TÉCNICA TRÊS QUEIMAS

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1 PÍTULO 08 TÉNI TRÊS QUEIMS O projeto, a forma e a cor Rodrigo icalho Toda técnica nasce depois de se ter aprendido uma outra técnica ou a técnica surge da união de outras técnicas. Mas com o objetivo de agregar e simplificar sem perder qualidade. Não foi diferente com a técnica das três queimas. Ela nasceu há muito tempo atrás quando eu ainda não sabia nada de prótese, e dava os primeiros passos com o meu mestre Paulo Kano, entre 2010 e Nesta época, o Paulo oferecia um curso extensivo para proprietários de laboratório, onde mostrava um fluxo de trabalho e neste fluxo a técnica de pintura era usada em uma linha de produção, feita por algum funcionário qualificado e treinado para a função. O resultado da técnica do Paulo Kano é fantástico, impressiona quem vê, não perdendo nada para um caso estratificado com várias queimas, às vezes 7 ou 9 queimas de pintura e mais 3 queimas de glaze. Porém, eu era um dos poucos dentistas na turma que tinha um modesto laboratório e vivia da parte clínica. maioria dos colegas tinham laboratórios comerciais de grande proporção, o que justificava e muito a proposta do work flow do curso. Mas na minha mente ficou uma grande dúvida e pergunta: seria possível simplificar isso? Realmente no início não tive como fugir disso, fazia muitas queimas e o resultado era fantástico, mas não estava feliz, trabalha muito como dentista e ainda não tinha uma equipe completa laboratorial para me ajudar. Eu mesmo tinha que executar os casos mais estéticos e personalizados. Poderia treinar uma equipe,

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3 RTE N PRÓTESE DENTÁRI mas pelo fato de morar no interior, não tinha volume para bancar uma equipe especializada. Eu era uma espécie de faz tudo, como se fosse um jogador de futebol que batesse o escanteio e corresse para a área para cabecear. Depois, com o tempo, consegui montar uma equipe e o laboratório hoje flui sozinho. Mas voltando à técnica, foi no meio a essas dificuldades que tive que buscar soluções, fazendo às vezes poucas queimas para conseguir dar conta do volume de serviço. E com o tempo fui aperfeiçoando a técnica. O grande salto foi quando adquiri o meu primeiro sistema D/M. Um erec lueam (Sirona) in Lab, diga-se de passagem que fizemos uma compra coletiva, 10 equipamentos ao mesmo tempo. Na época a Sirona tinha poucos usuários e poucas vendas. Juntamente com o laboratório lelio de H, somos as primeiras máquinas vendidas diretamente pela Sirona em Minas Gerais. Já existiam algumas máquinas, mas vendidas por outros representantes. í veio a curva de aprendizado, muita coisa para assimilar ao mesmo tempo. No começo fazia tudo fresado e estratificava depois. Mais tempo perdido. om o tempo percebi que era possível fresar os dentes já no formato anatômico e dar acabamento e pintura. om a prática as pinturas foram melhorando, reduzindo a quantidade de queimas de 11 para 3. Outros nomes foram importantes, como Dieter Gruber, Oliver rix e Murilo algaro, agregando experiências e formas de pensar à minha técnica. Passaram-se seis anos, e hoje a técnica das três queimas está consolidada. De uma simples forma de pintura agora está integrada a um work flow de trabalho, onde me dedico a aprimorar a técnica, todos os dias, através de três passos: projeto, forma e cor. E neste capitulo tentarei descrevê-la da melhor forma possível. tualmente como dentista sou quase 100% D/M, exceto alguns tipos de protocolos e próteses removíveis. Mas o meu laboratório só agora está entrando nesta era digital, mudando da metalocerâmica para o D/ M. Mas ainda será um longo caminho, pois a demanda por metalocerâmica está ligada ao que o profissional (dentista) apreendeu e domina e, muitas vezes, a realidade é que no interior do rasil, os dentistas ainda não se aprimoraram. O PROJETO - FORM - OR O PROJETO E SEUS DESFIOS O sistema D/M vem revolucionando a minha forma de trabalhar e de muitos outros dentistas e técnicos em prótese dentária também na fase de projeto. Está mudando a forma de fazer o projeto, onde a busca da excelência passou por novos desafios agregados com novas descobertas. É também um longo caminho de aprendizado. s novas ferramentas de trabalho mudaram a maneira de se fazer o processo de confecção dos trabalhos protéticos desde o início, lá no projeto, que é a execução do planejamento estético. Existe uma curva de aprendizado muito importante para dominar o sistema como um 003

4 UM UNIVERSO EM HRMONI todo, principalmente nessa primeira etapa, e transferir para o programa todas aquelas informações valiosas das características de cada paciente. Mas, antes de falar sobre o projeto do planejamento estético, existem considerações importantes. credito que saber ouvir o paciente é uma das mais importantes tarefas, pedir opinião a ele também de qual formato de dente e o que realmente incomoda no seu sorriso. O que gostaria de melhorar. Depois fazer uma análise criteriosa do sorriso e da função, observar se existe algum desgaste da guia canina e dos dentes posteriores para definir um planejamento reabilitador ou não. Não basta, apenas, ter conhecimento de forma; tem que ter essas informações valiosas para fazer qualquer tratamento. E estar bem documentado com fotografias de qualidade (Figuras 01,). 01., Fazer uma sequência de fotografia para fazer uma boa avaliação. Foto de face, de perfil, do sorriso sem afastador e com o uso de afastador. 004

5 RTE N PRÓTESE DENTÁRI E é nessa parte do planejamento estético e de projeto que a Odontologia Digital evolui a cada ano; é impressionante a quantidade de opções que existe, atualmente, de equipamentos e de possibilidades. Podemos citar também que os materiais também evoluíram e estão muito melhores, oferecendo excelentes possibilidades estéticas e resultados fantásticos, tanto os blocos monolíticos como os blocos de multicamadas, nos fazendo refletir se realmente precisamos estratificar um caso. São tantas as opções de blocos que basta saber usar o material correto e conhecer os desafios em cada etapa para atingir o objetivo. Esses desafios não param de estabelecer uma harmonia bucal com as características destes materiais. O projeto digital deve integrar tudo isso: volume necessário para o material, forma, tamanho e posição dentária final. Mas todos os sistemas D/M ainda apresentam limitações neste aspecto visto que eles não entregam 100% do que foi planejado digitalmente e a correta posição dentária depende de uma análise prévia na boca. O resultado final ainda depende muito da experiência do clínico e/ou ceramista com conhecimento profundo da forma, função e textura superficial dos dentes. Porém, recentemente, descobri uma forma de ajudar ao programa para elaborar melhor uma proposta. Gurel 7, em 2013, citou que, por enquanto, os programas D/ M não conseguem criar novos sorrisos naturais na zona estética, dependendo da habilidade de cada usuário para melhorar o resultado. Pior quando a escolha é por restaurações monolíticas, que são usinadas no consultório. Observa- -se que, com a evolução dos programas e com a versatilidade de usuários mais habilidosos e experientes no assunto, esse desafio está sendo vencido, utilizando os próprios recursos do sistema D. Observo quanto melhor fica o projeto digital estético e, ao criar uma tática de edição deste projeto, melhor será a proposta do programa oferecida em relação ao projeto estético inicial. lguns programas digitais estão surgindo para ajudar a fornecer para as máquinas projetos mais bem elaborados, que recebem as imagens através de um arquivo STL, que pode ser editável dentro destes novos programas e depois de pronto poder ser impresso em forma de modelo pelas impressoras 3D a fim de fazer testes e mock-up na boca. om a vantagem de que alguns programas têm bancos de dados de dentes naturais. Estamos na fase de explosão de ideias com muitas opções. lgumas muito boas e outras, apesar de serem excelentes, pecam um pouco na aplicabilidade diária, como logística e custo. proposta deste capítulo é demonstrar alguns caminhos que podem ser seguidos pelos dentistas que queiram fazer seu trabalho sozinho ou em parceria com os laboratórios, sempre em busca da excelência no resultado com naturalidade de forma nos resultados mesmo usando restaurações monolíticas fresadas. Pelo que foi discutido em grupos de estudo, aqui no rasil temos alguns caminhos para se chegar 005

6 UM UNIVERSO EM HRMONI a um resultado mais previsível e natural do que só usando o projeto encerado, que será citado abaixo, mas antes temos que descrever como anda o sistema D/M que uso. No caso do ERE (Sirona), esse sistema tem evoluído constantemente, como o programa biogenérico individual, que consegue formar uma estrutura ausente a partir de outra que se apresenta intacta, sendo excelente para os dentes posteriores. Nos dentes anteriores, depende da presença de algum dente contralateral intacto para servir de referência (referência biogenérica ou biogenérico individual). Para casos mais complexos na região anterior, as propostas apresentadas não são tão boas. Mas depois de entender como funcionam seus logaritmos, conseguirmos sim entregar para a fresagem uma proposta excelente. Umas destas formas de se conseguir um resultado melhor seria usar a cópia biogenérica, de um projeto predeterminado aprovado anteriormente pelo paciente, e saber editá-lo. Neste momento é que precisamos definir que tipo de projeto desejamos enviar para a máquina. Ela executa o que você entrega. Se entregar um projeto ruim, fica mais difícil editá-lo. O programa precisa de orientação espacial e de forma para poder apresentar um resultado que atenda às exigências dos pacientes. E a melhor forma seria executar um projeto mais natural possível. omo assim natural? Natural seria, literalmente, pegar todas as características dos dentes naturais. E transportá-las para a máquina do jeito que foi aprovado pelo paciente ou fazer tudo digitalmente e imprimir um modelo para que o paciente aprove o tratamento. Esse projeto digital deve poder ser usado como cópia biogenérica na execução do caso. Mesmo usando a cópia biogenérica, às vezes a máquina apresenta dificuldades para casar as imagens, principalmente usando a versão do erec 4.4 (chairside), pois ele não consegue montar corretamente a proposta oferecida. Uma opção neste tipo de situação é começar sempre pelos dentes da ponta (os que estão mais na lateral do tratamento proposto), pois assim a máquina conseguir calcular melhor a proposta, pois terá uma referência de algum dente natural da boca que não entrou no projeto. 02., Será demonstrado abaixo no capítulo a sequência, mas para ilustrar o projeto executado. Seguiu a forma exata do modelo original, fazendo facetas de resina flow e adaptadas no modelo do paciente. Uma variação da técnica do Skyn desenvolvida pelo Paulo Kano. 006

7 RTE N PRÓTESE DENTÁRI Mas o que é esse projeto? Projeto ou planejamento é tudo o que podemos fazer com antecedência e bem pensado dentro de normas concebidas como ideais. ntes tínhamos como forma de planejamento estético e/ou funcional somente o enceramento. Funciona muito bem, mas tenho percebido que, se não tomar muito cuidado, os casos clínicos ficam com o mesmo aspecto, a mesma assinatura em todos os casos por quem executou o planejamento. Pois temos sempre uma ou duas formas em mente. Percebo isso no meu laboratório; tenho um funcionário responsável pela parte de planejamento, encera muito bem, mas a forma sempre fica muito parecida. Às vezes tenho que dar um toque no enceramento para tentar mudar um pouco. E às vezes mudamos tanto que o paciente estranha a forma executada durante o mock-up e o resultado final. Muitas vezes tentamos melhorar o que foi encerado, mas pode criar um estresse entre as partes (quem está executando o tratamento e quem está recebendo). Às vezes esse estresse pode ser favorável e o cliente gostar mais do resultado final do que do mock-up. É o que vejo na maioria dos casos. Mas a possibilidade do cliente não gostar da forma final é possível, e em algumas situações acontece, tornando o resultado indesejado, e o estresse entre as partes aumenta; acaba-se tendo que trocar alguns dentes do trabalho, podendo levar a algum prejuízo para o dentista e/ou laboratório. credito que, ao usar o enceramento, deve-se fazê-lo da melhor forma possível; esse enceramento deve ser aprovado no início pelo paciente e a execução deve seguir à risca o que foi planejado. onheço excelentes laboratórios que fazem um fantástico projeto encerado; já outros se perdem um pouco na qualidade, na forma e na naturalidade. Usamos ainda muito o enceramento para guia cirúrgico e para casos de reabilitação montados em articulador (Figuras 03,). 03., Exemplo de uso das técnicas de enceramento para guia cirúrgico. Posicionando na boca com resina bisacrílica 3M cor 1 e muralha feita com a base do silicone de adição Silagum (DMG); depois da presa inicial, inicia-se o acabamento dos excessos com lâmina de bisturi. E serve de guia para o início da cirurgia. 007

8 UM UNIVERSO EM HRMONI Na minha vivência diária, durante a execução dos projetos, às vezes nos perdemos no caminho, algum detalhe passa despercebido, e o resultado fica diferente, causando uma certa frustração. om a chegada do sistema D/M, temos a possibilidade de executar esse projeto seguindo à risca o que foi planejado através da cópia biogenérica quando usamos o In Lab, por exemplo, do sistema ERE In Lab ou In Lab 15 laboratorial como no Ineos X5 (sistema de laboratórios). Para exemplificar melhor, esse projeto aprovado pelo paciente começa no planejamento digital 2D e depois se transforma em um projeto digital 3D. Dentro desse programa 2D, que vai ser usado para executar o planejamento estético, temos algumas opções. Tenho mais costume de usar o DSD usando o Keynote (Figuras 04,) e agora um programa chamado de Smile Design Pro, que na verdade é um DSD (Figuras 05,), mais interativo e inteligente de se usar, reduzindo o tempo de execução dos projetos; ele apresenta alguns desenhos de dentes naturais e dos modelos do Hajto. Mas ainda não faz o projeto 3D, tendo que ser executado de forma analógica ou digital. Está surgindo uma versão digital do programa para o DSD (pp DSD) com previsão de ser lançada ainda no rasil em Se o objetivo final é ter trabalhos projetados com aspecto de dentes naturais (Figuras 05-G), o ideal é ter uma cópia dos dentes naturais, seja de um banco de dados digitais ou de um banco de dados analógicos, para que esse banco de dados de dentes naturais possa ser copiado. té nesta edição inicial do projeto deve-se ter esse cuidado. riar um caminho fiel, que agrade ao paciente do início ao fim. Uso essas informações no projeto inicial para construir o projeto 3D (Figuras 06-F). 04., Planejamento digital: imagens que orientam primeiro a parte estética usando o DSD. 008

9 RTE N PRÓTESE DENTÁRI D 05. -G Planejamento digital usando o Programa Smile Designer Pro (,). asos com resultado estético natural, onde os pacientes ficaram satisfeitos com o resultado alcançado, superando suas expectativas. Observe a riqueza de detalhes em ângulos variados e algumas diferentes formas de dentes (-G). 009

10 UM UNIVERSO EM HRMONI E F G 010

11 RTE N PRÓTESE DENTÁRI Existem vários caminhos que têm como objetivo atingir um grau de resultado previsível como o inicial. (*) Esse projeto 3D precisa ser aprovado pelo paciente, através de um mock-up que pode ser corrigido, caso o paciente desagrade de algum detalhe. O projeto 3D pode ser feito de diversas maneiras: enceramento (depende muito da mão de quem faz; quanto mais experiente, atento e habilidoso for o profissional, melhor será o resultado, não podendo ser considerado uma forma padrão para todos os usuários), vai depender muito do laboratório que executa. inda é a versão mais difundida nos laboratórios e em algumas clínicas que têm laboratórios próprios. planejamento digital com impressão de modelos, método mais recente (depende também de quem executa o desenho no programa, além da qualidade da impressão quando se imprime o modelo 3D; existem impressoras boas e outras nem tanto e, somando-se a isso, a logística de entrega. Tem que criar um bom vínculo com quem vai se trabalhar para diminuir esta lacuna na entrega do projeto). ada sistema tem seu programa especifico de edição de projeto. Nesse capítulo será mostrado um modo de fazer enceramento digital usando apenas o In lab 16. outra forma utilizada é começar a fazer um projeto natural analógico e depois ele se torna um projeto digital como demonstrado neste caso (Figuras 06-F a 07-D). Por ser um caso mais simples, feito por etapas, foi usado o programa erec 4.4 (chairside) para reabilitar a região anterossuperior, sempre dentro da proposta de criar uma referência de forma do início ao fim. Foi confeccionado o modelo com as características do projeto. Esse modelo é uma cópia da boca do paciente com facetas de resina flow adaptadas sobre ele com todas as informações necessárias para realizar este caso. Em muitos casos o mock-up não adapta perfeitamente, pois tinha dentes vestibularizados. Isso deve ser explicado ao paciente. Mas o objetivo é avaliar a forma, se o paciente realmente gostou. Enquanto o paciente não aprovar o mock-up, não se deve prosseguir. provado o projeto e acertado o tratamento, podem ser executados os preparos e fazer o escaneamento dos preparos e do modelo do projeto, que vai ser a referência final do caso. Depois de editado, tem um resultado muito próximo do original; depois de fresado, precisa-se de muito pouco na fase de acabamento. Leves texturas e linha de brilho. onsiderando esse como um programa com nível difícil de edição de cópia biogenérica sendo que, ao se trabalhar uma tática de edição de projeto, o resultado fica muito melhor, precisando só de textura. Para os usuários harside, com a chegada do 4.5 vai ser muito mais fácil seguir essa sequência e atingir excelentes resultados, sem precisar fazer muito acabamento. Para os usuários de laboratórios e em clínicas com o In lab 15 ou 16, esse programa já tem uma boa edição de projetos. 011

12 UM UNIVERSO EM HRMONI Depois de fresadas as facetas, a parte de acabamento se torna simples já que toda a forma já foi definida antes. Preconizo um modelo de gesso ou impresso para aferir a forma final de todos os dentes alinhados no modelo para não fugir do projeto original (Figuras 07,). Para conferir a adaptação, tem que remover a gengiva interna do gesso. D E F 06. -F omo se percebe neste caso, a paciente tinha os dentes muito estragados e tratados anteriormente. ssim, precisava de uma forma melhor. Foi sugerida uma nova forma de dentes seguindo o desenho de um banco de dados analógico, sendo a forma de um modelo do Hajto que foi usado como referência no projeto 3D. 012

13 RTE N PRÓTESE DENTÁRI D 07. -D Projeto definitivo no modelo de gesso; serve de modelo para mock-up na boca (,). Fase de projeto, edição no programa cerrei É possível, sim, fazer bons projetos no erec 4.4 (,D). 013

14 UM UNIVERSO EM HRMONI D 08. -D aso finalizado, pronto para ir para a boca. Foram usados neste caso blocos de IPS e-max D Value 2 maquiados na técnica das três queimas (,). Resultado da busca pela forma natural (,D). 014

15 RTE N PRÓTESE DENTÁRI Um resumo do tratamento pode ser observado nas figuras 09-D; observa-se previsibilidade na execução do tratamento, evitando estresse entre a equipe que executa o projeto e o paciente desde que esse projeto tenha sido aprovado por ele na fase de mock-up. D 09. -D Resumo do passo a passo do tratamento após concluir o planejamento estético e todas as informações foram passadas para o projeto 3D, que se torna previsível e esteticamente agradável pois foi feita a cópia da forma natural do dente em todos os seus detalhes. 015

16 UM UNIVERSO EM HRMONI Quando o caso é mais complexo, o enceramento ainda é muito bem-vindo para aferir a oclusão e desoclusão, sendo o caso montado em articulador (Figuras 10-E). Mas é possível fazer isso digitalmente desde que se passe as informações corretas para o programa fazer o enceramento digitalmente. primeira informação seria um registro de mordida confiável já com a nova dimensão de oclusão, além da correta posição dos caninos já corrigidos para servir de suporte de máxima intercuspidação. Outra informação valiosa seria já passar para o escaneamento digital o tamanho dos incisivos centrais. Isso ajuda na proposta estética do paciente em virtude de nenhum programa ter um senso estético. Precisa de informação para ser editado. D E 10. -E Fotos iniciais de um caso mais complexo, envolvendo estética e função. Planejamento digital 2D feito usando o DSD no Keynote. s informações serviram para realizar a cirurgia de correção gengival. Outras fotos são importantes, como foto de perfil e com afastador para ver o nível de desgaste dos dentes. Paciente perdeu todas as guias e está com bruxismo avançado (,). Imagens pós-cirurgia: com orientação para o planejamento digital, tamanho e alinhamento dos centrais e definindo a dimensão ideal de oclusão para depois fazer uma prova na boca. ssim foi escaneada a boca do paciente: arco superior, inferior e vestibular (registro de mordida) (-E). 016

17 RTE N PRÓTESE DENTÁRI pós a cirurgia, foram reconstruídas as guias caninas e os dois centrais superiores para servir de referência para o enceramento digital. O programa usado para digitalizar as imagens foi o ERE onnect. E essas imagens foram enviadas para o laboratório cadastrado fazer o enceramento digital. O laboratório que ficou encarregado de executar o enceramento foi o oterc (Telmo Rodrigues, elo Horizonte), onde foi feito todo o processo digitalmente e, depois de pronto, o modelo foi impresso através de uma impressora 3D (ego). O mesmo ocorre com o modelo inferior, que vai precisar de alguns desgastes para a muralha do mock-up encaixar. Depois de mapeadas as áreas diferentes, faz-se o desgaste e o mock-up encaixa melhor Print da tela do erec onect preparando para escanear e enviar as imagens 3D. 017

18 UM UNIVERSO EM HRMONI D 12. -D Modelos superior e inferior escaneados (,). oca articulada, referência para o enceramento digital (,D). 018

19 RTE N PRÓTESE DENTÁRI D E F 13. -F oca digitalizada e o projeto sendo executado digitalmente. Programa in lab 16. (onsegue também com o In Lab 15) (,). Detalhes do projeto executado: os acréscimos na forma estão em cinza. omo foi feita uma exportação em STL para dentro do In Lab, a cor está diferente do escaneamento da Omnicam (,D). Modelo inferior encerado digitalmente pronto para ser exportado (E,F). 019

20 UM UNIVERSO EM HRMONI Modelo superior encerado pronto para imprimir (). Modelos ocluídos no programa digitalmente (). justando a oclusão dos modelos superior com o inferior (). 020

21 RTE N PRÓTESE DENTÁRI Depois de prontos os projetos, eles são exportados para uma impressora 3D (Figuras 15-D). Foi quando recebi os modelos impressos para serem usados como uma prova. Ele vai ser usado de duas maneiras: para testar a oclusão provisoriamente nos posteriores e servir de cópia biogenérica para os preparos. É possível aferir toda a oclusão dos dentes digitalmente D Modelo inferior encerado digitalmente em detalhes (,). Modelo superior encerado digitalmente em detalhes pronto para exportar para a impressora 3D (,D). D 021

22 UM UNIVERSO EM HRMONI Os modelos foram usados logo que chegaram (Figuras 16-G). gora é só iniciar os preparos e usar essa forma como provisório e testar a oclusão. D E F G 16. -G Modelos impressos ocluídos (-). Modelos impressos superior e inferior (D-F). Modelo inferior (G). 022

23 RTE N PRÓTESE DENTÁRI Para ter aprovação final do tratamento, o primeiro mock-up foi feito sem preparo (Figura 17-); como tinha áreas retentivas, como mostrado nas figuras 13D,E, não encaixou ainda totalmente. Somente depois de aprovado o mock-up é que podemos realmente preparar os dentes, escanear e fazer um novo jogo de provisórios. Este caso será apresentado no congresso e, por motivo de tempo, não houve tempo hábil de terminá-lo a tempo para a publicação. Outro programa que está sendo discutido é o Nemo, que tem a possibilidade de executar projetos 3D e com ótimo banco de dados de dentes naturais. Primeiro faz-se o escaneamento no erec e salva em.lab (um formato compatível com o inlab (inlab 15 ou inlab 16 para programas de laboratório da Dentsply Sirona). bre esse arquivo no inlab e exporta em outro formato,.stl para outro programa; o Nemo salva esse projeto em.stl no Nemo e assim é possível editar os modelos podendo imprimir o projeto em uma impressora 3D. Outra possibilidade seria exportar o projeto de volta para o inlab 15 ou inlab 16 e para servir de biocópia quando os dentes já tiverem sido preparados. credita-se que se mantém mais detalhes de texturas assim Prova do mock-up feito do modelo impresso. 023

24 UM UNIVERSO EM HRMONI Programa Nemo na edição do modelo e caindo com a foto da boca da paciente. Possibilidade de imprimir (,). Mostrando a integração de um caso com a boca de uma paciente (aso cedido pelo Dr. Ronaldo Figueira, só para demonstrar o Nemo no texto) (). 024

25 RTE N PRÓTESE DENTÁRI Infelizmente o valor cobrado por ele ainda é bem alto, além de cobrar uma anuidade para fazer sua utilização, mas para quem tem muito volume de casos estéticos torna-se viável adquiri-lo. No quadro abaixo se pode ver um resumo de algumas possibilidades de projeto hoje em dia. Outra possibilidade seria usar a própria forma dos dentes do paciente em casos que ele gosta dos mesmos e precisa fazer alguma mudança, como aumentar de tamanho, fechar diastemas ou mascarar uma cor escura. No caso abaixo não foi diferente: a paciente gostava dos seus dentes mas o que a incomodava era os diastemas e, pelo fato dos dentes serem curtos, foi feito o planejamento inicial, usando tanto o DSD quanto o Smile Designer Pro. Foi feita uma placa para a paciente clarear e, paralelamente, fizemos seu planejamento digital. Ela aprovou o projeto 2D e foi realizada a correção na gengiva a frio (usando lâmina de bisturi); esperamos 60 dias para uma nova moldagem e conferir como ficou o resultado do clareamento - ficou muito bom, quase não precisava mais nada. Mas ela queria os dentes um pouco maiores e que os diastemas fossem fechados (Figuras 19,D). O projeto neste caso foi feito usando a forma dos próprios dentes da paciente: primeiro pegou-se o modelo de gesso pós-cirurgia e aumentou-se um pouco nas incisais dos dentes gastos; corrigiu-se a forma com cera, fez-se o fechamento dos diastemas e o alinhamento incisal. Depois dessa boca corrigida com pequenas correções com cera foi feita uma moldagem com silicone e feita uma cópia da forma fabricando finas facetas de resina flow que foram adaptadas em outro modelo de gesso da paciente, melhorando o posicionamento dos dentes. No dia do mock-up final, a faceta estava tão fina que fraturava na hora de remover a muralha de silicone. O desafio era muito grande, pois era um dos casos mais desafiadores que fiz visto que o resultado do clareamento já estava ótimo, MÉTODO HRSIDE INL VNTGENS DESVNTGENS INDIÇÃO Enceramento Indicado Indicado Melhor resultado para os experts Para os iniciantes, não é uma técnica reprodutível Todos os casos, a priori reabilitações Skyn Indicado Indicado, exporta para o inlab Forma natural dos dentes Stress para fazer em boca. Mais casos estéticos Uso em casos menores. Dois ou um dente. Fica muito prático Skyns no modelo Indicado Indicado, exporta para o inlab Forma natural dos dentes. Melhora fluxo de trabalho precisível Tem que ter um modelo analógico asos estéticos anteriores Enceramento digital Não indicado Indicado, exporta Forma natural, pode imprimir custo alto (programas) asos complexos e casos estéticos 025

26 UM UNIVERSO EM HRMONI e assumi a responsabilidade de tentar deixar melhor. Muitos dentistas preferem fazer um caso como esse com facetas de porcelana em refratário, pois não acreditam no resultado estético que se pode conseguir com blocos fresados. Foi feito o escaneamento selecionando a cópia biogenérica na área administrativa do programa erec usando uma Omnicam (Dentsplay Sirona). omo o caso era pequeno, optei por fazer 100% chairside. D E F G 19. -G Projeto digital, sendo o DSD e o Smile Designer Pro, respectivamente (,). Observa-se com detalhes como respondeu bem ao clareamento, mas também observa-se as facetas de desgaste nos caninos e começando em alguns dentes posteriores. s guias canina e incisiva devem ser restabelecidas (,D). Modelo que foi usado para fazer a colagem das facetas de resina nesse caso. Percebe-se que algumas partes da cera não foram removidas da face palatina com áreas de desgaste (E-G). 026

27 RTE N PRÓTESE DENTÁRI Mock-up posicionado na boca; após aprovação pela paciente, iniciamos os preparos sobre o mock-up, preparos seletivos, pois na maioria das áreas foi acréscimo. Todo o preparo foi ao nível de esmalte, onde nem se anestesiou a paciente. Foi colocado fio afastador 000 (Ultrapack) para realizar o escaneamento (). Nota-se o pouco desgaste, um desafio para fazer preparos para D/M, onde os mesmos têm que ter um desenho mais arredondado, tipo capô de fusca, removendo todos os ângulos internos, o que facilita a adaptação pós-fresagem (,). 027

28 UM UNIVERSO EM HRMONI D E 21. -E Área administrativa selecionando o material e como será feito os dentes. Na próxima figura mostra as imagens casadas (,). Edição dos dentes e, na segunda imagem, o projeto pronto para a fresagem; detalhe que jamais fiz um dente assim e toda a informação veio da própria genética da paciente (,D). aso como este, onde o desafio foi imenso, fresar com 0,3 mm feldspática teve alguns problemas, como algumas fraturas de bordo em três blocos (IPS Empress D multi L1- Ivoclar Vivadent); sabia que não era indicado fresar tão fino com esse material, mas conseguia na minha fresadora depois de calibrar os motores e não fraturava mais. Mudei o projeto para dissilicato de lítio nos incisivos laterais e no canino por falta de material (IPS e-max D Opal 1- Ivoclar Vivadent). Detalhe do espessamento do bordo para tentar preservar sua integridade durante a fresagem (E). 028

29 RTE N PRÓTESE DENTÁRI O PROJETO - FORM - OR FORM talvez seja a fase mais importante que a cor. Neste work flow de trabalho, me dedico tanto a ela na fase de projeto que essa forma para ser trabalhada após a fresagem é muito pouco ou quase nada, pois o dente já sai praticamente pronto após a fresagem. Mas para isso o projeto inicial tem que estar praticamente perfeito, e saber fazer um acabamento mais refinado neste projeto, valorizando a forma. Prezo pela forma natural dos dentes, procuro imitá-la. Não faço mais a mão livre; apesar de ter certa habilidade, tendemos para fazer formas já preconcebidas na nossa mente. maioria dos laboratórios fresa em cera, em diferentes equipamentos M, pois este material tem fiabilidade, ou seja, resistência à fratura de bordo. E com a vantagem de pode fazer pequenos ajustes antes de injetar, caso for fazer um trabalho com IPS e-max em lingotes de pastilhas de cores variadas. Pensando nisso, não precisa engrossar o bordo para fresar. Para quem faz direto em um bloco cerâmico, tem que ter esse cuidado, principalmente quando o caso é com laminados muito finos (Figuras 22,), sendo a primeira providência a ser tomada remover esse bordo grosso antes de dar o acabamento, além de remover o sprue. ontinuando com a fase de forma, sempre sigo um roteiro para dar acabamento: Linha incisal: para saber se está bem posicionada no arco e precisa de algum ajuste. Linhas de brilho: após a fresagem, essa linha fica tremida, perde-se um pouco da naturalidade. Faces do dente: avaliar a anatomia como está. No caso de um incisivo central, avaliar os planos (cervical, médio e incisal). valiar as texturas: verticais e horizontais. Por último, avaliar as microtexturas. 22., cabamento do bordo com borracha sintetizada da Eve diapol cerâmica roda azul (L26Dg) e pedra Ninja da Talmax. 029

30 UM UNIVERSO EM HRMONI ERE SW 4.4 ERE SW 4.5 D 23. -D om a chegada do novo programa erec 4.5, não será necessário engrossar o bordo, pois a força de fresagem vai ser controlada; será um programa mais inteligente (). aso inicial de um incisivo central fraturado, após anos usando um provisório (,). Foto inicial para saber a cor dos dentes e a cor do substrato; isso ajuda a saber selecionar o bloco correto para fazer a forma e a pintura (D). 030

31 RTE N PRÓTESE DENTÁRI D E 24. -E omo alinhar a incisal (). Linhas de brilho (reflexão de luz) (,). Textura (D,E). 031

32 UM UNIVERSO EM HRMONI D 25. -D aso finalizado com pintura: três queimas. 032

33 RTE N PRÓTESE DENTÁRI O PROJETO - FORM - OR Os materiais cerâmicos ácido-sensíveis foram evoluindo junto com os sistemas D/M e também as técnicas de aplicação foram evoluindo de acordo com os estudos da biomimética, que é o estudo de como se comportam determinadas estruturas na natureza. s cerâmicas passaram a ter características ópticas semelhantes aos dentes naturais, possibilitando uma variação nas técnicas de aplicação de acordo com a característica de cada material e sua indicação clínica. Houve também a possibilidade de usar materiais mais resistentes e com espessura cada vez menor, podendo preservar estruturas dentárias sadias. Esses materiais, em interação com a luz, têm efeitos ópticos fantásticos (Figuras 26,). de shade. om esses novos materiais, o esforço para fazer uma pintura diminui consideravelmente. Eles já estão prontos; faltam apenas algumas correções de cores e efeitos. Dieter Grubel e Oliver rix mostraram novas possibilidades, novas misturas para dentes posteriores através das novas técnicas de maquiagem, podendo ser feitas com poucas aplicações, desde que se saiba como escolher o material. Isso me despertou para novas possibilidades: por que não fazer em dentes anteriores? omo disse na introdução, a busca por praticidade me fez enxergar novos horizontes dentro Das opções técnicas de uso das cerâmicas, a pintura de cerâmica foi a que mais desenvolveu nestes últimos anos muito graças aos trabalhos de Shigeo Kataoka, onde se fazia a técnica de maquiagem interna e depois estratificava os dentes. Depois Paulo Kano (desenvolveu a técnica do pontilhismo, onde demonstrou uma nova técnica permitindo trabalhos muito bem acabados através de várias queimas de uma maquiagem externa, coberta com três queimas de glaze para proteger a pintura como discutido no inicio). asos fantásticos. Introduzi na minha técnica alguns princípios do mestre Paulo Kano como controle da quantidade de cor e até a forma de usar a técnica do pontilhismo na aplicação do glaze inicial para molhar o dente antes da pintura ou em casos mais complexos, onde se busca a mudança 26., Novos materiais cerâmicos, com efeitos ópticos e que, de acordo com a mudança da incidência de luz, o material absorve e reflete comprimentos diferentes de ondas de luz, criando o efeito opalescente (cor luz) (IPS e-max D Impulse Opal1). 033

34 UM UNIVERSO EM HRMONI daquilo que buscava e, ao misturar as técnicas, podemos fazer trabalhos maravilhosos como Paulo Kano, Shigeo Katoka, Oliver rix e outros grandes ceramistas. asta dominar a essência, praticar e aprimorar sua técnica. E através do estudo, da pesquisa e da observação dos novos materiais cerâmicos torna-se, então, possível desenvolver uma nova técnica de pintura cerâmica como no caso a seguir. técnica das três queimas veio para simplificar a forma de trabalhar as cerâmicas. PREPRO Não é o objetivo falar aqui em preparos, mas o que determina se o sistema D/M vai ser usado ou não é justamente a qualidade dos preparos. O laboratório já faz uma pré-seleção se dá para fresar o caso ou não já que muita coisa muda em relação a preparo para D/M. Os ângulos têm que ser mais arredondados, além de terem um excelente acabamento. escolha do material determina o sucesso do tratamento pelas suas variações e características particulares, variando também de uma empresa para outra. lguns são mais translúcidos e outros têm características mais dentinárias ou esmalte cromático. Tudo depende da percepção e saber escolher a cerâmica certa. omo o caso era minimamente invasivo, com pequenas correções de forma, tinha a possibilidade de escolher alguns materiais de acordo com a possibilidade de cor a ser buscada: o IPS Empress ad Multi l1 e o IPS e-max Opal 1 (Ivoclar Vivadent). O IPS e-max Opal 1 é contraindicado para o fechamento de diastemas pois pode ficar marcada a união do dente na área com o diastema por ser muito translúcido mas, neste caso, escolhermos esse material por não ter tanto espaço para fechar o diastema, e quando o material abraça o dente, aumenta seu volume, disfarçando a sua translucidez. Definido e fresando o material, faz-se toda a correção de forma e textura antes de iniciar a pintura, ESOLH DO MTERIL grande diferença nessa técnica está na escolha do material já que a técnica é relativamente simples. Mas o material cerâmico escolhido faz toda a diferença. Deve-se conhecer a teoria da cor, entender a luz e sua interação com o material. Saber identificar as limitações dos materiais e suas indicações para cada situação clínica. 27. Material sendo preparado para a pintura. 034

35 RTE N PRÓTESE DENTÁRI alinhando o dente pela incisal, corrige as arestas de reflexão de luz, os planos, as texturas horizontais e verticais e, finalmente, as microtexturas. Outro item importante é deixar as texturas bem evidentes para não perdê-las durante a pintura glazeada da técnica das três queimas. Depois de finalizada a textura, o ideal é jatear a faceta ou coroa com um jato de óxido de alumínio de 50 um e, em seguida, limpar com vapor. Pode-se começar a pintura com a técnica do pontilhismo, como descrito por Paulo Kano, em casos mais complexos. Mas neste caso foi usada somente a técnica das três queimas; quando o material selecionado está com um ou dois tons de cor diferente do dente original, usa-se somente essa nova técnica descrita abaixo: TÉNI DE TRÊS QUEIMS Primeira queima: aplica-se também a pasta de glaze fluo como se fosse a técnica do pontilhismo; depois coloca as pinturas shade, shade incisal 1 e 2, e outras massas de essence como white, terracota, profundo, dentre outras, de acordo com a necessidade. qui usei as novas pinturas do IPS Ivocolor (Ivoclar Vivadent). Segunda queima: usa-se a pasta de glaze com a técnica do pontilhismo; depois usa-se as massas de acordo com a necessidade estética. Terceira e última queima: segue o mesmo principio. Pasta de glaze fluo molhando a superfície como a técnica do pontilhismo, depois mais pintura. Observar se tem alguma mancha externa ou algum efeito para finalizar a maquiagem. omo é uma pintura glazeada, não necessita fazer uma cobertura de glaze. Essa teoria é defendida por Oliver rix 11, mas usada em dentes posteriores. Para dentes anteriores, a preferência dele e da maioria dos mestres ceramistas é a técnica de estratificação usando pastilhas ou blocos de baixa translucidez, como MO ou LT. alquimia das misturas e onde colocá-las é o diferencial para se chegar ao resultado perfeito. omo misturar as massas é o segredo. prática e o conhecimento da cor levam ao refino da técnica de aplicação e à percepção das cores e da questão de translucidez. pós as queimas, pode-se tirar um pouco do brilho do glaze com rodas e pontas de borrachas e pontas de papel abrasivas (Kota). Depois de prontas as facetas, iniciou-se a cimentação. É muito importante fazer o teste antes com o sistema try in (Variolink Venner- Ivoclar Vivadent) para saber qual cimento vai dar o valor correto antes de cimentar. Os acabamentos finais foram feitos em outra sessão; observa-se os excessos de cimento nesta foto imediatamente após a cimentaçao. 035

36 UM UNIVERSO EM HRMONI Em outra oportunidade, foi feita a profilaxia e remoção dos excessos de cimento. E a entrega de uma placa de bruxismo para, assim, finalizarmos o caso. Mas controles periódicos são necessários para avaliar o grau de desgaste incisal dos dentes que foram corrigidos Novo kit de pintura da Ivoclar (IPS Ivocolor); observar o belo aspecto da cor luz do material,dependendo da incidência de luz sobre eles (,). Imediatamente após a cimentação, os excessos de cimento ainda não tinham sido removidos (). 036

37 RTE N PRÓTESE DENTÁRI 037

38 UM UNIVERSO EM HRMONI 038

39 RTE N PRÓTESE DENTÁRI 039

40 UM UNIVERSO EM HRMONI REFERÊNIS ILIOGRÁFIS 1. Hajto J. eleza natural dos dentes anteriores. São Paulo: Santos, Kano P, Xavier, Ferencz J l, Silva NRF. The anatomical shell techinique: an aproach the improve the esthetic predictability of D/M restoration. erlin: Quintessence, 2013: Gurel G, Shayder, Paolucci, ichacho N. Estética na região anterior com os PT: os sistemas D-M estão prontos para desafios estéticos supremos na região anterior? São Paulo: Editora Quintessence, 2013; Queiroga R. O que fazer antes e depois da frezagem. D/M no laboratório e na clínica. Nova Odessa: Ed. Napoleão, 2017, cap. 10, p Queiroga R. busca da excelência estética no laboratório de prótese e clínica dentária. Faceta e laminados, uma visão clínica e sua interação laboratorial. Nova Odessa: Ed. Napoleão, 2013; cap.11, p Queiroga R, Mota EG. Reconstruindo o sorriso. iência, arte e tecnologia. Otimizando o uso do D/M. Nova Odessa: Ed. Napoleão, 2015; cap. 5, p Queiroga R. Inovando na técnica de pintura: três queimas. Journal of rasilian Dentistry. Florianópolis: Editora Ponto, 2016; volume 13, número 2, abril/jun. 8. Kano PY. Técnica de maquiagem em materiais cerâmicos. Pontilhismo. urso teórico/prático, São Paulo 2010/ algaro M. Desenhando sorrisos. urso teórico/prático, uritiba 2011/ Grübel Dieter. urso teórico/prático IPS e-max impulse e IPS e-max D meso na IDE Ivoclar Vivadent G, Shaan, Leinchtenstein, novembro rix O. urso teórico/prático avançado do sistema IPS e-max ceram. IDE Ivoclar Vivadent. São Paulo GRDEIMENTOS gradeço em primeiro lugar a Deus; agradeço também a minha família pela paciência nesses finais de semana em virtude da minha ausência para me dedicar a esse capítulo. E aos meus colegas Dr. José rbex Filho, pela oportunidade de demonstrar um caso na sua clínica; ao driano Shayder, por permitir usar seu espaço para desenvolver meus casos; e à Dra. Patricia adaró, pela oportunidade de fazermos alguns casos juntos. 040