A RELAÇÃO DO EXERCÍCIO FÍSICO COM A MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA DO PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO II

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1 A RELAÇÃO DO EXERCÍCIO FÍSICO COM A MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA DO PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO II ANUÁRIO DA PRODUÇÃO DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA DISCENTE Vol. 13, N. 21, Ano 2010 Audrie Cristiane Ferreira Prof. Marluci Benini Bezzan Barbieri Curso: Fisioterapia FACULDADE ANHANGUERA DE LIMEIRA RESUMO O diabetes mellitus é uma síndrome metabólica, crônica onde o organismo perde parcialmente o poder de metabolizar os açúcares fornecidos pelos alimentos ingeridos. Essa condição exige do paciente uma reeducação nutricional, a prática de atividade física, monitoramento da glicose e como foco principal o autocuidado efetivo, dominando os conceitos básicos sobre a doença. A prática de exercícios físicos promove uma diminuição da taxa de glicemia no sangue, uma vez que, aumenta a absorção de glicose através dos músculos, melhorando assim a utilização de insulina, promovendo qualidade de vida e controlando a diabetes. Também ocorre melhora na circulação sanguínea, diminuição do estresse, colesterol e trigliceres, perda de peso e sensação de bem-estar. O objetivo deste estudo é realizar uma revisão bibliográfica analisando a prática de exercícios físicos, e melhora na qualidade de vida em portadores de diabetes mellitus tipo II. Palavras-Chave: Diabetes mellitus, diabetes mellitus tipo II, insulina, exercício físico, qualidade de vida. Anhanguera Educacional Ltda. Correspondência/Contato Alameda Maria Tereza, 4266 Valinhos, SP - CEP rc.ipade@aesapar.com Coordenação Instituto de Pesquisas Aplicadas e Desenvolvimento Educacional - IPADE Publicação: 7 de novembro de 2012 Trabalho realizado com o incentivo e fomento da Anhanguera Educacional 113

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3 1. INTRODUÇÃO A palavra Diabetes foi dada por Aretaeus um médico grego, com o intuito de descrever uma doença onde os enfermos, urinavam muito, isso aproximadamente 150 AC. Diabetes em grego significam sifão, tubo de espirar a água (CREPALDI; SAVALL; FIAMONCINI, 2005). O diabetes tem como principal característica a escassez ou a falta da insulina, tendo uma variedade de efeitos no metabolismo dos carboidratos, proteínas e gorduras. Essa patologia divide-se em quatro categorias dependendo da etiologia, como tipo 1, tipo 2, gestacional e outros (SIMÕES; MENDONÇA; SILVA, 2004). Diabetes mellitus é uma síndrome crônica, onde o organismo perde parcialmente, o poder de metabolizar os açúcares ingeridos. Esse açúcar não se transforma em energia, apenas acumula-se no sangue já que não foi metabolizado. O açúcar que resulta da ingestão de alimentos é chamado glicose (KATZER, 2007). Pessoas com doenças hormonais como a síndrome de Cushing (produção excessiva de hormônios pelo corpo) ou a acromegalia (produção em excesso de hormônio do crescimento) podem desenvolver o diabetes tipo II como efeito colateral da doença (BILOUS, 2001). Acompanhando a humanidade até hoje diabetes mellitus compreende uma doença milenar, sendo um importante problema mundial de saúde, tanto no número de pessoas afetadas, mortalidade prematura e incapacidade, quanto em custos envolvidos no controle e no tratamento de suas complicações. A incidência desta patologia vem aumentando, devidos os hábitos alimentares e sedentarismo (CREPALDI; SAVALL; FIAMONCINI, 2005). Estima-se e calcula-se, que em 2025 possam existir cerca de 11 milhões de diabéticos no Brasil; isto representará um aumento de mais de 100% em relação aos dias atuais onde temos 5milhõs (CREPALDI; SAVALL; FIAMONCINI, 2005). O diabetes tipo II têm maior prevalência, podendo aumentar sua incidência coma idade. Em adultos, de 20 a 39 anos é de 1,5%, já em idosos após 75 anos é de 20%. A incidência geral do diabetes no Brasil é de 7,6/100 mil habitantes por ano (NEGRÃO, 2006). Esse tipo de diabetes tem uma resistência à absorção e um comprometimento na secreção de insulina, um importante regulador do nível de glicose no sangue. Em

4 12 Título do artigo um longo espaço de tempo, sem o paciente se alimentar, a hiperglicemia pode causar doenças da artéria coronária, doença vascular cerebral ou periférica, doença renal, ocular e dos nervos (SMELTZER, 2005). Em um indivíduo que não se alimenta durante três ou quatro horas, a concentração esperada de insulina é de aproximadamente 90mg/dl, após uma refeição mesmo com grandes quantidades de glicídios raramente excede 140mg/dl, a menos que o indivíduo seja diabético (KATZER, 2007). O Ministério da Saúde cita que os valores de nível de glicose em jejum seriam até 100mg/dl, quando elevado estaria entre 100 e 125mh/dl, acima desses valores pode se considerar diabético (KATZER, 2007). A mudança no estilo de vida, e do estado emocional é tão importante quanto uma dieta adequada (MCLELLAN, et al, 2007). A melhora da qualidade de vida e o controle do diabetes tipo II, está relacionada com a prática de exercícios físicos, por diminuir a taxa de glicemia no sangue ao aumentar a absorção de glicose pelos músculos, melhorando assim, a utilização da insulina. Também ocorre melhora na circulação, tônus, diminuição de colesterol, trigliceres e sensação de bem estar (SMELTZER, et al, 2005). Existem algumas precauções que devem ser realizadas antes de iniciar o exercício, a taxa de glicemia deve estar próximo ao normal, à cetona deve estar negativa. Se esses fatores não estiverem em ordem, poderá ocorrer um aumento da glicemia É recomendado que o exercício aconteça sempre no mesmo horário, e na mesma intensidade (SMELTZER, et al, 2005). É fundamental analisar os fatores de risco realizando exames e uma avaliação médica criteriosa antes de iniciar um programa de exercícios (SMELTZER, et al, 2005). Nome da Revista Vol. 13, Nº. 18, Ano 2010 p

5 Audrie Cristiane Ferreira, Marluci Benini Bezzan Barbieri OBJETIVO O presente estudo tem por objetivo verificar os efeitos da atividade física regular na qualidade de vida em pacientes portadores de Diabetes do Tipo II. 3. METODOLOGIA Para o desenvolvimento deste trabalho foram pesquisadas bases de dados eletrônicas (Medline, PUBMED, Lilacs e Scielo e livros didáticos da biblioteca da Faculdade Anhanguera de Limeira) utilizando como palavras-chave: Diabetes melitus, diabetes melitus tipo II, insulina, exercício físico, qualidade de vida. 4. DESENVOLVIMENTO 4.1. Diabetes Mellitus tipo II O diabetes mellitus, é uma das doenças mais antigas conhecida pela humanidade. No ano 400 antes de Cristo foi descrita na Índia, e também constam relatos nos papiros egípcios de Ebers. Antigos médicos da Grécia foram pioneiros no empregatício da palavra diabetes, correr através de um sifão, a palavra latina mellitus, significa doce, sendo acrescentada mais tarde (SANTOS; ANDREATA, 2007). Após a descoberta durante séculos a urina doce dos pacientes, serviu para testes. O adocicado da urina serviu para diagnosticar a doença, uma forma precursora das modernas análises laboratoriais de detectar glicose na urina (SANTOS; ANDREATA, 2007). De todos os casos de diabetes, a tipo II é responsável por 90% a 95%. Manifestase geralmente em adultos de meia idade ou idosos. A cada cinco pessoas quatro estão acima do peso e tem essa doença (SANTOS; ANDREATA, 2007; PIZZOLATTI, 2006). Estudos epidemiológicos mostram que a obesidade e idade avançada é um grande fator relevante de risco, para a incidência e desenvolvimento dessa síndrome (SANTOS; ANDREATA, 2007; GUYTON,1988). No diabetes tipo II observa-se mecanismos existentes que resistem à ação da insulina, a incapacidade do pâncreas secretar insulina e também, ocorre degeneração das células beta das ilhotas de Langerhans (GUYTON, 1992).

6 14 A relação do exercício físico com a melhora da qualidade de vida do portador de diabetes Mellitus tipo II No diabetes mellitus tipo II, há produção de anticorpos Antiilhota de Langerhans com destruição progressiva das células beta do pâncreas, ocorrendo uma redução gradual da síntese de insulina até a falência completa da célula de beta (CREPALDI; SAVAL; FIAMONCINI, 2005). Fatores genéticos predispõem essa falha imunológica, bem como fatores ambientais, também podem ter um papel importante na etiologia da doença em indivíduos com tal predisposição. O diabetes mellitus não insulino dependente, está associada à resistência às ações da insulina, a secreção de insulina, e a níveis de insulina plasmáticos normais elevados (CREPALDI; SAVAL; FIAMONCINI, 2005). A expressão resistência à insulina é utilizada pelos médicos, para indicar que o hormônio está presente, mas não é usado de maneira eficaz (SANTOS; ANDREATA, 2007). As células betas são responsáveis pela produção de insulina, onde o fazem, porém, os tecidos não são suficientemente sensíveis ao hormônio e o utilizam de maneira ineficaz, os receptores da insulina não funcionam bem ou a quantidade existente é muito pequena, denominando-se resistência a insulina (SANTOS; ANDREATA, 2007). Ocorre em decorrência da idade, obesidade e/ou suscetibilidade genética. Com isso, tanto a glicose, quanto a insulina podem se acumular no sangue das pessoas diabéticas tipo II (SANTOS; ANDREATA, 2007). Abruptamente os sintomas vão surgindo, podendo passar despercebidos, acentuação do volume e urgência urinária, visão turva, sede e fome excessiva, fadiga ou cansaço, e os sinais clínicos clássicos como glicose na urina, hiperglicemia, hiperglucagomia e hipoinsulinemia (CREPALDI; SAVAL; FIAMONCINI, 2005) Fatores Precipitantes e Fisiopatologia Existem fatores que desencadeiam uma descompensação hiperglicêmica como infecções (pulmonares, urinarias, gastrointestinais, abscessos, escaras etc.), estresse físico agudo (queimaduras, hemorragia digestiva, AVE, apendicite), estresse emocional e doenças endócrinas (hipertireoidismo, acromegalia) (NETTO; BRITO, 2001). A principal forma de descompensação hiperglicêmica, encontrada no diabetes tipo II, é a hiperosmolaridade não-cetódica (90%). Neste caso, pela falta de insulina plasmática associada a altos níveis de hormônios contrarreguladores (glucagon, noradrenalina, cortisol, GH) ocorre um aumento da glicose. A glicotoxicidade (hiperglicemia) inibe a liberação de insulina e aumenta a resistência à insulina. O aumento

7 Audrie Cristiane Ferreira, Marluci Benini Bezzan Barbieri 15 da glicemia prejudica a reabsorção tubular de glicose pelos rins, levando a diurese osmótica excessiva, com perda de água livre e eletrólitos. A hiperglicemia pode ser agravada pela desidratação a ponto de comprometer a volemia efetiva, redução do fluxo renal, diminuindo a excreção do excesso de glicose. Também pode ocorrer uma desidratação celular com transferência do volume para o espaço intravascular devido à hiperosmolaridade (NETTO; BRITO, 2001). Uma característica a ser estudada neste quadro é a ausência de cetoacidose, cujo motivo é assunto de muita controvérsia. Existem explicações variadas como: no diabetes tipo II, existe alguma reserva pancreática, conseguindo níveis de insulina na circulação hepática capaz de impedir a cetogênese; a hiperglicemia acentuada seria capaz de impedir a lipólise periférica, reduzindo a oferta de substrato para o fígado formar os corpos cetônicos. (NETTO; BRITO, 2001) Pâncreas O pâncreas é uma glândula de aproximadamente 15 centímetros localizada atrás do estômago (SANTOS; ANDREATA, 2007). Apresenta funções tanto endócrinas quanto exócrinas, sendo por isso considerada uma glândula mista (anfícrina), sendo composto por dois tipos de tecidos que são: os ácinos que secretam suco digestivo no duodeno e as Ilhotas de Langerhans, que secretam insulina e glucagon na corrente sanguínea, sendo essas constituídas por três tipos de células, quais sejam: alfa, beta, e delta (OLIVEIRA; KABUKI, 2004). As células betas são responsáveis pela secreção da insulina no sangue. Ao ser secretado, essa substância facilita a absorção da glicose pelo tecido muscular esquelético e pelas células do tecido gorduroso, logo tem como função a diminuição da glicose no sangue (OLIVEIRA; KABUKI, 2004). O diabetes tipo II também podem se desenvolver, em um pequeno número de pessoas, como consequência de outros tipos de doença do pâncreas, como a pancreatite, que é uma inflamação do pâncreas, destruindo grandes porções da glândula. Pode ser adquirido também pelo consumo excessivo de álcool, causando danos ao pâncreas (BILOUS, 2001).

8 16 A relação do exercício físico com a melhora da qualidade de vida do portador de diabetes Mellitus tipo II 4.4. Insulina A insulina é um hormônio polipeptídico, portanto de natureza protéica. Sem dúvida a descoberta da insulina por Banting e Best em 1921 foi uma descoberta que mudou o curso de uma doença tão dramática (OLIVEIRA; KABUKI, 2004). Diabete foi sugerida em 1909, sendo efetivamente comprovada apenas em 1927, quando estudiosos conseguiram extrair das ilhotas do pâncreas um fator altamente hipoglicemiante (OLIVEIRA; KABUKI, 2004). A síntese de insulina no pâncreas, em indivíduos sadios, se processa de maneira tal que a velocidade de produção de glicose hepática seja proporcional ao uso da glicose pelos tecidos periféricos. Em geral, a secreção de insulina é estimulada por hormônios gastrintestinais, como por exemplo, a secretina; pelo aumento de aminoácidos no sangue e principalmente pelo aumento nos níveis de glicose no sangue (OLIVEIRA; KABUKI, 2004). A deficiência de insulina resulta na diminuição da entrada de glicose nas células, diminuição da utilização de glicose em vários tecidos, aumento na produção de glicose pelo fígado perfazendo um quadro de hiperglicemia, sintoma cardinal no Diabete Mellitus, que pode levar à morte (OLIVEIRA; KABUKI, 2004). A insulina tem por função, aumentar a captação de glicose, resultando em redução dos seus níveis sanguíneos, inibe a liberação do glucagon pelo fígado, inibe a liberação doa ácidos graxos pelo tecido adiposo, provoca rápido transporte de glicose para dentro das fibras musculares, favorecendo a entrada de glicose na célula (OLIVEIRA; KABUKI, 2004) Glucagon Hormônio secretado pelas células do pâncreas, que tem por principal função aumentar a concentração sanguínea de glicose. Ele age de maneira contrária a insulina (OLIVEIRA; KABUKI, 2004). O glucagon acelera o desdobramento de glicogênio do fígado em glicose, aumentando a glicose sanguínea. Na realização de um exercício, o nível de insulina diminui e o glucagon aumenta (OLIVEIRA; KABUKI, 2004). 5. COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES Segundo KATZER (2007), as principais complicações existentes no Diabetes são: Retinopatia: uma das complicações mais graves do diabetes, a gravidade e

9 Audrie Cristiane Ferreira, Marluci Benini Bezzan Barbieri 17 a frequência dependem da duração da doença, da idade e da qualidade do controle metabólico, esses fatores podem causar perda da visão. Nefropatia: é a causa do falecimento de 35% a 40% dos pacientes diabéticos, mais comum entre os homens, cujo diabetes manifestou-se em idade precoce. É o causador da hipertensão arterial nos indivíduos com diabetes. Doença Vascular: A pessoa diabética apresenta uma tendência maior à formação de placas endurecidas nas paredes dos grandes vasos sanguíneos, aumentando a chance de infartos, impotência sexual, paralisias faciais e dificuldades motoras. É muito importante o cuidado com o coração para que o mesmo não padeça por falta de acompanhamento. Pé Diabético: O diabético deve ter cuidado especial com os pés, em virtude da dificuldade de cicatrização. Calçados apertados podem causar calosidades que podem tornar-se feridas. Cerca de 90% dos casos de amputação, devido gangrenas, são diabéticos. Neuropatia Diabética: Complicação crônica incapacitante, grande parte da morbidade e da menor qualidade de vida pode ser atribuída à neuropatia diabética. Raramente a morte resulta das alterações neuropáticas. 6. A PRÁTICA DE EXERCÍCIOS FÍSICOS Estudos mostram que a união entre exercício físico e a nutrição de uma dieta balanceada, demonstram resultados positivos no controle do diabetes melitus tipo II (CREPALDI; SAVALL; FIAMONCINI, 2005). De forma geral os benefícios dos exercícios físicos, podem ser demonstrados através do aumento da concentração das enzimas glicolíticas e oxidativas, aumentando a capacidade do músculo esquelético em produzir energia com menor cetose, aumentando também a ação da insulina (CREPALDI; SAVALL; FIAMONCINI, 2005). A atividade física em pessoas que possui diabetes, trás diversos benefícios adicionais, como o aumento da ação da insulina (KATZER, 2007). O tratamento do portador de diabetes visa ao equilíbrio metabólico, procurando tornar os níveis de glicemia, pressão arterial e o peso o mais próximo do normal. O tratamento inclui medidas medicamentosas e não medicamentosas (COELHO; WECHSLER; AMARAL, 2008). Uma das medidas não medicamentosas refere-se à realização de exercício físico. A prática regular de exercício físico ajuda a diminuir ou manter o peso, melhora do controle glicêmico, reduz os fatores de doença cardiovascular, minimiza a necessidade de antidiabéticos orais e resistência à insulina (COELHO; WECHSLER; AMARAL, 2008).

10 18 A relação do exercício físico com a melhora da qualidade de vida do portador de diabetes Mellitus tipo II 6.1. Treino de Resistência Melhora a tolerância à glicose e/ou sensibilidade à insulina em indivíduos diabéticos e não diabéticos. O treinamento de resistência com intensidade moderada e alto volume por 4-6 semanas, melhora a sensibilidade à insulina 48% em indivíduos não insulinodependentes, destreinados e não obesos (SIMÕES; MENDONÇA; SILVA, 2004). O exercício com treinamento de resistência promove benefícios substanciais nos pacientes com diabetes, como força muscular, endurance, ganho de flexibilidade, melhora da sensibilidade à insulina e da tolerância à glicose, melhoramento da composição corporal e diminuição dos fatores de risco cardiovascular (SIMÕES; MENDONÇA; SILVA, 2004) Treino de Força Para o indivíduo diabético o treinamento de força promove uma série de benefícios, uma vez que seus riscos sejam minimizados com acompanhamento de uma equipe multidisciplinar e por prescrição adequada. O treinamento de força resulta em ganho de massa muscular, melhorando a absorção da glicose, aumento de massa magra controlando assim o peso, um benefício muito grande para o indivíduo diabético (SIMÕES; MENDONÇA; SILVA, 2004) Prescrições de Exercício Um programa de exercícios físicos deve ser prescrito com alguns cuidados, principalmente quando se trata de um paciente com diabetes. O programa deve ser prescrito de forma individualizada, um programa único para cada paciente (SIMÕES; MENDONÇA; SILVA, 2004). É muito importante seguir as precauções, evitando assim os riscos de hipoglicemia. Observar e identificar sinais e sintomas, evitar exercícios se os níveis de glicose em jejum estiverem acima 250mg/dl com presença de cetose ou acima de 300mg/dl e não apresentar Cetose (SIMÕES; MENDONÇA; SILVA, 2004). O programa de exercício deve ser agradável, variando o tipo de exercício e o paciente pode escolher o tipo de atividade que gosta, deve realizar o exercício num local e horário adequado (SAVALL; FIAMONCINI, 2005). A prescrição do treinamento de força e resistência inclui uma série de cada 8 a 10 tipos de exercício de 8 a 12 repetições (SIMÕES; MENDONÇA; SILVA, 2004).

11 Audrie Cristiane Ferreira, Marluci Benini Bezzan Barbieri ALIMENTAÇÃO O controle e a prevenção do diabetes mellitus, está associada ao comportamento alimentar (VIGGIANO, 2006/2007). Não existe cura para o diabetes, existe tratamento, sendo necessário por toda a vida para controlar a doença. Tratar o diabetes com dieta significa seguir um plano alimentar saudável, aprendendo a balancear os alimentos, pois uma alimentação saudável ajuda na manutenção dos níveis de glicose (BILOUS, 2001). O tipo de dieta a ser seguida não significa renúncia aos alimentos, e sim, comer o que faz bem e eliminar o que não faz bem como alimentos gordurosos, frituras e açucares. Personalizar dieta do paciente de acordo com a idade, região, cultura, sexo. Também se devem dar atenção especial as gestantes, dosar a quantidade calórica diária, não abusar de produtos diet e light (DELIBERATO, 2002). No início dos tratamentos do diabetes, era comum reduzir bruscamente os carboidratos da dieta, para minimizar a necessidade de insulina, mantendo o nível de glicemia abaixo dos valores normais e evitar a perda de glicose pela urina, porém não impedia as anormalidades do metabolismo das gorduras (GUYTON, 1992). Outro ponto a ser lembrado é de se alimentar em intervalos regulares, basicamente, a cada três ou quatro horas, pois será mais fácil o controle da glicose (BILOUS, 2001). Procurar um nutricionista, antes de iniciar uma dieta, para receber orientações adequadas sobre o tipo e as proporções dos alimentos a ser consumido, verificar o controle do peso, quantos quilos devem ser eliminados para chegar ao peso ideal. Evite carboidratos açucarados em sua dieta por causar uma elevação repentina do nível de glicose no sangue (BILOUS, 2001). É importante consumir muitas fibras como frutas com casca, vegetais e cereais integrais para manter uma boa função intestinal. Incluir na dieta gorduras e proteínas corretas para não elevar as calorias e causar um aumento de peso. 8. RESULTADOS Segundo Deliberato (2002), A primeira referência a doença Diabetes foi em 250 d.c., por Aretaeus da Capadócia, que descreveu sobre pessoas que tinham derretimento da carne em urina. Desde então vários trabalhos sobre diabetes são desenvolvidos pela indústria farmacêutica e pelos grandes centros de pesquisas das universidades.

12 20 A relação do exercício físico com a melhora da qualidade de vida do portador de diabetes Mellitus tipo II Esses Estudos comprovaram que a prática regular de exercícios físicos em indivíduos portadores de Diabetes Mellitus tipo II, auxilia na regulação da glicemia, juntamente com os cuidados da alimentação e reduçào de peso, já que é comum o diabético apresentar sobrepeso ou mesmo obesidade. A atividade física diária traz diversos benecícios aos pacientes, proprorciona a normalizção da pressão arterial, melhora do perfil lipídico, diminuição da freqüência cardíaca durante o exercício e também ao repouso, aumenta a ação da insulina, aumenta a captação da glicose pelo músculo, favorece a redução de triclicérios e do colestrerol (DELIBERATO, 2002). O indivíduo que apresenta doença Diabetes Melittus tipo II requer alguns cuidados ao realizar a atividade física, os pacientes compensados podem apresentar hipoglicemia durante o exercício físico e os descompensados podem perder o controle da ingestão calórica, aumentando o risco de cetoacidose e coma diabético. 9. CONSIDERAÇÕES FINAIS As mudanças que o indivíduo portador da doença Diabetes Mellitus tipo II deve fazer no seu estilo de vida está muito relacionada com a melhora dos resultados desta doença, como qualidade de vida, o estado/equilíbrio emocional e psicológico saudável, além é claro, da alimentação. Sendo assim, os resultados obtidos com a prática do exercício físico são favoráveis, diminuindo a taxa da glicemia e proporcionando uma melhora na qualidade de vida dos pacientes com diabetes tipo II e de todos aqueles adeptos ao exercício. A atividade física não depende de classe social, podendo ser realizada por qualquer pessoa, desde que se tenha o acompanhamento de algum profissional. REFERÊNCIAS CARVALHO, M. H. C. Diabetes e hipertensão (refratária): fatores de risco prevalentes em complicações cardiovasculares. Revista Brasileira de Hipertensão, São Paulo, v. 8, n.2, DELIBERATO, P. C. P. Fisioterapia preventiva: fundamentos e aplicações. São Paulo: Manole, 2002, p. BILOUS, R. W.; Diabetes - Guia da Saúde Familiar Revista Isto É. Vol. 10, p. São Paulo, COELHO, C. R.; WECHSLER, A.; AMARAL, V. L. A. R. Dizer a fazer: a pratica de exercícios físicos em portadores de diabetes mellitus tipo 2.- Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva. - Vol. X, nº. 1, Belo Horizonte - MG, COELHO, M. S.; SILVA, D. M. G. V.; PADILHA, M. I. S.; Representações sociais do pé diabético para pessoas com diabetes mellitus tipo II. Revista da Escola Enfermagem, USP, 43 (1): 65-71, 2009.

13 Audrie Cristiane Ferreira, Marluci Benini Bezzan Barbieri 21 CREPALDI, S.; SAVALL, P. J.; FIAMONCINI, R. L. Diabetes Mellitus e Exercício Físico. Revista Digital- Buenos Aires Argentina. Ano 10 Nº. 88 Set, Acesso em: maio de GUYTON, A. C.; Tratado de fisiologia médica, 8 ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,1992, cap. 78, 761p. KATZER, J. I. Diabetes Mellitus tipo II e Atividade Física. Revista Digital. Buenos Aires Argentina. Ano 12 Nº. 113 Outubro, Disponível em: Acesso em: maio de MCLELLEN, K. C. P.; BARBALHO, S. M.; CATTALINI, M.; LERARIO, A. C.; Diabetes Mellitus do tipo 2, Síndrome metabólica e modificação no estilo de vida. Revista de Nutrição. Campinas, 20 (5): set/out., NEGRÃO, C. E.; BARRETO, A. C. P.; Cardiologia do exercício, do Atleta ao Cardiopata. 2ª ed. Barueri, São Paulo: Manole, NETTO, M. P.; BRITO F.C. Urgências em Geriatria. Cap São Paulo, OLIVEIRA, D. P. N. L.; KABUKI, M. T. Diabete Mellitus tipo II: Características Fisiológicas. 1. p junho, ORTIZ, M. C. A.; ZANETTI, M. L. Diabetes Mellitus: Fatores de Risco em uma Instituição de Ensino na Área da Saúde. Revista Latino-Americana de Enfermagem - Ribeirão Preto- v.8 n.6 p dezembro, SANTOS, M. A.; ANDREATA, C. L. Análise de qualidade de vida em diabéticos usuários de insulina de uma unidade de saúde na cidade de Curitiba. Uniandrade - Revista de Educação Física. Abril, SIMOES, J. A. R.; MENDONÇA, K. S.; SILVA, R. R. B. Treinamento anaeróbico em indivíduos diabéticos. Trabalho de Conclusão de Curso. São Paulo, SMELTZER, S. C.; BARE, B. G.; Brunner e Suddarth, Tratado de Enfermagem Médico- Cirúrgica V.2, 10ª ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, VIGGIANO, C. E. Plano alimentar e diabetes mellitus tipo II. Manual de Nutrição. Cap. 5. São Paulo, 2006/2007. PIZZOLATTI, A. Z. Efeitos Crônicos do Exercício Físico Aeróbico e Resistido no Tratamento de Pacientes Portadores de Diabetes Mellitus Tipo II. Trabalho de Conclusão de Curso, Universidade do Sul de Santa Catarina. Tubarão, 2006.