desta etapa da m inha vida que se consolida nas páginas desta dissertação. A os dem ais m estres que cruzaram m eu cam inho e m e creditaram confiança e oportunidades, com o a Prof.ª D r.ª Sílvia Padovan, Prof.ª N orm a R eche, Prof.ª G láucia Sacom ani, Prof.ª Cíntia É ttore e ao Prof. G ilberto G arutti. " H á pessoas que nos falam e nem as escutam os; há outras que nos ferem e nem cicatrizes deixam ; m as há aquelas que sim plesm ente aparecem em nossa vida e nos m arcam para sem pre." (Cecília M eireles) A A ndréa e à R egina, secretárias da Pós-G raduação da U nim ar, pela am izade e toda ajuda, confiança, m otivação e distração. A E laine esposa do D om ingos, à D ona N eta esposa do m eu orientador, e à D ona Lourdes m ãe do Jefferson por m e acolher de form a tão carinhosa em vossos lares. A H erm elinda, N euci e N euza do laboratório de A raçatuba pelo processam ento e cuidado das peças histológicas não som ente desta dissertação, m as de outros trabalhos que realizam os.

10 A s am igas Janaina, Juliana, Tuca e Sandra pela am izade, incentivo e aprendizado. A o m eu co-orientador Prof. D r. R oberto H olland pela análise e interpretação histológica e concessão das fotos das lâm inas desta dissertação. A o Prof. D r. E loi D ezan Júnior pela realização da análise estatística desta dissertação. A m inha prim a D aniela Cassita Paiola pela ajuda na confecção dos desenhos dos critérios para análise dos resultados. A o professor Á lvaro Cruz G onzález pelo m aterial cedido para o enriquecim ento de algum as de nossas aulas, e pelo plano de fundo dos desenhos dos critérios para análise dos resultados. A P atrícia do B iotério pelo im enso apoio nos dado durante os experim entos em cães e ratos, nunca se esquecendo da experiência dos m eus orientadores na pesquisa. A G ê, ê V anessa e R oseni da biblioteca que favoreceram o levantam ento bibliográfico desta dissertação e de tantos outros trabalhos por nós realizados, e à bibliotecária Cesira tam bém pela ajuda e am izade. A o R oberto do biotério e ao Pablo e O sm ar do canil por toda ajuda na m anutenção dos anim ais de todos os experim entos que realizam os, e tam bém pela confiança. A m inha tia Lourdes pelo am or e carinho, sem pre na torcida e oração por todos nós. V ocê é a prova viva do m ilagre de D eus. Te am o! E a todos que direta ou indiretam ente colaboraram para a realização e finalização deste trabalho, com oração, apoio ou incentivo.

11 Se, porém, algum de vós necessita de sabedoria, peça-a a Deus, que a todos dá liberalmente e sem recriminação; e ser-lhe-á concedida. Peça-a, porém, com fé, em nada duvidando; pois o que duvida é semelhante à onda do mar, conduzida e agitada pelo vento. Não suponha esse homem que alcançará do Senhor alguma coisa; homem titubeante, inconstante em todos os seus caminhos. (Tiago )

12 BORLINA, Suellen Cristine. Influência da patência apical no reparo de lesões periapicais inflamatórias crônicas induzidas, após curativo com hidróxido de cálcio e obturação de canais radiculares de dentes de cães com os cimentos Sealer 26 e Endométhasone f. Dissertação (Mestrado em Clínica Odontológica Área de concentração Endodontia) Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Marília, Marília, RESUMO O objetivo deste estudo foi analisar a influência da patência, com ampliação do forame apical, no reparo de lesões periapicais inflamatórias crônicas induzidas em dentes de cães, após a utilização do curativo com pasta de hidróxido de cálcio e obturação dos canais radiculares com os cimentos Sealer 26 e Endométhasone. Foram selecionados 2 cães, para uma amostra de 40 canais radiculares, os quais, após a pulpectomia ficaram expostos ao meio bucal por 180 dias para a indução das lesões periapicais. Após este período, realizou-se o esvaziamento progressivo e o preparo biomecânico dos canais radiculares. Em seguida, em 20 espécimes realizou-se o arrombamento da barreira cementária apical e ampliação do forame até a lima K #25 (com patência apical), enquanto que em outros 20 a barreira cementária foi preservada (sem patência apical). Durante todo o preparo os canais radiculares foram irrigados com solução de hipoclorito de sódio a 2,5%. A seguir, todos os canais foram secados e inundados com solução de EDTA por 3 minutos, após o que foram novamente irrigados com a mesma solução e secados para receberem o curativo da pasta de hidróxido de cálcio com soro fisiológico e iodofórmio. Seguiu-se o selamento coronário com guta percha e cimento de óxido de zinco e eugenol. Decorridos 21 dias a pasta de hidróxido de cálcio foi removida dos canais radiculares utilizando-se lima K #15 e irrigação com soro fisiológico. Finalmente, os canais foram secos e obturados com os respectivos cimentos pela técnica da condensação lateral ativa e selados com IRM e amálgama de prata. Constituiu-se assim, 4 grupos experimentais: Grupo I Sealer 26 com patência; Grupo II Sealer 26 sem patência; Grupo III Endométhasone com patência; Grupo IV Endométhasone sem patência. Passados 180 dias dos tratamentos realizados os animais foram eutanasiados por overdose anestésica e as peças removidas e fixadas em solução de formalina 10% tamponada em ph neutro, desmineralizadas em citrato de sódio e ácido fórmico. Os dentes foram então individualizados, diafanizados, incluídos em parafina, cortados seriadamente com 6 micrometros de espessura e corados com hematoxilina e eosina e pelo método de Brown e Brenn. Os resultados qualitativos obtidos foram quantificados por meio de escores de 1 a 4, sendo 1 para o melhor resultado, 4 para o pior resultado, e 2 e 3 para posições intermediárias. A análise histomorfológica relativa aos itens infiltrado inflamatório e ligamento periodontal demonstrou que os melhores resultados foram observados nos grupos onde se realizou a patência apical, com superioridade do Sealer 26 sobre o Endométhasone. Por outro lado, a análise estatística pelos testes de Mann- Whitney e Kruskal-Wallis permitiram concluir que: 1 a realização da patência apical favoreceu o tratamento, independentemente do cimento utilizado (p<0,001); 2 o Sealer 26 apresentou resultado superior ao Endométhasone, independentemente da realização ou não da patência apical (p<0,001); 3 no geral, o grupo do cimento Sealer 26 com patência proporcionou os melhores resultados.

13 PALAVRAS-CHAVE: Endodontia. Tratamento de canais radiculares. Lesões periapicais crônicas. Hidróxido de cálcio. Sealer 26. Endométhasone.

14 BORLINA, Suellen Cristine. Influence of apical patency in induced chronic periapical lesions, after calcium hydroxide dressing and filling of the root canals of dogs teeth with Sealer 26 and Endométhasone sealers f. Dissertação (Mestrado em Clínica Odontológica Área de concentração Endodontia) Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Marília, Marília, ABSTRACT The aim of this study was to analyze the influence of patency, with enlargement of the apical foramen, in the repair of chronic inflammatory periapical lesions induced in dogs teeth, after dressing with calcium hydroxide paste, and filling of the root canals with Sealer 26 and Endométhasone sealers. Two dogs were selected for a sample of 40 root canals, which, after pulpectomy were exposed to the oral environment for 180 days for the induction of periapical lesions. After this period, the biomechanical preparation of root canals were made. Then on twenty specimens the apical cementum barrier was perforated and the foramen was enlarged until the K-file # 25 (with apical patency), while in another twenty the barrier was preserved (without apical patency). Throughout the preparation the root canals were irrigated with 2,5% sodium hypochlorite. Then, all canals were dried and filled with EDTA for 3 minutes, after which again were irrigated with the same solution and dried to receive the dressing of calcium hydroxide paste with saline and iodoform. It was followed by the coronal sealing with gutta percha and zinc oxide-eugenol cement. After 21 days the calcium hydroxide paste was removed from the root canals using K-file #15 and irrigation with saline. Finally, the canals were dried and filled with the cements by the lateral condensation technique and sealed with IRM and amalgam. In this way, four experimental groups was tested: Group I - Sealer 26 with patency; Group II - Sealer 26 without patency; Group III - Endométhasone with patency; Group IV - Endométhasone without patency. After 180 days of the treatments the animals were killed by anesthetic overdose and the pieces removed and fixed in 10% formalin solution, decalcified in formic acid-sodium citrate. The teeth were then individually separated, dehydrated, embedded in paraffin, serially sectioned to a thickness of 6 µm and stained with hematoxylin and eosin and the Brown and Brenn technique. The qualitative results were quantified by means of scores of 1 to 4, with 1 for the best performance, 4 for the worst performance, and 2 and 3 for intermediate positions. The histomorphological analysis to the infiltrate inflammatory and periodontal ligament items showed that the best results were observed in the apical patency groups, and the Sealer 26 was better than the Endométhasone. On the other hand, the statistical analysis by the Mann-Whitney and Kruskal-Wallis tests allowed conclude that: 1 the employment of the apical patency favored the treatment, regardless of the cement used (p <0001); 2 - the Sealer 26 was better than Endométhasone, regardless of the apical patency (p <0001), 3 the group of the cement Sealer 26 with patency provided the best results. KEYWORDS: Endodontics. Root canal treatment. Chronic periapical lesions. Calcium hydroxide. Sealer 26. Endométhasone.

15 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Centro de Experimentação em Modelos Animais - CEMA Figura 2: Em destaque os incisivos utilizados no experimento Figura 3: Em destaque o segundo e terceiro pré-molares superiores e o terceiro e quarto pré-molares inferiores utilizados no experimento Figura 4: Celas onde os animais do experimento permaneceram Figura 5: Medicamentos utilizados na anestesia Figura 6: Técnica da Bissetriz para radiografia dos pré-molares inferiores para comprovação da normalidade das estruturas dentais e periapicais Figura 7: Apresentação comercial do cimento Sealer Figura 8: Apresentação comercial do cimento Endométhasone Figura 9: Radiografias evidenciando lesão periapical nos incisivos (A) e nos pré-molares inferiores (B) Figura 10: Fase da odontometria dos pré-molares inferiores Figura 11: Representação esquemática da região apical do dente sem ou com a perfuração da barreira cementária apical: A sem patência apical; B com patência apical Figura 12: Fase final da obturação dos canais radiculares Figura 13: Radiografia comprovando a obturação dos canais radiculares nos incisivos (A) e nos pré-molares (B) Figura 14: Peças após desmineralização em solução de ácido fórmico e citrato de sódio Figura 15: Locais pré-estabelecidos em que foram efetuadas as medidas das espessuras do cemento neoformado e do ligamento periodontal. Além disso, os segmentos obtidos foram utilizados para avaliar a organização do ligamento periodontal. Pontos de 1 a 5 - locais do início da circunferência apical. Ponto 3 - local correspondente ao vértice apical. Pontos 2 e 4 - locais correspondentes respectivamente às distâncias médias entre os pontos 1 e 3 e os pontos 3 e

16 Figura 16: Representação esquemática do selamento biológico dos canais do delta apical: 1- em todos os canais; 2- na maioria deles; 3- em poucos canais; 4- ausência de selamento biológico Figura 17: Representação esquemática do selamento biológico do canal principal: 1- completo; 2- parcial; 3- apenas nas paredes laterais; 4- ausente Figura 18: Representação esquemática dos limites da extensão do infiltrado inflamatório agudo e crônico evidenciando: 1- ausência; 2- localizado junto às ramificações e forames; 3- atingindo parcialmente o ligamento periodontal; 4- invadindo grande parte do ligamento periodontal Figura 19: Representação esquemática da inserção das fibras do ligamento periodontal apical do cemento ao osso alveolar em toda a porção apical do dente: 1- ligamento totalmente organizado; 2- em ¾ da porção apical do dente; 3- de ½ a ¼ da porção apical do dente; 4- ligamento totalmente desorganizado Figura 20: Representação esquemática do item limite da obturação: 1- material obturador contido no canal cementário; 2- discretamente além do forame apical; 3- ultrapassando o forame apical até a metade da espessura do ligamento periodontal; 4- ultrapassando o limite do ligamento periodontal Figura 21: Cemento neoformado depositado sobre cemento pré-existente reparando áreas de reabsorção e promovendo selamento biológico do canal principal e canais do delta apical. H.E. 40X Figura 22: Maior aumento da Figura anterior detalhando selamento biológico por cemento neoformado do canal principal e do delta apical e ligamento periodontal com infiltrado inflamatório e tecido ósseo. H.E. 100X Figura 23: Cemento neoformado repara áreas de reabsorção do cemento pré-existente e promove selamento biológico do canal principal. H.E. 40X Figura 24: Maior aumento da Figura anterior detalhando selamento biológico do canal principal por cemento neoformado. No lado inferior esquerdo células inflamatórias do tipo crônico no ligamento periodontal. H.E. 100X Figura 25: Cemento neoformado repara áreas de reabsorção e promove selamento biológico do canal do delta apical. Notar presença de pequena sobreobturação. H.E. 40X Figura 26: Notar cemento neoformado promovendo selamento biológico do canal principal e de um canal do delta apical. H.E. 100X

17 Figura 27: Selamento biológico do canal principal por cemento neoformado. H.E. 200X Figura 28: Selamento biológico do canal do delta apical por cemento neoformado. Infiltrado inflamatório do tipo crônico no ligamento periodontal. H.E. 200X Figura 29: Cemento neoformado repara áreas de reabsorção do cemento apical e promove selamento biológico do forame do canal principal. H.E. 100X Figura 30: Notar cementoplastos repletos de microorganismos. Brown e Brenn. 40X Figura 31: Observar cemento neoformado recobrindo toda porção apical da raiz do dente reparando áreas de reabsorção e promovendo selamento biológico dos canais do delta apical. Presença de infiltrado inflamatório do tipo crônico do ligamento periodontal. H.E. 40X Figura 32: O cemento neoformado recobre parte da porção apical. Presença de intenso processo inflamatório constituído por neutrófilos e células inflamatórias do tipo crônico. H.E. 40X Figura 33: Apenas parte da superfície apical está recoberta por cemento neoformado. Observar selamento biológico de um canal do delta apical. Presença de intenso e extenso processo inflamatório do tipo crônico com microabscessos. H.E. 40X Figura 34: O cemento neoformado recobre parte da porção apical da raiz do dente, sendo observado selamento biológico de um canal do delta apical. Presença de intenso e extenso processo inflamatório do tipo crônico e agudo. H.E. 40X Figura 35: Mesmo caso da Figura anterior evidenciando presença de microrganismos no interior dos cementoplastos. Brown e Brenn. 100X Figura 36: Espécime com intensa área de reabsorção apical, algumas parcialmente recobertas por cemento neoformado. Ligamento periodontal apical com extenso e intenso processo inflamatório do tipo crônico, com presença de microabscessos. H.E. 40X Figura 37: Outro corte do mesmo caso da Figura anterior evidenciando extensas áreas de reabsorção da porção apical com vários cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X. 124

18 Figura 38: Observar extensas áreas de reabsorção da porção apical da raiz do dente e cemento neoformado recobrindo o lado esquerdo da raiz. Presença de extenso e intenso processo inflamatório. H.E. 40X Figura 39: Outra visão do mesmo caso da Figura anterior evidenciando cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X Figura 40: Notar cemento neoformado recobrindo áreas de reabsorção da porção apical da raiz do dente. No lado esquerdo observa-se reabsorção de área de cemento com vários cementoplastos e intenso processo inflamatório do tipo crônico. H.E. 40X Figura 41: Mesmo caso da Figura anterior evidenciando vários cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X. 126 Figura 42: Maior aumento da Figura anterior detalhando área com cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 100X Figura 43: O cemento neoformado adentrou a porção apical do canal principal, sendo depositado em suas paredes. Presença de infiltrado inflamatório no ligamento periodontal. H.E. 40X Figura 44: O cemento neoformado foi depositado nas paredes do canal principal próximo ao seu forame. H.E. 40X Figura 45: Maior aumento da Figura anterior. Notar intenso processo inflamatório do tipo crônico e poucos neutrófilos. H.E. 100X Figura 46: Notar deposição de cemento neoformado nas paredes mais apicais do canal principal. Presença de processo inflamatório semelhante ao observado na figura anterior. O ligamento periodontal, próximo ao forame exibe intenso processo inflamatório. H.E. 40X Figura 47: Notar presença de intenso processo inflamatório e ausência de deposição de cemento nas paredes do canal principal. A ramificação à esquerda exibe selamento biológico parcial. H.E. 100X Figura 48: Observar numerosos cementoplastos no cemento da porção apical repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 100X Figura 49: Caso de sobreobturação. O ligamento periodontal espessado exibe grande quantidade de neutrófilos e linfócitos. H.E. 40X

19 Figura 50: Maior aumento da figura anterior mostrando o material obturador extravasado envolvido por intenso processo inflamatório. H.E. 100X Figura 51: Notar cementoplastos na porção mais apical do caso da figura 50, repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 200X Figura 52: Notar cemento neoformado depositado na superfície apical da raiz, exceção feita à porção central onde observa-se área de reabsorção e intenso processo inflamatório. No lado direito dessa porção central observa-se que o cemento neoformado determinou o selamento biológico de 2 canais do delta apical. H.E. 40X Figura 53: O cemento neoformado determinou o selamento biológico de 1 canal do delta apical na porção central e outro do lado direito. Junto ao canal do lado direito há um canal sem selamento. Notar ligamento periodontal com intenso processo inflamatório. H.E. 40X Figura 54: Maior aumento da Figura anterior mostrando canal do delta apical com selamento biológico e, ao lado, outro sem selamento. Notar intenso processo inflamatório com neutrófilos, linfócitos e macrófagos. H.E. 100X Figura 55: Notar extensa área de reabsorção da porção apical da raiz. Há intenso e extenso processo inflamatório na porção apical, inclusive com microabscessos. H.E. 40X Figura 56: Corte do mesmo caso da Figura anterior exibindo numerosos cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X. 139 Figura 57: Observar parte da porção apical radicular com áreas de reabsorção. O ligamento periodontal espessado exibe intenso processo inflamatório com vários microabscessos. H.E. 40X Figura 58: Corte do mesmo caso da Figura anterior exibindo numerosos cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X. 140 Figura 59: A porção apical radicular exibe extensa área de reabsorção. O ligamento periodontal, muito espessado, exibe intenso e extenso processo inflamatório com vários microabscessos. H.E. 40X Figura 60: Corte do mesmo caso da Figura anterior exibindo numerosos cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X. 141 Figura 61: Representação gráfica da influência do emprego da patência nos resultados gerais obtidos, independentemente do cimento utilizado

20 Figura 62: Representação gráfica da influência dos cimentos empregados nos resultados gerais obtidos, independentemente da realização ou não da patência apical Figura 63: Representação gráfica das médias gerais dos escores obtidos nos 4 grupos experimentais Figura 64: Representação gráfica das médias dos escores atribuídos aos diferentes itens do cemento para os 4 grupos experimentais Figura 65: Representação gráfica das médias dos escores atribuídos ao item presença de bactérias para os 4 grupos experimentais Figura 66: Representação gráfica das médias dos escores atribuídos aos diferentes itens células inflamatórias para os 4 grupos experimentais Figura 67: Representação gráfica das médias dos escores atribuídos aos diferentes itens do ligamento periodontal para os 4 grupos experimentais

21 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Teste de U de Mann-Whitney para a realização ou não da patência apical Tabela 2: Teste de U de Mann-Whitney para os cimentos utilizados Tabela 3: Teste de Kruskal-Wallis para os tratamentos realizados Tabela 4: Teste de Kruskal-Wallis para os tratamentos realizados (cemento) Tabela 5: Teste de Kruskal-Wallis para os tratamentos realizados (presença de bactérias) Tabela 6: Teste de Kruskal-Wallis para os tratamentos realizados (infiltrado inflamatório) Tabela 7: Teste de Kruskal-Wallis para os tratamentos realizados (ligamento periodontal)

22 LISTA DE QUADROS Quadro 1: Composição do cimento Sealer Quadro 2: Composição do cimento Endométhasone Quadro 3: Resumo das principais características de cada grupo Quadro 4: Grupo I Sealer 26 com patência Escores atribuídos aos 16 itens analisados em todos os espécimes do grupo Quadro 5: Grupo II Sealer 26 sem patência Escores atribuídos aos 16 itens analisados em todos os espécimes do grupo Quadro 6: Grupo III Endométhasone com patência Escores atribuídos aos 16 itens analisados em todos os espécimes do grupo Quadro 7: Grupo IV Endométhasone sem patência Escores atribuídos aos 16 itens analisados em todos os espécimes do grupo

23 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS A1; A2 Amostra microbiológica 1 e 2 ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas Assist. Assistência BBO Biblioteca Brasileira de Odontologia CDC Canal-dentina-cemento CEMA Centro de Experimentação em Modelos Animais CEPHA Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos e Animais COBEA Colégio Brasileiro de Experimentação Animal Com. Comércio EDTA Ácido etilenodiaminotetracético Endomet Endométhasone Endométhasone P Endométhasone com patência FC Fenol canforado F.C.S. Faculdade de Ciências da Saúde h Hora(s) H Hedströen H.E. Hematoxilina e eosina IRM Material restaurador intermediário K Kerr kvp Quilowatts de potência LILACS Literatura Latino-Americana de Ciências da Saúde LPS Lipopolissacarídeo Ltda. Limitada MG Minas Gerais min Minuto(s) ml Mililitro(s) Mm Milímetro(s) µm micrometros nº número ns Não significante N.Y. Nova York Pi1; Pi2 Amostra microbiológica 1 e 2 após a irrigação P.A. Pró-análise PDL Ligamento periodontal humano ph Potencial hidrogeniônico PMC Paramonoclorofenol PMCC Paramonoclorofenol canforado ppm Parte por milhão PVP-I Polivinilpirrolidona iodada RJ Rio de Janeiro RS Rio Grande do Sul RTF Fluido de transporte reduzido S1;S2;S3 Coleta microbiológica 1, 2, 3 Sealer 26 P Sealer 26 com patência SP São Paulo UNIMAR Universidade de Marília

24 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DA LITERATURA PATÊNCIA APICAL HIDRÓXIDO DE CÁLCIO COMO CURATIVO DE DEMORA CITOTOXICIDADE DOS CIMENTOS SEALER 26 E ENDOMÉTHASONE EM CULTURAS DE CÉLULAS BIOCOMPATIBILIDADE DOS CIMENTOS SEALER 26 E ENDOMÉTHASONE EM TECIDO SUBCUTÂNEO BIOCOMPATIBILIDADE DOS CIMENTOS SEALER 26 E ENDOMÉTHASONE EM TECIDOS PERIAPICAIS MATERIAIS E MÉTODOS INFORMAÇÕES GERAIS INDUÇÃO DAS LESÕES PERIAPICAIS FORMAÇÃO DOS GRUPOS EXPERIMENTAIS TRATAMENTO ENDODÔNTICO Primeira Sessão: Preparo Biomecânico e Medicação Intracanal Segunda Sessão: Obturação dos Canais 94 Radiculares EUTANÁSIA DOS CÃES E PROCESSAMENTO DAS PEÇAS OBTIDAS CRITÉRIOS EMPREGADOS NAS ANÁLISES HISTOMORFOLÓGICAS E HISTOMICROBIOLÓGICA Critérios para Atribuição de Escores ao Item Cemento Quanto ao cemento neoformado Espessura do cemento neoformado: a média das mensurações efetuadas nos 4 quadrantes considerados define a espessura do cemento neoformado Extensão do cemento neoformado Selamento biológico dos canais do delta apical por cemento neoformado Selamento biológico do canal principal por cemento neoformado Reabsorção do cemento pré-existente Reabsorção do Tecido Ósseo Presença de Bactérias Infiltrado Inflamatório Periapical Agudo ou Crônico Quanto à intensidade

25 Quanto à extensão Ligamento Periodontal Espessura do ligamento periodontal Organização do ligamento periodontal Limite da Obturação Presença de Detritos Presença de Células Gigantes ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS GRUPO I SEALER 26 COM PATÊNCIA GRUPO II SEALER 26 SEM PATÊNCIA GRUPO III ENDOMÉTHASONE COM PATÊNCIA GRUPO IV ENDOMÉTHASONE SEM PATÊNCIA ANÁLISE ESTATÍSTICA DISCUSSÃO DA METODOLOGIA Escolha do Modelo Experimental Método de Indução das Lesões Periapicais Preparo Biomecânico do Canal Dentinário Realização da Patência Apical Da contaminação do Sistema de Canais Radiculares Hidróxido de Cálcio como Medicação Intracanal Ação antibacteriana Ação sobre o LPS bacteriano Tempo do curativo e ph dentinário Efeito da sobreobturação com hidróxido de cálcio Ação do hidróxido de cálcio nas reabsorções apicais Dos Cimentos Obturadores Cimento Sealer Cimento Endométhasone Do Tempo Pós-operatório DOS RESULTADOS CONCLUSÕES REFERÊNCIAS ANEXO

26 1 INTRODUÇÃO Eu sou o Alfa e o Ômega, o Princípio e o Fim. (Apocalipse 21.6a)

27 Introdução 26 1 INTRODUÇÃO O tratamento endodôntico tem apresentado nos últimos anos um avanço muito significativo em relação aos aspectos técnicos e biológicos. Em função deles, as cifras de sucesso dos tratamentos, que até o final da década de setenta girava, em média, em torno de 86% para dentes sem lesão periapical crônica e 64% quando estas estavam presentes (SOUZA et al., 1989), subiram aproximadamente para 92,5% e 80,5% respectivamente para as mesmas condições clínicas (NELSON, 1982; SWARTZ et al., 1983; MORSE et al., 1983; MATSUMOTO et al., 1987; SJÖGREN et al., 1990). Dentro dos avanços técnicos ocorridos, o lançamento de instrumentos de melhor qualidade e com morfologias diferentes, somado às novas técnicas de preparo do canal radicular, favoreceram a desinfecção e a realização de uma obturação mais fácil e correta dos canais radiculares. Sabe-se que nas necropulpectomias é importante que, durante o preparo biomecânico, toda área acessível à instrumentação seja preparada, tendo em vista que a porção final do canal, ou seja, os últimos milímetros apicais, também estão infectados, contendo tecido necrosado que admite-se poder alojar cerca de microorganismos (COHEN; BURNS, 1994). Por isso, especificamente para dentes com polpas necrosadas, a limpeza do canal cementário, já recomendada por alguns autores (OSTBY, 1961; MAISTO, 1967; HOLLAND et al., 1975), passou a ser difundida como princípio, chamado por Buchanan (1989) de patência apical. Segundo o autor, este procedimento consiste da limpeza do canal cementário com limas flexíveis (K # 10 e 15), acionadas passivamente pela constrictura foraminal sem, contudo, dilatá-la. O seu objetivo seria impedir que raspas de dentina contaminadas, restos pulpares e microrganismos interferissem no processo de reparo póstratamento endodôntico. Contudo, a limpeza passiva, sem ampliação do forame apical, contrapõem-se aos resultados relatados por Holland et al. (1979b) que observaram em tratamentos realizados com pasta de hidróxido de cálcio em dentes de cães com lesão periapical, melhores resultados nos casos onde o canal cementário e o forame apical foram dilatados com instrumentos de maior diâmetro. Esse resultado foi posteriormente comprovado em clínica por Souza et al. (1989) ao

28 Introdução 27 constatar reparo de grandes lesões periapicais em 94% dos casos tratados, onde a patência apical atingiu a lima K # 25 ou 30. Dentro dos avanços biológicos do tratamento endodôntico, destaca-se a maior preocupação em selecionar substâncias que proporcionem o melhor tipo de reparo. Desta forma, aliada à necessidade da descontaminação, não somente do canal dentinário, mas também do canal cementário, a utilização de um curativo de demora passou a ser considerada importante por alguns pesquisadores porque trabalhos que analisaram histologicamente os resultados demonstraram que ele favorece o reparo periapical (SOUZA et al., 1989; PANZARINI et al., 1998; KATEBZADEH et al., 1999; HOLLAND et al., 1999b, 2003a; LEONARDO et al., 2002; TANOMARU FILHO et al., 2002). Para isso, os materiais utilizados, além de serem biocompatíveis, devem apresentar ação antimicrobiana para combater os microrganismos residuais ao preparo biomecânico do canal radicular. Em relação à medicação intracanal, as pastas à base de hidróxido de cálcio, que ganharam destaque a partir do trabalho de Byström et al. (1985), demonstraram alto e rápido potencial antimicrobiano frente a uma gama de bactérias frequentemente presentes em canais radiculares contaminados. Além disso, ele atuaria em áreas inacessíveis aos instrumentos endodônticos através da alcalinização por ele provocada em todo o segmento radicular e ao ambiente periapical, favorecendo, assim, o reparo (HOLLAND et al., 1982; STAMOS et al., 1985; SOUZA et al., 1989; SJÖGREN et al., 1991; SOUZA et al., 2006). Em relação aos cimentos obturadores do canal radicular, apoiado nas propriedades do hidróxido de cálcio, foram lançados no mercado alguns cimentos que o apresentam como componente ativo principal. Por outro lado, os cimentos à base de óxido de zinco e eugenol, graças às suas boas propriedades físicas, sempre foram os mais utilizados através dos tempos, sofrendo pequenas modificações em suas fórmulas, buscando sempre melhorar não só essas propriedades como também sua biocompatibilidade. Baseados nas informações anteriores julgamos ser importante investigar a influência de alguns dos aspectos abordados, no reparo de lesões periapicais crônicas induzidas em dentes de cães.

29 2 PROPOSIÇÃO O coração do homem pode fazer planos, mas a resposta certa vem dos lábios do Senhor. (Provérbios 16.1)

30 Proposição 29 2 PROPOSIÇÃO O presente estudo teve como objetivo analisar a influência da patência apical, com ampliação do canal cementário, no reparo de lesões periapicais inflamatórias crônicas induzidas em dentes de cães, após curativo com pasta de hidróxido de cálcio e obturação dos canais radiculares com os cimentos Sealer 26 e Endométhasone.

31 3 REVISÃO DA LITERATURA Jesus Cristo, ontem e hoje, é o mesmo e o será para sempre. (Hebreus 13.8)

32 Revisão da Literatura 31 3 REVISÃO DA LITERATURA Os artigos selecionados para a revisão da literatura envolveram três assuntos principais que foram patência apical, hidróxido de cálcio como curativo de demora e comportamento biológico dos cimentos Sealer 26 e Endométhasone. Assuntos como análise do ph, poder antimicrobiano e dentes com rizogênese incompleta não foram incluídos por se distanciarem dos objetivos principais deste trabalho. O levantamento bibliográfico foi feito no banco de dados do BIREME (MEDLINE, BBO e LILACS) e do PUBMED até janeiro de PATÊNCIA APICAL Souza Filho; Benatti; Almeida (1987) estudaram a influência do alargamento do forame apical no reparo periapical de dentes de cães com canais contaminados. Trinta e dois canais radiculares de prémolares inferiores de 4 cães tiveram suas polpas extirpadas e os canais radiculares sobreinstrumentados a 2 mm além do forame apical com lima K #15. A seguir, os canais ficaram expostos ao meio bucal por 45 dias para contaminação e desenvolvimento da inflamação periapical. Na segunda sessão, os canais dos dentes, sob isolamento absoluto, foram sobreinstrumentados até a lima K #60. Os canais foram, então, obturados a 2 ou 3 mm aquém do ápice radiográfico com cones de guta-percha e cimento Endométhasone, pela técnica da condensação lateral. Os acessos coronários foram finalmente selados com óxido de zinco e eugenol. Noventa dias após o tratamento endodôntico os animais foram mortos e os maxilares fixados em formalina 10% por 48 h e descalcificados em ácido fórmico e citrato de sódio por 20 a 30 dias. Os cortes das raízes foram efetuados com 7 µm de espessura e corados pela hematoxilina e eosina. O cimento obturador demonstrou-se biocompatível, ocorrendo na região apical locais de deposição de novo cemento reparando áreas de reabsorção. Invaginação do tecido conjuntivo para o interior do canal radicular ocorreu em 67,8% dos casos. Tais resultados sugerem que a ampliação do forame apical e a

33 Revisão da Literatura 32 intensidade da contaminação do canal são fatores determinantes para o reparo tecidual em casos de necropulpectomias. Em 1989, Buchanan chamou a atenção para a necessidade de se manter a porção apical do canal radicular livre de detritos provenientes de sua instrumentação, ou seja, deixar a porção apical patente. Segundo o autor a patência apical, o oposto de bloqueio apical, tem como objetivo impedir que detritos se depositem na porção apical do canal radicular, impedindo o livre acesso ao forame apical. Para tanto, recomenda que a patência apical seja mantida com o auxílio de limas finas e flexíveis acionadas passivamente ao longo da constrictura foraminal, sem dilatá-la. O autor ressalta, ainda, que a capacidade de instrumentos finos de não alterar a anatomia original de canais curvos depende da flexibilidade da lima, da instrumentação apical passiva e da ausência do bloqueio apical. Uma modelagem coronária adequada aumenta o controle dos instrumentos na região apical, bem como aumenta a eficácia da irrigação no terço apical da raiz. Em 1997, Cailleteau e Mullaney levantaram a prevalência do ensinamento da patência apical e técnicas de instrumentação e obturação nas faculdades dos Estados Unidos. Um questionário foi desenvolvido explicando o propósito da pesquisa e este foi distribuído para 53 escolas, das quais somente 48 retornaram as respostas. Os resultados indicaram que 50% das faculdades preconizavam a instrumentação 1 mm do ápice e ensinavam o conceito de patência, algumas já há 20 anos. A lima utilizada para este fim variou entre #10, #15 e #20. A técnica de instrumentação step-back foi predominante em 83% das escolas e 89,6% ensinavam a técnica da condensação lateral da guta-percha como primeira opção na obturação. Em 1998, Ricucci e Langeland investigaram a resposta histopatológica do tecido conjuntivo contido nos canais laterais e nas ramificações apicais e do tecido periapical aos procedimentos endodônticos, quando realizados aquém ou no limite da constrição apical, tanto em condição pulpar vital como necrótica. Foram analisados 49 canais radiculares, sendo 24 com polpas vitais, 25 com polpas necróticas dos quais 19 apresentavam lesões periapicais. Em todos os casos foi realizada a anestesia local, instalação do lençol de borracha, irrigação com

34 Revisão da Literatura 33 hipoclorito de sódio 1% e os canais obturados pela técnica da condensação lateral da guta percha e cimento de óxido de zinco e eugenol. Vinte e seis canais receberam curativo de demora de hidróxido de cálcio, 8 de cresatina, e 15 não receberam curativo. Após os períodos de observação de 18 dias a 10 anos e 8 meses foram obtidas biopsias do ápice com o tecido periapical circundante. As peças foram preparadas para análise histológica e coradas pela hematoxilina e eosina, tricômico de Masson ou pela técnica de Brown e Brenn. Em 43 raízes os procedimentos estavam limitados aquém da constrição apical. Oito casos com radioluscência periapical aparentemente repararam e havia a formação de novo coto pulpar. Os resultados demonstraram que as condições histológicas mais favoráveis foram observadas quando a instrumentação e a obturação permaneceram aquém da constrição apical. Quando o cimento e/ou a guta percha extravazaram para o tecido periapical, para os canais laterais e para as ramificações apicais, havia sempre reação inflamatória severa, incluindo reação de corpo estranho, apesar da ausência clínica de dor. Os autores concluiram que a técnica de patência viola a cura da ferida tecidual e, portanto, até mesmo nos casos onde a necrose e as bactérias atingiram o forame, o limite apical do procedimento deve ser a constrição apical, uma vez que a origem da infecção do canal é eliminada e a polpa necrótica apical é removida pela circulação periodontal e pela reação de corpo estranho. Segundo Souza (2000), o terço apical dos canais radiculares é o mais difícil de ser preparado, especialmente porque existe uma preocupação com eventual trauma sobre os tecidos periapicais. Por isso, preconiza-se utilizar um comprimento de trabalho aquém do ápice radicular. Contudo, para biopulpectomias esse limite é aceito sem maiores contestações, porém, nas situações de polpa necrosada, não parece muito fácil justificá-lo, tendo em vista que a porção final do canal está infectada, contendo tecido necrosado e alojando grande quantidade de microrganismos. Por essa razão, o autor admite que existe uma tendência de se incluir a limpeza do canal cementário no preparo do canal radicular, para que o organismo desempenhe seu papel de promover o reparo tecidual. O autor ressalta que todas as técnicas de preparo do canal extruem material para os tecidos periapicais e, portanto, é de se esperar que um instrumento, trabalhando na intimidade do forame, promova maior extrusão de material do que se trabalhar a 1 mm aquém dele. Admite, ainda, que tal fato parece estar muito associado à técnica

35 Revisão da Literatura 34 de irrigação. Para ele, a simples chegada do instrumento ao forame não significa que a sua limpeza está sendo feita, pois, ele estará apenas impedindo que raspas de dentina se depositem apicalmente e determinem o seu bloqueio. Para amenizar as consequências de, por exemplo, direcionar o instrumento para o local errado ou extruir o tampão apical de raspas de dentina para o periápice, o autor sugere que o instrumento da patência seja de baixo diâmetro, e acredita ser importante a limpeza do forame nos tratamentos de canal com polpas necrosadas. Lambrianidis; Tosounidou; Tzoanopoulou (2001) avaliaram o efeito da manutenção da patência apical na extrusão periapical. Para isso, utilizaram 33 incisivos superiores humanos recém extraídos nos quais realizou-se o acesso cavitário e imediatamente depois uma lima H #10 foi introduzida ao longo do forame apical para assegurar a patência apical antes da instrumentação. A técnica de instrumentação utilizada foi a step-back e a lima de patência (K #30) não foi usada deliberadamente durante o preparo biomecânico. A agulha de irrigação com hipoclorito de sódio 1% foi colocada a 3 mm aquém do comprimento de trabalho e utilizando-se sempre a aspiração. No total, 10 ml de hipoclorito de sódio foi usado em cada canal. Após a irrigação, a quantidade de hipoclorito e debris extruidos foram pesados em uma balança eletrônica. Na sequência, os canais tiveram a constrição apical alargada até o instrumento calibre 30 criando-se, assim, uma nova constrição apical. Os canais foram, então, novamente alargados 1,5 mm aquém do comprimento de trabalho e a lima de patência não foi usada. Seguiu-se a irrigação da mesma forma anterior. A quantidade de hipoclorito de sódio e debris foi novamente mensurada, e os dados encontrados foram submetidos à análise estatística. Os resultados indicaram que houve diferença significante na quantidade de material extruído antes e depois do alargamento da constrição apical, com maior extrusão quando a constrição permaneceu intacta. Flanders (2002) salientou que a eliminação completa do conteúdo do canal radicular é imprescindível para o sucesso endodontico. Relatou que alguns clínicos realizam o tratamento endodontico de forma arbitrária enquanto que, para outros, o preparo apical e a obturação deve limitar-se à junção cemento-dentina, embora este ponto nunca possa ser precisamente localizado clinicamente, pois, cada canal apresenta a sua particularidade, e instrumentar e obturar com medidas

36 Revisão da Literatura 35 aquém não se estará tratando o sistema de canais inteiramente. Por isso, para se evitar falhas no tratamento deve-se trabalhar até o final do canal radicular, ou seja, até o forame apical. Para isso, após sua localização com modernos localizadores apicais que oferecem o melhor caminho para sua localização, uma lima flexível de pequeno calibre (K #10 ou #15) deve ser passada cerca de 0,5 a 1,0 mm além do forame apical, para assegurar que ele continue aberto (patenciado). Quando este procedimento for realizado repetidamente, ele previne o acúmulo de detritos que possam causar bloqueio, desvios e perfurações, além de permitir a penetração das soluções irrigadoras mais profundamente, de modo a atingir as porções apicais do sistema de canais radiculares. Para o autor, a solução irrigadora de escolha deve ser o hipoclorito de sódio 5%, por seu potencial desinfectante, não sendo necessário dilatar o forame apical. Segundo o autor, a patência é confirmada quando na obturação o cimento é extravasado, fato que não causa desconforto ao paciente e não compromete o sucesso do caso. O autor recomenda, ainda, a técnica de instrumentação crown-down que, pelo alargamento inicial da porção coronária do canal facilita a penetração das limas até o ápice radicular. Silveira; Carvalho; Moraes (2003) desenvolveram um questionário para analisar a filosofia do tratamento endodôntico nas faculdades de odontologia brasileiras. De 80 faculdades contactadas, somente 57 respostas foram obtidas. Os resultados mostraram que a utilização do conceito de patência foi diferente em dentes com e sem vitalidade pulpar sendo respectivamente de 24,5% na graduação e 32% na pós-graduação, e 77,1% na graduação e 80% na pós-graduação. Constataram, ainda, que 76,9% das faculdades utilizam a solução de hipoclorito na neutralização do conteúdo séptico-tóxico do canal radicular e que o hidróxido de cálcio tem sido o curativo de demora utilizado tanto para casos de biopulpectomia como de necropulpectomia, embora a associação de corticosteróide/antibiótico também tenha sido utilizada nas biopulpectomias. Em relação à técnica de preparo dos canais, a técnica escalonada em dentes com vitalidade pulpar e as técnicas coroa-ápice nos dentes sem vitalidade foram as mais utilizadas. Por outro lado, 91,2% das faculdades utilizam para obturação a técnica da condensação lateral. Concluiram os autores que o conceito de patência no tratamento de dentes com vitalidade pulpar não vem sendo ensinado rotineiramente na maioria das faculdades, ao contrário do tratamento de dentes sem vitalidade pulpar onde a mesma tem sido

37 Revisão da Literatura 36 recomendada. Em 2005, Mounce descreveu que existem duas filosofias relacionadas aos limites de instrumentação e de obturação dos canais radiculares: uma que prepara, dá forma, e obtura o sistema de canais a um nível apical arbitrário em relação ao ápice radiográfico, porém, mantendo os instrumentos e a obturação sempre dentro do canal, cujos adeptos a denomina de Pulp Lovers (sem patência apical); outra, que denomina Apical Barbarians (com patência apical), preconiza a passagem de uma lima K de pequeno calibre (K # 6-15) de 0,5 a 1 mm além do forame apical durante o preparo do canal, realizando a limpeza, a modelagem e a obturação do sistema de canais até o término apical, cuja comprovação da patência é dada pela constatação do extravasamento do cimento e da guta-percha à região periapical. A respeito da inflamação pós-operatória que tal extrusão poderia causar, admiti-se que, a longo prazo, o resultado é melhor do que se deixar resíduos pulpares no terço apical, que mais tarde se fragmenta e percola nos tecidos apicais, levando ao insucesso futuro. Segundo o autor, os Pulp Lovers se defendem dizendo que o ligamento periodontal não é um depósito para o conteúdo do canal. É opinião empírica do autor que alcançar e manter a patência apical é necessário para obterse excelência nos procedimentos endodônticos e que, a endodontia baseada em evidências, onde o sucesso clínico é mensurado e quantificado por análise de certos parâmetros, como a patência, é a chave para determinar qual das duas filosofias é a melhor. Holland et al. (2005) investigaram a influência da patência apical e do material obturador no processo de reparo periapical de dentes de cães com polpa vital após o tratamento endodôntico. Utilizaram 40 canais radiculares que foram preparados biomecanicamente, nos quais foi realizado o arrombamento da barreira cementária apical até a lima K #25. A solução irrigadora utilizada foi hipoclorito de sódio 1%. Um curativo de corticosteróide-antibiótico foi aplicado nos canais por sete dias, após o que, na metade dos espécimes o tecido periodontal invaginado apicalmente foi removido, enquanto que na outra metade, ele foi preservado. Os canais foram obturados pela técnica da condensação lateral com os cimentos Sealer Plus ou Fill Canal. Após 60 dias os animais foram mortos por overdose anestésica e os espécimes preparados para análise histológica. A análise estatística demonstrou

38 Revisão da Literatura 37 que o Sealer Plus apresentou resultado significativamente melhor do que o Fill Canal. Além disso, o grupo sem patência apical também foi significativamente superior ao grupo com patência. Concluíram que nas biopulpectomias tanto a patência apical quanto o tipo de material obturador influíram no processo de reparo apical dos dentes. Souza (2006) relatou a importância da patência e limpeza do forame apical no preparo do canal radicular. Segundo o autor, durante o preparo, raspas de dentina produzidas pela instrumentação e fragmentos de tecido pulpar apical tendem a ser compactados no forame, o que pode causar um bloqueio apical e interferir no comprimento de trabalho. Contudo, a repetida penetração de uma lima de tamanho adequado no forame apical durante a instrumentação previne o acúmulo de detritos na área, deixando o forame desbloqueado, ou seja, patente. Assim, estabelecer a patência apical é deixar o forame apical acessível, livre de raspas de dentina, fragmentos pulpares e outros detritos, mantendo o acesso ao canal cementário, que nos casos de necrose pulpar e lesão periapical encontra-se repleto de bactérias. Contudo, conforme afirma o autor, a patência apical mantém o comprimento de trabalho e auxilia a eliminação da infecção do canal cementário. 3.2 HIDRÓXIDO DE CÁLCIO COMO CURATIVO DE DEMORA Holland; Souza; Milanezi (1971) analisaram o comportamento do coto pulpar e dos tecidos periapicais após biopulpectomia e obturação dos canais radiculares com 5 materiais obturadores, a saber: cloropercha, pyocidina com sulfa, hidróxido de cálcio, óxido de zinco e eugenol, e alfa-canal. Foram utilizados 100 dentes anteriores de 8 cães, sendo que metade dos canais recebeu 24 horas antes da obturação um curativo de demora à base de corticosteróide e antibiótico, e a outra metade foi tratada em sessão única. A técnica de obturação foi a da condensação lateral, com auxílio de cones de guta percha. Sessenta dias após o ato operatório os maxilares foram removidos e preparados para análise histológica. Os dois grupos, com ou sem curativo, apresentaram resultados semelhantes, e o hidróxido de cálcio foi a pasta que mais favoreceu a preservação da vitalidade do

39 Revisão da Literatura 38 coto pulpar e deposição de cemento na região periapical. Com os demais materiais a destruição do coto pulpar ou a sua necrose ocorreu na maioria dos espécimes. Byström; Claesson; Sundqvist (1985) avaliaram o efeito antibacteriano do hidróxido de cálcio (pasta Calasept), do fenol canforado (FC) e do paramonoclorofenol canforado (PMCC) utilizados como curativo intracanal. Utilizaram 65 dentes monorradiculares com polpa necrótica, câmara pulpar intacta e com lesão periapical confirmada radiograficamente. Os canais foram instrumentados, irrigados com solução de hipoclorito de sódio e preenchidos com os medicamentos, sendo que a pasta foi levada ao canal com auxílio de broca Lentulo e posteriormente condensada com um cone de papel, e os fenóis levados com seringa. As amostras bacteriológicas foram coletadas na primeira sessão, após o tempo do curativo 1 mês (Calasept) e 2 meses (FC e PMCC), e 2 dias depois da remoção do Calasept e 4 dias após a remoção do FC e o PMCC. As amostras foram cultivadas sob condições anaeróbias e o número de bactérias determinado. Houve predominância de bactérias Gram positivas e anaeróbias. Trinta e cinco canais foram tratados com Calasept que demonstrou um bom efeito antibacteriano, notando-se somente em 1 caso após a remoção do curativo, a reativação bacteriana. Nos 30 canais restantes tratados com o PMCC e o FC, as bactérias persistiram em 10 canais. Os autores não notaram nenhuma bactéria específica que fosse resistente ao tratamento e concluíram que o tratamento endodôntico de dentes infectados pode ser feito em duas sessões quando a pasta de hidróxido de cálcio for usada como curativo intracanal. Souza et al. (1989) estudaram o efeito do tratamento endodôntico realizado com hidróxido de cálcio em 50 dentes humanos portadores de lesão periapical com diâmetros aproximados a 10 mm. Na primeira sessão de tratamento foi realizado o isolamento do dente, o acesso coronário, esvaziamento da cavidade pulpar com limas tipo Kerr e solução de hipoclorito de sódio 1%, aplicação de curativo composto de PMCC e furacin, e o selamento coronário. Na segunda sessão, realizada 2 ou 3 dias após, o curativo foi removido e o canal preparado biomecanicamente a 1 mm aquém do ápice, com a lima de patência K #25 ultrapassando 1 mm o mesmo. Após a irrigação final com água de cal e secagem, 25 canais foram sobreobturados com pasta de hidróxido de cálcio e água destilada e,

40 Revisão da Literatura 39 outros 25, com hidróxido de cálcio com PMCC e glicerina. Decorridas mais duas semanas procedeu-se a troca da pasta, procedimento este repetido entre 30 ou 60 dias. A obturação definitiva só foi realizada quando a imagem radiolúcida desaparecia ou limitava-se a um simples espessamento do ligamento periodontal apical. A proservação foi feita por um período mínimo de um ano após a obturação definitiva. Os resultados obtidos sugeriram as seguintes conclusões: a obturação temporária com hidróxido de cálcio, de canais radiculares de dentes portadores de áreas de rarefação periapical conduz a uma elevada porcentagem de reparo clínicoradiográfico (94%); não houve correlação entre o tamanho da lesão e o período necessário a sua reparação; os tratamentos efetuados com as pastas de hidróxido de cálcio e água destilada, e hidróxido de cálcio PMCC e glicerina conduziram a resultados clínico-radiográficos similares, e a sobreinstrumentação, com patência apical também favoreceu o reparo. Sjögren et al. (1991) analisaram in vivo o efeito antimicrobiano do curativo de hidróxido de cálcio por 7 dias e por 10 min. Segundo os autores, muitas bactérias comumente presentes na polpa necrótica são rapidamente mortas quando expostas a soluções saturadas de hidróxido de cálcio in vitro por até 6 min, daí a idéia de se utilizar o hidróxido de cálcio in vivo por 10 min. Utilizaram 30 dentes unirradiculares contendo polpa necrótica e evidência radiográfica de lesão periapical, os quais foram instrumentados mecanicamente até a lima H #20, no comprimento de trabalho e, depois, ultrassonicamente até 1 ou 2 mm aquém do comprimento de trabalho durante 3 min. A irrigação foi feita com hipoclorito de sódio 0,5%. Por fim, novamente as limas manuais modelaram a porção apical dos canais até a lima H #40 no comprimento de trabalho. Logo após os canais foram secos com cones de papel e a pasta de hidróxido de cálcio aplicada preenchendo todo o canal radicular. Em 12 casos a pasta permaneceu no canal por 10 min e em 18 por 7 dias. A primeira amostra bacteriológica foi obtida após a inundação do canal com soro fisiológico e absorção deste através de cone de papel, o qual foi transferido para um meio de cultura para anaeróbios. Esta coleta foi realizada duas vezes. As demais amostras foram obtidas após a instrumentação e a colocação da pasta de hidróxido de cálcio. Os resultados não demonstraram bactérias quando o curativo permaneceu por 7 dias, ao contrário dos 10 minutos, onde notou-se ainda contaminação em metade dos casos.

41 Revisão da Literatura 40 Leonardo et al. (1994) avaliaram radiograficamente e bacteriologicamente o reparo apical e periapical em dentes de cães com lesões periapicais crônicas induzidas com o uso de 2 técnicas operatórias diferentes em termos de solução irrigadora e a presença de um curativo antibacteriano. O estudo foi conduzido em 40 canais radiculares de 2 cães. As lesões periapicais foram induzidas deixando-se os canais radiculares expostos ao meio oral por 5 dias e então selando-os com óxido de zinco e eugenol por 45 dias. O hipoclorito de sódio 5,25% e o peróxido de hidrogênio (10 volumes) foram usados na técnica 1 durante o preparo biomecânico e um curativo à base de hidróxido de cálcio + PMCC foi aplicado entre as sessões (7 dias), enquanto o líquido de Dakin (hipoclorito de sódio 0,5%) e uma obturação final sem curativo antibacteriano foi usado na técnica 2. Após o preparo biomecânico os canais foram obturados com cones de guta percha e cimento Sealapex, e os animais foram mortos 270 dias após a obturação final. Assim, as peças foram removidas e cortadas a 6 µm de espessura e coradas pelo método de Brown e Brenn. As análises radiográfica, histomicrobiológica e estatística permitiram concluir o seguinte: radiograficamente houve uma marcada redução ou até o desaparecimento da área radiolúcida com maior sucesso no grupo tratado com a técnica 1 (grupo I) do que com a técnica 2 (grupo II); a extensão da invasão bacteriana dos túbulos dentinários foi maior e mais intensa no grupo II do que no grupo I; as bactérias estiveram presentes em 100% dos espécimes do grupo II, enquanto no grupo I estas estavam ausentes em 31,2% dos espécimes; e a quantidade de microrganismos detectados nas ramificações do delta apical e na luz do canal foi mais intensa no grupo II e branda ou ausente no grupo I. Os autores concluíram que o hipoclorito de sódio 0,5% não foi efetivo para o tratamento de dentes com lesão periapical crônica, e que o hidróxido de cálcio preveniu a proliferação das bactérias, como observado no grupo I. Sardi; Froener; Fachin (1995) verificaram in vivo a capacidade do hidróxido de cálcio em manter o canal asséptico após a realização do preparo químico-mecânico em dentes com necrose pulpar e presença de lesão periapical visível radiograficamente. Nestas condições selecionaram 19 dentes monorradiculares para serem tratados em duas sessões. Na primeira sessão foi realizada a abertura da câmara e o preparo químico-mecânico do canal radicular

42 Revisão da Literatura 41 com irrigação de hipoclorito de sódio 1%. Antes e após o preparo do canal foi realizado o teste bacteriológico, sendo os tubos de ensaio identificados como tubos A e tubo B, respectivamente. A seguir, 14 canais receberam curativo de hidróxido de cálcio e água destilada, e 5 receberam curativo de PMCC. Sete dias depois, removeu-se o curativo, uma nova amostra bacteriológica (tubos C) foi coletada e os canais foram obturados com cones de guta percha e cimento Fill Canal. Os resultados demonstraram que todos os espécimes apresentaram cultura positiva logo após a abertura coronária (tubos A). Nos medicados com hidróxido de cálcio, 71,42% apresentaram cultura negativa após o preparo químico-mecânico (tubos B), e 80% permaneceram nestas condições após a remoção do curativo de demora (tubos C). Dos canais tratados com PMCC, obteve-se 80% de culturas negativas após o preparo e 100% deles permaneceram nestas condições após a remoção do curativo. Após a proservação de 6 meses, a reparação ocorreu total ou parcialmente mesmo nos casos de canais obturados com teste bacteriológico positivo. Concluíram que o hidróxido de cálcio utilizado nestas condições experimentais apresenta um bom desempenho por manter o canal radicular asséptico após criterioso preparo, podendo ser utilizado como medicação de demora no caso de dentes com canais infectados e com lesão apical. Para detectar a prevalência de microrganismos anaeróbios em canais radiculares de dentes humanos com lesão periapical crônica, e avaliar o efeito do preparo biomecânico e do curativo de demora com pasta à base de hidróxido de cálcio associado ao PMCC, Assed et al. (1996) usaram a técnica de imunofluorescência indireta. Selecionaram 25 incisivos centrais e laterais superiores, com cáries extensas e áreas periapicais radiolúcidas. Após o isolamento absoluto e acesso ao canal radicular, promoveram a primeira colheita de material para o exame bacteriológico, introduzindo-se, sucessivamente, cones de papel absorventes esterilizados, durante 1 minuto, os quais foram depositados em um tubo de ensaio contendo 2 ml de fluido de transporte reduzido (RTF), preparado conforme Syed e Loesche (1972). A seguir foi realizada a neutralização do conteúdo séptico/tóxico do canal radicular, por meio da técnica de Oregon modificada. Em seguida foi realizado o preparo biomecânico pela técnica escalonada com recuo progressivo programado e irrigação com hipoclorito de sódio 4/6% e água oxigenada 10 volumes alternadamente. Os canais foram secos e um cone de papel foi deixado no interior

43 Revisão da Literatura 42 do canal por 96 h, posteriormente transferido para um tubo de ensaio contendo RTF, juntamente com outros 2 ou 3 cones que foram mantidos no interior do canal radicular por 1 minuto. Após a irrigação com hipoclorito de sódio 0,5%, aplicação de EDTA por 3 min, irrigação/aspiração final com detergente aniônico (Tergensol) e secagem dos canais, os mesmos foram preenchidos com a pasta de hidróxido de cálcio (Calen), que foi levada ao canal por meio de seringa rosqueável ML e removida após 7 dias, quando aplicou-se EDTA por 3 min e irrigou-se com o detergente. Os canais foram secos e permaneceram vazios por mais 96 h, quando se realizou a terceira colheita bacteriológica e a obturação pela técnica da condensação lateral com cimento Sealapex. Os resultados mostraram a presença de bactérias em 24 das 25 amostras antes do início do tratamento, 29,2% de culturas negativas de microrganismos anaeróbios após o preparo biomecânico, e 76,9% de redução dos microrganismos facultativos, e 43,8% de culturas negativas para os anaeróbios após o curativo por 7 dias. Por outro lado, a ação cumulativa do preparo biomecânico e do curativo de demora sobre os anaeróbios proporcionou 57,1% de culturas negativas. Rehman et al. (1996) investigaram a quantidade e a duração da difusão dos íons cálcio de dois materiais à base de hidróxido de cálcio (cimento Apexit e pasta Rootcal) através do forame apical e dos túbulos dentinários em dentes tratados endodonticamente. Canais radiculares de 88 dentes monorradiculares íntegros e recém extraídos foram preparados pela técnica da força balanceada com patência apical até a lima K #40 sob irrigação de hipoclorito de sódio 2,2%. Os dentes foram divididos em 4 grupos experimentais com 20 dentes e um grupo controle com 8 dentes. Em 1 grupo os canais receberam um curativo com pasta de hidróxido de cálcio (Rootcal) aplicado com espiral de Lentulo e, em outro, os canais foram obturados com o cimento Apexit pela técnica da condensação lateral. Em outros 2 grupos foi simulado um defeito artificial no terço apical da raiz por meio da ação de uma broca esférica na sua superfície externa e os canais ou receberam curativo ou foram obturados da mesma forma que os dois primeiros grupos. Seguiuse a impermeabilização e a incubação de todos os dentes em água deionizada a 37 C. A mensuração da difusão do íon foi feita atravé s de um eletrodo seletivo de íon cálcio capaz de captar concentrações abaixo de 0,02 ppm, após os períodos de 1, 2 e 3 dias e 1, 2, 3, 4 e 8 semanas. Os autores chegaram às seguintes

44 Revisão da Literatura 43 conclusões: 1- tanto a pasta quanto o cimento à base de hidróxido de cálcio liberaram íons cálcio até o final do período experimental, contudo, a liberação foi maior com a pasta; 2- os íons cálcio se difundiram tanto através do forame apical quanto dos túbulos dentinários expostos pelo defeito artificial, principalmente com a pasta de hidróxido de cálcio; 3- a freqüente troca do hidróxido de cálcio em clínica é desnecessária uma vez que a liberação de íons cálcio é um fenômeno com duração relativamente longa. No mesmo ano, Leonardo et al. após utilizarem diferentes curativos de demora à base de hidróxido de cálcio (Pasta Calen, Pasta Calen + PMCC e Pasta Calen + PMC) por 7, 15 e 30 dias, avaliaram histopatologicamente o comportamento dos tecidos apicais e periapicais de dentes de 6 cães, totalizando 120 raízes. Os dentes apresentavam-se com polpa vital e os canais radiculares foram instrumentados após a biopulpectomia, a 2 mm aquém do ápice radiográfico até o instrumento #60 sob irrigação de soro fisiológico. Os animais foram sacrificados e as raízes submetidas ao processamento histológico de rotina. Os resultados mostraram que a pasta Calen, em todos os períodos experimentais, apresentou a melhor resposta tecidual; a adição do PMCC e PMC ao hidróxido de cálcio conferiu às pastas maior capacidade de agressão aos tecidos em todos os períodos, sendo esta resposta mais acentuada na pasta contendo PMC. Segundo os autores, os últimos curativos são mais indicados para casos de necropulpectomia, onde supostamente já houve agressão irritativa. Aos 7 dias constataram necrose superficial no tecido conjuntivo do delta apical com todas as pastas, variando somente a extensão da área. Com a pasta Calen ela ficou restrita apenas à superfície de contato com o medicamento, enquanto, quando associado ao PMCC, algumas vezes atingiu o terço médio das ramificações do delta apical e quando associado ao PMC, a necrose atingiu toda a extensão das mesmas. O bom resultado observado aos 7 dias com a pasta Calen, persistiu nos períodos de 15 e 30 dias. Holland et al. (1999a) observaram a influência da utilização de algumas medicações tópicas intracanal hidrossolúveis ou não no reparo periapical, de dentes de 3 cães com lesão periapical obtidas experimentalmente. Utilizaram 60 canais radiculares que ficaram expostos ao meio oral por 6 meses após serem pulpectomizados. Obtidas as lesões periapicais os canais foram preparados

45 Revisão da Literatura 44 biomecanicamente por meio da técnica mista invertida sob abundantes e freqüentes irrigações de hipoclorito de sódio 1%. O batente apical foi realizado até a lima K #40 e os canais receberam as medicações de PMCA, hidróxido de cálcio + PMCA (não hidrossolúveis), PMC + Furacin, hidróxido de cálcio + soro fisiológico (hidrossolúveis), ou foram obturados na mesma sessão mediante condensação lateral com guta percha e cimento Sealapex. Após 3 dias os canais com medicação também foram obturados da mesma forma que o grupo de sessão única. Outros 10 canais permaneceram expostos ao meio oral e não receberam tratamento para constituir o grupo controle. Após 6 meses os animais foram mortos e os espécimes preparados para análise histológica. Os autores observaram que a utilização dos medicamentos hidrossolúveis determinou a obtenção de uma cifra maior de reparação (50%) do que os medicamentos não hidrossolúveis (20%). Levando-se em consideração as porcentagens de reparo foi possível ordenar os grupos experimentais do melhor para o pior da seguinte forma: 1) hidróxido de cálcio + soro fisiológico (60%); 2) PMC + Furacin (40%); 3) hidróxido de cálcio + PMCA (20%), PMCA (20%), e tratamento em sessão única (20%). Katebzadeh; Hupp; Trope (1999) compararam o reparo periapical histológico de dentes infectados de cães, obturados em sessão única ou com desinfecção prévia com hidróxido de cálcio. Utilizaram 72 raízes de pré-molares e incisivos de três cães adultos, cujos canais foram instrumentados até a lima K #45 sob irrigação de soro fisiológico e obturados com cimento Roth 811. Sessenta canais foram infectados com placa dental e selados com IRM e, após seis semanas, já notava-se a presença radiográfica de periodontite apical. Os canais foram então divididos em 4 grupos: tratamento em sessão única; curativo com hidróxido de cálcio por 7 dias; controle positivo cujos canais não foram obturados; controle negativo cujos canais não foram infectados. Após 6 meses os cães foram mortos, as raízes e o tecido apical adjacente preparados e examinados histologicamente. A análise foi efetuada considerando-se: inflamação, espaço ligamentar e destruição óssea apical. A análise estatística demonstrou que os quatro grupos de tratamento foram significativamente diferentes um do outro. O grupo com curativo de hidróxido de cálcio apresentou significativamente menor inflamação (em média de moderada a branda) do que o grupo da sessão única. Concluíram que a desinfecção com

46 Revisão da Literatura 45 hidróxido de cálcio antes da obturação de canais infectados proporciona significantemente menor inflamação periapical do que a obturação em sessão única. O reparo dos tecidos periapicais também foi estudado por Holland et al. (1999b), empregando 3 formulações diferentes de pasta de hidróxido de cálcio como curativo de demora em curto prazo (3 dias). Setenta raízes de 4 cães foram utilizadas, das quais 60 canais foram pulpectomizados e ficaram expostos ao meio oral por 6 meses para haver contaminação e instalação de lesões periapicais. Após este período foi realizado o preparo biomecânico até o limite CDC (canal-dentinacemento), empregando-se a técnica mista invertida, com irrigação de hipoclorito de sódio 1%, seguindo-se a aplicação dos 3 tipos de pastas de hidróxido de cálcio. Na segunda sessão, 10 outros canais foram submetidos à pulpectomia e os canais deixados abertos para servir como controle da lesão instalada. Nos grupos experimentais os canais radiculares foram então preenchidos com: a) Calen + PMCC; b) Calen; c) hidróxido de cálcio em pó + anestésico (Citocaína 3%). Decorridos três dias os curativos foram removidos, os canais obturados pela técnica da condensação lateral com cones de guta-percha e cimento Sealapex, e a abertura coronária selada com óxido de zinco e eugenol e amálgama. Cento e oitenta dias após o tratamento, os animais foram mortos e as peças preparadas para análise histomorfológica. Os dados obtidos não evidenciaram diferença apreciável entre os 3 curativos estudados. A incidência média de reparo completo nos três grupos foi de 50%, enquanto outros 46% exibiram sinais evidentes de estarem em processo de reparação. Katebzadeh; Sigurdsson; Trope (2000) compararam radiograficamente o reparo periapical em 57 raízes de 3 cães com canais infectados, obturados em sessão única ou em duas sessões, com medicação intracanal de hidróxido de cálcio por 7 dias. Inicialmente foram realizadas as radiografias periapicais. As polpas foram expostas e os canais instrumentados até a lima K #45 sob irrigação de soro fisiológico. Doze canais não foram infectados e obturados na primeira sessão para servir como controle negativo. Os demais canais foram infectados com placa dental e selados com IRM. Seis semanas mais tarde confirmaram a presença radiográfica da lesão apical. Os dentes foram então tratados por diferentes maneiras, constituindo mais 3 grupos cujos tratamentos foram os seguintes: grupo 1

47 Revisão da Literatura 46 tratamento em sessão única; grupo 2 curativo com hidróxido de cálcio por 7 dias antes da obturação dos canais; grupo 3 canais não obturados e selamento da cavidade de acesso (controle positivo). O cimento obturador utilizado foi o Roth 811. Após seis meses foram realizadas novas radiografias. A análise foi efetuada comparando-se as radiografias iniciais e finais e classificando as lesões como: reparada, parcialmente reparada, não reparada e X (não distinguível). Quando havia trabeculado ósseo e espaço periodontal normal, consideraram lesão reparada; quando houve redução do tamanho da lesão, parcialmente reparada; quando a lesão aumentou ou não alterou de tamanho, não reparada; e X quando houve erro na técnica. A análise estatística demonstrou que houve semelhança entre os grupos tratado com hidróxido de cálcio e sessão única (36,8% x 35,3%). Contudo, o grupo do hidróxido de cálcio teve maior número de casos de lesões não reparadas (15,8% x 41,2%) e mais casos de reparo parcial (47,4% x 23,5%) do que o grupo tratado em sessão única. Enfatizaram que o fato de não ter ocorrido diferença estatística entre os grupos, talvez se deva ao tempo pós-operatório não ter sido o ideal, bem como o número de casos. Admitiram que num maior período pós-operatório a diferença pudesse ocorrer, porque no grupo com curativo de hidróxido de cálcio a maioria das lesões apresentaram reparo parcial, com poucos espécimes não apresentando nenhum sinal de reparo. Weiger; Rosendahl; Lost (2000) exploraram a influência do hidróxido de cálcio aplicado como curativo entre sessões, no processo de cicatrização de lesões periapicais associadas a dentes despolpados que ainda não haviam sido tratados endodonticamente. O prognóstico do tratamento realizado em duas sessões foi comparado com aqueles tratados em sessão única por um período de até 5 anos. Para isso examinaram 67 pacientes que possuíam somente um dente sem vitalidade pulpar, com lesão periapical evidenciada radiograficamente. Todos os canais foram instrumentados até a lima K #30 ou #40 a 1 mm aquém do ápice radiográfico, sob irrigação de hipoclorito de sódio 1% dos quais 36 foram obturados na mesma sessão e 31 receberam um curativo de hidróxido de cálcio por 7 a 47 dias e o tratamento completado na segunda visita. Em todos os casos os canais foram obturados com o cimento Sealapex. Os autores verificaram que 52 casos apresentaram reparo completo, dos quais 30 foram tratados em sessão única e 22 em duas sessões, 11 tiveram reparo incompleto, e 4 não apresentaram sinais de reparo. A análise

48 Revisão da Literatura 47 estatística demonstrou que não houve diferença significante entre os dois grupos de tratamento. Concluíram que o tratamento em sessão única é uma alternativa ao tratamento efetuado em duas sessões, utilizando o hidróxido de cálcio como curativo para dentes desvitalizados e associados a lesões. Admitiram que o emprego do cimento Sealapex, à base de hidróxido de cálcio proporcionou condição favorável ao reparo periapical. Silveira et al. (2001) avaliaram o efeito antimicrobiano da pasta de hidróxido de cálcio empregada como curativo de demora em pré-molares de 4 cães, sendo utilizadas 80 raízes das quais 53 foram aproveitadas para análise histomicrobiológica. Os canais ficaram expostos ao meio bucal por 45 dias, quando pôde-se comprovar a formação das lesões periapicais. O preparo biomecânico foi realizado com irrigação de hipoclorito de sódio 5,25% até a lima K #70, sendo a perfuração da barreira cementária apical alargada até o #30. Em seguida, os canais radiculares foram preenchidos com a pasta à base de hidróxido de cálcio (Calen- PMCC). Decorridos os períodos de 7, 15 e 30 dias, os animais foram sacrificados e os cortes histológicos obtidos corados pelo método de Brown e Brenn. O resultado da avaliação demonstrou maior efeito antimicrobiano no período de 30 dias, que foi o único período onde não foram observados microrganismos no canal radicular, delta apical e região periapical. Por outro lado, o período de 15 dias apresentou melhores resultados quando comparado ao de 7 dias. Ainda em 2001, Grecca et al. avaliaram radiograficamente o reparo periapical após tratamento endodôntico de 84 dentes de 6 cães com lesão periapical induzida. Os canais de todos os pré-molares ficaram expostos ao meio bucal por 7 dias, quando foram selados coronalmente. Com 45 dias já apareceu a lesão ao redor da raiz, quando o conteúdo radicular foi removido com lima K usando a técnica progressiva. A patência apical foi obtida seqüencialmente com o instrumento #30 e o comprimento de trabalho estabelecido 2 mm aquém do ápice radiográfico com o batente feito até a lima K #70. Todos os canais foram instrumentados sob irrigação de hipoclorito de sódio 5,25% e irrigação final com soro fisiológico, os quais foram preenchidos com pasta de hidróxido de cálcio (Calen PMCC ou Calasept) por 30 dias. A obturação foi realizada com cones de guta-percha e os cimentos Sealapex ou AH Plus, constituindo assim 4 grupos experimentais pela combinação dos

49 Revisão da Literatura 48 cimentos com as pastas. O acompanhamento radiográfico foi efetuado após 90, 180, 270 e 360 dias. A análise estatística mostrou que as lesões dos grupos tratados com Calen PMCC reduziram significativamente em tamanho, enquanto os grupos tratados com Calasept e AH Plus apresentaram a menor redução. Tal fato pode ser explicado pelo fato de que o veículo polietilenoglicol 400, presente no Calen PMCC, permitir a liberação progressiva do íon hidroxila, mantendo sua ação por um longo período, fato que não ocorre com a pasta Calasept por apresentar veículo aquoso cujos íons se dissociam rapidamente. Por meio de estudo radiográfico, Nader e Watanabe (2001) analisaram o uso do hidróxido de cálcio pasta Calen como curativo de demora por 14 dias, em 6 dentes humanos unirradiculares com lesão periapical. A cada quatro meses o dente era observado clinica e radiograficamente e notaram que em todos os casos houve neoformação óssea, variando apenas o tempo necessário para ocorrer a recuperação apical e periapical. O acompanhamento foi de 12 a 36 meses e concluíram que a pasta de hidróxido de cálcio mostrou-se eficaz no tratamento das lesões, proporcionando reparo da área. Os autores sugerem que em casos de lesões periapicais, onde o reparo leva um tempo maior para ocorrer, o endodontista deve fazer um acompanhamento de 1 a 3 anos após o tratamento. Peters et al. (2002) avaliaram o efeito da instrumentação, da irrigação e do curativo com hidróxido de cálcio sobre a infecção presente em canais radiculares de dentes desvitalizados com lesão periapical. O trabalho foi realizado em 43 dentes. As amostras de microrganismos foram coletadas do canal e inoculadas em meios de cultura, onde as bactérias foram contadas e identificadas antes (amostra 1) e depois (amostra 2) do tratamento durante a primeira visita, e antes (amostra 3) e depois (amostra 4) do tratamento durante a segunda visita. Na primeira visita os canais foram instrumentados até a lima K #35, irrigados com hipoclorito de sódio 2% e metade deles preenchidos com pasta de hidróxido de cálcio e na outra metade os canais foram obturados com guta-percha e cimento AH 26. Após 4 semanas os canais com hidróxido de cálcio foram acessados novamente e após a coleta microbiológica foram obturados com guta-percha e AH 26. Não houve diferença na contagem de microrganismos das amostras entre o fim da primeira (amostra 2) e da segunda visita (amostra 4), o que levou os autores a concluírem que a pasta de

50 Revisão da Literatura 49 hidróxido de cálcio com soro estéril limita, mas não previne totalmente a proliferação das bactérias no canal. Admitiram que isso pudesse ser devido à falta do contato direto entre os microrganismos e o hidróxido de cálcio, e que existem bactérias capazes de crescer mesmo em ph alcalino. Berbert et al. (2002) observaram a resposta histopatológica dos tecidos periapicais após o tratamento endodôntico de 78 dentes de 6 cães com polpa dental necrosada e lesão apical crônica, utilizando dois curativos de demora à base de hidróxido de cálcio e dois cimentos obturadores. Os canais foram acessados e o tecido pulpar removido. O dente ficou exposto ao meio oral por 7 dias, quando a abertura coronária foi selada com cimento de óxido de zinco e eugenol. O controle radiográfico foi realizado a cada 15 dias até que se notasse o aparecimento da área radiolúcida periapical. Após esta ocorrência, os canais radiculares foram instrumentados pela técnica coroa-ápice e o forame apical dilatado até a lima K #30 sob irrigação de hipoclorito de sódio 5,25%. O comprimento de trabalho foi estabelecido a 2 mm aquém do ápice radiográfico. A instrumentação foi realizada até a lima K #70, seguindo-se a aplicação das pastas Calen/PMCC ou Calasept. Decorridos 30 dias os canais foram obturados pela técnica da condensação lateral com cones de guta-percha e os cimentos AH Plus ou Sealapex. Após 360 dias os animais foram mortos por overdose anestésica e as peças preparadas para exame histológico. A análise estatística dos resultados obtidos demonstrou que os piores resultados foram observados no grupo Calasept/AH Plus, enquanto nos demais os resultados foram superiores, inclusive no grupo Calasept/Sealapex. Os autores admitiram que o veículo da pasta Calen/PMCC que é o propilenoglicol 400 permite a liberação lenta de íons cálcio e hidroxila por 60 dias. Por isso, teoricamente, as pastas com veículo aquoso se dissociam e se dispersam mais rapidamente, fato este que explicaria os resultados insatisfatórios do Calasept. Leonardo et al. (2002) analisaram o reparo apical e periapical após o emprego do curativo de hidróxido de cálcio por diferentes períodos de tempo (7, 15 e 30 dias) em 61 canais radiculares de pré-molares com lesão periapical induzida em 4 cães. Os dentes tiveram suas polpas removidas e o canal ficou exposto ao meio bucal por 7 dias, quando a cavidade de acesso foi selada com cimento de óxido de zinco e eugenol, permanecendo dessa forma por 45 dias para evidenciar-se a

51 Revisão da Literatura 50 radioluscência periapical. A seguir, o conteúdo séptico-tóxico do canal foi removido com limas K no sentido coroa-ápice e o batente foi estabelecido a 2 mm aquém do ápice radiográfico com o instrumento #70 e o forame apical dilatado (patência apical) até a lima K #30. Finalmente, o curativo com hidróxido de cálcio (Calen) foi aplicado. O grupo controle não recebeu curativo. Os animais foram sacrificados aos 7, 15 e 30 dias. Depois do processamento das peças, cortes seriados foram corados com hematoxilina e eosina e Tricrômico de Mallory. O melhor reparo apical ocorreu nos grupos com curativos por 15 e 30 dias e os piores nos grupos de 7 dias e controle. Com 30 dias observou-se densa rede de fibras colágenas e fibroblastos, inflamação branda e espessamento ligamentar moderado. Os períodos de 7 e 15 dias demonstraram inflamação e espessamento ligamentar severo, sendo que com 7 dias observou-se reabsorções cementária e óssea ativas. Os autores admitiram que a alta alcalinidade e a atividade antibacteriana do hidróxido de cálcio foram os fatores que interferiram na redução da reação inflamatória. Também em 2002, Tanomaru Filho; Leonardo; Silva estudaram o reparo do tecido apical e periapical em 4 cães, após o tratamento endodôntico de dentes com polpa necrosada e lesão periapical crônica. Foram utilizados 72 canais radiculares que foram instrumentados a 2 mm aquém do ápice radiográfico até a lima K #70 e cujos deltas apicais foram perfurados e alargados até a de #30. Os canais ficaram expostos ao meio oral por 7 dias para permitir a contaminação, após o que as cavidades de acesso foram seladas. Após 45 dias já evidenciava-se a imagem radiográfica das lesões periapicais. Os dentes foram divididos em 4 grupos experimentais: Grupo I - solução irrigante de hipoclorito de sódio 5,25% sem curativo; Grupo II - solução irrigante de digluconato de clorexidina 2% sem curativo; Grupo III - solução irrigante de hipoclorito de sódio 5,25% com curativo de Calen/PMCC; Grupo IV - solução de digluconato de clorexidina 2% com curativo de Calen/PMCC. Para os grupos com curativo, o hidróxido de cálcio foi aplicado após a instrumentação e permanecendo por 15 dias. Todos os dentes foram obturados com cones de guta-percha e cimento Sealapex pela técnica da condensação lateral ativa. Os cães foram mortos após 210 dias e os resultados analisados histologicamente. Observou-se melhor reparo nos grupos com curativo do que nos grupos com obturação imediata, onde notou-se maior número de selamentos biológicos e menor reação inflamatória periapical. A irrigação com clorexidina nos grupos sem curativo

52 Revisão da Literatura 51 proporcionou melhor reparo do que o hipoclorito de sódio. Peters e Wesselink (2002) avaliaram o reparo de lesões periapicais de dentes com cultura positiva ou negativa no momento da obturação, e também compararam o reparo periapical em dentes que receberam um curativo de hidróxido de cálcio com dentes tratados em sessão única. Trinta e nove pacientes receberam tratamento endodôntico da seguinte forma: 21 dentes foram tratados em sessão única e 18 receberam curativo de hidróxido de cálcio + soro fisiológico por 4 semanas antes da obturação. Todos os canais foram instrumentados da mesma forma (1 mm aquém do ápice radiográfico) e as culturas foram coletadas no início do tratamento, após a instrumentação, após a remoção do hidróxido de cálcio (no grupo com curativo) e antes da obturação com guta-percha e cimento AH 26 (para os dois grupos). O acompanhamento radiográfico foi realizado após 3, 6, 12 e 24 meses e 4,5 anos para os casos onde em um ano o reparo ainda não havia ocorrido. Os autores observaram que, nos dois grupos, o tamanho da lesão reduziu significativamente, no entanto, não houve diferença significante entre eles. O reparo radiográfico completo foi observado em 81% dos casos no grupo de sessão única, e em 71% dos casos no grupo de 2 sessões. Além disso, constataram que a identificação de cultura bacteriológica positiva não influenciou nos resultados do tratamento. Gomes et al. (2002) estudaram a susceptibilidade de alguns microrganismos comumentemente encontrados nos canais radiculares ao hidróxido de cálcio, quando acrescido de diferentes veículos, através do método de difusão em Agar. Foram utilizados 2 microrganismos aeróbios, 6 bactérias anaeróbias facultativas e 4 anaeróbios Gram negativos. Cada amostra microbiana foi avaliada contra pastas de hidróxido de cálcio preparadas com os veículos água estéril destilada, soro, anestésico sem vasoconstritor, glicerina, polietilenoglicol (pasta Calen), PMCC, e PMCC + glicerina. Todos os microrganismos permaneceram em um meio de cultura apropriado. Tubos estéreis foram obturados com 40 µl de cada substância teste e seu controle e colocados no meio de cultura. As amostras foram mantidas por 2 h a temperatura ambiente para permitir a difusão dos agentes através do Agar e então incubados a 37 C sob condições ga sosas apropriadas a cada microrganismo, e por um período apropriado de tempo: aeróbios 24 h;

53 Revisão da Literatura 52 facultativos de 24 a 48 h; e anaeróbios por 7 dias. Após estes tempos, as zonas de inibição de crescimento foram mensuradas e registradas. Os resultados foram analisados estatisticamente. O efeito antimicrobiano da pasta de hidróxido de cálcio foi maior quando preparada com o veículo PMCC + glicerina, seguida das preparadas com PMCC, glicerina, anestésico, soro, água e polietilenoglicol. Concluíram que os veículos aquosos e viscoso (glicerina) provocaram as menores zonas de inibição. O hidróxido de cálcio + PMCC + glicerina mostrou significantemente maior zona de inibição quando comparado com os outros veículos. Os autores concluíram que as bactérias anaeróbias Gram negativas são mais susceptíveis às pastas de hidróxido de cálcio do que os microrganismos Gram positivos facultativos, e a capacidade de difusão e a atividade antimicrobiana do hidróxido de cálcio são afetadas pelo tipo de veículo utilizado. César (2003) analisou histologicamente o efeito do curativo de demora à base de hidróxido de cálcio na reparação apical e periapical, pós-tratamento endodôntico de dentes de cães com necrose pulpar e reação periapical crônica induzida. Cento e oitenta canais radiculares de 3 cães foram pulpectomizados e permaneceram expostos ao meio oral por 7 dias para permitir a contaminação pelos microrganismos da cavidade bucal. Em seguida, os canais foram selados por dias, quando então foram preparados biomecanicamente, utilizando como solução irrigadora o hipoclorito de sódio 5,25%, realizando-se também o arrombamento da barreira cementária apical até a lima K #30. Os canais foram obturados com o cimento AH Plus na mesma sessão, ou receberam curativo de demora por 15 dias de Calen/PMCC ou Calasept, totalizando 3 grupos experimentais. Os cães foram mortos após 180 dias e as peças processadas histologicamente. Os resultados demonstraram diferença estatisticamente significante entre os grupos que receberam curativo de demora e o grupo de sessão única, sendo que neste, a resposta inflamatória foi severa. Entre os grupos com curativo de demora também houve diferença significante, com os melhores resultados para o Calen/PMCC. Holland et al. (2003a) observaram o processo de cicatrização de dentes de cães com lesão apical, após o tratamento endodôntico em uma ou duas sessões. Sessenta raízes tiveram seus canais expostos ao meio oral por 6 meses para induzir a lesão periapical, quando então foram ou obturados com o cimento Sealapex e

54 Revisão da Literatura 53 guta-percha, ou receberam curativo de hidróxido de cálcio + propilenoglicol por 7 ou 14 dias antes da obturação. O preparo biomecânico foi realizado no limite CDC até a lima K #40, com limpeza do canal cementário por uma lima K #20, sempre sob irrigação de hipoclorito de sódio 2,5%. A obturação foi pela técnica da condensação lateral. Após 180 dias os animais foram mortos e as peças preparadas para análise histomorfológica, após coloração pela hematoxilina e eosina, e pela técnica de Brown e Brenn. Os melhores resultados foram observados no grupo que recebeu curativo de hidróxido de cálcio 14 dias, seguido do hidróxido de cálcio por 7 dias, e por último no grupo tratado em uma sessão. Nos grupos com curativo ocorreu maior número de selamento biológico, tanto do canal principal como dos acessórios, menor reação inflamatória crônica e menor número de casos com bactérias Gram positivas e negativas. Concluíram que o uso do curativo de hidróxido de cálcio proporciona melhores resultados do que a sessão única, principalmente quando o curativo permanece por maior tempo no canal radicular. Também em 2003, Holland et al. analisaram histopatologicamente o resultado do tratamento endodôntico de dentes de cães com lesão periapical em uma ou duas sessões. Para tanto, 60 canais radiculares de 3 cães ficaram expostos ao meio oral, por 6 meses para obtenção das lesões periapicais. Após este período, sob isolamento, foi realizado o preparo biomecânico segundo a técnica mista invertida com batente apical # 40. A solução irrigadora foi a de hipoclorito de sódio 1%. Os canais foram então obturados pela técnica da condensação lateral com cones de guta percha e cimento Sealer 26, caracterizando o tratamento em sessão única, ou então receberam curativo de pasta de hidróxido de cálcio por 7 ou 14 dias antes da obturação. O grupo controle não recebeu tratamento e os canais somente ficaram expostos ao meio oral por 6 meses. Passados 180 dias os animais foram mortos e as peças preparadas para analise histológica. A técnica de Brown e Brenn demonstrou presença de microrganismos em 87% dos espécimes tratados em sessão única, em 50% naqueles que receberam curativo por 7 dias e somente em 31% daqueles tratados com curativo por 14 dias antes da obturação. Sendo assim, concluíram que o tratamento em uma sessão mostrou piores resultados que o tratamento em 2 sessões, da mesma forma que o curativo com hidróxido de cálcio por 7 dias em relação ao curativo por 14 dias. O grupo experimental Sealer 26 -

55 Revisão da Literatura 54 hidróxido de cálcio 14 dias apresentou o melhor resultado e o grupo controle o pior resultado. Waltimo et al. (2005) avaliaram a eficácia clínica do preparo biomecânico com hipoclorito de sódio e medicação intracanal de hidróxido de cálcio no controle de canais infectados e reparo de lesões periapicais. Utilizaram 50 dentes diagnosticados com periodontite apical crônica e amostra microbiológica positiva, que foram distribuídos em 3 grupos de tratamento: sessão única (n=20), curativo com hidróxido de cálcio por uma semana (n=18) e canais deixados vazios, mas selados por uma semana (n=12). Os dentes foram isolados, desinfetados e o acesso coronário realizado, quando foi coletada a primeira amostra microbiológica (A1) com cones de papel estéreis. A seguir, o preparo biomecânico foi realizado e nova amostra foi tomada após a irrigação com hipoclorito de sódio 2,5% (Pi1). Na segunda sessão, os canais foram novamente irrigados, porém, o grupo do hidróxido de cálcio foi irrigado com ácido cítrico a 0,5%, e o grupo vazio com soro. A seguir, os canais foram secos, a amostra novamente coletada (A2) e em seguida, da mesma forma que na primeira sessão, após a irrigação (Pi2). O exame radiológico foi executado com posicionadores radiográficos nos períodos de 4, 12, 26 e 52 semanas após o tratamento. O reparo periapical foi observado e comparado entre os grupos. Como queria-se relacionar os grupos com a contaminação ou não dos canais, os grupos do hidróxido de cálcio e o vazio foram então subdivididos em dois outros grupos com ou sem bactérias. No final das 52 semanas, os resultados foram analisados estatisticamente. Todos os casos mostraram crescimento microbiológico no começo do tratamento, especialmente de anaeróbios. Após o preparo biomecânico e irrigação com hipoclorito de sódio na primeira sessão, 20 a 33% dos casos mostraram crescimento microbiano. Na segunda sessão, 33% dos casos medicados com hidróxido de cálcio revelaram presença de bactérias, contra 67% do grupo com canais vazios. O hipoclorito de sódio também foi efetivo na segunda sessão e somente 2 canais ficaram contaminados. Pouca diferença no reparo periapical foi observada entre os grupos de tratamento. Entretanto, o crescimento bacteriano na segunda sessão teve impacto negativo significante no reparo da lesão. Este estudo indicou boa eficácia clínica da irrigação com hipoclorito de sódio no controle da infecção. Para os autores, o hidróxido de cálcio não mostrou

56 Revisão da Literatura 55 o efeito esperado na desinfecção do sistema de canais, e os resultados indicaram a necessidade de se desenvolver curativos entre sessões mais eficientes. Anjos Neto et al. (2005) relataram um caso clínico onde dois dentes com extensa lesão periapical crônica foram tratados usando pasta de hidróxido de cálcio como medicação intracanal, lesão esta que reparou após 1 ano, eliminando a necessidade de intervenção cirúrgica para a resolução do caso. Os dentes 11 e 12 apresentavam-se sintomáticos e a lesão periapical era sugestiva de cisto periapical crônico agudecido. Na primeira sessão foi feita a abertura coronária, neutralização do conteúdo séptico/necrótico intracanal com irrigação/aspiração de hipoclorito de sódio 1%, e curativo com tricresol formalina. Uma semana depois realizou-se o preparo biomecânico dos canais radiculares pela técnica do recuo progressivo e colocação de medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio com propilenoglicol a qual foi trocada mensalmente por 120 dias. Após este período obturou-se os canais radiculares com cones de guta percha e cimento Sealapex pela técnica híbrida de McSpadden. Com 1 ano pôde-se observar completo reparo da lesão e na proservação de 8 anos constatou-se que a região periapical continuava com aspecto de normalidade. Os autores concluíram que a técnica da renovação do hidróxido de cálcio como curativo de demora é uma alternativa para o tratamento de dentes com lesões periapicais. Soares et al. (2006) relataram o reparo de uma lesão periapical extensa de origem endodôntica por meio de tratamento não cirúrgico. A paciente de 23 anos de idade relatava que um mês antes apresentou dor severa na região do dente 22 e 23, e um ano antes havia iniciado tratamento ortodôntico para correção da posição vestibularizada do dente 22 que foi traumatizado aos 7 anos de idade. O exame clínico intra-oral revelou inchaço doloroso na mucosa labial adjacente aos dentes 22 e 24. Tal tumefação era mais extensa no palato do dente 22 ao 26, e possuía consistência firme. O teste de sensibilidade foi negativo no dente 22 e todos os dentes maxilares eram sensíveis à percussão vertical. A radiografia oclusal demonstrou radioluscência periapical de 32 x 25 mm da distal do 21 até a mesial do 26. Optou-se então pelo tratamento endodôntico no dente 22. Foi feita a patência foraminal e houve drenagem de sangue e exsudato através do canal. A técnica de preparo foi a do recuo progressivo acompanhada de irrigação de hipoclorito de sódio

57 Revisão da Literatura 56 5,25%, e o canal foi preenchido com hidróxido de cálcio + anestésico, curativo este que foi trocado quatro vezes em 12 meses. O canal foi obturado então com cones de guta percha e cimento Sealapex, sendo observado após 14 meses ausência de tumefação e reparo ósseo evidente radiograficamente. Os autores concluíram, portanto, que uma lesão periapical extensa sugestiva de cisto periapical pode responder ao tratamento não cirúrgico, envolvendo o preparo biomecânico seguido de descompressão da lesão pela aspiração intracanal, associado à renovação da pasta de hidróxido de cálcio e à obturação convencional. Panzarini et al. (2006) analisaram a resposta dos tecidos periapicais de dentes de cães com lesão periapical crônica ao tratamento endodôntico utilizando como curativo de demora o metronidazol, o hidróxido de cálcio e a associação das duas substâncias. Empregaram 40 canais radiculares de 2 cães adultos, portadores de lesão periapical crônica induzida experimentalmente através da abertura coronária, pulpectomia e exposição dos canais ao meio oral por 6 meses até uma área radiolúcida ser observada nos ápices dentários. Após o preparo biomecânico pela técnica crown-down, arrombamento e alargamento da barreira cementária apical até a lima K #25, os dentes foram divididos em quatro grupos experimentais de acordo com o curativo de demora empregado: Grupo I - controle - sem curativo de demora; Grupo II - hidróxido de cálcio com propilenoglicol; Grupo III - associação de hidróxido de cálcio e metronidazol e Grupo IV - metronidazol. A solução irrigadora foi o hipoclorito de sódio 1%. Após 15 dias todos os canais foram obturados com cimento Fill Canal e passados 90 dias os animais foram sacrificados e as peças preparadas para análise histológica. Os dados obtidos evidenciaram que o grupo tratado com hidróxido de cálcio apresentou resultado superior aos demais, com diferença estatisticamente significante. Os piores resultados foram obtidos no grupo sem curativo de demora. Concluíram os autores que o uso do metronidazol isoladamente ou associado ao hidróxido de cálcio, não proporcionou melhora no reparo quando comparado ao curativo de hidróxido de cálcio. Fachin; Nunes; Mendes (2006) avaliaram radiograficamente a efetividade de 4 diferentes curativos de demora (PMCC, gel de clorexidina 2%, pasta de hidróxido de cálcio e hipoclorito de sódio 1%). Para isso foram selecionados 39 dentes monorradiculares com necrose pulpar e lesão periapical. O preparo

58 Revisão da Literatura 57 biomecânico foi feito por meio da técnica escalonada, sendo que o instrumento memória padrão foi o #35 e o instrumento final o #60, sendo a irrigação realizada com hipoclorito de sódio 1% em todos os canais. Após a instrumentação os curativos foram colocados no interior dos canais radiculares, onde permaneceram por 7 dias. Em seguida realizou-se a obturação com cones de guta percha e cimento Endofill. Os controles radiográficos realizaram-se aos 3, 6 e 9 meses, quando se mediu a diminuição do diâmetro radiolúcido apical. A regressão total da lesão ocorreu em 69,2% dos casos após o uso do PMCC, em 30% após o uso do hidróxido de cálcio, 44,4% após a clorexidina 2% e em 28,5% após o hipoclorito de sódio 1%. O percentual médio de diminuição do tamanho das lesões aos 9 meses foi respectivamente de 90,5%, 72%, 69,6% e 67,3% para o PMCC, hidróxido de cálcio, clorexidina 2% e hipoclorito de sódio 1%. Sendo assim, os autores concluíram que todos os medicamentos testados apresentaram efetiva ação na redução do tamanho das lesões periapicais. Leonardo et al. (2006) compararam o reparo periapical de dentes de cães com lesão periapical tratados com curativo de hidróxido de cálcio por diversos períodos de tempo ou obturados em sessão única. O estudo foi conduzido em 66 canais radiculares de pré-molares de 4 cães que após a pulpectomia permaneceram expostos à cavidade oral por 7 dias para haver contaminação bacteriana, quando então as aberturas coronárias foram seladas com cimento de óxido de zinco e eugenol para induzir a lesão periapical, fato que ocorreu após 60 dias. Após este período os animais foram anestesiados, os dentes isolados, o cimento temporário removido e os canais irrigados com hipoclorito de sódio 5,25%. O comprimento de trabalho foi determinado a 2 mm aquém do ápice radiográfico e o forame apical alargado até a lima K #30. Os canais foram divididos em 4 grupos, sendo um para canais obturados em sessão única, e outros que receberam curativo de hidróxido de cálcio por 15, 30 ou 180 dias. Seguiu-se a obturação dos canais pela técnica da condensação lateral com cones de guta-percha e cimento AH Plus, exceto para os canais com curativo de 180 dias. Após 6 meses os animais foram mortos, as maxilas removidas e fixadas, e as secções histológicas coradas com hematoxilina e eosina e tricômico de Mallory. Os resultados foram analisados por meio de escores e a análise histopatológica mostrou que o selamento do forame apical foi freqüente nos grupos com curativo, assim como a inflamação foi branda e as áreas de reabsorção

59 Revisão da Literatura 58 óssea e cementária foram reparadas. No grupo de sessão única ocorreu inflamação periapical severa. A completa formação da barreira apical esteve presente somente nos grupos que receberam o curativo de hidróxido de cálcio. Os autores concluíram que o uso do hidróxido de cálcio resulta em melhor reparo periapical do que quando os canais são obturados em sessão única. Sathorn; Parashos; Messer (2007) realizaram uma revisão sistemática de trabalhos publicados em pacientes com canais contaminados para avaliar a capacidade de eliminação de bactérias dos canais radiculares que uma medicação intracanal com hidróxido de cálcio consegue, comparando com dados dos mesmos canais antes da medicação. A pesquisa foi realizada com base nos dados obtidos em trabalhos consultados no CENTRAL, MEDLINE e EMBASE. Foram analisados todos os estudos clínicos que compararam o status microbiológico de canais radiculares de dentes humanos antes e depois da medicação. Oito estudos foram incluídos nesta revisão, totalizando 257 casos. O número da amostra variou de 18 a 60 dentes. Somente 1 estudo incluiu grupo controle. Em todos foram efetuados 3 coletas microbiológicas, uma antes do preparo do canal (S1), outra depois (S2), e outra após a medicação (S3). Todos os artigos consultados realizaram a neutralização do hidróxido de cálcio com ácido cítrico e os resultados de S3 variaram de 0 a 71,4% de cultura bacteriana positiva. Seis estudos demonstraram uma redução estatisticamente significante no número de canais com bactérias após a medicação, enquanto dois não. Os autores concluíram que o hidróxido de cálcio tem efetividade limitada na eliminação de bactérias dos canais radiculares quando avaliada por técnicas de cultura. E a questão para um melhor protocolo antibacteriano e uma técnica de amostragem deve continuar a assegurar que a bactéria foi erradicada confiadamente antes da obturação. Broon; Bortoluzzi; Bramante (2007) relataram 2 casos de necrose pulpar e lesão periapical extensa que foram tratados com sucesso sem tratamento cirúrgico. Os dentes tratados foram o primeiro molar inferior esquerdo e o incisivo lateral superior direito, ambos com lesões periapicais de aproximadamente 5 e 15 mm de diâmetro, respectivamente. Os tratamentos foram realizados em 2 sessões sempre sob isolamento absoluto, utilizando-se da técnica crown-down com irrigação de hipoclorito de sódio 2,5% e confecção da patência. A pasta de hidróxido de cálcio foi

60 Revisão da Literatura 59 colocada sem sobreobturar, e na segunda sessão, após 30 dias, os canais foram obturados pela técnica da condensação lateral usando guta percha e cimento Sealapex. Após 1 ano, ambos os dentes apresentavam-se saudáveis e com reparo periapical. Os autores concluíram que um diagnóstico apropriado da lesão, bem como o tratamento e a obturação dos canais infectados permitiram o reparo completo das lesões sem tratamento cirúrgico. Cintra (2008) observou por meio da microscopia óptica de luz, o efeito de diferentes substâncias químicas auxiliares empregadas durante o preparo químicomecânico, no processo de reparo periapical, além do efeito do uso de uma medicação intracanal entre as sessões. Para tanto, 110 raízes de 5 cães adultos jovens, com polpa necrótica e associadas à lesão periapical crônica, foram instrumentadas endodonticamente através de técnica padronizada, variando-se as substâncias químicas auxiliares: soro fisiológico; base gel natrosol; hipoclorito de sódio 2,5%; clorexidina gel 2%; clorexidina líquida 2%. Concluído o preparo químicomecânico, 55 raízes foram obturadas imediatamente (sessão única) e 55 raízes receberam um curativo de hidróxido de cálcio, lodofórmio e soro fisiológico. Os grupos de duas sessões foram obturados após 14 dias da colocação da medicação intracanal. Após um período de 270 dias da obturação dos canais radiculares com cones de guta percha e cimento Pulp Canal Sealer, os animais foram mortos e as peças processadas laboratorialmente. Os cortes teciduais foram corados em H.E. ou pela coloração de Brown e Breen e receberam escores levando-se em consideração critérios de análise microscópica quanto às características do infiltrado inflamatório e condições de reparo periapical, previamente estabelecidos. Os valores obtidos foram submetidos à análise estatística e os resultados demonstraram que o uso da clorexidina gel e o hipoclorito de sódio 2,5% como substâncias químicas auxiliares, associados ou não ao uso de medicação intracanal, proporcionaram resultados semelhantes, tanto em intensidade do infiltrado inflamatório quanto às condições do reparo periapical. 3.3 CITOTOXICIDADE DOS CIMENTOS SEALER 26 E ENDOMÉTHASONE EM CULTURAS DE CÉLULAS

61 Revisão da Literatura 60 Barbosa; Araki; Spangberg (1993) estudaram o efeito tóxico de alguns cimentos endodônticos (Sealer 26, Fillcanal, N-Rickert, pasta FS) e a liberação de seus componentes. A toxicidade foi medida por meio do método da liberação de radiocromo por contato direto ou indireto. Os cimentos foram avaliados logo após a espatulação e após 1, 7 e 14 dias. Para isso utilizaram as células L929 de ratos e fibroblastos do ligamento periodontal humano. Para o teste direto, os cimentos foram espatulados segundo as orientações do fabricante, e um décimo de mm destes cimentos foi espalhada por toda superfície das placas de cultura que assim permaneceram por 24 h a 37 C e 100% de umidade. A m ensuração foi feita imediatamente após a espatulação e com 24 h. Dez amostras foram utilizadas para cada cimento. Dois milímetros de células L929 foram dispersas em cada placa, sendo que algumas permaneceram vazias para controle. As placas continuaram incubadas sob as mesmas condições, porém, agora por 4 e 24 h, quando então 1 ml de cada placa foi centrifugado por 8 min. As partículas gama foram contadas em meio ml e a porcentagem do cromo liberado calculada. Para o teste indireto utilizouse uma câmara de inserção onde cada uma continha 0,1mL do cimento, também espalhado sobre toda a superfície. Foram utilizadas 8 amostras de cada cimento nos períodos de tempo imediato, após 1, 7 e 14 dias. Um milímetro das células foi disperso em cada placa. A câmara de inserção sem cimento foi usada como controle. Meio milímetro das amostras foi coletado, incubado, centrifugado e contado da mesma forma que no teste direto. Todos os cimentos causaram significante e severo dano às células no contato direto. O Sealer 26 foi menos tóxico do que os outros cimentos, os quais apresentaram alta toxicidade. Na análise do contato direto o Sealer 26 demonstrou alguma toxicidade, porém, na inserção nas câmaras não houve diferença estatística entre ele e o grupo controle. O Fillcanal pareceu ser altamente citotóxico, pois liberou material tóxico quando espatulado e após os períodos de tempo estudados. Gerosa et al. (1995) avaliaram a citotoxicidade de seis cimentos endodônticos (Endométhasone, AH 26, Pulp Canal Sealer, Bioseal, Rocanal-R2 e Rocanal-R3) diante de culturas de fibroblastos gengivais humanos. A toxicidade foi determinada pela mensuração espectrofotométrica. Para cada cimento testado foram preenchidos 30 tubos de teflon os quais foram submersos em solução salina fosfatada. Após uma semana amostras das soluções foram retiradas para análise da

62 Revisão da Literatura 61 citotoxicidade nas culturas das células. Severa citotoxicidade foi observada nos períodos de 1 e 2 semanas com as soluções testes do AH 26 e do Rocanal-R2, moderada citotoxicidade com as soluções do Bioseal e Rocanal-R3, e baixa citotoxicidade com o Pulp Canal Sealer e Endométhasone. Atribuíram a baixa citotoxicidade deste último cimento à presença da hidrocortisona em sua formulação. Vajrabhaya e Sithisarn (1997) avaliaram 6 cimentos endodônticos (Endométhasone, Apexit, AH 26, Rocanal 2, Rocanal 3 e MU sealer) na tentativa de assegurar se multicamadas de cultura de células simulariam o tecido periapical humano melhor do que mono-camadas. Cada cimento foi espatulado como recomendado pelo fabricante e foram imediatamente inseridos em tubos de ensaio de 1,1 x 1,5 mm e comprimento de 5 mm, simulando um canal radicular. Tais tubos foram então colocados em contato com a cultura de células, sendo a toxicidade de cada cimento avaliada após 4 horas em multi e em mono-camadas. As células utilizadas neste experimento foram de uma linha contínua de fibroblastos de rato. Com os resultados os autores observaram que o percentual de células viáveis foi maior com o Apexit, o qual não apresentou diferença significante com o AH 26. Os cimentos Rocanal 3, Rocanal 2, Endométhasone e o MU não demonstraram diferença estatística quanto ao grau de toxicidade, sendo tais materiais mais tóxicos do que o AH 26 e o Apexit. Quando comparados os resultados obtidos com as culturas compostas por uma ou múltiplas camadas, não foi encontrada diferença estatisticamente significante na quantidade de células viáveis para todos os cimentos. Ersev et al. (1999) estudaram in vitro o efeito citotóxico e mutagênico dos cimentos Endométhasone N, Ketac Endo, AH 26 sem prata, Tubliseal, CRCS e Traitment SPAD. Para o teste de citotoxicidade foram utilizadas células fibroblásticas de ratos L-929. As diferenças entre os potenciais citotóxicos dos materiais endodônticos nas células L-929 foram quantificadas colorimetricamente. Os resultados indicaram que o Traitment SPAD foi 5 vezes mais citotóxico do que o AH 26 sem prata, 10 vezes mais do que o Tubliseal e o CRCS, e cerca de 30 vezes mais do que o Endométhasone N, após um período de 24 h. Após uma semana o Traitment SPAD e o AH 26 reduziram igualmente de 2 para 3 sua toxicidade. Em contraste, os valores da citotoxicidade do Endométhasone N e do Tubliseal

63 Revisão da Literatura 62 aumentaram levemente após este período. Portanto, a ordem de citotoxicidade destes materiais foi alterada, sendo o AH 26 menos citotóxico do que o Tubliseal e o CRCS após o período de uma semana. O Ketac-Endo teve pouco efeito citotóxico no período de 24 h e de uma semana. Nenhum cimento apresentou potencial mutagênico na presença de cepas de S. typhimurium. Leonardo et al. (2000a) avaliaram a citotoxicidade de 4 cimentos obturadores à base de hidróxido de cálcio (Sealer 26, Sealapex, CRCS e Apexit) e um cimento à base de óxido de zinco e eugenol (Fill Canal) quanto à liberação de peróxido de hidrogênio. Utilizaram cultura de macrófagos retirados do peritôneo de ratos Suíços Albinos, e as soluções dos cimentos foram obtidas pela diluição destes em polietilenoglicol 400. A análise foi realizada após 1h pelo método ELISA. O grupo controle, realizado apenas com o polietilenoglicol 400, sempre liberou menor quantidade de peróxido de hidrogênio do que os outros grupos, e dentre os cimentos, o CRCS foi o menos citotóxico, seguido do Sealapex, Apexit, Fill Canal, e o Sealer 26 que sempre foi o mais citotóxico. Os autores relataram ainda, que pelo fato do Sealer 26 ser resinoso e não muito solúvel, ele retém facilmente seus elementos e dificulta a fagocitose. Ainda, segundo os autores, após sua solubilização, o Sealer 26 libera hexametileno tetramina que, durante sua metabolização, origina o formaldeído que, sendo altamente tóxico, seria o responsável pela sua maior citotoxicidade. Semelhantemente e no mesmo ano, Leonardo et al. (2000b) avaliaram a citotoxicidade em ratos de quatro cimentos à base de hidróxido de cálcio (Sealer 26, Sealapex, CRCS e Apexit) e um cimento à base de óxido de zinco e eugenol (Fill Canal). Cinco ml da solução de cultura foram injetadas na cavidade peritoneal dos ratos e removidos por uma pipeta para serem colocados em tubos estéreis de Leighton, onde mais tarde foram adicionados os cimentos. Após 20 h, quando houve adesão das células à lamínula contendo o cimento, as culturas foram lavadas pela solução até que houvesse somente macrófagos. Esta foi então separada e recebeu 5 ml de uma nova solução de cultura contendo heparina e soro. Os espécimes ficaram incubados por períodos de 12, 24, 48 e 72 h, e os tubos foram abertos nos intervalos pré-determinados, sendo a lamínula removida para ser corada com hematoxilina e eosina. Avaliando a citotoxicidade em termos de alteração

64 Revisão da Literatura 63 morfológica dos macrófagos, o Sealapex foi o mais citotóxico, seguido do Apexit, do Sealer 26, do CRCS e do Fill Canal. O efeito citotóxico induzido pelo CRCS pode ser atribuído à liberação de eugenol, porque, embora seja um cimento à base de hidróxido de cálcio, comportou-se similarmente ao cimento de oxido de zinco e eugenol. Huang et al. (2002) determinaram in vitro a citotoxicidade de três categorias de cimentos obturadores sobre células de ligamento periodontal humano (PDL) e sobre células de revestimento permanente de hamster (células V79). Três cimentos de óxido de zinco e eugenol (Endométhasone, Canals e N2), 2 cimentos à base de resina (AH 26 e AH Plus) e 1 cimento de hidróxido de cálcio (Sealapex) foram espatulados de acordo com as instruções do fabricante e colocados em meio de cultura juntamente com as células PDL, e as células V79, pelos períodos de 1, 2, 3 e 7 dias. Os resultados mostraram que todos os cimentos foram citotóxicos aos dois tipos de culturas de células e que a sensibilidade da toxicidade depende do material testado e do sistema de células de cultura utilizados. O cimento N2 foi significantemente mais citotóxico, seguido do Endométhasone, do AH 26, do AH Plus, do Canals e do Sealapex, que obteve boa compatibilidade. Os resultados confirmaram que os componentes liberados dos cimentos obturadores, após um período prolongado, após a presa, causam reação tóxica severa ou moderada nas culturas de células. Schwarze; Leyhausen; Geurtsen (2002a) também determinaram in vitro a citotoxicidade dos cimentos obturadores de canal Endométhasone, N2, Apexit, AH Plus, Ketac Endo e Roekoseal por um período de um ano. Canais radiculares de 24 raízes de dentes humanos foram mecanicamente instrumentados, irrigados com solução de hipoclorito de sódio 2% e obturados com os cimentos em estudo e um único cone de guta-percha. Como grupo controle, 3 canais foram obturados com o cimento N2 e condensação lateral de cones de guta-percha e outros 3 somente com cones de guta-percha. Após receberem selamento coronário com cimento de ionômero de vidro, os espécimes foram imersos em frascos contendo água destilada acrescida de gentamicina por 24 h. Após 7 dias o meio foi trocado semanalmente por 10 semanas e posteriormente os resultados foram acompanhados até 52 semanas. Uma quantidade de 0,6 ml do meio foi retirada dentro dos períodos

65 Revisão da Literatura 64 estudados e colocados em 0,6 ml do meio de cultura das células para análise da citotoxicidade e de ph. As células utilizadas foram fibroblastos imortalizados de ratos 3T3 e fibroblastos primários de ligamento periodontal humano. Os resultados mostraram efeito citotóxico pronunciado somente causado pelo N2 nos dois tipos de culturas de células e na décima semana pelo Endométhasone. Os demais materiais investigados não apresentaram significante alteração no metabolismo celular. Quanto ao ph, os valores das amostras retiradas semanalmente variaram de 7,2 a 7,4. Por isso, nenhuma alteração da atividade metabólica das células foi evidenciada. Schwarze et al. (2002b) também avaliaram a compatibilidade celular de 5 cimentos endodônticos nas primeiras 24 h após a espatulação. Espécimes de Endométhasone, N2, Apexit, AH Plus e Ketac Endo, pesando 300 miligramas, foram colocados em um recipiente junto com 10 ml de cultura de células após 0, 1, 5 e 24 h da espatulação. Fibroblastos 3T3 e fibroblastos do ligamento periodontal (PDL) foram usados para o teste da citotoxicidade, sendo juntados aos cimentos por 24 h. A análise dos resultados mostrou que os cimentos, exceto o Apexit, exibiram efeitos citotóxicos em ambos os tipos de células e a severidade das alterações variaram de acordo com o tempo. O cimento Endométhasone inibiu significantemente o metabolismo celular de 3T3 e dos fibroblastos do ligamento periodontal em todos os períodos e inibiu a atividade mitocondrial durante as primeiras 5 horas, provavelmente devido à liberação de eugenol, porém, com 24 horas, ele apresentouse menos tóxico. O N2 inibiu completamente o metabolismo celular, ao contrário do Apexit que não revelou potencial citotóxico. Concluíram que os cimentos de oxido de zinco/eugenol não devem ser usados em terapias endodônticas longas, especialmente os que contêm paraformaldeído. Em 2005 Queiroz et al. analisaram a citotoxicidade dos cimentos Sealer 26 e Endofill em cultura de macrófagos peritoneais de 6 camundongos quanto à indução da produção de óxido nítrico. Os cimentos foram manipulados de acordo com as instruções do fabricante e após a presa eles foram pulverizados sonicamente. Depois, foram pesados e diluídos em polietilenoglicol 400 e mantidos em tubos de centrífuga para autoclavagem. Após a adição de 100 ml de cada solução de cimento às placas de cultura de tecido contendo os macrófagos, elas

66 Revisão da Literatura 65 foram incubadas por 48 horas a 37ºC, em uma atmosfera a 5% de CO 2. Seguiu-se, então, a leitura em um leitor ELISA automático para se averiguar a liberação de óxido nítrico. No grupo controle positivo os cimentos não foram usados e a suspensão celular recebeu a adição de 100 ml de uma solução de lipopolissacarídeo de escherichia coli. O grupo controle negativo recebeu somente a suspensão celular. A análise estatística não demonstrou diferença significativa entre o grupo controle positivo e o cimento Sealer 26 (p>0,05), o qual mostrou-se mais tóxico do que o Endofill. O cimento Sealer 26 causou, significativamente, maior toxicidade à cultura de macrófagos, possivelmente devido aos seus componentes, como a resina epóxica e ao formaldeído liberados durante a sua reação de polimerização. Por isso, admitiram que o Sealer 26 tenha demonstrado sua alta citotoxicidade frente a diversos tipos de células, bem como no reparo periapical. 3.4 BIOCOMPATIBILIDADE DOS CIMENTOS SEALER 26 E ENDOMÉTHASONE EM TECIDO SUBCUTÂNEO Xavier et al. (1974) estudaram o comportamento do tecido conjuntivo subcutâneo de 18 ratos Wistar machos adultos ao implante de tubos de polietileno obturados com os cimentos Endométhasone, Pulp Canal Sealer e AH 26. Os animais foram mortos após 2, 16, e 32 dias, e os tubos, juntamente com o tecido adjacente, foram removidos, fixados em formol 10%, incluídos em parafina, cortados com 7 µm de espessura, e os cortes corados pela hematoxilina e eosina, pelo tricômico de Masson e pela prata. Os resultados foram analisados por meio de escores e os autores observaram que o cimento Endométhasone induziu reação inflamatória menos intensa nos 3 períodos estudados, assim como reações histopatológicas mais benignas e estatisticamente significante (p<0,05) do que os outros cimentos no período de 2 dias. Admitiram que essa superioridade pode ser devido aos efeitos anti-inflamatório e anticicatricial dos corticosteróides contidos na sua fórmula. Concluíram, ainda, que os 3 cimentos provocaram necrose tecidual no período inicial, que desaparecem gradativamente, dando lugar à cicatrização e que no período de 32 dias a cicatrização tecidual ante os 3 cimentos apresentou-se em estágio avançado de maturação, porém, ainda incompleto.

67 Revisão da Literatura 66 Orstavik e Mjör (1988) analisaram histologicamente e pela microanálise por escaneamento de raios-x a resposta tecidual subcutânea a 12 materiais endodônticos, sendo eles Endométhasone, ProcoSol, AH 26, Kloroperka, Biocalex, pasta Kri 1, Kerr PCS, Forfenan, N2 Normal, Diaket, Hydron e Formocresol. Um total de 48 ratas albinas do tipo Sprague Dawley foram usadas para este estudo, as quais receberam 123 implantes subcutâneos de tubos de polietileno obturados 24 horas antes com os materiais. Os animais foram anestesiados, tricotomizados e os implantes colocados subcutaneamente em cavidades criadas pela dissecação após a incisão na pele. As feridas foram suturadas com clips metálicos que foram removidos após 1 semana. Após 14 e 90 dias os animais foram mortos e os implantes e o tecido adjacente excisados e fixados por 48 h em formalina a 10%. Após o processamento as peças foram seccionadas com 5 a 7 µm de espessura, e os cortes foram corados com hematoxilina e eosina. A micro-análise revelou componentes do material na cápsula fibrosa e no tecido conjuntivo periférico na maioria dos espécimes analisados. Com exceção do Diaket, a tendência foi da resposta tecidual diminuir de intensidade com o tempo. Esta foi mais pronunciada para as resinas, AH 26 e Forfenan, mas os cimentos de óxido de zinco e eugenol mostraram baixa citotoxicidade aos 90 dias, sendo que, aos 14 dias a resposta tecidual moderada já vinha diminuindo. A resposta aos 90 dias foi particularmente desprezível para o Endométhasone, o que pode ser explicado pela presença de corticosteróide neste material. Os materiais à base de resina, particularmente o AH 26, foram fortemente irritantes após 14 dias, mas menos irritante após 90 dias. Os cimentos à base de óxido de zinco e eugenol e a Kloropercha foram, no início, moderadamente irritantes, mas a resposta tecidual persistiu por mais tempo. Zanoni et al. (1988) compararam a resposta do tecido conjuntivo de ratos aos espaços vazios deixados em tubos de dentina e de polietileno obturados parcialmente com cones de guta-percha e Endométhasone. Cinqüenta e quatro ratos albinos, divididos em dois grupos de 27 animais receberam implantes bilaterais na região dorsal (escápula e pélvica) de tais tubos contendo o material obturador, de maneira a deixar espaços vazios de 0,5 a 1 mm, 1,5 a 2 mm, ou 4 mm em uma das extremidades dos tubos. Na outra extremidade, os materiais utilizados preencheram toda a luz do canal. Decorridos 7, 21 e 60 dias de pós-operatório os animais foram mortos, as peças removidas e processadas para análise histológica. No caso dos

68 Revisão da Literatura 67 tubos de polietileno notou-se, em todos os casos, invaginação do tecido de granulação com infiltrado inflamatório mais intenso nos períodos iniciais. A concentração de exsudatos nos espaços vazios determinou a desintegração de parte do material obturador, exacerbando o quadro inflamatório, principalmente nos subgrupos de 4,0 mm, onde notou-se persistência da reação inflamatória e prevalência marcante de resíduos. Porém, os resultados, em geral, mostraram-se bem divergentes em relação a outros trabalhos já realizados. Silva et al. (1997) avaliaram a resposta inflamatória dos cimentos Sealer 26, Sealapex, CRCS e Apexit em tecido subcutâneo e na cavidade peritoneal de 80 e 100 ratas respectivamente, divididas em 4 grupos. Para a análise no tecido subcutâneo, as fêmeas receberam uma suspensão de 0,1 ml de cada cimento. Após 2, 4, 8 e 16 dias, cinco animais foram selecionados aleatoriamente para serem sacrificados. Verificaram que nos períodos iniciais ocorreu intensa neutrofilia com todos os cimentos, porém, em menor proporção para o Sealapex e o CRCS e maior frente ao Sealer 26 e Apexit. Nos períodos de 2 e 4 dias, este infiltrado neutrofílico esteve acompanhado por tecido necrótico, principalmente com o Sealer 26 e o Sealapex. No período final (16 dias) a intensidade da reação inflamatória reduziu-se, ficando caracterizada pela presença de poucos neutrófilos (exceto em resposta ao Apexit). Necrose também foi observada em resposta ao Sealer 26 e ao CRCS. Na cavidade peritoneal, 5 animais de cada grupo foram sacrificados em 6 e 24 h e 5 e 15 dias após a injeção. Com 6 h, todos os cimentos induziram um aumento significante na migração de neutrófilos, sendo que o Apexit induziu o maior número, seguido do Sealer 26, do Sealapex e do CRCS. Com 24 h, o Sealapex, o CRCS e o Apexit induziram neutrofilia similar, que foi menor do que o induzido pelo Sealer 26. Com 15 dias o número de neutrófilos retornou ao nível normal e assim permaneceu até o fim do experimento. Figueiredo et al. (2001) avaliaram a resposta tecidual e a pigmentação provocadas por 4 cimentos endodônticos (Sealer 26, AH 26, Fill Canal e N-Rickert), na mucosa oral de ratos, ou pela injeção na submucosa ou implantados em tubos de polietileno. Trinta ratos foram divididos em 2 grupos de 8 para o N-Rickert e o AH 26, e 2 grupos de 7 para o Fill Canal e o Sealer 26. De um lado, o cimento foi injetado por meio de uma seringa hipodérmica no local correspondente ao sulco lábio-

69 Revisão da Literatura 68 gengival em humanos, e de outro lado o cimento foi aplicado em tubos de polietileno e depois implantados subcutaneamente. Foram feitas observações com 30, 60 e 90 dias, quando os animais foram mortos para análise histológica. Os quesitos foram analisados por meio de escores. Todos os cimentos provocaram algum tipo de resposta inflamatória; o mais irritante foi o Fill Canal, seguido do N-Rickert e AH 26. O Sealer 26 demonstrou somente uma reação branda. Os autores concluíram que: 1) não houve relação entre o método de implantação e a resposta tecidual e que os cimentos que contém prata (N-Rickert e AH 26) produziram pigmentação, sendo que a concentração de prata influenciou na quantidade e no tamanho das tatuagens; 2) os cimentos demonstraram várias respostas quando em contato direto com o tecido subcutâneo; 3) o cimento Sealer 26 apresentou melhor cicatrização quando comparado com os outros cimentos. Holland et al. (2002) observaram a reação do tecido subcutâneo de rato diante da implantação de tubos de dentina obturados com os cimentos Sealer 26, MTA, Sealapex, CRCS e Sealer Plus. Os tubos, confeccionados de raízes dentárias humanas, foram implantados subcutaneamente na região dorsal de cada lado da linha média de 60 ratos. Como grupo controle, utilizaram mais 10 animais que também receberam o implante de tubos vazios. Os animais foram mortos após 7 e 30 dias, e as peças obtidas foram preparadas para analise histológica, após secções seriadas com micrótomo de tecido duro. As secções foram examinadas com luz polarizada e após coloração pela técnica de Von Kossa. Na abertura dos tubos e nas paredes de dentina observou-se granulações Von Kossa positivo e birrefringentes a luz polarizada. Próximo a estas granulações, havia tecido irregular, como uma ponte, que também era Von Kossa positivo. Estes resultados foram observados com todos os materiais estudados, exceto o CRCS, que não induziu a deposição de tecido duro. Com o MTA e o Sealapex pôde-se observar presença de granulações calcificadas em contato com o material obturador e, em maior número do que os demais cimentos. Canova et al. (2002), por meio do teste edemogênico, quantificaram o edema inflamatório provocado pelos cimentos Sealer 26, Endométhasone, Sealapex e Sealer Plus, verificando qual deles provocava menor resposta inflamatória. Utilizaram 48 ratos machos (Wistar) e dois tempos operatórios (3 e 6 h), sendo 6

70 Revisão da Literatura 69 ratos para cada cimento e cada tempo. Com a injeção intravenosa do corante azul de Evans, foi possível fazer a comparação entre os cimentos, porque o corante se liga às proteínas plasmáticas, especialmente à albumina, que é liberada dos vasos sangüíneos. A presença deste corante nos locais de agressão permite estimar a intensidade da agressão. Após a espatulação dos cimentos, eles foram injetados no tecido conjuntivo subcutâneo da região dorsal dos ratos, os quais foram sacrificados nos devidos tempos operatórios. Os autores constataram que os 4 cimentos foram irritantes, sendo que o Sealer 26 foi o menos irritante, seguido do Sealapex, Sealer Plus e o Endométhasone. Contudo, todos promoveram reação inflamatória exacerbada no período de 3 h, mas o Endométhasone e o Sealer Plus determinaram respostas mais acentuadas, que diminuiu com o tempo. Quanto ao edema, não houve diferença estatística significante (pelo teste de Tukey) entre os cimentos Endométhasone e Sealer Plus, sendo ambos superiores ao Sealapex e ao Sealer 26, que também não apresentaram diferenças expressivas entre si. Concluíram que o Sealapex e o Sealer 26 foram mais biocompatíveis quando comparados com o Endométhasone e o Sealer Plus porque apresentaram menor índice de exsudato inflamatório. Brunini (2003) avaliou a intensidade das reações do tecido conjuntivo subcutâneo de ratos à inoculação do extrato aquoso e à implantação dos cimentos endodônticos Sealer 26, Endométhasone, e AH Plus, utilizando o teste edemogênico e a microscopia óptica. Um total de 108 ratos machos, adultos jovens, da espécie Wistar foram utilizados, sendo 60 animais para o teste edemogênico (estudo da reação inflamatória aguda) e 48 para a implantação subcutânea de tubos de polietileno (estudo da reação inflamatória crônica). O grupo do teste edemogênico foi dividido em subgrupos compostos de 5 animais, conforme os períodos experimentais de 1, 3 e 6 horas para cada um dos cimentos endodônticos a serem testados mais o subgrupo controle, num total de 15 animais. O mesmo tipo de divisão foi aplicado para os animais destinados à avaliação da reação tecidual crônica, porém, com períodos experimentais de 7, 30 e 45 dias, sendo cada subgrupo composto por 4 animais, mais os subgrupos controle, num total de 12 animais. Para o teste edemogênico, após a anestesia intramuscular dos ratos, e imediatamente após a aplicação do corante azul de Evans a 1% pela veia caudal lateral, estes receberam, por inoculação, 0,1 ml do extrato aquoso previamente preparado de cada cimento

71 Revisão da Literatura 70 endodôntico a ser estudado e de solução fisiológica (grupo controle). Após 1, 3 e 6 horas os animais foram mortos e a área de edema evidenciada pela coloração azul foi retirada, processada e o corante extravasado foi submetido à análise espectrofotométrica. E para a análise microscópica os ratos receberam na região dorsal implantes de tubos de polietileno preenchidos com um dos cimentos testados ou um cilindro de polietileno como controle. Da mesma forma, decorrido os períodos de 7, 30 e 45 dias os animais foram mortos, as peças removidas e processadas para análise ao microscópio óptico. Os achados no teste edemogênico indicaram que houve exsudação plasmática frente a todos os cimentos obturadores, contudo, somente o cimento Sealer 26 foi estatisticamente o mais irritante para todos os períodos experimentais. Na análise microscópica, o cimento Endométhasone apresentou o melhor comportamento tecidual ao término dos períodos experimentais, com a formação de uma cápsula fibrosa. E os cimentos Sealer 26 e AH Plus apresentaram um avançado processo cicatricial, porém incompleto, podendo atingir uma fase de reparo mais definida em períodos de observação maiores. Kaplan et al. (2003) determinaram as características de escoamento e a biocompatibilidade de cinco cimentos endodônticos (Endométhasone, AH 26, Sealapex, Endion e Procosol). Para a avaliação da biocompatibilidade, duas cavidades foram criadas nas costas de 30 ratos Wistar, e tubos de silicone autoclavados foram preenchidos com os cimentos e implantados nas cavidades. Os animais foram divididos em 5 grupos com 6 espécimes. Quatorze dias depois os animais foram sacrificados. Os resultados foram analisados estatisticamente quanto à reação dos tecidos, onde observou-se que com Endométhasone ela foi pequena, evidenciando-se um infiltrado inflamatório crônico e uma imprecisa cápsula fibrosa. O Sealapex e o AH 26 também promoveram pequena reação. Apesar da presença do paraformaldeído no Endométhasone, nenhuma necrose tecidual foi observada. As reações inflamatórias foram mais severas com o Endion e o Procosol. Concluíram que a fluidez do cimento não se correlacionou com o grau da resposta inflamatória. Admitiram os autores que a superioridade na resposta com o Endométhasone pudesse estar relacionada à presença dos corticosteróides (dexametasona e hidrocortisona) em sua formulação.

72 Revisão da Literatura 71 Valera et al. (2004) avaliaram a biocompatibilidade dos cimentos endodônticos Sealapex, Apexit, Sealer 26 e Ketac Endo. Para tanto, tubos de polietileno preenchidos com os 4 tipos de cimentos foram implantados no tecido conjuntivo subcutâneo da região dorsal de 40 ratos. Os animais foram sacrificados após 14 e 90 dias, quando os implantes foram removidos cirurgicamente juntamente com uma porção do tecido adjacente. Assim, os espécimes foram preparados para análise histológica e os dados obtidos analisados estatisticamente. Constataram os autores que: 1 todos os cimentos apresentaram, após 90 dias, redução da reação inflamatória, formação de cápsula fibrosa em contato com as aberturas dos tubos que continham os materiais de preenchimento; 2 redução na proliferação fibroblástica; 3 a proliferação angioblástica estava reduzida somente no grupo dos cimentos Sealer 26 e Ketac Endo; 4 o cimento Sealapex provocou uma reação inflamatória com predominância de macrófagos; 5 dentre os 4 cimentos estudados o Sealer 26 causou a reação inflamatória mais branda em ambos os períodos experimentais, estando reduzida ao mínimo, ou ausente, após o período de 90 dias. Os autores concluíram que todos os cimentos foram parcialmente ou totalmente fagocitados e a menor resposta inflamatória foi encontrada no grupo do cimento Sealer 26 nos dois períodos de avaliação, enquanto os cimentos Apexit e Ketac Endo apresentaram comportamento semelhantes. Batista et al. (2007) analisaram microscopicamente a reação do tecido subcutâneo aos cimentos Endométhasone, Sealer 26, Endofill e AH Plus quando implantados em 36 ratos. Tubos de polietileno foram obturados com os cimentos associados a cones de guta percha foram implantados subcutaneamente, sendo que tubos vazios ou obturados somente com cones de guta percha constituíram os grupos controle. Os animais foram anestesiados e a região dorsal divulsionada para que 2 tubos fossem implantados anteriormente, próximo a região cervical, e 2 inseridos na região lombar. A eutanásia foi realizada após 7, 14 e 30 dias, quando as reações inflamatórias causadas pelos cimentos foram avaliadas. O tecido subcutâneo foi removido juntamente com os implantes, e a análise microscópica revelou que os grupos controles não causaram reação inflamatória. Por outro lado, o Endométhasone proporcionou o melhor comportamento biológico em todos os períodos, seguido do Sealer 26 e AH Plus, os quais demonstraram efeito irritante no primeiro período pós-implante. O Endofill causou a irritação mais severa, variando de

73 Revisão da Literatura 72 moderada à intensa em todos os períodos experimentais e a reação foi mais intensa próxima aos cimentos. Os autores concluíram, ainda, que os cimentos endodônticos testados causaram inflamação que variou de acordo com o tipo, a quantidade de cimento em contato com o tecido subcutâneo, e o período pós-operatório. Gomes - Filho et al. (2007) avaliaram a biocompatibilidade dos cimentos obturadores Endométhasone, AH Plus e Pulp Canal Sealer EWT em tecido conjuntivo de 24 ratas. Noventa e seis tubos de polietileno foram obturados com os referidos cimentos e implantados subcutaneamente nas costas dos animais, sendo que cada animal recebeu 3 tubos, um com cada cimento, e 1 tubo vazio para constituir o grupo controle. No final dos períodos experimentais de 3, 7 e 30 dias os animais foram mortos e os implantes removidos juntamente com o tecido adjacente. As peças foram então fixadas, cortadas com 3 µm de espessura e processadas pelo método de inclusão em glicol metacrilato para serem examinadas microscopicamente. Os resultados demonstraram que todos os cimentos foram agressivos ao tecido subcutâneo no começo do experimento, tornando-se brandos aos 30 dias. No terceiro dia ocorreu reação inflamatória branda aos implantes do Pulp Canal Sealer EWT, mas uma resposta severa aos outros cimentos, com a presença de células inflamatórias aguda. No sétimo dia o tecido estava mais organizado em todos os grupos e o infiltrado inflamatório foi do tipo crônico. No trigésimo dia a reação inflamatória tecidual aos cimentos foi branda, sendo que o tecido em contato com o Pulp Canal Sealer EWT estava mais organizado, ao contrário daqueles em contato com o Endométhasone e o AH Plus, que demonstraram uma reação inflamatória persistente. Assim, os autores concluíram que os cimentos tiveram um padrão similar de irritação e que o Pulp Canal Sealer EWT permitiu melhor organização tecidual que o Endométhasone e o AH Plus, os quais demonstraram resultados similares entre si. Zafalon et al. (2007) compararam a biocompatibilidade dos cimentos Endométhasone e EndoREZ quando implantados no tecido conjuntivo subcutâneo de 40 ratos. Os cimentos foram aplicados em tubos de Teflon e implantados em 2 cavidades criadas nas costas dos animais. O tecido conjuntivo adjacente foi removido juntamente com os tubos 15, 30, 60 e 90 dias após o procedimento de implantação, para serem examinados histologicamente. Os resultados

74 Revisão da Literatura 73 demonstraram que a reação tecidual ao Endométhasone diminuiu com o tempo, não sendo observada reação inflamatória no tecido conjuntivo com 30, 60 e 90 dias. Aos 15 dias ambos os cimentos exibiram reação moderada a severa. O EndoREZ foi altamente tóxico durante todos os períodos experimentais e, portanto, não mostrouse biocompatível, causando reação hipersensitiva tardia, enquanto o Endométhasone apresentou melhor biocompatibilidade dentro dos períodos de tempo analisados. 3.5 BIOCOMPATIBILIDADE DOS CIMENTOS SEALER 26 E ENDOMÉTHASONE EM TECIDOS PERIAPICAIS Goldberg e Espinoza (1981) analisaram clinicamente a incidência da dor pós-operatória imediata ao uso do Endométhasone e seu comportamento clínicoradiográfico à distância. Utilizaram 466 canais com diferentes quadros clínicos préoperatórios, sendo os dentes tratados em sessão única e obturados pela técnica da condensação lateral, levando o cimento inicialmente ao canal a fim de colocá-lo em contato com o coto pulpar e o ligamento periodontal, para melhor analisar seu comportamento. Os controles foram realizados a partir de 1 ano após a obturação dos canais radiculares, considerando-se êxito clínico-radiográfico quando havia ausência total de sintomatologia, normalidade dos tecidos circundantes, presença radiográfica de cortical ininterrupta, ligamento periodontal de espessura normal e estrutura óssea e radicular íntegras. Observaram boa tolerância clínica do material e uma porcentagem de êxito que coincide com os valores normais obtidos com outros cimentos. Pitt Ford (1985) avaliou a reação tecidual frente aos cimentos Endométhasone, N2 e Tubliseal (controle) em 26 pré-molares de 2 cães. Metade dos canais foram tratados em sessão única e a outra metade, após a pulpectomia, ficaram expostos ao meio oral por 2 semanas, antes de serem obturados na segunda sessão com um dos cimentos em estudo. Todos os dentes foram tratados sob irrigação com hipoclorito de sódio 1% e após 10 dias os cães foram mortos. Os dentes, juntamente com o tecido adjacente, foram removidos, desmineralizados,

75 Revisão da Literatura 74 preparados para exame histológico e corados com hematoxilina e eosina, e pela técnica de Brown e Brenn. Histologicamente não se observou diferença expressiva na reação tecidual entre os tratamentos de sessão única e duas sessões. A inflamação foi comum com os dois cimentos, mas menos severa com o Endométhasone. Todos os espécimes obturados com o N2 e somente um com o Endométhasone apresentaram anquilose que, segundo o autor, deve ter ocorrido devido às diferentes quantidades de paraformaldeído contidas nos dois cimentos (respectivamente 4,7% e 2,2%). Concluiu que tanto o N2 como o Endométhasone são materiais potencialmente tóxicos, devendo-se evitar o uso de qualquer cimento que contenha paraformaldeído. Benatti Neto et al. (1986) testaram a reação dos tecidos periapicais de dentes de cães frente aos cimentos Endométhasone, AH 26, óxido de zinco e eugenol e Fill Canal, utilizando os terceiros e quartos pré-molares inferiores e os segundos e terceiros pré-molares superiores de 4 cães adultos jovens, totalizando 40 dentes. Realizaram a abertura coronária, removeram a polpa dental e ampliaram o canal até a lima K #50, sempre sob intensa irrigação com soro fisiológico e aspiração. Os cimentos foram levados para o interior dos canais radiculares por meio de broca Lentulo e a câmara pulpar foi selada com IRM. Após 90 dias os animais foram mortos e os maxilares foram dissecados, fixados, incluídos e corados para análise histológica. O comportamento biológico mais favorável foi observado com o AH 26, seguido do óxido de zinco e eugenol, Endométhasone e Fill Canal. O AH 26 provocou discreta necrose superficial nas ramificações do delta apical, com inflamação não significante a discreta, desorganização do ligamento periodontal, com grau não significante a discreto até moderado a intenso em três casos (amostra = 8), assim como reabsorção ativa não significante a discreta. O Endométhasone induziu inflamação discreta a moderada, região periapical com desorganização do ligamento periodontal entre não significante e discreta, sendo que em dois casos notou-se reabsorção óssea ativa e reparada em grau não significante a discreta e o cemento exibiu tendência reparativa. O óxido zinco e eugenol e o AH 26 apresentaram resultados muito próximos, assim como o Endométhasone e o Fill Canal, porém com vantagem para o Endométhasone. Os autores concluíram que a presença de resíduos junto ao delta apical pode ter interferido de alguma forma nos resultados finais. Todos os materiais determinaram uma necrose superficial. O óxido

76 Revisão da Literatura 75 de zinco e eugenol e o AH 26 apresentaram os melhores resultados com resposta não significante para os dois materiais. Lambjerg-Hansen (1987) obturou 32 canais de dentes com polpas vitais, indicados para extração, com os cimentos endodônticos N2 ou Endométhasone. A pulpectomia foi realizada a 3-4 mm aquém do ápice com lima H proporcional ao calibre do canal radicular. Seguiu-se o preparo biomecânico até a lima K #70 através de técnica com recuo progressivo. A obturação foi realizada na mesma sessão, com 16 canais para cada cimento. Passados 4-8 meses os dentes foram extraídos e processados para exame histológico. Em 28 dos 32 dentes ocorreu acúmulo de dentina e restos pulpares interpondo-se entre a polpa dentária remanescente e material obturador, formando plugs de até 2 mm de espessura. Os resultados demonstraram diferença significante somente em relação à deposição de cemento neoformado, com melhor desempenho do cimento N2. Em relação à inflamação e a necrose pulpar, embora ela tenha sido maior com o cimento Endométhasone, não houve diferença estatística entre os materiais testados. Em relação à deposição de tecido duro nas paredes do canal, ela foi mais evidente com o cimento N2. Diante dos resultados os autores concluíram que os dois cimentos não devem ser recomendados em biopulpectomias. Orstavik e Mjör (1992) trataram 60 canais de dentes anteriores e prémolares de 4 macacos Macaca fascicularis. Os canais radiculares foram instrumentados rotatoriamente 1 mm aquém do ápice e alargados no mínimo dois calibres a mais do que o do primeiro instrumento. Os canais foram irrigados com hipoclorito de sódio 0,5%, sendo a irrigação final com soro fisiológico. Cones de papel absorvente foram introduzidos na região apical e assim mantidos por 15 segundos, quando então foram retirados e mantidos por 7 dias em meio de cultura. A obturação foi realizada pela técnica da condensação lateral com cones de gutapercha e os cimentos obturadores AH26, Endométhasone, Kloroperka N-Ø ou ProcoSol. A câmara pulpar foi selada com oxido de zinco e eugenol e a abertura coronária restaurada com amálgama. Decorridos 1 ou 6 meses os animais foram mortos, as peças preparadas para análise histopatológica, e os resultados avaliados por meio de escores radiografica e histopatologicamente. Foram considerados somente os canais radiculares com obturação entre 0,5 e 3 mm aquém do ápice. Os

77 Revisão da Literatura 76 resultados encontrados foram semelhantes para todos os cimentos. Todos os espécimes demonstraram necrose do coto pulpar apical. Áreas de reabsorção óssea ativa e/ou reabsorção cementária ou dentinária foram observadas em 4 casos. Radiograficamente houve patologia periapical em 6 raízes 4 no período experimental de 1 mês e 2 no período de 6 meses. Inflamação periapical foi observada em 17 raízes 11 em 1 mês e 6 em 6 meses. Tal inflamação não esteve relacionada ao extravasamento de cimento obturador, nem à presença de bactérias presentes em 9 raízes avaliadas para amostra bacteriológica. Em contrapartida, a técnica de Brown e Brenn constatou 4 raízes contaminadas que estiveram relacionadas às respostas inflamatórias. Em todos os espécimes a inflamação crônica foi dominante sobre a aguda. No período de 1 mês a inflamação foi mais prevalente, porém, em menor extensão do que aos 6 meses, onde se verificou significante correlação entre os escores histológicos e radiográficos. Admitiram os autores que os sinais da persistência ou desenvolvimento de inflamação periapical após 6 meses podem estar relacionados mais à presença de infecção do que à toxicidade dos materiais obturadores. Tepel; Darwisch; Hoppe (1994) estudaram histologicamente os efeitos de diferentes curativos intracanal, dentre os quais o paramonoclorofenol canforado, a suspensão aquosa de hidróxido de cálcio e o Ledermix - combinação de corticóide e antibiótico, e dos cimentos obturadores à base de oxido de zinco e eugenol Endométhasone, N2 e Aptal-Zink-Harz, no tratamento de lesões apicais induzidas na raiz mesial dos molares inferiores de ratos Wistar. Após o acesso cavitário e a pulpectomia, os canais foram deixados expostos ao meio oral por 6 dias, quando foi realizada a instrumentação até a lima K #25. O peróxido de hidrogênio (3%) foi utilizado como agente irrigador. Os canais foram, então, preenchidos ou com os curativos ou sobreobturados com os cimentos endodônticos. Como controle utilizouse a raiz mesial do molar inferior esquerdo cujo canal ficou exposto ao meio oral por 6 dias. Os curativos foram renovados após 3 dias, sendo deixados in situ por mais 3 dias. Nos canais obturados com os cimentos, o período pós-operatório foi de 21 dias. Observaram que o paramonoclorofenol canforado promoveu reação inflamatória superior ao grupo controle, razão pela qual não deve ser usado como medicação intracanal. Com a medicação intracanal com suspensão aquosa de hidróxido de cálcio, o reparo foi mais evidente não sendo notada inflamação

78 Revisão da Literatura 77 periapical, e nas áreas de reabsorção houve neoformação cementária, assim como neoformação óssea. A combinação do corticóide com o antibiótico causou dano aos tecidos periapicais, dentre eles inflamação, reabsorção inflamatória e áreas de anquilose, sendo a lesão periapical maior do que nos dentes controle. Os cimentos Endométhasone e N2 prejudicaram o reparo periapical e tiveram péssimo desempenho. O Endométhasone provocou abscesso junto ao cimento extravasado, infiltrado inflamatório, e lesão maior do que o grupo controle. Concluíram, finalmente, que o Aptal-Zink-Harz apresentou a reação tecidual mais favorável. Leonardo et al. (1997) avaliaram o reparo apical e periapical após tratamento endodôntico em 4 cães, usando como material obturador os cimentos Sealer 26, Sealapex, CRCS e Apexit. Obturaram 80 canais radiculares dos segundos e terceiros pré-molares superiores e os segundos, terceiros e quartos prémolares inferiores, os quais foram tratados em sessão única. A técnica clássica de instrumentação foi a escolhida, onde o batente apical foi realizado 2 mm aquém do ápice e o forame apical alargado até a lima K #30. A técnica de obturação foi a da condensação lateral ativa. Os animais foram mortos após 180 dias e a análise histopatológica demonstrou que o Sealapex foi o cimento que melhor permitiu a deposição de tecido mineralizado no nível apical, sendo o único a promover selamento completo do forame apical (37,5% dos casos). Além disso, também não ocorreu infiltrado inflamatório e não houve reabsorção de tecido mineralizado. Quanto ao Sealer 26, observaram ausência de selamento do forame apical em 82,4%, reabsorção ativa de tecido mineralizado em 88% dos casos e infiltrado inflamatório brando ou ausente em 17 espécimes. Sacomani et al. (2001) avaliaram o comportamento dos tecidos periapicais de cães após a obturação dos canais radiculares com os cimentos Sealer 26 ou Sealer 26 Modificado. Trataram os incisivos superiores, terceiros e quartos pré-molares inferiores e segundos e terceiros pré-molares superiores, de 2 cães. O preparo biomecânico foi realizado até a barreira cementária com lima K #40 seguido do arrombamento apical até a K #25, sempre com irrigação de soro fisiológico. Os canais foram preenchidos com curativo de corticosteróide - antibiótico por uma semana para que houvesse reorganização do coto pulpar. Após este período os canais foram obturados pela técnica da condensação lateral com cones de guta-

79 Revisão da Literatura 78 percha e um dos cimentos estudados. Após 180 dias, os animais foram mortos por overdose anestésica e as peças foram fixadas, desmineralizadas, cortadas, incluídas e coradas pela hematoxilina e eosina e pela técnica de Brown e Brenn. Os resultados demonstraram que os dois cimentos exibiram resultados histomorfológicos semelhantes e que foram bem tolerados pelos tecidos periapicais quando mantidos dentro do canal, porém, quando sobre-extendidos, desencadearam uma reação inflamatória crônica. Porém, ficou claro que, apesar dos escores médios dos eventos histomorfológicos considerados terem sido muito próximos entre os dois cimentos, os autores consideraram que o Sealer 26 proporcionou melhores resultados quanto à inflamação aguda e crônica, organização e espessura do ligamento periodontal, presença de células gigantes e bactérias, reabsorção cementária e neoformação de cemento, o que determinou melhor média global dos resultados. Barbosa et al. (2003) analisaram a influência da infiltração marginal coronária no comportamento dos tecidos periapicais de dentes de cães após obturação de canal e preparo para pino. Quarenta canais radiculares de 2 cães foram instrumentados e obturados pela técnica da condensação lateral com cones de guta-percha e os cimentos Roth e Sealer 26. Nesta mesma sessão foi realizado o preparo para pino intrarradicular, preservando-se 5 mm do material obturador para os grupos que não receberam um plug do cimento temporário Lumicon e 4 mm para os grupos onde o plug foi realizado. Com isso, foram criados quatro grupos experimentais, combinando-se os cimentos e a presença ou não do plug. A seguir os canais permaneceram expostos ao meio oral por 90 dias, quando então os animais foram mortos e as peças preparadas para análise histomorfológica. Quarenta por cento dos canais obturados com o Sealer 26 exibiram selamento biológico completo, enquanto que com o cimento Roth, nenhum caso foi observado. A técnica de Brown e Brenn mostrou 70% de casos com infiltração de microrganismos para o cimento Roth e 20% com o Sealer 26 nos grupos onde o plug não foi aplicado. Quando o plug de Lumicon foi empregado, ocorreu 30% de casos com infiltração de microrganismos com o cimento Roth e 0% com o cimento Sealer 26. A reação inflamatória crônica foi mais freqüentemente observada com o cimento Roth do que com o Sealer 26. Concluíram que o plug de Lumicon é

80 Revisão da Literatura 79 eficiente no controle da infiltração bacteriana coronária e que o Sealer 26 foi mais biocompatível, produzindo um melhor selamento marginal do que o cimento Roth. Bernáth e Szabó (2003) analisaram o tipo e o grau da reação inflamatória provocada pelos cimentos Endométhasone, AH 26, Apexit e Grossman em 60 canais radiculares e em 4 perfurações de furca de dois macacos M. mulatta. Após o isolamento absoluto e antissepsia do local os canais foram acessados, o comprimento de trabalho determinado radiograficamente e a instrumentação acompanhada de irrigação com hipoclorito de sódio 0,5%. Os canais foram tanto sobre-instrumentados como sobreobturados em 2 mm além do ápice radiográfico. A técnica de obturação foi a da condensação lateral. Após 6 meses os animais foram mortos e as peças preparadas para análise histológica. Dos 60 canais radiculares, 31 foram excluídos por falha de processamento. Os resultados não demonstraram reação inflamatória com os cimentos Apexit e Grossman, ao contrário do Endométhasone e do AH 26 que provocaram diferentes graus de reação linfoplasmocitária. O Endométhasone provocou uma reação branda em 3 dos 9 casos e o AH 26 em 2 casos. Ausência de inflamação ocorreu respectivamente em 6 e 5 espécimes. Segundo os autores, os componentes do Endométhasone (especialmente o formaldeído) podem ter sido os responsáveis pela reação inflamatória. Por outro lado, ocorreu reação granulomatosa tipo corpo estranho onde células gigantes e epiteliais foram depositadas na superfície do cimento Endométhasone. O estudo sugeriu que as diferentes composições químicas provocaram diferentes reações biológicas e que o confinamento do cimento dentro do sistema de canais radiculares é um fator importante na redução da inflamação periapical. Souza et al. (2003), com o intuito de analisar a influência do tipo do cimento obturador no tratamento de dentes portadores de lesões periapicais crônicas, trataram 66 canais radiculares de 3 cães jovens, os quais foram obturados com os cimentos Endométhasone, Sealapex, ou AH 26, na mesma sessão ou após 7 dias. Após a abertura coronária e a pulpectomia, os canais ficaram expostos ao meio bucal por 180 dias para induzir a lesão periapical crônica. Obtida a lesão, realizaram o preparo biomecânico até a lima K #40 sob irrigação de hipoclorito de sódio 1%, preservando a barreira cementária e colocando curativo de demora de

81 Revisão da Literatura 80 paramonoclorofenol associado ao furacin por 7 dias em metade dos canais; a outra metade recebeu obturação na primeira sessão pela técnica da condensação lateral convencional. Os animais foram então mortos após 180 dias e as peças preparadas para análise histológica, sendo os cortes corados pela hematoxilina e eosina e pelo método de Brown e Brenn. Concluíram que o tratamento em duas sessões foi significantemente melhor ao realizado em sessão única e que não ocorreram diferenças significativas entre os cimentos estudados. Contudo, considerando-se o tratamento em sessão única, o Endométhasone proporcionou resultados ligeiramente melhores do que o AH 26 quanto a espessura do cemento neoformado, selamento biológico dos forames acessórios, extensão da inflamação aguda e intensidade da inflamação crônica, e organização do ligamento periodontal. Já em duas sessões, o AH 26 apresentou o melhor desempenho. Silva (2005) avaliou a reação dos tecidos apicais e periapicais frente aos cimentos Sealer 26 e Endofill após obturações realizadas aquém e além do forame apical. Empregou 40 raízes de dentes de 2 cães, cujos canais foram preparados biomecanicamente através da técnica mista invertida, com batente apical #40 no limite CDC e arrombamento #25 sempre sob irrigação com solução fisiológica. Os canais radiculares foram obturados com guta-percha e os respectivos cimentos obturadores, aquém ou além do forame apical, totalizando 4 grupos experimentais. Os cães permaneceram 90 dias em biotério, quando foram mortos por overdose anestésica. As peças foram, então, removidas e preparadas para análise histomorfológica. Os melhores resultados foram obtidos com o cimento Sealer 26 do que com o cimento Endofill. Por outro lado, resultados significativamente melhores foram obtidos com os dois cimentos quando os materiais obturadores limitaram-se ao interior do canal cementário. Quanto ao selamento biológico dos forames principal e acessórios, o cimento Sealer 26, seja no limite do canal cementário como nas sobreobturações, apresentou resultado significativamente superior ao cimento Endofill. Quanto à inflamação crônica, no limite do canal cementário o cimento Sealer 26 também apresentou melhor comportamento quando comparado ao cimento Endofill, o que não ocorreu nas sobreobturações. De forma semelhante, Suzuki (2006) analisou a reação dos tecidos apicais e periapicais aos cimentos Endométhasone e EndoRez após obturações de

82 Revisão da Literatura 81 canais radiculares realizadas aquém ou além do forame apical. Utilizou 40 canais de dentes de cães que foram instrumentados pela técnica mista invertida até a lima K #45 com arrombamento da barreira cementária até a K #25, irrigados com soro e obturados pela técnica da condensação lateral. Após o período pós-operatório de 90 dias, os animais foram mortos e as peças preparadas para análise histomorfológica. Concluiu que para os dois cimentos as obturações limitadas ao canal cementário proporcionaram melhores resultados do que as sobreobturações, e que o cimento Endométhasone foi superior ao cimento EndoRez apenas quando mantidos no interior do canal cementário. Quanto ao cimento Endométhasone observou presença de infiltrado inflamatório crônico no ligamento periodontal apical em todos os casos, porém, quase sempre de pequena intensidade. Não ocorreu em nenhum caso selamento biológico completo do canal principal ou dos forames acessórios.

83 4 MATERIAIS E MÉTODOS É melhor estar preparado para uma oportunidade e nunca tê-la, do que ter uma oportunidade e não estar preparado. (Anônimo)

84 Materiais e Métodos 83 4 MATERIAIS E MÉTODOS 4.1 INFORMAÇÕES GERAIS Todos os procedimentos experimentais do presente trabalho foram realizados no Centro de Experimentação em Modelos Animais CEMA, da Universidade de Marília UNIMAR (Figura 1). Figura 1: Centro de Experimentação em Modelos Animais - CEMA. O modelo experimental utilizado foi o cão, sendo selecionados 2 animais sem raça definida, com idade entre 1 e 2 anos, e com pesos aproximados de 10 e 15 Kg. Os animais estavam devidamente vacinados, não apresentavam complicações sistêmicas, bem como alterações dentárias ou periapicais. Os dentes selecionados nos 2 animais foram os incisivos centrais e intermediários, os segundos e terceiros pré-molares superiores (Figura 2) e os terceiros e quartos pré-molares inferiores (Figura 3), totalizando assim, uma amostra de 24 dentes e 40 canais radiculares.

85 Materiais e Métodos 84 Figura 2: Em destaque os incisivos utilizados no experimento. Figura 3: Em destaque o segundo e terceiro pré-molares superiores e o terceiro e quarto pré-molares inferiores utilizados no experimento.

86 Materiais e Métodos 85 Os procedimentos executados durante todo o período experimental obedeceram aos princípios éticos estabelecidos pelo Colégio Brasileiro de Experimentação Animal - COBEA, os quais foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos e Animais CEPHA, da UNIMAR em 07 de outubro de 2004 e ratificado em 18 de maio de 2006 (Anexo A). Assim, no decorrer de toda a experimentação, os animais permaneceram em celas especiais, identificadas, limpas e ventiladas (Figura 4), onde recebiam água potável ad libitum e alimentação à base de ração (Special Dog Manfrim Industrial e Comercial Ltda., Santa Cruz do Rio Pardo - SP). Para maior segurança dos animais, evitando-se acidentes ou complicações durante as intervenções, eles permaneciam em jejum nas 12 horas que antecediam as anestesias, e voltavam a ser alimentados somente após seu completo restabelecimento pós-operatório. Figura 4: Celas onde os animais do experimento permaneceram. Todo material e instrumental clínico utilizados foram devidamente autoclavados (Autoclave Tuttnauer 2340 EK SISMED AD Com. Assist. Técnica Ltda., São Paulo - SP), sendo que os termosensíveis foram inicialmente desinfetados em solução de hipoclorito de sódio 2,5% (Apothicário - Farmácia de Manipulação, Araçatuba SP) e posteriormente mantidos em ambiente contendo pastilhas de formol (Rioquímica Ltda., São José do Rio Preto SP).

87 Materiais e Métodos 86 Em todas as sessões do tratamento os animais foram anestesiados através da injeção intramuscular da combinação dos medicamentos: xilazina (Dopaser Laboratório Calier S.A., Barcelona - Espanha), na dosagem de 0,05 ml/kg e cloridrato de tiletamina e cloridrato de zolazepam (Zoletil 50 - Virbac do Brasil Indústria e Comércio Ltda., São Paulo - SP), na dosagem de 0,2 ml/kg (Figura 5). Após a anestesia foi obtido o acesso venoso na pata posterior do animal através de um scalp nº 21 (Becton, Dickinson Ind. Cirúrgics Ltda., Juiz de Fora - MG), por onde foi administrada uma solução de Ringer com lactato de sódio (J P Indústria Farmacéutica S.A., Ribeirão Preto - SP) durante todo o período operatório, com a finalidade de manter o animal hidratado. A suplementação anestésica foi realizada sempre que necessária, endovenosamente, porém, com ¼ da dose inicial. Figura 5: Medicamentos utilizados na anestesia. As radiografias periapicais realizadas em todas as sessões da experimentação seguiram os princípios da Técnica da Bissetriz, com o aparelho de raios X Spectro II (Dabi Atlante, Ribeirão Preto SP), com 60 kvp, tempo de exposição de 0,5 segundo, e películas radiográficas periapicais (Agfa Gevaert N.V., Mortsel - Bélgica). A revelação foi realizada em câmara escura portátil respectivamente nos tempos de 1 e 3 minutos no revelador e fixador (Eastman Kodak Company, Rochester N.Y.).

88 Materiais e Métodos INDUÇÃO DAS LESÕES PERIAPICAIS A primeira fase da experimentação foi a indução das lesões periapicais nos dentes dos 2 cães selecionados. Para tanto, inicialmente radiografias foram realizadas (Figura 6) para comprovação da normalidade das estruturas dentais e periapicais, seguindo-se as aberturas coronárias com broca carbide nº 1557 (JET Beavers Dental - Canadá), acionada em alta rotação e refrigerada a ar e água. Nos incisivos o acesso foi realizado no terço cervical da face vestibular e nos pré-molares foram realizadas duas aberturas na oclusal, na direção dos canais mesial e distal. A seguir, com o auxílio de extirpa-nervos (Maillefer Instruments AS, Ballaigues - Switzerland) de dimensões apropriadas foram efetuadas as pulpectomias. Figura 6: Técnica da Bissetriz para radiografia dos pré-molares inferiores para comprovação da normalidade das estruturas dentais e periapicais. Nessas condições, os canais permaneceram expostos ao meio oral por um período de 180 dias para que radiograficamente pudesse ser detectada a área radiolúcida junto ao ápice dos dentes selecionados.

89 Materiais e Métodos FORMAÇÃO DOS GRUPOS EXPERIMENTAIS De acordo com o projeto proposto foram definidos 4 grupos experimentais. Na metade dos dentes a barreira cementária apical foi perfurada e o canal cementário ampliado (com patência apical), o que não ocorreu na outra metade (sem patência apical), definindo-se, assim, 2 variáveis. Para cada uma delas, metade dos canais radiculares foi obturado com o cimento Sealer 26 (Dentsply Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis - RJ) (Figura 7) e a outra metade com o cimento Endométhasone (Septodont - França) (Figura 8), cujas composições estão apresentadas nos Quadros 1 e 2, completando-se, assim, outras 2 variáveis. Em todos os grupos, após o preparo biomecânico e antes da obturação, os canais radiculares receberam uma medicação intracanal com pasta composta de hidróxido de cálcio P.A. (Reagen - Quimibrás Química Ltda., São Paulo SP), iodofórmio (K- Dent Quimidrol, Comércio Indústria Importação Ltda., Joinville - SC) e soro fisiológico (JP Industria Farmacêutica S.A., Ribeirão Preto - SP). Figura 7: Apresentação comercial do cimento Sealer 26.

90 Materiais e Métodos 89 Quadro 1: Composição do cimento Sealer 26 *. PÓ Trióxido de Bismuto 37 a 46% Hidróxido de Cálcio 33 a 40% Hexametileno Tetramina (urotropina pura) 13 a 18% Dióxido de Titânio (titanox) 3 a 6 % RESINA Epóxi Bisfenol (Araldite MY 750) 40 a 60% (Araldite XGY 1109) 40 a 60% Figura 8: Apresentação comercial do cimento Endométhasone. Quadro 2: Composição do cimento Endométhasone. * Informações dadas pelo fabricante.

91 Materiais e Métodos 90 COMPONENTES PÓ CONCENTRAÇÃO VEÍCULO Dexametasona Acetato de hidrocortisona Di-iodotimo Óxido de chumbo Óxido de zinco Paraformaldeído Sulfato de bário q.s.p. Estearato de magnésio Subnitrato de bismuto 0,1 mg 10,0 mg 250,0 mg 50,0 mg 417,0 mg 22,0 mg 1,0 g 1,0 g 1,0 g Eugenol A distribuição das 4 variáveis para os 40 canais radiculares foi realizada de maneira que os 4 tipos de tratamento fossem realizados nos 2 quadrantes das arcadas superior e inferior dos 2 cães. O Quadro 3 resume as principais características dos 4 grupos experimentais estudados. Quadro 3: Resumo das principais características de cada grupo. GRUPOS PREPARO DO CANAL CURATIVO CIMENTO OBTURADOR NÚMERO DE ESPÉCIMES (CANAIS) GRUPO I Com patência apical Ca(OH) 2 Sealer GRUPO II Sem patência apical Ca(OH) 2 Sealer GRUPO III Com patência apical Ca(OH) 2 Endométhasone 10 GRUPO IV Sem patência apical Ca(OH) 2 Endométhasone 10 Informação retirada da tese de Rodrigues (2004).

92 Materiais e Métodos TRATAMENTO ENDODÔNTICO Primeira Sessão: Preparo Biomecânico e Medicação Intracanal Passados os 180 dias de exposição dos canais radiculares ao meio oral e detectadas as lesões periapicais (Figura 9), os animais foram anestesiados, seguindo-se o isolamento de sua cabeça com campo de tecido de algodão fenestrado estéril, a antissepsia intrabucal com solução de polivinilpirrolidona iodada (PVP-I Laboridine tópico Glicolabor Indústria Farmacêutica Ltda., Canoas RS), remoção dos cálculos dentários com auxílio de cureta periodontal universal (Maxter, Marília - SP), e o polimento coronário com taça de borracha (KG Sorensen - Indústria e Comércio Ltda., Barueri - SP) e pedra pomes (Asfer Indústria Química Ltda., São Caetano do Sul - SP). A B Figura 9: Radiografias evidenciando lesão periapical nos incisivos (A) e nos pré-molares inferiores (B). Seguiu-se o isolamento dos dentes com lençol de borracha (Madeitex, São José dos Campos SP) montado no arco de Young. Para os pré-molares foram utilizados grampos de isolamento (SS White USA) e, quando necessário, foi

93 Materiais e Métodos 92 realizada a complementação do isolamento com adesivo (Super Bonder - Henkel Loctite Adesivos Ltda., Itapevi SP) nos limites do lençol de borracha e mucosa gengival. Para os incisivos utilizou-se somente o adesivo da mesma forma anteriormente mencionada para os pré-molares. Finalmente, uma nova antissepsia foi realizada com PVP-I antes de dar início às demais intervenções na cavidade pulpar. Como os canais radiculares ficaram expostos ao meio oral, procedeu-se inicialmente a limpeza da câmara pulpar com cureta (Maxter, Marília - SP) seguida de abundante irrigação com solução de hipoclorito de sódio 2,5%. Assim, as aberturas coronárias foram complementadas com ponta diamantada tronco-cônica de ponta inativa nº 3083 (K.G. Sorensen-Indústria e Comércio, Barueri - SP), acionada em alta rotação e refrigerada a ar e água. O preparo biomecânico dos canais radiculares obedeceu aos princípios da Técnica Mista Invertida preconizada por Holland et al. (1991). Assim, o terço coronário dos canais foi dilatado com ampliadores de orifício nº 1, 2 e 3 (Maillefer Instruments SA, Ballaigues - Switzerland), seguindo-se a dilatação do terço médio com brocas Gates Glidden nº 3, 2 e 1 (Maillefer Instruments SA, Ballaigues - Switzerland), na referida ordem. A cada troca de instrumento foi realizada a irrigação com aproximadamente 2 ml da solução de hipoclorito de sódio 2,5% acompanhada da aspiração. Com limas Kerr (Maillefer Instruments SA, Ballaigues - Switzerland) de dimensões compatíveis, foi procedido o esvaziamento progressivo do terço apical do canal radicular, até deparar-se com a barreira de cemento que abriga o delta apical. Com uma lima nesta posição foi realizada a odontometria (Figura 10), estabelecido o comprimento de trabalho, e o terço apical do canal radicular dilatado até a lima K #55, no limite canal-dentina-cemento (CDC). Finalmente foi realizado o acabamento do preparo com limas tipo Hedströen (Maillefer Instruments SA, Ballaigues - Switzerland), com recuo anatômico natural e progressivo. Em 20 espécimes o preparo dos canais radiculares foi assim concluído, sem a realização da patência apical (Figura 11A). Nos outros 20 espécimes, foi realizada a patência apical, com a perfuração da barreira cementária apical, inicialmente com alargador mecânico nº 1 (Antaeos - Suíça), acionado em baixa rotação no sentido horário, seguindo-se a ampliação manual do canal cementário obtido até a lima K # 25 (Figura 11B). Tal manobra foi confirmada radiograficamente.

94 Materiais e Métodos 93 Figura 10: Fase da odontometria dos pré-molares inferiores. A Figura 11: Representação esquemática da região apical do dente sem ou com a perfuração da barreira cementária apical: A sem patência apical; B com patência apical. B A seguir, todos os 40 canais, com ou sem preparo do canal cementário, foram irrigados, aspirados, secos com cones de papel absorvente esterilizados (Dentsply - Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis - RJ), e preenchidos com solução de EDTA trissódico a 17% (Laboratório de Endodontia - Faculdade de Odontologia - UNESP, Araçatuba - SP) pelo tempo de 3 minutos, com a finalidade de remover o magma dentinário. Após uma última irrigação com solução de hipoclorito de sódio 2,5%, os canais foram novamente secos e preenchidos com pasta composta de 3

95 Materiais e Métodos 94 partes de hidróxido de cálcio e 1 parte de iodofórmio manipulados com soro fisiológico, a qual foi levada ao canal radicular com o auxílio de broca Lentulo (Maillefer Instruments SA, Ballaigues - Switzerland) acionada no sentido horário. Em seguida, foi realizada uma radiografia para comprovação do preenchimento total do canal radicular com ou sem extravasamento para a região periapical da pasta de hidróxido de cálcio. Esta sessão foi encerrada com o selamento coronário com guta percha (S.S. White Artigos Dentários, Rio de Janeiro - RJ) e cimento de óxido de zinco e eugenol (S.S. White Artigos dentários, Rio de Janeiro - RJ) Segunda Sessão: Obturação dos Canais Radiculares Decorridos 21 dias, também sob nova anestesia, antissepsia e isolamento dos dentes com dique de borracha, foram removidos os selamentos coronários, com o auxílio de broca carbide n 1557, e a pasta de hid róxido de cálcio com lima K #15 e irrigação com solução fisiológica. Após a secagem dos canais radiculares com cones de papel absorvente, 10 canais com e 10 sem patência apical foram obturados com cones de guta percha (Dentsply Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis - RJ) e cimento Sealer 26, e outros, em iguais condições, com o cimento Endométhasone, ambos preparados de acordo com as instruções dos fabricantes. A técnica de obturação utilizada foi a técnica da condensação lateral ativa com auxílio de espaçadores palmo-digitais (Maillefer Instruments SA, Ballaigues - Switzerland) (Figura 12), procurando-se manter o material obturador ao nível do limite CDC.

96 Materiais e Métodos 95 Figura 12: Fase final da obturação dos canais radiculares. Concluídas as obturações, os cones de guta percha foram seccionados ao nível da embocadura dos canais radiculares com o instrumento Hollemback nº 3S (Maxter, Marília - SP) pré-aquecido, seguindo-se a condensação vertical com condensadores endodônticos do tipo Paiva (Golgran, São Paulo - SP). Os excessos dos materiais obturadores foram removidos da câmara pulpar com auxílio de bolinha de algodão umedecida em álcool, e as cavidades restauradas com o cimento IRM (Dentsply Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis - RJ), como material forrador, e amálgama de prata (S.S. White Artigos dentários, Rio de Janeiro - RJ), encerrandose, assim, o tratamento endodôntico dos dentes dos 4 grupos experimentais (Figura 13).

97 Materiais e Métodos 96 B A Figura 13: Radiografia comprovando a obturação dos canais radiculares nos incisivos (A) e nos prémolares (B). 4.5 EUTANÁSIA DOS CÃES E PROCESSAMENTO DAS PEÇAS OBTIDAS Decorrido o período de 180 dias após o término do tratamento endodôntico, os 2 animais foram submetidos ao processo de eutanásia, por overdose de anestésico. A maxila e a mandíbula foram dissecadas, separadas do crânio por seccionamento, lavadas em água corrente, e fixadas em solução de formalina a 10%, tamponada em ph neutro (Laboratório de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP). Após 48 horas de fixação, as peças de todos os grupos foram lavadas e desmineralizadas em solução de ácido fórmico (Reagen Quimibrás Indústria Química S.A, Rio de Janeiro - RJ) e citrato de sódio (Reagen Quimibrás Indústria Química S.A, Rio de Janeiro - RJ) (Figura 14). Considerou-se finalizado o processo de desmineralização quando os dentes apresentavam-se com consistência borrachóide que permitisse a fácil penetração de uma fina agulha.

98 Materiais e Métodos 97 Figura 14: Peças após desmineralização em solução de ácido fórmico e citrato de sódio. A seguir, os dentes tratados foram individualizados, diafanizados, incluídos em parafina e cortados seriadamente com 6 micrometros de espessura no sentido longitudinal. Os cortes obtidos foram corados com hematoxilina e eosina (H.E.), segundo as orientações de Lillie (1954), para análise histomorfológica, sendo que, intercaladamente, alguns também foram corados pelo método de Brown e Brenn, com as modificações sugeridas por Taylor (1966), para proporcionar uma melhor identificação de bactérias Gram negativas, para avaliação histomicrobiológica. 4.6 CRITÉRIOS EMPREGADOS NAS ANÁLISES HISTOMORFOLÓGICA E HISTOMICROBIOLÓGICA A análise dos resultados obtidos no presente trabalho foi realizada considerando-se os critérios descritos por Holland et al. (2003a). Para sua interpretação, o terço apical da raiz do dente foi subdivido virtualmente em 4 segmentos da seguinte forma: nos pontos em que se inicia a circunferência apical foi traçada uma linha (1-5) perpendicular ao longo eixo do dente; a seguir, traçou-se

99 Materiais e Métodos 98 uma linha (3) perpendicular à anterior, dividindo a porção apical em duas partes iguais. Os dois ângulos de 90 graus obtidos foram divididos ao meio pelas linhas 2 e 4, constituindo, assim, 4 segmentos iguais (Figura 15). A análise microscópica foi efetuada nos 4 quadrantes, considerando-se os 15 itens histomorfológicos e o histomicrobiológico, aos quais atribuiu-se escores de 1 a 4, onde 1 corresponde ao melhor resultado e 4 ao pior resultado, sendo os escores 2 e 3 equivalentes a posições intermediárias. Procurou-se, assim, tornar a análise o menos subjetiva possível. Figura 15: Locais pré-estabelecidos em que foram efetuadas as medidas das espessuras do cemento neoformado e do ligamento periodontal. Além disso, os segmentos obtidos foram utilizados para avaliar a organização do ligamento periodontal. Pontos de 1 a 5 - locais do início da circunferência apical. Ponto 3 - local correspondente ao vértice apical. Pontos 2 e 4 - locais correspondentes respectivamente às distâncias médias entre os pontos 1 e 3 e os pontos 3 e 5. Os itens avaliados na análise dos resultados foram os seguintes: 1. Espessura do cemento neoformado; 2. Extensão do cemento neoformado; 3. Selamento biológico dos canais do delta apical por cemento neoformado;

100 Materiais e Métodos Selamento biológico do canal principal por cemento neoformado (somente nos grupos com patência); 5. Reabsorção do cemento pré-existente; 6. Reabsorção do tecido ósseo; 7. Presença de bactérias; 8. Intensidade do infiltrado inflamatório periapical agudo; 9. Extensão do infiltrado inflamatório periapical agudo; 10. Intensidade do infiltrado inflamatório periapical crônico; 11. Extensão do infiltrado inflamatório periapical crônico; 12. Espessura do ligamento periodontal; 13. Organização do ligamento periodontal; 14. Limite da obturação; 15. Presença de detritos; 16. Presença de células gigantes. A seguir, serão detalhadas as condições correspondentes aos respectivos escores para cada um dos 16 itens considerados Critérios para Atribuição de Escores ao Item Cemento Quanto ao cemento neoformado Espessura do cemento neoformado: a média das mensurações efetuadas nos 4 segmentos considerados define a espessura do cemento neoformado 1 acima de 60 micrometros; 2 de 20 a 59 micrometros; 3 de 1 a 19 micrometros; 4 ausência de cemento neoformado.

101 Materiais e Métodos Extensão do cemento neoformado 1 cemento neoformado depositado nas áreas de reabsorção ou recobrindo o cemento pré existente; 2 cemento neoformado repara mais de 1/3 das áreas de reabsorção; 3 cemento neoformado repara até 1/3 das áreas de reabsorção; 4 nenhum cemento neoformado repara as áreas de reabsorção Selamento biológico dos canais do delta apical por cemento neoformado (Figura 16) 1 selamento completo de todos os canais; 2 selamento completo da maioria dos canais; 3 selamento completo de poucos canais; 4 ausência de selamento biológico.

102 Materiais e Métodos 101 Figura 16: Representação esquemática do selamento biológico dos canais do delta apical: 1- em todos os canais; 2- na maioria deles; 3- em poucos canais; 4- ausência de selamento biológico Selamento biológico do canal principal por cemento neoformado (Figura 17) 1 selamento biológico completo; 2 selamento biológico parcial: pequena comunicação entre o ligamento periodontal e o interior do canal; 3 deposição de cemento nas paredes laterais do canal principal; 4 ausência de cemento neoformado junto ao canal principal.

103 Materiais e Métodos 102 Figura 17: Representação esquemática do selamento biológico do canal principal: 1- completo; 2- parcial; 3- apenas nas paredes laterais; 4- ausente Reabsorção do cemento pré-existente 1 ausente, ou áreas de reabsorção completamente reparadas; 2 áreas de reabsorção reparadas parcialmente; 3 áreas de reabsorção não reparadas; 4 áreas de reabsorção ativa.

104 Materiais e Métodos Reabsorção do Tecido Ósseo 1 ausente, ou áreas de reabsorção óssea completamente reparadas; 2 áreas de reabsorção óssea inativa ou parcialmente reparada; 3 poucas áreas de reabsorção óssea ativa ou não reparada; 4 muitas áreas de reabsorção óssea ativa Presença de Bactérias 1 ausente; 4 presente Infiltrado Inflamatório Periapical Agudo ou Crônico Quanto à intensidade A intensidade do processo inflamatório foi analisada em conformidade com o número médio aproximado de células inflamatórias presentes em diferentes campos, de um mesmo espécime, examinados em aumento de 400X (BERNABÉ, 1994). 1 células inflamatórias ausentes ou em número desprezível; 2 infiltrado inflamatório pequeno: número de células inflamatórias inferior a 10 por campo; 3 infiltrado inflamatório moderado: número de células inflamatórias entre 10 e 25 por campo; 4 infiltrado inflamatório intenso: número de células inflamatórias superior a 25 por campo.

105 Materiais e Métodos Quanto à extensão (Figura 18) 1 células inflamatórias ausentes; 2 células inflamatórias localizadas dentro das ramificações apicais ou junto aos forames; 3 células inflamatórias pouco além dos forames apicais; 4 células inflamatórias em grande parte do espaço periodontal. Figura 18: Representação esquemática dos limites da extensão do infiltrado inflamatório agudo e crônico, evidenciando: 1- ausência; 2- localizado junto às ramificações e forames; 3- atingindo parcialmente o ligamento periodontal; 4- invadindo grande parte do ligamento periodontal.

106 Materiais e Métodos Ligamento Periodontal Espessura do ligamento periodontal Valores baseados na média das mensurações efetuadas nos 5 pontos definidos na Figura até 200 micrometros; 2 de 201 a 300 micrometros; 3 de 301 a 400 micrometros; 4 acima de 401 micrometros Organização do ligamento periodontal (Figura 19) Para a avaliação deste item considerou-se a divisão da região apical do dente expressa na Figura 15. Assim, essa região, dividida em 4 partes iguais, foi analisada para se quantificar em quantos quadrantes as fibras do ligamento periodontal estavam organizadas, inserindo-se no cemento e osso: 1 ligamento organizado em toda porção apical do dente; 2 ligamento organizado em ¾ da porção apical do dente; 3 ligamento organizado de ½ a ¼ da porção apical do dente; 4 ligamento desorganizado em toda porção apical do dente.

107 Materiais e Métodos 106 Figura 19: Representação esquemática da inserção das fibras do ligamento periodontal apical do cemento ao osso alveolar em toda a porção apical do dente: 1- ligamento totalmente organizado; 2- em ¾ da porção apical do dente; 3- de ½ a ¼ da porção apical do dente; 4- ligamento totalmente desorganizado Limite da Obturação (Figura 20) 1 material obturador contido no canal cementário; 2 material obturador discretamente além do forame apical; 3 material obturador ultrapassa o forame apical até a metade da espessura do ligamento periodontal; 4 material obturador ocupa toda a espessura do ligamento periodontal ou ultrapassa esse limite.

108 Materiais e Métodos 107 Figura 20: Representação esquemática do item limite da obturação: 1- material obturador contido no canal cementário; 2- discretamente além do forame apical; 3- ultrapassando o forame apical até a metade da espessura do ligamento periodontal; 4- ultrapassando o limite do ligamento periodontal Presença de Detritos 1 detritos ausentes; 2 pequena quantidade de detritos impedindo ou não o contato do material obturador com o tecido periapical; 3 moderada quantidade de detritos impedindo ou não o contato do material obturador com o tecido periapical; 4 grande quantidade de detritos impedindo o contato do material obturador com o tecido periapical, podendo inclusive terem sido condensados de modo a atingirem o ligamento periodontal.

109 Materiais e Métodos Presença de Células Gigantes Número médio de células em campos de 400X. 1 ausentes; 2 de 1 a 3 células por campo; 3 de 4 a 6 células por campo; 4 de 7 ou mais células por campo. 4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA A análise estatística dos resultados histomorfológicos obtidos foi efetuada para detectar-se a existência ou não de diferenças significantes entre os tipos de tratamentos executados. Os escores obtidos para cada um dos critérios previamente estabelecidos e para cada espécime de cada grupo foram submetidos à análise estatística e testes preliminares do software GMC 2002 (CAMPOS, 2002) a fim de se escolher o tipo de estatística que melhor se adequava à situação apresentada.

110 5 RESULTADOS Na literatura científica há somente dois tipos de trabalhos: aqueles que dão respostas erradas à questões importantes e aqueles que dão respostas corretas à indagações fúteis J Endod 21(1): 42, 1995.

111 Resultados RESULTADOS 5.1 GRUPO I SEALER 26 COM PATÊNCIA Todos os espécimes exibiram presença de cemento neoformado, com espessura variando de 2 a 200 micrometros. O cemento neoformado reparava áreas de reabsorção (Figuras 21, 22 e 23), estava depositado sobre cemento pré-existente ou promovia selamento biológico do canal principal e canais do delta apical (Figuras 21 a 29). Quanto ao selamento biológico dos canais do delta apical, 4 espécimes exibiram selamento de todos os canais, 3 exibiram o selamento da maioria destes canais, e outros 3 selamento biológico de poucos canais. Selamento biológico completo do canal principal foi observado em 6 casos (Figuras 21, 22, 23, 24, 26 e 27), parcial em 1 e ausência de selamento em 3 espécimes. Quanto à reabsorção do cemento pré-existente na região apical, foi notado ausência de reabsorção ou áreas de reabsorção reparadas completamente em 6 casos. Em 3 casos foram observadas áreas de reabsorção reparadas parcialmente e, em apenas 1 espécime, pequena área de reabsorção não reparada. Cinco casos exibiram tecido ósseo com ausência de reabsorção. Os demais espécimes exibiram áreas de reabsorção óssea inativas ou parcialmente reparadas. A coloração de Brown e Brenn identificou presença de bactérias em 5 casos. Esses microrganismos podiam ser visualizados no interior de túbulos dentinários e notadamente no interior de cementoplastos (Figura 30). Neutrófilos foram observados em 4 espécimes, sendo que em 3 deles em número pequeno e em 1 em número moderado. Por outro lado, células inflamatórias do tipo crônico estiveram presentes em todos os casos no ligamento periodontal em número que variava de pequeno a intenso. O ligamento periodontal exibiu espessura que variava de 150 a 400 micrometros em 9 espécimes, ultrapassando este limite em 1 caso apenas. Exibiu-se totalmente organizado em 1 caso, parcialmente em 8 e desorganizado em toda porção apical em 1.

112 Resultados 111 Quanto ao limite da obturação dos canais observou-se que em 2 espécimes estava restrito ao canal cementário, em 5 casos estava discretamente além do forame apical e em 3 atingiu a metade da espessura do ligamento periodontal. Ausência de detritos foi observada em 8 casos e em pequena quantidade em 2 espécimes. As células gigantes estiveram ausentes em todos os espécimes. Os escores atribuídos aos diferentes eventos histomorfológicos e histomicrobiológico observados em todos os espécimes deste grupo experimental estão inseridos no Quadro 4.

113 Resultados 112 Quadro 4: Grupo I Sealer 26 com patência Escores atribuídos aos 16 itens analisados em todos os espécimes do grupo. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO NÚMERO DOS ESPÉCIMES: MÉDIAS ESPESSURA DO CEMENTO NEOFORMADO ,1 EXTENSÃO DO CEMENTO NEOFORMADO ,2 SELAMENTO BIOLÓGICO DOS CANAIS DO DELTA APICAL SELAMENTO BIOLÓGICO DO CANAL PRINCIPAL , ,0 REABSORÇÃO DO CEMENTO PRÉ-EXISTENTE ,5 REABSORÇÃO DO TECIDO ÓSSEO ,5 PRESENÇA DE BACTÉRIAS ,5 INTENSIDADE DA INFLAMAÇÃO AGUDA ,2 EXTENSÃO DA INFLAMAÇÃO AGUDA ,5 INTENSIDADE DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA ,2 EXTENSÃO DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA ,0 ESPESSURA DO LIGAMENTO PERIODONTAL ,8 ORGANIZAÇÃO DO LIGAMENTO PERIODONTAL ,3 LIMITE DA OBTURAÇÃO ,1 PRESENÇA DE DETRITOS ,2 PRESENÇA DE CÉLULAS GIGANTES MÉDIA GERAL 2,0

114 Resultados 113 Figura 21: Cemento neoformado depositado sobre cemento pré-existente reparando áreas de reabsorção e promovendo selamento biológico do canal principal e canais do delta apical. H.E. 40X. Figura 22: Maior aumento da figura anterior detalhando selamento biológico por cemento neoformado do canal principal e do delta apical e ligamento periodontal com infiltrado inflamatório e tecido ósseo. H.E. 100X.

115 Resultados 114 Figura 23: Cemento neoformado repara áreas de reabsorção do cemento pré-existente e promove selamento biológico do canal principal. H.E. 40X. Figura 24: Maior aumento da figura anterior detalhando selamento biológico do canal principal por cemento neoformado. No lado inferior esquerdo células inflamatórias do tipo crônico no ligamento periodontal. H.E. 100X.

116 Resultados 115 Figura 25: Cemento neoformado repara áreas de reabsorção e promove selamento biológico do canal do delta apical. Notar presença de pequena sobreobturação. H.E. 40X. Figura 26: Notar cemento neoformado promovendo selamento biológico do canal principal e de um canal do delta apical. H.E. 100X.

117 Resultados 116 Figura 27: Selamento biológico do canal principal por cemento neoformado. H.E. 200X. Figura 28: Selamento biológico do canal do delta apical por cemento neoformado. Infiltrado inflamatório do tipo crônico no ligamento periodontal. H.E. 200X.

118 Resultados 117 Figura 29: Cemento neoformado repara áreas de reabsorção do cemento apical e promove selamento biológico do forame do canal principal. H.E. 100X. Figura 30: Notar cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X.

119 Resultados GRUPO II SEALER 26 SEM PATÊNCIA Cemento neoformado foi observado em todos os espécimes, exibindo espessura que variava de 19 a 150 micrometros, com uma média de 61 (Figuras 31 a 42). Quanto à extensão do cemento neoformado, observou-se que mais de 1 / 3 das áreas de reabsorção foram reparadas em 4 espécimes, todas as áreas de reabsorção foram reparadas em 4 casos e até 1 / 3 das áreas de reabsorção foram reparadas em 2 espécimes. As ramificações apicais do canal exibiram selamento biológico completo em 2 casos e selamento biológico na maioria das ramificações em 4 espécimes. Em 3 casos poucas ramificações exibiram selamento biológico enquanto que 1 espécime mostrou ausência de selamento biológico em todas as ramificações apicais. Quanto ao cemento apical pré-existente, observou-se áreas de reabsorção em 4 casos, reparadas parcialmente em 2, não reparada em 3, e com reabsorção ativa em 1. O tecido ósseo exibiu reabsorção completamente reparadas em 3 espécimes, parcialmente reparadas em 6 e poucas áreas de reabsorção não reparadas em 1 caso. A coloração de Brown e Brenn detectou presença de bactérias em túbulos dentinários e em cementoplastos em 7 espécimes (Figuras 35, 37, 39, 41 e 42). Intenso e extenso infiltrado inflamatório com células da série crônica e neutrófilos foram observados em 5 espécimes (Figura 32,33,34,36 e 38). Nos demais espécimes não observou-se a presença de neutrófilos. Portanto, intenso e extenso infiltrado inflamatório do tipo crônico foi evidenciado em 8 casos, 5 dos quais aliados à presença de neutrófilos. Quanto à espessura do ligamento periodontal, 1 caso exibiu 200 micrometros enquanto os demais exibiram espessura variando de 450 a 800 micrometros. Apenas 1 caso exibiu ligamento periodontal organizado em toda sua extensão. Os demais casos exibiram desorganização parcial ou total. Em relação ao limite das obturações dos canais, observou-se que em todos os espécimes o material obturador ateve-se no interior dos mesmos. Em todos os espécimes não foram observados detritos ou células gigantes.

120 Resultados 119 Os escores atribuídos aos diferentes eventos histomorfológicos e histomicrobiológico observados em todos os espécimes deste grupo experimental estão contidos no Quadro 5.

121 Resultados 120 Quadro 5: Grupo II Sealer 26 sem patência Escores atribuídos aos 15 itens analisados em todos os espécimes do grupo. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO NÚMERO DOS ESPÉCIMES: MÉDIAS ESPESSURA DO CEMENTO NEOFORMADO ,6 EXTENSÃO DO CEMENTO NEOFORMADO ,8 SELAMENTO BIOLÓGICO DOS CANAIS DO DELTA APICAL ,3 SELAMENTO BIOLÓGICO DO CANAL PRINCIPAL REABSORÇÃO DO CEMENTO PRÉ-EXISTENTE ,1 REABSORÇÃO DO TECIDO ÓSSEO ,8 PRESENÇA DE BACTÉRIAS ,1 INTENSIDADE DA INFLAMAÇÃO AGUDA ,5 EXTENSÃO DA INFLAMAÇÃO AGUDA ,5 INTENSIDADE DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA ,4 EXTENSÃO DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA ,4 ESPESSURA DO LIGAMENTO PERIODONTAL ,7 ORGANIZAÇÃO DO LIGAMENTO PERIODONTAL ,3 LIMITE DA OBTURAÇÃO ,0 PRESENÇA DE DETRITOS ,0 PRESENÇA DE CÉLULAS GIGANTES MÉDIA GERAL 2,39

122 Resultados 121 Figura 31: Observar cemento neoformado recobrindo toda porção apical da raiz do dente reparando áreas de reabsorção e promovendo selamento biológico dos canais do delta apical. Presença de infiltrado inflamatório do tipo crônico no ligamento periodontal. H.E. 40X. Figura 32: O cemento neoformado recobre parte da porção apical. Presença de intenso processo inflamatório constituído por neutrófilos e células inflamatórias do tipo crônico. H.E. 40X.

123 Resultados 122 Figura 33: Apenas parte da superfície apical está recoberta por cemento neoformado. Observar selamento biológico de um canal do delta apical. Presença de intenso e extenso processo inflamatório do tipo crônico com microabscessos. H.E. 40X. Figura 34: O cemento neoformado recobre parte da porção apical da raiz do dente, sendo observado selamento biológico de um canal do delta apical. Presença de intenso e extenso processo inflamatório do tipo crônico e agudo. H.E. 40X.

124 Resultados 123 Figura 35: Mesmo caso da figura anterior evidenciando presença de microrganismos no interior dos cementoplastos. Brown e Brenn. 100X. Figura 36: Espécime com intensa área de reabsorção apical, algumas parcialmente recobertas por cemento neoformado. Ligamento periodontal apical com extenso e intenso processo inflamatório do tipo crônico, com presença de microabscessos. H.E. 40X.

125 Resultados 124 Figura 37: Outro corte do mesmo caso da figura anterior evidenciando extensas áreas de reabsorção da porção apical com vários cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X. Figura 38: Observar extensas áreas de reabsorção da porção apical da raiz do dente e cemento neoformado recobrindo o lado esquerdo da raiz. Presença de extenso e intenso processo inflamatório. H.E. 40X.

126 Resultados 125 Figura 39: Outra visão do mesmo caso da figura anterior evidenciando cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X. Figura 40: Notar cemento neoformado recobrindo áreas de reabsorção da porção apical da raiz do dente. No lado esquerdo observa-se reabsorção de área de cemento com vários cementoplastos e intenso processo inflamatório do tipo crônico. H.E. 40X.

127 Resultados 126 Figura 41: Mesmo caso da figura anterior evidenciando vários cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X. Figura 42: Maior aumento da figura anterior detalhando área com cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 100X.

128 Resultados GRUPO III ENDOMÉTHASONE COM PATÊNCIA Todos os espécimes exibiram deposição de cemento neoformado na porção apical. Esse cemento exibiu espessura que variava de 15 a 75 micrometros. O cemento neoformado reparava áreas de reabsorção total ou parcialmente. O cemento depositado determinou o selamento biológico completo de todos os canais em apenas 1 espécime, e selamento biológico da maioria dos canais do delta apical em 5 casos. Em 1 caso houve selamento biológico de poucas ramificações e em 3 espécimes observou-se ausência de cemento neoformado junto a essas ramificações apicais. Em 4 espécimes o cemento neoformado adentrou pequena extensão do canal principal, sendo depositado em suas paredes laterais (Figuras 43 a 46). Em 3 espécimes observou-se selamento biológico parcial e em outros 3 ausência de cemento neoformado junto ao canal principal (Figura 47). Quanto à reabsorção do cemento na região apical notou-se reabsorções completamente reparadas em 3 casos e áreas de reabsorção reparadas parcialmente em 5 espécimes. Em 2 casos notou-se algumas áreas de reabsorção cementária não reparadas. Quanto ao tecido ósseo foi notado ausência de reabsorção óssea ou áreas de reabsorção completamente reparadas em 3 casos. Nos demais espécimes observou-se áreas de reabsorção óssea inativas ou parcialmente reparadas. A coloração de Brown e Brenn detectou presença de bactérias apenas em 2 espécimes, as quais estavam presentes fundamentalmente no interior de cementoplastos (Figuras 48 e 51). Todos os espécimes exibiram presença de infiltrado inflamatório. Neutrófilos, em diferentes intensidades e extensões, foram observados em 8 dos 10 espécimes analisados. Células inflamatórias da série crônica, também com diferentes intensidades e extensões de comprometimento, foram observadas em todos os espécimes. O ligamento periodontal exibiu espessura que variava de 180 a 450 micrometros. Ligamento organizado em toda a porção apical do dente foi notado em apenas 1 espécime. Nos demais observou-se ligamento organizado em ½ e ¼ partes da porção apical em 5 casos. Em 4 casos o ligamento estava desorganizado em toda a porção apical.

129 Resultados 128 Quanto ao limite das obturações, esta esteve presente no interior do canal em quase todos os espécimes, à exceção de 1 caso onde observou-se uma sobreobturação (Figuras 49 e 50). Nesse espécime o ligamento periodontal estava espessado e infiltrado por grande número de neutrófilos e células inflamatórias da série crônica. Detritos e células gigantes não foram observados em nenhum caso. Os escores atribuídos aos diferentes eventos histomorfológicos e histomicrobiológico observados em todos os espécimes deste grupo experimental estão expressos no Quadro 6.

130 Resultados 129 Quadro 6: Grupo III Endométhasone com patência Escores atribuídos aos 16 itens analisados em todos os espécimes do grupo. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO NÚMERO DOS ESPÉCIMES: MÉDIAS ESPESSURA DO CEMENTO NEOFORMADO ,9 EXTENSÃO DO CEMENTO NEOFORMADO ,6 SELAMENTO BIOLÓGICO DOS CANAIS DO DELTA APICAL ,6 SELAMENTO BIOLÓGICO DO CANAL PRINCIPAL ,0 REABSORÇÃO DO CEMENTO PRÉ-EXISTENTE ,9 REABSORÇÃO DO TECIDO ÓSSEO ,7 PRESENÇA DE BACTÉRIAS ,6 INTENSIDADE DA INFLAMAÇÃO AGUDA ,6 EXTENSÃO DA INFLAMAÇÃO AGUDA ,5 INTENSIDADE DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA ,4 EXTENSÃO DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA ,3 ESPESSURA DO LIGAMENTO PERIODONTAL ,8 ORGANIZAÇÃO DO LIGAMENTO PERIODONTAL ,2 LIMITE DA OBTURAÇÃO ,3 PRESENÇA DE DETRITOS ,0 PRESENÇA DE CÉLULAS GIGANTES MÉDIA GERAL 2,29

131 Resultados 130 Figura 43: O cemento neoformado adentrou a porção apical do canal principal, sendo depositado em suas paredes. Presença de infiltrado inflamatório no ligamento periodontal. H.E. 40X. Figura 44: O cemento neoformado foi depositado nas paredes do canal principal próximo ao seu forame. H.E. 40X.

132 Resultados 131 Figura 45: Maior aumento da figura anterior. Notar intenso processo inflamatório do tipo crônico e poucos neutrófilos. H.E. 100X. Figura 46: Notar deposição de cemento neoformado nas paredes mais apicais do canal principal. Presença de processo inflamatório semelhante ao observado na figura anterior. O ligamento periodontal, próximo ao forame exibe intenso processo inflamatório. H.E. 40X.

133 Resultados 132 Figura 47: Notar presença de intenso processo inflamatório e ausência de deposição de cemento nas paredes do canal principal. A ramificação à esquerda exibe selamento biológico parcial. H.E. 100X. Figura 48: Observar numerosos cementoplastos no cemento da porção apical repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 100X.

134 Resultados 133 Figura 49: Caso de sobreobturação. O ligamento periodontal espessado exibe grande quantidade de neutrófilos e linfócitos. H.E. 40X. Figura 50: Maior aumento da figura anterior mostrando o material obturador extravasado envolvido por intenso processo inflamatório. H.E. 100X.

135 Resultados 134 Figura 51: Notar cementoplastos na porção mais apical do caso da figura 50, repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 200X.

136 Resultados GRUPO IV ENDOMÉTHASONE SEM PATÊNCIA Entre os 10 espécimes tratados 2 não exibiram cemento neoformado. Nos demais o cemento neoformado se fez presente, exibindo espessura que variava de 15 a 60 micrometros. Quatro casos exibiram reabsorção de cemento neoformado sem reparação. Nos demais casos o reparo das áreas de reabsorção era parcial ou mesmo total. Quanto ao selamento biológico dos forames do canal do delta apical, notou-se total ausência em 4 casos e selamento de alguns canais nos espécimes restantes (Figuras 52, 53 e 54). Quanto à reabsorção do cemento pré-existente, 6 espécimes demonstraram áreas de reabsorção reparadas parcialmente, e 4 não repararam. Quanto ao tecido ósseo na região periapical, 9 casos exibiram áreas de reabsorção inativas ou parcialmente reparadas. Apenas 1 caso possuía área de reabsorção óssea ativa ou não reparada. A coloração de Brown e Brenn evidenciou presença de bactérias em 8 espécimes. Esses microrganismos foram observados no interior de túbulos dentinários e principalmente no interior de cementoplastos (Figuras 56, 58 e 60). Todos os espécimes exibiram presença de infiltrado inflamatório. Apenas 1 caso não exibiu infiltrado neutrofílico. Contudo, todos os espécimes estavam infiltrados por células inflamatórias da série crônica de intensidade e extensão variáveis (Figuras 52, 53, 54, 55, 57 e 59). Os ligamentos periodontais possuíam espessura que variavam de 150 a 750 micrometros e organização completa em nenhum caso. A desorganização na porção apical foi completa em 7 espécimes e parcial nos 3 restantes. A obturação dos canais radiculares restringiu-se ao seu interior em todos os espécimes. Assim, nenhum caso de sobreobturação, bem como detritos e células gigantes foram observados. Os escores atribuídos aos diferentes eventos histomorfológicos e histomicrobiológico observados em todos os espécimes deste grupo experimental estão inseridos no Quadro 7.

137 Resultados 136 Quadro 7: Grupo IV Endométhasone sem patência Escores atribuídos aos 15 itens analisados em todos os espécimes do grupo. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO NÚMERO DOS ESPÉCIMES: MÉDIAS ESPESSURA DO CEMENTO NEOFORMADO ,7 EXTENSÃO DO CEMENTO NEOFORMADO ,8 SELAMENTO BIOLÓGICO DOS CANAIS DO DELTA APICAL ,0 SELAMENTO BIOLÓGICO DO CANAL PRINCIPAL REABSORÇÃO DO CEMENTO PRÉ-EXISTENTE ,4 REABSORÇÃO DO TECIDO ÓSSEO ,1 PRESENÇA DE BACTÉRIAS ,4 INTENSIDADE DA INFLAMAÇÃO AGUDA ,3 EXTENSÃO DA INFLAMAÇÃO AGUDA ,5 INTENSIDADE DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA ,6 EXTENSÃO DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA ,7 ESPESSURA DO LIGAMENTO PERIODONTAL ,1 ORGANIZAÇÃO DO LIGAMENTO PERIODONTAL ,5 LIMITE DA OBTURAÇÃO ,0 PRESENÇA DE DETRITOS ,0 PRESENÇA DE CÉLULAS GIGANTES MÉDIA GERAL 2,79

138 Resultados 137 Figura 52: Notar cemento neoformado depositado na superfície apical da raiz, exceção feita à porção central onde observa-se área de reabsorção e intenso processo inflamatório. No lado direito dessa porção central observa-se que o cemento neoformado determinou o selamento biológico de 2 canais do delta apical. H.E. 40X. Figura 53: O cemento neoformado determinou o selamento biológico de 1 canal do delta apical na porção central e outro do lado direito. Junto ao canal do lado direito há um canal sem selamento. Notar ligamento periodontal com intenso processo inflamatório. H.E. 40X.

139 Resultados 138 Figura 54: Maior aumento da figura anterior mostrando canal do delta apical com selamento biológico e, ao lado, outro sem selamento. Notar intenso processo inflamatório com neutrófilos, linfócitos e macrófagos. H.E. 100X. Figura 55: Notar extensa área de reabsorção da porção apical da raiz. Há intenso e extenso processo inflamatório na porção apical, inclusive com microabscessos. H.E. 40X.

140 Resultados 139 Figura 56: Corte do mesmo caso da figura anterior exibindo númerosos cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X. Figura 57: Observar parte da porção apical radicular com áreas de reabsorção. O ligamento periodontal espessado exibe intenso processo inflamatório com vários microabscessos. H.E. 40X.

141 Resultados 140 Figura 58: Corte do mesmo caso da figura anterior exibindo numerosos cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X. Figura 59: A porção apical radicular exibe extensa área de reabsorção. O ligamento periodontal, muito espessado, exibe intenso e extenso processo inflamatório com vários microabscessos. H.E. 40X.

142 Resultados 141 Figura 60: Corte do mesmo caso da figura anterior exibindo numerosos cementoplastos repletos de microrganismos. Brown e Brenn. 40X.

143 Resultados ANÁLISE ESTATÍSTICA A ausência de células gigantes em todos os espécimes dos 4 grupos experimentais excluiu este item da análise estatística. Assim, os escores obtidos para cada um dos outros 15 critérios previamente estabelecidos para os grupos com patência, e os outros 14 critérios para os grupos sem patência, para cada um dos 10 espécime de cada grupo (Quadros 4, 5, 6 e 7), foram submetidos à análise estatística e testes preliminares do software GMC 2002 (CAMPOS, 2002) a fim de se escolher o tipo de estatística que melhor se adequava à situação apresentada. Assim, dois testes foram utilizados: o teste de Kruskal-Wallis é o mais adequado ao modelo em questão devido ao fato dos achados serem mensurados em desenho ordinal e por ser um teste de comparações múltiplas entre os grupos de estudo (mais de 2 tratamentos) (ARMITAGE; BERRY, 1997), e o teste de Mann-Whitney para dois tratamentos, por se tratarem de dados não paramétricos. A análise foi feita basicamente em 3 etapas: análise da realização da patência, influência dos cimentos, e dos quesitos cemento, bactérias, infiltrado inflamatório e ligamento periodontal. Inicialmente foi analisada a influência da patência, independentemente do cimento utilizado (Tabela 1). Tabela 1: Teste de U de Mann-Whitney para a realização ou não da patência apical Valores de U: U (1) PATÊNCIA: U (2) SEM PATÊNCIA: Valor calculado de z: -4,1291 Probabilidade de igualdade: 0,00% Significante ao nível de 0,001%(p<0,001). No geral, a realização da patência favoreceu o tratamento independentemente do cimento utilizado (p<0,001) (Figura 61).

144 Resultados ,5 2 2,15 2,6 1,5 1 p<0,001 0,5 0 patência sem patência Figura 61: Representação gráfica da influência do emprego da patência nos resultados gerais obtidos, independentemente do cimento utilizado. Na seqüência analisamos a influência dos 2 cimentos estudados, Sealer 26 e Endométhasone, na obturação dos canais cujos resultados apresentam-se na Tabela 2. Tabela 2: Teste de U de Mann-Whitney para os cimentos utilizados Valores de U: U (1) SEALER 26: 34973,5 U (2) ENDOMÉTHASONE: 49126,5 Valor calculado de z: -3,5069 Probabilidade de igualdade: 0,02% Significante ao nível de 0,1% (p<0,001) No geral, o Sealer 26 apresentou resultado superior ao Endométhasone, independentemente da realização ou não da patência (p<0,001) (Figura 62).

145 Resultados ,5 2 2,18 2,53 1,5 1 p<0,001 0,5 0 Sealer 26 Endomethasone Figura 62: Representação gráfica da influência dos cimentos empregados nos resultados gerais obtidos, independentemente da realização ou não da patência apical. Na Tabela 3 estão apresentados os resultados globais, referentes a todos os 4 grupos experimentais. Tabela 3: Teste de Kruskal-Wallis para os tratamentos realizados Valor (H) de Kruskal-Wallis calculado : Valor do x 2 para 2 graus de liberdade : Probabilidade de H0 para esse valor : Significante ao nível de 0,1% (p,<0,001) 32, ,02 0,00% Comparação entre as médias dos postos das amostras Amostras comparadas Diferenças Valores críticos (p) (duas a duas) entre médias 0,05 0,01 0,001 Significância Sealer 26 P X Sealer 26 Sealer 26 P X Endomet P Sealer 26 P X Endomet Sealer 26 X Endomet P Sealer 26 X Endomet Endomet P X Endomet 50, , ,5531 8, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,0647 1% 5% 0,1% ns 1% 0,1% Pudemos ordenar do melhor para o pior tratamento (significância estatística expressa na Tabela 3 e Figura 63):