Anomalias Congênitas Oro Faciais

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1 Anomalias Congênitas Oro Faciais Urubatan Medeiros BDS, MSc, PhD, PDc Professor Titular do Departamento de Odontologia Preventiva e Comunitária UERJ/UFRJ Resumo de Aula Durante a vida intrauterina o feto, durante os nove meses de gestação, recebe influências do meio ambiente, seja de forma direta ou através da mãe. Como o desenvolvimento de um indivíduo é um processo complexo que compreende várias etapas, interferências neste delicado processo podem resultar em defeitos congênitos, sendo o período da vida intrauterina mais propenso a interferências, àquele que compreende o intervalo da quarta a décima segunda semana. Dentre os defeitos congênitos que podem estar presentes, as malformações faciais, mais especificamente as fissuras ou fendas labiopalatais, são consideradas as mais comuns em todas as populações e grupos étnicos. Todos os dias cerca de 700 crianças com fissura de lábio e /ou fenda palatina nascem no mundo, o que significa que nasce um bebê com fissura a cada 2 minutos. As fendas labiopalatais podem ser consideradas como malformações de inibição: o desenvolvimento, até então normal, sofre localmente uma paralisação resultando em uma abertura que recebe o nome de fissura. A fissura labial e/ou palatal é uma ruptura na região de lábio e/ou palato, ocasionada pela falta de coalescência envolvendo o processo frontonasal mediano e os processos maxilares, que são derivados do primeiro arco faríngeo. Assim, para que ocorra a fissura ou fenda é necessário que ocorra uma alteração na velocidade migratória das células da crista neural, encarregadas de comandar o fenômeno de fusão das proeminências faciais. Fissura de lábio e palato são geralmente divididos em dois grupos, fissura palatina e lábio leporino com ou sem fissura de palato, representando um grupo heterogêneo de doenças que afetam os lábios e cavidade oral. Estes defeitos surgem em cerca de 1,7 por 1000 nascidos vivos, com variação étnica e geográfica. Há um consenso em se atribuir à teoria multifatorial a responsabilidade pela ocorrência das fendas, incluindo fatores genéticos e ambientais. Dentre as causas mais citadas destacam-se: doenças durante a gravidez, uso abusivo de drogas, idade dos pais, deficiência nutricional, medicamentos anticonvulsivantes entre outras. Classificação das Fissuras Labiopalatais

2 Grupo I Pré forame Incisivo Grupo II Transforame Incisivo Grupo III Pós Forame Incisivo Grupo IV Fissuras raras de Face Unilateral Bilateral Mediana Unilateral Bilateral Mediana Incompleta Completa Completa Incompleta Completa Incompleta Completa Incompleta Fissuras desvinculadas do palato primário e secundário Etiologia Da face e das estruturas intrabucais consistem em uma série complexa de eventos que envolvem extensas migrações celulares e interações teciduais. Os processos maxilares do embrião são formados a partir do 24º. dia de gestação. O crescimento do arco direito e esquerdo, tanto superior, quanto inferior ocorre na direção da linha média, fundindo-se ao encontrar sua contraparte anatômica. A formação do palato ocorre um pouco mais tarde, entre a 7ª. e 8ª. semana de desenvolvimento embrionário. Fatores de Risco 1 Tipo: as mais frequentes são as fendas labiopalatais unilaterais esquerda; 2 Sexo: fendas de palato são mais prevalentes em mulheres, enquanto fendas labiopalatais são mais frequentes em homens; 3 Grupo étnico: maior prevalência em grupos étnicos puros, sem miscigenação. A maior prevalência encontra-se no grupo étnico amarelo. 4 Casamentos consanguíneos: em populações confinadas foi observado maior risco de nascimentos de crianças com fendas labiopalatinas; 5 Exposição à radiação: observa-se maior prevalência em mulheres expostas à radiação antes ou durante a gestação; 6 Uso de drogas: drogas alucinógenas ou medicamentosas utilizadas durante o período gestacional mostram alta prevalência de bebês com fendas labiopalatais; 7 Álcool: o uso diário de álcool tem sido associado à presença de fendas orofaciais.

3 Prevenção das Anomalias Congênitas Primeiro Nível Promoção da Saúde O surgimento de anomalias congênitas orofaciais pode ser decorrente de fatores hereditários ou ambientais, podendo ter atuação isolada ou em conjunto. Fatores hereditários: casamentos consanguíneos ou a presença de anomalias em um dos pais ou em ambos. Fatores ambientais: Uso impróprio ou abusivo de drogas, doenças infecciosas (sarampo, varíola, rubéola) no período gestacional, radiações ionizantes, etc... Segundo Nível Proteção Específica Nada podemos fazer neste nível visto que conhecemos os fatores de riscos e alguns aspectos etiológicos, mas sem medidas específicas para impedir seu aparecimento. Terceiro Nível Diagnóstico Precoce e Tratamento Imediato O diagnóstico precoce pode ser feito a partir de ultrassonografia, mas não é possível ainda realizar intervenções intrauterinas para resolver os casos de anomalias orofaciais. A identificação após o nascimento deve levar a um plano de tratamento imediato com planejamento integrado de cirurgia-fonoaudiologia-odontologia. O acompanhamento psicológico dos pais é de fundamental importância durante todo o processo. Quarto e Quinto nível Limitação do Dano e Reabilitação O tratamento deve ser realizado por equipe multiprofissionais visando o crescimento e desenvolvimento da criança até completar 18 anos, quando se realiza os últimos procedimentos estéticos e funcionais. Infecções Virais na Prática Odontológica Na cavidade bucal existem mais de 350 espécies bacterianas como habitantes normais da microbiota e a saliva contém 43 milhões a 5,5 bilhões de bactérias por mililitro. Portanto o Cirurgião Dentista utiliza em seu consultório grande número de materiais (instrumentos e equipamentos) que quando contaminados com sangue e/ou saliva devem ser obrigatoriamente esterilizados para evitar os ciclos de infecção cruzada.

4 Infecção Cruzada Profissional/Profissional Profissional/Paciente Paciente/Profissional As infecções virais são as mais graves e as de maior preocupação na prática clínica diária. As mais importantes são: Herpes Hepatite - AIDS HERPES É considerado o mais transmissível e infeccioso em humanos. O herpes é uma infecção promovida pelo vírus herpes, membro da família Herpesviridae. Existem 8 tipos conhecidos do vírus do herpes em humanos: vírus do herpes simples tipo 1 (HSV 1) vírus do herpes simples tipo 2 (HSV 2) vírus da varicela-zoster (VZV) citomegalovírus (HSV 5) herpesvírus humano 6 (HSV 6) herpesvírus humano 7 (HSV 7) vírus Epstein Barr (HSV 4) herpesvírus humano 8 (HSV 8) HERPES SIMPLES (HSV 1 e HSV 2) Período de incubação curto (2 a 12 dias). Duração da doença: em torno de 2 semanas. Forma de transmissão: contato direto com lesões ou objetos contaminados (sangue); gotículas de saliva lançadas durante a fala, espirro ou tosse. Disseminação assintomática através de fluidos (sangue/saliva). Pode infectar a pele, a mucosa bucal e ocular (inclusive a córnea). O atendimento a pacientes portadores de lesões deve ser evitado até que a lesão desapareça. HEPATITE A hepatite se caracteriza por um processo inflamatório do fígado que leva a uma necrose hepatocelular difusa ou irregular com envolvimento de todos os lóbulos. Além disso, as hepatites virais, em especial as hepatites B e C, encontram-se entre as doenças infecciosas ocupacionais que atuam em maiores índices de mortalidade dentre a classe odontológica. A maior parte dos casos são anictéricos (70%), apresentando sintomas semelhantes a uma síndrome gripal, ou mesmo assintomáticos.

5 Outro quadro clínico que merece destaque é a forma fulminante. Ocorre em menos de 1% dos casos de hepatites virais, independentemente da etiologia. A forma crônica é definida como um processo inflamatório contínuo do fígado, de etiologia variável (TIPOS B, C e D) e com duração superior a seis meses. Chama-se de portador o indivíduo que conserva o vírus (TIPOS B, C e D) por mais de seis meses. Esses indivíduos podem ser sintomáticos ou assintomáticos. HEPATITE B É provocada pelo vírus da hepatite B (HBV) que pertence a família Hepadnavirus e foi primariamente detectado em Os maiores índices de infecção pelo vírus HBV em profissionais de saúde encontram-se entre os cirurgiões-dentistas. Entre as doenças infectocontagiosas, a Hepatite B é a maior causa de mortes e interrupções da prática de consultório pelos dentistas. O sulco gengival é um local de grande risco pela presença de sangue diante das inflamações que aí rotineiramente ocorrem. É a presença frequente de sangue na saliva que a faz mais perigosa. Epidemiologicamente observamos que mais de 50% da população mundial já foi contaminada pelo vírus da hepatite B. Estima-se algo em torno de 2 bilhões de pessoas que já entraram em contato com o vírus, 350 milhões de portadores crônicos e 50 milhões de novos casos a cada ano. Em áreas com maior incidência, 8 a 25% das pessoas carregam o vírus e de 60 a 85% já foram expostas. No Brasil, 15% da população já foi contaminada e 1% é portadora crônica. O vírus que causa a hepatite B (VHB) é um vírus DNA, transmitido por sangue (transfusões, agulhas contaminadas, relação sexual, após o parto, instrumentos cirúrgicos, odontológicos, etc.). Não se adquire hepatite B através de talheres, pratos, beijo, abraço ou qualquer outro tipo de atividade social aonde não ocorra contato com sangue. Após a infecção, o vírus concentra-se quase que totalmente nas células do fígado, aonde seu DNA fará o hepatócito construir novos vírus. O vírus da hepatite B é resistente, chegando a sobreviver 7 dias no ambiente externo em condições normais e com risco de, se entrar em contato com sangue através de picada de agulha, corte ou machucados (incluindo procedimentos de manicure com instrumentos contaminados), levar a infecção em 5 a 40% das pessoas não vacinadas.

6 A vacina para a hepatite B é altamente efetiva e praticamente isenta de complicações (pode causar apenas reações no local da injeção). Como a hepatite B é uma das principais causas de câncer de fígado no mundo, a vacinação não previne apenas a hepatite como também o câncer. Mais de 80 países já adotaram a vacinação de toda a população como estratégia de combate à doença. A vacina consiste de fragmentos do antígeno da hepatite B HBsAg, suficiente para produzir anticorpos mas incapaz de transmitir doença. A dose da vacina é de três injeções intramusculares, sendo a segunda após 1-2 meses e a terceira 5 meses após a primeira. Neste esquema, 95% produzirão os anticorpos e, nestes, a proteção contra a hepatite é próxima de 100%. A imunidade costuma durar pelo menos 10 anos, mas pode persistir por toda a vida, podendo ser avaliada por exame de sangue. HEPATITE C Hepatite C é a inflamação do fígado causada pela infecção pelo vírus da hepatite C (HCV), transmitido através do contato com sangue contaminado. Essa inflamação ocorre na maioria das pessoas que adquire o vírus e, dependendo da intensidade e tempo de duração, pode levar a cirrose e câncer do fígado. Ao contrário dos demais vírus que causam hepatite, o vírus da hepatite C não gera uma resposta imunológica adequada no organismo, o que faz com que a infecção aguda seja menos sintomática, mas também com que a maioria das pessoas que se infectam se tornem portadores de hepatite crônica, com suas consequências a longo prazo. A transmissão da hepatite C ocorre após o contato com sangue contaminado. Apesar de relatos recentes mostrando a presença do vírus em outras secreções (leite, saliva, urina e esperma), a quantidade do vírus parece ser pequena demais para causar infecção e não há dados que sugiram transmissão por essas vias. O vírus da hepatite C chega a sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos. Grupos de maior risco incluem receptores de sangue, usuários de drogas endovenosas, pacientes em hemodiálise (cerca de 15-45% são infectados nos EUA) e trabalhadores da área de saúde. Prevenção A incidência de hepatite C pôde ser reduzida pelo rastreamento adequado de doadores de sangue nas últimas décadas. Atualmente, apenas 5% dos novos casos são adquiridos dessa forma. Nos dias atuais, a melhor forma de prevenção reside no combate ao uso de drogas endovenosas.

7 Protocolos de tratamento logo após infecção (contato com sangue contaminado) não apresentaram resultados favoráveis e não são recomendados. Ainda não há perspectiva a médio prazo de uma vacina eficiente. AIDS Síndrome da Imuno Deficiência Adquirida A AIDS foi reconhecida oficialmente como entidade patológica em 1981, pelo Center for Disease Control and Prevention órgão dos Estados Unidos que centraliza as normas e as ações relacionadas às doenças. A AIDS é causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) que se transmite por meio de relações sexuais (vaginais, orais ou anais), sangue, agulhas e seringas contaminadas e através da mãe infectada para seu filho (gravidez, parto e amamentação). Após a contaminação, o indivíduo pode passar meses ou anos de forma assintomática. Desse modo nem todos os portadores do vírus HIV têm AIDS. À medida que o vírus ataca o sistema imunológico, começam a aparecer os primeiros sinais e sintomas da doença. O vírus HIV não tem capacidade de se reproduzir por si próprio, por isso, age como um parasita, invadindo as células do hospedeiro. Ele infecta toda e qualquer célula do organismo que expresse em sua superfície o receptor CD4, tendo porém, uma maior afinidade pelos linfócitos T, do sistema imunológico. Desse modo, à medida que o vírus HIV se replica, causa depleção das células T, diminuindo a resistência orgânica contra infecções. Em 2008, o Brasil conclui o processo de nacionalização de um teste rápido que permite detectar a presença do HIV no organismo em 15 minutos. Em 2011, o primeiro antirretroviral produzido por um laboratório público brasileiro o Tenofovir entrou no mercado. Também em 2011, uma pesquisa dos institutos nacionais de Saúde dos Estados Unidos indica que pacientes que aderem a um esquema eficaz de terapia antirretroviral reduzem em até 96% o risco de transmissão do HIV. Grupo de risco x Comportamento de risco Um grande desafio no enfrentamento da AIDS é traçar novas abordagens para atingir populações mais vulneráveis ao HIV sobretudo mulheres jovens. Quando a epidemia começou, no início dos anos 80, a maioria dos infectados era do sexo masculino. Atualmente, a proporção, até os 23 anos de idade, é de dez mulheres infectadas para cada seis homens.

8 É comum o aparecimento dos primeiros sinais clínicos da AIDS na cavidade bucal. O Ministério da Saúde classifica as lesões de acordo com a frequência a que estão associadas com a infecção pelo vírus da AIDS. Lesões fortemente associadas com infecção pelo HIV: Candidíase Eritematosa/Pseudomembranosa Leucoplasia pilosa Sarcoma de Kaposi Linfoma Não-Hodgkin Doença periodontal: Eritema gengival linear Gengivite (ulcerativa) necrosante Periodontite (ulcerativa) necrosante Prevenção de Infecções Virais 1 Utilização adequada de Equipamentos de Proteção Individual (EPI): Máscaras descartáveis de dupla filtragem, óculos específicos, gorro ou touca descartável, luvas descartáveis específicas para procedimentos ambulatoriais e cirúrgicos, avental ou jaleco de mangas longas. 2 Controle do ambiente: aeração, temperatura, limpeza e descontaminação de bancadas e equipamentos. 3 Proteção de partes de toque dos equipamentos odontológicos com filme de PVC. 4 Utilização de sobreluvas de vinil para a realização de outras tarefas durante o atendimento clínico. 5 Desinfecção e esterilização de todo o instrumental clínico e cirúrgico. Conduta frente a acidentes na clínica O profissional de saúde que sofre uma exposição ocupacional deve receber atenção médica imediata, que inclui avaliação sorológica, aconselhamento, quimioprofilaxia (se indicada) além de apoio psicológico. 1 - Em caso de exposição percutânea a área deve ser rigorosamente lavada com água e sabão. Após exposição em mucosas, recomenda-se a lavagem abundante com água ou solução salina. 2 - Avaliação do risco de contágio: Após a lavagem da área, o cirurgiãodentista deve procurar imediatamente um infectologista para avaliar a gravidade do acidente e o risco de transmissão do vírus. 3 - Indicação do uso de antirretrovirais: a indicação do uso profilático de antirretrovirais se baseia na avaliação criteriosa do risco de transmissão do HIV (como visto acima) e também na toxicidade das medicações. 4 - Exames: deve ser feito um acompanhamento sorológico do profissional. O teste ELISA deve ser realizado logo após o acidente e repetido nos períodos de 6 semanas, 12 semanas e 6 meses.