Instituição executora: N. C. Pinheiro ME. Equipe responsável: Neida Cortes Pinheiro e Sara Berardi.

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1 ESTUDO SOBRE O DESENHO, A GESTÃO, A IMPLEMENTAÇÃO E OS FLUXOS DE ACOMPANHAMENTO DAS CONDICIONALIDADES DE SAÚDE ASSOCIADAS AO PROGRAMA BOLSA FAMÍLIA (PBF) PARA POVOS INDÍGENAS ficha técnica Instituição executora: N. C. Pinheiro ME. Equipe responsável: Neida Cortes Pinheiro e Sara Berardi. Equipe SAGI: Alba Lucy Giraldo Figueroa, Bruno Cabral França, Júlio César Borges, Júnia Valéria Quiroga da Cunha, Marco Antonio Carvalho Natalino, Marina Pereira Novo, Marta Battaglia Custódio e Renata Mirandola Bichir. Fonte de Recursos: execução direta de recursos do Tesouro. Contrato Administrativo nº 68/2012. Forma de contratação: Pregão eletrônico nº 38/2012. Período de realização: Agosto a Dezembro de apresentação da pesquisa Objetivos da pesquisa Geral: Estudar o desenho, a gestão, a implementação e os fluxos de acompanhamento das condicionalidades de saúde associadas ao Programa Bolsa Família (PBF) para Povos Indígenas. Específicos: Mapear os fluxos de informação; Identificar as dificuldades existentes no acompanhamento das condicionalidades de saúde das famílias indígenas, tanto do ponto de vista dos arranjos institu-

2 cionais e normativos definidos pela gestão federal, como a partir das estratégias dos municípios e Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI) para localizar e acompanhar as famílias, fazer registros nos mapas de acompanhamento ou nos formulários utilizados pelas equipes de saúde; e, inserir informações no Sistema de Gestão do Programa Bolsa Família na Saúde; Descrever a dinâmica de acompanhamento das condicionalidades de saúde dos beneficiários do PBF com perfil saúde pertencentes a Povos Indígenas; Identificar os principais sistemas de informação utilizados para o acompanhamento das famílias indígenas com perfil saúde ; Levantar sugestões e recomendações para o aprimoramento do acompanhamento das condicionalidades de saúde dos Povos Indígenas. Procedimentos Metodológicos: A metodologia utilizada foi a de pesquisa qualitativa, com recurso a 55 entrevistas em profundidade, com apoio de roteiros semiestruturados, aprovados pela contratante após terem sido elaborados e submetidos a pré-teste pela contratada. Foram realizadas sete entrevistas junto aos gestores federais tanto do Programa Bolsa Família (PBF) na Secretaria Nacional de Renda da Cidadania, do Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (SENARC/MDS), quanto da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas e Política Nacional de Alimentação e Nutrição, respectivamente da Secretaria Especial de Saúde Indígena, do Ministério da Saúde (SESAI/MS) e da Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição/DAB/SAS/MS. No âmbito do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SasiSUS) foram selecionados seis DSEIs, procurando cobrir uma ampla gama de situações, abrangendo todas as regiões do país. Foram, assim, realizadas mais doze entrevistas, junto a integrantes dos DSEIs selecionados: chefes da Divisão de Atenção à Saúde Indígena (DIASI) e coordenadores de Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena (EMSI). Foram igualmente entrevistados trinta e seis agentes institucionais dos municípios de referência de cada um desses seis DSEIs: gestores municipais do Programa Bolsa Família (PBF), coordenadores do PBF na saúde, Secretários Municipais de Saúde. Principais resultados O modelo normativo federal para o acompanhamento das condicionalidades de saúde compreende dois períodos ou vigências, com datas de abertura e fechamento do sistema para coleta e registro de informações. No início de cada vigência, os coordenadores de saúde municipais acessam o Sistema de Gestão do PBF na Saúde para obter a lista de famílias que devem ser acompanhadas nas condicionalidades de saúde. Primeiro, o coordenador vincula as famílias a serem acompanhadas às unidades de saúde na qual

3 estão referenciadas, em seguida ele imprime os mapas de acompanhamento com a lista de famílias a serem acompanhadas e os encaminha às unidades de saúde. No caso das famílias indígenas aldeadas, estes mapas seriam encaminhados aos representantes do SasiSUS. Após a busca e o acompanhamento das famílias, estas listas contendo os dados do acompanhamento retornam ao coordenador de saúde, que registra os dados de acompanhamento no Sistema de Gestão do PBF na Saúde. A prática, na ponta, nos DSEIs e na sua interação com os municípios é heterogênea. Na perspectiva dos gestores municipais e dos DSEIs, não existe uma padronização no fluxo de acompanhamento das condicionalidades de saúde dos beneficiários indígenas aldeados do PBF e apesar da diversidade de povos e situações, na maioria dos casos esse acompanhamento é tratado de forma genérica. Mesmo naqueles com grande concentração de indígenas, as particularidades desta população não são consideradas na gestão do Programa. Dessa forma, não se costuma realizar análises ou monitoramento sobre os números relacionados às famílias indígenas beneficiárias. Os gestores municipais, em geral, pouco ou nada se atentam para o número de famílias indígenas beneficiárias em seu município, ou para a cobertura de acompanhamento das condicionalidades de saúde específica desta população. O fluxo de acompanhamento em estudo, na maioria dos outros casos, é definido no nível local entre os representantes municipais de saúde do Programa Bolsa Família e da rede de saúde indígena - principalmente a dos Polos Base e EMSIs. Não existe fluxo de informações sobre o acompanhamento das condicionalidades de saúde do PBF entre os representantes municipais de saúde e as sedes administrativas dos DSEI. Na opinião das representantes do Ministério da Saúde, existem casos em que as equipes municipais de saúde realizam o acompanhamento diretamente nas aldeias, mas esta situação é rara. Na maioria das vezes, o acompanhamento das condicionalidades partiria das EMSI. O mais comum é a equipe municipal de saúde interagir diretamente com o Polo Base e EMSI, quando estes estão próximos do município. Quando não é o caso, o representante de saúde municipal procura o DSEI em busca das informações de saúde relativas ao acompanhamento das condicionalidades. Na maioria dos casos, não existe uma mobilização específica das EMSI para o acompanhamento das condicionalidades de saúde do PBF das famílias indígenas. O que ocorre é que as equipes multidisciplinares realizam a rotina de atividades de atenção básica à saúde indígena, conforme planejado pelo DSEI, e as planilhas onde são registradas estas atividades seriam utilizadas para o repasse dos dados nos mapas específicos de acompanhamento das condicionalidades de saúde do PBF. Em alguns casos, o representante municipal de saúde entrega os mapas de acompanhamento ao Polo Base ou à EMSI e estes preenchem os mapas e, em outros casos, o representante da saúde indígena (DSEI, Polo Base, EMSI) entrega cópias das planilhas de acompanhamento das ações de atenção à saúde ao representante do município que preenche os mapas de acompanhamento com base nestas planilhas. A digitação dos dados sobre o acompanhamento no Sistema de Gestão do PBF na Saúde é realizada pela Coordenação Municipal de Saúde.

4 Seis dos treze municípios pesquisados seguem o modelo federal. Em três municípios, os coordenadores de saúde enviam (no início da vigência) os mapas de acompanhamento em branco, e somente próximo ao final da vigência, imprimem os mapas de acompanhamento com a lista de famílias faltosas, das quais ainda não constam dados sobre o acompanhamento, e encaminham às unidades básicas de saúde e/ou à saúde indígena para que façam a busca ativa pelas famílias. É importante salientar que para estes três municípios a impressão dos mapas e digitação dos dados no sistema se torna um desafio por estarem localizados em locais remotos, sem ou com os serviços de internet muito precários, o que dificulta a execução dessas tarefas. Em dois DSEIs pesquisados, o acompanhamento dos indígenas aldeados acontece porque os beneficiários se encarregam de levar, por sua conta, até a coordenação de saúde, os dados anotados num pedaço de papel por uma servidora do DSEI. Existem aldeias a 300 km de distância do centro urbano, e há casos de famílias que precisam caminhar muitos quilômetros carregando suas crianças e gestantes sob intempéries e sem nenhum tipo de auxílio neste deslocamento. Num dos DSEIs com população indígena muito numerosa e mais de 400 aldeias ou comunidades dispersos em área geográfica muito extensa, o acompanhamento das condicionalidades é feito por Agentes Comunitários de Saúde (ACS) contratados pelo município. As EMSI só colaboram transportando os mapas entre os ACS e a coordenação de saúde do PBF; não há nenhuma articulação entre o município e o DSEI realizar o acompanhamento. Todos os distritos que participaram da pesquisa enfrentam sérias dificuldades para a operacionalização de suas atividades, entre elas as do acompanhamento das condicionalidades de saúde associadas ao PBF: carência e alta rotatividade de recursos humanos, insuficiência e precariedade de estruturas físicas e equipamentos e insumos para atuação profissional, como computadores e veículos e suprimentos para transporte das equipes multidisciplinares de saúde indígena (EMSI). Há DSEIs que não conseguem manter um cronograma de visitas e onde ações de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças e das gestantes não estavam sendo executadas. Onde os dados são coletados e há um fluxo, nem sempre há um retorno às equipes com a avaliação nutricional. As equipes de saúde vinham priorizando apenas ações de vacinação ou atuando apenas nas aldeias mais próximas dos centros urbanos. Com efeito, o acompanhamento das condicionalidades de saúde das famílias indígenas beneficiárias do PBF aldeadas configura, em diversos casos, um mero processo para que se cumpra uma tarefa. Como consequência, os altos percentuais de cobertura de acompanhamento verificados entre os indígenas em vários casos maiores que os observados entre a população em geral - não se traduzem, amiúde, em ganhos efetivos para estas famílias no que diz respeito aos direitos básicos de acesso à saúde e nutrição adequada, que são intrínsecos aos objetivos do Programa Bolsa Família e ao estabelecimento, no âmbito deste programa, das condicionalidades analisadas pela pesquisa.

5 Em apenas dois dos municípios pesquisados foram observados modelos de organização de serviços, tanto na administração municipal quanto na gestão do PBF, voltados especificamente ao público indígena. Num deles, em que a organização de serviços poderia ser considerada uma experiência bem sucedida, foi criada uma Secretaria de Assuntos Indígenas, dirigida por uma indígena, que faz a interlocução entre as famílias indígenas, a rede municipal de saúde e de assistência social e os representantes do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena. Existe uma grande interlocução entre os entes, que trabalham em parceria no acompanhamento das condicionalidades do Programa Bolsa Família. As EMSI são responsáveis por realizar o acompanhamento das condicionalidades com o apoio necessário do gestor municipal do PBF e da coordenação de saúde. O outro caso é um município metropolitano com três aldeias localizadas em área urbana, as quais foram dotadas de Unidades Básicas de Saúde (UBS) da rede municipal do SUS, com equipes completas e permanentes de profissionais preparados para uma atuação sensível às especificidades sociais e culturais dos seus usuários. A população indígena correspondente dispensou a sua inserção no SasiSUS e no DSEI regional e optou por manter-se vinculada com a gestão municipal de saúde, a qual criou uma Área Técnica de Saúde Indígena que cuida, mantendo-se atenta às demandas específicas dos indígenas, da articulação das referidas UBS com a rede municipal do SUS. O caso se caracterizaria pela atenção diferenciada à população indígena, mas também por uma garantia da atenção integral. Recomendações para o aprimoramento da política Do ponto de vista dos entrevistados o governo federal deve normatizar a participação do SASISUS no acompanhamento das condicionalidades de saúde dos beneficiários em Terras Indígenas, bem como esclarecer quais as responsabilidades e como os entes municipais devem proceder nos casos de beneficiários do Programa localizados nestas áreas, pois o acompanhamento compete ao município, mas a responsabilidade sob as ações de Atenção Básica à Saúde deste público cabe ao SASISUS. É necessário formular uma regulação conjunta entre o MS e o MDS que melhore ou crie a articulação entre os municípios e os DSEI como mecanismo indutivo para a solução do impasse entre os entes e para que se obtenha um efetivo e competente acompanhamento das condicionalidades de saúde das famílias indígenas.