ANEXO VI ANEXO CCXVIII RELATÓRIO DA APURAÇÃO DAS SAÍDAS INTERESTADUAIS DE AEAC MISTURADO À GASOLINA OU BIODIESEL - B100 MISTURADO AO ÓLEO DIESEL

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1 NEX VI NEX CCXVIII RELTÓRI PURÇÃ S SÍS INTERESTDUIS DE EC MISTURD À GSLIN U BIDIESEL - B100 MISTURD ÓLE DIESEL PERÍD: CMBUSTÍVEL: CTEGRI: FLS. / TRR DISTRIBUIDR IMPRTDR UTRS DS D EMITENTE D RELTÓRI INSCRIÇÃ RZÃ SCIL: ENDEREÇ : QUDR 1 - PURÇÃ MÉDI PNDER D VLR E LÍQUT S PERÇÕES CM EC U BIDIESEL - B100 ESTQUE INICIL HISTÓRIC (+) Recebimentos (Entradas) de EC ou BIDIESEL - B100 (=) TTL DISPNÍVEL N PERÍD Preço e líquota Médios Ponderados (-) Remessas (Saídas) de EC ou BIDIESEL - B100 (-) EC misturado à Gasolina ou B100 misturado ao Diesel no período (=) TTL S SÍS (-) Perdas (+) Ganhos (=) ESTQUE FINL QTDE D VL CMBUST UNIT ÍVEL MÉDI BSE DE CÁLCUL LÍQ ICMS MÉD (Entrad I as) QUDR 2 - RESUM DS RECEBIMENTS (Entradas) E S REMESSS (Saídas) DE GSLIN U ÓLE DIESEL E CÁLCUL PRPRÇÃ QUDR 2.1 PERÇÕES CM GSLIN CMUM U CM ÓLE DIESEL DESCRIÇÃ Quantidade Gasolina C ou Mistura Diesel/Biodiesel-BX Qtde Gasolina ou Diesel EC ou BIDIESEL - B100 na Mistura

2 Estoque Inicial Recebimentos (Entradas) por fornecedor () 1 2 n TTL D PERÍD Remessas (Saídas) o Próprio Estado Transferências o Próprio Estado Congêneres o Próprio Estado utras Saídas EXTERIR 1 2 TTL D PERÍD BX adquirida de utra(s) (s) BX recebida em peração Interna BX de produção própria SM das Saídas de Gasolina C ou recebida em peração Interna Proporção das saídas de Gasolina C ou recebida em peração Interna QUDR 2 - RESUM DS RECEBIMENTS (Entradas) E S REMESSS (Saídas) DE GSLIN U ÓLE DIESEL E CÁLCUL PRPRÇÃ QUDR 2.2 PERÇÕES CM GSLIN PREMIUM U CM ÓLE DIESEL S10 DESCRIÇÃ Quantidade Gasolina C ou Mistura Diesel/Biodiesel-BX Qtde Gasolina ou Diesel EC ou BIDIESEL - B100 na Mistura Estoque Inicial Recebimentos (Entradas) por fornecedor () 1 2 n TTL D PERÍD Remessas (Saídas) o Próprio Estado Transferências o Próprio Estado Congêneres o Próprio Estado utras Saídas EXTERIR 1 2

3 TTL D PERÍD BX adquirida de utra(s) (s) BX recebida em peração Interna BX de produção própria SM das Saídas de Gasolina C ou recebida em peração Interna Proporção das saídas de Gasolina C ou recebida em peração Interna QUDR 3 - PURÇÃ D IMPST DIFERID REFERENTE BICMBUSTÍVEL N MISTUR QUDR 3.1 PERÇÕES CM GSLIN CMUM U ÓLE DIESEL Destinatária da Gasolina C ou Mistura Diesel/Biodiesel-BX 1 2 TTL D PERÍD Qtd EC na BIDIESEL - B100 no Diesel Qtd proporcional de EC na BIDIESEL - B100 no Diesel Preço Médio Base de Cálculo líq. MédiaICMS QUDR 3 - PURÇÃ D IMPST DIFERID REFERENTE BICMBUSTÍVEL N MISTUR QUDR 3.2 PERÇÕES CM GSLIN PREMIUM U ÓLE DIESEL S10 Destinatária da Gasolina C ou Mistura Diesel/Biodiesel-BX 1 2 TTL D PERÍD Qtd EC na BIDIESEL - B100 no Diesel Qtd proporcional de EC na BIDIESEL - B100 no Diesel Preço Médio Base de Cálculo líq. MédiaICMS

4 QUDR 4 - RELÇÃ DS RECEBIMENTS (Entradas) DE EC U BIDIESEL - B100 N PERÍD RZÃ SCIL ENDEREÇ NT FISCL NÚMER T CF P FRET E PLCS D VEICUL TRNSPRTD R INSCRIÇÃ QUNTI DE VLR VLR DE EC BIDIESEL - B100 UNITÁRI PERÇÃ BSE DE CÁLCUL LÍQUT ICM S TTL D REMETENTE RZÃ SCIL ENDEREÇ NT FISCL NÚMER T CF P FRET E PLCS D VEICUL TRNSPRTD R INSCRIÇÃ QUNTI DE VLR VLR DE EC U BIDIESEL - B100 UNITÁRI PERÇÃ BSE DE CÁLCUL LÍQUT ICM S TTL D REMETENTE TTL DS RECEBIMENTS......

5 QUDR 5 - RELÇÃ S REMESSS (Saídas) DE EC U BIDIESEL - B100 N PERÍD INSCRIÇÃ RZÃ SCIL ENDEREÇ NT FISCL PLCS D VEICUL QUNTID DE VLR VLR NÚMER T CFP FRETE TRNSPRTDR DE EC U BIDIESE UNITÁ L - B100 RI PERÇÃ TTL D DESTINTÁRI... INSCRIÇÃ RZÃ SCIL ENDERE Ç U F NT FISCL PLCS D VEICUL QUNTID DE VLR VLR NÚMER T CFP FRETE TRNSPRTDR DE EC U BIDIESE UNITÁ L - B100 RI PERÇÃ TTL D DESTINTÁRI... TTL S REMESSS... QUDR 6 - RESUM S REMESSS (Saídas) DE EC U BIDIESEL - B100 N PERÍD REMESSS (Saídas) DE EC U BIDIESEL - B100 Quantidade PRÓPRI ESTD - Transferências - Saídas para congêneres - utras saídas EXTERIR 1 2 TTL D PERÍD

6 Declaro, na forma e sob as penas da lei, que as informações contidas neste relatório são a expressão da verdade e que as mesmas foram extraídas dos livros e documentos fiscais do contribuinte emitente. LCL E T SSINTUR D RESPNSÁVEL VIST FISCLIZÇÃ IDENTIFICÇÃ D SIGNTÁRI NME CPF-MF CÉDUL DE IDENTIDE CRG TELEFNES

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