CIEPH CENTRO INTEGRADO DE ESTUDOS E PESQUISAS DO HOMEM. Programa de Pós Graduação. Curso de Especialização em Acupuntura

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1 CIEPH CENTRO INTEGRADO DE ESTUDOS E PESQUISAS DO HOMEM Programa de Pós Graduação Curso de Especialização em Acupuntura ESTUDO DE CASO: TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL ATRAVÉS DA ACUPUNTURA WILSON RICARDO SAUCEDO Foz do Iguaçu, novembro de 2010

2 ESTUDO DE CASO: TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL ATRAVÉS DA ACUPUNTURA Monografia apresentada ao Centro Integrado de Estudos e Pesquisa do Homem como requesito parcial para obtenção do grau de Especialista em acupuntura. Foz do Iguaçu, novembro de 2010

3 CENTRO INTEGRADO DE ESTUDOS E PESQUISAS DO HOMEM PÓS-GRADUAÇÃO PROFISSIONAL EM ACUPUNTURA ESTUDO DE CASO: TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL ATRAVÉS DA ACUPUNTURA Elaborado por WILSON RICARDO SAUCEDO COMISSÃO EXAMINADORA: Prof. Cleto Emiliano Pinho, Esp. Orientador/ Presidente de Banca Prof.Marcelo Fabián Oliva, Esp. Membro de Banca Profa.Luisa Regina Pericolo Erwig, MSC Membro de Banca Foz do Iguaçu, novembro de 2010

4 SUMÁRIO LISTA DE ILUSTRAÇÕES...VIII RESUMO...IX 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA EXPRESSÃO FACIAL FUNÇÃO DOS MÚSCULOS DA FACE PRINCIPAIS MÚSCULOS DA FACE Músculos da Mímica Facial CONCEITO DE PARALISIA FACIAL Tipos de Paralisias Faciais: Diferença neuroanatomofisiológica O nervo facial TRATAMENTO COM ACUPUNTURA Identificação dos padrões de acordo com os oito princípios Identificação dos padrões de acordo com os fatores patogênicos A etiologia e patologia Pontos utilizados para o tratamento sistêmico Tratamento auricular METODOLOGIA AMOSTRA CRITÉRIOS DE INCLUSÃO CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO...39

5 4.4 LOCAL MATERIAIS PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL AVALIAÇÃO CLINICA DA PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE DA REGIÃO RESULTADOS DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIA BIBLIOGRAFICAS...47 ANEXOS...49 ANEXO 01 - Sistema de House-Brackmann...50

6 LISTAS DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 músculos da face...8 Figura 2 - Pterigóideos Lateral e Medial...9 Figura 3 - Músculos acometidos numa lesão do nervo facial...16 Figura 4 posição do ponto Ig Figura 5 posição do ponto Ig Figura 6 posição dos pontos Ig19 e Ig Figura 7 posição dos pontos E1,2,3,4,5,6 e Figura 8 posição do ponto E Figura 9 posição do ponto E Figura 10 posição do ponto F Figura 11 posição dos pontos Id18 e Id Figura 12 posição do ponto B Figura 13 posição dos pontos Vb1 e Vb Figura 14 posição do ponto Vg Figura 15 posição do ponto yintang...33 Figura 16 regiões auriculares...35 Figura 17 regiões da face a serem Avaliadas...41

7 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a todos aqueles que de uma forma ou outra ajudaram, incentivando e me apoiando todos os dias na conclusão desta monografia.

8 A face revela o íntimo de nossa expressão e é parte essencial da comunicação humana. (Bento & Barbosa)

9 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus por fazer parte de minha vida em todos os momentos sendo eles fáceis ou difíceis, e ao amor incondicional da minha família que não mediram esforços para esta realização. Ao apoio e carinho constante de meu pai, esposa, filhas, irmãos e amigos verdadeiros. Aos professores que não mediram esforços nos privilegiando com seus conhecimentos e sabedoria sobre A MTC. E por fim, a minha mãe que de algum lugar participou comigo dessa nova conquista.

10 RESUMO Título: Estudo de caso: Tratamento da paralisia facial através da acupuntura. Autor: SAUCEDO, Wilson Ricardo Orientador: Professor Murilo Marcos dos Santos A Paralisia Facial Periférica (PFP) é uma disfunção sensório-motora decorrente da interrupção do trajeto nervoso do VII par de nervo craniano (nervo facial), o indivíduo vem apresentar assimetria facial. O objetivo deste estudo foi descrever os resultados da atuação da acupuntura sistêmica e auricular em um paciente do sexo masculino (33 anos) com PFP. Foram realizadas 15 sessões de 45 minutos cada, uma vez por semana, no período compreendido entre 11/04/2009 à 18/07/2009. O tratamento instituído constou de inserção de agulhas nos pontos correspondentes em ambas hemifaces e orientações domiciliares. Ao final do tratamento observou-se melhora na expressão da mímica facial e da simetria da face, o paciente relatou satisfação com os resultados obtidos. Porém em relação a outros estudos comparados deve-se realizar pesquisas mais sistematizadas. Palavras-chave: paralisia facial, acupuntura, reabilitação facial. CENTRO INTEGRADO DE ESTUDOS E PESQUISAS DO HOMEM CIEPH PÓS-GRADUAÇÃO PROFISSIONAL EM ACUPUNTURA Foz do Iguaçu, de novembro de 2010.

11 ABSTRACT The palsy (PFP) is a sensorimotor disorder resulting from interruption of the nervous pathway of the VII cranial nerve (facial nerve) presents a facial asymmetry. The aim of this study was to describe the results of the performance of acupuncture and auricular in a systemic male patient (33 years) with PFP. Were performed 15 sessions of 45 minutes each, once a week, for the period 11/04/2009 to 18/07/2009. The treatment consisted of inserting needles into corresponding points in both residential and guidance hemifaces. At the end of treatment, improvement was observed in the expression of facial movement and symmetry of the face, the patient reported satisfaction with the results. But compared with other comparative studies should be performed more systematic research. Keywords: facial palsy, acupuncture, facial rehabilitation.

12 1 INTRODUÇÃO Kedall, F.P. (2007) indaga que o corpo humano apresenta diversas maneira de expressar suas vontades, seja pela fala, por gestos ou até mesmo pela expressão da facial. A face humana é parte essencial da comunicação humana e sua atuação depende de uma serie de músculos que são regidos por um sistema nervoso bem complexo. A aparição da paralisia facial periférica (PFP) ocorre de forma ocasional, não se percebe sintomas ou previsão para a doença, é o acometimento total ou parcial dos músculos de uma hemiface, apresentando uma assimetria, provocando perda dos movimentos da musculatura da face, provocando uma deficiência na expressão facial do acometido causando imobilidade e comprometimento da musculatura mímica. Não se conhece a etiologia definida, porém alguns estudos associam a diversos fatores como os tumorais, traumáticos, congênitos, infecciosos. (TESSITORE, A. et all 2008). Tessitore, A. et all (2008) comenta que a paralisia facial periférica apresenta uma semiologia que está sujeita a um transtorno do VII par craniano (nervo facial) acarretando uma paralisia do conjunto dos músculos da face. O retorno da atividade mímica facial depende de uma serie de fatores que vão desde o tempo de início do tratamento (fator determinando para a recuperação rápida do nervo facial) até as atividades terapêuticas que são aplicadas. Além dos procedimentos fisioterapêuticos tradicionais adotados, a acupuntura é utilizada como mais um recurso, dentro das especialidades da fisioterapia, como também no tratamento da paralisia facial periférica. Apesar de ser uma técnica com quase 5 mil anos, seus princípios demonstram bastante eficácia na recuperação dessa patologia. (TESSITORE, A. et all 2008). No tratamento da paralisia facial periférica a acupuntura visa o processo de recuperação da funcionalidade dos músculos faciais acometidos pela lesão do nervo facial. Segundo a medicina tradicional chinesa (MTC) a PFP ocorre devido à penetração do vento que paralisa a região da face. (YAMAMURA, 2002).

13 Em estudos dirigidos para a PFP, utilizando-se métodos como a cinesiologia, eletroestimulação transcutânea, kabat, acupuntura e outros, sabe-se que em 80% dos casos ocorre retorno da expressão facial total. Independente do procedimento adotada pelo profissional, o objetivo sempre será o retorno das funções mímicas do paciente, que consequentemente trará seu bem-estar social e qualidade de vida. O presente estudo de caso utilizou-se da acupuntura sistêmica e auricular para reabilitação do paciente. A intenção é observar a evolução do tratamento, mensurando através do estesiômetro, como também da observação e relato verbal do paciente. 2 OBJETIVOS

14 2.1 OBJETIVO GERAL Utilizar-se das técnicas de acupuntura sistêmica e auricular ao qual fazem parte da medicina tradicional chinesa, utilizadas como tratamento e recuperação dos movimentos mímicos da face de um paciente que obteve paralisia facial. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. - Estimular os meridianos do Intestino grosso, intestino delgado, vaso governador, visicula biliar fígado e estomago viabilizando a recuperação. - Recuperar os movimentos musculares e mímicos da face; - Aplicar 15 sessões de acupuntura para estimulação da musculatura facial; - Canalizar o vento e o frio para o exterior; - Auferir o grau de recuperação após às 15 sessões. 3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 3.1 EXPRESSÃO FACIAL

15 Emoção é um complexo psicofisiológico cujas reações dependem do sistema nervoso. Quem quer expressar seus sentimentos pode tentar fazê-lo por meio da fala e de gestos. Além dessa maneira intencional de se exprimir, há formas involuntárias de comportamento que revelam o estado emocional que a pessoa está vivendo. Os estados emocionais estão muito relacionados com os músculos da face e são por eles externados com grande variedade de detalhes. (COSTA, A.M. E CLEIA, E.W.G. 2007). Os músculos faciais não se movem, são comandados apenas por uma via motora voluntária (programas motores conscientes trato corticonuclear). Eles também se contraem, para adotar expressões, através de uma via motora involuntária (programas motores não-conscientes tratos supra-espinais descendentes e seus núcleos) acrescentada de um componente cerebelar, que controla o sinergismo e a harmonia dos músculos. Assim, a expressão, além de voluntária, pode ser involuntária, natural e espontânea, de mímica facial. (GUYTON & HALL 2002). O termo expressão facial fica reservado para a comunicação volitiva, a especificação de algo para melhor entendimento. Um sorriso, por exemplo, pode ser espontâneo, automático, quando se demonstra sentimento de felicidade (via nãoconsciente), mas pode ser também um sorriso social voluntário, programado (via consciente). (KENDALL, F.P. 2007). Em seu trabalho, Kendall, F.P. (2007), comenta que certos movimentos expressivos da face como no sorrir, chorar, gritar são inatos, não são aprendidos. Outros são adquiridos por imitação; cada pessoa aprende a se comunicar com o seu rosto, socializando as suas expressões. É em virtude deste aprendizado que crianças podem se parecer com os pais adotivos ou certas pessoas evidenciam sua condição de estrangeiras mesmo sem falar. É por isto também que muitos cegos têm uma face inexpressiva. Deve ter ficado claro que a expressão e a mímica facial constituem ligações dos caracteres físicos e psíquicos do homem e que o jogo contrátil dos músculos traduz os seus próprios sentimentos e emoções num determinado momento. Podese então, relacionar algumas expressões faciais com movimentações musculares específicas. (COSTA, A.M. e CLEIA, E.W.G. 2007).

16 3.2 FUNÇÃO DOS MÚSCULOS DA FACE Kendall, F.P. (2007) comenta que cada músculo da face possui sua função de acordo com a cada expressão demonstrada a cada momento como tristeza, alegria. A exteriorização da atenção afeta às regiões orbital e frontal. O ventre frontal do músculo occipitofrontal eleva o supercílio e a pálpebra superior, determinando o aparecimento de pregas horizontais na fronte. Os músculos da mastigação e o músculo orbicular da boca ficam algumas vezes relaxados, o que permite uma ligeira abertura da boca. (TESSITORE, A. et all 2008). Em seu trabalho Kendall, F.P (2007) destaca que a reflexão e a concentração se traduzem pela contração do músculo corrugador do supercílio e em menor grau do músculo orbicular do olho, originando pregas verticais entre os supercílios. (KENDALL, F.P. 2007). A atenção interrogativa, quando se duvida ou diverge de alguma explicação, por exemplo, exterioriza-se pela contração de um dos corrugadores do supercílio e pela contração do frontal do lado oposto. (KENDALL, F.P. 2007). Ainda em torno das órbitas, em que se realizam as expressões faciais mais nobres e intelectualizadas, pode-se vincular a ação do corrugador do supercílio à tradução do esforço, ira, estranheza, dor psíquica. O músculo prócero, cuja ação origina uma prega horizontal abaixo da glabela, manifesta-se nas demonstrações de tenacidade, rudeza e de ameaça e agressão. (COSTA, A.M. e CLEIA, E.W.G. 2007). Em seu estudo Borba, M.O.M (1998) comenta que a surpresa e o espanto, fazem afastarem-se as rimas bucal e palpebrais por maior ação do frontal e relaxamento dos elevadores da mandíbula. O susto e o medo são acentuações das ações musculares que caracterizam a surpresa. Se o medo evolui para terror, pavor, tem-se então um exagero das mesmas ações, com envolvimento também do orbicular da boca e do platisma para a contração dos lábios e da pele do pescoço. As manifestações da alegria e da dor física exprimidas pelo riso e choro não são ligadas ao intelecto e se desenham na região bucal. No sorriso há uma contração moderada do complexo muscular bucinador, zigomático maior e risório, dando à boca uma configuração curva, côncava para cima (BORBA, M.O.M. 1998). No riso, as comissuras da boca são levadas mais para cima e para os lados pelo mesmo complexo muscular, podendo atuar também os músculos zigomático

17 menor, levantador do ângulo da boca, levantador do lábio superior e da asa do nariz. O sulco nasolabial fica mais acentuado e as pálpebras aproximam-se. Se o riso evolui para gargalhada, todos esses músculos se contraem mais fortemente, acompanhados da contração do orbicular do olho, a ponto de provocar o aparecimento de pés-de-galinha e transbordamento de lágrimas. Por ação do levantador do lábio superior e da asa do nariz, as narinas aumentam seu diâmetro transverso (GUYTON & HALL 2002). Bento, R.F. & Barbosa, V.C (1994) relatam que nas manifestações de sofrimento, tristeza ou dor predomina a ação do músculo abaixador do ângulo da boca, que ao abaixar a comissura da boca dá a ela um aspecto arqueado de concavidade inferior, e ao sulco nasolabial, um alongamento característico. O sulco labiomarginal, quando existe, fica mais pronunciado. Pregas verticais surgem na área da glabela, resultado da movimentação do corrugador do supercílio. Todos estes caracteres dão à face aquele aspecto longo, comum nas pessoas pessimistas e desanimadas. No pranto ou choro, a contração enérgica do abaixador do ângulo da boca, auxiliada pela contração do abaixador do lábio inferior e do mentoniano, traz todo o complexo muscular inferior da face para baixo, numa acentuação da expressão anterior. O orbicular do olho aproxima as pálpebras para completar o quadro A função abaixadora dos músculos do lábio inferior concorre também para as expressões de desprezo, desdém, enfado, soberba, nas quais toma parte bem ativa o músculo mentoniano no movimento de eversão do lábio. Combinadas à ação do platisma, estas contrações contribuem para as expressões de asco, repugnância. Destas duas últimas participa também o músculo nasal (BORBA, M.O.M. 1998). Os músculos peribucais isoladamente participam de outras expressões faciais, como é o caso do levantador do lábio superior (menosprezo, suficiência, ameaça), do bucinador unilateral (ironia, zombaria) e do orbicular da boca (raiva, ira) (BENTO, R.F. & BARBOSA, V.C -1994). 3.3 PRINCIPAIS MÚSCULOS DA FACE Os músculos da face caracterizam-se por manter conexões íntimas com a pele, à qual se inserem diretamente por meio de feixes isolados. Não existem

18 tendões como na musculatura esquelética. Suas fibras são planas, finas e mal delimitadas. A maioria é desprovida de aponeurose e é dependente, como nos demais músculos esqueléticos, dos neurotransmissores liberados na junção neuromuscular. Essas características anatômicas particulares determinam suas peculiaridades funcionais (TESSITORE, A. et all ). Segundo Figún,M.E. Garino, R.R. (2000) os músculos faciais funcionam de maneira conjunta, portanto um grupo influencia na movimentação do outro e é difícil determinar com exatidão a região de abrangência de cada movimento. Músculo Temporal - É um músculo largo, plano e triangular localizado na fossa temporal, na face lateral da cabeça. Passa por baixo do arco zigomático, para se inserir na mandíbula. Origem: Osso Temporal abaixo da linha temporal inferior e lâmina profunda da fáscia temporal. Inserção: Ápice e face medial do processo coronóide da mandíbula. Inervação: Nn. temporais profundos (N. mandibular - V/3). Ação: Oclusão e retrusão da mandíbula. Figura 1 músculos da face Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

19 Músculo Masseter - É o músculo mais potente da mastigação, é quadrangular e espesso. É constituído de duas porções, uma profunda e outra superficial. Origem: Arco zigomático. Inserção: Face externa do ângulo da mandíbula, tuberosidade massetérica e ramo da mandíbula. Inervação: Nervo massetérico (N. mandibular - V/3). Ação: Oclusão da mandíbula. Músculo Pterigóideo Medial - É um músculo quadrado e espesso, localizado medialmente ao ramo da mandíbula. Origem: Fossa pterigóidea e lâmina lateral do processo pterigóide do osso esfenóide. Inserção: Face medial do ângulo da mandíbula, tuberosidade pterigóidea. Inervação: Nervo do pterigóideo medial (N. mandibular - V/3). Ação: Oclusão da mandíbula. Figura 2 - Pterigóideos Lateral e Medial Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, Músculo Pterigóideo Lateral - É composto por duas cabeças, tem forma de cone e arquitetura bipenada.

20 Origem: Face temporal da asa maior do esfenóide e superfície externa da lâmina lateral do proc. pterigóide. Inserção: Cabeça do côndilo da mandíbula e face anterior do disco articular. Inervação: Nervo pterigóideo lateral (N. mandibular - V/3). Ação: Lateralização, abertura e protrusão da mandíbula Músculos da Mímica Facial Como o próprio nome já diz, os músculos da mímica facial são responsáveis pelas expressões faciais. São delgados músculos cutâneos que de um modo geral se originam ou da fáscia ou dos ossos da face e se fixam à derme, desta forma sua contração é capaz de mexer a pele e mudar a expressões faciais, fechar os olhos ou dilatar as narinas entre outros movimentos. É importante lembrarmos que todos os músculos faciais são inervados pelo VII par craniano, o nervo facial. Músculo Epicrânio - É uma vasta lâmina musculotendinosa que reveste o vértice e as faces laterais do crânio, desde o osso occipital até a sobrancelha. Também pode ser chamado epicrâniano. É formado por dois músculos: Músculo occiptofrontal, Músculo Temporoparietal. Estes são reunidos por uma extensa aponeurose intermediária: a gálea aponeurótica ou aponeurose epicrânica. Músculo Occiptofrontal - possui esse nome por ser amplo indo desde o osso frontal até o occipital, recobrindo toda a calota craniana. Possui dois ventres, observe na figura. Ventre Occipital - Origem: Linha nucal supremainserção: Gálea aponeurótica ou aponeurose epicrânica. Inervação: Nervo facial (VII). Ação: Movimenta o escalpo, elevando as sombrancelhas e enrugando a fronte Ventre Frontal - Origem: Pele da fronte, se entrelaça com os Mm. Prócero, corrugador e abaixador do supercílio e com o M. orbicular do olho. Inserção: Aponeurose epicrânica. Inervação: Nervo facial (VII). Ação: Movimenta o escalpo, eleva as sobrancelhas de um ou de ambos os lados.

21 Músculo Temporoparietal - É um músculo muito delgado, localizado na fossa temporal. Origem: Fáscia temporal e pele da região tempora. Inserção: Borda lateral da aponeurose epicrânica. Inervação: Nervo Facial (VII). Ação: Movimenta o escalpo e traciona para trás a pele das têmporas. Combina-se com o occipitofrontal para enrugar a fronte e ampliar os olhos (expressão de medo e horror). Gálea Aponeurótica ou Aponeurose Epicrânica - É a aponeurose que reveste a parte superior do crânio unindo os ventres frontal e occipital do Músculo occipitofrontal. De cada lado ela recebe a inserção do músculo temporoparietal e se une a fáscia temporal que reveste esta região. Músculo Auricular Anterior - É um músculo pequeno e fino, muito difícil de ser dissecado. Está situado sobre a aponeurose epicraniana. Origem: Porção anterior da fáscia temporal. Inserção: Espinha da hélice. Inervação: Nervo facial (VII). Ação: Traciona o pavilhão da orelha para frente e para cima. Músculo auricular superior - É um músculo muito delicado em forma de leque, localizado sobre a aponeurose epicraniana. Origem: aponeurose epicraniana. Inserção: Raiz da orelha externa. Inervação: nervo facial (VII). Ação: Traciona o pavilhão da orelha para cima. Músculo Auricular posterior - Músculo quadrangular, localizado posteriormente ao conduto auditivo externo. Origem: Processo mastóide, tendão do músculo esternocleidomastoideo. Inseção: Raiz da orelha externa. Inervação: nervo facial (VII).

22 Ação: traciona o pavilhão da orelha para trás. Músculos orbicular do olho - Este músculo contorna toda a circunferência da orbita. Divide-se em três porções: palpebral, orbital e lacrimal. Origem: porção orbital parte nasal do osso frontal; porção lacrimal crista lacrimal do osso lacrimal; porção palpebral ligamento palpebral medial. Inserção: circunda a orbita, como um esfíncter. Inervação: Nervo facial (VII). Ação: fecha as pálpebras, comprime o saco lacrimal e movimenta os supercílios. Músculo abaixador do supercílio - É um músculo delgado situado medialmente ao músculo orbicular do olho. Origem: parte nasal do osso frontal. Inserção: Terço medial da pele do supercílio. Inervação: Nervo facial (VII). Ação: abaixa a pele da fronte e dos supercílios. Músculo corrugador do supercílio - Pequeno e estreito, com formato piramidal. Para visualiza-lo é necessário que o músculo orbicular do olho e o músculo frontal sejam rebatidos. Origem: parte nasal do osso frontal. Inserção: terço médio da pele do supercílio. Inervação: Nervo facial (VII). Ação: abaixa a pele da fronte e dos supercílios. Músculo prócero - Em latim chama-se piramidalis nasi. Recebe este nome por ter formato piramidal e estar situado sobre o osso nasal. É quase uma continuação do músculo frontal. Origem: osso nasal, cartilagem nasal lateral. Inserção: pele da glabela. Inervação: nervo facial (VII). Ação: abaixa a pele da fronte e dos supercílios.

23 Músculo nasal - É um músculo fino com contorno irregular. É constituído por duas porções, uma transversa que comprime o nariz e outra alar que dilata o nariz. Origem: eminências caninas da maxila e eminências incisivas laterais. Inserção: cartilagem nasal lateral e asa do nariz. Inervação: nervo facial (VII). Ação: dilatação do nariz. Músculo abaixador do septo do nariz - Pode estar ausente em algumas pessoas. Origem: eminências incisivas laterais. Inserção: cartilagem do septo e cartilagem alar maior. Inervação: nervo facial (VII). Ação: traciona para baixo as asas do nariz, estreitando as narinas. Músculo levantador do lábio superior - É um músculo plano e quadrangular, cuja origem é muito ampla. Origem: margem inferior da orbita acima do forame infra-orbital, maxila e zigomático. Inserção: lábio superior. Inervação: nervo facial (VII). Ação: levanta o lábio superior e leva-o um pouco para frente. Músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz - É um músculo plano e está localizado entre o músculo nasal e o músculo levantador do lábio superior. Origem: processo frontal da maxila. Inserção: cartilagem alar maior, pele do nariz e lábio superior. Inervação: nervo facial (VII). Ação: dilata a narina e levanta o labio superior. Músculo levantador do ângulo da boca - Em latim chama-se caninus. Tem esse nome devido sua fixação de origem, é um músculo plano e triangular. Origem: fossa canina da maxila. Inserção: ângulo da boca. Inervação: nervo facial. Ação: eleva o ângulo da boca e acentua o sulco nasolabial.

24 Músculo zigomatico menor - É um músculo cilíndrico e estreito, situado lateralmente ao músculo levantador do lábio superior. Origem: superfície malar do osso zigomático. Inserção: lábio superior. Inervação: nervo facial (VII). Ação: auxilia na elevação do lábio superior e acentua o sulco nasolabial. Músculo zigomatico maior - É mais largo que o zigomatico menor, localizado na bochecha, se estende do osso zigomático à comissura labial onde se funde as fibras dos músculos levantador do ângulo da boca e orbicular da boca. Origem: superfície malar do osso zigomatico. Inserção: ângulo da boca e lábio superior. Inervação: nervo facial. Ação: traciona o ângulo da boca para trás e para cima (risada). Músculo risório - É plano e delgado, está situado na bochecha e suas fibras se confundem com as fibras do músculo platisma. Origem: fascia parotideomasseterica. Inserção: ângulo da boca e lábio superior. Inervação: nervo facial (VII). Ação: retrai o ângulo da boca lateralmente (riso forçado). Músculo abaixador do lábio inferior - Em latim quadratus labii. É curto e quadrangular, está situado no queixo. Suas fibras parecem ser a continuação do músculo platisma. Origem: linha obliqua da mandíbula. Inserção: tegumento do lábio inferior. Inervação: nervo facial (VII). Ação: repuxa o lábio inferior diretamente para baixo e lateralmente (expressão de ironia). Músculo abaixador do ângulo da boca - É um músculo plano e delgado localizado sobre o músculo abaixador do lábio inferior. Origem: linha obliqua da mandíbula.

25 Inserção: ângulo da boca, lábio superior. Inervação: nervo facial (VII). Ação: deprime o ângulo da boca (expressão de tristeza). Músculo mentual - É um músculo grosso, cilíndrico e par situado no queixo sob o músculo abaixador do ângulo da boca. Origem: fossas incisivas laterais da mandíbula. Inserção: tegumento do queixo. Inervação: nervo facial VII. Ação: eleva e projeta para fora o lábio superior e enruga a pele do queixo. Músculo transverso do mento - Não é encontrado em todos os seres humanos. Origem: parte transversal do músculo mental. Inserção: pele da protuberância do mento. Inervação: nervo facial VII. Ação: auxilia na depressão o ângulo da boca. Músculo orbicular da boca - Contorna a boca lhe proporcionando função de esfíncter. Suas fibras possuem diferentes direções e se confundem com as fibras de outros músculos mímicos da boca, o que garante à esse músculo inúmeros movimentos. Origem: ângulo da boca, circundando a boca como um esfíncter. Inserção: componente principal dos lábios. Inervação: nervo facial VII. Ação: movimentam os lábios, as asas do nariz e a pele do mento. Músculo bucinador - Importante músculo acessório na mastigação, mantendo o alimento sob a pressão direta dos dentes. Está situado sob o músculo masseter. Origem: superfície externa dos processos alveolares da maxila, acima da mandíbula. Inserção: ângulo da boca. Inervação: nervo facial VII. Ação: deprime e comprime as bochechas contra a mandíbula e maxila. Importante para assobiar e soprar.

26 Orbicular ocular produz a piscada e o olhar semicerrado (entreaberto); 3.4 CONCEITO DE PARALISIA FACIAL O paciente é acometido por Paralisia Facial (PF) quando, por algum motivo, ele tem o nervo facial lesionado ou então quando a lesão acomete estruturas situadas hierarquicamente acima do núcleo do nervo facial, mas, que de certa forma, enviam seus estímulos para esse nervo. (CALAIS, L.L. et all 2005). Calais, L.L. et all (2005) comentam que se as estruturas lesionadas estão acima do núcleo do nervo facial teremos então uma lesão no córtex cerebral um exemplo: em acidentes vasculares, a paralisia facial é classificada como Central quando instala-se com um quadro de espasticidade. Se a lesão ocorrer do núcleo do nervo facial em direção à periferia a PF será considerada Periférica, podendo ser várias as causas: cirurgias que lesionam o nervo; frígore; por bactérias, etc.(amorim, F.T.R 2007). Em vista do tipo de paralisia que se instalou haverá quadros clínicos diferentes. Para um perfeito tratamento é necessário que saibamos diferenciar os dois tipos de paralisias. (GARANHANI, M.R. et all 2007). Figura 3 - Músculos acometidos numa lesão do nervo facial.

27 3.4.1 Tipos de Paralisias Faciais: Em seu artigo Amorim, F.T.R (2007) comenta que a manifestação clinica mais comum é a inflamação aguda no forame estilomastoideo devido a irritação causada pelo frio, a infecção viral ou a invasão do vento-humidade. Por estas causas se conhece também como neuritis facial. Existe um reduzido número de casos de paralisia facial provocados pela afecção que o paciente sofre nas extremidades do nervo facial, ou pela lesão traumática desse nervo. (GARANHANI, M.R. et all 2007). Esta patologia tem evolução rápida, de modo que os músculos da face do lado acometido perdem a tonificação se deslocando o ângulo da boca para o lado contrário, o olho afetado tem dificuldade de se fechar, o sulco nasolabial desaparece. A recuperação da degeneração total do nervo dificilmente pode ser recuperado. (AMORIM, F.T.R 2007) Diferença neuroanatomofisiológica. Na paralisia facial cerebral (PFC): O quadrante inferior contra-lateral à lesão cortical está paralisado (o quadrante superior é poupado devido à dupla inervação dos hemisférios). (AMORIM, F.T.R 2007). Segundo Tessitore, A. et all (2008) comentam que na paralisia facial periférica (PFP): o dimídio todo é acometido (o nervo é lesado na sua porção periférica, onde já não recebe mais estímulos do outro hemisfério do córtex cerebral) O nervo facial O nervo facial é um dos 12 nervos cranianos, sétimo par, que se origina no tronco cerebral com um ramo indo para cada lado. Ele tem aproximadamente neurônios, sendo que cerca de 7,000 servem como unidades motoras para a face. Ele é protegido por um canal ósseo que caminha mais ou menos por baixo da orelha. (LAZARINI, P.R; FERNADES, A.M.F ; BRASILEIRO, V.S.B. e CUSTÓDIO, S.E.V. 2002). O nervo facial é muito pequeno. Quando sai do canal auditivo interno ele tem menos de um milímetro de diâmetro. A boa noticia é que existem milhares de fibras

28 nervosas nessa minúscula estrutura, como num cabo telefônico, e essas fibras são muito resistentes a danos. (CALAIS, L.L. et all, 2005; OBER et all, 2003). Conhecer adequadamente a anatomia do nervo facial é essencial para a localização de suas lesões e conseqüentemente, correto prognostico e tratamento. O VII nervo craniano é um complexo nervo misto, motor e sensitivo. Dessa forma, por ser uma estrutura constituída por dois nervos; o nervo facial propriamente dito (motor) e pelo nervo intermédio de wrisberg responsável sobre as aferências sensitivas e parassimpáticas (GUYTON & HALL, 2002). Segundo Calais, L.L. et all, (2005) e Guyton & Hall (2002) as fibras motoras são responsáveis pelos movimentos da face e as aferências sensitivas pela sensação gustativa dos 2 terços anteriores da língua. A parte parassimpática é responsável pela inervação das glândulas lacrimais, submaxilares, sublingual e da cavidade nasal. Ocorrendo o comprometimento do VII par craniano, nesta condição desfigura a face; os músculos comprometidos perdem seu tônus e gradualmente se tornam atróficos e os sulcos naturais se tornam menos marcadas. O ângulo da boca é puxado para o lado normal, quando a pessoa tenta sorrir. Não consegue assobiar ou assoprar e sua fala se altera, particularmente nas consoantes labiais. Saliva pode escorrer pelo ângulo da boca; Mastigação em déficit (podendo até ferir a mucosa da bochecha), o indivíduo não consegue fechar o olho, piscar e nem movimentar a pele da região frontal. Essa afecção pode ser unilateral ou bilateral. Há casos muitos raro, onde a paralisia facial periférica é bilateral. Ela é determinada por apresentar falta de mímica na musculatura da expressão. No decorrer do tratamento, a recuperação é mais rápida de um lado da face do que de outra, porem isso normaliza durante o tratamento (CALAIS, L.L. et all, 2005). Na paralisia facial periférica não existe índice maior de raça, sexo ou condição social, onde que os indivíduos numa faixa etária entre anos de idade são mais predispostos á agressão (BORBA, M ) O nervo facial parece um cabo telefônico que contém 7000 a fibras individuais dentro dele. Cada fibra carrega impulsos elétricos para um músculo específico da face. Nós temos 2 nervos faciais um para cada lado do rosto que funcionam independentemente um do outro. As informações que passam através das fibras deste nervo permitem que expressemos nosso sorriso, choro, risada, e tristeza, por isso este nervo leva o nome de "nervo da expressão facial". Quando

29 estas fibras nervosas estiverem parcial ou totalmente interrompidas ocorre uma diminuição ou paralisia total nos músculos da face. (LAZARINI, P.R. et all ). Quando estas fibras estiverem irritadas podem aparecer espasmos ou movimentos involuntários na face. O nervo facial não só carrega impulsos para os músculos da face, mas também para outros locais como glândulas lacrimais e salivares e ao músculo do estribo. Ele também transmite o sabor sentido na parte da frente da língua. Uma vez que a função do nervo facial é tão complicada, muitos sintomas podem ocorrer quando as fibras do nervo facial estiverem com problemas. Além da paralisia da face, que prejudica o fechamento do olho e o movimento da boca e o enrugamento da testa a pessoa poderá apresentar secura nos olhos e na boca e alterações no paladar. (LAZARINI, P.R. et all ). O nervo facial é como um "fio" que sai do cérebro e entra no ouvido juntamente com o nervo da audição e do equilíbrio. Ele atravessa o ouvido passando dentro de um canal ósseo, muito próximo de estruturas como os ossinhos do ouvido, do labirinto e do tímpano. Depois disso ele sai no pescoço e se ramifica na face passando dentro língua. (GUYTON & HALL, 2002). 3.5 TRATAMENTO COM ACUPUNTURA A Acupuntura é uma técnica milenar chinesa que cura males orgânicos e psíquicos. Ela melhora o funcionamento do corpo como um todo através de agulhas localizadas em pontos-chave no organismo. As agulhas, feitas de aço inoxidável ou metais nobres como ouro e prata, são finíssimas e não causam dor. A técnica permite curas soberanas e complementares e atua como amenizadora de doenças que causam diversos efeitos colaterais (AGUIAR, T.C., SOMENSI,M.A.; ALVES, N ). A MTC se apóia na condição que as patologias possuem causas internas e externas. As patologias internas poderão ter sua aparição por um desequilíbrio emocional, alimentar ou provocada por agentes externos. Já as patologias externas decorrem de fatores climáticos, que são: vento, frio, calor de verão, umidade, secura, fogo. Eles são chamados usualmente de Seis Excessos, estando intimamente ligados ao tempo e estações climáticas. (MACIOCIA, 2000).

30 Perez, C.N. (2007), comenta sob condições normais tais forças não apresentarão efeitos patológicos no organismo, uma vez protegido adequadamente contra tais fatores climáticos externos, poderá ocorrer mudanças para um quadro patológico caso haja debilidade do organismo em relação ao fator climático, não descartando a possibilidade de um indivíduo relativamente saudável ser afetado por algum fator patogênico climático exterior. Outras causas patológicas são: compleição debilitada, excesso de exercícios físicos, excesso de atividade sexual, dieta irregular, trauma, parasitas e venenos, tratamento inadequado. (MACIOCIA,2000) Identificação dos padrões de acordo com os oito princípios De acordo com os oito princípios é possível a identificação da patologia de acordo com os métodos de formulação dos padrões, sendo a fundamentação básica da MTC, no qual permite ao terapeuta identificar a localização e natureza da desarmonia e assim estabelecer o melhor tratamento. Os oito princípios são: interiorexterior; calor-frio; vazio-cheio; yin-yang. (PEREZ, C.N ) Identificação dos padrões de acordo com os fatores patogênicos Os fatores patogênicos possuem relação com os fatores climáticos: vento, frio, umidade, calor, secura e fogo. Podendo cada um desses fatores ser de origem interior ou exterior. Eles sempre correspondem ao padrão cheio de acordo com os oito princípios. Vento sendo de natureza yang tende a danificar o sangue (xue) e o yin. O vento é frequentemente o meio pelo qual outros fatores climáticos invadem o organismo. Um exemplo, o frio utiliza-se do vento para penetrar no organismo frequentemente como vento-frio, e o calor como vento-calor. As patologias ligadas ao vento apresentam-se de modo rápido e modificam-se derrepente, movimentam-se com agilidade. As características clinicas do vento se expressão por rigidez repentina. O vento interior pode causar paralisia, um exemplo e o acidente vascular cerebral, e o vento exterior pode causar a paralisia facial ou simplesmente a rigidez no pescoço o famoso torcicolo. (PEREZ, C.N ).

31 As principais manifestações clinicas do vento são: - O inicio é rápido; - Causa mudanças rápidas nos sintomas e sinais; - Faz com que os sintomas e sinais movimentem-se de um lugar para outro no organismo; - Pode causar tremores, convulsões e também rigidez ou paralisia; - Afeta a parte superior do corpo; - Afeta primeiro o pulmão (fei); - Afeta a pele; - Causa prurido. Todas as manifestações anteriores aplicam-se tanto ao vento interior como exterior, exceto quanto aos tremores, convulsões e paralisias aos quais se aplicam somente ao vento interior. Somente a paralisia facial periférica ou de Bell pode ser causada pelo vento exterior (MACIOCIA, 2000). A penetração do vento exterior pela pele vem a interferir na circulação do Qi defensivo que se encontra no espaço entre a pele e os músculos. A função do Qi defensivo é a de aquecer os músculos, a pessoa que sente calafrios, tremores e apresenta aversão ao frio quando sua circulação é prejudicada pelo vento, essa aversão ao frio ou ao vento é um sintoma característico e essencial da invasão do vento exterior e consiste não somente na sensação de frio e calafrios mas também na relutância em se expor ao frio. Sabe-se que o órgão que controla a dispersão do Qi defensivo no exterior do organismo é o pulmão (fei), assim como a abertura e fechamento dos poros. O espirro e a tosse são manifestações da presença do vento entre a pele e os músculos, a obstrução das funções dispersora e descendente do pulmão impede os fluidos corpóreos que se alojam no pulmão de descender e se dispersar, resultando em secreção nasal com expectoração profusa e branca (PEREZ, C.N ). O vento exterior ao penetrar e invadir diretamente os meridianos da face poderá causar o desvio da boca e sobrancelhas ocasionando a paralisia de determinados músculos, prejudicando assim movimentos e expressões da face. (MACIOCIA, 2000). Ao nos referirmos ao termo golpe de vento segundo a MTC corresponde a quatro possíveis quadros da medicina ocidental: - Hemorragia Cerebral;

32 - Trombose Cerebral; - Embolia Cerebral; - Espasmo de um vaso cerebral. Maciocia (2000) indaga que esses quadros aparecem sob o termo Acidente Vascular Cerebral (AVC), sendo um estado patológico dos vasos sanguíneos do cérebro. Apoplexia é a designação dada a essa disfunção neurológica repentina causada por um AVC, referida também popularmente como um golpe A etiologia e patologia Embora ocorra repentinamente a etiologia do golpe de vento é muito complexa, pode ser formada por muitos anos. Segundo Perez, C.N. (2007) e Maciocia (2000) há quatro fatores etiológicos fundamentais: 1- Excesso de trabalho, estresse emocional e atividade sexual excessiva, geram deficiência de Yin do Rim que poderá causar muitas vezes a deficiência do yin do fígado e ascensão do yang do fígado. O vento do fígado por sua vez causa apoplexia, coma, obscurecimento mental e paralisia, a língua é móvel, desviada e rija. Ocorre ainda uma interação entre o vento interno e o externo, pois o ultimo pode provocar o primeiro. 2 Alimentação irregular e esforço físico excessivo ou a ingestão de quantidades excessivas de doces, lacticínios, alimentos gordurosos, frituras e açúcar enfraquecem o baço/pâncreas, gerando assim mucosidade e predisposição a obesidade. A mucosidade causa formigamento nos membros, obscurecimento mental, fala ininteligível ou afasia e língua inchada com revestimento pegajoso. 3 Atividade sexual excessiva e repouso inadequado, essa condição enfraquece a essência do Rim gerando deficiência da medula. 4 Esforço físico excessivo e repouso inadequado, vem a enfraquecer o baço/pâncreas, os músculos e meridianos. O vento interno penetra nos meridianos, aproveitando-se da deficiência de Qi e Sangue nos mesmos. A paralisia facial na medicina ocidental origina-se do sistema nervoso central. Na paralisia facial após o golpe do vento, os nervos acima dos olhos não são afetados, isto é, o movimento das sobrancelhas e dos sulcos da região frontal do crânio apresentam-se normais. Na PFP o paciente é capaz de mover apenas a sobrancelha do lado contrário ao lado afetado e os sulcos na região frontal da testa

33 estarão ausentes no lado paralisado, os sinais mais proeminentes da paralisia facial após um golpe de vento são o desvio do olho e da boca do lado paralisado. (MACIOCIA, 2000). Embora as etiologias da paralisia facial central e periférica sejam diferentes, o tratamento através da MTC é similar. Após realizar a inspeção clinica no qual o objetivo é analizar ao visualizar a extensão da paralisia através na apresentação das mímicas faciais realizadas pelo paciente. Este procedimento proporcionará uma linha de conduta na seleção dos pontos locais. O tratamento é baseado nos pontos distais e locais. Os pontos distais são aplicados com método de sedação, caso a paralisia seja inferior a um mês de duração, e com método neutro, se persistir por mais tempo. Para casos muito prolongados, pode-se utilizar cones de moxa e pequenas ventosas sobre a bochecha. Normalmente, apenas um ponto distal e três a cinco pontos locais são aplicados no lado paralisado. ((YAMAMURA, 2002). Segundo Szabó, M.V.R.R. e Bechara, G.H. (2001) a acupuntura costuma ser das terapêuticas mais usadas no tratamento da paralisia facial, nos hospitais chineses. Os pontos locais são usados juntamente com os pontos distais. Os pontos distais e proximais são selecionados para tratar o padrão clínico, enquanto que os pontos locais são usados para tratar diretamente as lesões visiveis da paralisia facial. A melhor forma de selecionar pontos locais no tratamento da paralisia facial, consiste em escolher pontos de acordo com os grupos musculares. A melhor forma de o conseguir é pedir ao paciente que realize alguns movimentos como contrair o frontal ou encher a boca de ar e ver as diferenças entre a parte da face afetada e a boa. Segundo Perez, C.N. (2007), os princípios do tratamento são: - Remover obstruções dos meridianos; - Conter o vento e eliminar a mucosidade; - Fortalecer os meridianos de conexão; - Regular a circulação de Qi e sangue nos meridianos correspondentes Pontos utilizados para o tratamento sistêmico

34 Maciocia (2000), Perez,C.N. (2007) e Yamamura (2002), indicam em suas obras e artigos os pontos sistêmicos abaixo para o tratamento da PFP. Ig 4 ( HO KOU) localizado na metade do 2º metacarpo, entre o 1º e 2º ossos metacarpos, ou sobre a saliência muscular, quando se faz a adução do polegar. Figura 4 posição do ponto Ig4 Fonte: OGAL, H.P. & STOR, W. Atlas Gráfico de Acupuntura Seirin. Espanha Este ponto tem a função de facilitar o transito e a descida dos alimentos do wei para os intestinos, libera o calor perverso interno para a superfície do corpo, dispersa o vento, o vento calor e vento frio, dispersa o excesso de xin, promove a desobstrução de qi estagnado dos canais de energia, ativa a circulação de qui e de xué, clareia a visão, tonifica o wei qi, transforma a mucosidade, a umidade calor. Indicado para cefaléia, amigdalite, odontalgia, rinite, obstrução nasal, faringite, paralisia facial, afonia, astenia mental, dores oculares, artrite temporomandibular, dor e paralisia de membros superiores, neura neurastenia, dores em geral, depressão, mania, parto prolongado, urticária, dor abdominal. Ig 11 (TSIUO TZI) situa-se em uma reentrância na extremidade lateral da prega de flexão do cotovelo. Tem a função de regularizar a circulação de qi e xué nos canais de energia, fortalece as articulações, elimina o vento perverso e a umidade, elimina o calor perverso do yang Ming, refresca o calor reduz a febre, transforma a

35 umidade calor, regulariza e umedece o Dan Chang e o fei qi. Indicado para dores do cotovelo e do braço, epicondilite lateral, hemiplegia, paralisia, febre, urticária, hipertensão arterial, eczema, neurodermite, eplepsia, depressão e mania, angustia e amnésia. Figura 5 posição do ponto Ig11 Fonte: OGAL, H.P. & STOR, W. Atlas Gráfico de Acupuntura Seirin. Espanha Ig 19 (HOU TSIAO) situado a meio tsun lateral ao ponto VG 26, situado no filtro nasal. Indicado para paralisia facial, epistaxe, obstrução nasal, rinite, desmaios, perda de consciência. Ig 20 (ING SIANG) situa-se entre o sulco nasolabial e a asa do nariz, a meio tsun desta. Função: Circula o qi do nariz, dissipa o vento, o vento-frio e o vento-calor, dissipa o calor perverso alojado no qi, remove a estagnação de qi do nariz. Indicado para obstrução nasal, patologia do nariz, anosmia, paralisia facial, prurido facial, edema da face, sinusite, ascaridíase das vias biliares.

36 Figura 6 posição dos pontos Ig19 e Ig 20 Fonte: OGAL, H.P. & STOR, W. Atlas Gráfico de Acupuntura Seirin. Espanha E 2 (SE PAÉ) situa-se a três décimos de tsun ao E1, em uma depressão óssea sob a margem infra-orbital. Tem a função de clarear a visão, faz a difusão do gan qi (F), fortalece o dan qi (VB), elimina o vento perverso e o frio, relaxa o qi dos músculos faciais, remove a obstrução de qi dos canais de energia principais, faz a limpeza do calor. Indicado para paralisia facial, afecções oculares, tremores de pálpebras, neuralgia do trigêmeo, ceratite, miopia, sinusite, edema facial alérgico. E 3 (TSIU TSIAO) Situa-se abaixo de E2, lateralmente ao sulco nasolabial, na linha horizontal que passa pela margem inferior da asa do nariz. Tem a função de ativar a circulação do xue nos canais de energia, relaxa o qi dos músculos faciais, dispersa o vento e o frio perversos. Indicado para desvio da boca, afecções oculares, inflamação e dor na região zigomática e nos lábios, rinite, neuralgia do trigêmeo, paralisia facial. E 4 ( TI TSANG) Situa-se a quatro décimos de tsun, lateral ao ângulo da boca, na linha perpendicular da pupila. Tem a função de regularizar a circulação de qi e remove a obstrução de qi dos canais de energia, fortalece as funções energéticas do wei, relaxa o qi dos músculos da face, dispersa o vento e o frio do yang Ming. Indicado para desvio da boca, trismo, impossibilidade de abrir a boca, odontalgia, inflamação da bochecha, impossibilidade de fechar os olhos, tiques faciais, sialorréia, neuralgia do trigêmeo.

37 E 5 (TA ING) Situa-se na união da margem anterior do músculo masseter com a margem inferior do corpo da mandíbula, próximo a artéria facial. É o ponto que rege a mandíbula. Indicado para acne facial, dermatose e dermatite faciais, odontologia, inflamação da bochecha, trismo, edema de bochecha, dor de pescoço, paralisia facial, rinites, prurido nasal, parotidite, bócio, doenças da corda vocal. Figura 7 posição dos pontos E1,2,3,4,5,6 e 7 Fonte: OGAL, H.P. & STOR, W. Atlas Gráfico de Acupuntura Seirin. Espanha E 6 (TSIA TCHÉ) Situa-se um tsun abaixo do lóbulo da orelha, sobre a saliência do músculo masseter, na mordida, ou reentrância no repouso, exatamente acima do ângulo da mandíbula. Função de harmonizar o qi do wei, fortalece os dentes e a mandíbula, melhora o qi da articulação temporomandibular, remove obstrução de qi dos canais de energia, dispersa o vento e o frio perversos, faz a limpeza do calor perverso, relaxa os músculos faciais. Indicado para desvio da boca, odontalgia dos dentes da mandíbula, analgesia dentaria da arcada inferior, trismo, dor e inchaço da mandíbula, paralisia facial, parotidite, artrite temporomandibular, espasmo do músculo masseter. E 7 (SIA KUAN) Situa-se na incisura da mandíbula, depressão palpada logo abaixo do arco zigomático e a frente da cabeça da mandíbula. Função de dispersar o vento, o vento-calor e o frio do yang Ming, melhora as funções energéticas da

38 orelha e da articulação temporomandibular, ponto especifico para tratamento das doenças do maxilar. Indicado para odontalgia dos dentes maxilares, analgesia dentaria da arcada superior, desvio dos olhos e da boca, paralisia facial, surdez, zumbido, piorréia alveolar dentária, artrite temporomandibular, espasmo do músculo masseter, neuralgia do trigêmeo, otite média, otalgia e trismo. E 36 (SAN LI) Situa-se a três tsun distais ao E35 e a um tsun lateral a margem anterior da tíbia, entre os músculos tibial anterior e extensor longo dos dedos. É um ponto regularizador de energia. Aumenta a energia essencial. Indicado para gastrite aguda e crônica, ulceras gástricas e duodenal, enterites aguda e crônica, pancreatite aguda, indigestão. Figura 8 posição do ponto E36 Fonte: OGAL, H.P. & STOR, W. Atlas Gráfico de Acupuntura Seirin. Espanha E42 (TCHONG YANG) Situa-se a um e meio tsun distais ao E41, sobre o ponto mais alto do dorso do pé, ao lado da pulsação da artéria do dorso do pé. Esse ponto fortalece o PI qi e do wei, acalma o shen, harmoniza a circulação de qi dos canais de energia luo, dispersa umidade e vento perverso, faz a limpeza do calor do wei e do calor perverso, circula o qi para o pé. Indicado para edema da face, cefaléias, paralisia facial, odontalgia, pon especifico para o tratamento de patologia do pé, paralisia e fraqueza do pé ou do braço, epilepsia, gengivite, dor e inflamação do dorso do pé, febre, insanidade mental, depressão e mania.

39 Figura 9 posição do ponto E42 Fonte: OGAL, H.P. & STOR, W. Atlas Gráfico de Acupuntura Seirin. Espanha F3 (TAÉ TSONG) situa-se no dorso do pé, no espaço entre o 1º e 2º ossos do metatarso e a um e meio tsun proximais ao F2. Funções: harmoniza e tonifica o gan qi e do xué, harmoniza o qi e o Dan qi VB, dispersa umidade calor, refresca o xué, relaxa os tendões e músculos. Figura 10 posição do ponto F3 Fonte: OGAL, H.P. & STOR, W. Atlas Gráfico de Acupuntura Seirin. Espanha Id18 (TSIUANN TSIAO) situado na vertical que passa pelo ângulo lateral do olho, em uma reentrância muscular abaixo da margem inferior do osso zigomático. Ponto de reunião dos canais tendinomusculares yang do pé, tem a função de dispersar o vento e o frio perversos, faz a limpeza do calor perverso. Indicado para desvio da

40 boca e dos olhos, papuz sob os olhos, odontalgia, paralisia facial, nevralgia do trigêmeo, espasmo do músculo facial. Id19 (TING KONG) situado em uma depressão anatômica que se localiza na região anterior ao trago da orelha e que se forma quando se abre a boca. Tem a função de harmonizar o qi da audição, remove a obstrução de qi e de xue dos vasos sanguíneos, acalma o shen. Indicado para surdez, zumbido, otalgia, otite media, inflamação externa da orelha, tonturas, vertigens, odontalgia, parotidite, trismo. Figura 11 posição dos pontos Id18 e Id19 Fonte: OGAL, H.P. & STOR, W. Atlas Gráfico de Acupuntura Seirin. Espanha B2 (TSOAN TCHOUB) Situa-se na extremidade medial do supercílio, onde existe uma pequena reentrância óssea. Tem a função de clarear a visão, dispersa o vento e o calor perversos. Trata crises de espirro, sinusite frontral, espasmo palpebral, nevralgia oftálmica, paralisia facial, cojuntivite aguda, excesso de lágrimas. Figura 12 posição do ponto B2

41 Fonte: OGAL, H.P. & STOR, W. Atlas Gráfico de Acupuntura Seirin. Espanha Vb1 (TONG ZI LIAO) situado a meio tsun lateral ao ângulo lateral do olho, fechar os olhos do paciente para localizar o ponto. Faz circular o qi no canal de energia, clareia a visão, dispersa o vento e o calor perversos. Indicado para cefaléias, enxaquecas, olhos avermelhados, inflamados e dolorosos, distúrbios da visão, cegueira subta, paralisia facial, atrofia do nervo óptico, glaucoma, dor ocular. Figura 13 posição dos pontos Vb1 e Vb2 Fonte: OGAL, H.P. & STOR, W. Atlas Gráfico de Acupuntura Seirin. Espanha Vb2 (TING HUI) situado em uma depressão interossea que se forma quando se abre a boca, adiante e abaixo do trago, ou a meio tsun para baixo do ponto Id19. Tem a função de ativar a circulação do xue, remover as obstruções de qi dos canais de energia, fortalece a audição, dispersa a umidade-calor do gan e do Dan, dispersa o vento e o calor perversos. Indicado para surdez, zumbido, odontalgia, antrite temporomandibular, paralisia facial, otite média, esquizofrenia. Vg20 (FENG CHI) situa-se no crânio no topo da cabeça na linha vertical entre as orelhas. Tem a função de manter o yang qi do corpo, estabiliza a subida do yang qi, acalma o shen e as emoções e clareia a mente, relaxa os tendões e músculos. Indicado para cefaléia, insônia, ansiedade, palpitação e desejo de chorar.

42 Figura 14 posição do ponto Vg20 Fonte: OGAL, H.P. & STOR, W. Atlas Gráfico de Acupuntura Seirin. Espanha Yintang situa-se na linha mediana anterior da face, na correspondência de uma linha horizontal, no meio entre as sobrancelhas. Função: elimina as energias perversas vento e calor, acalma o shen e clareia a mente. Indicado para cefaléia, HA, insônia, agitação psíquica, perturbação mental, pesadelos, rinite, vertigens. Figura 15 posição do ponto yintang Fonte: OGAL, H.P. & STOR, W. Atlas Gráfico de Acupuntura Seirin. Espanha Tratamento auricular

43 A auriculoterapia pode ser usada em todos os tipos de problemas físicos e psíquicos, abrangendo uma vasta relação de tratamentos. Tendo como fundamento o reflexo direto sobre o cérebro e, através deste, sobre todo o organismo, ela é um método completo de terapia. Seu uso associado a outras terapias, dinamiza os efeitos benéficos de qualquer tratamento. A concentração dos pontos no pavilhão auricular, obedece, entretanto, a leis seculares. A quase totalidade dos pontos leva a denominação do órgão ou região do corpo sobre o qual tem efeitos reflexos (PEREZ, C.N ). Maciocia (2000) comenta que o estímulo auricular por agulhas procura tonificar ou sedar os órgãos e regiões do corpo. Utiliza-se de tonificação, quando houver manifestação de deficiências, fraquezas, hipofunções, falta de energia etc. A sedação diminui a atividade, reduz a função, seda dores, febres, etc. O mecanismo de ação sob o ponto de vista fisiopatológico de Pavlov é que todo órgão tem relações diretas com o sistema nervoso central e, em particular, com o córtex cerebral. Na enfermidade o órgão produz perturbações da energia nutriz de caráter yin. A evolução da doença faz aumentar a má estimulação do córtex. Ao estimular pontos no pavilhão auricular, a seguir, o influxo nervoso, tanto aferente como eferente a nível de córtex, se torna normal, melhorando a função de nutrição yang. No órgão aumenta a força de resistência ante a agressão da doença e o objetivo de cura é alcançado (PEREZ, C.N ). O pavilhão auricular está dividido em regiões, onde os pontos estão inseridos como lóbulo, trago, incisura supra-trágica, incisura inter-tragica, anti-trago, anti-hélix, raiz superior do anti-helix, raiz inferior do anti-hélix, fossa triangular, sulco da escafa, hélix, raiz da hélix, região periférica da raiz da hélix, concha cimba, concha cava, dorso auricular, os pontos estão distribuídos nessas regiões de acordo com a as víscera, órgãos, estruturas musculares e ósseas. Lembrando que a orelha se assemelha muito a uma criança de cabeça para baixo (YAMAMURA 2002).

44 Figura 16 regiões auriculares Para o tratamento da paralisia facial utilizou-se os pontos abaixo relacionados, pontos estes destacados por Perez, C.N (2000), Maciocia (2000) e Yamamura (2002). Shenmen Ponto situado no vértice do ângulo formado pela raiz inferior e a raiz superior do anti-hélix. Utilizado na maioria das enfermidades, devendo ser profunda a colocação da agulha, é um ponto de estimulação do sistema nervoso central, devendo ser tonificado no caso da paralisia facial. Simpático ponto situado no meio da raiz inferior abaixo da membrana do hélix. Usa-se este ponto em todos os programas de analgesia e anestesia, hepatite, tosse, coqueluche, espasmos estomacal, diarréia, distensão abdominal, hipertensão

45 arterial, insuficiência renal, distúrbios do sistema neuro-vegetativo, entre muitos outros. Face É um ponto situado a 5mm do ponto do olho, numa linha horizontal. Além de ser indicado para a paralisia facial também é utilizado para nevraugia do trigêmeo, espinhas, acnes, sinusite facial, traumatismo da face, no caso da paralisia facial dever ser tonificado. Boca Ponto situado no meio da segunda área. Indicado para afonia, cordas vocais, amigdalites, faringites, aftas, leucoplasia, papiloma, odontalgia, gengivites e inflamações na região da boca e lábios. Olho Está situado no centro do lóbulo, numa linha que une o ápice do antítrago ao ponto hélix. É indicado para lesões da córnea, deficiências visuais, todo problema que se relaciona a visão, como também com a paralisia facial devendo ser tonificado. Tronco cerebral Ponto situado no meio da incisura na junção do anti-trago com anti-helix. Deve-se usar este ponto em todos os programas que incluam problemas com seqüelas de comoção cerebral, paralisia cerebral, seqüelas de meningites, esquisofrenia, psicoses, encefalite. Subcortex Ponto situado na curva ascendente em direção ao ápice do anti-trago, na borda superior da concha, ao lado do ponto do ovário. Indicado para paralisia devendo ser tonificado, hemiplegia, tetraplegia, distúrbios de secreção glandular, artrite, artrose, espasmos faciais, seqüelas de AVC, seqüelas de meningite, seqüelas de hemorragia cerebral entre outros. Fígado Ponto situado na concha cimba, a 1mm da junção desta com o anti-hélix, no nível do prolongamento da borda inferior da raiz do hélix, aurícula direita. Indicado para hepatite infecciosa aguda ou crônica, malaria, febre amarela, indigestão, ascite, diarréia, vasculite, problemas da visão e da digestão,convulsões, paralisia facial etc.

46 Mandíbula Ponto situado a 1mm do meio da escafa, numa linha que a separa do lóbulo. Indicado para anestesia da mandíbula, extrações dentarias, consolidação de fraturas, leucoplasias, sarampo, recuperação de problemas traumáticos. 4 METODOLOGIA 4.1 AMOSTRA

47 O presente trabalho é um estudo de caso de um paciente, M. A. D, 33 anos de idade, cor clara, estatura 1,65 metros, trabalha com vendas externa, adquiriu a paralisia facial no mês de março de 2009, o mesmo relata ter trabalhado muito no dia anterior ao ocorrido, comentou ter tido cefaléia na região lateral e occiptal. No outro dia pela manhã acordou apresentando a paralisia facial do lado direito, observando-se os seguintes aspectos: - Pálpebras caídas; - Lábios e ângulo da boca caídos; - Olhos secos com lacrimejamento deficiente; - Dificuldade de fechar os olhos e manter a saliva na boca; - Dificuldades no pronunciamento de algumas palavras; - Algia em região posterior da orelha direita, na forma latejante; - Ausência de rugas de expressão facial em hemiface direita; - Cianose no lado acometido. O paciente procurou um médico, o qual realizou exames clínicos não constatando nenhuma anormalidade como tumores, cisto ou qualquer outra alteração que pudesse estar ligada ao problema, o mesmo foi medicado e encaminhado para a fisioterapia. Após 6 sessões de fisioterapia e ingerindo medicamento o paciente relatou não ter tido nenhuma melhora significativa, por este motivo resolveu procurar um tratamento alternativo, alguns amigos o informaram sobre a acupuntura. Após a anaminese do paciente foi aconselhado dar continuidade ao tratamento fisioterapêutico e medicamentoso. 4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Para este trabalho utilizou-se a condição para tratamento por acupuntura o paciente que apresenta-se paralisia facial periférica recente. 4.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Todos os aspectos que influenciariam negativamente no processo como outro tipo de paralisia facial por traumas, cistos, neurotmese etc.

48 4.4 LOCAL Os atendimentos foram realizados na clinica Duo, Av Coronel Francisco J. l. Gomes, 327, Jardim Panorama I, no período das 15 as 16 hs. 4.5 MATERIAIS Utilizou-se para esse experimento os seguintes materiais: - Agulhas sistêmicas, tamanho 0,20 X30 e 0,18X15, marca dongbang, agulhas de auriculo 0.20X2X1,0 dongbang; - Algodão; - Pinça para auriculo; - Alcool 70%; - Luvas; - Estesiometro; - Recipiente para as agulhas. 4.6 PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL O paciente foi atendido na clinica DUO, sito a Av Coronel Francisco J. l. Gomes, 327, Jardim Panorama I, ao qual realizou quinze sessões, de 11 de abril de 2009 a 18 de julho de 2009, uma vez por semana pelo tempo de 45 minutos, sendo os dez primeiros para colher informações sobre as variações do quadro clinico e os demais para o tratamento. A sessão começava em decúbito dorsal, com rolo abaixo dos joelhos para melhor relaxamento do paciente. Os pontos sistêmicos selecionados foram o Vg20, yintang, Ig04, Ig11, Ig19, Ig20, Id18, Id19, E2, E3, E4, E5, E6, E36, E42, F3. Pelo fato do paciente poder realizar apenas uma sessão por semana utilizouse pontos auriculares para dar continuidade ao tratamento em casa, são eles os pontos shenmen, simpático, face, boca, olho, tronco cerebral, subcortex, pontos auxiliares fígado e mandíbula.

49 4.7 AVALIAÇÃO CLINICA DA PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA Até hoje não existe uma padronização para mensurar o grau da paralisia facial periférica, os dados são muito subjetivos principalmente se a paralisia facial estiver relacionada com traumatismo direto ou indireto sobre o nervo facial. O sistema de House-Brackmann (AMORIM, F. T. R. 2007), sendo o mais amplamente aceito e adotado pela Academia Americana de Otorrinolaringologista anexo AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE DA REGIÃO O estesiômetro foi utilizado para o teste de sensibilidade exteroceptiva, contém 6 filamentos flexíveis nas cores verde, azul, violeta, vermelho escuro, laranja e vermelho claro. Cada um desses filamentos apresenta uma espessura, sendo a cor verde a mais fina e a vermelha mais espessa. Os filamentos representam a sensação de 0,05 gr a 300 gr. Seguiu-se o processo de montagem dos filamentos do estesiômetro, conforme instruções de montagem do equipamento (figura ). Apartir daí utilizou-se os filamentos para avaliação sensorial de modo perpendicular a região. Neste estudo, foi considerado o seguinte critério para análise dos dados: A não percepção dos filamentos alteração sensorial. Para avaliar o estado de evolução do paciente, utilizou-se o estesiômetro na primeira sessão e a cada três sessões subseqüentes, a intenção foi de mensurar a sensibilidade exteroceptiva na região. As regiões foram identificadas da seguinte forma: 1 - frontal na testa, 2- do nariz até o arco zigomático, 3- da asa do nariz até o queixo. Foi utilizado o primeiro filamento de cor verde, tocando a região, por um tempo de aproximadamente 1,5 segundos, com uma leve pressão para que o filamento enverga-se, foi perguntado ao paciente se sentia o estímulo e em qual local. Se o paciente não relatasse nenhuma sensação, era permitido mais uma estimulação na mesma região.

50 Após o término do teste em todas as regiões passou-se para a cor seguinte, testando apenas as regiões que não apresentaram sensibilidade. Quando relatada resposta positiva ao filamento era registrada a cor do monofilamento em cada região. Quando relatada resposta negativa, nada era anotado passando para a cor seguinte, procedeu-se assim para cada avaliação. Figura 17 regiões da face a serem Avaliadas 5 RESULTADOS Para avaliação utilizou-se do estesiômetro e do sistema House-Brackmann, no qual o Sr. M.A.D. apresentou grau V o que representa uma disfunção severa. De acordo com o teste de sensibilidade e pela manifestação verbal do paciente, na primeira sessão o mesmo apresentou sensibilidade negativa na hemiface direita, da seguinte forma: - Região 1, frontal da testa, apresentando sensibilidade com o filamento violeta. - Região 2, do nariz até o arco zigomático, sensibilidade com o filamento azul. - Região 3, da asa do nariz até o queixo, sensibilidade com o filamento azul.