Nível de paratormônio pós-tireoidectomia total como preditor de hipocalcemia sintomática - estudo prospectivo

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1 Artigo Original Nível de paratormônio pós-tireoidectomia total como preditor de hipocalcemia sintomática - estudo prospectivo Parathyroid hormone level after total thyroidectomy as a predictor of symptomatic hypocalcemia - Prospective Study Gabriela Foresti Fezer 1 Ricardo Ribeiro Gama 2 Rafael Antunes Delfes 1 Resumo Introdução: Hipocalcemia é a complicação mais comum após tireoidectomia total. Hipoparatireoidismo devido à injúria intraoperatória às paratireoides é a principal causa de hipocalcemia clinicamente relevante. Objetivo: Avaliar a acurácia do PTH no pós-operatório imediato de tireoidectomia total como preditor de hipocalcemia sintomática. Método: 30 pacientes submetidos à tireoidectomia total ou totalização da tireoidectomia foram incluídos no estudo. PTH e cálcio total foram dosados na manhã da cirurgia. PTH foi dosado novamente no pós-operatório imediato (PTH-4h). Cálcio total (Ca-72h) e magnésio (Mg- 72h) foram dosados 72 horas após a cirurgia e hipocalcemia sintomática foi pesquisada. Resultados: Pacientes que desenvolveram hipocalcemia sintomática tiveram níveis de PTH- 4h, Ca-72h, Mg-72h significativamente menores e declínio do PTH significativamente maior (p<0.05) do que os pacientes que não desenvolveram hipocalcemia sintomática. A sensibilidade, especificidade e acurácia de um PTH-4h<15pg/mL em predizer hipocalcemia sintomática foram de, respectivamente, 71. 4%, 95.7% e 90%. Análise do PTH-4h e do declínio do PTH com a curva ROC determinou que um valor de corte de 6pg/mL para PTH-4h e de 88.9% para o declínio do PTH obtiveram a melhor acurácia (93.3%), com sensibilidade de 71.4% e especificidade de 100% em predizer hipocalcemia sintomática. Conclusão: Nível de PTH-4h igual ou inferior a 6pg/mL e declínio do PTH igual ou superior a 88.9% apresentam alta acurácia em predizer hipocalcemia sintomática pós- tireoidectomia total. Ambos podem podem ser utilizados para rastrear pacientes propensos a desenvolver tal condição clínica, a fim de iniciar precocemente a terapia de reposição com cálcio. Descritores: Tireoidectomia; Hipocalcemia; Hipoparatireoidismo; Hormônio Paratireóideo. Summary Introduction: Hypocalcemia is the most common complication following total thyroidectomy. Hypoparathyroidism due to intraoperative injury to parathyroid glands is the leading cause of clinically relevant hypocalcemia. Objective: To evaluate the accuracy of immediate postoperative PTH levels to identify patients at risk of developing symptomatic hypocalcemia. Method: 30 patients undergoing total thyroidectomy or completion thyroidectomy were included in the study. Parathyroid Hormone (PTH) and total calcium were measured on the morning of surgery. PTH was measured again in the immediate postoperative period (PTH-4h). Serum calcium (Ca-72h) and magnesium (Mg-72h) were measured 72 hours after surgery, symptomatic hypocalcemia was investigated. Results: Patients who developed symptomatic hypocalcemia had PTH-4h, Ca-72h, Mg-72h levels significantly lower and PTH decline significantly higher (p<0.05) than patients who did not develop symptomatic hypocalcemia. The sensitivity, specificity and accuracy of a PTH-4h <15pg/mL in predicting symptomatic hypocalcemia were, respectively, 71.4%, 95.7% and 90%. Analysis of PTH-4h and PTH decline with the ROC curve determined that a cutoff value of 6pg/mL for PTH-4h and 88.9% for PTH decline obtained the best accuracy (93.3%) with 71.4% sensitivity and 100% specificity for predicting symptomatic hypocalcemia. Conclusion: PTH-4h level equal or less than 6pg/ml and PTH decline equal greater than 88.9% have a high accuracy in predicting post- total thyroidectomy symptomatic hypocalcemia. Both can be used to track patients likely to develop such a clinical condition in order to start early replacement therapy with calcium. Key words: Thyroidectomy; Hypocalcemia; Hypoparathyroidism; Parathyroid Hormone. INTRODUÇÃO Tireoidectomia total é uma das cirurgias de cabeça e pescoço mais realizadas nos dias de hoje para o tratamento de doenças neoplásicas e hiperplásicas da tireoide 1. Hipocalcemia é a complicação pós-operatória mais comum 2,3, com incidência relatada na literatura entre 6.2 a 80% 4,5. A grande maioria dos casos representa hipocalcemia temporária, a qual se resolve em até 6 meses. Após esse período a hipocalcemia é considerada definitiva 6. Hipoparatireoidismo decorrente da retirada cirúrgica acidental das paratireoides, manipulação intra-operatória 1) Acadêmico (a) de Medicina do Quinto da Faculdade Evangélica do Paraná. 2) Doutor em Oncologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Instituição: Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Curitiba (PR), Brasil. Correspondência: Gabriela Foresti Fezer - Alameda Augusto Stellfeld, Bigorrilho - Curitiba / PR Brasil - CEP: Telefone: (+55 41) gabifezer@gmail.com Recebido em 04/12/2011; aceito para publicação em 13/02/2012; publicado on line em 27/06/2012. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. 58 R Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p , abril / maio / junho 2012

2 dessas glândulas, ou lesão de seu pedículo vascular, manifesta-se clinicamente como hipocalcemia sintomática 7. Essa condição, que apresenta uma incidência na literatura entre 3 8 a 25.9% 9, é causa de desconforto ao paciente e, em alguns casos, complicações mais sérias, como arritmia cardíaca, catarata precoce e osteoporose 1,7. Aspectos clínicos e patológicos são estudados para tentar estabelecer fatores de risco para hipocalcemia, porém, com resultados controversos. Assim, na ausência de meios para identificar os pacientes propensos a desenvolver tal condição clínica, muitos serviços adotam como rotina a administração de cálcio via oral a todos os pacientes no pós-operatório, visando a garantir alta hospitalar precoce com segurança. Essa medida, porém, não é isenta de complicações. Além de dificultar a detecção dos reais casos de hipoparatireoidismo, que podem necessitar de tratamento mais intenso, tratamento desnecessário pode inibir a função paratireoideana 9,10. Apesar de os níveis de cálcio estarem correlacionados com a presença de hipocalcemia sintomática, a concentração desse íon não decai imediatamente, levando de 24 a 72 horas para atingir valores mais baixos, período no qual, na maioria das vezes os sintomas já se manifestaram 11,12. O PTH, ao contrário, apresenta meia-vida de apenas 2 a 3 minutos. Assim, lesão intra-operatória das paratireoides reflete imediatamente na queda dos níveis séricos de PTH 13. Devido a curta meia vida do PTH, a dosagem intra-operatória desse hormônio em paratireoidectomias vem sendo utilizada em muitos países como indicador da função das paratireoides, para garantir o sucesso da operação 11. A possibilidade da aplicação desse exame em tireoidectomias, como preditor de hipocalcemia, tem sido alvo de diversos estudos 9-13, que utilizam tanto o PTH intra-operatório como o pós-operatório, com resultados diferentes em relação à acurácia do exame. O presente estudo teve como objetivo avaliar a acurácia do PTH no pós- operatório imediato de tireoidectomia total como preditor de hipocalcemia sintomática e dessa forma, estudar a aplicabilidade desse teste como um método rápido e eficaz para o diagnóstico de tal complicação. MÉTODO Pacientes submetidos à tireoidectomia total ou à totalização da tireoidectomia por patologias benignas ou malignas da glândula tireoide foram analisados prospectivamente quanto ao desenvolvimento de hipocalcemia pós-operatória no serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC), entre agosto de 2010 a agosto de Os pacientes foram incluídos no estudo após concordarem em participar voluntariamente, por meio da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. O trabalho foi aprovado previamente pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Sociedade Evangélica Beneficiente de Curitiba, sob o número 4543/10. Eram obtidos os valores de paratormônio (PTH) e cálcio total na manhã da cirurgia. O PTH era novamente dosado no pós- operatório imediato, em um período de até 4 horas após o procedimento cirúrgico (PTH- 4h). 72 horas após a cirurgia, era realizada nova dosagem de cálcio total (Ca-72h), juntamente com magnésio sérico (Mg-72h). Nessa mesma ocasião, hipocalcemia sintomática era investigada, através da realização dos sinais de Chvostek e Trousseau e do relato espontâneo por parte dos pacientes de sintomas de hipocalcemia, como câimbras, parestesia peri-oral e de extremidades. Os valores de referência laboratoriais adotados foram: 15,0 a 68,3 pg/ml para PTH; 8,4 a 10,2mg/dL para cálcio total e 1,6 a 2,3 mg/dl para magnésio. Os pacientes que não coletaram quaisquer das amostras de sangue foram excluídos do estudo. A presença de hipocalcemia bioquímica foi definida como concentração de cálcio total inferior a 8.4mg/dL, independente da presença ou não de sintomas. Hipocalcemia sintomática foi considerada quando presente qualquer sinal ou sintoma de hipocalcemia. Optamos por não questionar ativamente os pacientes quanto à presença de sintomas afim de não influenciar uma resposta positiva. Suplementação de cálcio (endovenono e via oral) apenas foi realizada em pacientes sintomáticos. As peças cirúrgicas eram encaminhadas ao Serviço de Patologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Análise Estatística: O teste t de Student foi aplicado para estabelecer comparações entre o grupo de pacientes assintomáticos e sintomáticos. O teste exato de Fisher foi utilizado para comparar variáveis categóricas. Curvas ROC (Receiver operating characteristic) foram realizadas para identificar os valores de PTH-4h e de declínio de PTH com a melhor acurácia em predizer hipocalcemia sintomática. Significância estatística foi considerada para P<0.05 e intervalo de confiança foi determinado em 95%. Análises foram realizadas utilizando os softwares R e SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). RESULTADOS Foram analisados 30 pacientes durante o período de 1 ano. O perfil da amostra encontra-se detalhado na Tabela 1. No pré-operatório, todos os pacientes apresentaram PTH acima do valor laboratorial de referência, e um paciente apresentou cálcio total abaixo do valor de referência, com um valor de 8,2mg/dL. Dezessete pacientes (56.7%) apresentaram hipocalcemia bioquímica no terceiro dia de pós-operatório. Dentre estes, sete (23.3% do total de pacientes) apresentaram hipocalcemia sintomática. Os pacientes hipocalcêmicos bioquimicamente, porém assintomáticos, apresentaram valores de PTH-4h normais. Não foi observada diferença significativa entre sintomáticos e assintomáticos em relação à idade, sexo, exames laboratoriais pré-operatórios e achados anatomopa- Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p , abril / maio / junho

3 tológicos. Os valores de (PTH-4h), (Ca-72h) e (Mg-72h) foram significativamente menores nos pacientes sintomáticos em relação aos assintomáticos. A porcentagem média de declínio do PTH-4h em relação ao PTH préoperatório foi significativamente maior nos sintomáticos em relação aos assintomáticos (Tabela 2). A Tabela 3 mostra a distribuição dos pacientes com níveis de PTH-4h acima e abaixo do valor laboratorial de referência (15 pg/ml), com relação ao desenvolvimento de hipocalcemia sintomática. Os níveis de PTH-4h ficaram dentro dos valores de referência (15 a 68.3 pg/ml) em 24 pacientes (80%). Dentre esses, 22 (91.7%) estavam assintomáticos no terceiro dia de pós-operatório e 2 (8.3%) apresentaram sintomas de hipocalcemia. Dentre os 6 pacientes com PTH-4h abaixo dos valores de referência, apenas um não apresentou hipocalcemia sintomática (16.7%). Os outros 5 pacientes (83.3%) apresentaram hipocalcemia, que foi sintomática em todos os casos. A sensibilidade, especificidade e acurácia de um PTH-4h menor do que 15 pg/ml em predizer hipocalcemia sintomática foram respectivamente, 71. 4%, 95.7% e 90%. A taxa de falsonegativo foi de 28.6%. A Figura 1 ilustra as curvas ROC (Receiver operating characteristics) realizadas para determinar os valores de PTH-4h e de declínio do PTH-4h com melhor acurácia para predizer hipocalcemia sintomática. Um valor de corte de 6pg/mL para o PTH-4h e de 88.9% para o declínio do PTH em relação ao PTH pré- operatório foram os valores com melhor acurácia (93.3%), com sensibilidade de 71.4% e especificidade de 100%. A Figura 2 mostra a distribuição dos pacientes com relação ao declínio do PTH e PTH-4h, de acordo com os valores com melhor acurácia para predizer hipocalcemia sintomática. Observa-se que dois pacientes sintomáticos não apresentaram declínio do PTH igual ou superior a 88.9% e não apresentaram PTH-4h igual ou inferior a 6pg/mL. Tabela 1. Características da amostra. Número de Pacientes 30 Sexo (Masculino/Feminino) 3/27 Idade (Anos) 47.7 ± 12.6 (26-74) Tireoidectomia Total 27 Totalização 3 Diagnóstico Anatomo-Patológico Benigno 21 Maligno 9 Tabela 2. Comparação entre achados laboratoriais e anatomo-patológicos entre pacientes assintomáticos e sintomáticos. Assintomáticos Sintomáticos p N0 de pacientes 23 7 Idade ± ± Sexo(M/F) 2/21 1/6 1 PTH pré-op 60.2 ± ± Cálcio pré-op 9.4 ± ± PTH-4h 43.4 ± ± Declínio PTH (%) Ca-72h 8.6 ± ± 0.4 <0.001 Mg-72h 2.0 ± ± Patologia (benigno/maligno) 16/7 5/2 1.0 M= masculino; F= feminino; pré-op= pré-operatório; pós-op= pós-operatório. Tabela 3. Pacientes com valores de pth-4h acima e abaixo dos valores de referência estratificados de acordo com a presença de hipocalcemia sintomática. Pacientes (N= 30) PTH-4h Assintomáticos Sintomáticos < 15.0 pg/ml 1 (FP) 5 (VP) > 15.0 pg/ml 22 (VN) 2 (FN) Total 23 7 FP= falso positivo; VP= verdadeiro positivo; VN= verdadeiro negativo; FN= falso negativo. Figura 1. Curvas ROC para valores de declínio do PTH (%) e de PTH-4h preditores de hipocalcemia sintomática. Figura 2. Distribuição dos pacientes de acordo com PTH- 4h e declínio do PTH. 60 R Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p , abril / maio / junho 2012

4 DISCUSSÃO Hipocalcemia é a complicação mais comum após tireoidectomia total 1-3. Nos últimos anos, a incidência de hipocalcemia temporária relatada na literatura variou entre 6.2 a 80% 4,5. Divergências devem-se, em parte, aos valores de referência empregados, que variam entre os estudos. Sintomas de hipocalcemia são incomuns com níveis de cálcio total superior a 8 mg/ dl e esse valor, embora inferior ao valor laboratorial de referência, é frequentemente utilizado para definir hipocalcemia pós-tireoidectomia 2,14, Somando-se a isso, é relevante salientar a falta de consenso entre os autores em definir hipocalcemia transitória, o que dificulta a comparação entre os trabalhos. Alguns avaliam o desenvolvimento de hipocalcemia bioquímica, enquanto outros consideram como hipocalcemia apenas os casos sintomáticos 1,2. No presente estudo, as incidências de hipocalcemia bioquímica e sintomática foram de 56.7% e 23.3%, respectivamente. Acreditamos que a incidência relativamente elevada de hipocalcemia bioquímica deve-se, em parte, ao ponto de corte que utilizamos para cálcio total (8.4mg/dL) ser superior ao da maioria dos outros estudos. Resultados semelhantes foram observados na casuística de Farias et al, na qual um ponto de corte de 8.5mg/dL para cálcio total resultou em 56% de hipocalcemia bioquímica e 18% de hipocalcemia sintomática 15. Não verificamos associação entre patologia maligna e hipocalcemia sintomática, (p=1), o que foi também observado por outros autores 13,15. Quiros et al 11, entretanto, encontraram relação significativa entre malignidade e hipoparatireoidismo (p<0.001), sugerindo que a maior extensão do procedimento cirúrgico no casos de doença maligna confere maior risco de injúria às glândulas paratireoides. Embora idade e gênero já tenham sido propostos como fatores de riscos para hipocalcemia, o presente estudo, assim como muitos outros 9-15, não mostrou correlação significativa entre essas variáveis. Embora inúmeras causas sejam relatadas para hipocalcemia pós-tireoidectomia, hipoparatireoidismo devido a dano as paratireoides, por remoção acidental dessas glândulas ou lesão de seu pedículo vascular, é o principal fator implicado na hipocalcemia clinicamente relevante 1,13. Fatores como hemodiluição, fome óssea e liberação de calcitonina são causas de hipocalcemia transitória, condição benigna, que não prediz hipoparatireoidismo permanente e ocorre, muitas vezes, sem o declínio do PTH 3,7. Devido a esses fatores, dosagem precoce e frequente do cálcio sérico no pós-operatório não é suficiente para monitorar a função paratireoidiana e não prediz com segurança o desenvolvimento de hipocalcemia sintomática 7. Em nosso estudo, os pacientes que apresentaram apenas hipocalcemia bioquímica, sem manifestação sintomática, apresentaram níveis de PTH-4h dentro dos valores normais, o que reforça o envolvimento de outros fatores na instalação da hipocalcemia pós-tireoidectomia. O paratormônio possui uma curta meia-vida, de apenas 2 a 3 minutos. Assim, um dano as paratireoides durante o procedimento cirúrgico resulta em declínio imediato dos níveis séricos de PTH 8. Dessa forma, muitos autores têm buscado estabelecer uma correlação entre hipocalcemia e a queda do PTH ainda no intraoperatório, minutos após a ressecção da glândula tireoide 3,7,11, 12,16. A maioria desses estudos utiliza dosagem do PTH intacto ultra- rápido por imunoquimioluminescência, que fornece resultados dentro de 15 minutos e possui a vantagem de auxiliar o cirurgião na decisão de realizar auto-implante de paratireoide 14. Em nosso laboratório, ainda não há disponibilidade dessa técnica. A técnica utilizada é a quimioluminescencia sequencial, que fornece resultados em duas horas, após o preparo da amostra de sangue. Quiros et al 11 sugerem reposição de cálcio e vitamina D para todos os pacientes com PTH intraoperatório (após a ressecção da tireoide) inferior a 10 pg/ml, uma vez que esses níveis correlacionaram- se significativamente com hipoparatireoidismo. Estudo realizado por Ghaheri et al 16, por sua vez, mostrou resultado diferente. PTH foi medido imediatamente após a excisão da tireoide em um grupo de 80 pacientes e os autores concluíram que níveis de PTH abaixo de 15pg/mL tiveram correlação significativa com hipocalcemia, mas não foram capazes de predizê-la. Pelo fato de os níveis de PTH continuarem a decair dentro de um período de até 4 horas após a cirurgia, foi demonstrado que a dosagem do PTH no pós-operatório possui melhor acurácia em determinar hipocalcemia em relação à dosagem intra-operatória 17,18. Lam e Kerr 19 reportaram que um nível de PTH sérico inferior a 8pg/mL 1 hora após a cirurgia foi 100% sensível e específico em predizer hipocalcemia sintomática. Esses excelentes resultados foram confirmados por Chia et al 20 que, em um estudo envolvendo 27 pacientes submetidos à tireoidectomia total, observaram que um nível de PTH inferior a 15 pg/ml com 8 horas de pós- operatório obteve 100% de sensibilidade e 90.5% de especificidade em determinar hipocalcemia. Outros estudos 21-,23 com dosagem de PTH em diferentes horários após a cirurgia, também concluíram que PTH pós-operatório é um preditor confiável de hipocalcemia. Lombardi et al 13 estudaram 543 pacientes e encontraram taxas de falso negativo de 13.4% e 2.1%, correspondentes ao desenvolvimento de hipocalcemia e sintomas, respectivamente, apesar de um PTH normal 4 horas após a cirurgia. A sensibilidade e especificidade do PTH pós-operatório foram de 64.8% e 89.5% para predizer hipocalcemia bioquímica e 84.9% e 77.6% para predizer hipocalcemia sintomática, com acurácia geral de 80.1% e 78.6%, respectivamente. Os autores concluíram que esses resultados não justificam o uso do PTH pós-operatório para selecionar pacientes aptos a receber alta precoce com segurança após tireoidectomia. No presente estudo, associação significativa foi observada entre um valor de PTH- 4h inferior a 15pg/mL e ocorrência de sinais e sintomas (p=0.001). Entretanto, Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p , abril / maio / junho

5 dentre os pacientes com PTH-4h normal, 2 apresentaram hipocalcemia sintomática, o que resultou em uma taxa de falso negativo de 28.6%. Além disso, um paciente com PTH-4h abaixo de 15 pg/ml não apresentou hipocalcemia bioquímica ou sintomática. Assim, um PTH-4h inferior a 15pg/mL apresentou sensibilidade de 71,4% e especificidade de 95.7% em predizer hipocalcemia sintomática, com acurácia de 90%, não sendo capaz de identificar todos os casos em que essa condição se manifestou. Nos dois casos de hipocalcemia sintomática com PTH- 4h normal, os valores de PTH-4h encontrados foram 27.0 e 39.3pg/mL. Resultados semelhantes foram encontrados por Richards et al 12, que dosaram PTH logo após o término da cirurgia e encontraram, numa amostra de 30 pacientes, 2 casos sintomáticos com PTH normal (31 e 29pg/mL). No estudo realizado por esses autores, um dos pacientes foi readmitido no hospital 48 horas após a cirurgia para administração de gluconato de cálcio, e nessa ocasião, nova dosagem evidenciou um PTH de 2 pg/ml. Em nosso estudo, o PTH foi dosado em um período máximo de até 4 horas após a cirurgia, sendo que em alguns casos foi dosado logo após o procedimento. É possível que nestes dois casos, se o PTH-4h tivesse sido dosado mais tardiamente no pós-operatório, seu nível alcançasse valores abaixo dos de referência, uma vez que os níveis de PTH continuam a decair por algum tempo após a cirurgia 17. Richards et al 12 concluíram que níveis de PTH inferior a 10 pg/ml, 10 minutos após a ressecção da tireoide, correlacionaram-se significativamente com o desenvolvimento de hipocalcemia sintomática, com uma sensibilidade de 80% e especificidade de 100%. É importante ressaltar que os valores de referência para PTH são variáveis nos estudos, o que pode ser em parte responsável pelas diferenças de sensibilidade e especificidade encontradas. Em nosso estudo, utilizando o valor de referência para PTH de 15 pg/ml não atingimos 100% de especificidade, uma vez que um paciente com PTH-4h de 14.2pg/mL não apresentou sintomas. Optamos por analisar os valores de referência de nosso laboratório por acreditar que o emprego de valores já utilizados habitualmente na prática clínica de um determinado serviço facilita a avaliação de quais pacientes estão sob risco de desenvolver hipoparatoreoidismo. Identificamos, contudo, através da curva ROC, que o valor do PTH-4h de 6pg/mL foi o que apresentou maior acurácia em predizer hipocalcemia sintomática, com sensibilidade, especificidade e acurácia de 71.4%, 100% e 93.3%, respectivamente. Esse ponto de corte sugere que, assim como proposto por outros autores 18,19 hipoparatireoidismo sintomático manifesta-se a partir de valores mais baixos de PTH. O declínio do PTH após tireoidectomia vem sendo alvo de alguns estudos que buscam definir um método com maior acurácia para a detecção de hipoparatireoidismo. Foi sugerido que análise da variação do PTH pós-operatório em relação ao pré-operatório oferece informação mais completa e confiável a respeito da função paratireoideana, em comparação a uma única dosagem pós-operatória 9. Em nosso estudo, o declínio do PTH nos pacientes sintomáticos foi significativamente maior do que nos assintomáticos (p= ). Análise através da curva ROC demonstrou que um declínio de 88.9% foi o ponto de corte com maior acurácia (93.3%) para predizer hipocalcemia sintomática, com sensibilidade de 71.4% e especificidade de 100%. Resultados semelhantes foram observados por di Fabio et al 9, que relataram que uma queda de 79.5% no PTH 10 minutos após a ressecção da tireoide, em relação ao pré-operatório, obteve 76.2% sensibilidade e 98.3% de especificidade em predizer hipocalcemia sintomática, sendo o valor com maior acurácia (92.6%). Lo, Luk e Tam 10 e Chapman et al 24 relataram resultados ainda mais promissores, ao observarem 100% de sensibilidade na detecção de hipocalcemia, com pontos de corte para o declínio do PTH de 75% e 44%, em seus respectivos estudos. Alía et al 3, ainda, associaram a porcentagem de decréscimo a dosagem intra-operatória do PTH, e concluíram que a associação dos dois testes obteve maior acurácia para detectar hipocalcemia do que quando considerados cada um dos testes separadamente. Em nosso estudo, as mesmas taxas de sensibilidade, especificidade e acurácia foram verificadas para o declínio do PTH de 88.9% e para o PTH-4h de 6pg/mL. Esses critérios foram capazes de predizer corretamente o desenvolvimento ou não de hipocalcemia sintomática em 28 de 30 pacientes, com dois casos de falso-negativo e nenhum falso-positivo. Com relação ao magnésio, hipomagnesemia (Mg- 72h < 1.6mg/dL) no 3 0 dia de pós-operatório foi observada em 4 pacientes. Dentre esses, 3 estavam sintomáticos e 1 assintomático. A média de Mg-72h foi significativamente menor nos pacientes sintomáticos em relação aos assintomáticos (p=0.003). Resultados semelhantes foram observados por Sousa et al 25.No entanto, no estudo desenvolvido por esses autores, os níveis de magnésio ficaram dentro dos valores de referência 24. De acordo com Wilson et al 26, 10% dos pacientes submetidos à tireoidectomia total evoluem com hipomagnesemia e hipocalcemia, porque hipoparatireoidismo temporário leva a redução da reabsorção renal de magnésio e a expansão do volume extracelular aumenta a excreção desse íon. Segundo o mesmo autor, a ocorrência simultânea de hipocalcemia e hipomagnesemia aumenta a intensidade dos sintomas e a correção do cálcio sérico sem normalização concomitante do magnésio pode prolongar as manifestações clínicas de hipocalcemia 26. Os resultados obtidos por esse estudo demonstram que níveis de PTH no pós-operatório imediato correlacionam-se com o desenvolvimento de hipocalcemia sintomática, mas não possuem 100% de sensibilidade, o que é necessário para detectar todos os pacientes que venham a desenvolver tal condição. Dessa forma, associações com outros exames devem ser estudadas para se obter resultados com maior acurácia. Graff et al 27 relataram que quando o PTH 1 hora após a cirurgia está 62 R Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p , abril / maio / junho 2012

6 maior que 14pg/mL e o cálcio sérico com 6 horas de pósoperatório maior que 8mg/dL, o risco de desenvolver hipocalcemia é muito baixo. A combinação entre os dois exames demonstrou uma sensibilidade de 100% e especificidade de 88% na previsão de hipocalcemia, valores superiores do que quando considerados cada um dos testes separadamente. Com isso, os autores concluíram que a associação entre PTH e cálcio é o método mais seguro para prever hipocalcemia 27. Em nosso estudo, níveis de cálcio no terceiro dia de pós-operatório foram significativamente menores nos pacientes sintomáticos em comparação aos assintomáticos (p<0.001). Não dosamos, contudo, cálcio no pós-operatório imediato e não podemos, portanto, chegar a uma conclusão definitiva a respeito da associação entre PTH e cálcio como preditora de hipocalcemia sintomática. Outro estudos 25,28 tentaram estabelecer uma correlação entre níveis de fósforo e desenvolvimento de hipocalcemia, baseado no fato de que diminuição nos níveis de PTH reduz a excreção renal de fósforo, e aumenta consequentemente os níveis séricos desse íon. Sousa et al 25 concluíram que, nos pacientes hipocalcêmicos houve um aumento significativo nos níveis de fósforo sérico no segundo dia de pós-operatório, em comparação aos níveis pré-operatórios. O mesmo não foi verificado entre os normocalcêmicos 25. No estudo de Pisanu et al 28, níveis de fósforo sérico superiores a 4.5mg/dL no sétimo dia de pós-operatório construíram o único fator preditor de hipoparatireoidismo permanente. Dessa forma, associação de outros exames laboratoriais, como cálcio e fósforo, deve ser investigada para aumentar a acurácia do PTH- 4h na detecção de hipocalcemia sintomática. Definição de novos valores de corte para o PTH e um intervalo ideal para dosagem no pósoperatório devem também ser estudados. CONCLUSÃO Os resultados obtidos com esse estudo permitem concluir que nível de PTH igual ou inferior a 6pg/mL e declínio do PTH igual ou superior a 88.9% no pós-operatório imediato de tireoidectomia total apresentam alta acurácia em predizer hipocalcemia sintomática. Ambos podem ser utilizados para rastrear pacientes propensos a desenvolver tal condição clínica, a fim de iniciar precocemente a terapia de reposição com cálcio. REFERÊNCIAS 1. Sousa AA. Hipocalcemia pós-tireoidectomia e evolução do cálcio iônico [Dissertação]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; Kim JH, Chung MK, Son Y-I. Reliable early prediction for different Anexo 1. Termo de Consentimento Informado, Livre e Esclarecido. Prezado (a) Senhor (a): Solicitamos sua participação voluntária no projeto de pesquisa intitulado NÍVEL DE PARATORMÔNIO PÓS-TIREOIDECTOMIA TOTAL COMO PREDITOR DE HIPOCALCEMIA SINTOMÁTICA- ESTUDO PROSPECTIVO, de autoria dos acadêmicos GABRIELA FORESTI FEZER e RAFAEL ANTUNES DELFES, supervisionado pelo Prof. RICARDO RIBEIRO GAMA. Este projeto pretende verificar se há correlação entre os níveis de paratormônio (PTH) após tireoidectomia total e o desenvolvimento de hipocalcemia sintomática. Para isso, é necessária a coleta de sangue, para dosagem de determinados hormônios, antes e após a tireoidectomia, além da realização de exame físico para procurar sinais de hipocalcemia. No pré-operatório, serão dosados o paratormônio (PTH) e o cálcio. No pós operatório imediato, dentro de até quatro horas após a cirurgia, será feita a dosagem de PTH e de cálcio total e serão pesquisados sinais e sintomas de hipocalcemia. Em um período de 72 horas após a cirurgia, os pacientes devem retornar ao ambulatório para serem novamente avaliados, com nova medida do cálcio sérico, dosagem de magnésio e exame físico. Os riscos dessa atividade se limitam aos inerentes a coleta de sangue venoso, como sangramento local ou ruptura venosa, sendo estes minimizados por manejo profissional e cautela. Espera-se, com esta pesquisa, desenvolver um novo método diagnóstico para a hipocalcemia decorrente da tireoidectomia, afim de diagnosticar e tratar precocemente tal condição. A qualquer momento, o Senhor (a) poderá entrar em contato com o pesquisador responsável pelo estudo, Dr. Ricardo Gama, através do telefone (41) A qualquer momento, o Senhor (a) poderá solicitar esclarecimentos sobre o trabalho que está sendo realizado e, sem qualquer tipo de cobrança, poderá desistir de sua participação. O pesquisador está apto a esclarecer estes pontos e, em caso de necessidade, dar indicações para contornar qualquer mal-estar que possa surgir em decorrência da pesquisa. Os dados obtidos nesta pesquisa serão utilizados na publicação de artigos científicos, contudo, assumimos a total responsabilidade de não publicar qualquer dado que comprometa o sigilo de sua participação. Nomes, endereços e outras indicações pessoais não serão publicados em hipótese alguma. Os bancos de dados gerados pela pesquisa só serão disponibilizados sem estes dados. Não existirão despesas ou compensações pessoais para o participante em qualquer fase do estudo. Também não haverá compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa. Curitiba, de de 20 Voluntário Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, p , abril / maio / junho

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