CAPÍTULO COMPLEMENTAR

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1 MINISTÉRIO DA SAÚDE Manual Instrutivo para Implementação da Agenda para Intensificação da Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil Portaria nº 2.387, de 18 de outubro de 2012 CAPÍTULO COMPLEMENTAR Brasília DF 2014

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3 MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Manual Instrutivo para Implementação da Agenda para Intensificação da Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil Portaria nº 2.387, de 18 de outubro de 2012 Portaria nº 1.406, de 13 de dezembro de 2013 CAPÍTULO COMPLEMENTAR Brasília DF 2014

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5 SUMÁRIO 1 IMPLEMENTAÇÃO DA ANDI EM MUNICÍPIOS COM POPULAÇÃO INDÍGENA Características da população indígena Cuidado à saúde da criança indígena na Atenção Básica Vigilância alimentar e nutricional Acompanhamento das condicionalidades de saúde das famílias indígenas beneficiárias do Programa Bolsa-Família Promoção da alimentação adequada e saudável e a cultura alimentar dos povos indígenas Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A Programa Nacional de Suplementação de Ferro Organização do cuidado à criança desnutrida...22 REFERÊNCIAS...24

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7 Manual Instrutivo para Implementação da Agenda para Intensificação da Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil 1 IMPLEMENTAÇÃO DA ANDI EM MUNICÍPIOS COM POPULAÇÃO INDÍGENA Nos últimos anos, a prevalência de desnutrição em crianças menores de cinco anos apresentou queda significativa, impactando na superação do Objetivo de Desenvolvimento do Milênio relacionado à redução da mortalidade da infância. No entanto, populações específicas e em situação de vulnerabilidade social, como indígenas e quilombolas, não acompanharam tal redução. Vários indicadores mostram maior vulnerabilidade da população indígena em determinadas condições de saúde. Por exemplo, enquanto na população em geral a desnutrição por déficit de peso para idade atinge somente 1,7% das crianças menores de cinco anos (BRASIL, 2009), nas crianças indígenas, nesta mesma faixa etária, acomete 5,9% (I Inquérito de Saúde e Nutrição de Saúde Indígena INSNPI), chegando a 11,4% na Região Norte. Na relação entre estatura para idade, 26% das crianças indígenas menores de cinco anos têm baixa estatura, chegando a 41,1% na Região Norte. Em 2009, a taxa de mortalidade infantil indígena foi de 41,9 por nascidos vivos, duas vezes superior à taxa nacional, que foi de 19/1.000 nascidos vivos (FUNASA, 2010a). Outros dados disponíveis sobre as condições de saúde e nutrição mostram que mais da metade das crianças indígenas sofre de anemia (51,3%), sendo que na Região Norte a prevalência chega a 66%. Além disso, 23,5% delas tiveram diarreia e 19,2% foram hospitalizadas pelo menos uma vez por ano, de acordo com o INSNPI. Considerando as particularidades da atenção à saúde da criança indígena, em especial os casos de desnutrição infantil, o Ministério da Saúde tem investido em estratégias com vistas a impulsionar a redução da desnutrição infantil indígena, em parceria com a Secretaria Especial de Saúde Indígena (Sesai). Entre as estratégias propostas, tem-se a ampliação da Agenda para Intensificação da Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil (Andi) para 26 novos municípios que apresentam altas taxas de mortalidade infantil indígena (BRASIL, 2013). Estes municípios, denominados grupo III, localizam-se na Região Norte e a sua participação na 7

8 MINISTÉRIO DA SAÚDE agenda foi condicionada à adesão pelos gestores das Secretarias Municipais de Saúde, com pactuação de metas a serem avaliadas anualmente pelo Ministério da Saúde. Além desses, a Andi contempla outros 36 municípios no Brasil que atendem a população indígena. Todos os municípios participantes da Andi devem organizar e qualificar a atenção à saúde das crianças menores de cinco anos de modo a prevenir e tratar a desnutrição infantil e seu impacto sobre o crescimento e desenvolvimento. Para tanto, o Manual Instrutivo de Implementação da Andi apresenta as ações estratégicas que precisam ser priorizadas pelos municípios e aponta caminhos para o planejamento e acompanhamento da prática dessas estratégias. Nos municípios que abrangem populações indígenas, esse desafio é intensificado devido à sua localização em territórios de maior vulnerabilidade e por apresentarem altas taxas de mortalidade infantil indígena. Este capítulo complementar do Manual Instrutivo de Implementação da Andi objetiva apontar para esses municípios novos aspectos para a organização e qualificação da atenção à saúde das crianças menores de cinco anos de seus territórios, considerando que muitas dessas crianças são indígenas. Destaca-se, entre esses aspectos, a peculiaridade da atenção à saúde de crianças indígenas, sejam estas não aldeadas ou aldeadas, na Rede de Atenção à Saúde do município. Entende-se que a população indígena não aldeada já é usuária dos serviços da rede municipal de saúde e, por este motivo, deve ser acompanhada pelas equipes de saúde, guardada a necessidade de adequação das ações do cuidado ao perfil sociocultural dessa população, enquanto a população indígena aldeada recebe Atenção Básica à Saúde ofertada pelo Distrito Sanitário Especial Indígena (DSEI). É preciso ressaltar que nos casos em que a população indígena aldeada precisar acessar os serviços da rede de atenção do município, este deve ser capaz de atender e compreender as peculiaridades e especificidades dessa população, na medida da sua necessidade. A atuação eficiente e efetiva das equipes multidisciplinares de saúde indígena (EMSI) nos DSEI pode ser complementada pela atenção com qualidade do cuidado prestado pelas equipes de Atenção Básica do município. A atenção à saúde, em especial às populações em situação de vulnerabilidade, como a população indígena, demanda um acolhimento humanizado que facilite seu acesso aos serviços de saúde. É imprescindível que as equipes de saúde e os gestores do SUS, independentemente do seu território de atuação, compreendam que o direito à saúde é inerente a todo cidadão, e que este é indissociável dos demais direitos. 8

9 Manual Instrutivo para Implementação da Agenda para Intensificação da Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil Subsistema de Atenção à Saúde Indígena O Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SasiSUS) componente do Sistema Único de Saúde (SUS) foi instituído por meio da Lei nº 9.836/99, com o objetivo de desenvolver ações e serviços de saúde voltados para o atendimento das populações indígenas em todo o território nacional (BRASIL, 1999). O Distrito Sanitário Especial Indígena (DSEI) é a unidade gestora descentralizada do SasiSUS. A Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (PNASPI) define o DSEI como um modelo de organização de serviços orientado para um espaço etnocultural dinâmico, geográfico, populacional e administrativo bem delimitado que contempla um conjunto de atividades técnicas visando medidas racionalizadas e qualificadas de atenção à saúde, promovendo a reordenação da Rede de Atenção à Saúde e das práticas sanitárias e desenvolvendo atividades administrativo-gerenciais necessárias à prestação da assistência, com controle social (FUNASA, 2002). No Brasil, são 34 DSEI, divididos estrategicamente com base nos seguintes critérios: (i) população, área geográfica e perfil epidemiológico; (ii) acesso aos serviços instalados em nível local e à rede regional do SUS; (iii) relações sociais entre os diferentes povos indígenas do território e a sociedade regional; (iv) distribuição demográfica tradicional dos povos indígenas, que não coincide necessariamente com os limites de Estados e municípios onde estão localizadas as terras indígenas; (v) disponibilidade de serviços, recursos humanos e infraestrutura. - Modelo Assistencial A Atenção Primária à Saúde é realizada nas aldeias por intermédio das equipes multidisciplinares de saúde indígena (EMSI), que podem ser compostas por: agentes indígenas de saúde (AIS), agentes indígenas de saneamento (Aisan), médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, odontólogos, auxiliares de saúde bucal, nutricionistas, psicólogos, entre outros profissionais. As instâncias de atendimento para as comunidades indígenas são os polos-base ou postos de saúde, sendo a primeira referência para as equipes que atuam nas aldeias, podendo localizar-se em uma comunidade indígena ou em um município de referência. As demandas não atendidas no grau de resolutividade dos polos-base ou postos de saúde são referenciadas para a Rede de Atenção à Saúde do município, de acordo com a realidade de cada DSEI, como apresentado na Figura 1. A Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/90), em seu artigo 19, parágrafo 2º, ressalta 9

10 MINISTÉRIO DA SAÚDE que o SUS servirá de retaguarda e referência ao Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, devendo, para isso, ocorrer adaptações na estrutura e organização do SUS nas regiões onde residem as populações indígenas, para propiciar essa integração e o atendimento necessário em todos os níveis, sem discriminações (BRASIL, 1990). Os pacientes encaminhados à rede de saúde municipal são acolhidos pelas Casas de Apoio à Saúde do Índio (Casai), que oferecem condições de alojar e alimentar os pacientes e acompanhantes, prestar assistência de enfermagem 24 horas por dia, marcar consultas, exames complementares ou internação hospitalar, providenciar o acompanhamento dos pacientes e o seu retorno às comunidades de origem. Além disso, as Casai também promovem atividades de educação em saúde, produção artesanal, lazer e demais atividades para os pacientes e acompanhantes. Figura 1 Modelo organizacional e assistencial do subsistema de atenção à saúde indígena Fonte: CGAN/DAB/SAS/MS. 10

11 Manual Instrutivo para Implementação da Agenda para Intensificação da Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil Com relação ao cuidado à saúde das crianças menores de cinco anos público a ser atendido na Andi, é recomendada e considerada crucial a articulação entre as gestões municipais de saúde e a coordenação do DSEI correspondente, com vistas a garantir a atenção integral, de qualidade e em tempo oportuno para todas as crianças atendidas na rede municipal de saúde, sejam elas indígenas não aldeadas ou aldeadas. De preferência, esta articulação pode se dar entre o grupo de municípios que compõem um DSEI e a Coordenação do DSEI, além do Conselho Distrital de Saúde Indígena (Condisi) e outros atores. Durante a mobilização dos atores que estarão envolvidos no processo de fortalecimento da atenção nutricional à desnutrição infantil, bem como na construção do plano de ação, é fundamental articular o planejamento com o DSEI e EMSI, além de outros setores (como a assistência social, educação, lideranças indígenas, sociedade civil organizada, entre outros). Essa equipe deverá ser responsável por construir o plano de ação, mas também por implementar, monitorar e avaliar sua execução. O objetivo deste capítulo é apresentar algumas considerações acerca das ações estratégicas para implementação da Andi, tendo em vista a peculiaridade desses municípios em sua articulação com os DSEI dos territórios correspondentes. 1.1 Características da população indígena A desnutrição consiste em uma doença multifatorial, com forte determinação social e grande correlação com a pobreza. Nos últimos anos, os principais fatores associados à redução da desnutrição infantil foram o aumento da escolaridade materna, o crescimento do poder aquisitivo das famílias, a ampliação dos programas de transferência de renda, como o Programa Bolsa-Família (PBF), a expansão da assistência à saúde e a melhoria das condições de saneamento (FUNASA, 2002). A seguir, é apresentada breve descrição sobre a expressão desses fatores em povos indígenas. O equilíbrio das condições ambientais nas terras indígenas é um fator importante entre os determinantes de saúde dos povos indígenas. A ocupação do entorno das terras indígenas e a sua intermitente invasão por terceiros, com desmatamento, queimadas, assoreamento e poluição dos rios, têm afetado a disponibilidade de água limpa e de animais silvestres que compõem a alimentação tradicional nas aldeias. Por outro lado, as relações de contato com não indígenas alteraram profundamente as formas tradicionais de ocupação, provocando concentrações demográficas e deslocamentos 11

12 MINISTÉRIO DA SAÚDE de comunidades, com grande impacto sobre as condições sanitárias das aldeias e sobre a disponibilidade de alimentos e de outros recursos naturais básicos no seu entorno (FUNASA, 2002), o que pode impactar nas condições de saúde da população indígena. No tocante ao abastecimento de água em terras indígenas, há predomínio de domicílios servidos por poços ou nascentes (37,7%), de rede geral de distribuição (30,8%) e de rios, açudes ou igarapés (23,8%). O lixo nas terras indígenas normalmente é queimado (68,3% dos domicílios), porém ainda é alta a quantidade de lixo jogado em terrenos baldios (11% dos domicílios), que, no caso, constituem a própria área da aldeia (FUNASA, 2002). Com relação à escolaridade, destaca-se que a taxa de alfabetização dos indígenas de 15 anos ou mais de idade revelou-se abaixo da média nacional, situada em 90,4%, sendo ainda pior nas terras indígenas, onde 32,3% são analfabetos. Esse dado demonstra a necessidade de políticas públicas de educação direcionada especialmente aos indígenas aldeados (IBGE, 2010). A renda é também importante variável a ser considerada ao avaliar os determinantes de saúde da população. Segundo dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (IBGE, 2010), ao analisar esta variável desagregada por quintis de renda familiar per capita, observa-se que a mortalidade na infância é sempre superior para os quintis de renda familiar per capita mais baixos (BRASIL, 2008). Na PNSN de 1989, a prevalência de déficit de P/I foi de 7,1%, sendo 13,6% para as crianças do quartil mais baixo de renda e 1,4% para as do quartil mais alto. Portanto, a diferença entre os grupos extremos foi de cerca de dez vezes. Na PNDS de 1996, a prevalência de déficit de altura/idade para o País foi de 10,4%, sendo 23,4% no quintil mais baixo e 2,4% no mais alto. Todos os outros 13 estudos confirmaram a associação entre pobreza e subnutrição, sendo esta marcadamente mais frequente no grupo mais pobre do que em todos os demais. Os diferenciais foram sempre superiores para déficits de altura do que de peso (BRASIL, 2008). No que diz respeito aos programas de transferência de renda, ressalta-se que foi realizado esforço para cadastramento de populações específicas e foram identificadas, até setembro de 2013, famílias indígenas atendidas pelo Programa Bolsa-Família, segundo dados do Balanço das Ações do Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional 2012/2015. No caso das famílias indígenas, ainda é preciso considerar os possíveis impactos que a entrada da renda produz nas aldeias. 12

13 Manual Instrutivo para Implementação da Agenda para Intensificação da Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil Diante do exposto, todas as intervenções pensadas para essa população precisam levar em conta o contexto apresentado, de maneira que a situação seja abordada na sua integralidade, considerando os aspectos intersetoriais e a conjugação dos esforços dos atores envolvidos no processo do cuidado. Além disso, destacamos que o reconhecimento da diversidade social e cultural dos povos indígenas, a consideração e o respeito às suas práticas tradicionais de saúde são imprescindíveis para a execução de ações, projetos de saúde e elaboração de propostas de prevenção/promoção e educação em saúde que visem à redução da mortalidade infantil. A articulação com esses saberes e práticas deve ser estimulada para a obtenção da melhoria do estado de saúde dos povos indígenas, como preconizado pela Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (FUNASA, 2002). 1.2 Cuidado à saúde da criança indígena na atenção básica Conforme apontado no capítulo 4 do Manual Instrutivo para Implementação da Andi, a atenção básica (AB), por suas características organizacionais e por sua crescente cobertura nos municípios brasileiros, tem papel fundamental na identificação, investigação e acompanhamento dos casos de crianças desnutridas. Faz parte do processo de trabalho das equipes de AB realizar o acolhimento com escuta qualificada, classificação de risco, avaliação de necessidade de saúde e análise de vulnerabilidade, tendo em vista a responsabilidade da assistência resolutiva à demanda espontânea e o primeiro atendimento às urgências. Além disso, preconiza-se o atendimento humanizado, responsabilizando-se pela continuidade da atenção e viabilizando a construção do vínculo (BRASIL, 2012). O estabelecimento de mecanismos que assegurem acesso e acolhimento na AB, e também em outros serviços da Rede de Atenção à Saúde (RAS), pressupõe uma lógica de organização e funcionamento do serviço de saúde que parte do princípio de que a unidade de saúde deva receber e ouvir todas as pessoas que procuram os seus serviços, de modo universal e sem diferenciações excludentes (BRASIL, 2012). Apesar de existirem as equipes multidisciplinares de saúde indígena (EMSI), que desempenham ações de AB nas aldeias, por vezes, a população indígena acessa os serviços de AB dos municípios e as equipes atuantes nesses serviços precisam acolher sua demanda e organizar uma oferta 13

14 MINISTÉRIO DA SAÚDE equânime e resolutiva de cuidado. Nesse sentido, é fundamental que entre a gestão municipal de saúde e a gestão do DSEI sejam estabelecidos mecanismos de comunicação, organização de fluxos assistenciais e pactuação de responsabilidades e metas entre as equipes de gestão e de atenção à saúde dos municípios e DSEI. É necessário garantir a consolidação e integração das Redes de Atenção à Saúde, nos DSEI e nos municípios correspondentes, criando fluxos de atenção coerentes na integração do Subsistema de Saúde Indígena (SasiSUS-SUS) Vigilância alimentar e nutricional O termo vigilância remete ao ato de vigiar, estar atento a algo e, no caso da vigilância em saúde, tem como objetivo a análise permanente da situação de saúde da população. A Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN), inserida no escopo da vigilância em saúde, compõe uma das diretrizes estruturantes da PNAN. No contexto da Rede de Atenção à Saúde, a VAN subsidia a atenção nutricional e reforça o conjunto de cuidados relativos à alimentação e nutrição ofertados à população assistida. Considerando a multidimensionalidade dos determinantes em saúde, o trabalho de VAN no contexto da população indígena precisa ser potencializado pela articulação das equipes de Atenção Básica dos municípios e EMSI. Além disso, para a investigação dos fatores causais e determinantes da desnutrição infantil, é necessária que seja realizada abordagem ampliada em parceria com outros setores (por exemplo, meio ambiente, assistência social, trabalho e renda, educação, entre outros), possibilitando a avaliação do contexto social em que a criança indígena está inserida, o qual deve ser considerado no rol de estratégias de prevenção e tratamento da desnutrição infantil. De acordo com o exposto no Manual Instrutivo para Implementação da Andi capítulo 1, a Vigilância Alimentar e Nutricional incorpora atividades, entre outras, de avaliação do estado nutricional e dos marcadores de consumo alimentar e seu registro em formulários adequados, periodicamente. 14 Destaca-se que as estratégias adotadas para a realização da VAN na população infantil indígena devem considerar a situação de vulnerabilidade dessa população, que, por vezes, demanda acompanhamento mais frequente.

15 Manual Instrutivo para Implementação da Agenda para Intensificação da Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil No contexto da população indígena, a vigilância alimentar requer atenção especial tendo em vista as especificidades culturais dos diferentes povos. Dessa forma, o instrumento de vigilância alimentar proposto no Sisvan Web Formulário de Marcadores de Consumo Alimentar pode não se adequar aos hábitos culturais dos indígenas. Assim, as equipes de saúde precisam se atentar às limitações desse instrumento quando aplicado junto aos indígenas, realizando adaptações quando pertinentes. Registro do acompanhamento das crianças menores de cinco anos e investigação dos casos de desnutrição e atraso no desenvolvimento infantil Conforme descrito no Manual Instrutivo para Implementação da Agenda para Intensificação da Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil, as metas pactuadas pelos municípios no momento da adesão serão avaliadas pelo Ministério da Saúde anualmente, durante a vigência da Agenda. O aumento da cobertura de crianças menores de cinco anos no Sisvan Web e a investigação dos casos de desnutrição e atraso no desenvolvimento infantil constituem metas e serão avaliados com base nas informações inseridas no Sisvan Web ( Nesse sistema, ao inserir as informações relativas ao acompanhamento nutricional das crianças menores de cinco anos (peso e estatura), quando identificada a condição de baixo peso ou muito baixo peso para idade, deve ser preenchido o formulário complementar da Andi, no qual duas questões possibilitarão a avaliação da meta de investigação dos casos de desnutrição e atraso no desenvolvimento infantil: O desenvolvimento da criança está adequado para sua idade, de acordo com os marcos da Caderneta de Saúde? (sim/não/não avaliado) ; A criança apresenta algum tipo de condição de vulnerabilidade social, segundo o Manual Instrutivo da Andi? (sim/não/não avaliado). Dessa forma, é preciso que os acompanhamentos nutricionais das crianças menores de cinco anos (indígenas ou não indígenas) sejam realizados no Sisvan Web, com vistas a ampliar a cobertura desse sistema. 15

16 MINISTÉRIO DA SAÚDE Destaca-se que a Sesai utiliza outro sistema para a Vigilância Alimentar e Nutricional, contudo não há ainda integração entre esse sistema e o Sisvan Web. Assim, toda e qualquer criança menor de cinco anos diagnosticada com desnutrição acompanhada na atenção básica municipal deverá ter seu acompanhamento nutricional registrado no Sisvan Web, para que o município possa cumprir as metas pactuadas no âmbito da Andi. É importante que, ao realizar o cadastro de um indígena no Sisvan Web, ele seja identificado como indígena na opção raça/cor correspondente. Além disso, caso uma criança indígena atendida na atenção básica municipal seja diagnosticada com desnutrição, além do registro no Sisvan Web, é importante que haja apoio mútuo entre as equipes de saúde municipais e as equipes multiprofissionais de saúde indígena com vistas a garantir o cuidado integral e atenção nutricional a essa criança. O Sisvan Web permite ainda, em seu ambiente restrito, a extração da relação nominal de todas as crianças diagnosticadas com baixo peso ou muito baixo peso para idade, na funcionalidade relatórios > Individualizados, clicando no valor correspondente ao total desse relatório. Consulte também: NOTA TÉCNICA Nº 16/2013-CGAN/DAB/SAS/MS, que trata do esclarecimento sobre o monitoramento das metas pactuadas pelos municípios que aderiram à Agenda de Intensificação da Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil. Disponível em: Acompanhamento das condicionalidades de saúde das famílias indígenas beneficiárias do Programa Bolsa-Família Conforme descrito no capítulo 2 do Manual Instrutivo para Implementação da Andi, o aumento da cobertura do acompanhamento das condicionalidades de saúde das famílias beneficiárias do Programa Bolsa-Família (PBF) consiste em um dos compromissos mínimos assumidos pelos municípios que aderiram à Agenda. 16 As condicionalidades de saúde do PBF visam a garantir o exercício do direito à saúde e contribuir para a melhoria das condições de vida da população em situação de risco ou vulnerabilidade

17 Manual Instrutivo para Implementação da Agenda para Intensificação da Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil social. Dessa forma, auxiliam na focalização das ações para a parcela mais vulnerável da população, assegurando o princípio da equidade do SUS. Além de garantir a inclusão social de uma parcela da população que historicamente tem sido excluída, poderão ser consideradas as particularidades dos grupos populacionais tradicionais e específicos, identificados no Cadastro Único 1 (CadÚnico), na aplicação de normas e procedimentos de gestão de condicionalidades do PBF, conforme a Portaria nº 251, de 12 de dezembro de O acompanhamento das condicionalidades deve considerar as especificidades socioculturais dos povos indígenas e contribuir na superação dos fatores que tornam essa população mais vulnerável aos agravos de saúde. Na segunda vigência de 2013, foram identificadas cerca de famílias que se autodeclararam indígenas beneficiárias a serem acompanhadas pela saúde, entre as quais eram crianças indígenas beneficiárias. Nesse contexto, o acompanhamento das condicionalidades diferencia-se apenas às famílias indígenas que se encontram aldeadas 2. O acompanhamento das famílias indígenas que não estão aldeadas deve ser inserido na rotina do serviço da atenção básica do município junto aos demais usuários do SUS. O Sistema de Gestão do Programa Bolsa-Família na Saúde (bolsafamilia.datasus.gov.br) foi alterado, a partir da primeira vigência de 2014, com o objetivo de aperfeiçoar o registro do acompanhamento das condicionalidades de saúde das famílias indígenas aldeadas. A nova funcionalidade disponível no sistema consiste na possibilidade de identificação das famílias indígenas aldeadas e impressão do seu respectivo Mapa de Acompanhamento a fim de facilitar a articulação com as EMSI com vistas à realização do seu acompanhamento. Para tanto, espera-se que, após a impressão dos Mapas de Acompanhamento pelas Secreta- 1 Cadastro Único cadastro para programas sociais do Governo Federal. Identifica e caracteriza as famílias de baixa renda, entendidas como aquelas que têm renda mensal de até meio salário mínimo por pessoa; ou renda mensal total de até três salários mínimos. Permite conhecer a realidade socioeconômica dessas famílias, trazendo informações de todo o núcleo familiar, das características do domicílio, das formas de acesso a serviços públicos essenciais e, também, dados de cada um dos componentes da família. É coordenado pelo MDS, utilizado obrigatoriamente para seleção de beneficiários de programas sociais do Governo Federal, como o Bolsa-Família. 2 A relação de famílias indígenas beneficiárias do PBF advém do Cadastro Único (campos 3.01 a 3.04), que traz informações quanto a: povo indígena ao qual pertence, se reside e qual o nome da terra ou reserva indígena. Destaca-se que o principal critério utilizado pelo CadÚnico para identificação dos povos indígenas é a autoidentificação e o reconhecimento pela sua comunidade como pertencente àquele grupo. 17

18 MINISTÉRIO DA SAÚDE rias Municipais de Saúde, as EMSI responsáveis pela atenção à saúde das famílias indígenas aldeadas coletem as informações do acompanhamento das condicionalidades de saúde e encaminhem mensalmente ou periodicamente 3 às Secretarias Municipais de Saúde para registro das informações, atentando-se ao prazo de fechamento das vigências, no Sistema de Gestão do Programa Bolsa-Família na Saúde Promoção da alimentação adequada e saudável e a cultura alimentar dos povos indígenas Os hábitos alimentares são ações individuais, construídas e reproduzidas socialmente; portanto, historicamente produzidas e ecologicamente necessárias. Assim, ao falarmos de hábito alimentar, estamos falando não de uma ação mecânica ou automatizada, mas sim de uma atitude significativa, contextualizada e fruto de uma disposição adquirida (MURRIETA, 2001). A discussão entre o estreito elo que une alimentação e cultura busca integrar a concepção da alimentação em sua dimensão biológica e a compreensão dos múltiplos significados do alimento na vida cotidiana das pessoas, das famílias e da sociedade. Além de conter nutrientes, o alimento associa-se ao prazer sensorial, a rituais, à linguagem simbólico-religiosa e veicula significados (PACHECO, 2008). Sabe-se que os hábitos alimentares são adquiridos na infância, na qual há uma autêntica pedagogia do gosto no contexto familiar. Dessa forma, a criança, desde o nascimento, passa a receber os alimentos considerados adequados à sua idade, ainda que variem segundo as diferentes culturas e classes sociais. Portanto, os hábitos e práticas alimentares produzidos historicamente se transformam em hábitos culturais que integram o modo de viver de um grupo ou povo (PACHECO, 2008). Observa-se o elo da alimentação e cultura, de forma singular e potencialmente carregada de valores e tradições nas comunidades indígenas. Não existe um único modelo alimentar indígena, cada gru- 3 É fundamental que a informação do acompanhamento seja registrada no Sistema de Gestão do Programa Bolsa-Família na Saúde o mais precocemente pelo município, tendo em vista que o Ministério da Saúde encaminha mensalmente ao Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome a relação das gestantes beneficiárias identificadas pelo serviço de saúde, para que se faça a concessão do Benefício Variável à Gestante (BVG) conforme os critérios estabelecidos na Instrução Operacional Conjunta Senarc/MDS/SAS/MS nº Outras informações com relação ao acompanhamento das condicionalidades de saúde do PBF das famílias indígenas aldeadas podem ser obtidas no documento disponível no link: <ftp://ftp.datasus.gov.br/ftpbolsa/download/orientacoes_familias_indigenas_aldeadas_pbf_05fev14.pdf>.

19 Manual Instrutivo para Implementação da Agenda para Intensificação da Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil po vai elaborar os seus alimentos de forma diferenciada, de acordo com as suas culturas, seja na forma de obter, cozinhar, servir e consumir. Cada etnia tem uma simbologia e um imaginário diferente sobre os alimentos. Assim, ao longo da história, verifica-se que o indígena brasileiro teve relevante contribuição para a configuração da variedade dos hábitos alimentares regionais no País (TEMPASS, 2012). Na perspectiva da singularidade dos hábitos alimentares da população indígena, ressalta-se que as ações das equipes de saúde para a promoção da alimentação adequada e saudável às crianças indígenas precisam considerar, além dos fatores biológicos, os aspectos socioculturais relacionados à sua etnia. Para a promoção da alimentação adequada e saudável para as crianças menores de dois anos, independentemente de sua raça ou etnia, a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) e o Ministério da Saúde do Brasil (MS) recomendam que a amamentação seja exclusiva nos primeiros seis meses de vida e complementada até os dois anos de idade ou mais, com a introdução de alimentos sólidos/semissólidos de qualidade e em tempo oportuno, o que resulta em inúmeros benefícios para a saúde das crianças em todas as etapas da vida (BRASIL, 2009). Para estimular tais recomendações, o Governo Federal tem criado diferentes estratégias para organizar e qualificar a atenção à saúde infantil, entre elas a Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil (EAAB). Tal ação tem como objetivo qualificar as ações de promoção do aleitamento materno e da alimentação complementar saudável para crianças menores de dois anos de idade; e aprimorar as competências e habilidades dos profissionais de saúde para a promoção do aleitamento materno e da alimentação complementar como atividade de rotina das UBS. No entanto, cabe destacar que a metodologia e recomendações da EAAB não referenciam as especificidades da cultura alimentar das diferentes etnias de povos indígenas. Por isso, nas práticas de promoção do aleitamento materno e alimentação complementar junto às famílias e cuidadores de crianças indígenas, é preciso que as equipes de Atenção Básica dos municípios e as equipes de Saúde Indígena identifiquem e reconheçam as práticas alimentares que os indígenas consideram como próprias dessa fase da vida. Em algumas comunidades indígenas, por exemplo, o aleitamento materno exclusivo é baixo, devido à tradição de introdução precoce de chás. Porém, o aleitamento materno predominante é alto, 19

20 MINISTÉRIO DA SAÚDE pois está associado à introdução da alimentação complementar tardia, o que leva muitas vezes a criança à baixa ingestão calórica e de nutrientes para sua idade, causando a desnutrição. Considerando as diferentes etnias e as diversas tradições quanto aos hábitos alimentares, é importante discutir e desenvolver ações conjuntas que venham potencializar as recomendações, porém sem desvalorizar a cultura dessa comunidade Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A Como mencionado no capítulo 6 deste manual, o Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A, instituído por meio da Portaria nº 729, de 13 de maio de 2005, tem por objetivo reduzir e controlar a deficiência nutricional de vitamina A em crianças de 6 a 59 meses de idade por meio da administração profilática de suplemento com elevada concentração da vitamina. Os suplementos são distribuídos, gratuitamente, em todas as Unidades Básicas de Saúde (UBS) e postos de saúde nos DSEI, conforme o fluxo a seguir: É preconizado que as crianças recebam duas cápsulas durante o ano, respeitando seis meses de intervalo entre elas, sendo responsabilidade das EMSI a administração e o registro dos suplementos às crianças indígenas aldeadas de acordo com as dosagens e faixas etárias definidas pelo programa. Após a administração das doses, cabe aos coordenadores da ação registrar no sistema de gestão do programa o quantitativo de insumos utilizados, estoque existente e eventuais perdas. É imprescindível que as equipes de saúde registrem a administração da megadose na caderneta da criança, além de orientar a família e/ou responsável sobre a importância da vitamina A para a saúde da criança e evitar que esta venha a receber outros suplementos que contenham a vitamina A ou mesmo a duplicidade de administração da megadose no posto da aldeia e na UBS do município (BRASIL, 2013a). 20

21 Manual Instrutivo para Implementação da Agenda para Intensificação da Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil Condição para que as crianças indígenas atendidas nas UBS dos municípios recebam a suplementação: não tenham sido suplementadas nas aldeias; não façam uso de outro tipo de suplemento que contenha vitamina A; atendam ao intervalo de seis meses de administração da megadose anterior; tenham registro na caderneta da criança. O sistema de gerenciamento do programa está disponível no acesso restrito na página do Departamento de Atenção Básica (DAB), por meio do link: < vitaminaa/login.php>. O objetivo deste sistema é facilitar o registro e a análise das informações pelos municípios, pelo DSEI e pelas coordenações estaduais e nacional. É crucial que municípios e DSEI mantenham atualizadas as informações no sistema de gestão do programa, devendo mensalmente registrar as doses administradas e/ou perdidas até o último dia do mês subsequente Programa Nacional de Suplementação de Ferro A anemia pode ser considerada uma das principais endemias entre os povos indígenas no Brasil, estando presente em todas as macrorregiões. Embora o problema não atinja exclusivamente as crianças, é particularmente importante nesta faixa etária devido ao comprometimento do desenvolvimento na infância e sua repercussão na baixa produtividade escolar, contribuindo na transmissão intergeracional da pobreza. Os dados do I Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição dos Povos Indígenas apontaram a prevalência de 51,3% de anemia (Hb< 11 mg/dl) entre as crianças de 6 e 59 meses. Quando analisados os dados por faixa etária, a situação é ainda mais grave entre as crianças de 6 e 11 meses e de 12 e 23 meses, onde a prevalência de anemia chega a 80,5% e 68,4% das crianças avaliadas, respectivamente. Ao observar a distribuição de suplementos de ferro para as crianças indígenas, os dados revelaram que apenas 20,6% das crianças entre 6 e 18 meses receberam suplementos de ferro nos últimos três meses 21

22 MINISTÉRIO DA SAÚDE anteriores à pesquisa (ABRASCO, 2009). Desta forma, a prevenção da anemia por deficiência de ferro deve ser planejada com a priorização das ações de educação alimentar e nutricional para a promoção da alimentação adequada e saudável, da suplementação de ferro profilática, do controle de infecções e parasitoses e do acesso à água e esgoto sanitariamente adequados (BRASIL, 2013b). Até 2013, o Ministério da Saúde adquiria suplementos de forma centralizada e encaminhava a todos os municípios e DSEI do País. Com a publicação da Portaria nº 1.555, de 30 de julho de 2013, os municípios, Distrito Federal ou ainda Estados passam a ser responsáveis pela seleção, programação, aquisição, armazenamento, controle de estoque e prazos de validade, distribuição e dispensação dos suplementos de ferro e ácido fólico do Programa Nacional de Suplementação de Ferro, por meio do recurso do Componente Básico da Assistência Farmacêutica. Com relação à aquisição dos suplementos de ferro para as crianças indígenas aldeadas, cabe aos DSEI a aquisição dos medicamentos da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) para atendimento das populações indígenas aldeadas, entre estes, os suplementos de ferro recomendados pelo PNSF para a prevenção e o controle da anemia. 1.3 Organização do cuidado à criança desnutrida Considerando a multicausalidade da desnutrição infantil, destacam-se como importantes ferramentas para a organização do cuidado à criança desnutrida o Projeto de Saúde do Território (PST) e o Projeto Terapêutico Singular (PTS), já abordados no capítulo 4 do Manual Instrutivo para Implementação da Andi. No contexto do cuidado à criança indígena desnutrida, é fundamental que a construção desses projetos seja realizada conjuntamente pela EMSI e a equipe de saúde do município. É importante e necessária a realização de encontros temáticos entre estes, para a integração das ações, buscando coerência com as realidades DSEI e municípios/estado/ms. Esses encontros podem ser articulados pela Divisão de Atenção à Saúde Indígena (Diasi), Secretários Municipais de Saúde, apoiadores de Redes e de Saúde Indígena, além da possibilidade de contar a participação de consultores da Política Nacional de Humanização (PNH). 22

23 Manual Instrutivo para Implementação da Agenda para Intensificação da Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil As EMSI poderão colaborar, entre outros aspectos, no entendimento das peculiaridades dos povos indígenas, que deverão fundamentar a necessidade de modificações e adequações das ações, parâmetros e indicadores, quando for o caso, assim como as equipes de saúde do município possuem outras potencialidades para a oferta do cuidado, como maior possibilidade de articulação com outros serviços da RAS e de outros setores (assistência social, educação, entre outros). Entre os aspectos a serem considerados na organização do cuidado, destaca-se o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil, tendo em vista que a infância é decisiva para o desenvolvimento saudável do ser humano. De acordo com o INSNPI, quase a totalidade das crianças indígenas (97,7%) não tinha registro de informações referentes ao desenvolvimento psicomotor. A ficha de investigação das crianças desnutridas no Sisvan contém a pergunta: O desenvolvimento da criança está adequado para sua idade, de acordo com os Marcos da Caderneta da Saúde?, que deve ser respondida por todas as crianças menores de cinco anos identificadas com desnutrição no município. As consultas de rotina oportunizam o acompanhamento dos marcos do crescimento e desenvolvimento infantil e verificam a maneira como a mãe/cuidador e familiares em geral se relacionam com a criança. No entanto, na criança indígena, o olhar dos profissionais precisa estar ainda mais atento a esse aspecto, tento em vista sua maior vulnerabilidade e sua realidade sociocultural para se construir uma possível intervenção satisfatória e eficiente. Neste sentido, faz-se sempre muito importante envolver e consultar o usuário indígena ou representante (controle social conselhos), buscando protagonizar o indígena no exercício do direito à sua saúde. Um instrumento essencial para avaliação e acompanhamento do desenvolvimento das crianças é a Caderneta de Saúde da Criança, pois registra os dados e os eventos mais significativos para a saúde infantil, possibilitando o diálogo entre a família e os diversos profissionais que atendem a criança. 23

24 MINISTÉRIO DA SAÚDE REFERÊNCIAS ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE SAÚDE COLETIVA (ABRASCO). I Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição dos Povos Indígenas. Relatório final (análise de dados) n. 7. Rio de Janeiro, BRASIL. Gabinete do Ministro. Portaria nº 3.059, de 11 de dezembro de Altera e acresce dispositivos à Portaria nº 2.387/GM/MS, de 18 de outubro de 2012, que institui a Agenda para Intensificação da Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil em Municípios com maior prevalência de déficit ponderal em crianças menores de 5 (cinco) anos de idade. Diário Oficial da União, Brasília, DF, Seção 1, 12 dez Disponível em: < html>. Acesso em: 4 mar Lei nº 8.080, de 19 de setembro de Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, Seção 1, 19 set Disponível em: < Acesso em: 4 abr Lei nº 9.836, de 23 de setembro de Acrescenta dispositivos à Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências, instituindo o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena. Diário Oficial da União, Brasília, DF, Seção 1, 23 set Disponível em: < Acesso em: 4 abr Manual de condutas gerais do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A. Brasília, 2013a.. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher PNDS 2006: dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança. Brasília, Política Nacional de Atenção Básica. Brasília, Programa Nacional de Suplementação de Ferro: manual de condutas gerais. Brasília, 2013b.. Protocolos do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional SISVAN na assistência à saúde. Brasília, (Série B. Textos Básicos de Saúde). Disponível em: < docs/geral/protocolo_sisvan.pdf>. Acesso em: 4 abr Saúde da criança nutrição infantil: aleitamento materno e alimentação complementar. Brasília, (Caderno de Atenção Básica, n. 23). 24

25 Manual Instrutivo para Implementação da Agenda para Intensificação da Atenção Nutricional à Desnutrição Infantil FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE (Brasil). Departamento de Saúde Indígena. I Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição de Populações Indígenas. Brasília, 2010a. FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE (Brasil). Política Nacional de Atenção aos Povos Indígenas: aprovada pela Portaria do Ministério da Saúde nº 254, de 31 de janeiro de 2002 (DOU nº 26 Seção 1, p , 6 fev. 2002). 2. ed. Brasília, FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE (Brasil). Vigilância em saúde indígena: síntese dos Indicadores Brasília, INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (Brasil). Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios PNAD Disponível em: < Acesso em: 4 abr MURRIETA, R. S. S. Dialética do sabor: alimentação, ecologia e vida cotidiana em comunidades ribeirinhas da Ilha de Ituqui, Baixo Amazonas, Pará. Revista de Antropologia, v. 44, n. 2, PACHECO, S. S. M. O hábito alimentar enquanto comportamento cultural. In:. Escritas e narrativas sobre alimentação e cultura. Salvador: EDUFBA, 2008, p TEMPASS, M. C. O Brasil e sua culinária indígena. In:. Textos do Brasil 19 Culturas Indígenas. Brasília: Ministério de Relação Exteriores, 2012, p