CONFIABILIDADE E VALIDADE DO ÍNDICE DE PRIORIDADE DE TRATAMENTO. R enata B iella de Salles O liveira

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1 CONFIABILIDADE E VALIDADE DO ÍNDICE DE PRIORIDADE DE TRATAMENTO R enata B iella de Salles O liveira BAURU 2011

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3 CONFIABILIDADE E VALIDADE DO ÍNDICE DE PRIORIDADE DE TRATAMENTO R enata B iella de Salles O liveira Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia. Área de concentração: Ortodontia Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson Versão Corrigida BAURU 2011

4 Oliveira, Renata Biella de Salles Oliveira OL4c Confiabilidade e Validade do Índice de Prioridade de Tratamento / Renata Biella de Salles Oliveira. -- Bauru, p. : il. ; 30 cm Dissertação (Mestrado) -- Faculdade de Odontologia de Bauru. Universidade de São Paulo. Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson Nota: A versão original desta dissertação encontra-se disponível no Serviço de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Bauru FOB/USP. Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação, por processos fotocopiadores e outros meios eletrônicos. Assinatura: Data: Projeto de pesquisa aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, (Processo n 102/2009) em 24/06/2009.

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7 DADOS CURRICULARES R enata B iella de Salles O liveira Nascimento 26 de novembro de 1985 São Paulo S.P. Filiação Ricardo de Salles Oliveira Christianne Assef Biella de Salles Oliveira Curso de Graduação em Odontologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo Curso de Pós-graduação em Ortodontia, em nível de Mestrado, na Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo Curso de especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial pela ACOPEN Uningá. Associações: SBPqO Sociedade Brasileira de Pesquisas Odontológicas.

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9 O sonho Sonhe com aquilo que você quer ser, porque você possui apenas uma vida E nela só se tem uma chance de fazer aquilo que quer. Tenha felicidade bastante para fazê-la doce Dificuldades para fazê-la forte Tristeza para fazê-la humana E esperança suficiente para fazê-la feliz. As pessoas mais felizes não têm as melhores coisas Elas sabem fazer o melhor das oportunidades que aparecem em seus caminhos. A felicidade aparece para aqueles que choram Para aqueles que se machucam Para aqueles que buscam e tentam sempre E para aqueles que reconhecem a importância das pessoas que passaram por suas vidas. Clarice Lispector

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11 Dedico este trabalho... Aos meus queridos pais Ricardo e Christianne pelo amor incondicional.

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13 Agradeço a Deus... Por ser minha força maior, guiando os meus passos todos os dias. Por me trazer luz, dando-me calma e discernimento, mesmo nos momentos mais difíceis. Senhor, obrigada por colocar pessoas tão especiais a minha volta.

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15 Agradeço especialmente... Aos meus pais Ricardo e Christianne que amo tanto, por me incentivarem, apoiarem, sempre fazendo o possível e o impossível para a realização dos meus sonhos. Agradeço pelos ensinamentos de amor, honestidade e respeito. Pai, tenho grande admiração pela sua história de vida e pelo homem que é. Sempre se esforçou ao máximo para me proporcionar o melhor. A minha determinação, minha vontade de vencer os obstáculos e não desistir frente às adversidades com certeza vem de você. Mãe, você me mostrou que o amor de mãe é diferente de qualquer outra coisa no mundo. Que esse amor não tem limites e que é o único que nos faz sentir protegidos quando o mundo parece desabar. Obrigada por sempre estar ao meu lado quando precisei de um abraço teu, de um simples beijo ou um simples carinho. Tua força e a sua garra são exemplos para mim. Deixo aqui meu amor e reconhecimento eterno.

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17 Agradeço especialmente... Aos meus queridos avós Hugo e Luis (in memorian), Laila e Albertina que certamente estão muito orgulhosos dessa conquista. Obrigada pelos inúmeros conselhos, pelas preocupações e por todo carinho. Estarão sempre no meu coração. Ao meu irmão Pedro, pelo companheirismo e parceria. Acho que nossas infinitas brigas quando crianças só fortaleceram nossos laços de amor e amizade. Obrigada por me mostrar que a vida pode ser leve e bem mais engraçada! À toda a minha família, em especial, às minhas tias Fernanda e Bebel por sempre me receberem com tanto carinho. E aos meus primos Luiza, Marcos (in memorian), Sílvia, André, Marcelo, Lucas, Matheus, Rafaela, Franco, Giuliano, Laura e Hugo. Amo vocês! À Dulce, que é praticamente da família, pelo atenção e carinho durante todos esses anos. À Cleo por todas as orações. Você é muito especial para mim.

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19 Agradeço especialmente... Ao meu orientador Prof. Dr. Guilherme Janson, por ser um exemplo de competência, dedicação e seriedade em sua profissão. Obrigada pelos conhecimentos transmitidos de maneira sábia, enriquecendo a minha formação profissional. Obrigada por confiar em mim e no meu trabalho e, principalmente, por permitir que eu expandisse meus conhecimentos durantes todos esses anos.

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21 Agradeço... Aos professores da disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru. Muito obrigada por terem me ensinado as bases dessa especialidade pela qual tenho grande carinho, guiando-me de forma gradual e segura através do conhecimento. Ao Prof. Dr. Marcos Roberto de Freitas pela sua competência na docência e pelo modo descontraído e bem humorado em ensinar Ortodontia. Obrigada pelo modo afetuoso e educado com que sempre me tratou. Ao Prof. Dr. Arnaldo Pinzan por ser um admirável professor e pesquisador, exigindo sempre o melhor de seus alunos. Obrigada por contribuir de forma relevante na minha formação profissional. Ao Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida pela simpatia e simplicidade com a qual transmite os seus conhecimentos. Obrigada pelas conversas apaziguadoras nos momentos difíceis por quais passei. À Prof a Dr a Daniela Gamba Garib pela maneira única como divulga suas idéias e transmite seus conhecimentos. Obrigada pelas as orientações e ensinamentos passados com tanta sabedoria, gentileza e paciência. Ao Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques, pelo exemplo de competência na transmissão de seus infinitos conhecimentos em Ortodontia. Obrigada pelo carinho que sempre demonstrou por mim. Suas palavras de motivação sempre foram meu sustentáculo para seguir em frente, mesmo quando tudo parecia sugerir o contrário. Muito obrigada!

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23 Agradeço... Imensamente aos colegas ortodontistas que foram voluntários desta pesquisa: Cláudia Cristina Silva, Márcia Kawauchi, Daniela Garib, Danilo Valarelli, Eduardo Dainesi, Fabrício Valarelli, Guilherme Janson, José Eduardo P. Sousa, Karina S. Freitas, Kelly Chiqueto, Luiz Eduardo Aléssio Junior, Nuria C. Castello Branco, Marcelo Chacon, Patrícia B. Dutra dos Santos, Renata Sathler, Rodrigo Cançado e Sérgio Estelita. Vocês confiaram no meu trabalho e colaboraram para que eu pudesse aprimorar o meu aprendizado. Obrigada pelo tempo despendido durante as avaliações e por toda a atenção dedicada durante a execução deste estudo. Sem vocês, jamais conseguiria realizar esta pesquisa.

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25 Agradeço... Ao Prof. Dr. José Roberto Lauris, pela presteza e dedicação em responder as minhas dúvidas. Obrigada pela paciência! A Prof a Dr a Paula V. P. Oltramari-Navarro, por todos os ensinamentos e orientações durante os tempos de graduação. A sua paixão pela Ortodontia é visível e contagiante. Posso afirmar que você foi imprescindível para as minhas escolhas profissionais. Obrigada por todo carinho e incentivo constante. Deixo aqui toda a minha admiração e meu eterno agradecimento. À amiga Camila Quaglio que me ajudou imensamente com os estudos para a prova de Mestrado, ficando em casa até altas horas da madrugada. Obrigada por todo o carinho e todas as orientações. Ao colega Fábio Maria pela parceria no arquivo de Ortodontia. Muito obrigada pela ajuda na seleção da amostra desta pesquisa. À querida Janine Araki por ser uma amiga muito especial e acima de tudo, por ser uma profissional exemplar. Agradeço pelos conselhos de vida e por me ensinar com tanta paciência os índices IPT e PAR!

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27 Agradeço especialmente... Aos meus amigos de Mestrado: Amanda, Carolina Menezes, Caroline Rocha, Daniel, Juliana, Laura, Manoela, Patrícia, Roberto, Suelen e Taiana. Pela convivência tão especial que tivemos durante esses dois anos de mestrado. Construímos boas histórias e amizades para a vida toada. Dividimos inseguranças, medos e angústias, os quais foram recompensados por inúmeras alegrias, vitórias e concretizações. Obrigada por todos os ensinamentos, por toda a paciência e carinho que tiveram comigo. Acredito que cada um que passa em nossas vidas deixa um pouco de si e leva um pouco de nós. Portanto, embora a vida nos leve a caminhos diferentes, vocês sempre estarão na minha memória e no meu coração. Amandita: Obrigada por me ouvir todas as vezes que precisei um ombro amigo. Agradeço também pelos momentos de descontração e pelas inúmeras risadas que compartilhamos! Beto: Obrigada por me ajudar em todos os momentos que eu precisei. Agradeço pela sua disponibilidade e pelo seu bom humor sempre. Como você consegue?! Agradeço por todas

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29 as orientações clínicas, principalmenete durante os atendimentos de urgência no ínicio do mestrado. Carol Menezes: Você foi um anjinho colocado em minha vida! Saiba que foi muito bom recebê-la em minha casa, durantes esses dias. Te adimiro demais por ser uma pessoa muito disciplinada, uma mulher de muita garra e determinação. Adoro você! Pati: Eu realmente agradeço a Deus por ter colocado uma pessoa tão especial como você na minha vida. Você é uma amiga muito querida e que me ajudou em inúmeros momentos durante o mestrado, tanto com relação a assuntos profissionais como também pessoais. Este trabalho não sairia sem a sua imensa ajuda que começou desde o processo de duplicação dos modelos, depois continuou com a avaliação dos mesmos e por fim terminou com a leitura de vários capítulos desta dissertação. Obrigada por tudo! Te adoro e sinto muitas saudades. Su: Eita mulher arretada! Você é muito especial para mim, principalmente por ser um exemplo de determinação. Sei o quanto foi difícil ficar tanto tempo longe de sua família e dos seus amigos de João Pessoa, mas esses anos em Bauru fizeram toda a diferença no seu amadurecimento profissional e pessoal. Obrigada por todo carinho e atenção. Saudades imensas.

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31 Agradeço... Aos meus amigos do curso de Especialização em Ortodontia pelo incentivo a iniciar a vida acadêmica e pela construção de verdadeiras amizades. Agradeço em especial a Chris e a Joyce, pelo carinho e pela companhia durante esses anos, deixando meus dias mais felizes. Aos amigos do Doutorado, em especial, à Nuria, Juliana, Thaís, Renata, Michele e ao Luiz Eduardo. Obrigada pelos ensinamentos e por toda a amizade. Vocês são grandes Mestres e serão, com certeza, incríveis Doutores. Muito obrigada! Agradeço especialmente à Juliana Morais por ser sempre tão atenciosa comigo. Obrigada pelo chá de gengibre e por ficar ensaiando comigo em pleno domingo.

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33 Agradeço... À Marina, minha amiga desde sempre e para sempre! Obrigada pelos longos anos de amizade que não enfraquecem nem mesmo com a distância. Às queridas amigas Bianca, Katia, Marcela, Thaís, Lívia, Pri, Natacha, Lia, Letícia, Gabi, Dani, Laís e Leslie pela amizade que me concederam ao longo desses anos e por todo o carinho que tiveram comigo. Obrigada por fazerem parte da minha vida! Deixo aqui minha eterna admiração e a certeza de que levarei um pouquinho de cada uma sempre no meu coração. À Marcela, em especial por toda atenção que dedicou a mim. Obrigada por todas as conversas e brincadeiras nos momentos mais difíceis. Você é uma pessoa muito especial. Sentirei a sua falta! Ao amigo Daniel, pela sinceridade, atenção e por ser sempre um amigo muito especial. Extendo meus agradecimentos à sua família, em especial à sua mãe por confiar em mim e ter me ajudado tanto. Ao Vitor Hugo, meu eterno parceiro de clínica! Ao Tiago por todas as mensagens de apoio e carinho! Ao querido Rafael pelo carinho, por me trazer paz e serenidade nesses momentos finais do mestrado. Adoro você! A todos os meus amigos Bauru. Sentirei saudades!

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35 Agradeço... Aos funcionários do Departamento de Ortodontia: Cristina, Neide, Vera, Wagner e Sérgio pela amizade e por atenção a mim dispensadas ao longo desses anos. Sempre tão solícitos, me ajudaram imensamente durantes esses dois anos de mestrado. Obrigada por tudo! Ao técnico de informática Daniel Bonné pelo enorme auxílio durante a execução deste trabalho e por toda disposição e paciência com a qual sempre me recebeu. Obrigada pela simpatia e pelos momentos de descontração. Ao Rubinho por me ajudar imensamente com modelo utilizados neste trabalho. Ao Kazuo pela colaboração na realização deste estudo e pela solicitude com que sempre me recebeu. Aos funcinários da FOB pela dedicação ao trabalho prestado. Um agradecimento especial à minha amiga Denise, que com alegria está sempre disposta a nos ajudar. Às funcionárias da Acopen Lu e Dona Adélia pelo carinho e prontidão em me ajudar.

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37 Agradeço... À CAPES, pela concessão da bolsa de estudos. Ao Programa de Pós-Graduação Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo na pessoa do presidente Prof. Dr. Paulo Césasr Conti. À Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo, na pessoa do diretor Prof. Dr. José Carlos Pereira e da vice-diretora Prof. Dra. Maria Aparecida de Andrade Moreira Machado. E a todos aqueles que, de alguma maneira, contribuíram para a realização desta pesquisa.

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39 Resumo

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41 RESUMO Confiabilidade e Validade do Índice de Prioridade de Tratamento O presente trabalho teve como objetivo estimar a confiabilidade e validade do Índice de Prioridade de Tratamento (IPT) na avaliação das alterações oclusais, através da análise de 200 modelos selecionados do Arquivo de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru, apresentando os diferentes tipos de má oclusão. Estes modelos foram avaliados em dois momentos, o primeiro, por uma comissão formada por 16 experientes ortodontistas que os avaliou subjetivamente quanto à severidade da má oclusão, dificuldade e duração do tratamento necessário. Em um segundo momento, os modelos foram avaliados através do IPT por dois ortodontistas previamente calibrados para a utilização do índice. A confiabilidade intraexaminador foi testada a partir da reavaliação de 50 pares de modelos e foi calculada pelo coeficiente de correlação intraclasse (CCI), além do teste t dependente. A confiabilidade interexaminador foi estimada sobre os 200 pares de modelos de estudo, sendo calculada pelo CCI e pelo teste t independente. Por fim, a validade do índice foi avaliada pelo comparando-se as médias dos valores obtidos pelo IPT e as percepções subjetivas através do coeficiente de correlação de Pearson. Por motivos comparativos, os modelos também foram analisados através do índice PAR (Peer Assessment Rating), que é um instrumento válido e amplamente aceito na avaliação dos resultados oclusais. Os resultados mostraram que o IPT, assim como o PAR, é um índice altamente reprodutível, uma vez que revelou altos níveis de concordância inter (ICC=0,97) e intraexaminador (ICC 1 =0,97 e ICC 2 = 0,96), e válido para investigar a severidade da má oclusão (R=0,25), dificuldade do tratamento (R=0,24) e duração do tratamento (R=0,29). No entanto, apesar de significantes, as correlações encontradas pelo IPT durante a validação foram muito fracas, principalmente em comparação com o índice PAR. Conclui-se, portanto, que o IPT apesar de reprodutível, possui pouca validade como um instrumento de avaliação das alterações oclusais. Palavras chaves: Má oclusão. Reprodutibilidade. Validade.

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43 Abstract

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45 ABSTRACT Reliability and validity of the Treatment Priority Index (TPI) The present study sought to estimate the reliability and validity of the Treatment Priority Index (TPI) for assessment of occlusal changes through analysis of 200 dental casts from the files of the Department of Orthodontics at Bauru Dental School, selected as a representative sample of the various types of malocclusion. These casts were evaluated twice: first, by a panel of 16 experienced orthodontists, who carried out subjective assessments of the severity of malocclusion and predicted the difficulty and duration of the required treatment. In another moment, the casts were assessed with the TPI by two orthodontists calibrated beforehand. The intrarater reliability was tested by means of reassessment of 50 pairs of models, with an intraclass correlation coefficient (ICC) and the dependent t-test. The inter-rater reliability was estimated considering all 200 casts, through the ICC and the independent t-test. Finally, the validity of the index was assessed by comparison between average TPI scores and subjective perceptions through Pearson s correlation coefficient. For comparative purposes, dental casts were also analyzed using the PAR (Peer Assessment Rating) index, a valid and widely accepted instrument for assessment of occlusal outcomes. Results showed that the TPI is a highly reproducible index, as is the PAR, with high levels of inter-rater (ICC=0.97) and intra-rater reliability (ICC 1 =0.97, ICC 2 =0.96), and is a valid instrument for assessment of malocclusion severity (R=0.25), treatment difficulty (R=0.24) and treatment duration (R=0.29). However, despite their statistical significance, the TPI correlations were very weak, particularly on comparison with the PAR. Despite its reproducibility, the TPI has very limited validity for assessment of occlusal changes provided by the orthodontic treatment. Key words: Malocclusion. Reproducibility. Validity.

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47 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Modelos superior e inferior devidamente etiquetados Figura 2 - Escala utilizada na avaliação da severidade da má oclusão Figura 3 - Escala utilizada na avaliação da dificuldade do tratamento necessário Figura 4 Ficha de avaliação subjetiva Figura 5 Classificação da relação anteroposterior dos arcos dentários em Neutroclusão Figura 6 Classificação da relação anteroposterior dos arcos dentários em Distoclusão. A - ½ Classe II. B - Classe II completa Figura 7 Classificação da relação anteroposterior dos arcos dentários em Mesioclusão. A - ½ Classe III. B - Classe III completa Figura 8 Classificação da relação horizontal dos incisivos. A Sobressaliência superior (overjet). B Sobressaliência inferior (underjet) Figura 9 Classificação da relação vertical dos incisivos. A Trespasse vertical normal. B Sobremordida profunda. C Mordida aberta Figura 10 Representação da metodologia aplicada para a aferição das rotações ou deslocamentos dentários Figura 11 Representação da metodologia aplicada para a classificação da mordida cruzada posterior. A Ausência de mordida cruzada. B Mordida cruzada lingual. C Mordida cruzada vestibular... 71

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49 Figura 12 Paquímetro digital da marca Mitutoyo Figura 13 Ficha de avaliação utilizada no cálculo do IPT Figura 14 Classificação da oclusão posterior no sentido anteroposterior pontuada com escore 0 (zero). A Classe I. B Classe II completa. C Classe III completa Figura 15 Classificação da oclusão posterior no sentido anteroposterior pontuada com escore 1. A ¼ de Classe II. B ¾ de Classe II. C ¼ de Classe III. D ¾ de Classe III Figura 16 Classificação da oclusão posterior no sentido anteroposterior pontuada com escore 2. A ½ Classe II. B ½ Classe III Figura 17 Exemplo de um modelo apresentando mordida aberta posterior Figura 18 Exemplo de um modelo mostrando dois dentes em mordida cruzada posterior Figura 19 Representação da metodologia aplicada para a aferição da sobressaliência Figura 20 Representação da metodologia aplicada para a aferição da sobremordida Figura 21 Avaliação da discrepância encontrada entre as linhas médias superior e inferior, tomando como referência a largura do incisivo inferior Figura 22 Avaliação dos deslocamentos dentários Figura 23 Ficha de avaliação utilizada no cálculo do índice PAR Figura 24 Classificação da má oclusão de Classe II, de acordo com a severidade oclusal apresentada

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51 Figura 25 Classificação da má oclusão de Classe III, de acordo com a severidade oclusal apresentada Figura 26 Classificação para as más oclusões no sentido anteroposterior, de acordo com a severidade oclusal apresentada Figura 27 Método de avaliação proposto pelo IPT para avaliação da relação anteroposterior dos arcos dentários Figura 28 Método de avaliação proposto pelo índice PAR para avaliação da relação anteroposterior dos arcos dentários Figura 29 Esquemas demonstrando que o índice PAR pode causar imprecisões na avaliação das más oclusões no sentido anteroposterior

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53 LISTA DE TABELAS TABELA 1 Tabela utilizada no cálculo do IPT TABELA 2 Parâmetros utilizados na obtenção do índice PAR TABELA 3 Consistência das avaliações subjetivas dos 16 avaliadores quanto à severidade da má oclusão, dificuldade do tratamento necessário e previsão da duração de tratamento TABELA 4 - Confiabilidade interexaminador utilizando os índices oclusais IPT e PAR TABELA 5 Confiabilidade intraexaminador utilizando os índices oclusais IPT e PAR TABELA 6 Coeficiente de correlação de Pearson entre as percepções subjetivas da severidade da má oclusão, dificuldade do tratamento necessário, previsão da duração de tratamento, e os valores dos índices oclusais IPT e PAR TABELA 7 Comparação dos coeficientes de correlação de Pearson dos índices oclusais com as percepções subjetivas das más oclusões, seguindo a metodologia proposta por Zar (1996) TABELA 8 Resultado da análise de regressão linear múltipla, considerando a severidade da má oclusão como variável dependente e as características oclusais avaliadas no IPT como variáveis independentes... 92

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55 TABELA 9 Resultado da análise de regressão linear múltipla, considerando a dificuldade do tratamento ortodôntico como variável dependente e as características oclusais avaliadas no IPT como variáveis independentes TABELA 10 Resultado da análise de regressão linear múltipla, considerando a duração do tratamento ortodôntico como variável dependente e as características oclusais avaliadas no IPT como variáveis independentes TABELA 11 Resultado da análise de regressão linear múltipla, considerando a severidade da má oclusão como variável dependente e as características oclusais avaliadas no Índice PAR como variáveis independentes TABELA 12 Resultado da análise de regressão linear múltipla, considerando a dificuldade do tratamento ortodôntico como variável dependente e as características oclusais avaliadas no Índice PAR como variáveis independentes TABELA 13 Resultado da análise de regressão linear múltipla, considerando a duração do tratamento ortodôntico como variável dependente e as características oclusais avaliadas no Índice PAR como variáveis independentes TABELA 14 Comparação dos valores do IPT para as diferentes severidades da má oclusão, diferentes graus de dificuldade de tratamento e diferentes durações de tratamento através do ANOVA, seguida do teste de Tukey... 95

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57 TABELA 15 Comparação dos valores do índice PAR para as diferentes severidades da má oclusão, diferentes graus de dificuldade de tratamento e diferentes durações de tratamento através do ANOVA, seguida do teste de Tukey TABELA 16 Coeficiente de correlação de Pearson entre as estimativas subjetivas avaliadas: severidade da má oclusão, dificuldade de tratamento e duração de tratamento TABELA 17 Tabela utilizada na obtenção do índice PAR, de acordo com as modificações propostas pelo presente estudo LISTA DE QUADROS Quadro 1. Coeficientes de correlação entre o IPT e avaliações subjetivas, encontrados em estudos prévios Quadro 2. Coeficientes de correlação entre os índices oclusais (IPT e PAR) e as percepções subjetivas de severidade da má oclusão, dificuldade de tratamento e duração de tratamento, antes e após o ajuste de pesos simulado pelas análises de regressão múltipla

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59 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Métodos de Avaliação das Más Oclusões Índices de Sucesso do Tratamento O Índice PAR (Peer Assessment Rating Index) IPT (Índice de Prioridade de Tratamento/ Treatment Priority Index) Avaliação do Sucesso do Tratamento Confiabilidade e Validade do IPT PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Material Critérios utilizados na seleção da amostra Caracterização da amostra MÉTODOS Avaliação subjetiva dos modelos Avaliação dos modelos através dos índices oclusais IPT e PAR Cálculo do IPT Cálculo do índice PAR Análise Estatística RESULTADOS... 89

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61 6 DISCUSSÃO A AMOSTRA UTILIZADA METODOLOGIA RESULTADOS Erro do Método Confiabilidade Validade Percepções subjetivas da severidade da má oclusão, dificuldade do tratamento e duração do tratamento Limitações dos índices oclusais Sugestões para futuros trabalhos CONCLUSÕES REFERÊNCIAS APÊNDICE ANEXO

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63 Introdução

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65 Introdução 29 1 INTRODUÇÃO A partir da perspectiva do diagnóstico, diferentemente dos outros problemas bucais, a má oclusão não é classificada como uma doença (NELSON, 1999; RICHMOND et al., 1994; SHEIHAM; WATT, 2000), mas sim como um termo genérico utilizado para designar qualquer alteração ou desvio da normalidade nas relações dentofaciais (STEDMAN, 1995). Ao longo dos anos, foram propostos inúmeros métodos de registros das más oclusões, os quais podem ser divididos didaticamente em dois grandes grupos, os qualitativos e os quantitativos. Os métodos qualitativos foram os primeiros a serem desenvolvidos, descrevendo as características da má oclusão, classificando-a e permitindo estimar sua prevalência. Como exemplo, pode-se citar os métodos de Angle (ANGLE, 1899), Stallard (STALLARD, 1932), McCall (MCCALL, 1944), Sclare (SCLARE, 1945), Fisk (FISK, 1960) e Björk; Krebs; Solow (BJÖRK, 1964). Apesar de amplamente utilizados, esses métodos não foram capazes de definir corretamente a severidade dos casos e a necessidade de tratamento. Por esse motivo, surgiram os métodos quantitativos, representados pelos índices oclusais. Estes imprimiram objetividade na avaliação da má oclusão, mensurando de forma precisa o quanto cada componente oclusal desvia do correto alinhamento e oclusão. Dentre os diversos índices propostos, destacam-se o Handicapping Labiolingual Deviations (HLD) (DRAKER, 1960), o Índice de Prioridade de Tratamento (IPT) (GRAINGER, 1967), o Handicapping Malocclusion Assessment Record (HMAR) (SALZMANN, 1968), o Índice Oclusal (IO) (SUMMERS, 1971), o Índice de Estética Dental (DAI) (CONS; JENNY; KOHOUT, 1986; JENNY; CONS, 1988), o Índice Oclusal de Necessidade de Tratamento (IONT) (BROOK; SHAW, 1989), o Peer Assessment Rating (PAR) (RICHMOND et al., 1992a) e o Índice de Complexidade, Resultado e Necessidade (ICON) (DANIELS; RICHMOND, 2000). Em geral, os índices oclusais são criados com propósitos específicos, de modo que a utilização dos mesmos para uma finalidade diferente daquela inicialmente definida requeira um novo estudo de validação (BARROS, 2004; CARLOS, 1970; EISENHART, 1968; HERMANSON; GREWE, 1970). Inicialmente, os índices oclusais foram utilizados com finalidades epidemiológicas, avaliando a prevalência das más oclusões (GRAINGER, 1967;

66 30 Introdução SUMMERS, 1971). Posteriormente, foram usados como indicadores da necessidade de tratamento, no sentido de priorizar os casos mais severos e que, portanto, mereciam acesso à assistência pública ou ressarcimento dos planos de saúde privados (DRAKER, 1960; GRAINGER, 1967; SALZMANN, 1968; SUMMERS, 1971). Recentemente, esses índices estão sendo utilizados com o propósito de avaliar os resultados oclusais proporcionados pelo tratamento ortodôntico, comparando diferentes protocolos quanto à eficiência, efetividade e estabilidade que estes apresentam. Nesse sentido, destaca-se o índice PAR que foi desenvolvido exclusivamente para essa finalidade, avaliando de maneira crítica e objetiva os padrões do tratamento. No entanto, alguns autores pontuam certa limitação desse índice na avaliação da relação anteroposterior dos arcos dentários (AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN 'T HOF, 1998; JANSON, G. et al., 2009; KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993; PARKINSON et al., 2001), podendo resultar em um diagnóstico impreciso da má oclusão. Diferentemente, o IPT, que foi desenvolvido inicialmente para avaliar a necessidade e prioridade de tratamento, permite uma melhor diferenciação da severidade oclusal no sentido anteroposterior. Por essa razão, tem sido utilizado em inúmeros estudos, comparando as alterações oclusais proporcionadas por diferentes protocolos de tratamento ortodôntico (ANGELIERI et al., 2008; JANSON, G. et al., 2004a; JANSON, G. et al., 2003; JANSON, G. et al., 2006b; JANSON, G. et al., 2008; JANSON, G. et al., ; JANSON, G. et al., 2009), contudo, sua validade nunca fora testada para esse desígnio. Dessa forma, o presente trabalho baseou-se na metodologia empregada na validação do índice PAR (DEGUZMAN et al., 1995) para estimar a confiabilidade e validade do IPT como um avaliador dos padrões do tratamento.

67 Revisão da Literatura

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69 Revisão da Literatura 33 2 REVISÃO DA LITERATURA Objetivando uma maior compreensão, a revisão da literatura foi desenvolvida de forma a fornecer informações sobre os diferentes índices oclusais propostos ao longo dos anos com o objetivo de quantificar as más oclusões, além de elucidar conceitos como sucesso oclusal, confiabilidade e validade, os quais são considerados requisitos básicos para que um índice possa ser empregado. 2.1 Métodos de Avaliação das Más Oclusões A partir da perspectiva do diagnóstico, diferentemente dos outros problemas bucais, a má oclusão não é classificada como uma doença (NELSON, 1999; RICHMOND et al., 1994; SHEIHAM; WATT, 2000), mas sim como um termo genérico utilizado para designar qualquer alteração ou desvio da normalidade nas relações dentofaciais (STEDMAN, 1995). De acordo com a Organização Mundial da Saúde, as deficiências dentofaciais são aquelas que provocam deformação ou impedem a função e, o tratamento está indicado quando a deformação ou defeito funcional são considerados um obstáculo para o bem estar físico ou psíquico da pessoa (WHO, 1987). Ao longo dos anos, foram propostos inúmeros métodos de registros das más oclusões, os quais podem ser divididos didaticamente em dois grandes grupos, os qualitativos e os quantitativos. Os métodos qualitativos foram os primeiros a serem desenvolvidos, descrevendo as características da má oclusão, classificando-a e permitindo estimar sua prevalência. Como exemplo, pode-se citar os métodos de Angle (ANGLE, 1899), Stallard (STALLARD, 1932), McCall (MCCALL, 1944), Sclare (SCLARE, 1945), Fisk (FISK, 1960) e Björk; Krebs; Solow (BJÖRK, 1964). Posteriormente, as avaliações oclusais foram utilizadas para identificar as necessidades de tratamento individuais da população, no sentido de priorizá-las (FOSTER; MENEZES, 1976). Apesar de amplamente utilizados, os métodos qualitativos não foram capazes de definir corretamente a severidade dos casos e a necessidade de tratamento. Por esse motivo, surgiram os métodos quantitativos, representados pelos índices oclusais. Estes imprimiram objetividade na avaliação da

70 34 Revisão da Literatura má oclusão, mensurando de forma precisa o quanto cada componente oclusal desvia do correto alinhamento e oclusão (SCIVIER; MENEZES; PARKER, 1974). Um índice numérico pode medir a ocorrência de um problema ou estabelecer seu nível de gravidade. Os índices oclusais são expressões matemáticas que combinam características oclusais medidas por um sistema numérico, ponderado ou não, com o objetivo de quantificar a gravidade da má oclusão. Os diversos desvios da normalidade nas arcadas dentárias e no esqueleto facial têm reflexos variados nas funções do sistema estomatognático, na aparência e auto-estima dos indivíduos afetados. A complexidade dessas variáveis constitui um desafio na criação de índices que representem os diferentes graus de gravidade desses problemas (BRESOLIN, 2000). Com a principal finalidade de detectar aqueles pacientes com maior necessidade de tratamento ortodôntico, índices foram desenvolvidos desde a década de Dentre os diversos índices propostos ao longo dos anos, destacam-se o Handicapping Labio-lingual Deviations (HLD) (DRAKER, 1960), o Índice de Prioridade de Tratamento (IPT) (GRAINGER, 1967), o Handicapping Malocclusion Assessment Record (HMAR) (SALZMANN, 1968), o Índice Oclusal (IO) (SUMMERS, 1971), o Índice de Estética Dental (DAI) (CONS; JENNY; KOHOUT, 1986; JENNY; CONS, 1988), o Índice Oclusal de Necessidade de Tratamento (IONT) (BROOK; SHAW, 1989) e o Índice de Complexidade, Resultado e Necessidade (ICON) (DANIELS; RICHMOND, 2000). O índice proposto por Draker (DRAKER, 1960), o Índice de Desvio Labiolinguais (Handicapping Labiolingual Deviations - HLD), foi uma tentativa de se obter um método para complementar e, talvez, substituir o julgamento clínico que é vulnerável pela sua subjetividade. O HDL pode ser medido a partir de exames clínicos ou em modelos de estudo e, as características oclusais abordadas eram presença de fissura palatina, traumas severos, sobressaliência, sobremordida, mordida aberta anterior, protrusão mandibular, erupções ectópicas (anteriores) apinhamentos e desvios labiolinguais. Tem como vantagem não necessitar de radiografias e poder ser realizados por examinadores treinados. Essas características eram consideradas essenciais para levantamentos epidemiológicos de grandes grupos populacionais. O Índice Oclusal (IO) foi desenvolvido por Summers, em 1966 durante o desenvolvimento de sua tese, para identificar e atribuir escores às desordens

71 Revisão da Literatura 35 oclusais. Apenas em 1971 (SUMMERS, 1971), que o autor o divulgou detalhadamente as propriedades do índice que atribui diferentes escores para cada estágio do desenvolvimento dentário, isto é, para a dentadura decídua, mista e permanente. As características consideradas nas análises são relação molar, sobressaliência, sobremordida, mordida cruzada posterior (funcional ou por discrepância óssea) e anterior, mordida aberta posterior, deslocamentos dentários, relação entre as linhas médias e agenesias. Em 1967, Graiger (GRAINGER, 1967) criou o Índice das Prioridades de Tratamento (IPT), que foi precedido pelo índice chamado Estimativa da Severidade da Má Oclusão (ESM), de 1961, o qual autor criou no Burlington Orthodontic Research Center. Os pré-requisitos para se determinar uma deformidade foram definidos como: 1) Estética inaceitável; 2) Redução significativa da função mastigatória; 3) Condição traumática predispondo a destruição tecidual; 4) Fala prejudicada; 5) Oclusão instável e 6) Defeitos graves ou traumáticos. O índice IPT foi utilizado de 1963 a 1965 pelo Departamento de Saúde, Educação e Bem Estar Social dos Estados Unidos, para conduzir uma pesquisa avaliando crianças americanas de 6 a 11 anos de idade, sendo que de 1966 a 1970, a avaliação foi realizada em crianças de 12 a 17 anos de idade. Este índice avalia sete itens envolvendo o relacionamento dos incisivos horizontalmente (mordida cruzada anterior e sobressaliência) e verticalmente (sobremordida e mordida aberta), a oclusão no segmento posterior (mordida cruzada posterior e a relação molar) e os deslocamentos dentários (rotação e apinhamento). Em 1968, Salzmann (SALZMANN, 1970) propôs um Índice para a American Association of Orthodontists. Este índice poderia ser aplicado para seis tipos diferentes de desvios intra e interarcos, de forma a orientar o preenchimento das fichas propostas para a coleta dos dados. Chamou-o de Handicapping Malocclusion Assessment Record (HMAR), que foi traduzido para o português como Registro da Avaliação das Más Oclusões Deformantes (AMOD). Tal índice não utiliza mensurações em milímetros, e sim escores aplicados às alterações oclusais encontradas. Os desvios intra-arcos abordam agenesias anteriores e posteriores, apinhamentos ou rotações e espaçamentos, enquanto que os desvios interarcos incluem as discrepâncias anteroposteriores, sobressaliência, sobremordida, mordida cruzada ou aberta (anterior e posterior).

72 36 Revisão da Literatura Hermanson e Grewe (HERMANSON; GREWE, 1970) em 1970, com o objetivo de avaliar a precisão e a variabilidade relativa e absoluta entre diferente examinadores na utilização de cinco índices oclusais, entre eles o AMOD, o IO e o IPT, utilizaram os modelos de gesso iniciais de todas as jovens, com 14 anos de idade que receberam tratamento entre os anos de 1965 e Os resultados mostraram que apenas o IO e IPT não demonstraram significância de variabilidade entre os cinco diferentes examinadores, sendo portanto, os índices mais precisos entre os demais. Howitt, Stricket e Henderson (HOWITT; STRICKER; HENDERSON, 1967) propuseram um índice estético, o Eastman Esthetic Index (EEI), um dos primeiros índices abordando a opinião do paciente com relação a sua própria condição bucal. Posteriormente, outros índices estéticos foram desenvolvidos, como o IONT, o DAI e o ICON. O DAI (Dental Aesthetic Index ou Índice de Estética Dental) é um índice quantitativo, proposto em 1986 na Universidade de Iowa (CONS; JENNY; KOHOUT, 1986) para avaliar o grau de impacto estético da dentição. Tem sido adotado pela Organização Mundial da Saúde como um índice de rastreamento trans-cultural. O DAI é uma equação de regressão logística que relaciona, matematicamente, a percepção do público sobre a estética dental com medidas físicas objetivas de características oclusais associadas às más oclusões (JENNY; CONS, 1996). Os conceitos teóricos que embasam o DAI permitem afirmar que quanto mais o aspecto dentário de uma pessoa é desviado das normas sociais, maior a probabilidade dela apresentar limitações sociais e, conseqüentemente, necessidade de tratamento ortodôntico. Em 1989, o IOTN (Index of Orthodontic Treatment Need) foi desenvolvido na Inglaterra por BROOK e SHAW (BROOK; SHAW, 1989) com a proposta inicial de avaliar separadamente dois componentes: 1) as características oclusais apresentadas pelo paciente Dental Health Component (DHC) e 2) o prejuízo estético causado pela má oclusão Aesthetic Component (AC). Uma das principais vantagens deste índice é realizar uma avaliação da estética do paciente e analisar a influência da oclusão e/ou má oclusão no perfil tegumentar. Por outro lado, a divisão em duas categorias diferentes, proposta por este pode fornecer resultados contraditórios, com um componente sugerindo tratamento e outro revelando a não necessidade de tratamento (DANIELS; RICHMOND, 2000).

73 Revisão da Literatura 37 Recentemente, Daniels e Richmond(DANIELS; RICHMOND, 2000) propuseram um novo índice unificado, o índice de complexidade, resultado e necessidade de tratamento (Index of Complexity, Outcome and Need ICON), com o objetivo de superar as limitações dos índices anteriores e reunir nele, de forma simplificada, a avaliação de características antes realizadas somente por índices distintos (FOX, 1993). A principal vantagem do ICON é ser um índice multifuncional que pode ser utilizado para medir simultaneamente a necessidade de tratamento ortodôntico, sua complexidade e também os padrões do tratamento ortodôntico. Apesar de existirem inúmeros índices oclusais com propósito de classificar as más oclusões, definir sua severidade e assim predizer a necessidade de tratamento ortodôntico, atualmente os mais utilizados são IOTN (BROOK; SHAW, 1989), DAI(JENNY; CONS, 1996) e ICON (DANIELS; RICHMOND, 2000) por considerarem a estética dental e facial do paciente (BRESOLIN, 2000); de Oliveira, 2004 #101; Solow, 1995 #102}. Estudos sugerem que a melhora estética seja o principal motivo que leva os pacientes ao consultório ortodôntico (GOCHMAN, 1975; MCKIERNAN; MCKIERNAN; JONES, 1992; TULLOCH et al., 1984) e, dependendo do grau de comprometimento a condição estética pode ser considerada como principal indicação para o tratamento ortodôntico (JARVINEN, 2001; SHAW; LEWIS; ROBERTSON, 1975; SHAW et al., 1991a). Além dos índices desenvolvidos para finalidades epidemiológicas ou então, para avaliar a necessidade de tratamento ortodôntico, surgiram posteriormente os índices de sucesso do tratamento, os quais serão melhor elucidados a seguir. 2.2 Índices de Sucesso do Tratamento Os índices oclusais de sucesso do tratamento são utilizados para avaliar de maneira crítica e objetiva os padrões do tratamento. Esses índices fornecem uma estimativa do quanto o resultado difere da oclusão ideal, ou a diferença entre os escores inicial e final refletindo o grau de melhora. Exemplos incluem o método de Berg e Fredlund (1981) (BERG; FREDLUND, 1981), o método de classificação de Gottlieb (1975) (GOTTLIEB, 1975), de Eismann (1980) (EISMANN, 1980), o Peer Assessment Rating Index (PAR) idealizado por Richmond et al. (RICHMOND et al., 1992a; RICHMOND et al., 1992b) e os métodos propostos pelo American Board of

74 38 Revisão da Literatura Orthodontics (CAMPBELL et al., 2007; CANGIALOSI et al., 2004; HSIEH; PINSKAYA; ROBERTS, 2005). Os métodos propostos por Berg e Fredlund (1981) (BERG; FREDLUND, 1981), de Eismann (1980) (EISMANN, 1980) e de Gottlieb (1975) (GOTTLIEB, 1975) foram pouco utilizados, pois nunca foram testados quanto à reprodutibilidade e validade que apresentam. Diferentemente, o índice PAR foi desenvolvido exclusivamente para avaliar os padrões do tratamento ortodôntico e após dois processos de validação mostrou-se reprodutível e muito preciso (DEGUZMAN et al., 1995; RICHMOND et al., 1992a). Por esta razão, este índice tem sido altamente aplicado, principalmente em pesquisas científicas comparando as diferenças proporcionadas por diferentes protocolos de tratamento (AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN 'T HOF, 1998; BARROS, 2004; CANCADO, 2005; CANCADO et al., 2008; FOX, 1993; FREITAS, K.M. et al., 2008; FREITAS, K.M. et al., 2007; FREITAS, K.M.S., 2005; FREITAS, K.M.S. et al., 2008; JANSON, G. et al., 2007a; JANSON, G. et al., 2004b; JANSON, G. et al., 2007b; PANGRAZIO- KULBERSH; KACZYNSKI; SHUNOCK, 1999; RICHMOND; ANDREWS; ROBERTS, 1993; RIEDMANN; BERG, 1999). Quanto à avaliação da excelência profissional, além do PAR, têm sido utilizados outros métodos mais específicos que avaliam não só os modelos de gesso, mas também as radiografias. Esses métodos foram desenvolvidos para os processos de capacitação profissional promovidos pelo American Board of Orthodontics (ABO) e incluem o Discrepancy Index (DI) (CANGIALOSI et al., 2004), o Objective Grading System (OGS) (HSIEH; PINSKAYA; ROBERTS, 2005) e Comprehensive Clinical Assessment (CCA) (CAMPBELL et al., 2007). O DI mensura a severidade inicial dos casos, enquanto que as alterações oclusais são estimadas pelos índices OGS e CCA, que em conjunto permitem a avaliação do resultado clínico do tratamento ortodôntico O Índice PAR (Peer Assessment Rating Index) O PAR foi desenvolvido no Reino Unido em 1987 durante uma série de seis reuniões entre dez ortodontistas britânicos experientes. Posteriormente, em 1992, o índice foi apresentado à comunidade ortodôntica com a publicação dos seus critérios de avaliação (RICHMOND et al., 1992a; RICHMOND et al., 1992b). Para a sua

75 Revisão da Literatura 39 elaboração, 200 modelos de estudo em estágios diversos do tratamento foram examinados e discutidos até que se chegasse a um consenso com respeito às características individuais que seriam avaliadas para se obter uma estimativa do alinhamento da oclusão. Segundo seus idealizadores, o PAR foi desenvolvido para avaliar o relacionamento oclusal em qualquer período do desenvolvimento dentário ou do tratamento ortodôntico. Os 11 componentes do índice considerados pelos autores podem ser sintetizados em 7 características: o deslocamento anterosuperior e inferior (apinhamento, espaçamento e impacção; x 1), a oclusão do segmento posterior direita e esquerda nos três planos do espaço (x 1), trespasse horizontal (x 6), trespasse vertical (x 2) e discrepâncias na linha média (x 4). Os componentes do PAR são variáveis compostas, isto é, o trespasse horizontal pode ser tanto positivo como apresentar mordida cruzada anterior, o trespasse vertical inclui mordida profunda e mordida aberta e a oclusão posterior inclui mordida cruzada, mordida aberta posterior e intercuspidação. O peso aplicado a cada componente se encontra entre parênteses. Diferentemente dos índices prévios, o PAR foi cuidadosamente testado quanto a sua reprodutibilidade e validade. A reprodutibilidade do índice foi classificada como excelente após uma avaliação intra e interexaminador por ortodontistas, e até mesmo por profissionais não ligados à área odontológica (RICHMOND et al., 1992a; RICHMOND; TURBILL; ANDREWS, 1993). Em adição, com o objetivo de verificar se o índice mensura o que ele se propõe a medir, o PAR foi validado sobre 320 modelos de estudo por 74 examinadores, sendo 48 especialistas em ortodontia e 26 clínicos gerais. Entretanto, durante este exercício de validação os autores perceberam que a soma direta dos escores dos componentes poderia não resultar no melhor índice, pois o profissional poderia atribuir maior importância sobre certos aspectos da má oclusão mais do que outros. Com o objetivo de representar a opinião ortodôntica contemporânea, uma análise de regressão múltipla foi então aplicada para derivar pesos aos seus componentes, e assim aumentou-se a sua validade. O PAR oferece um valor para todas as anomalias oclusais que podem ser encontradas em uma má oclusão. Os escores dos cinco componentes, em que foram atribuídos pesos, são combinados para formar um único escore resumido. O escore obtido do modelo de estudo proporciona uma estimativa do quanto um caso desvia do alinhamento e oclusão normais. O escore zero indica oclusão ideal, e

76 40 Revisão da Literatura escores altos (raramente acima de 50, e com o valor máximo de 60) indicam níveis aumentados de irregularidade. Richmond et al. (1992) (RICHMOND et al., 1992b) consideraram um escore menor ou igual a 10 como um alinhamento e oclusão aceitáveis, e um escore menor ou igual a 5 sugerindo uma oclusão próxima do ideal. Pela comparação da severidade da má oclusão inicial com o resultado, sobre os modelos pré e pós-tratamento, é possível determinar a quantidade de melhora e, portanto, o sucesso do tratamento. A quantidade de melhora do tratamento pode ser expressa de duas formas: pela alteração em porcentagem do PAR ou pela redução do índice, utilizando um sistema de classificação em grupos ( houve bastante progresso, progrediu e se encontra em pior estado ou não houve diferença ). Esta distinção em 3 categorias foi realizada utilizando-se funções de análise discriminante sobre 128 pares de modelos de estudo e baseado na avaliação subjetiva de 74 examinadores. Um dado caso foi julgado como progrediu se houve mais que 30% de redução no escore do PAR. Um caso foi considerado como que houve bastante progresso se a redução do PAR foi maior ou igual a 22 pontos. Estes critérios são graficamente representados utilizando-se o nomograma PAR. O nomograma foi desenvolvido com o objetivo de transpor as limitações da porcentagem de redução do PAR. Contudo, o seu método de avaliação também possui limitações visto que até mesmo pequenas mudanças no PAR devido a erros ou tendenciosidades podem levar a alterações marcantes nos resultados na avaliação do nomograma (BUCHANAN; RUSSELL; CLARK, 1996). Existem diferentes interpretações de como o PAR pode ser utilizado (TEMPLETON et al., 2006). Firestone et al. (2002) (FIRESTONE et al., 2002) verificaram que o índice foi excelente para predizer a necessidade de tratamento, quando comparado com a opinião de ortodontistas experientes. De outro modo, Daniels e Richmond (2000) (DANIELS; RICHMOND, 2000) foram claros em sua visão de que o PAR não foi elaborado ou validadocomo um índice de necessidade de tratamento. Bergstrom e Halling (1997) (BERGSTROM; HALLING, 1997) verificaram baixa precisão em avaliar o resultado do tratamento ortodôntico quando comparado com dois índices suecos, em que ambos envolvem o exame clínico, em oposição ao PAR, que é avaliado sobre modelos de estudo. O último apresenta a desvantagem de que fatores como a saúde periodontal e a estética facial não são consideradas. O PAR também foi criticado por apresentar pouca sensibilidade em

77 Revisão da Literatura 41 detectar alguns aspectos da necessidade de tratamento residual, como espaços remanescentes de extrações, rotações, e inclinações desfavoráveis dos incisivos (HINMAN, 1996). Não obstante, o PAR apresenta popularidade e é amplamente utilizado. O índice foi validado segundo a opinião de ortodontistas do Reino Unido e dessa forma, pode não ser representativo sobre as opiniões profissionais de outros países (RICHMOND et al., 1992a; RICHMOND et al., 1992b). Pelo julgamento de um painel composto por 11 ortodontistas do Oeste do estado da Pensilvânia (Estados Unidos), um segundo exercício de validação foi realizado sobre 200 pares de modelos de estudo (DEGUZMAN et al., 1995). Este trabalho indicou que existia uma associação entre a percepção do painel de ortodontistas para a severidade da má oclusão e para a dificuldade antecipada do tratamento. Como resultado, foi possível pelo uso de técnicas de regressão múltipla atribuir pesos aos componentes individuais do PAR, e dessa forma o escore total pode representar tanto a severidade oclusal e a dificuldade do tratamento, dependendo do sistema de pesos adotado. Neste novo sistema de pesos, DeGuzman et al. (1995) (DEGUZMAN et al., 1995) reúne os componentes do PAR em 5 características: alinhamento ânterosuperior (x 1), oclusão do segmento posterior (x 2), trespasse horizontal (x 5), trespasse vertical (x 3) e discrepâncias na linha média (x 3). Os autores atribuíram maior importância ao trespasse vertical e aos segmentos posteriores. Em contraste, a versão britânica dá maior ênfase ao trespasse horizontal. Assim como o sistema de pesos de Richmond et al. (1992) (RICHMOND et al., 1992a), pouca ênfase dos examinadores foi dada aos diastemas, apinhamentos e impacções dos dentes posteriores, e por isso estes não foram considerados. O componente alinhamento anteroinferior foi excluído na avaliação do sistema norte-americano pelo mesmo motivo. Segundo os autores, como o apinhamento se encontra associado a outras características morfológicas da má oclusão, estas características e não o apinhamento foram as preocupações primárias dos examinadores. Embora tenha se mostrado válido e reproduzível, o PAR britânico apresenta dúvidas sobre a contribuição dos componentes no escore somado. Críticas surgiram quanto aos pesos atribuídos aos seus componentes individuais, devido principalmente ao alto peso designado ao trespasse horizontal (peso 6) (AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN 'T HOF, 1998; BUCHANAN; RUSSELL; CLARK, 1996;

78 42 Revisão da Literatura FOX, 1993; KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993; MCCALL, 1944; TURBILL; RICHMOND; WRIGHT, 1996). Por exemplo, a redução de um trespasse horizontal acentuado de 8 para 2 mm somente pela lingualização dos incisivos superiores causará uma redução do PAR em 18 pontos. Em contrapartida, o peso atribuído ao trespasse vertical é baixo (peso 2). No tratamento de um caso de trespasse vertical acentuado com cobertura total dos incisivos inferiores, onde existe injúria traumática sobre a mucosa palatina, sendo esta uma indicação clara para tratamento nos sistemas europeus de saúde pública, uma redução de no máximo 6 pontos pode ser esperada (PARKER, 1998). Uma limitação adicional é que oclusões com escores iniciais abaixo de 22 pontos não podem obter a classificação houve bastante progresso após o tratamento, pois a redução ou porcentagem de redução do PAR é menor (HAMDAN; ROCK, 1999). Ao originar o PAR, os autores atribuíram pesos aos componentes da má oclusão com o propósito de melhor refletir a opinião ortodôntica contemporânea, e dessa maneira uma fórmula genérica de pesos foi deduzida (RICHMOND et al., 1992a; RICHMOND et al., 1992b). No entanto, Hamdan e Rock (1999) (HAMDAN; ROCK, 1999) indicaram que o PAR teria a sua validade aumentada quando os pesos fossem derivados separadamente para cada Classe de má oclusão. Foi solicitado a 14 ortodontistas britânicos que identificassem a importância relativa de algumas características oclusais em uma amostra de 80 pares de modelos iniciais e finais, divididos igualitariamente para a Classe I, Classe II divisão 1, Classe II divisão 2 e Classe III. Pela análise de regressão múltipla, quatro sistemas de pesos foram desenvolvidos de acordo com a classificação oclusal. O trespasse vertical (mordida aberta anterior) se tornou o componente com o maior peso na Classe II, divisão 2 e Classe III, ao passo que para a Classe I, a linha média deteve o maior peso. O trespasse horizontal permaneceu a característica oclusal mais importante na Classe II, divisão 1. Não obstante, ao utilizar o sistema de pesos britânico do PAR na mesma amostra de modelos, os autores verificaram que os casos de Classe III apresentaram os escores iniciais mais elevados (41.6 pontos), e os casos de Classe I, os mais reduzidos (21.6 pontos) (HAMDAN; ROCK, 1999; RICHMOND et al., 1992a). Neste último, os três componentes oclusais que recebem o peso com maior valor (trespasses horizontal, trespasse vertical e linha média) ofereceram contribuição mínima ao escore somado. O escore inicial médio dos casos de Classe

79 Revisão da Literatura 43 I se encontrou bastante próximo dos 22 pontos de redução necessários para atingir um resultado houve bastante progresso. Sendo assim, observaram que em pacientes com má oclusão de Classe I torna-se mais difícil de obter maiores alterações oclusais com o tratamento, quando medido pelo sistema de pesos padrão. Por outro lado, com os novos sistemas de pesos sugeridos, a diferença entre a severidade inicial nas quatro Classes de má oclusão (I, II divisão 1, II divisão 2 e III) pode diminuir. Dessa forma, passa a existir a possibilidade de casos com má oclusão de Classe I experimentar grandes alterações oclusais com o tratamento. 2.3 IPT (Índice de Prioridade de Tratamento/ Treatment Priority Index) O surgimento do IPT teve início como parte do Projeto de Pesquisa Ortodôntica de Burlington, da Universidade de Toronto (GRAINGER, 1967). O interesse por um índice que avaliasse a extensão da deformidade da má oclusão começou pela necessidade de verificar se o tratamento ortodôntico preventivo havia reduzido a severidade da má oclusão abaixo do nível que poderia ser considerado significante para a saúde pública. Posteriormente, o mesmo método foi rapidamente reconhecido por se mostrar útil para pesquisas epidemiológicas, alem ser uma ferramenta de triagem nos programas de saúde pública. Posteriormente, em 1989 Ghafari, Lock e Bentley (GHAFARI; LOCKE; BENTLEY, 1989) verificaram que o IPT é um excelente indicador da severidade da má oclusão. A pesquisa para o desenvolvimento do IPT se baseou no inter-relacionamento de 10 manifestações da má oclusão e como elas ocorreram em 375 crianças com 12 anos de idade e sem histórico de tratamento ortodôntico prévio. Julgou-se a amostra ser representativa da população, a qual era de origem anglo-saxônica e proveniente de três comunidades da região de Ontário. O julgamento da severidade da má oclusão foi realizado pelo exame clínico de especialistas em ortodontia e as características oclusais avaliadas foram: 1) trespasse horizontal positivo ou negativo; 2) trespasse vertical; 3) mordida aberta anterior; 4) ausência congênita de incisivos; 5) distoclusão; 6) mesioclusão; 7) mordida cruzada posterior para vestibular; 8) mordida cruzada posterior para lingual; 9) deslocamento dentário (Tabela 1). Uma décima característica foi incluída para deformidades dentofaciais graves (fissuras lábio-palatinas e injúrias patológicas ou cirúrgicas). A ênfase do índice no exame oclusal se deve à importância da oclusão numa certa faixa etária e a partir daí, cinco

80 44 Revisão da Literatura grades de necessidade de tratamento foram desenvolvidas, sendo que os valores mais elevados em uma escala de 10 pontos indicam más oclusões severas. As grades são: 1) oclusão normal (escore zero); 2) manifestações menores e necessidade de tratamento suave (escores 1, 2 e 3); 3) má oclusão definida e tratamento opcional (escores 4, 5 e 6); 4) deformidade severa e tratamento altamente recomendável (escores 7, 8 e 9); 5) deformidade bastante severa com tratamento mandatário (escore 10). O IPT definiu sete grupos naturais de manifestações da má oclusão que tenderam a ocorrer juntos e os quais foram referidos como síndromes. São elas: maxila sobre-expandida (Brodie), maxila constrita, trespasse horizontal positivo, trespasse horizontal negativo, trespasse vertical acentuado, mordida aberta anterior e ausência congênita dos incisivos. Posteriormente, por meio de técnicas de regressão, foram determinados pesos apropriados para cada síndrome. Popovich e Thompson (POPOVICH; THOMPSON, 1971), em 1971 compararam o índice IPT com a avaliação subjetiva pelo ortodontista. Foram utilizados modelos de gesso do Centro de Pesquisas Ortodônticas de Burlington correspondentes às idades de 3, 6, 9,12, 14 e 16 anos. Devido aos vários estágios de erupção e desenvolvimento dos dentes, não foi possível uma avaliação precisa dos trespasses horizontal e vertical e, portanto características oclusais foram eliminadas ou modificadas em certas idades. Os autores concluíram que o IPT é um índice epidemiológico útil nas idades compreendidas entre 3 e 16 anos e os valores do IPT foram mais consistentes em indicar a prevalência de má oclusão do que a avaliação subjetiva realizada pelo ortodontista, principalmente pela quantidade dentes rotacionados ou deslocados na região posterior. O IPT também foi utilizado por LEWIS et al(lewis et al., 1982), em 1982, para determinar a confiabilidade e a validade dos julgamentos clínicos das más oclusões, incluindo avaliações gerais do padrão oclusal e aspectos mais específicos de más relações dentofaciais. Os resultados revelaram que as avaliações clínicas das severidades das más oclusões são comparáveis às mensurações objetivas em termos de confiabilidade. Ghafari, Locke e Bentley (GHAFARI; LOCKE; BENTLEY, 1989) em 1989, realizaram uma avaliação longitudinal do índice IPT com os objetivos de: 1) Avaliar a previsibilidade do índice como um indicador da severidade da má oclusão; 2) Avaliar as alterações no ITP proporcionadas pelo tratamento ortodôntico e 3) Comparar os

81 Revisão da Literatura 45 resultados com os dados de uma pesquisa realizada pelo Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos em crianças norte-americanas de 6 a 11 anos e de 12 a 17 anos. Os autores concluíram: 1) O índice IPT é um indicador epidemiológico de má oclusão válido, mas não é capaz de predizer a severidade de más oclusões na dentadura permanente; 2) O tratamento ortodôntico promove uma diminuição nos valores do ITP; e 3) Os valores médios do IPT para a população estudada foram mais altos do que a média nacional entre os 6 e 11 anos de idade e um pouco menores na adolescência tardia. Assim como demonstrado no texto, o IPT foi desenvolvido para avaliar a necessidade de tratamento ortodôntico, quantificando a severidade da má oclusão, no sentido de priorizar os casos mais severos. No entanto, recentemente inúmeros trabalhos têm sido reportados na literatura considerando o IPT como um instrumento de avaliação dos padrões do tratamento ortodôntico (ANGELIERI et al., 2008; JANSON, G. et al., 2004a; JANSON, G. et al., 2003; JANSON, G. et al., 2006b; JANSON, G. et al., 2008; JANSON, G. et al., ; JANSON, G. et al., 2009). 2.4 Avaliação do Sucesso do Tratamento A avaliação das alterações oclusais resultantes ao tratamento ortodôntico freqüentemente pode ser encontrada na literatura como sendo a avaliação da efetividade (CHEW; SANDHAM, 2000; KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993; ROBB et al., 1998; TANG; WEI, 1993). Entretanto, nestas situações constitui-se num equívoco literário considerá-las como sinônimo. Os primeiros trabalhos conduzidos na Inglaterra e País de Gales estudaram as alterações oclusais em serviços de saúde pública e hospitais (multicentros) (O'BRIEN; SHAW; ROBERTS, 1993; RICHMOND; O'BRIEN, 1996; RICHMOND et al., 1993). Como foram avaliados os efeitos reais do tratamento ortodôntico empregados na comunidade, conseqüentemente avaliaram a efetividade (LAST, 2000). Em pesquisas subseqüentes, apesar de também avaliarem o tratamento ortodôntico por meio das alterações oclusais, os grupos de pacientes não foram representativos da comunidade. Em geral compreenderam pacientes selecionados por métodos de triagem ou tratados em clínicas universitárias. A terminologia mais apropriada nesta situação seria a avaliação do sucesso oclusal do tratamento (RICHMOND et al., 1992b).. As opiniões diferem sobre o que constitui o sucesso do tratamento. No

82 46 Revisão da Literatura campo da Medicina os seguintes aspectos são freqüentemente considerados: a proporção de sucesso ou insucesso, o grau de melhora ou agravamento, o resultado relacionado ao fator tempo e o resultado relacionado ao fator custo (BERG; FREDLUND, 1981). Em Odontologia, algumas definições podem ser encontradas na literatura descrevendo o termo oclusão ideal (ANDREWS, 1972; MOHL et al., 1988; RAMFJORD; ASH, 1971). Entretanto, esta raramente existe na natureza e, como resultado do tratamento ortodôntico, a oclusão ideal é mais freqüentemente a exceção do que a regra. Andrews (1989) (ANDREWS, 1989) verificou que grande número dos 1150 casos apresentados ao Conselho Americano, considerados como sendo tratados com sucesso, não preenchiam os requisitos de uma ou mais de suas seis chaves da oclusão normal. Ao avaliar modelos de pacientes tratados pela prescrição de Roth e pela técnica Edgewise convencional, Kattner e Schneider (1993) (KATTNER; SCHNEIDER, 1993) observaram que mesmo os clínicos mais experientes encontraram dificuldades em obter as seis chaves. Em adição, atingir a oclusão ideal ao final do tratamento não é necessariamente um pré-requisito para a saúde bucal ou a estabilidade (DISALVO, 1986). Esperar que todas as más oclusões sejam tratadas de modo a alcançar oclusões ideais é impraticável. Os resultados do tratamento são muitas vezes dependentes de muitos fatores, como a complexidade do caso e a habilidade do operador. Uma forma mais realista para a averiguação se um tratamento foi bem sucedido é avaliar a quantidade de melhora das características oclusais, ou a proporção de casos que apresentaram melhora (RICHMOND et al., 1992b). Atualmente, com a maior utilização do PAR, duas formas de avaliação são freqüentemente executadas: a redução do PAR, medida pela diferença entre os escores iniciais e finais do PAR; e a porcentagem de redução do PAR, que reflete as alterações do PAR em relação ao seu valor inicial. Considerando as alterações do PAR para um grupo de pacientes, deve-se ressaltar que a quantidade de melhora possível, sob o sistema do nomograma, é influenciada pelo PAR inicial. Se este for menor que 22, torna impossível para os pacientes serem categorizados como houve bastante progresso. O estudo de Kerr, Buchanan e McColl (1993) (BUCHANAN; RUSSELL; CLARK, 1996) verificou que esta condição se aplicou em um terço dos pacientes de sua amostra, e Onyeaso e

83 Revisão da Literatura 47 Begole (2006) (ONYEASO; BEGOLE, 2006) observaram a mesma situação em 46% de seus casos. Muito embora o sucesso do tratamento seja mais bem retratado pelo percentual de melhora oclusal, pois é um valor representativo da fração da má oclusão corrigida, existem limitações sobre a sua aplicação. A porcentagem de redução do PAR é calculada pela subtração do escore final pelo inicial e, após, dividindo-se pelo escore inicial e então multiplicando por 100. Se o escore inicial é baixo, o escore final poderia ser menor ou até mesmo maior (KING et al., 2003). Então a divisão por um valor inicial baixo poderia resultar em amplas alterações em porcentagem. Por outro lado, se o escore inicial for alto, as chances de melhora são muito mais prováveis. Contudo, a divisão por um valor alto resultaria em menos alterações em porcentagem extremas. Richmond (2000) (RICHMOND, 2000) salientou que ambas as reduções do PAR de 50 para 5 e de 10 para 1 representam uma porcentagem de redução de 90%. Entretanto, a primeira situação apresenta uma alteração de 45 pontos ao passo a segunda somente de 9 pontos. Além disso, a severidade inicial é maior no primeiro caso, mas o resultado oclusal é mais aceitável na segunda situação. Conseqüentemente, parece sensato verificar a equivalência dos casos quanto à severidade inicial da má oclusão, para permitir uma análise fiel do sucesso oclusal do tratamento. Desde que a popularização dos aparelhos removíveis aumentou na Inglaterra e País de Gales após a implantação do Serviço Nacional de Saúde, em 1948, surgiram equívocos sobre as corretas circunstâncias na qual eles deveriam ser utilizados. Diante desses questionamentos somados à recente popularidade dos índices oclusais, Kerr, Buchanan e McColl (1993) (KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993) consideraram conveniente avaliar o sucesso do tratamento com aparelhos removíveis por meio do índice PAR. Pacientes tratados consecutivamente com placas ativas, aparelhos funcionais ou uma combinação de aparelho fixo/removível compuseram uma amostra de 150 indivíduos. A porcentagem média de redução do PAR foi de 52% e, pelo nomograma de Richmond et al. (RICHMOND et al., 1992b), 89.3% dos pacientes foram classificados como houve bastante progresso ou progrediu, e 10.7% (16 pacientes) como se encontra em pior estado ou nãohouve diferença. Algumas limitações quanto à metodologia empregada foram salientadas pelos autores (KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993). Observaram que o PAR é

84 48 Revisão da Literatura indevidamente severo na avaliação de tratamentos com objetivos limitados. Embora seja um instrumento prático para a avaliação da qualidade do tratamento na dentadura permanente, tratamentos interceptativos simples, como a correção de um incisivo superior impactado ou o descruzamento de mordida de um único dente, não são julgados adequadamente. Apesar de atingir os objetivos a que a terapia se propunha, a redução do PAR é pequena, e o caso pode ser classificado como se encontra em pior estado ou não houve diferença. De fato, 14 dos 16 casos que receberam esta classificação tiveram somente uma característica da má oclusão a ser tratada. Desses, 10 casos foram julgados subjetivamente de terem sido tratados com sucesso. Buchanan, Russell e Clark (1996) (BUCHANAN; RUSSELL; CLARK, 1996) investigaram a aplicabilidade do PAR para a diferenciação entre o sucesso oclusal da técnica Edgewise pré-ajustada (n = 41), que busca uma finalização precisa com o tratamento, e da técnica de Begg (n = 41), que procura a sobrecorreção e permite à oclusão acomodar-se após a remoção do aparelho. A porcentagem de redução do PAR para o grupo tratado com a técnica Edgewise pré-ajustada foi significantemente maior (81%) que para o grupo tratado com a técnica de Begg (65%). Os autores verificaram que casos com baixo valor do PAR inicial apresentaram menor porcentagem de redução do PAR, e este efeito foi mais evidente para o grupo de pacientes tratados com a técnica de Begg. Wijayaratne, Harkness e Herbison (2000) (WIJAYARATNE; HARKNESS; HERBISON, 2000) procuraram avaliar a extensão da vestibularização dos incisivos inferiores que pudesse afetar o sucesso do tratamento com aparelhos funcionais. Um total de 51 indivíduos, distribuídos aleatoriamente para receberem tratamento com o Fränkel, ativador de Harvold ou representarem um grupo controle foram avaliados após seis, 12 e 18 meses do início do tratamento. No período total acompanhado, 75% dos pacientes tratados com o ativador foram classificados como houve bastante progresso ou progrediu, comparados com 33% dos pacientes tratados com o Fränkel. Após o ajuste da porcentagem de redução do PAR, em que o efeito da protrusão dos incisivos inferiores foi removido do trespasse horizontal final, a porcentagem de pacientes classificados como houve bastante progresso ou progrediu do grupo tratado com o ativador diminuiu de 75% para 33%, ao passo no grupo tratado com o Fränkel a porcentagem permaneceu a mesma. Em adição, a análise de regressão verificou que a cada 5 de ves tibularizaçãodos incisivos

85 Revisão da Literatura 49 inferiores ocorre redução de 2 mm no trespasse horizontal e, conseqüentemente, uma redução de 12 pontos no PAR. No ano seguinte, Souza (2001) (SOUZA, 2001) avaliou a proporção de sucesso do tratamento da Classe II com o Fränkel (n = 25), os Guias de Erupção (n = 35) e com aparelhos fixos convencionais (n = 39) por meio do IPT. Embora os Guias de Erupção tenham apresentado melhores resultados oclusais em relação ao Fränkel, não foi verificada diferença nas alterações oclusais obtidas entre as três formas de tratamento. Dessa forma, o autor concluiu que o sucesso do tratamento com os três tipos de aparelhos avaliados foi semelhante. Em 2004, Janson et al. publicaram os resultados deste trabalho comparando os aparelhos de Fränkel e os Guias de Erupção, e desta vez utilizando o PAR como índice de avaliação. Concluíram que as alterações oclusais promovidas pelos dois aparelhos se mantiveram semelhantes quando avaliadas por meio do PAR. Devido à preocupante busca dos ortodontistas por formas de tratamento sem extrações, às vezes mesmo naqueles pacientes com protrusão dentária ou apinhamento acentuado, Hannapel e Johnston Jr. (2002) (HANNAPEL; JOHNSTON, 2002) procuraram caracterizar a interação entre a má oclusão e a estratégia de tratamento. Para tanto, utilizaram técnicas de análise discriminante para formar grupos de pacientes de acordo com o diagnóstico para se realizar extrações. Um total de 238 pacientes com Classe II foi avaliado quanto às alterações oclusais promovidas pelo tratamento e após 15 anos de controle (33 pacientes tratados com extrações e que apresentavam diagnóstico bem definido, 33 pacientes tratados com extrações e que apresentavam diagnóstico limítrofe, 29 pacientes tratados sem extrações e que apresentavam diagnóstico limítrofe, e 30 pacientes tratados sem extrações e que apresentavam diagnóstico bem definido). Verificou-se que os pacientes tratados com extrações e que apresentavam diagnóstico bem definido obtiveram os maiores valores do PAR inicial; entretanto, após o tratamento e em longo prazo, os escores dos 4 grupos foram similares. De modo geral, um maior número de pacientes tratados com extrações foram classificados como houve bastante progresso (RICHMOND et al., 1992b). Devido aos pacientes preferirem perfis mais retos dos que são comumente assumidos por aqueles que evitam as extrações dentárias, sugeriu-se que os pacientes com indicação precisa para o tratamento com extrações (isto é, com protrusão e apinhamento acentuados) são aqueles que mais podem se beneficiar

86 50 Revisão da Literatura com o tratamento ortodôntico (PAQUETTE; BEATTIE; JOHNSTON, 1992). Sendo assim, o estudo de Hannapel e Johnston Jr. (2002) (HANNAPEL; JOHNSTON, 2002) pode servir de referência para aqueles que procuram aplicar intervenções não-extracionistas em casos extremos de indicação para extração, e vice-versa. Em decorrência dos diferentes protocolos de extrações diferirem quanto à necessidade de reforço de ancoragem, que por sua vez é altamente dependente da colaboração do paciente, Brambilla (2002) (BRAMBILLA, 2002) avaliou a proporção de sucesso e os resultados oclusais no tratamento da Classe II completa com extrações de dois ou quatro pré-molares. Para tanto, 81 modelos de estudo de pacientes tratados com extrações de dois pré-molares superiores foram comparados a 50 modelos de pacientes tratados com extrações de quatro prémolares por meio do IPT. Como o apinhamento ântero-inferior poderia influenciar a decisão da realização de extrações no arco inferior, subgrupos de pacientes sem apinhamento foram similarmente comparados (n = 59 e n = 14, respectivamente). Foi observado que o grupo tratado com extrações de dois pré-molares apresentou maiores alterações do IPT total, da correção anteroposterior dos caninos e do trespasse vertical, e obteve melhor finalização oclusal. Além disso, o trespasse horizontal ao final do tratamento foi significantemente menor para o protocolo de extrações de 2 pré-molares. Em 2004, foram publicados os principais resultados da dissertação (JANSON, G. et al., 2004a). Segundo os autores, o principal fator que contribuiu para o maior sucesso do tratamento com extrações de dois pré-molares foi a melhor correção da discrepância ântero-posterior. Isso porque o tratamento da Classe II com extrações de 4 pré-molares requer a utilização de elásticos intermaxilares adicionada à força extrabucal, o que requer grande colaboração do paciente. Janson et al. (2003) (JANSON, G. et al., 2003) avaliaram por meio do IPT a proporção de sucesso em 51 pacientes com Classe II, subdivisão, tratados ou com extrações de 4 pré-molares (n = 28) ou com extrações assimétricas de 3 pré-molares (n = 23). Dentre os resultados, não foram observadas diferenças significantes nas alterações oclusais e no IPT final. Entretanto, pela avaliação do desvio da linha média (avaliação complementar ao IPT), o grupo de pacientes tratado com extrações de 3 pré-molares apresentou maiores alterações e melhores resultados ao final do tratamento. Devido à coincidência das linhas médias superior e inferior ser conseqüente a um bom relacionamento ântero-posterior dos molares, concluíram

87 Revisão da Literatura 51 que um melhor relacionamento interoclusal pôde ser obtido com o tratamento envolvendo extrações assimétricas. Os grupos de pacientes do estudo de 2002 não foram caracterizados cefalometricamente, e por isso poderiam surgir críticas quanto à influência dos fatores cefalométricos sobre os resultados oclusais (BRAMBILLA, 2002; JANSON, G. et al., 2004a). Dessa forma, Janson (2005) (JANSON, M., 2005) comparou as características iniciais e finais, assim como as alterações cefalométricas dos casos de Classe II, divisão 1, tratados com extrações de 2 e 4 pré-molares (n = 55 e 43, respectivamente). Inicialmente, o grupo com extrações de 4 prémolares apresentaram menor comprimento das bases apicais, padrão facial mais vertical e perfis ósseo e tegumentar mais convexos. Durante o tratamento, este grupo apresentou maior extrusão dos incisivos superiores e os incisivos inferiores sofreram maior retrusão e inclinação lingual. Ao final, o relacionamento ântero-posterior dos molares foi melhor nos casos tratados com extrações de 2 pré-molares. O autor observou que o padrão facial, a convexidade facial e o comprimento das bases ósseas apresentado ao início do tratamento não se relacionaram com a proporção de sucesso oclusal obtido. Pela literatura consultada, alguns fatores devem ser considerados quando da avaliação das alterações oclusais, medida pelo IPT: a severidade oclusal, a classificação da má oclusão, a realização ou não de extrações dentárias e o tipo de aparelho utilizado. 2.5 Confiabilidade e Validade do IPT A confiabilidade de um índice demonstra se o mesmo permite uma avaliação consistente em diferentes tempos e quando realizada por diferentes examinadores (CARLOS, 1970; DEGUZMAN et al., 1995; SHAW; RICHMOND; O'BRIEN, 1995). Alguns trabalhos reportados na literatura provaram a confiabilidade do IPT na avaliação da severidade da má oclusão como um indicador da necessidade de tratamento (ALBINO; LEWIS; SLAKTER, 1978; GREWE; HAGAN, 1972; HERMANSON; GREWE, 1970; SCIVIER; MENEZES; PARKER, 1974). Os índices oclusais, geralmente, são criados com propósitos específicos e antes de serem utilizados devem ser validados (BARROS, 2004; CARLOS, 1970; EISENHART, 1968; HERMANSON; GREWE, 1970). Nesse sentido, testar a validade

88 52 Revisão da Literatura de um índice envolve investigar se ele mede o que realmente propõe medir (DEGUZMAN et al., 1995; RICHMOND et al., 1992a; SHAW et al., 1991b). Em geral, um processo de validação envolve a comparação dos valores obtidos pelo índice oclusal com as opiniões subjetivas de um consenso de experientes profissionais (DEGUZMAN et al., 1995; RICHMOND et al., 1992a; SALZMANN, 1968; SUMMERS, 1971; YOUNIS et al., 1997). A validade do IPT já fora testada, porém como um índice de necessidade de tratamento (GRAINGER, 1967; GREWE; HAGAN, 1972; POPOVICH; THOMPSON, 1971). No entanto, esse índice tem sido utilizado para outros propósitos que não avaliar a necessidade e prioridade de tratamento. Recentemente, inúmeros trabalhos reportaram o uso do IPT como um avaliador das alterações oclusais proporcionadas por diferentes protocolos de tratamento ortodôntico (ANGELIERI et al., 2008; JANSON, G. et al., 2004a; JANSON, G. et al., 2003; JANSON, G. et al., 2006b; JANSON, G. et al., 2008; JANSON, G. et al., ; JANSON, G. et al., 2009), contudo, sua validade nunca fora testada para esse desígnio. Portanto, faz-se necessária uma investigação sobre confiabilidade e validade do IPT como um avaliador dos padrões do tratamento.

89 Proposição

90

91 Proposição 55 3 PROPOSIÇÃO O presente estudo propôs: 3.1 Avaliar a confiabilidade (reprodutibilidade) e validade do IPT na mensuração de três quesitos: severidade da má oclusão, dificuldade de tratamento ortodôntico necessário e duração do tratamento; 3.2 Averiguar se o IPT proporciona diferenças na classificação da severidade da má oclusão, dificuldade de tratamento e duração do tratamento; 3.3 Investigar os itens acima descritos também para o índice PAR como parâmetros comparativos; 3.4 E finalmente, investigar a possível correlação existente entre as estimativas subjetivas da severidade da má oclusão, da dificuldade do tratamento necessário e da previsão da duração do tratamento, segundo a opinião de ortodontistas experientes.

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93 Material e Métodos

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95 Material e Métodos MATERIAL E MÉTODOS 4.1 Material Após a aprovação deste trabalho pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de São Paulo (Processo n 102/2009, Anexo I), procedeu-se a seleção da amostra Critérios utilizados na seleção da amostra O tamanho da amostra foi designado através do cálculo amostral, tomando como referência dados de estudos prévios (DEGUZMAN et al., 1995; RICHMOND et al., 1992a), os quais validaram o índice PAR como um instrumento de avaliação dos padrões do tratamento ortodôntico. A partir desse cálculo, obteve-se que o tamanho da amostra deveria ser de pelo menos 194 casos para provar uma correlação (R) mínima de 0,20, considerando um erro α de 5% e o poder do teste de 80%. Optou-se por trabalhar com 200 casos, representados por 200 pares de modelos de estudo pré-tratamento, coletados do arquivo da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo. Esses modelos foram escolhidos de acordo com a prevalência das más oclusões na cidade de Bauru (SILVA FILHO; FREITAS; CAVASSAN, 1990), apresentando a seguinte distribuição, conforme a classificação de Angle (1899) (ANGLE, 1899): 110 modelos demonstrando má oclusão de Classe I; 80 modelos demonstrando má oclusão de Classe II; 10 modelos demonstrando má oclusão de Classe III. Para a seleção da amostra não houve distinção de raça, gênero ou condições sócio-econômicas. Os critérios de inclusão considerados estão demonstrados a seguir:

96 60 Material e Métodos Presença de má oclusão; Faixa etária a partir de 12 anos; Presença de todos os dentes permanentes, exceto os terceiros molares; Ausência de anomalias dentárias; Modelos de gesso bem recortados e em bom estado de conservação (ausência de fraturas) Caracterização da amostra Os casos que compuseram a amostra apresentavam más oclusões com diferentes graus de severidade. Além da relação molar, outras alterações oclusais foram consideradas como: sobressaliência acentuada, sobremordida profunda, mordida aberta, mordida cruzada, apinhamentos, espaçamentos e discrepâncias na linha média. Após a seleção dos modelos, estes foram duplicados e enumerados aleatoriamente. Para permitir uma correta identificação, uma etiqueta contendo a devida numeração e o nome do paciente foi aplicada na base dos modelos (Figura 1). Figura 1 Modelos superior e inferior devidamente etiquetados.

97 Material e Métodos MÉTODOS Avaliação subjetiva dos modelos Os 200 pares de modelos de estudo foram avaliados subjetivamente por uma comissão formada por 16 experientes profissionais em Ortodontia e Ortopedia Facial, sendo 2 especialistas, 4 mestres e 10 doutores. Os modelos foram avaliados quanto: 1. À severidade do caso, ou seja, o grau de desvio em relação à oclusão normal; 2. À dificuldade do tratamento ortodôntico necessário para a correção da má oclusão; 3. À previsão da duração do tratamento necessário. A severidade da má oclusão foi avaliada a partir de uma escala pontuada com escores (notas) de 0 a 5 (Figura 2), tomando como referência o grau de desvio do caso em relação ao correto alinhamento e oclusão Os avaliadores foram orientados a pontuar os casos considerados mais suaves com escores próximos a 0, e para os casos severos, indicar escores próximos a 5. Utilizou-se uma escala semelhante para estimar a dificuldade do tratamento. Essa também foi pontuada com escores de 0 a 5, porém os termos muito fácil e muito difícil encontravam-se nos extremos (Figura 3). Por fim, estimou-se a duração do tratamento em meses, considerando os valores pré- estabelecidos citados abaixo: 6 meses; 12 meses; 18 meses; 24 meses; 30 meses; 36 meses; 40 meses.

98 62 Material e Métodos Figura 2 - Escala utilizada na avaliação da severidade da má oclusão. Figura 3 - Escala utilizada na avaliação da dificuldade do tratamento necessário. Cada um dos 16 avaliadores recebeu uma apostila apresentando 200 fichas de avaliação, contendo a numeração do modelo, o nome do paciente e os questionamentos a ser abordados (Figura 4). Inicialmente, realizou-se um processo de calibração, no qual os examinadores se familiarizaram com a metodologia empregada na pesquisa. Para tanto, outros 20 modelos foram escolhidos aleatoriamente no mesmo arquivo de Ortodontia, sendo posteriormente duplicados e etiquetados. Esses foram avaliados subjetivamente e o resultado dessa calibração foi discutido entre o examinador e o autor desta pesquisa. Após a calibração, procederam-se as avaliações dos 200 modelos, realizadas individualmente, pois, contatos e/ou debates entre os examinadores poderiam prejudicar a precisão do estudo. Além disso, alguns intervalos foram realizados durante as avaliações, evitando assim, fadiga por parte dos profissionais, o que também poderia comprometer os resultados deste estudo. É importante ressaltar que foram fornecidos aos avaliadores apenas os modelos de estudo iniciais, não sendo utilizado nenhum outro método de diagnóstico como, por exemplo, a ficha de anamnese, fotografias ou radiografias dos pacientes.

99 Material e Métodos 63 Com o objetivo de verificar se os avaliadores foram consistentes em suas opiniões, 50 modelos (25% da amostra) escolhidos aleatoriamente foram reavaliados após um intervalo de 30 dias. Figura 4 Ficha de avaliação subjetiva Avaliação dos modelos através dos índices oclusais IPT e PAR Dois ortodontistas (R.B.S.O. e P.B.D.S.) previamente calibrados avaliaram os 200 pares de modelos de estudo através dos índices oclusais IPT (Índice de Prioridade de Tratamento) e PAR (Peer Assessment Rating). Estas avaliações ocorreram separadamente para cada ortodontista, respeitando intervalos préestabelecidos. Foi necessário tomar esses cuidados para atribuir maior credibilidade ao estudo, evitando comunicação entre os avaliadores e fadiga por parte dos mesmos. Primeiramente, foi realizada a avaliação através do IPT e 2 meses depois foi realizada a aferição com o índice PAR.

100 64 Material e Métodos Cálculo do IPT O cálculo do IPT foi realizado a partir de uma tabela proposta por Grainger em 1967 (GRAINGER, 1967), na qual estão sintetizadas as características oclusais que compõem o índice (Tabela 1). Os critérios utilizados na mensuração de cada uma dessas características estão demonstrados detalhadamente nos tópicos seguintes.

101 Tabela 1 Tabela utilizada no cálculo do IPT Material e Métodos 65

102 66 Material e Métodos a) Relação anteroposterior dos Primeiros Molares O primeiro passo para a obtenção do índice consiste na classificação da relação molar que define tanto a coluna da tabela a ser utilizada, quanto a constante numérica a ser acrescentada ao valor final do índice. Assim, a relação anteroposterior foi classificada em neutroclusão, distoclusão ou mesioclusão (Figuras 5, 6 e 7, respectivamente) e, de acordo com a severidade oclusal encontrada para os lados direito e esquerdo, escolheu-se a coluna apropriada na Tabela 1. De acordo com esta tabela, o relacionamento anteroposterior dos primeiros molares pode ser classificado em: Neutroclusão Distoclusão 1 lado de ½ Classe II; 2 lados de ½ Classe II ou 1 lado de Classe II completa; 1 lado de ½ Classe II e 1 lado de Classe II completa; 2 lados de Classe II completa. Mesioclusão 1 lado de ½ Classe III; 2 lados de ½ Classe III ou 1 lado de Classe III completa; 1 lado de ½ Classe III e 1 lado de Classe III completa; 2 lados de Classe III completa. Realizou-se uma adaptação para os casos ¼ de Classe II ou Classe III, os quais foram classificados como Classe I; e também para os casos de ¾ de Classe II ou III, que foram classificados como ½ Classe II ou ½ Classe III, respectivamente.

103 Material e Métodos 67 Figura 5 Classificação da relação anteroposterior dos arcos dentários em Neutroclusão. A B Figura 6 Classificação da relação anteroposterior dos arcos dentários em Distoclusão. A - ½ Classe II. B - Classe II completa. A B Figura 7 Classificação da relação anteroposterior dos arcos dentários em Mesioclusão. A - ½ Classe III. B - Classe III completa.

104 68 Material e Métodos b) Relação horizontal dos incisivos (sobressaliência) O passo seguinte constituiu na mensuração em milímetros da quantidade de sobressaliência, tomando como referência a inicisal dos incisivos superiores em relação à face vestibular dos incisivos inferiores. A partir do valor desta medida estimou-se na Tabela 1 o escore correspondente. Os valores entre 2 e 4 mm foram considerados dentro da variação de normalidade, e portanto, receberam escore igual a 0 (zero). Valores superiores a 4 mm foram considerados como sobressaliência superior (Figura 8 - A), enquanto que os valores inferiores a 2 mm foram classificados como sobressaliência inferior (Figura 8 - B). A B Figura 8 Classificação da relação horizontal dos incisivos. A Sobressaliência superior (overjet). B Sobressaliência inferior (underjet). c) Relação vertical dos incisivos (sobremordida ou mordida aberta) A quantificação da sobremordida foi realizada baseando-se na quantidade de terços das coroas dos incisivos inferiores que estavam recobertas pelos incisivos superiores. Considerou-se trespasse vertical normal (Figura 9 - A) quando os incisivos superiores (IS) recobriam de 0 (zero) até ⅓ das coroas dos incisivos inferiores (II). Por outro lado, os casos de sobremordida profunda (Figura 9 B) foram classificados nas três seguintes categorias:

105 Material e Métodos 69 A partir de ⅓ até ⅔ das coroas do II encobertas pelos IS; > ⅔ das coroas do II encobertas pelos IS; > 3 / 3 das coroas do II encobertas pelos IS. Diferentemente, os casos de mordida aberta (Figura 9 C) foram quantificados em milímetros, utilizando-se as seguintes classificações: < 2 mm de mordida aberta; 2 a 4 mm de mordida aberta; > 4 mm de mordida aberta. Uma vez classificada a posição vertical dos incisivos estimou-se na Tabela 1 o escore correspondente. A B C Figura 9 Classificação da relação vertical dos incisivos. A Trespasse vertical normal. B Sobremordida profunda. C Mordida aberta. d) Deslocamento dentário (apinhamento ou rotação dentária) O deslocamento total foi avaliado a partir da contagem do número de dentes que se encontravam apinhados ou rotados em relação às suas posições ideais. Os critérios utilizados na avaliação das más posições dentárias foram propostos

106 70 Material e Métodos inicialmente por Van Kirk e Pannell (1959) (VAN KIRK; PENNELL, 1959) e estão detalhados a seguir: ESCORE 0: Normal alinhamento ou mínimos deslocamentos e rotações; ESCORE 1: Deslocamentos e rotações menores que 2 mm e 45, respectivamente; ESCORE 2: Deslocamentos e rotações maiores que 2 mm e 45, respectivamente. Assim, os dentes com normal alinhamento ou más posições mínimas não foram pontuados. Por outro lado, o número de dentes apinhados ou rotados foi multiplicado por 1 (escore 1) ou por 2 (escore 2) dependendo da severidade (Figura 10). A partir do número total de dentes deslocados determinou-se o escore correspondente na Tabela 1. Número de dentes com deslocamentos < 2 mm ou rotações < 45. X 1 + Número de dentes com deslocamentos > 2 mm ou rotações > 45. X 2 = Número total de dentes deslocados ou Figura 10 Representação da metodologia aplicada para a aferição das rotações ou deslocamentos dentários. e) Mordida Cruzada Posterior Desconsiderando um único dente mal posicionado, registrou-se o número de dentes envolvidos na mordida cruzada posterior do arco e determinando na Tabela 1 o escore correspondente. A Figura 11 demonstra como foi realizada a classificação

107 Material e Métodos 71 da mordida cruzada em vestibular ou lingual, de acordo com a posição dos dentes superiores em relação aos inferiores. A B C Figura 11 Representação da metodologia aplicada para a classificação da mordida cruzada posterior. A Ausência de mordida cruzada. B Mordida cruzada lingual. C Mordida cruzada vestibular. Finalmente, após a obtenção dos escores correspondentes a todos os componentes oclusais avaliados, procedeu-se a soma total desses, acrescentando o valor da constante relativo à coluna escolhida inicialmente. Os valores referentes à quantidade de sobressaliência, mordida aberta e deslocamento foram obtidos utilizando-se um paquímetro digital da marca Mitutoyo (Figura 12), capaz de imprimir precisão de até 0,1 mm às medidas. Cada examinador recebeu uma apostila contendo 200 fichas de avaliação, devidamente nomeadas e numeradas, as quais foram utilizadas para o cálculo do IPT (Figura 13). A partir dos critérios descritos no texto, cada um dos avaliadores (R.B.S.O. e P.B.D.S.) calculou o valor do IPT para os 200 casos que compuseram a amostra. Após um intervalo de 30 dias, 50 modelos (25% da amostra) escolhidos aleatoriamente, foram reavaliados, permitindo assim, que o teste de confiabilidade do índice fosse realizado.

108 72 Material e Métodos Figura 12 Paquímetro digital da marca Mitutoyo.

109 Material e Métodos 73 Modelo: 016 Nome: Aline Coutinho Figura 13 Ficha de avaliação utilizada no cálculo do IPT.

110 74 Material e Métodos Cálculo do índice PAR Como parâmetros comparativos, o índice PAR também foi utilizado para avaliar as relações oclusais intra e interarcos, observadas nos modelos de gesso. Seu cálculo foi realizado, a partir de uma tabela (Tabela 2), na qual estão sintetizadas cinco importantes características oclusais (oclusão posterior, sobressaliência, sobremordida, deslocamentos dentários e linha média) e os parâmetros utilizados para classificá-las (DEGUZMAN et al., 1995). Após a avaliação individual destas características, pesos específicos foram atribuídos a cada uma delas. É importante salientar que pesos empregados neste estudo não foram os propostos originalmente por Richmond (1992) (RICHMOND et al., 1992a) durante o desenvolvimento do índice, mas sim um novo sistema sugerido por DeGuzman (1995) (DEGUZMAN et al., 1995), após um estudo de validação do índice PAR, realizado segundo a opinião experientes ortodontistas americanos. Os critérios utilizados na mensuração de cada um dos componentes do índice PAR foram detalhados a seguir: a) Oclusão Posterior (peso 2): A oclusão posterior compreende os segmentos posteriores do arco dentário, que se estendem desde a distal do canino até o último molar em oclusão. Essa foi avaliada nos três planos do espaço (horizontal, vertical e transversal), registrando-se os lados direito e esquerdo separadamente. Os parâmetros utilizados nessa avaliação estão demonstrados abaixo: Sentido anteroposterior ESCORE 0: Boa intercuspidação - Classe I, Classe II completa ou Classe III completa (Figura 14); ESCORE 1: Intercuspidação deficiente - discrepância menor que a metade da largura de um pré-molar ( ¼ ou ¾ de Classe II ou Classe III) (Figura 15); ESCORE 2: Intercuspidação deficiente - discrepância correspondente à metade da largura de um pré-molar ( ½ Classe II ou Classe III) (Figura 16).

111 Material e Métodos 75 Sentido vertical ESCORE 0: Nenhuma discrepância; ESCORE 1: Mordida aberta posterior de pelo menos 2 dentes e maior que 2 mm (Figura 17). Sentido transversal ESCORE 0: Ausência de mordida cruzada; ESCORE 1: Tendência a mordida cruzada (topo); ESCORE 2: Apenas um dente em mordida cruzada (vestibular ou lingual); ESCORE 3: Mais de um dente em mordida cruzada lingual (Figura 18); ESCORE 4: Mais de um dente em mordida cruzada vestibular. Após o registro dos escores obtidos para cada um dos sentidos avaliados, esses foram somados e o valor final foi multiplicado por dois (peso 2).

112 76 Material e Métodos Tabela 2 Parâmetros utilizados na obtenção do índice PAR

113 Material e Métodos 77 A B C Figura 14 Classificação da oclusão posterior no sentido anteroposterior pontuada com escore 0 (zero). A Classe I. B Classe II completa. C Classe III completa.

114 78 Material e Métodos A B C D Figura 15 Classificação da oclusão posterior no sentido anteroposterior pontuada com escore 1. A ¼ de Classe II. B ¾ de Classe II. C ¼ de Classe III. D ¾ de Classe III. A B Figura 16 Classificação da oclusão posterior no sentido anteroposterior pontuada com escore 2. A ½ Classe II. B ½ Classe III.

115 Material e Métodos 79 Figura 17 Exemplo de um modelo apresentando mordida aberta posterior. Figura 18 Exemplo de um modelo mostrando dois dentes em mordida cruzada posterior.

116 80 Material e Métodos b) Trespasse horizontal (peso 5): A sobressaliência foi mensurada em milímetros com o auxílio de um paquímetro digital (Figura 19), tomando-se como referência a incisal do incisivo superior mais proeminente em relação à face vestibular dos incisivos inferiores. A partir do valor desta medida estimo-se na Tabela 2, o escore correspondente. Foram consideradas as sobressaliências positivas e negativas, como demonstrado a seguir: Sobressaliência superior ESCORE 0: 0 a 3 mm; ESCORE 1: 3,1 a 5 mm; ESCORE 2: 5,1 a 7 mm; ESCORE 3: 7,1 a 9 mm; ESCORE 4: Maior que 9 mm. Sobressaliência inferior ESCORE 0: Nenhuma discrepância; ESCORE 1: Um ou mais dentes topo a topo; ESCORE 2: Um ou mais dentes em mordida cruzada; ESCORE 3: Dois dentes em mordida cruzada; ESCORE 4: Mais de dois dentes em mordida cruzada. Uma vez obtido o escore adequado para o trespasse horizontal, multiplicou-se o valor por cinco (peso 5).

117 Material e Métodos 81 Figura 19 Representação da metodologia aplicada para a aferição da sobressaliência. c) Trespasse vertical (peso 3) A sobremordida positiva foi registrada em milímetros, avaliando-se a proporção da coroa dos incisivos inferiores que se encontrava recoberta pelos incisivos superiores (Figura 20). Os casos de sobremordida negativa, também avaliados em milímetros, foram pontuados de acordo o grau de severidade encontrado. Abaixo estão as designações propostas pelo índice PAR para classificar o trespasse vertical: Sobremordida negativa ESCORE 0: Não apresenta mordida aberta; ESCORE 1: Mordida aberta menor ou igual a 1 mm; ESCORE 2: Mordida aberta de 1,1 a 2 mm; ESCORE 3: Mordida aberta de 2,1 a 3 mm; ESCORE 4: Mordida aberta maior ou igual a 4 mm. Sobremordida positiva ESCORE 0: Menor ou igual a ⅓ da coroa do incisivo inferior; ESCORE 1: Maior que ⅓ e menor que ⅔ da coroa; ESCORE 2: Maior que ⅔ da coroa do incisivo inferior; ESCORE 3: Maior ou igual ao comprimento da coroa do incisivo inferior. Após a escolha do escore adequado, multiplicou-se o valor por três (peso 3).

118 82 Material e Métodos Figura 20 Representação da metodologia aplicada para a aferição da sobremordida. d) Linha média (peso 3) Registrou-se a discrepância entre as linhas médias superior e inferior, tomando como referência a largura das coroas dos incisivos centrais inferiores (Figura 21). O grau de desvio encontrado determinou um escore que, posteriormente, foi multiplicado por três (peso 3). As classificações propostas pelo índice estão detalhadas a seguir: ESCORE 0: Linha média coincidente ou desviada até ¼ da largura do incisivo; ESCORE 1: Linha média desviada de ¼ a ½ da largura da coroa do incisivo inferior; ESCORE 2: Linha média desviada mais da ½ da largura da coroa do incisivo inferior.

119 Material e Métodos 83 Figura 21 Avaliação da discrepância encontrada entre as linhas médias superior e inferior, tomando como referência a largura do incisivo inferior. e) Deslocamentos (apinhamento, diastemas ou impacções) (peso 1) De acordo com o sistema de avaliação proposto por DeGuzman et al. (1995) (DEGUZMAN et al., 1995), o índice PAR registra apenas os deslocamentos encontrados na região anterosuperior, que se estende do ponto de contato mesial do canino de um lado ao ponto de contato mesial do canino do lado oposto. Registrouse a presença de apinhamentos e diastemas, considerando a menor distância entre os pontos de contato de dentes adjacentes, medidos paralelamente ao plano oclusal (Figura 22). Um dente foi considerado impactado quando o espaço destinado a ele foi menor ou igual a 4 mm. A mensuração dos deslocamentos dentários foi realizada em milímetros e a partir do valor encontrado, procurou-se o escore correspondente na Tabela 2. As opções consideradas estão demonstradas abaixo: ESCORE 0: deslocamentos entre 0 e 1 mm; ESCORE 1: deslocamentos de 1,1 a 2 mm ; ESCORE 2: deslocamentos de 2,1 a 2 mm; ESCORE 3: deslocamentos de 2,1 a 4 mm; ESCORE 4: deslocamentos maiores que 8 mm; ESCORE 5: Dente impactado.

120 84 Material e Métodos Figura 22 Avaliação dos deslocamentos dentários. Os valores referentes ao trespasse horizontal, à mordida aberta, às discrepâncias da linha média e aos deslocamentos foram obtidos utilizando-se um paquímetro da marca Mitutoyo (Figura 17), capaz de imprimir às medidas uma precisão de até 0,1 mm. Por fim, após a obtenção dos escores para todos os componentes do índice, realizou-se a soma desses, determinando o valor final do índice PAR. Os examinadores receberam uma apostila, contendo 200 fichas (Figura 23) devidamente nomeadas e numeradas, desenvolvidas especialmente para esta pesquisa para simplificar o registro do índice. Baseados nos critérios descritos anteriormente, o índice PAR foi calculado para os 200 casos que compuseram a amostra. Após um intervalo de 30 dias, os ortodontistas reavaliaram 50 modelos (25% da amostra) escolhidos aleatoriamente, permitindo assim, que a confiabilidade do índice PAR fosse calculada.

121 Figura 23 Ficha de avaliação utilizada no cálculo do índice PAR. Material e Métodos 85

122 86 Material e Métodos Análise Estatística a) Teste de Normalidade Como foram utilizadas medidas qualitativas e uma grande amostra (n= 200) não foi necessária a realização do teste de normalidade, uma vez que os testes paramétricos são robustos a desviar da normalidade (ALTMAN; BLAND, 1995). De acordo com o Teorema Central do Limite, ao se tomar grandes amostras de uma população (aproximadamente n > 80), as médias amostrais apresentarão distribuição normal, mesmo se os dados originais não apresentarem (ALTMAN; BLAND, 1995). b) Erro do método Com relação à metodologia empregada na avaliação subjetiva dos modelos, o erro do método foi calculado reavaliando-se 50 modelos escolhidos aleatoriamente, após um intervalo de 30 dias à primeira avaliação. A média dos escores obtidos pelos 16 avaliadores durante a primeira e segunda avaliações foi comparada utilizando-se um coeficiente de correlação intraclasse e o teste t dependente. Com relação à metodologia empregada no cálculo do IPT e do índice PAR, o erro metodológico foi o próprio teste de confiabilidade intraexaminador, descrito nos tópicos seguintes. c) Confiabilidade (reprodutibilidade) do IPT A confiabilidade intraexaminador foi analisada para os dois avaliadores (R.B.S.O. e P.B.D.S.), calculando-se novamente os valores do índice para 50 modelos de gesso selecionados aleatoriamente, após um intervalo de 30 dias à primeira medição. Os valores do IPT encontrados nas duas avaliações foram comparados através do coeficiente de correlação intraclasse e do teste t dependente. Também foi avaliada a confiabilidade interexaminador, comparando-se os valores do IPT encontrados para os 200 modelos de gesso pelos dois avaliadores através do coeficiente de correlação intraclasse e do teste t independente.

123 Material e Métodos 87 d) Confiabilidade (reprodutibilidade) do índice PAR A reprodutibilidade do índice PAR foi analisada seguindo a mesma metodologia proposta acima para o IPT, tanto para a confiabilidade intra como interexaminador. e) Validade do IPT na avaliação da severidade da má oclusão e na previsão da dificuldade e duração do tratamento ortodôntico O coeficiente de correlação linear de Pearson foi utilizado para correlacionar as médias dos valores do IPT com as médias dos escores obtidos pelas avaliações subjetivas para os três quesitos avaliados: severidade da má oclusão, dificuldade do tratamento ortodôntico e duração do tratamento. f) Validade do índice PAR na avaliação da severidade da má oclusão e na previsão da dificuldade e duração do tratamento ortodôntico Utilizou-se o coeficiente de correlação linear de Pearson para correlacionar os valores médios do índice PAR com os escores médios obtidos pelas avaliações subjetivas. g) Comparação da validade dos índices oclusais IPT e PAR Os coeficientes de correlação encontrados entre os valores médios dos índices oclusais (PAR e IPT) e os escores médios obtidos nas avaliações subjetivas foram comparados utilizando-se a metodologia proposta por Zar, em 1996 (ZAR, 1996). h) Interferência dos componentes dos índices IPT e PAR nas estimativas da severidade da má oclusão, da dificuldade do tratamento ortodôntico e da duração do tratamento Análises de regressão linear múltipla foram propostas para analisar a influência que os componentes dos índices IPT e PAR exerciam sobre a severidade da má oclusão, dificuldade de tratamento e tempo de tratamento.

124 88 Material e Métodos i) Comparação dos valores do IPT para as diferentes severidades da má oclusão, diferentes graus dificuldade de tratamento e diferentes durações de tratamento Para avaliar se o IPT permitia diferenciação entre as diferentes severidades da má oclusão, selecionaram-se os 30 casos mais suaves, os 30 casos intermediários e os 30 casos mais severos. Posteriormente, obteve-se o valor médio do IPT para cada um dos casos selecionados. A comparação das médias obtidas para os diferentes graus de severidade foi realizada através de uma análise de variância (ANOVA), seguida do teste de Tukey. O mesmo foi feito para avaliar se o IPT proporcionava diferenciação entre os diferentes graus dificuldade e diferentes durações de tratamento. j) Comparação dos valores do PAR para as diferentes severidades da má oclusão, diferentes graus dificuldade de tratamento e diferentes durações de tratamento De acordo com a metodologia descrita acima (tópico i), realizou-se a comparação dos valores obtidos pelo índice PAR para os diferentes graus de severidade da má oclusão, diferentes níveis de dificuldade de tratamento e diferentes durações de tratamento. k) Investigação da possível correlação existente entre as estimativas subjetivas avaliadas nos estudo As médias dos escores correspondentes à severidade da má oclusão, dificuldade do tratamento e a duração do tratamento foram correlacionadas através do coeficiente linear de Pearson. Todos os testes estatísticos foram realizados com o programa STATISTICA (Statistica for Windows Version 9.0 StatSoft, Inc ), adotando-se o nível de significância de 5%.

125 Resultados

126

127 Resultados 91 5 RESULTADOS Os resultados obtidos estão apresentados nas tabelas seguintes. TABELA 3 Consistência das avaliações subjetivas dos 16 avaliadores quanto à severidade da má oclusão, dificuldade do tratamento necessário e previsão da duração de tratamento Avaliação Subjetiva (n=50) COEFICIENTE DE CORRELAÇÃO INTRACLASSE TESTE t DEPENDENTE 1ª avaliação 2ª avaliação Média D.P. Média D.P. SEVERIDADE DA MÁ OCLUSÃO R= 0,97* 2,99 0,72 2,96 0,71 0,15 DIFICULDADE DO TRATAMENTO R= 0,96* 2,48 0,64 2,44 0,61 0,08 NECESSÁRIO PREVISÃO DA DURAÇÃO DO TRATAMENTO (meses) R= 0,98* 22,15 3,44 22,18 3,43 0,83 *Correlações estatisticamente significantes para p<0,05 p TABELA 4 - Confiabilidade interexaminador utilizando os índices oclusais IPT e PAR (n=200) COEFICIENTE DE CORRELAÇÃO INTRACLASSE TESTE t INDEPENDENTE Avaliador 1 Avaliador 2 Média D.P. Média D.P. P IPT R= 0,97* 11,00 4,48 10,79 4,53 0,65 PAR (pesos americanos) R= 0,98* 22,41 9,10 22,32 9,07 0,91 *Correlações estatisticamente significantes para p<0,05 TABELA 5 Confiabilidade intraexaminador utilizando os índices oclusais IPT e PAR (n=50) AVALIADOR COEFICIENTE DE CORRELAÇÃO INTRACLASSE TESTE t DEPENDENTE 1ª avaliação 2ª avaliação Média D.P. Média D.P. IPT 1 R= 0,97* 9,78 4,37 9,86 4,57 0,62 2 R= 0,96* 9,72 4,34 9,83 4,53 0,54 PAR (pesos 1 R= 0,98* 22,88 8,65 22,92 8,37 0,88 americanos) 2 R=0,98* 22,42 8,47 22,56 8,43 0,51 *Correlações estatisticamente significantes para p<0,05 P

128 92 Resultados TABELA 6 Coeficiente de correlação de Pearson entre as percepções subjetivas da severidade da má oclusão, dificuldade do tratamento necessário, previsão da duração de tratamento, e os valores dos índices oclusais IPT e PAR (n=200) SEVERIDADE DA MÁ OCLUSÃO DIFICULDADE DO TRATAMENTO NECESSÁRIO PREVISÃO DA DURAÇÃO DO TRATAMENTO IPT R=0,25* R=0,24* R=0,29* PAR (pesos R=0,66* R=0,67* R=0,70* americanos) *Correlações estatisticamente significantes para p<0,05 TABELA 7 Comparação dos coeficientes de correlação de Pearson dos índices oclusais com as percepções subjetivas das más oclusões, seguindo a metodologia proposta por Zar (1996) (n=200) IPT PAR (pesos americanos) Z P SEVERIDADE DA MÁ OCLUSÃO R 1 =0,25 R 2 =0,66-5,334 0,00 DIFICULDADE DO TRATAMENTO NECESSÁRIO PREVISÃO DA DURAÇÃO DO TRATAMENTO R 1 =0,24 R 2 =0,67-5,617 0,00 R 1 =0,29 R 2 =0,70-5,645 0,00 TABELA 8 Resultado da análise de regressão linear múltipla, considerando a severidade da má oclusão como variável dependente e as características oclusais avaliadas no IPT como variáveis independentes COMPONENTES DO IPT B DESVIO PADRÃO BETA t P R 2 R B INTERCEPTAÇÃO 1,42 RELAÇÃO MOLAR 0,39 0,02 1,06 17,83 0,00 MORDIDA CRUZADA 0,12 0,02 0,23 5,56 0,00 APINHAMENTO 0,09 0,01 0,48 8,23 0,00 0,67 0,82 OVERBITE 0,07 0,01 0,23 5,35 0,00 OVERJET 0,05 0,01 0,19 4,61 0,00 Equação: Severidade da má oclusão= 1,42 + 0,39(rel. molar) + 0,12(mordida cruzada) + 0,09(apinhamento) + 0,07(overbite) + 0,05(overjet)

129 Resultados 93 TABELA 9 Resultado da análise de regressão linear múltipla, considerando a dificuldade do tratamento ortodôntico como variável dependente e as características oclusais avaliadas no IPT como variáveis independentes COMPONENTES DO IPT B DESVIO PADRÃO BETA t P R 2 R B INTERCEPTAÇÃO 1,32 RELAÇÃO MOLAR 0,29 0,02 0,96 15,00 0,00 MORDIDA CRUZADA 0,10 0,02 0,23 5,07 0,00 OVERBITE 0,07 0,01 0,25 5,40 0,00 0,61 0,78 APINHAMENTO 0,05 0,01 0,37 5,86 0,00 OVERJET 0,05 0,01 0,22 4,84 0,00 Equação: Dificuldade do tratamento= 1,32 + 0,29(rel. molar) + 0,10(mordida cruzada) + 0,07(overbite) + 0,05(apinhamento) + 0,05(overjet) TABELA 10 Resultado da análise de regressão linear múltipla, considerando a duração do tratamento ortodôntico como variável dependente e as características oclusais avaliadas no IPT como variáveis independentes COMPONENTES DO IPT B DESVIO PADRÃO B BETA t P R 2 R INTERCEPTAÇÃO 15,5 0 RELAÇÃO MOLAR 1,70 0,11 1,00 16,00 0,00 MORDIDA CRUZADA 0,59 0,11 0,24 5,50 0,00 APINHAMENTO 0,38 0,05 0,45 7,30 0,00 OVERBITE 0,35 0,07 0,23 5,18 0,00 OVERJET 0,33 0,06 0,26 5,81 0,00 0,63 0,70 Equação: Duração do tratamento= 15,50 + 1,70(rel. molar) + 0,59(mordida cruzada) + 0,38(apinhamento) + 0,35(overbite) + 0,33(overjet) TABELA 11 Resultado da análise de regressão linear múltipla, considerando a severidade da má oclusão como variável dependente e as características oclusais avaliadas no Índice PAR como variáveis independentes COMPONENTES DO ÍNDICE PAR B DESVIO PADRÃO B BETA t P R 2 R INTERCEPTAÇÃO 1,66 DESLOCAMENTO 0,10 0,01 0,43 8,01 0,00 OVERBITE 0,06 0,01 0,30 5,63 0,00 OCLUSÃO POSTERIOR 0,05 0,01 0,23 5,62 0,00 LINHA MÉDIA 0,05 0,02 0,15 2,93 0,00 OVERJET 0,04 0,00 0,42 7,87 0,00 0,50 0,70 Equação: Severidade da má oclusão= 1, ,10(deslocamento) + 0,06(overbite) + 0,05(ocl. posterior) + 0,05(linha média) 0,04(overjet)

130 94 Resultados TABELA 12 Resultado da análise de regressão linear múltipla, considerando a dificuldade do tratamento ortodôntico como variável dependente e as características oclusais avaliadas no Índice PAR como variáveis independentes COMPONENTES DO ÍNDICE PAR B DESVIO PADRÃO B BETA t P R 2 R INTERCEPTAÇÃO 1,46 DESLOCAMENTO 0,06 0,01 0,29 5,28 0,00 OVERBITE 0,05 0,01 0,29 5,41 0,00 LINHA MÉDIA 0,05 0,01 0,17 3,22 0,00 OCLUSÃO POSTERIOR 0,04 0,01 0,31 5,88 0,00 OVERJET 0,03 0,00 0,42 7,69 0,00 0,47 0,68 Equação: Dificuldade do tratamento = 1,46 + 0,05(deslocamento) + 0,05(overbite) + 0,05(linha média) + 0,04(ocl. posterior) + 0,03(overjet) TABELA 13 Resultado da análise de regressão linear múltipla, considerando a duração do tratamento ortodôntico como variável dependente e as características oclusais avaliadas no Índice PAR como variáveis independentes COMPONENTES DO ÍNDICE PAR B DESVIO PADRÃO B BETA t P R 2 R INTERCEPTAÇÃO 16,64 DESLOCAMENTO 0,33 0,06 0,30 5,63 0,00 OCLUSÃO POSTERIOR 0,26 0,04 0,34 6,60 0,00 OVERBITE 0,26 0,05 0,28 5,28 0,00 LINHA MÉDIA 0,25 0,08 0,16 3,17 0,00 OVERJET 0,21 0,02 0,45 8,67 0,00 0,50 0,70 Equação: Duração do tratamento= 16,64 + 0,33(deslocamento) + 0,26(ocl. posterior) + 0,26(overbite) + 0,25(linha média) + 0,21(overjet)

131 Resultados 95 TABELA 14 Comparação dos valores do IPT para as diferentes severidades da má oclusão, diferentes graus de dificuldade de tratamento e diferentes durações de tratamento através do ANOVA, seguida do teste de Tukey Valores do IPT Médias e D. P. SEVERIDADE DA MÁ OCLUSÃO Suave Moderada Severa 8,32 a (4,37) 11,36 b (4,04) 11,58 b (4,21) DIFICULDADE DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO Fácil Moderado Difícil 9,24 (4,98) 10,78 (4,68) 12,33 (4,96) DURAÇÃO DO TRATAMENTO Curto Moderado Longo 8,29 a (4,85) 11,65 b (4,72) 11,90 b (4,35) p 0,007 p 0,054 p 0,007 TABELA 15 Comparação dos valores do índice PAR para as diferentes severidades da má oclusão, diferentes graus de dificuldade de tratamento e diferentes durações de tratamento através do ANOVA, seguida do teste de Tukey Valores do Índice PAR (pesos americanos) Médias e D. P. SEVERIDADE DA MÁ OCLUSÃO Suave Moderada Severa 14,00 a (5,98) 20,13 b (7,97) 31,93 c (7,38) DIFICULDADE DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO Fácil Moderado Difícil 13,30 a (5,56) 23,25 b (6,89) 32,23 c (7,52) DURAÇÃO DO TRATAMENTO Curto Moderado Longo 12,35 a (4,77) 23,18 b (6,61) 31,68 c (8,16) p 0,000 p 0,000 p 0,000

132 96 Resultados TABELA 16 Coeficiente de correlação de Pearson entre as estimativas subjetivas avaliadas: severidade da má oclusão, dificuldade de tratamento e duração de tratamento (n=200) DIFICULDADE DO TRATAMENTO NECESSÁRIO PREVISÃO DA DURAÇÃO DO TRATAMENTO SEVERIDADE DA MÁ OCLUSÃO R=0,93* R=0,84* DIFICULDADE DO TRATAMENTO NECESSÁRIO *Correlações estatisticamente significantes para p<0,05 R=0,88*

133 Discussão

134

135 Discussão 99 6 DISCUSSÃO Considerando a importância das características inerentes à amostra e à metodologia nos trabalhos científicos, realizou-se, primeiramente, a discussão destes itens, para posterior discussão específica dos resultados obtidos. 6.1 A AMOSTRA UTILIZADA Assim como descrito anteriormente, no capítulo de Material e Métodos, realizou-se o cálculo amostral, detectando que seriam necessários no mínimo, 194 casos para que os resultados fossem representativos. Baseado nesse cálculo optouse por trabalhar com 200 casos, que representam um valor aproximado e superior ao mínimo necessário estipulado pelo teste. Ressalta-se a importância de dimensionar corretamente a amostra para evitar falsas interpretações dos resultados, visto que amostras muito pequenas reduzem o poder do estudo, diminuindo a probabilidade de se detectar um efeito verdadeiro. Enquanto que amostras excessivamente grandes são capazes de proporcionar significância estatística entre os grupos estudados, mesmo quando a diferença é muito pequena e considerada clinicamente sem importância (MACFARLANE, 2003; NORMANDO; QUINTÃO; ALMEIDA, No prelo 2008.). Após dimensionar adequadamente a amostra, prosseguiu-se para sua coleta no arquivo do Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo. Os casos foram selecionados de acordo com a prevalência das más oclusões na cidade de Bauru, garantindo que os mesmos fossem representativos da população estudada (SILVA FILHO; FREITAS; CAVASSAN, 1990). Alguns critérios de inclusão foram utilizados durante a seleção da amostra: presença de má oclusão; faixa etária a partir de 12 anos; presença de todos os dentes permanentes, exceto os terceiros molares; ausência de anomalias dentárias; e por fim, modelos de gesso bem recortados e em bom estado de conservação. A amostra compreendeu casos com diferentes tipos de má oclusão, incluindo discrepâncias horizontais, verticais e sagitais, além de deslocamentos dentários, em

136 100 Discussão diferentes graus de severidade. Preconizou-se incluir o maior número possível de casos diferentes, garantindo, assim a variabilidade da amostra. Isto porque, o índice não pode ser válido para mensurar apenas um tipo específico de má oclusão, mas sim todos os casos, desde os mais suaves e, consequentemente mais fácies de serem tratados, como também os casos mais graves e que, geralmente, exigem uma mecânica mais complexa ou então requerem maior tempo de tratamento. Com relação à idade, priorizou-se uma faixa etária a partir dos 12 anos, primeiramente, porque durante a construção do IPT, o autor (GRAINGER, 1967) considerou apenas modelos de gesso de pacientes com 12 anos de idade. De acordo com Grainger (1967) (GRAINGER, 1967), a fórmula utilizada no IPT pode ser usada para todas as idades, no entanto, alguns ajustes devem ser feitos para idades inferiores a 12 anos, pois falhas podem ocorrer durante o diagnóstico de certas características oclusais quando o paciente está na dentadura mista. Até que o dente esteja totalmente irrompido fica difícil diagnosticar, por exemplo, se este está ou não deslocado de sua posição ideal; mesmo porque os dentes vizinhos também precisam estar irrompidos para que um correto diagnóstico seja realizado. A avaliação da sobressaliência e da sobremordida também pode ficar comprometida em algumas fases da dentadura mista, principalmente quando os incisivos estão irrompendo. Desta forma, com a finalidade de evitar imprecisões ou falhas no diagnóstico de certas características oclusais foram incluídos na amostra apenas casos de pacientes com idade superior a 12 anos e que apresentavam todos os dentes permanentes irrompidos, exceto os terceiros molares. A ausência de anomalias dentárias foi outro critério utilizado na seleção da amostra, uma vez que estas poderiam comprometer o diagnóstico de certas características oclusais, em especial da sobressaliência. Com relação às anomalias de número, nos casos de agenesia na arcada superior ou dentes supranumerários na arcada inferior, a sobressaliência tende a diminuir. Por outro lado, nos casos de agenesia na arcada inferior ou dentes supranumerários na arcada superior, a sobressaliência tende a aumentar. De maneira semelhante, as anomalias de forma, como por exemplo, a microdontia ou macrodontia também poderiam comprometer nesse tipo de avaliação. Por fim, todos os modelos de gesso deveriam estar em bom estado de conservação, não apresentando nenhum tipo de fratura, além disso, precisavam estar bem recortados, evitando-se os movimentos de báscula, que comprometeriam

137 Discussão 101 a avaliação da relação anteroposterior, da sobressaliência e até mesmo da sobremordida. 6.2 METODOLOGIA Em geral, os índices oclusais são criados com propósitos específicos, de modo que a utilização do mesmo para um propósito diferente daquele inicialmente definido requeira um novo estudo de validação (BARROS, 2004; CARLOS, 1970; EISENHART, 1968; HERMANSON; GREWE, 1970). O IPT foi desenvolvido com o propósito de determinar se o tratamento ortodôntico era capaz de reduzir a severidade da má oclusão para um nível de significância abaixo do utilizado em saúde pública. Posteriormente, foi utilizado para determinar a prevalência das más oclusões e a necessidade do tratamento ortodôntico, no sentido de priorizar os casos mais severos e que mereciam, então, acesso à assistência pública. Nesse sentido, o índice mostrou-se válido e reprodutível (LEWIS et al., 1982; SCIVIER; MENEZES; PARKER, 1974; SLAKTER et al., 1980). Recentemente, os índices estão sendo utilizados em inúmeras pesquisas científicas com o propósito de avaliar os resultados oclusais proporcionados pelo tratamento ortodôntico, comparando diferentes protocolos quanto à eficiência, efetividade e estabilidade que estes apresentam (AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN 'T HOF, 1998; ANGELIERI et al., 2008; BARROS, 2004; BRAMBILLA, 2002; CANCADO, 2005; CANCADO et al., 2008; FREITAS, K.M. et al., 2008; FREITAS, K.M. et al., 2007; FREITAS, K.M.S., 2005; FREITAS, K.M.S. et al., 2008; GRACIANO, 2003; JANSON, G. et al., 2007a; JANSON, G. et al., 2004a; JANSON, G. et al., 2006a; JANSON, G. et al., 2003; JANSON, G. et al., 2004b; JANSON, G. et al., 2006b; JANSON, G. et al., 2008; JANSON, G. et al., 2007b; JANSON, G. et al., ; JANSON, G. et al., 2009; JANSON, M., 2005; KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993; NAKAMURA, 2008; PANGRAZIO-KULBERSH; KACZYNSKI; SHUNOCK, 1999; SOUZA, 2001; VALARELLI, 2006; WILLEMS et al., 2001; WOODS; LEE; CRAWFORD, 2000; YANG-POWERS et al., 2002). Por promover uma avaliação minuciosa das características da oclusão, o IPT também foi utilizado em alguns estudos, analisando as alterações promovidas pela terapia ortodôntica (ANGELIERI et al., 2008; BARROS, 2004; BRAMBILLA, 2002; CANCADO, 2005; GRACIANO, 2003; JANSON, G. et al., 2004a; JANSON, G. et al., 2003; JANSON, G. et al.,

138 102 Discussão 2006b; JANSON, G. et al., 2008; JANSON, G. et al., ; JANSON, G. et al., 2009; NAKAMURA, 2008; SOUZA, 2001; VALARELLI, 2006). Contudo, sua validade e reprodutibilidade nunca foram testadas para esse desígnio. Por outro lado, o índice PAR já foi desenvolvido com o propósito de avaliar as alterações oclusais proporcionadas pelo tratamento ortodôntico. Após dois ensaios de validação, o índice mostrou-se válido e muito confiável (DEGUZMAN et al., 1995; RICHMOND et al., 1992a). O primeiro ensaio foi realizado durante o desenvolvimento do índice, levando em consideração a opinião de experientes ortodontistas britânicos (RICHMOND et al., 1992a). Posteriormente, um segundo processo de validação foi empregado, baseando-se na opinião de experientes especialistas americanos, propondo um novo sistema de pesos a ser aplicado aos componentes do índice (DEGUZMAN et al., 1995). Desde então, inúmeros estudos foram desenvolvidos, comparando os resultados oclusais proporcionados pelo tratamento ortodôntico, através do índice PAR, de acordo com os critérios e pesos estipulados por DeGuzman et al. (1995) (AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN 'T HOF, 1998; BARROS, 2004; BIRKELAND et al., 1997; BUCHANAN; RUSSELL; CLARK, 1996; CANCADO, 2005; CANCADO et al., 2008; FREITAS, K.M. et al., 2008; FREITAS, K.M. et al., 2007; FREITAS, K.M.S., 2005; FREITAS, K.M.S. et al., 2008; JANSON, G. et al., 2007a; JANSON, G. et al., 2004b; JANSON, G. et al., 2007b; NAKAMURA, 2008; PANGRAZIO-KULBERSH; KACZYNSKI; SHUNOCK, 1999; WILLEMS et al., 2001; WOODS; LEE; CRAWFORD, 2000). Dessa forma, a metodologia empregada no presente trabalho baseou-se nesse estudo de validação realizado por DeGuzman et al. (1995), principalmente por ser uma pesquisa amplamente aceita na literatura ortodôntica. Um índice oclusal é validado comparando seus valores com um aceitável gold standard, comumente representado pela opinião subjetiva de experientes especialistas (RICHMOND; DANIELS, 1998; YOUNIS et al., 1997). Dessa forma, o presente estudo testou a validade do IPT, comparando os escores do índice com as estimativas subjetivas de uma comissão formada por experientes ortodontistas. Durante as avaliações subjetivas, os profissionais tiveram acesso exclusivamente aos modelos de gesso dos pacientes. É evidente a importância da utilização de outros recursos como fichas de anamnese, fotografias, radiografias, em especial, da telerradiografia para uma correta determinação do diagnóstico e do plano de tratamento. No entanto, vale ressaltar que o objetivo principal deste

139 Discussão 103 trabalho foi validar um índice oclusal, o qual é aplicado apenas sobre modelos de estudo. Sendo assim, a omissão dos demais requisitos frequentemente utilizados no diagnóstico de uma má oclusão permitiu que as estimativas dos avaliadores frente à severidade da má oclusão, dificuldade de tratamento e duração do tratamento fossem única e exclusivamente, em decorrência das conclusões obtidas a partir dos modelos de gesso. Para a avaliação objetiva dos modelos, através dos índices oclusais IPT e PAR foram selecionados 2 ortodontistas, os quais foram previamente calibrados para a utilização dos índices. Os modelos foram analisados inicialmente pelo IPT e após 2 meses, através do índice PAR, garantindo que não houvesse influência de uma avaliação sobre a outra. 6.3 RESULTADOS Erro do Método O erro metodológico desta pesquisa se deu analisando a precisão dessa comissão de profissionais que após um período de 30 dias reavaliou 50 modelos (25 % da amostra). As médias encontradas para os 16 ortodontistas durante a primeira e segunda avaliações foram comparadas através de um coeficiente de correlação intraclasse e pelo teste t dependente (Tabela 3). Os jurados mostraram-se muito consistentes nas avaliações dos três quesitos abordados (severidade da má oclusão, dificuldade do tratamento e duração do tratamento), demonstrando fortes correlações entre as médias encontradas (Tabela 3). O teste t dependente demonstrou que não houve variação estatisticamente significante entre essas médias (p>0,05), descartando a possibilidade de tendenciosidade por parte dos examinadores Confiabilidade A confiabilidade de um índice demonstra se o mesmo permite uma avaliação consistente em diferentes tempos e quando realizada por diferentes examinadores (CARLOS, 1970; DEGUZMAN et al., 1995; SHAW; RICHMOND; O'BRIEN, 1995).

140 104 Discussão O IPT demonstrou-se um índice reprodutível, uma vez que revelou altos níveis de concordância inter e intraexaminador (Tabelas 4 e 5, respectivamente). Com relação à confiabilidade interexaminador, o coeficiente de concordância foi 0,97, enquanto que para a confiabilidade intraexaminador, os coeficientes encontrados foram 0,97 para o avaliador 1 e 0,96 para o avaliador 2. No entanto, quando se propõe testar a reprodutibilidade de um índice, além de avaliar a concordância entre os avaliadores e entre as avaliações, também é muito importante investigar a presença de tendenciosidade (CARLOS, 1970; EISENHART, 1968; HERMANSON; GREWE, 1970), pois mesmo quando altos coeficientes de correlação inter ou intraexaminador são encontrados, há uma possibilidade dos resultados não serem significantes (GREWE; HAGAN, 1972). Pode ocorrer de todos os escores da segunda avaliação estarem menores ou maiores que os dá primeira. Por exemplo, supondo-se que um examinador determinou o IPT para três pares de modelos, encontrando valores de 3, 4 e 5 na primeira avaliação e de 4, 5 e 6 durante a segunda. Nota-se uma perfeita correlação entre as duas avaliações (R= +1), porém, na verdade, os valores absolutos foram diferentes, indicando que houve falta de precisão ou tendenciosidade por parte desse avaliador (GREWE; HAGAN, 1972). Dessa forma, com o objetivo de avaliar a ocorrência de tendenciosidade durante as avaliações, compararam-se as médias obtidas pelos dois avaliadores através do teste t independente (Tabela 4) e também as médias captadas pelo mesmo examinador durante os dois tempos avaliados, através do teste t dependente (Tabela 3). Os resultados obtidos mostraram que não ocorreu tendenciosidade em nenhum dos casos (p>0.05), homologando, assim a reprodutibilidade do IPT. Os achados do presente estudo corroboram com outros trabalhos reportados na literatura, os quais provaram a confiabilidade do IPT na avaliação da severidade da má oclusão (ALBINO; LEWIS; SLAKTER, 1978; GREWE; HAGAN, 1972; HERMANSON; GREWE, 1970; SCIVIER; MENEZES; PARKER, 1974). No entanto, os coeficientes de correlação encontrados nos estudos anteriores foram suavemente menores quando comparados com os valores reportados neste estudo, variando de 0,761 a 0,846 para a confiabilidade interexaminador e 0,66 a 0,94 para a confiabilidade intraexaminador. Além do mais, nos estudos realizados por Grewe (1972) (GREWE; HAGAN, 1972) e Albino (1978) (ALBINO; LEWIS; SLAKTER,

141 Discussão ), os autores relataram a presença de tendenciosidade durante a avaliação interexaminador. Considerando o índice PAR um gold standard na avaliação dos resultados oclusais, julgou-se pertinente uma comparação dos resultados obtidos pelo IPT com aqueles conseguidos pelo PAR, utilizando-se a mesma amostra e confrontando com a opinião dos mesmos especialistas. Por esta razão, os 200 modelos foram também avaliados pelo índice PAR, adotando o sistema de pesos americanos, propostos por DeGuzman et al. (1995) (DEGUZMAN et al., 1995). Os resultados obtidos pelo PAR (Tabelas 4 e 5) mostraram-se muito semelhantes com aqueles obtidos pelo IPT, uma vez que o coeficiente de correlação intraclasse encontrado foi 0,98 tanto para a avaliação intra como para a interexaminador, sem evidenciação de tendenciosidade em ambos os casos (p>0,05). Confrontando nossos achados com os de Richmond (1992) (RICHMOND et al., 1992a), durante o desenvolvimento do PAR, notamos que os coeficientes de correlação encontrados pelo PAR britânico também foram altos, variando de 0,91 a 0,98. Todavia, o autor relatou tendenciosidade intraexaminador entre 2 dos 4 avaliadores que participaram do estudo. Em suma, quanto à reprodutibilidade, foi possível concluir, frente aos resultados apresentados, que o IPT assim como o PAR são índices confiáveis na avaliação da severidade da má oclusão e da dificuldade e duração do tratamento Validade Os índices oclusais, geralmente, são criados com propósitos específicos e antes de serem utilizados devem ser validados (BARROS, 2004; CARLOS, 1970; EISENHART, 1968; HERMANSON; GREWE, 1970). Nesse sentido, testar a validade de um índice envolve investigar se ele mede o que realmente propõe medir (DEGUZMAN et al., 1995; RICHMOND et al., 1992a; SHAW et al., 1991b). Em geral, um processo de validação envolve a comparação dos valores obtidos pelo índice oclusal com as opiniões subjetivas de um consenso de experientes profissionais (DEGUZMAN et al., 1995; RICHMOND et al., 1992a; SALZMANN, 1968; SUMMERS, 1971; YOUNIS et al., 1997). Os resultados demonstrados na Tabela 4 mostraram que o IPT foi validado como um instrumento de avaliação da severidade da má oclusão, dificuldade e

142 106 Discussão duração do tratamento. No entanto, apesar de estatisticamente significantes, os coeficientes de correlação encontrados entre os valores do IPT e as estimativas subjetivas foram muito baixos (0,25 para severidade da má oclusão, 0,24 para a dificuldade do tratamento e 0,29 para a duração do tratamento), indicando fracas correlações. Comparando os achados deste estudo com outros ensaios de validação do IPT (GRAINGER, 1967; GREWE; HAGAN, 1972; POPOVICH; THOMPSON, 1971; SCIVIER; MENEZES; PARKER, 1974; SLAKTER et al., 1980), a partir do Quadro 1, é possível notar que os coeficientes de correlação entre os valores do IPT e as avaliações subjetivas foram consideravelmente menores neste trabalho. Vale ressaltar que esses estudos prévios avaliaram o IPT como um índice de necessidade de tratamento e não como um índice que avalia os resultados oclusais proporcionados pelo tratamento ortodôntico. Quadro 1. Coeficientes de correlação entre o IPT e avaliações subjetivas, encontrados em estudos prévios. Estudos de validação do IPT Coeficientes de Correlação (R) Grainger (1967) 0,79 Popovich e Thompson (1971) 0,53 0,65 Grewe (1972) 0,55 Scivier, Menezes e Parker (1974) 0,26 0,74 Slakter (1980) 0,21 0,54 Oliveira (2011) 0,25 0,29 Como parâmetros comparativos, também foram calculadas as correlações obtidas entre o PAR (pesos americanos) e as avaliações subjetivas. Os resultados observados na tabela 6 reafirmam a validade do PAR (DEGUZMAN et al., 1995; RICHMOND et al., 1992a) na avaliação da severidade da má oclusão (R=0,66), dificuldade do tratamento necessário (R=0,67) e duração do tratamento (R=0,70. Pode-se notar que correlações obtidas entre as estimativas subjetivas e os valores do PAR foram relativamente maiores, em comparação com o IPT (Tabela 6).

143 Discussão 107 Zar (1996) (ZAR, 1996) propõe um teste estatístico capaz de comparar dois coeficientes de correlação e, este foi empregado no presente estudo com a finalidade de comparar as correlações obtidas pelo IPT e PAR, demonstradas na tabela 6. Os resultados dessa comparação mostraram que as correlações entre o PAR e as estimativas subjetivas foram estatisticamente maiores (Tabela 7), e, portanto, permite-nos afirmar que o PAR concede uma melhor avaliação da severidade da má oclusão, dificuldade do tratamento e duração do tratamento, em comparação com o IPT. Em outras palavras, o PAR promove uma melhor reflexão que o IPT da opinião subjetiva dos ortodontistas experientes. Segundo Richmond (1992) (RICHMOND et al., 1992a; RICHMOND et al., 1992b), idealizador do PAR, um dos melhores atributos do índice é a flexibilidade que este apresenta, permitindo que novos pesos possam ser calculados, através de análises de regressão para melhor refletir a opinião ortodôntica vigente em outras épocas ou então para melhor revelar o julgamento de profissionais de outras regiões ou até de outros países. Diferentemente, o IPT não permite essa permuta de pesos, uma vez que os mesmos foram designados durante o desenvolvimento do índice e estão incorporados na própria fórmula do IPT. Nesse contexto, pode-se dizer que o IPT reflete a opinião de ortodontistas canadenses atuantes na década de 60, os quais participaram do desenvolvimento do índice (GRAINGER, 1967), enquanto que o PAR, calculado neste estudo a partir do sistema de pesos americanos, repercute a opinião de especialistas americanos atuantes na década de 90 (DEGUZMAN et al., 1995). A partir deste raciocínio, ao se analisar as correlações reportadas na tabela 6, verifica-se que é pertinente o PAR apontar um maior coeficiente de correlação que o IPT. Em outras palavras, já era esperado que a opinião dos profissionais deste estudo se assemelhasse mais com o julgamento dos profissionais atuantes na década de 90 do que dos profissionais atuantes na década de 60. Certamente, muitos avanços surgiram na Ortodontia desde 1967 até os dias atuais. Possivelmente, o que antes que era considerado severo e difícil de tratar, talvez hoje não seja considerado assim, principalmente em decorrência dos avanços na aparelhagem ortodôntica, que propiciaram uma diminuição na dificuldade mecânica empregada no tratamento de certas más oclusões. Os índices oclusais são compostos por uma série de componentes, os quais medem distintamente os traços ou características da oclusão, no entanto, a soma direta dos componentes pode não fornecem o melhor índice, uma vez que os

144 108 Discussão profissionais podem atribuir maior importância a certos aspectos ou certas características da oclusão (RICHMOND et al., 1992a). Geralmente, ocorre controvérsia entre os profissionais de qual importância deve ser atribuída a cada componente em relação a outro. Por exemplo, se uma mordida aberta deve receber mesma importância que uma mordida cruzada ou uma sobressaliência acentuada. Assim, o estudo de validação promove a oportunidade de determinar a relevância de cada componente, segundo o consenso de especialistas. Para tanto, análises de regressão múltipla são realizadas com o objetivo de predizer o quanto cada componente do índice influencia na severidade da má oclusão, e a partir dos coeficientes de regressão determinam-se os pesos, os quais devem ser atribuídos a cada um desses componentes. No trabalho de validação do PAR realizado por Richmond (1992) (RICHMOND et al., 1992a), os pesos encontrados, refletindo a opinião ortodôntica britânica foram: 0 para o alinhamento posterior, 1 para o alinhamento anteriorsuperior e inferior, 1 para a oclusão posterior, 2 para a sobremordida e 4 para linha média e 6 para a sobressaliência. Observando os coeficientes de correlação encontrados por Richmond (1992) (RICHMOND et al., 1992a) entre as estimativas subjetivas da severidade da má oclusão e os valores do PAR, pode-se notar que após a incorporação dos pesos encontrados para cada componente, a correlação subiu de 0,68 para 0,85. Pode-se dizer que a incorporação dos pesos permite uma adequação do índice ao julgamento dos profissionais. De maneira semelhante, DeGuzman et al. (1995) (DEGUZMAN et al., 1995) também adequou os valores do PAR, segundo a opinião ortodôntica americana. Através de análises de regressão múltipla, pesos específicos foram designados para cada componente índice: 1 para o alinhamento anterosuperior, 2 para a oclusão posterior, 3 para a linha média, 3 para a sobremordida e 5 para a sobressaliência. O alinhamento posterior e anteroinferior não foram capazes de predizer a severidade da má oclusão e, por esta razão foram removidos da avaliação. De acordo com os autores, é possível que esses componentes estejam associados a outras características oclusais avaliadas pelo índice ou então pode ser que profissionais tenham sido influenciados pela facilidade mecânica encontrada na solução dessa condição, uma vez que o apinhamento é facilmente corrigido por meio de desgaste, extração ou expansão do arco (DEGUZMAN et al., 1995). Finalmente, após o cálculo do PAR, utilizando o sistema de pesos descrito acima, DeGuzman et al.

145 Discussão 109 (1995) (DEGUZMAN et al., 1995) relatou um aumento de 0,70 para 0,83 nas correlações entre os valores do índice e as estimativas subjetivas. Com relação ao IPT, durante o desenvolvimento do índice, o autor (GRAINGER, 1967) relatou que através da observação direta dos modelos de estudo, a comissão formada por experientes profissionais escolheu 10 manifestações de importância primordial, descritas a seguir: Sobressaliência do segmento anterosuperior, sobressaliência do segmento anteroinferior, sobremordida profunda dos incisivos, mordida aberta anterior, ausência congênita dos incisivos, relação molar de Classe II, relação molar de Classe III, mordida cruzada vestibular, mordida cruzada lingual e deslocamentos dentários individuais. A partir de análises de regressão múltipla, Grainger (1967) (GRAINGER, 1967) determinou a ordem de importância demonstrada por cada uma dessas manifestações e, assim calculou pesos para cada uma delas. Estes foram distribuídos de acordo com a relação molar, de modo que algumas manifestações receberam maior ou menor importância em função da severidade anteroposterior apresentada. Por exemplo, uma sobressaliência de 5 mm foi considerada mais relevante nos casos de neutroclusão do que nos casos de distoclusão, pois nestes já era esperada uma sobressaliência acentuada em decorrência da discrepância anteroposterior entre os arcos dentários. Grainger (1967) (GRAINGER, 1967), no entanto, não relata o valor específico de cada peso encontrado para os diferentes componentes do IPT, apenas demonstra uma série de equações de regressão, as quais foram utilizadas na elaboração do índice. Os pesos encontrados foram incorporados na fórmula final do índice e, portanto, não podem ser facilmente removidos, como no caso do índice PAR. Faz-se necessário um estudo específico acerca das equações de Grainger (1967) (GRAINGER, 1967), que possibilite desmembrá-las, permitindo, assim, que os pesos originais sejam removidos e novos sejam recalculados. Por esse motivo, não foi possível nesta pesquisa calcular novos pesos para o IPT, que melhor refletissem a opinião subjetiva dos especialistas. Contudo, mesmo sem a remoção dos pesos aplicados aos componentes do IPT, estes foram submetidos a análises de regressão múltipla com a finalidade de avaliar a influência que cada um exercia na severidade da má oclusão, dificuldade do tratamento e duração do tratamento. Analisando os resultados (Tabelas 8, 9 e 10), observa-se que todas os componentes do índice (variáveis independentes) influenciaram significantemente (p=0,000) nas variáveis dependentes (severidade da

146 110 Discussão má oclusão, dificuldade de tratamento e duração do tratamento). No entanto, observando os valores de B, que são os coeficientes de regressão e que refletem a variação esperada da variável dependente em função das variáveis independentes, verificou-se nos três casos (Tabelas 8, 9 e 10), que a relação molar e a mordida cruzada propiciaram maior influência que os demais componentes do índice. A partir de uma análise da tabela 8, por exemplo, é possível perceber que caso os pesos incorporados na fórmula do IPT refletissem a opinião dos avaliadores deste estudo, os coeficientes de regressão (os valores de B) estariam ajustados, ou seja, teriam valores semelhantes para todos os componentes. Todavia, a relação molar mostrou um valor de B aproximadamente 4 vezes maior que os demais componentes, sugerindo que esta característica oclusal estivesse subestimada cerca de 4 vezes. Porém, a própria análise de regressão múltipla simula um recálculo do valor final do índice, levando em consideração o fator de multiplicação de cada variável. Em outras palavras, novos pesos são detectados e multiplicados a cada uma das variáveis, permitindo uma nova correlação (R) entre o IPT ajustado e a variável dependente. É interessante observar, a partir dessa simulação, que se os pesos fossem adequados à opinião subjetiva dos avaliadores, a correlação entre o IPT e a severidade da má oclusão aumentaria consideravelmente, passando de 0,25 (Tabela 6) para 0,82 (Tabela 8). A partir do mesmo raciocínio, se novos pesos fossem recalculados, refletindo a opinião subjetiva dos avaliadores acerca da dificuldade do tratamento, o aumento da correlação entre IPT e dificuldade seria de 0,24 (Tabela 6) para 0,78 (Tabela 9); enquanto que para a duração do tratamento, o reajuste dos pesos proporcionaria um aumento na correlação de 0,29 (Tabela 6) para 0,70 (Tabela 10). Diante desses resultados, especula-se que o IPT tenha demonstrado fracas correlações com as estimativas subjetivas (Tabelas 6 e 7) pelo fato de não permitir reajuste ou recálculo dos pesos que refletissem uma concepção ortodôntica mais moderna. Para possibilitar uma comparação com as análises feitas para o IPT, os componentes do PAR foram submetidos a análises de regressão múltipla sem que os pesos americanos fossem removidos. Assim, cada componente do PAR foi considerado como variável independente, enquanto que as estimativas subjetivas de severidade da má oclusão, dificuldade do tratamento e tempo de tratamento foram as variáveis dependentes. Frente aos resultados demonstrados nas tabelas 11, 12 e 13, pode-se notar que os coeficientes de regressão (B), apresentaram valores bem

147 Discussão 111 próximos para todos os componentes do índice, apenas o deslocamento apresentou valores relativamente maiores. No entanto, a partir do recálculo do índice simulado pela análise de regressão, as correlações entre o PAR ajustado e as variáveis dependentes foram: 0,70 para severidade da má oclusão (Tabela 11), 0,68 para a dificuldade do tratamento (Tabela 12) e 0,70 para a duração do tratamento (Tabela 13). A partir de uma análise do Quadro 2, pode-se notar que o aumento proporcionado nas correlações depois do recálculo do índice foi muito pequeno, demonstrando que o PAR americano também está bem ajustado à opinião dos ortodontistas brasileiros. E nem mesmo é necessário um reajuste no peso do componente deslocamento, uma vez que a melhoria proporcionada por esta modificação (nos coeficientes de correlação) seria muito pequena. Quadro 2. Coeficientes de correlação entre os índices oclusais (IPT e PAR) e as percepções subjetivas de severidade da má oclusão, dificuldade de tratamento e duração de tratamento, antes e após o ajuste de pesos simulado pelas análises de regressão múltipla. SEVERIDADE DA DIFICULDADE DO DURAÇÃO DO (n=200) MÁ OCLUSÃO TRATAMENTO TRATAMENTO IPT 0,25 0,24 0,29 IPT ajustado 0,82 0,78 0,70 PAR 0,66 0,67 0,70 PAR ajustado 0,70 0,68 0,70 Com o objetivo de avaliar se o IPT permite diferenças estatisticamente significantes na classificação da severidade da má oclusão, dificuldade de tratamento e duração do tratamento, selecionou-se os 30 casos com maiores valores do IPT, os 30 casos com os menores valores e os 30 com valores intermediários. Os grupos foram comparados e a análise dos resultados (Tabela 14) permite-nos afirmar que o IPT não proporciona diferenciação na classificação da dificuldade do tratamento (p=0,054) e, promove pouca diferenciação na classificação da severidade da má oclusão e duração do tratamento. De maneira que apenas os resultados para os casos com menores valores se mostraram estatisticamente

148 112 Discussão diferentes, enquanto que as más oclusões moderadas e severas, assim como, os tratamentos moderados e longos foram igualmente classificados. Esse mesmo tipo de comparação relatado acima também foi realizado para o índice PAR. Entretanto, os resultados (Tabela 15) mostraram que o PAR, diferentemente do IPT, proporciona adequada diferenciação na classificação da severidade da má oclusão (p=0,00), dificuldade do tratamento (p=0,00) e duração do tratamento (p=0,00). Esses resultados corroboram com os achados de DeGuzman et. al (1995) (DEGUZMAN et al., 1995), que fizeram o mesmo tipo de comparação para severidade da má oclusão e duração do tratamento, encontrando diferenciação altamente significante entre os grupos. No entanto, no presente trabalho as médias encontradas para todos os grupos foram relativamente menores e os desvios padrões maiores, em comparação com os achados de DeGuzman et al.(1995) (DEGUZMAN et al., 1995). É interessante ressaltar que quando se afirma que o índice PAR permite uma correta diferenciação na classificação da severidade da má oclusão, estão sendo consideradas todas as características da oclusão (oclusão posterior, sobressaliência, sobremordida, deslocamentos dentários e linha média). Alguns autores (AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN 'T HOF, 1998; DEGUZMAN et al., 1995; JANSON, G. et al., 2009; KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993; MCGORRAY et al., 1999; PARKINSON et al., 2001) relatam que o PAR apresenta certa limitação na avaliação da relação anteroposterior dos arcos dentário e que pode influenciar no diagnóstico da severidade da má oclusão. No presente estudo, todos os tipos de má oclusão foram considerados, porém, é possível que em trabalhos específicos analisando a má oclusão de Classe II ou Classe III, essa diferenciação entre os diferentes graus de severidade não seja encontrada Percepções subjetivas da severidade da má oclusão, dificuldade do tratamento e duração do tratamento Assim como já fora reportado por outros autores, os resultados desta pesquisa (Tabela 16) mostraram uma forte correlação entre as percepções subjetivas de severidade da má oclusão, dificuldade do tratamento necessário e duração do mesmo (DEGUZMAN et al., 1995; JANSON, G. et al., 2009). Em outras palavras, as características da oclusão que permitiram indicar a gravidade do caso,

149 Discussão 113 também possibilitaram designar a dificuldade do tratamento requerido e sua duração. Porém, é pertinente salientar que essas estimativas antecipadas da dificuldade e duração do tratamento podem não estimar a variabilidade individual na resposta do tratamento ortodôntico, uma vez que estas levam em conta atributos biológicos e psicológicos do paciente (DEGUZMAN et al., 1995). Geralmente, os casos mais severos, requerem uma mecânica mais complexa e consequentemente despendem mais tempo de tratamento (FERREIRA, 1998; JANSON, G. et al., 2007a; JANSON, G. et al., 2006b; JANSON, G. et al., 2006c; VIG et al., 1998). Nesse contexto, com relação à má oclusão de Classe II, por exemplo, já foi demonstrado que o tempo requerido na correção da Classe II completa é maior que nos casos onde a discrepância anteroposterior é menor (JANSON, G. et al., 2007a; JANSON, G. et al., 2006b; JANSON, G. et al., 2006c; JANSON, G. et al., 2009; O'BRIEN et al., 1995; ROBB et al., 1998). É de se esperar que o tratamento de um paciente com ½ Classe II ocorra em um menor tempo do que o tratamento de um paciente com Classe II completa submetido à mesma mecânica terapêutica, sendo mais eficiente (JANSON, G. et al., 2007a; JANSON, G. et al., 2004a; JANSON, G. et al., 2006c; JANSON, G. et al., 2009). É de suma importância que o ortodontista seja criterioso durante o diagnóstico de seus casos, se atentando a fatores que possam influenciar decisivamente na proporção de sucesso dos tratamentos. Dentre esses fatores, destacam-se a severidade da má oclusão (BISHARA; CUMMINS; ZAHER, 1997; BUCHIN, 1971; JANSON, G. et al., 2008; JANSON, G. et al., 2009; WHEELER et al., 2002), a idade do paciente (JANSON, G. et al., 2009) e o seu grau de colaboração com o tratamento (JANSON, G. et al., 2004a). A severidade e a idade são características inerentes ao paciente e, portanto, apresentam-se previamente definidas, não podendo ser controladas pelo profissional. Quanto ao grau de colaboração do paciente, embora imprevisível, este tem sido apontado com um dos fatores que mais influencia no sucesso do tratamento ortodôntico (NANDA; KIERL, 1992), sobretudo quando o plano de tratamento envolve a utilização de aparelhos removíveis ou elásticos intermaxilares, cuja eficácia depende, fundamentalmente, da colaboração do paciente. Recentemente, inúmeros estudos reportados na literatura foram desenvolvidos comparando diferentes aparelhos ou protocolos de tratamento para um mesmo tipo de má oclusão, quanto à sua efetividade, eficiência ou estabilidade

150 114 Discussão (ANGELIERI et al., 2008; BARROS, 2004; BRAMBILLA, 2002; CANCADO, 2005; CANCADO et al., 2008; FERREIRA, 1998; FREITAS, K.M. et al., 2008; FREITAS, K.M.S., 2005; FREITAS, K.M.S. et al., 2008; GRACIANO, 2003; JANSON, G. et al., 2007a; JANSON, G. et al., 2004a; JANSON, G. et al., 2006a; JANSON, G. et al., 2003; JANSON, G. et al., 2004b; JANSON, G. et al., 2006b; JANSON, G. et al., 2008; JANSON, G. et al., 2006c; JANSON, G. et al., 2007b; JANSON, G. et al., ; JANSON, G. et al., 2009; JANSON, M., 2005; KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993; NAKAMURA, 2008; O'BRIEN et al., 1995; ROBB et al., 1998; SOUZA, 2001; VALARELLI, 2006; WHEELER et al., 2002). A relevância clínica desses estudos é, sem dúvida, orientar o clínico na escolha da terapia mais adequada, garantindo ao paciente um tratamento de excelência Limitações dos índices oclusais Para que os resultados do tratamento possam ser registrados corretamente, faz-se necessário a utilização de um índice oclusal que seja preciso, reprodutível e que avalie minuciosamente as características da oclusão. Apesar do IPT proporcionar uma avaliação criteriosa das características oclusais, em especial da relação anteroposterior (JANSON, G. et al., 2009) e dos deslocamentos dentários, esse índice mostrou-se deficiente quanto a sua validade (Tabelas 6 e 7). Uma razão para isso pode ser o fato dos pesos incorporados na fórmula do IPT refletirem a opinião de ortodontistas que atuavam há quase 50 anos atrás. Além disso, o índice não permite flexibilidade quanto à modificação desse sistema de pesos empregados, dessa forma, para que a validade do índice fosse aumentada seriam necessários estudos elaborados, que permitissem modificar a fórmula do IPT, alterando os pesos, segundo uma visão ortodôntica mais moderna. O índice PAR, no entanto, além de apresentar-se válido e preciso na avaliação dos resultados oclusais (DEGUZMAN et al., 1995; RICHMOND et al., 1992a), permite flexibilidade, no sentido de admitir que novos pesos sejam calculados para refletirem a opinião ortodôntica contemporânea em diferentes regiões. Contudo, o PAR apresenta uma limitação relevante na avaliação dos segmentos posteriores dos arcos dentários (AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN 'T HOF, 1998; HAMDAN; ROCK, 1999; KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993;

151 Discussão 115 PARKINSON et al., 2001), em especial, no sentido anteroposterior, que é classificado da seguinte forma: ESCORE 0: Boa intercuspidação (casos de Classe I ou casos de Classe II ou III completa) ESCORE 1: Intercuspidação deficiente discrepância menor que a metade da largura de um pré-molar (casos com ¼ ou ¾ de Classe II ou III); ESCORE 2: Intercuspidação deficiente discrepância correspondente à metade da largura de um pré-molar (casos de ½ Classe II ou III). Esse sistema de classificação pode causar imprecisões, uma vez que considera apenas engrenamento dentário e não a severidade oclusal, classificando igualmente a Classe I e as Classes II e III completas. No entanto, no sentido horizontal, os casos de Classe II ou III são mais severos e consequentemente, mais difíceis de serem corrigidos que a Classe I, pois além do alinhamento e nivelamento dentário, também se faz necessária a correção da discrepância anteroposterior dos maxilares. A metodologia mais conhecida na avaliação da relação anteroposterior é a classificação de Angle (1899) (ANGLE, 1899), no entanto, apesar de amplamente difundido, esse método não é tão específico a ponto de distinguir os diferentes graus de severidade das discrepâncias horizontais. Andrews (1975) (ANDREWS, 1975) foi um dos primeiros autores a ressaltar a importância da diferenciação na severidade oclusal. Em 1975, propôs em seu livro The Straight Wire Appliance (ANDREWS, 1975) uma classificação das más oclusões, quantificando em milímetros o grau de severidade da Classe II ou Classe III. Da mesma forma, Janson, em seus recentes estudos (JANSON, G. et al., 2004a; JANSON, G. et al., 2003; JANSON, G. et al., 2006b; JANSON, G. et al., 2008; JANSON, G. et al., 2006c; JANSON, G. et al., 2009) enfatiza a necessidade de considerar a severidade oclusal no diagnóstico da má oclusão, principalmente quando se investiga eficiência de diferentes protocolos. Em 2010 (JANSON, G. et al., 2010), o autor relatou um método de avaliação das más oclusões, baseado na classificação de Andrews (ANDREWS, 1975). Segundo Janson (2010) (JANSON, G. et al., 2010), no caso da má oclusão de Classe II, devese dividir a cúspide mesiovestibular do primeiro molar inferior permanente em quatro partes iguais, separando-a em frações. A variação do posicionamento da cúspide

152 116 Discussão mesiovestibular do primeiro molar superior permanente, em relação às quatro frações determinadas para o molar inferior aponta o grau de severidade da má oclusão, ou seja, da discrepância anteroposterior a ser corrigida (Figura 24). No caso da má oclusão de Classe III, faz-se um raciocínio semelhante, dividindo as outras cúspides vestibulares do primeiro molar inferior permanente em quatro frações iguais. A variação do posicionamento da cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior permanente, em relação às quatro frações determinadas para o molar inferior dará o grau de severidade da má oclusão de Classe III (Figura 25). Assim, a partir desse método de avaliação pode-se classificar o segmento posterior dos arcos dentários no sentido anteroposterior em 9 subclassificações (Figura 26), como demonstrado a seguir: Classe I Classe II ¼ de Classe II; ½ Classe II; ¾ de Classe II; Classe II completa; Classe III ¼ de Classe III; ½ Classe III; ¾ de Classe III; Classe III completa.

153 Discussão 117 Figura 24 Classificação da má oclusão de Classe II, de acordo com a severidade oclusal apresentada. Figura 25 Classificação da má oclusão de Classe III, de acordo com a severidade oclusal apresentada.

154 118 Discussão Figura 26 Classificação para as más oclusões no sentido anteroposterior, de acordo com a severidade oclusal apresentada. Com relação aos índices oclusais utilizados no estudo, pode-se dizer que apesar do IPT não considerar as classificações ¼ ou ¾ de Classe II ou III, ele possibilita certa distinção da severidade oclusal na relação anteroposterior, penalizando os casos mais severos com escores (constantes) maiores (Figura 27). Diferentemente, o índice PAR, por levar em consideração prioritariamente o engrenamento dentário, não permitir que a severidade oclusal seja avaliada corretamente (Figura 28). Figura 27 Método de avaliação proposto pelo IPT para avaliação da relação anteroposterior dos arcos dentários.

155 Discussão 119 Figura 28 Método de avaliação proposto pelo índice PAR para avaliação da relação anteroposterior dos arcos dentários. A partir do método de classificação proposto pelo índice PAR, as más oclusões completas (Classe II ou III) são igualmente classificadas como as más oclusões de Classe I (Esquema 1- Figura 29). Já, os casos de ¼ de Classe II ou III são considerados de mesma severidade que os casos de ¾ de Classe II ou III (Esquemas 2 e 3 Figura 29) e mais suaves que os casos de completa Classe II ou III (Esquemas 4 e 5 - Figura 29). Por fim, os casos de ½ Classe II ou III são considerados os mais graves, apresentando severidade maior que os casos de ¾ ou completa discrepância anteroposterior (Esquemas 6, 7, 8 e 9 - Figura 29). Dessa forma, utilizando-se este sistema classificatório é possível a determinação de um diagnóstico impróprio da severidade da má oclusão e consequentemente, da previsão da dificuldade e duração do tratamento. Pois, assim como fora relatado anteriormente, uma vez que um caso é considerado mais severo que outro, esperase que o tratamento seja mais complexo e despenda mais tempo (FERREIRA, 1998; JANSON, G. et al., 2007a; JANSON, G. et al., 2006b; JANSON, G. et al., 2006c; VIG et al., 1998). Diante dessa deficiência apresentada pelo índice PAR apontada neste e em outros estudos (AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN 'T HOF, 1998; HAMDAN; ROCK, 1999; KERR; BUCHANAN; MCCOLL, 1993; MCGORRAY et al., 1999; PARKINSON et al., 2001) fazem-se necessárias algumas alterações. Hamdan e Rock (1999) propuseram que os pesos do PAR fossem recalculados para cada Classe de má oclusão, porém, os diferentes níveis de severidade não foram considerados. Portanto, para que o índice PAR propicie uma avaliação mais completa das alterações ocorridas com o tratamento ortodôntico é preciso um aprimoramento no sistema classificatório das más oclusões, especialmente no sentido anteroposterior. Sugere-se que os escores sejam distribuídos de acordo com os diferentes graus de severidade oclusal (Tabela 17), como demonstrado abaixo:

156 120 Discussão ESCORE 0: Classe I - Boa intercuspidação; ESCORE 1: ¼ de Classe II ou ¼ de Classe III; ESCORE 2: ½ Classe II ou ½ Classe III; ESCORE 3: ¾ de Classe II ou ¾ de Classe III; ESCORE 4: Classe II ou Classe III completas. No entanto, outro estudo de validação deve ser desenvolvido, testando a confiabilidade e validade do índice PAR, a partir dessas modificações. Figura 29 Esquemas demonstrando que o índice PAR pode causar imprecisões na avaliação das más oclusões no sentido anteroposterior.

157 Discussão 121 TABELA 17 Tabela utilizada na obtenção do índice PAR, de acordo com as modificações propostas pelo presente estudo. RELAÇÕES OCLUSAIS GRAU DE DISCREPÂNCIA ESCORE PESO DESLOC. OVERBITE OVERJET OCLUSÃO POSTERIOR Relação anteroposterior Classe I 0 Relação anteroposterior ¼ de Classe II ou III 1 Relação anteroposterior ½ Classe II ou III 2 Relação anteroposterior ¾ de Classe II ou III 3 Relação anteroposterior Classe II ou III completa 4 Relação Vertical Nenhuma discrepância 0 Relação Vertical Mordida aberta posterior de pelo menos 2 dentes e maior que 2mm 1 Relação Transversal Ausência de mordida cruzada 0 Relação Transversal Tendência à mordida cruzada 1 Relação Transversal Apenas um dente em mordida cruzada 2 Relação Transversal Mais de um dente em mordida cruzada 3 Relação Transversal Mais de um dente em mordida cruzada vestibular 4 Positivo 0 3 mm 0 Positivo 3,1 5 mm 1 Positivo 5,1 7 mm 2 Positivo 7,1 9 mm 3 Positivo Maior que 9 mm 4 Negativo Nenhuma discrepância 0 Negativo Um ou mais dentes topo-a-topo 1 Negativo Um único dente em mordida cruzada 2 Negativo Dois dentes em mordida cruzada 3 Negativo Mais de dois dentes em mordida cruzada 4 Negativo Não apresenta mordida aberta 0 Negativo Mordida aberta menor ou igual a 1 mm 1 Negativo Mordida aberta de 1,1 a 2 mm 2 Negativo Mordida aberta de 2,1 a 3 mm 3 Negativo Mordida aberta maior ou igual a 4 mm 4 Positivo Menor ou igual a 1/3 da coroa do incisivo central 0 Positivo Maior que 1/3 e menor que 2/3 da coroa 1 Positivo Maior que 2/3 da coroa do incisivo inferior 2 Positivo Maior ou igual ao comprimento da coroa do incisivo inferior 3 0 a 1 mm de deslocamento 0 APINHAMENTO 1,1 a 2 mm de deslocamento 1 ESPAÇAMENTO 2,1 a 4 mm de deslocamento 2 IMPACÇÕES 4,1 a 8 mm de deslocamento 3 Maior que 8 mm de deslocamento 4 Dente impactado 5 Coincidente ou desviada até ¼ da largura do incisivo 0 LINHA MÉDIA Desviada de ¼ a ½ da largura da coroa do incisivo inferior 1 Desviada mais de ½ da largura da coroa do incisivo inferior

158 122 Discussão 6.4 Sugestões para futuros trabalhos Baseado nos resultados encontrados e no conhecimento adquirido durante a realização desta pesquisa sugere-se que novos trabalhos sejam realizados. Seguem abaixo algumas sugestões: Avaliar a confiabilidade e validade do índice PAR, de acordo com as modificações acima propostas. Analisar os resultados oclusais, comparando os modelos pré e póstratamento através do índice PAR modificado. Recalcular os pesos do IPT e testar a validade do índice a partir do novo sistema de pesos.

159 Conclusões

160

161 Conclusões CONCLUSÕES Com base nos resultados obtidos para a amostra estudada, e de acordo com a metodologia aplicada, foi possível concluir que: 7.1 Os índices IPT e PAR demonstraram alta confiabilidade (reprodutibilidade) na avaliação da severidade da má oclusão, dificuldade de tratamento e duração do tratamento. 7.2 O IPT, assim como o PAR foi validado, no entanto, o PAR mostrou-se estatisticamente melhor na avaliação dos três quesitos estudados. 7.3 O IPT não proporcionou diferenciação na classificação da dificuldade do tratamento e, promove pouca diferenciação na classificação da severidade da má oclusão e duração do tratamento. Diferentemente, o PAR proporcionou adequada diferenciação na classificação das três variáveis estudadas. 7.4 As percepções subjetivas de severidade da má oclusão, dificuldade do tratamento necessário e duração do tratamento estão fortemente correlacionadas.

162

163 Referências

164

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177 Apêndices

178

179 Apêndice 143 APÊNDICE A - Erro do método (médias) Nº NOME SEVERIDADE (MÉDIA) ERRO SEVERIDADE (MÉDIA) DIFICULDADE (MÉDIA) ERRO DIFICULDADE (MÉDIA) DURAÇÃO TRATAMENTO (MÉDIA) ERRO DURAÇÃO TRATAMENTO (MÉDIA) 1 Albanita de F. Zanata 2,75 2,81 2,50 2,25 21,75 22,13 2 Aline Coutinho 3,44 3,56 2,56 2,50 22,50 22,13 3 Aline Daniele de Sousa Costa 2,38 2,31 2,63 2,06 21,75 19,13 4 Aline Gonçalves Ruiz 3,13 3,13 3,06 2,50 25,50 22,50 5 Aline Natália Laurentino 2,13 2,06 1,94 1,69 19,50 18,38 6 Aline Santana Francisco 3,25 3,06 2,50 2,50 22,50 21,38 7 Ana Claudia S. Figueiredo 2,25 2,25 1,88 1,94 18,38 19,50 8 Ana Doris de Castro 2,19 2,38 1,88 1,88 19,88 21,00 9 Arielle Cárceres Leitão 2,69 2,81 2,31 2,13 21,75 21,75 10 Carla Cristina Martins 3,75 3,44 3,44 3,25 27,38 25,88 11 Paula Guimarães Motta 1,13 1,25 1,13 1,00 14,25 12,75 12 Cesar A. Mantovani Garcia 2,50 2,56 1,94 1,94 20,25 21,00 13 Cleyton Cleber O. Moreira 2,88 3,13 2,50 2,63 22,88 23,63 14 Cristiane Maturna Weckwerth 2,25 2,25 1,75 1,81 16,88 18,00 15 Cristiane Mornontel 2,81 2,88 2,50 2,56 21,75 22,50 16 Daniele Segura da Silva 3,44 3,31 2,81 2,88 24,75 25,13 17 Danielle Claudino 3,31 3,06 2,81 2,69 23,13 23,63 18 Danielle Moura Zagatto 3,44 3,25 2,88 2,63 24,00 23,63 19 Danielli Campos Carvalho 2,75 2,75 2,44 2,56 21,38 23,25 20 Danielli T. Soares Cruz 2,50 2,06 1,94 1,88 19,13 18,75 21 Danilo Raimundo Justino 1,81 1,69 1,38 1,31 15,75 15,38 22 Dário Paulino da Costa 3,50 3,63 2,56 2,88 22,50 23,63 23 Dayana L. Rodrigues 4,31 4,13 3,56 3,56 28,50 27,38 24 Dayana Miguel 3,38 3,38 2,56 2,75 22,88 23,63 25 Débora C. Hizune 3,19 3,00 2,56 2,81 21,75 24,00 26 Debora Laborda 3,94 4,06 3,19 3,31 26,63 26,25 27 Daiane Cristina F. Fressato 2,88 2,88 2,19 2,19 21,38 21,38 28 Dimas Horne de Deus 3,56 3,44 2,38 2,50 21,00 21,38 29 Dirceu Canhos Junior 3,25 3,50 3,00 2,94 22,50 25,13 30 Douglas A. Martineli 4,44 4,50 3,81 3,63 29,25 29,63 31 Ednaldo Alves Costa 4,44 4,44 4,13 3,81 30,38 30,00 32 Elaine Framaschinn 3,63 3,50 2,25 2,44 21,38 22,13 33 Eliane Ap. Silvaira 2,69 2,63 2,19 2,25 21,63 21,00 34 Fabrício R. Gonçalves 3,19 3,13 2,13 2,13 20,63 21,00 35 Fabrício Santos 3,94 4,13 3,63 3,50 27,38 28,50 36 Felipe Okano Souza 2,63 2,44 2,06 2,13 20,63 22,13 37 Felipo Gadotti 2,75 2,63 2,25 2,25 21,75 21,38 38 Fernada L. Rodrigues Pereira 2,94 2,75 2,31 2,38 21,00 22,50 39 Fernanda Ap. Guerreiro 3,06 2,81 2,69 2,25 22,88 21,38 40 Fernanda Cristina Sales Pereira 3,31 3,25 2,88 2,75 24,00 22,88 41 Fernanda M. Carvalho 3,25 3,25 2,63 2,56 23,25 23,25 42 Fernanda Martins 4,00 4,00 3,50 3,25 27,38 26,63 43 Fernanda Soriano Alves 1,81 1,81 1,38 1,50 15,38 15,75 44 Fernando Ap. Oliveira 3,88 3,81 3,31 3,31 26,63 26,63 45 Flávia Maria M. Pedroso 1,81 1,94 1,63 1,63 17,63 18,38 46 Franciane Tais Francisco 3,00 3,00 2,44 2,44 23,25 22,13 47 Francione Gerber 2,31 2,44 2,00 2,00 18,75 19,13 48 Francisco Paes Neto 2,94 2,75 2,00 2,00 19,88 20,25 49 Renato Vetsi 2,13 2,13 1,88 1,81 19,88 18,38 50 Gemina C. B. Gordilho 2,69 2,75 2,25 2,31 22,50 22,13

180 144 Apêndice APÊNDICE B - Confiabilidade Interexaminador Nº NOME IPT 1 (Aval. 1) IPT 2 (Aval. 1) IPT 1 (Aval. 2) IPT 2 (Aval. 2) PAR 1 (Aval. 1) PAR 2 (Aval. 1) PAR 1 (Aval. 2) 1 Albanita de F. Zanata 7,12 7,12 7,12 7, Aline Coutinho 7,87 7,87 7,87 7, Aline Daniele de Sousa Costa 7,32 7,32 7,32 7, Aline Gonçalves Ruiz 10,8 9,55 9,85 9, Aline Natália Laurentino 3 3,4 3 3, Aline Santana Francisco 7,25 7,25 7,25 7, Ana Claudia S. Figueiredo 12,27 12,27 12,27 12, Ana Doris de Castro 10,27 10,27 10,27 10, Arielle Cárceres Leitão 11,2 13,3 11,2 13, Carla Cristina Martins 11,25 11,25 11,25 10, Paula Guimarães Motta 0,67 0,67 0,67 0, Cesar A. Mantovani Garcia 13,47 11,87 11,87 14, Cleyton Cleber O. Moreira 7,17 7,17 7,17 7, Cristiane Maturna Weckwerth 11,57 11,57 9,97 9, Cristiane Mornontel 8,62 8,62 8,62 8, Daniele Segura da Silva 12,72 12,72 12,52 12, Danielle Claudino 11,02 8,92 11,02 10, Danielle Moura Zagatto , Danielli Campos Carvalho 5,92 5,92 5,92 6, Danielli T. Soares Cruz 5,4 5,4 5,4 5, Danilo Raimundo Justino 0,67 0,67 0,57 0, Dário Paulino da Costa 9,2 8,67 8,67 9, Dayana L. Rodrigues 10,77 11,07 9,37 9, Dayana Miguel 10,42 10,42 10,42 10, Débora C. Hizune 9,22 10,02 10,02 10, Debora Laborda 9,17 9,17 9,17 9, Daiane Cristina F. Fressato 18, , Dimas Horne de Deus 6,97 7,37 6,97 6, Dirceu Canhos Junior 6,97 6,97 7,97 8, Douglas A. Martineli 11,37 10,77 10,77 10, Ednaldo Alves Costa 9,77 9,67 9,67 9, Elaine Framaschinn 10,57 10,27 10,57 10, Eliane Ap. Silvaira 6,12 6,12 6,12 5, Fabrício R. Gonçalves 5,45 5,45 5,05 5, Fabrício Santos 9,47 9,47 9,47 9, Felipe Okano Souza 20,07 24,37 18,27 24, Felipo Gadotti 7,32 8,72 7,32 8, Fernada L. Rodrigues Pereira 10,37 10,37 10,37 10, Fernanda Ap. Guerreiro 7,82 7,82 8,7 8, Fernanda Cristina Sales Pereira 19,37 18,27 19,67 17, Fernanda M. Carvalho 8,15 10,15 9,85 10, Fernanda Martins 11,82 11,82 11,15 11, Fernanda Soriano Alves 6,57 7,67 7,67 6, Fernando Ap. Oliveira 11,75 11,75 11,75 11, Flávia Maria M. Pedroso 14,67 14,67 14,67 14, Franciane Tais Francisco 9,75 9,85 9,85 8, Francione Gerber 2,67 3,32 1,37 1, Francisco Paes Neto 15,37 15,37 15,37 16, Renato Vetsi 8,77 5,5 8,77 8, PAR 2 (Aval. 2) 50 Gemina C. B. Gordilho 21,7 21,7 21,7 21,

181 Apêndice 145 APÊNDICE C - Confiabilidade Intraexaminador ( médias) Nº NOME IPT 1 (Renata) IPT 1 (Patrícia) PAR 1 (Renata) PAR 1 (Patrícia) 1 Albanita de F. Zanata 7,12 7, Aline Coutinho 7,87 7, Aline Daniele de Sousa Costa 7,32 7, Aline Gonçalves Ruiz 9,85 9, Aline Natália Laurentino 2,7 2, Aline Santana Francisco 7,25 7, Ana Claudia S. Figueiredo 12,27 12, Ana Doris de Castro 10,27 10, Arielle Cárceres Leitão 11,2 11, Carla Cristina Martins 11,25 11, Paula Guimarães Motta 0,67 0, Cesar A. Mantovani Garcia 13,47 11, Cleyton Cleber O. Moreira 7,17 7, Cristiane Maturna Weckwerth 9,97 9, Cristiane Mornontel 8,62 8, Daniele Segura da Silva 12,72 12, Danielle Claudino 11,02 11, Danielle Moura Zagatto 14 14, Danielli Campos Carvalho 5,92 5, Danielli T. Soares Cruz 5,4 5, Danilo Raimundo Justino 0,67 0, Dário Paulino da Costa 9,2 8, Dayana L. Rodrigues 10,77 9, Dayana Miguel 10,42 10, Débora C. Hizune 9,22 10, Debora Laborda 9,17 9, Daiane Cristina F. Fressato 19 16, Dimas Horne de Deus 6,97 6, Dirceu Canhos Junior 6,97 7, Douglas A. Martineli 11,37 10, Ednaldo Alves Costa 9,77 9, Elaine Framaschinn 10,27 10, Eliane Ap. Silvaira 6,12 6, Fabrício R. Gonçalves 5,45 5, Fabrício Santos 9,47 9, Felipe Okano Souza 22,07 24, Felipo Gadotti 8,72 8, Fernada L. Rodrigues Pereira 10,37 10, Fernanda Ap. Guerreiro 7,82 7, Fernanda Cristina Sales Pereira 19,37 19, Fernanda M. Carvalho 8,15 9, Fernanda Martins 11,82 11, Fernanda Soriano Alves 6,57 7, Fernando Ap. Oliveira 11,75 11, Flávia Maria M. Pedroso 14,67 14, Franciane Tais Francisco 9,75 9, Francione Gerber 2,67 2, Francisco Paes Neto 15,37 15, Renato Vetsi 6,8 6, Gemina C. B. Gordilho 21,7 21, Geovana Ap. Silveira 8,27 8, Rodrigo César Venâncio 18,55 12, Gislaine M. Foz 18,57 18,

182 146 Apêndice Nº NOME IPT 1 (Renata) IPT 1 (Patrícia) PAR 1 (Renata) PAR 1 (Patrícia) 54 Gleice Gomes Crepaldi 7,22 5, Valeriana Ferraz Prossiano 22,3 22, Jean E. A. Silva 7,87 8, João Luciano Sugi 9,12 9, João Luz Frentins 7,97 7, João Paulo Cardoso da Silva 12,92 14, José Augusto S. Barros 12,37 12, José Luiz Teixeira Filho 7,15 7, José Tero Junior 8,77 8, Julia Batistelo Simões 8,17 8, Juliana Seabra Orlande 10,9 10, Katiane Padovane Batista 10,9 9, Leandro Zanforlin 11,2 11, Lidiane Barbosa Oliveira 9,12 9, Livia Maria Neves Grijo 14,7 14, Luciane Ap. B. Pereira 8,07 8, Luiz Vitor C. Sanches 8,55 8, Mara B. Bueno Reis 9,17 9, Marcelo Vene 10,87 10, Karine Lais de Souza 13,4 13, Maria Cecília B. Araújo 14,47 14, Maria do Carmo Testa 7,82 8, Mariane Francisco 13,07 13, Mariangela de Lima 14 10, Marielle Pedrassani Correa 8,57 8, Marina Peres Cavalcanti 11,27 11, Marta Maria Oliveira 22,47 22, Marta Tormena 10,6 8, Mateus Frezza Bodo 7,05 7, Michele Alonso Cassis 9,2 9, Milena dos Santos 17,07 17, Milena M. Andrade 10,6 7, Milton M. G. Jr 12,52 12, Miriam Ferreira 17,27 17, Vinícius Oliveira Zanin 17,1 17, Nadia de Toledo Cavalheiro 4,17 4, Nádia R. C. Bittar 14,97 14, Dyother Silva Filho 11,87 11, Natalia C. Marinheiro 10,57 10, Natalia Cochete 7,47 7, Natalia F. Caracho 13,17 13, Natalia R. Portezam 10,9 10, Natalia S. Santana 11,77 11, Daiellen Vale dos Santos 8,67 7, Natalie R. Branco 10,27 10, Natascha Travalini 14,37 14, Nathalia C. Gonçalves 13,87 12, Nathalia L. Pedroso 7,37 7, Nathia K. Haraoka 10,27 10, Juliana Zamaro Ruiz 10,07 10, Bruno César Pereira Fonseca 8,37 8, Olavo Soares 9,55 9, Orlando N. Junior 10,27 10, Daniele Desen 8,55 9, Otavio Sormani 14,37 14, Paloma A. Lima 8,55 8, Paola Monteiro 16,1 20,

183 Apêndice 147 Nº NOME IPT 1 (Renata) IPT 1 (Patrícia) PAR 1 (Renata) PAR 1 (Patrícia) 111 Patricia A. Marchello 11,57 11, Patrícia Bom 6,2 6, Patricia C. Moreno 8,8 8, Patrícia de A. Silva 12,4 12, Patricia R. Capelin 8,47 4, Paula Tento 6 5, Paulo A. C. Santos Filho 14,27 14, Paulo H. Menzatto 13,4 13, Paulo H. R. Palhares 12,47 9, Paulo Henrique L. Pereira 14,07 12, Yves de Carvalho Souzedo 6,32 7, Mônica Ap. Giunta 4,2 4, Felipe Martins 9,6 9, Pedro José da Silva 7,62 9, Peter Vieth 8,37 7, Priscila A. Delastti 12,4 12, Priscila Afonso Guilherme 12,8 10, Priscila Ap. Ignacio 16,2 16, Priscila Carrasa 12,92 14, Priscila de A. Luz 13,2 13, Priscila de Paula 22,67 22, Priscila G. de Oliveira 11,57 11, Eliane dos Santos Pereira 10,9 10, Priscila M. G. Nagata 7,12 7, Danilo Fernando Deverso 3,5 3, Mônica M. C. Gorpeia 6,05 6, Rafael Afonso Antonio 20,47 20, Rafael Borges de Oliveira 15,47 15, Rafael de Oliveira 10,3 10, Rafael Ferraz de Arruda 8,92 8, Natália Matias 12,72 12, Rafael I. G. Martinez 14,47 14, Rafael Manflin 12,75 12, Rafael N. Bittencourt 7,62 8, Rafael O. Redondo 10,27 10, Natalia Zuchi Martins 14,49 13, Rafael Travençolo 14,37 14, Rafaela A. Schiavo 10,57 10, Rafaela de O. Pitta 8,17 7, Felipe C. de Paula Rodrigues 0,67 0, Rangel S. Silva 11,27 11, Raquel C. Frabetti 13,07 12, Raquel J. F. Escatamburlo 4,6 4, Rebeca B. de Oliveira 8,67 8, Regiane A. Maiello 19,77 19, Regina Gouvinho 19,57 19, Reginaldo S. Jordão 10,57 10, Renata C. de Castro 8,87 8, Wesley Tragante dos Santos 13,17 13, Renata Carla Ferrari 9,37 9, Renata de Souza Bueno 18,5 18, Renata Gomes 10,07 9, Renata J. Colla 4,62 3, Tammy de Cássia Bergozini 10,4 10, Bruno Braguim Carvalho Leite 19,77 19, Nathália C. Monge 10,72 10, Renato R. Azevedo 10,02 10,

184 148 Apêndice Nº NOME IPT 1 (Renata) IPT 1 (Patrícia) PAR 1 (Renata) PAR 1 (Patrícia) 168 Patrícia Akimoto da Rocha 11,6 11, Ricardo A. DiFlora 14,62 15, Ricardo A.G.R. Rodrigues 9,5 8, Ricardo da Silva 10,37 10, Ricardo F. de Souza 10,27 12, Ricardo Martins 19,77 19, Rita de C. T. Oliveira 27,17 27, Roberta M. Monson 3,27 3, Roberta Przebewreicz 15,67 15, Paulo Eduardo Godói 17,57 12, Roberto J. L. Garcia 11,27 10, Rodger J. M. Pedro 14,47 14, Rafael Galelli F. de Oliveira 10,57 10, Adriano Jorge Soares Arrigo 16,17 16, Rodrigo Comegno 6,07 4, Rodrigo Godoi 9,52 6, Rodrigo M. Machado 22,97 22, Rodrigo Mojoni Francisco 9,8 12, Rodrigo P. Luciano 10,27 7, Rodrigo Pereira Sena 12,07 8, Rogério César Martins 7,85 7, Silas da Silva Garcia 7,82 8, Sueli F. Fraco 13,17 13, Suzana Ribeiro Coelho 8,75 7, Tatiana de Cassis Dias 5,8 5, Tatiana T. Fuziasaki 8 6, Thassiane Roque Bitraw 9,2 9, Thiago Afonso Torres 8,57 8, Tiago da Silva Grillo 2,7 2, Ubiratan C. Sanches 10,27 10, Vanessa Ap. A. da Silva 9,3 7, Renato G. Freitas 13,92 13, Wilson Fábio Benedito 21,17 21,

185 Apêndice 149 APÊNDICE D - Validade IPT e PAR Nº NOME IPT Média PAR Média SEVERIDADE MÉDIA DIFICULDADE MÉDIA TEMPO DE TRATAMENTO MÉDIO 1 Albanita de F. Zanata 7, ,75 2,50 21,75 2 Aline Coutinho 7, ,44 2,56 22,50 3 Aline Daniele de Sousa Costa 7, ,38 2,63 21,75 4 Aline Gonçalves Ruiz 9, ,13 3,06 25,50 5 Aline Natália Laurentino 2,70 12,5 2,13 1,94 19,50 6 Aline Santana Francisco 7,25 26,5 3,25 2,50 22,50 7 Ana Claudia S. Figueiredo 12, ,25 1,88 18,38 8 Ana Doris de Castro 10, ,19 1,88 19,88 9 Arielle Cárceres Leitão 11, ,69 2,31 21,75 10 Carla Cristina Martins 11, ,75 3,44 27,38 11 Paula Guimarães Motta 0,67 7 1,13 1,13 14,25 12 Cesar A. Mantovani Garcia 12, ,50 1,94 20,25 13 Cleyton Cleber O. Moreira 7, ,88 2,50 22,88 14 Cristiane Maturna Weckwerth 9, ,25 1,75 16,88 15 Cristiane Mornontel 8, ,81 2,50 21,75 16 Daniele Segura da Silva 12, ,44 2,81 24,75 17 Danielle Claudino 11, ,31 2,81 23,13 18 Danielle Moura Zagatto 14, ,44 2,88 24,00 19 Danielli Campos Carvalho 5, ,75 2,44 21,38 20 Danielli T. Soares Cruz 5, ,50 1,94 19,13 21 Danilo Raimundo Justino 0, ,81 1,38 15,75 22 Dário Paulino da Costa 8, ,50 2,56 22,50 23 Dayana L. Rodrigues 10, ,31 3,56 28,50 24 Dayana Miguel 10, ,38 2,56 22,88 25 Débora C. Hizune 9, ,19 2,56 21,75 26 Debora Laborda 9,17 28,5 3,94 3,19 26,63 27 Daiane Cristina F. Fressato 17,95 31,5 2,88 2,19 21,38 28 Dimas Horne de Deus 6, ,56 2,38 21,00 29 Dirceu Canhos Junior 7, ,25 3,00 22,50 30 Douglas A. Martineli 11, ,44 3,81 29,25 31 Ednaldo Alves Costa 9, ,44 4,13 30,38 32 Elaine Framaschinn 10,27 23,5 3,63 2,25 21,38 33 Eliane Ap. Silvaira 6, ,69 2,19 21,63 34 Fabrício R. Gonçalves 5, ,19 2,13 20,63 35 Fabrício Santos 9, ,94 3,63 27,38 36 Felipe Okano Souza 23, ,63 2,06 20,63 37 Felipo Gadotti 8, ,75 2,25 21,75 38 Fernada L. Rodrigues Pereira 10,37 11,5 2,94 2,31 21,00 39 Fernanda Ap. Guerreiro 7,82 9,5 3,06 2,69 22,88 40 Fernanda Cristina Sales Pereira 19, ,31 2,88 24,00 41 Fernanda M. Carvalho 9, ,25 2,63 23,25 42 Fernanda Martins 11, ,00 3,50 27,38 43 Fernanda Soriano Alves 7, ,81 1,38 15,38 44 Fernando Ap. Oliveira 11, ,88 3,31 26,63 45 Flávia Maria M. Pedroso 14, ,81 1,63 17,63 46 Franciane Tais Francisco 9, ,00 2,44 23,25 47 Francione Gerber 2,67 6,5 2,31 2,00 18,75 48 Francisco Paes Neto 15, ,94 2,00 19,88 49 Renato Vetsi 6, ,13 1,88 19,88 50 Gemina C. B. Gordilho 21, ,69 2,25 22,50 51 Geovana Ap. Silveira 8,37 33,5 3,63 2,94 26,50 52 Rodrigo César Venâncio 15, ,56 3,13 25,50

186 150 Apêndice Nº NOME IPT Média PAR Média SEVERIDADE MÉDIA DIFICULDADE MÉDIA TEMPO DE TRATAMENTO MÉDIO 53 Gislaine M. Foz 18, ,25 2,56 22,88 54 Gleice Gomes Crepaldi 6, ,38 2,13 20,63 55 Valeriana Ferraz Prossiano 22, ,63 4,19 30,00 56 Jean E. A. Silva 8, ,63 2,50 22,75 57 João Luciano Sugi 9, ,25 2,44 22,88 58 João Luz Frentins 7, ,88 1,63 16,50 59 João Paulo Cardoso da Silva 13, ,63 2,88 25,13 60 José Augusto S. Barros 12,37 8 2,19 1,94 19,13 61 José Luiz Teixeira Filho 7, ,88 2,31 22,13 62 José Tero Junior 8, ,94 3,06 25,50 63 Julia Batistelo Simões 8, ,38 2,88 25,13 64 Juliana Seabra Orlande 10, ,50 2,25 21,00 65 Katiane Padovane Batista 10,25 18,5 2,25 2,00 21,13 66 Leandro Zanforlin 11, ,81 2,13 22,13 67 Lidiane Barbosa Oliveira 9, ,69 2,56 23,25 68 Livia Maria Neves Grijo 14, ,44 2,69 24,00 69 Luciane Ap. B. Pereira 8, ,75 2,94 25,38 70 Luiz Vitor C. Sanches 8, ,25 2,69 23,63 71 Mara B. Bueno Reis 9, ,31 2,88 24,75 72 Marcelo Vene 10, ,00 2,88 24,75 73 Karine Lais de Souza 13, ,31 2,56 24,00 74 Maria Cecília B. Araújo 14, ,88 2,00 21,00 75 Maria do Carmo Testa 7, ,88 2,44 21,75 76 Mariane Francisco 13, ,00 1,75 19,13 77 Mariangela de Lima 12, ,50 2,25 21,38 78 Marielle Pedrassani Correa 8,57 30,5 3,50 2,88 25,13 79 Marina Peres Cavalcanti 11, ,75 2,31 22,13 80 Marta Maria Oliveira 22, ,38 2,88 24,75 81 Marta Tormena 9, ,25 2,69 24,75 82 Mateus Frezza Bodo 7, ,06 2,75 24,00 83 Michele Alonso Cassis 9, ,00 1,63 18,38 84 Milena dos Santos 17, ,75 2,31 22,13 85 Milena M. Andrade 9,25 25,5 2,13 1,88 20,25 86 Milton M. G. Jr 12, ,56 2,88 24,75 87 Miriam Ferreira 17, ,06 1,88 19,50 88 Vinícius Oliveira Zanin 17, ,31 2,63 24,38 89 Nadia de Toledo Cavalheiro 4, ,06 1,75 17,63 90 Nádia R. C. Bittar 14, ,06 1,75 18,38 91 Dyother Silva Filho 11, ,25 2,56 23,25 92 Natalia C. Marinheiro 10, ,13 1,75 18,75 93 Natalia Cochete 7, ,44 2,88 24,75 94 Natalia F. Caracho 13, ,19 1,88 19,50 95 Natalia R. Portezam 10, ,38 2,13 19,88 96 Natalia S. Santana 11, ,31 1,88 19,88 97 Daiellen Vale dos Santos 8, ,38 1,13 14,00 98 Natalie R. Branco 10,27 9 2,19 1,75 18,38 99 Natascha Travalini 14, ,31 1,81 19, Nathalia C. Gonçalves 13, ,81 2,38 22, Nathalia L. Pedroso 7, ,31 2,13 21, Nathia K. Haraoka 10,27 7 2,88 2,19 21, Juliana Zamaro Ruiz 10, ,50 2,56 23, Bruno César Pereira Fonseca 8, ,63 3,00 25, Olavo Soares 9,55 18,5 3,19 2,69 24, Orlando N. Junior 10, ,94 2,25 21, Daniele Desen 9, ,00 2,50 22, Otavio Sormani 14,37 25,5 3,25 2,25 22,13

187 Apêndice 151 Nº NOME IPT Média PAR Média SEVERIDADE MÉDIA DIFICULDADE MÉDIA TEMPO DE TRATAMENTO MÉDIO 109 Paloma A. Lima 8, ,06 2,44 22, Paola Monteiro 18, ,69 2,19 21, Patricia A. Marchello 11, ,00 1,88 19, Patrícia Bom 6, ,44 2,31 22, Patricia C. Moreno 8, ,50 2,25 21, Patrícia de A. Silva 12,40 9 3,44 2,81 24, Patricia R. Capelin 6, ,81 2,06 20, Paula Tento 5, ,06 2,00 19, Paulo A. C. Santos Filho 14, ,25 1,81 19, Paulo H. Menzatto 13, ,06 2,44 22, Paulo H. R. Palhares 10,97 19,5 1,88 1,56 18, Paulo Henrique L. Pereira 13, ,06 1,81 19, Yves de Carvalho Souzedo 6, ,44 3,00 24, Mônica Ap. Giunta 4, ,94 1,69 17, Felipe Martins 9, ,50 2,13 21, Pedro José da Silva 8, ,75 2,44 22, Peter Vieth 8, ,38 2,81 25, Priscila A. Delastti 12, ,63 2,25 21, Priscila Afonso Guilherme 11, ,81 2,50 23, Priscila Ap. Ignacio 16, ,69 2,94 24, Priscila Carrasa 13, ,19 2,63 23, Priscila de A. Luz 13, ,19 2,75 22, Priscila de Paula 22, ,06 2,69 23, Priscila G. de Oliveira 11, ,81 2,94 25, Eliane dos Santos Pereira 10,90 20,5 2,63 2,31 22, Priscila M. G. Nagata 7, ,69 2,25 21, Danilo Fernando Deverso 3,50 20,5 2,00 1,88 20, Mônica M. C. Gorpeia 6, ,56 2,31 22, Rafael Afonso Antonio 20, ,19 2,25 21, Rafael Borges de Oliveira 15, ,75 2,31 21, Rafael de Oliveira 10, ,81 2,25 21, Rafael Ferraz de Arruda 8, ,19 2,63 24, Natália Matias 12, ,50 2,63 24, Rafael I. G. Martinez 14, ,38 2,69 23, Rafael Manflin 12, ,94 3,31 28, Rafael N. Bittencourt 8, ,00 2,69 23, Rafael O. Redondo 10,27 9 2,38 2,06 19, Natalia Zuchi Martins 13, ,38 2,94 25, Rafael Travençolo 14, ,13 2,63 24, Rafaela A. Schiavo 10, ,69 2,19 21, Rafaela de O. Pitta 8, ,75 2,81 23, Felipe C. de Paula Rodrigues 0,67 3 2,00 1,50 15, Rangel S. Silva 11, ,25 3,69 29, Raquel C. Frabetti 12, ,38 2,00 21, Raquel J. F. Escatamburlo 4, ,06 1,81 19, Rebeca B. de Oliveira 8, ,63 2,75 24, Regiane A. Maiello 19, ,88 2,44 21, Regina Gouvinho 19, ,63 2,38 22, Reginaldo S. Jordão 10, ,06 3,19 28, Renata C. de Castro 8, ,63 2,88 24, Wesley Tragante dos Santos 13, ,06 1,81 20, Renata Carla Ferrari 9, ,50 2,81 24, Renata de Souza Bueno 18, ,50 3,13 25, Renata Gomes 9, ,25 2,69 24, Renata J. Colla 4,27 9 2,38 2,31 21, Tammy de Cássia Bergozini 10, ,94 2,63 23,63

188 152 Apêndice Nº NOME IPT Média PAR Média SEVERIDADE MÉDIA DIFICULDADE MÉDIA TEMPO DE TRATAMENTO MÉDIO 165 Bruno Braguim Carvalho Leite 19, ,94 2,50 22, Nathália C. Monge 10, ,50 3,06 25, Renato R. Azevedo 10, ,25 2,81 22, Patrícia Akimoto da Rocha 11,60 25,5 2,63 2,31 21, Ricardo A. DiFlora 15, ,31 3,75 30, Ricardo A.G.R. Rodrigues 8, ,75 2,31 22, Ricardo da Silva 10, ,00 2,56 24, Ricardo F. de Souza 11, ,63 2,31 20, Ricardo Martins 19, ,94 2,38 24, Rita de C. T. Oliveira 27, ,13 3,69 28, Roberta M. Monson 3,27 6 1,88 1,75 17, Roberta Przebewreicz 15, ,56 2,25 21, Paulo Eduardo Godói 15, ,13 2,00 21, Roberto J. L. Garcia 10, ,00 2,50 22, Rodger J. M. Pedro 14, ,19 2,44 22, Rafael Galelli F. de Oliveira 10,57 8 2,19 1,81 18, Adriano Jorge Soares Arrigo 16, ,94 2,50 22, Rodrigo Comegno 5,42 6 1,13 0,88 10, Rodrigo Godoi 8, ,44 2,81 24, Rodrigo M. Machado 22, ,06 2,44 23, Rodrigo Mojoni Francisco 11, ,94 2,56 22, Rodrigo P. Luciano 9,12 6 1,94 1,75 18, Rodrigo Pereira Sena 10, ,25 1,94 19, Rogério César Martins 7, ,06 2,63 24, Silas da Silva Garcia 8, ,44 1,88 18, Sueli F. Fraco 13,17 18,5 2,81 2,19 22, Suzana Ribeiro Coelho 8,35 25,5 3,19 2,56 23, Tatiana de Cassis Dias 5, ,94 2,63 22, Tatiana T. Fuziasaki 7, ,81 2,44 23, Thassiane Roque Bitraw 9,20 8 2,94 2,38 21, Thiago Afonso Torres 8, ,56 2,69 24, Tiago da Silva Grillo 2,70 7 2,56 2,13 19, Ubiratan C. Sanches 10, ,56 2,06 21, Vanessa Ap. A. da Silva 8, ,63 2,56 22, Renato G. Freitas 13, ,00 3,31 27, Wilson Fábio Benedito 21, ,19 1,75 19,13

189 Apêndice 153 APÊNDICE E Componentes individuais IPT Nº NOME Cte (Média) Overjet (Média) Overbite (Média) Apinhm. (Média) M.C. (Médi) SEVERIDADE MÉDIA DIFICULDADE MÉDIA TEMPO DE TRATAMENTO MÉDIO 1 Albanita de F. Zanata 2,72 1,8 2,4 0,3 0 2,75 2,50 21,75 2 Aline Coutinho 5, ,7 0 3,44 2,56 22,50 3 Aline Daniele de Sousa Costa 2,72 1 2,4 1,2 0 2,38 2,63 21,75 4 Aline Gonçalves Ruiz 3,95 0, ,3 3,13 3,06 25,50 5 Aline Natália Laurentino 1, ,2 0 2,13 1,94 19,50 6 Aline Santana Francisco 3,95 0, ,25 2,50 22,50 7 Ana Claudia S. Figueiredo 0, ,7 2,3 2,25 1,88 18,38 8 Ana Doris de Castro 0, ,19 1,88 19,88 9 Arielle Cárceres Leitão 1,5 6,9 0 2,8 0 2,69 2,31 21,75 10 Carla Cristina Martins 3,95 0,3 2 0,8 4,2 3,75 3,44 27,38 11 Paula Guimarães Motta 0, ,4 0 1,13 1,13 14,25 12 Cesar A. Mantovani Garcia 0,27 2, ,3 2,50 1,94 20,25 13 Cleyton Cleber O. Moreira 5,17 1 0,5 0,5 0 2,88 2,50 22,88 14 Cristiane Maturna Weckwerth 0,27 1,3 4,1 4,3 0 2,25 1,75 16,88 15 Cristiane Mornontel 2, ,9 0 2,81 2,50 21,75 16 Daniele Segura da Silva 2,72 0 0,9 4,9 4,2 3,44 2,81 24,75 17 Danielle Claudino 2,72 1 2,4 4,9 0 3,31 2,81 23,13 18 Danielle Moura Zagatto 1,5 4,8 0 7,7 0 3,44 2,88 24,00 19 Danielli Campos Carvalho 2,72 1,4 1,4 0,4 0 2,75 2,44 21,38 20 Danielli T. Soares Cruz 1, ,9 0 2,50 1,94 19,13 21 Danilo Raimundo Justino 0, ,4 0 1,81 1,38 15,75 22 Dário Paulino da Costa 5, , ,50 2,56 22,50 23 Dayana L. Rodrigues 5,17 2 2,2 0,7 0 4,31 3,56 28,50 24 Dayana Miguel 2,72 2,8 0 4,9 0 3,38 2,56 22,88 25 Débora C. Hizune 2,72 0 2,4 4,5 0 3,19 2,56 21,75 26 Debora Laborda 5, ,94 3,19 26,63 27 Daiane Cristina F. Fressato 1,5 0 3,2 3,85 9,4 2,88 2,19 21,38 28 Dimas Horne de Deus 5,17 0 0,5 1,3 0 3,56 2,38 21,00 29 Dirceu Canhos Junior 5, ,3 0 3,25 3,00 22,50 30 Douglas A. Martineli 5,17 2 2,9 0,7 0,3 4,44 3,81 29,25 31 Ednaldo Alves Costa 5,17 2 0,5 2 0,05 4,44 4,13 30,38 32 Elaine Framaschinn 0, ,63 2,25 21,38 33 Eliane Ap. Silvaira 2, ,4 0 2,69 2,19 21,63 34 Fabrício R. Gonçalves 3, ,3 0 3,19 2,13 20,63 35 Fabrício Santos 5, ,3 3,94 3,63 27,38 36 Felipe Okano Souza 0,27 9 4,1 9,85 0 2,63 2,06 20,63 37 Felipo Gadotti 2,72 1,8 2,4 1,8 0 2,75 2,25 21,75 38 Fernada L. Rodrigues Pereira 0, ,1 2,94 2,31 21,00 39 Fernanda Ap. Guerreiro 2, ,1 1 3,06 2,69 22,88 40 Fernanda Cristina Sales Pereira 0,27 2,9 8 5,1 3,25 3,31 2,88 24,00 41 Fernanda M. Carvalho 3,95 3,4 1 0,65 0 3,25 2,63 23,25 42 Fernanda Martins 3, ,95 4,2 4,00 3,50 27,38 43 Fernanda Soriano Alves 0,27 2,9 1,5 2,45 0 1,81 1,38 15,38 44 Fernando Ap. Oliveira 3,95 2, ,3 3,88 3,31 26,63 45 Flávia Maria M. Pedroso 0,27 2,9 1, ,81 1,63 17,63 46 Franciane Tais Francisco 3,95 1,05 2 2,5 0,3 3,00 2,44 23,25 47 Francione Gerber 0,27 1,3 0 1,1 0 2,31 2,00 18,75 48 Francisco Paes Neto 0,27 5, ,94 2,00 19,88 49 Renato Vetsi 1,5 3 1,1 1,2 0 2,13 1,88 19,88 50 Gemina C. B. Gordilho 1,5 9,3 3,2 7,7 0 2,69 2,25 22,50 51 Geovana Ap. Silveira 5,17 2 0,5 0,4 0,3 3,63 2,94 26,50 52 Rodrigo César Venâncio 2,72 6,665 2,4 3,6 0 3,56 3,13 25,50

190 154 Apêndice Nº NOME Cte (Média) Overjet (Média) Overbite (Média) Apinhm. (Média) M.C. (Médi) SEVERIDADE MÉDIA DIFICULDADE MÉDIA TEMPO DE TRATAMENTO MÉDIO 53 Gislaine M. Foz 0, ,3 3,25 2,56 22,88 54 Gleice Gomes Crepaldi 2,72 0,4 0 3,25 0 2,38 2,13 20,63 55 Valeriana Ferraz Prossiano 1,5 0,8 10 7,7 2,3 4,63 4,19 30,00 56 Jean E. A. Silva 5,17 0, ,63 2,50 22,75 57 João Luciano Sugi 2,72 0 4,7 1,8 0 3,25 2,44 22,88 58 João Luz Frentins 0,22 5,1 1,5 0,75 0 1,88 1,63 16,50 59 João Paulo Cardoso da Silva 2,72 3,4 2,4 4,9 0,1 3,63 2,88 25,13 60 José Augusto S. Barros 0,27 0 4,1 7,7 0,3 2,19 1,94 19,13 61 José Luiz Teixeira Filho 3,95 0,6 0,7 1,9 0 2,88 2,31 22,13 62 José Tero Junior 5,17 0 2,9 0,7 0 3,94 3,06 25,50 63 Julia Batistelo Simões 5,17 0 2,9 0,1 0 3,38 2,88 25,13 64 Juliana Seabra Orlande 1,5 0,8 3,2 0,75 4,2 2,50 2,25 21,00 65 Katiane Padovane Batista 1,5 0 3,2 5,55 0 2,25 2,00 21,13 66 Leandro Zanforlin 1,5 1,7 0 7,7 0,3 2,81 2,13 22,13 67 Lidiane Barbosa Oliveira 2, ,55 0,6 2,69 2,56 23,25 68 Livia Maria Neves Grijo 1,5 4,8 6,2 1,2 1 3,44 2,69 24,00 69 Luciane Ap. B. Pereira 5,17 0,4 0, ,75 2,94 25,38 70 Luiz Vitor C. Sanches 3,95 3,4 0,7 0,5 0 3,25 2,69 23,63 71 Mara B. Bueno Reis 5,17 1 1,5 0,5 1 3,31 2,88 24,75 72 Marcelo Vene 5,17 1 0,5 2 2,2 4,00 2,88 24,75 73 Karine Lais de Souza 1, ,7 4,2 3,31 2,56 24,00 74 Maria Cecília B. Araújo 0, ,2 2,88 2,00 21,00 75 Maria do Carmo Testa 2,11 1,35 0 4,5 0 2,88 2,44 21,75 76 Mariane Francisco 0,27 5,1 0 7,7 0 2,00 1,75 19,13 77 Mariangela de Lima 1,5 3,25 0 7,7 0 2,50 2,25 21,38 78 Marielle Pedrassani Correa 5,17 0,6 1,5 0,3 1 3,50 2,88 25,13 79 Marina Peres Cavalcanti 0, ,75 2,31 22,13 80 Marta Maria Oliveira 0,27 8 4,1 10 0,05 3,38 2,88 24,75 81 Marta Tormena 1, ,85 4,2 3,25 2,69 24,75 82 Mateus Frezza Bodo 3,95 0,6 2 0,5 0 3,06 2,75 24,00 83 Michele Alonso Cassis 1, ,7 0 2,00 1,63 18,38 84 Milena dos Santos 0,27 2,9 0 9,7 4,2 2,75 2,31 22,13 85 Milena M. Andrade 1,5 1,7 3,2 2,55 0,3 2,13 1,88 20,25 86 Milton M. G. Jr 2,72 4 4,8 0,9 0,1 3,56 2,88 24,75 87 Miriam Ferreira 0,27 2,9 4, ,06 1,88 19,50 88 Vinícius Oliveira Zanin 1,5 6,9 0 7,7 1 3,31 2,63 24,38 89 Nadia de Toledo Cavalheiro 0,27 1,3 1,5 1,1 0 2,06 1,75 17,63 90 Nádia R. C. Bittar 0,27 2,9 1,5 10 0,3 2,06 1,75 18,38 91 Dyother Silva Filho 0,27 0 1,5 10 0,1 3,25 2,56 23,25 92 Natalia C. Marinheiro 0, ,85 0,3 2,13 1,75 18,75 93 Natalia Cochete 5,17 0,6 0,5 0,15 1 3,44 2,88 24,75 94 Natalia F. Caracho 0,27 2, ,19 1,88 19,50 95 Natalia R. Portezam 1,5 0 3,2 6,2 0 2,38 2,13 19,88 96 Natalia S. Santana 0,27 0 1, ,31 1,88 19,88 97 Daiellen Vale dos Santos 0,27 0 4,1 3,65 0 1,38 1,13 14,00 98 Natalie R. Branco 0, ,19 1,75 18,38 99 Natascha Travalini 0,27 0 4, ,31 1,81 19, Nathalia C. Gonçalves 0,27 1, ,85 2,3 2,81 2,38 22, Nathalia L. Pedroso 0,27 1,3 1,5 4,3 0 2,31 2,13 21, Nathia K. Haraoka 0, ,88 2,19 21, Juliana Zamaro Ruiz 5,17 1,4 1, ,50 2,56 23, Bruno César Pereira Fonseca 5, ,15 1 3,63 3,00 25, Olavo Soares 3,95 0, ,19 2,69 24, Orlando N. Junior 0, ,94 2,25 21, Daniele Desen 3,335 1,95 2,2 1,65 0 3,00 2,50 22, Otavio Sormani 0,27 0 4, ,25 2,25 22,13

191 Apêndice 155 Nº NOME Cte (Média) Overjet (Média) Overbite (Média) Apinhm. (Média) M.C. (Médi) SEVERIDADE MÉDIA DIFICULDADE MÉDIA TEMPO DE TRATAMENTO MÉDIO 109 Paloma A. Lima 3,95 1,8 2 0,8 0 3,06 2,44 22, Paola Monteiro 0,885 8,45 0 8,85 0 2,69 2,19 21, Patricia A. Marchello 0,27 1, ,00 1,88 19, Patrícia Bom 1,5 1,7 1,1 1,9 0 2,44 2,31 22, Patricia C. Moreno 1,5 0 1,1 6,2 0 2,50 2,25 21, Patrícia de A. Silva 1,5 0 3,2 7,7 0 3,44 2,81 24, Patricia R. Capelin 0, ,9 2,3 2,81 2,06 20, Paula Tento 1,5 1,25 0 2,8 0 2,06 2,00 19, Paulo A. C. Santos Filho 0,27 8 4,1 1,9 0 2,25 1,81 19, Paulo H. Menzatto 1, ,7 4,2 3,06 2,44 22, Paulo H. R. Palhares 0,27 5,1 2, ,88 1,56 18, Paulo Henrique L. Pereira 0,27 0 4,1 8,7 0,05 2,06 1,81 19, Yves de Carvalho Souzedo 3,335 1,1 0 2,5 0 3,44 3,00 24, Mônica Ap. Giunta 1,5 0,8 0 1,9 0 1,94 1,69 17, Felipe Martins 1,5 3 3,2 1,9 0 2,50 2,13 21, Pedro José da Silva 2,72 2,8 1,65 0,9 0,3 2,75 2,44 22, Peter Vieth 5,17 0,6 1,5 0,5 0,3 3,38 2,81 25, Priscila A. Delastti 1,5 0 3,2 7,7 0 2,63 2,25 21, Priscila Afonso Guilherme 1,5 5,85 3,2 1,2 0 2,81 2,50 23, Priscila Ap. Ignacio 1,5 6,9 0 7,7 0,1 3,69 2,94 24, Priscila Carrasa 2,72 5,4 2,4 3,25 0 3,19 2,63 23, Priscila de A. Luz 1,5 0,8 3,2 7,7 0 3,19 2,75 22, Priscila de Paula 0,27 8 4,1 9,85 0,3 3,06 2,69 23, Priscila G. de Oliveira 5,17 1,4 2,9 1,85 0,05 3,81 2,94 25, Eliane dos Santos Pereira 1,5 1,7 0 7,7 0 2,63 2,31 22, Priscila M. G. Nagata 2, ,1 0,3 2,69 2,25 21, Danilo Fernando Deverso 1,5 0,8 0 1,2 0 2,00 1,88 20, Mônica M. C. Gorpeia 3,95 1,1 0,7 0,3 0 2,56 2,31 22, Rafael Afonso Antonio 0,27 5,1 4, ,19 2,25 21, Rafael Borges de Oliveira 0,27 2, ,3 2,75 2,31 21, Rafael de Oliveira 1,5 0 1,1 7,7 0 2,81 2,25 21, Rafael Ferraz de Arruda 2, ,2 1 3,19 2,63 24, Natália Matias 2,72 2,8 0 4,9 2,3 3,50 2,63 24, Rafael I. G. Martinez 0,27 0 4,1 10 0,05 3,38 2,69 23, Rafael Manflin 3,95 3,4 2 2,5 0,9 3,94 3,31 28, Rafael N. Bittencourt 2,72 1,8 1,65 1,05 1 3,00 2,69 23, Rafael O. Redondo 0,27 0 4,1 5,9 0 2,38 2,06 19, Natalia Zuchi Martins 2,72 4 4,87 1,1 1,1 3,38 2,94 25, Rafael Travençolo 0,27 0 4, ,13 2,63 24, Rafaela A. Schiavo 0, ,3 2,69 2,19 21, Rafaela de O. Pitta 5,17 0,2 0,5 1,15 1 3,75 2,81 23, Felipe C. de Paula Rodrigues 0, ,4 0 2,00 1,50 15, Rangel S. Silva 5,17 2 1,5 2 0,6 4,25 3,69 29, Raquel C. Frabetti 0,27 1,05 1, ,38 2,00 21, Raquel J. F. Escatamburlo 1, ,8 0,3 2,06 1,81 19, Rebeca B. de Oliveira 5,17 1 0, ,63 2,75 24, Regiane A. Maiello 0,27 8 1, ,88 2,44 21, Regina Gouvinho 0,27 5, ,2 2,63 2,38 22, Reginaldo S. Jordão 5,17 2 2,9 0,5 0 4,06 3,19 28, Renata C. de Castro 5, ,35 0 3,63 2,88 24, Wesley Tragante dos Santos 0,27 2, ,06 1,81 20, Renata Carla Ferrari 5,17 2 1,5 0,7 0 3,50 2,81 24, Renata de Souza Bueno 1,5 6,9 1,1 7,7 1,3 3,50 3,13 25, Renata Gomes 5,17 1,4 1,5 1,85 0 3,25 2,69 24, Renata J. Colla 2, ,55 0 2,38 2,31 21, Tammy de Cássia Bergozini 1,5 0 1,1 7,7 0,1 2,94 2,63 23,63

192 156 Apêndice Nº NOME Cte (Média) Overjet (Média) Overbite (Média) Apinhm. (Média) M.C. (Médi) SEVERIDADE MÉDIA DIFICULDADE MÉDIA TEMPO DE TRATAMENTO MÉDIO 165 Bruno Braguim Carvalho Leite 0,27 8 1,5 10 0,05 2,94 2,50 22, Nathália C. Monge 2,72 2,8 0 4,9 0,3 3,50 3,06 25, Renato R. Azevedo 2,72 0 2,4 4,9 0 3,25 2,81 22, Patrícia Akimoto da Rocha 1,5 3 3,2 3,9 0 2,63 2,31 21, Ricardo A. DiFlora 2,72 5,4 2,4 4,5 0 4,31 3,75 30, Ricardo A.G.R. Rodrigues 1,5 0,8 3,2 3,35 0,1 2,75 2,31 22, Ricardo da Silva 0, ,1 3,00 2,56 24, Ricardo F. de Souza 0,27 1,3 0 8,7 1 2,63 2,31 20, Ricardo Martins 0,27 8 1, ,94 2,38 24, Rita de C. T. Oliveira 0, ,9 1 4,13 3,69 28, Roberta M. Monson 0, ,88 1,75 17, Roberta Przebewreicz 0,27 1,3 4,1 9,85 0 2,56 2,25 21, Paulo Eduardo Godói 0,27 6,55 1,5 6,8 0,1 2,13 2,00 21, Roberto J. L. Garcia 0, ,5 3,00 2,50 22, Rodger J. M. Pedro 0, ,2 3,19 2,44 22, Rafael Galelli F. de Oliveira 0, ,3 2,19 1,81 18, Adriano Jorge Soares Arrigo 0, ,9 0 2,94 2,50 22, Rodrigo Comegno 0,27 0 1,5 3,65 0 1,13 0,88 10, Rodrigo Godoi 2,72 0 0, ,44 2,81 24, Rodrigo M. Machado 0,27 8 4,1 10 0,6 3,06 2,44 23, Rodrigo Mojoni Francisco 1,5 8,1 1,1 0,3 0 2,94 2,56 22, Rodrigo P. Luciano 0, ,85 0 1,94 1,75 18, Rodrigo Pereira Sena 0,27 0 4, ,25 1,94 19, Rogério César Martins 3,95 1,1 2 0,8 0 3,06 2,63 24, Silas da Silva Garcia 1, ,9 0,65 2,44 1,88 18, Sueli F. Fraco 0,27 2, ,81 2,19 22, Suzana Ribeiro Coelho 3,95 1,45 0,7 2,25 0 3,19 2,56 23, Tatiana de Cassis Dias 1,5 1,7 0 0,15 2,3 2,94 2,63 22, Tatiana T. Fuziasaki 1, ,55 0,3 2,81 2,44 23, Thassiane Roque Bitraw 1, ,7 0 2,94 2,38 21, Thiago Afonso Torres 5,17 1,4 0 1,7 0,3 3,56 2,69 24, Tiago da Silva Grillo 1, ,2 0 2,56 2,13 19, Ubiratan C. Sanches 0, ,56 2,06 21, Vanessa Ap. A. da Silva 1, ,95 0,1 2,63 2,56 22, Renato G. Freitas 2, ,9 2,3 4,00 3,31 27, Wilson Fábio Benedito 0,27 2, ,19 1,75 19,13

193 Apêndice 157 APÊNDICE F Componentes individuais PAR Nº NOME Ocl. Post. (Média) Overjet (Média) Overbite (Média) Deslocam. (Média) L.M. (Média) SEVERIDADE MÉDIA DIFICULDADE MÉDIA TEMPO DE TRATAMENTO MÉDIO 1 Albanita de F. Zanata ,75 2,50 21,75 2 Aline Coutinho ,44 2,56 22,50 3 Aline Daniele de Sousa Costa ,38 2,63 21,75 4 Aline Gonçalves Ruiz ,13 3,06 25,50 5 Aline Natália Laurentino ,5 0 2,13 1,94 19,50 6 Aline Santana Francisco ,5 6 3,25 2,50 22,50 7 Ana Claudia S. Figueiredo ,25 1,88 18,38 8 Ana Doris de Castro ,19 1,88 19,88 9 Arielle Cárceres Leitão ,69 2,31 21,75 10 Carla Cristina Martins ,75 3,44 27,38 11 Paula Guimarães Motta ,13 1,13 14,25 12 Cesar A. Mantovani Garcia ,50 1,94 20,25 13 Cleyton Cleber O. Moreira ,88 2,50 22,88 14 Cristiane Maturna Weckwerth ,25 1,75 16,88 15 Cristiane Mornontel ,81 2,50 21,75 16 Daniele Segura da Silva ,44 2,81 24,75 17 Danielle Claudino ,31 2,81 23,13 18 Danielle Moura Zagatto ,44 2,88 24,00 19 Danielli Campos Carvalho ,75 2,44 21,38 20 Danielli T. Soares Cruz ,50 1,94 19,13 21 Danilo Raimundo Justino ,81 1,38 15,75 22 Dário Paulino da Costa ,50 2,56 22,50 23 Dayana L. Rodrigues ,31 3,56 28,50 24 Dayana Miguel ,38 2,56 22,88 25 Débora C. Hizune ,19 2,56 21,75 26 Debora Laborda ,5 3,94 3,19 26,63 27 Daiane Cristina F. Fressato 15 7, ,88 2,19 21,38 28 Dimas Horne de Deus ,56 2,38 21,00 29 Dirceu Canhos Junior ,25 3,00 22,50 30 Douglas A. Martineli ,44 3,81 29,25 31 Ednaldo Alves Costa ,44 4,13 30,38 32 Elaine Framaschinn ,5 6 3,63 2,25 21,38 33 Eliane Ap. Silvaira ,69 2,19 21,63 34 Fabrício R. Gonçalves ,19 2,13 20,63 35 Fabrício Santos ,94 3,63 27,38 36 Felipe Okano Souza ,63 2,06 20,63 37 Felipo Gadotti ,75 2,25 21,75 38 Fernada L. Rodrigues Pereira ,5 2,94 2,31 21,00 39 Fernanda Ap. Guerreiro ,5 0 3,06 2,69 22,88 40 Fernanda Cristina Sales Pereira ,31 2,88 24,00 41 Fernanda M. Carvalho ,25 2,63 23,25 42 Fernanda Martins ,5 3 4,00 3,50 27,38 43 Fernanda Soriano Alves ,81 1,38 15,38 44 Fernando Ap. Oliveira ,88 3,31 26,63 45 Flávia Maria M. Pedroso ,81 1,63 17,63 46 Franciane Tais Francisco ,00 2,44 23,25 47 Francione Gerber ,5 0 2,31 2,00 18,75 48 Francisco Paes Neto ,94 2,00 19,88 49 Renato Vetsi ,13 1,88 19,88 50 Gemina C. B. Gordilho ,69 2,25 22,50 51 Geovana Ap. Silveira ,5 3 3,63 2,94 26,50 52 Rodrigo César Venâncio ,5 3 3,56 3,13 25,50 53 Gislaine M. Foz ,25 2,56 22,88 54 Gleice Gomes Crepaldi ,38 2,13 20,63

194 158 Apêndice Nº NOME Ocl. Post. (Média) Overjet (Média) Overbite (Média) Deslocam. (Média) L.M. (Média) SEVERIDADE MÉDIA DIFICULDADE MÉDIA TEMPO DE TRATAMENTO MÉDIO 55 Valeriana Ferraz Prossiano ,63 4,19 30,00 56 Jean E. A. Silva ,63 2,50 22,75 57 João Luciano Sugi ,25 2,44 22,88 58 João Luz Frentins ,88 1,63 16,50 59 João Paulo Cardoso da Silva ,63 2,88 25,13 60 José Augusto S. Barros ,19 1,94 19,13 61 José Luiz Teixeira Filho ,88 2,31 22,13 62 José Tero Junior ,94 3,06 25,50 63 Julia Batistelo Simões ,38 2,88 25,13 64 Juliana Seabra Orlande ,50 2,25 21,00 65 Katiane Padovane Batista 4 2, ,25 2,00 21,13 66 Leandro Zanforlin ,81 2,13 22,13 67 Lidiane Barbosa Oliveira ,69 2,56 23,25 68 Livia Maria Neves Grijo ,44 2,69 24,00 69 Luciane Ap. B. Pereira ,75 2,94 25,38 70 Luiz Vitor C. Sanches ,25 2,69 23,63 71 Mara B. Bueno Reis ,31 2,88 24,75 72 Marcelo Vene ,00 2,88 24,75 73 Karine Lais de Souza ,31 2,56 24,00 74 Maria Cecília B. Araújo ,88 2,00 21,00 75 Maria do Carmo Testa ,88 2,44 21,75 76 Mariane Francisco ,00 1,75 19,13 77 Mariangela de Lima ,50 2,25 21,38 78 Marielle Pedrassani Correa 12 12, ,50 2,88 25,13 79 Marina Peres Cavalcanti ,75 2,31 22,13 80 Marta Maria Oliveira ,38 2,88 24,75 81 Marta Tormena ,25 2,69 24,75 82 Mateus Frezza Bodo ,06 2,75 24,00 83 Michele Alonso Cassis ,00 1,63 18,38 84 Milena dos Santos ,75 2,31 22,13 85 Milena M. Andrade ,5 0 2,13 1,88 20,25 86 Milton M. G. Jr ,56 2,88 24,75 87 Miriam Ferreira ,06 1,88 19,50 88 Vinícius Oliveira Zanin ,31 2,63 24,38 89 Nadia de Toledo Cavalheiro ,06 1,75 17,63 90 Nádia R. C. Bittar ,06 1,75 18,38 91 Dyother Silva Filho ,25 2,56 23,25 92 Natalia C. Marinheiro ,13 1,75 18,75 93 Natalia Cochete ,44 2,88 24,75 94 Natalia F. Caracho ,19 1,88 19,50 95 Natalia R. Portezam ,38 2,13 19,88 96 Natalia S. Santana ,31 1,88 19,88 97 Daiellen Vale dos Santos ,38 1,13 14,00 98 Natalie R. Branco ,19 1,75 18,38 99 Natascha Travalini ,31 1,81 19, Nathalia C. Gonçalves ,81 2,38 22, Nathalia L. Pedroso ,31 2,13 21, Nathia K. Haraoka ,88 2,19 21, Juliana Zamaro Ruiz ,50 2,56 23, Bruno César Pereira Fonseca ,63 3,00 25, Olavo Soares 4 5, ,19 2,69 24, Orlando N. Junior ,94 2,25 21, Daniele Desen ,00 2,50 22, Otavio Sormani 0 5, ,25 2,25 22, Paloma A. Lima ,06 2,44 22, Paola Monteiro ,69 2,19 21,38

195 Apêndice 159 Nº NOME Ocl. Post. (Média) Overjet (Média) Overbite (Média) Deslocam. (Média) L.M. (Média) SEVERIDADE MÉDIA DIFICULDADE MÉDIA TEMPO DE TRATAMENTO MÉDIO 111 Patricia A. Marchello ,00 1,88 19, Patrícia Bom ,44 2,31 22, Patricia C. Moreno ,50 2,25 21, Patrícia de A. Silva ,44 2,81 24, Patricia R. Capelin ,81 2,06 20, Paula Tento ,5 1,5 2,06 2,00 19, Paulo A. C. Santos Filho ,25 1,81 19, Paulo H. Menzatto ,06 2,44 22, Paulo H. R. Palhares ,5 1,88 1,56 18, Paulo Henrique L. Pereira ,06 1,81 19, Yves de Carvalho Souzedo ,44 3,00 24, Mônica Ap. Giunta ,94 1,69 17, Felipe Martins ,50 2,13 21, Pedro José da Silva ,75 2,44 22, Peter Vieth ,38 2,81 25, Priscila A. Delastti ,63 2,25 21, Priscila Afonso Guilherme ,81 2,50 23, Priscila Ap. Ignacio ,69 2,94 24, Priscila Carrasa ,19 2,63 23, Priscila de A. Luz ,19 2,75 22, Priscila de Paula ,06 2,69 23, Priscila G. de Oliveira ,81 2,94 25, Eliane dos Santos Pereira ,5 0 2,63 2,31 22, Priscila M. G. Nagata ,69 2,25 21, Danilo Fernando Deverso ,5 3 2,00 1,88 20, Mônica M. C. Gorpeia ,56 2,31 22, Rafael Afonso Antonio ,19 2,25 21, Rafael Borges de Oliveira ,75 2,31 21, Rafael de Oliveira ,81 2,25 21, Rafael Ferraz de Arruda ,19 2,63 24, Natália Matias ,50 2,63 24, Rafael I. G. Martinez ,38 2,69 23, Rafael Manflin ,94 3,31 28, Rafael N. Bittencourt ,00 2,69 23, Rafael O. Redondo ,38 2,06 19, Natalia Zuchi Martins ,38 2,94 25, Rafael Travençolo ,13 2,63 24, Rafaela A. Schiavo ,69 2,19 21, Rafaela de O. Pitta ,75 2,81 23, Felipe C. de Paula Rodrigues ,00 1,50 15, Rangel S. Silva ,25 3,69 29, Raquel C. Frabetti ,38 2,00 21, Raquel J. F. Escatamburlo ,06 1,81 19, Rebeca B. de Oliveira ,63 2,75 24, Regiane A. Maiello ,88 2,44 21, Regina Gouvinho ,63 2,38 22, Reginaldo S. Jordão ,06 3,19 28, Renata C. de Castro ,63 2,88 24, Wesley Tragante dos Santos ,06 1,81 20, Renata Carla Ferrari ,50 2,81 24, Renata de Souza Bueno ,50 3,13 25, Renata Gomes ,25 2,69 24, Renata J. Colla ,38 2,31 21, Tammy de Cássia Bergozini ,94 2,63 23, Bruno Braguim Carvalho Leite ,94 2,50 22, Nathália C. Monge ,50 3,06 25,13

196 160 Apêndice Nº NOME Ocl. Post. (Média) Overjet (Média) Overbite (Média) Deslocam. (Média) L.M. (Média) SEVERIDADE MÉDIA DIFICULDADE MÉDIA TEMPO DE TRATAMENTO MÉDIO 167 Renato R. Azevedo ,25 2,81 22, Patrícia Akimoto da Rocha ,5 3 2,63 2,31 21, Ricardo A. DiFlora ,31 3,75 30, Ricardo A.G.R. Rodrigues ,75 2,31 22, Ricardo da Silva ,00 2,56 24, Ricardo F. de Souza ,63 2,31 20, Ricardo Martins ,94 2,38 24, Rita de C. T. Oliveira ,13 3,69 28, Roberta M. Monson ,88 1,75 17, Roberta Przebewreicz ,56 2,25 21, Paulo Eduardo Godói ,13 2,00 21, Roberto J. L. Garcia ,00 2,50 22, Rodger J. M. Pedro ,19 2,44 22, Rafael Galelli F. de Oliveira ,19 1,81 18, Adriano Jorge Soares Arrigo ,94 2,50 22, Rodrigo Comegno ,13 0,88 10, Rodrigo Godoi 8 0 1,5 11,5 6 3,44 2,81 24, Rodrigo M. Machado ,06 2,44 23, Rodrigo Mojoni Francisco ,94 2,56 22, Rodrigo P. Luciano ,94 1,75 18, Rodrigo Pereira Sena ,25 1,94 19, Rogério César Martins ,06 2,63 24, Silas da Silva Garcia ,44 1,88 18, Sueli F. Fraco ,5 2,81 2,19 22, Suzana Ribeiro Coelho ,5 0 3,19 2,56 23, Tatiana de Cassis Dias ,94 2,63 22, Tatiana T. Fuziasaki ,81 2,44 23, Thassiane Roque Bitraw ,94 2,38 21, Thiago Afonso Torres ,56 2,69 24, Tiago da Silva Grillo ,56 2,13 19, Ubiratan C. Sanches ,56 2,06 21, Vanessa Ap. A. da Silva ,63 2,56 22, Renato G. Freitas ,00 3,31 27, Wilson Fábio Benedito ,19 1,75 19,13

197 Apêndice 161 APÊNDICE F Valores do IPT para as diferentes classificações de severidade da má oclusão, dificuldade de tratamento e duração de tratamento IPT SEV. SUAVE SEV. MODERADA SEV. SEVERA DIF. SUAVE DIF. MODERADA DIF. SEVERA TEMPO DE TRAT. CURTO TEMPO DE TRAT. MÉDIO TEMPO DE TRAT. LONGO 0,67 11,2 12,52 5,42 10,9 7,42 5,42 7,12 8,57 5,42 13,22 8,57 0,67 6,05 8,52 8,02 20,47 13,52 8,02 6,47 10,27 8,02 15,08 8,37 0,67 15,47 8,17 0,67 10,3 8,37 0,67 4,27 8,07 7,12 11,6 8,57 7,12 10,3 8,37 7,12 11,6 16,2 0,67 9,2 8,07 14,67 13,17 13,52 0,67 8,95 11,37 0,67 7,15 13,79 7,57 7,35 8,32 10,97 11,27 13,79 7,57 11,12 10,72 10,97 7,17 8,67 14,67 6,97 7,47 9,97 11,27 8,07 3,27 17,95 8,52 7,57 13,22 8,32 3,27 17,07 9,85 4,2 7,15 16,2 9,2 19,57 6,34 14,67 9,14 15,39 9,12 14,47 11,25 4,2 19,77 9,85 4,17 14,37 8,77 13,07 7,96 8,07 9,97 9,2 8,77 4,2 6,05 18,5 9,2 10,27 8,02 13,07 5,32 10,72 10,97 13,17 8,32 11,57 19,77 11,37 4,17 9,8 15,39 10,57 7,87 11,37 3,5 10,37 11,75 14,97 9,22 18,5 9,12 7,25 8,37 0,67 15,37 9,17 10,42 7,96 9,17 12,27 8,94 9,17 17,27 10,27 9,47 10,27 8,55 10,57 9,2 7,47 11,75 4,17 10,4 8,77 3,27 13,4 11,75 14,97 21,7 11,25 14,97 19,82 12,75 9,12 8,37 12,75 10,27 13,22 9,47 5,55 19,77 11,49 21,17 19,77 13,92 8,05 8,55 11,49 13,12 16,17 10,87 14,37 14,47 11,25 2,67 6,2 13,92 4, ,92 17,27 22,97 11,49 10,42 13,4 12,75 13,17 5,65 10,57 13,12 7,35 10,07 5,4 19,57 10,57 2,70 9,2 27,17 4,6 7,22 23,22 12,37 19,82 10,07 6,8 9,8 11,27 13,17 7,25 11,27 13,07 8,37 27,17 9,25 9,14 10,07 10,57 7,17 27,17 5,55 10,02 11,07 10,42 8,22 15,02 12,27 8,62 15,02 13,12 7,17 11,27 15,22 10,37 11,07 10,27 8,37 11,07 10,37 10,42 22,3 10,27 10,77 9,72 6,8 9,14 9,72 21,17 7,82 9,72 12,37 7,82 22,3 9,25 11,75 22,3 2,7 18,57 15,02 MÉDIA 8,319 10,785 11,580 9,243 10,785 12,328 8,289 11,652 11,901 DESV. PAD. 4,735 4,677 4,2077 4,970 4,677 4, ,847 4,725 4,351

198 162 Apêndice APÊNDICE G Valores do PAR para as diferentes classificações de severidade da má oclusão, dificuldade de tratamento e duração de tratamento PAR SEV. SUAVE SEV. MODERADA SEV. SEVERA DIF. SUAVE DIF. MODERADA DIF. SEVERA TEMPO DE TRAT. CURTO TEMPO DE TRAT. MÉDIO TEMPO DE TRAT. LONGO , , , , ,5 30, , , , , , , , ,5 18, , ,5 11, ,5 33, , , , , , , , , , , , , , , MÉDIA 14,000 20,133 31,933 13,300 23,250 32,233 12,350 23,183 31,683 DESV. PAD. 5,979 7,972 7,385 5,557 6,890 7,523 4,774 6,610 8,160

199 Anexos

200

201 Anexo 165