RECESSÕES GENGIVAIS E LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS: RELATO DE CASO CLÍNICO Gingival recessions and non-carious cervical lesions: case report

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1 Braz J Periodontol - Março volume 25 - issue 01 RECESSÕES GENGIVAIS E LESÕES CERVICAIS NÃO CARIOSAS: RELATO DE CASO CLÍNICO Gingival recessions and non-carious cervical lesions: case report Ana Maria Freire de Lima Almeida 1, Elizabeth Maria Costa de Carvalho 2, Érica Del Peloso Ribeiro 2, Bruno Guida de Souza 3 1 Graduada em Odontologia - Universidade Federal da Bahia - UFBA 2 Professora-adjunta de Periodontia - FOUFBA 3 Especialista em Periodontia FOUFBA Recebimento: 11/08/14 - Correção: 19/11/14 - Aceite: 24/02/15 RESUMO As recessões gengivais e as lesões cervicais não cariosas estão frequentemente associadas e possuem fatores etiológicos em comum. Estas alterações com frequência levam o paciente a procurar atendimento odontológico para resolver problemas estéticos do sorriso e queixas de hipersensibilidade dentinária. As opções terapêuticas podem incluir a prevenção dos fatores etiológicos, ajustes oclusais, restaurações das lesões cervicais e cirurgias de recobrimento radicular. O objetivo do presente estudo foi relatar um caso clínico abordando o tratamento cirúrgico de uma recessão gengival associada a lesão cervical não cariosa, discutindo as indicações do recobrimento radicular, utilizando enxerto de tecido conjuntivo e retalho posicionado coronalmente. O tratamento foi realizado em pré-molar inferior esquerdo (unidade 3.4), que apresentava lesão cervical não cariosa associada à recessão gengival classe I de Miller. Após um ano de acompanhamento, a paciente relatou resolução da hipersensibilidade dentinária e os parâmetros clínicos avaliados demonstraram recobrimento radicular satisfatório e saúde periodontal. Esse relato de caso demonstrou que a técnica utilizada apresenta resultados positivos no recobrimento radicular de recessões gengivais classe I de Miller associadas a lesões cervicais não cariosas pouco profundas, corroborando com os estudos encontrados na literatura. UNITERMOS: retração gengival; lesão cervical não cariosa; procedimento cirúrgico bucal. R Periodontia 2015; 25: INTRODUÇÃO A recessão gengival é definida como a migração apical da margem gengival em relação à junção cemento-esmalte (JCE) (American Academy of Periodontology, 2001). Esta alteração periodontal pode acometer dentes isolados ou grupos de dentes (Borguetti & Monnet-Corti, 2011). A migração apical da margem gengival expõe o cemento à cavidade oral, resultando em comprometimento estético, hipersensibilidade dentinária, impacção alimentar, predisposição a cáries radiculares, dor durante a mastigação ou escovação e dificuldade no controle de biofilme oral (Yared et al., 2006; Pereira, 2007; Rodrigues et al., 2010; Kina et al., 2014). Entretanto, diversos autores destacam que as principais queixas que levam os pacientes acometidos a buscarem atendimento odontológico são a hipersensibilidade dentinária e o aspecto antiestético do sorriso (Yared et al., 2006; Furlan et al., 2008; Santamaria et al., 2009; Rodrigues et al., 2010; Baghele & Pol, 2012). A etiologia da recessão gengival é considerada multifatorial (Yared et al., 2006; Kato-Segundo & Alves, 2007; Santamaria et al., 2009), sendo a escovação traumática e a inflamação causada pelo biofilme oral os principais fatores etiológicos (Pereira, 2007; Lindhe et al., 2010). Outros fatores predisponentes são: mau posicionamento dentário, deiscência do osso alveolar, oclusão traumática e freios com inserção papilar ou na margem gengival (Lindhe et al., 2010; Lacerda et al., 2011). A eliminação dos fatores etiológicos, o controle de biofilme oral e a adequação das técnicas de escovação podem estabilizar a progressão das recessões, entretanto para a resolução da exposição radicular, a intervenção cirúrgica para o recobrimento radicular pode estar indicada (Santamaria et al., 2007; Pereira, 2007). A lesão cervical não cariosa (LCNC) representa a perda da estrutura dental na região cervical a partir da superfície 39

2 externa do elemento dental sem envolvimento bacteriano e, assim como a recessão gengival, é de caráter multifatorial (Cardoso, 2007; Conceição et al., 2007; Santamaria et al., 2009; Amaral et al., 2012). Afeta, principalmente, a face vestibular de caninos e prémolares de adultos e idosos, porém pode se desenvolver na superfície de outros dentes e em qualquer idade (Conceição et al., 2007). As lesões são descritas didaticamente como decorrentes de processos crônicos de dissolução ácida (erosão), do desgaste mecânico repetitivo provocado pela força da escovação (abrasão) e de microfraturas provocadas pela ação de forças mastigatórias excessivas na oclusão traumática (abfração) (Terry et al., 2003; Bartlett & Shah, 2006; Hoeppner et al., 2007; Carvalho, 2010). Clinica e morfologicamente, as lesões por erosão são arredondadas, em formato de U, com pouca profundidade, lisas, sem bordas definidas, livres de placa e com pouco brilho (Conceição et al., 2007; Barbosa et al., 2009). A lesão por abrasão é mais comumente evidenciada no terço cervical vestibular dos caninos e pré-molares, devido a maior convexidade destes dentes (Hoeppner et al., 2007). Tem como características uma superfície dura, lisa, polida, rasa, com contorno regular e em forma de V (Terry et al., 2003; Bartlett & Shah, 2006; Conceição et al., 2007; Carvalho, 2010). A abfração apresenta-se clinicamente como uma lesão profunda, com formato de cunha e margens bem definidas (Paiva et al., 2003; Brentegani et al., 2006; Conceição et al., 2007). Geralmente, afeta regiões subgengivais de um único elemento dental (Brentegani et al., 2006). Os autores destacam que, apesar da natureza distinta dos desgastes cervicais, a perda de estrutura dental nessa região pode ter origem na combinação deles, visto que podem acontecer simultaneamente (Bartlett & Shah, 2006; Hoeppner et al., 2007; Carvalho, 2010). Em função disso, embora cada tipo de lesão tenha sinais clínicos específicos, muitas vezes o diagnóstico será apenas de lesão cervical não cariosa. Uma lesão cervical pode envolver a coroa do dente (esmalte e/ou dentina), somente a superfície da raiz (cemento e/ou dentina), ou pode atingir coroa e raiz simultaneamente. Quando a LCNC envolve a raiz, geralmente está associada a recessão gengival (Zuchelli et al., 2011). A presença simultânea da recessão gengival e da LCNC abrangendo coroa e raiz em uma ou mais unidades dentárias provoca discussão quanto à melhor conduta terapêutica a ser utilizada. Se apenas a restauração adesiva for realizada, a recessão gengival permanece e todos os seus aspectos negativos e antiestéticos também (Terry et al., 2003; Santamaria et al., 2007). Da mesma forma que, em alguns casos, somente o recobrimento radicular cirúrgico pode não ter resultados ideais se não for combinado ao procedimento restaurador, devido à perda da junção cemento-esmalte e a profundidade da lesão cervical (Santamaria et al., 2007). Dentro de qualquer planejamento é necessário avaliar fatores como: características anatômicas locais, altura e profundidade da lesão cervical não cariosa, extensão das áreas de coroa e raiz afetadas, altura da recessão gengival, presença de tecido queratinizado apical ao defeito e exigências estéticas do paciente (Santamaria et al., 2007; Santamaria et al., 2013). Em relação ao tratamento cirúrgico para o recobrimento radicular, os estudos são unânimes em afirmar que o retalho posicionado coronalmente associado ao uso do enxerto de tecido conjuntivo apresenta resultados estáveis, satisfatórios e previsíveis (Zucchelli et al., 2006; Santamaria et al., 2007; Pini-Prato et al., 2010; Santamaria et al., 2011; MCGuire et al., 2012). O retalho posicionado coronalmente e o enxerto de tecido conjuntivo foram as técnicas mais estudadas e são as que parecem apresentar maior previsibilidade de recobrimento radicular (Santamaria et al., 2011). O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial apresenta como vantagens: aumento tecidual em altura e espessura, previsibilidade do enxerto, pós-operatório do sítio receptor não doloroso e maior nutrição sanguínea do enxerto (Ferrão et al., 2003). Estudos comparativos com outras alternativas (enxertos de matriz dérmica acelular e regeneração tecidual guiada com membranas reabsorvíveis) demonstram que esta técnica ainda pode ser considerada padrão-ouro para o tratamento de recessões gengivais classe I e II de Miller (Chambrone et al., 2008). A prevenção dos fatores etiológicos, ajustes oclusais, restaurações das lesões cervicais e cirurgias de recobrimento radicular são descritas como opções de tratamento para as recessões gengivais associadas a LCNCs (Guida et al., 2010). As modalidades de tratamento podem ser utilizadas individualmente ou combinadas, sendo esta escolha baseada em um diagnóstico e planejamento adequados para cada caso. Diante do exposto, o presente trabalho tem o objetivo de apresentar e discutir uma possibilidade terapêutica para recessões gengivais associadas as LCNCs, por meio de um relato de caso clínico. RELATO DE CASO CLÍNICO O presente caso clínico foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia (parecer n o ), e a paciente assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A paciente RGS, do gênero feminino, 46 anos, 40

3 melanoderma, compareceu ao ambulatório da Especialização em Periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia (FOUFBA) queixando-se de hipersensibilidade dentinária. Após exame clínico-anamnésico, verificou-se que a mesma apresentava recessões gengivais classe I de Miller associadas a lesões cervicais não cariosas nos pré-molares superiores e inferiores (Figuras 1 e 2). O padrão morfológico das lesões (margens definidas com ângulos agudos e distribuídas em todos os quadrantes) (Figura 3), a ausência de alterações oclusais e a anamnese detalhada conduziram ao diagnóstico de desgaste cervical por abrasão, provocado pelo trauma mecânico de escovação, que foi confirmado pela paciente. Foram solicitados exames radiográficos e pré-operatórios (hemograma completo, coagulograma e glicemia). A paciente era sistemicamente saudável, não fumante e não utilizava medicamentos que comprometessem a saúde do tecido periodontal. A paciente passou por uma etapa de conscientização sobre a prevenção dos principais fatores etiológicos, recebeu instruções de higiene bucal e profilaxia profissional. O tratamento da recessão gengival associada a LCNC só foi iniciado quando a paciente demonstrou bom padrão de controle de placa supragengival. Os seguintes parâmetros clínicos foram avaliados na unidade 3.4 utilizando a sonda periodontal milimetrada de Williams (Trinity, São Paulo, São Paulo, Brasil): altura da recessão gengival (ARG), referida pela distância entre a margem gengival e a junção cemento-esmalte (JCE); altura da lesão cervical (ALC), avaliada pela distância entre as margens apical e coronal do desgaste; profundidade da lesão cervical (PLC), representada pela distância entre o fundo da lesão cervical e o ponto mais vestibular da borda da lesão; e profundidade de sondagem (PS), expressada pela distância entre a margem gengival e o ponto mais apical do sulco gengival (Quadro 1). Quadro 1 Parâmetros clínicos avaliados Figura 1- Lesões cervicais não cariosas generalizadas em pré-molares superiores e inferiores Parâmetros clínicos Dente Altura da Lesão Cervical 2,0 mm Profundidade da Lesão Cervical Profundidade de Sondagem Altura da Recessão Gengival 0,5 mm 2,0 mm 2,0 mm Figura 2 - Lesões cervicais não cariosas generalizadas em pré-molares superiores e inferiores esquerdos Figura 3 - Recessão gengival classe I de Miller associada a lesão cervical não cariosa na unidade 3.4 Não houve comprometimento da JCE. Diante disso, optou-se pelo recobrimento radicular por meio da técnica do retalho posicionado coronalmente associado ao enxerto de tecido conjuntivo, aplicado diretamente sobre a superfície radicular exposta, seguindo os passos da técnica de microcirurgia modificada por Vaz de Campos et al. (2006). Na etapa operatória, após anestesia local, realizou-se o aplainamento das bordas da lesão cervical e da superfície radicular exposta com curetas periodontais. Em seguida, foram feitas as primeiras incisões horizontais, nas papilas mesial e distal, com lâmina 15C (Swann-Morton, Sheffield, England), na altura da JCE e, em sequência, as segundas incisões, mais apicais, paralelas e distando 1 mm das primeiras (Figura 4). A faixa de tecido queratinizado entre as incisões foi removida. Um retalho de espessura parcial (Figura 5) foi elevado até a junção mucogengival e um enxerto de 41

4 tecido conjuntivo (Figura 6), retirado do palato (Figura 7), foi posicionado e suturado (Vicryl 6.0, Ethicon, São Paulo, Brasil), juntamente ao retalho reposicionado coronalmente (Figura 8). O enxerto de tecido conjuntivo foi obtido da face palatina dos pré-molares superiores empregando-se uma abordagem em forma de porta de alçapão (Lindhe et al., 2010), e foi posicionado pela técnica do envelope, descrita por Raetzke (1985). Após o procedimento cirúrgico, a paciente recebeu instruções sobre cuidados pós-operatórios (não escovar a Figura 7- Região doadora no palato após sutura Figura 4 Localização das incisões horizontais Figura 8 Retalho posicionado coronalmente suturado Figura 5 Retalho de espessura parcial Figura 9 Pós operatório de 30 dias Figura 6 Enxerto de tecido conjuntivo Figura 10 - Acompanhamento após1 ano 42

5 região operada por 15 dias e, após esse período, higienizar o local suavemente com escova de cerdas macias) e prescrição de anti-inflamatório (Nimesulida 100 mg) por 4 dias e analgésico (Dipirona Sódica 500 mg) por 2 dias, além de bochechos de 1minuto com solução de digluconato de clorexidina a 0,12%, a cada 12 horas, por 15 dias. As suturas foram removidas 2 semanas após a cirurgia e foram feitos acompanhamentos periódicos de 1 (Figura 9), 3, 6 e 12 meses. Após o período de 1 ano (Figura 10), a paciente apresentou recobrimento de 75% da recessão gengival associada à lesão cervical não cariosa. A mesma relatou resolução da hipersensibilidade dentinária e satisfação quanto ao resultado estético da condição. Os parâmetros clínicos foram avaliados (PS = 2 mm e ARG = 0,5 mm), demonstrando saúde periodontal, sem nenhum sinal de inflamação gengival ou sangramento à sondagem. DISCUSSÃO Estudos mostram que, na maioria dos casos de LCNC, a recessão gengival está associada, sobretudo quando a lesão cervical atinge a porção radicular (Santamaria et al., 2007; Santamaria et al., 2009; Zuchelli et al., 2011). O presente caso clínico apresentou uma proposta de tratamento dessas alterações associadas em um pré-molar inferior esquerdo. O tratamento das recessões gengivais associadas a lesões cervicais não cariosas deve ser iniciado com a eliminação e controle dos fatores etiológicos previamente reconhecidos (Santamaria et al., 2007; Barbosa et al., 2009; Santamaria et al., 2013). Por isso, reconhecer o formato e as características de cada lesão cervical (erosão, abfração e abrasão) é importante para a condução da eliminação desses fatores (Hoeppner et al., 2007). No caso clínico descrito, o padrão morfológico das lesões e a anamnese detalhada conduziram ao diagnóstico de desgaste cervical por abrasão. As condições sistêmicas favoráveis, o bom padrão de higiene oral e a adequada técnica de escovação apresentada pela paciente após a fase inicial do tratamento foram determinantes na escolha da proposta de tratamento cirúrgico. A literatura afirma que para correção da exposição radicular, a intervenção cirúrgica se faz necessária, podendo ser utilizados somente procedimentos de recobrimento radicular (com ou sem enxertos) ou combinações com técnicas restauradoras (Santamaria et al., 2007; Pereira, 2007). Em relação ao uso de restauração prévia ao recobrimento radicular, há divergências na literatura. Santamaria et al. (2007) consideram que, na presença de lesões cervicais de até 1,5 mm de profundidade, não é necessário restaurar. Já Martins et al. (2007) afirmam que a partir de 1,0 mm as lesões já precisam ser restauradas. No caso clínico exposto, a lesão cervical não cariosa estava restrita à porção radicular e não ultrapassou a profundidade de 1,0 mm, possibilitando, assim, o posicionamento do enxerto conjuntivo diretamente sobre a superfície radicular, associado ao retalho posicionado coronalmente, sem a necessidade de procedimentos restauradores. Os estudos são unânimes em afirmar que o uso do enxerto de tecido conjuntivo associado ao retalho coronal apresenta resultados estáveis, satisfatórios e previsíveis, sendo esta associação considerada padrão ouro para o tratamento de recessões gengivais classe I e II de Miller associadas a LCNC (Zucchelli et al., 2006; Santamaria et al., 2007; Cairo et al., 2008; Chambrone et al., 2008; Santamaria et al. 2009; Pini-Prato et al., 2010; Santamaria et al., 2011; McGuire et al., 2012). É importante destacar que a utilização do enxerto conjuntivo também fornece suporte ao retalho coronal, impedindo o colapso do retalho sobre o espaço morto criado pela LCNC (Santamaria et al., 2007; Lindhe et al., 2010). Outro aspecto discutido é o aplainamento da superfície radicular exposta. Alguns autores consideram que este deve ser feito antes do recobrimento radicular, para eliminar pequenas irregularidades e reduzir a convexidade da porção mais coronal da raiz (Vaz de Campos et al., 2006; Santamaria et al., 2007). Martins et al. (2007) destacam que é preciso avaliar a quantidade de tecido hígido a ser removido. No caso clínico apresentado, os autores optaram por realizar o aplainamento da superfície radicular apenas com curetas e antes da confecção do retalho para preservar o cemento não contaminado. O presente estudo demonstrou resultados satisfatórios de recobrimento radicular e redução da hipersensibilidade dentinária utilizando enxerto de tecido conjuntivo associado ao retalho posicionado coronalmente, em concordância com diversos achados clínicos publicados na literatura (Santamaria et al., 2009; Pini-Prato et al., 2010; Zucchelli et al., 2011; McGuire et al., 2012). A escolha do retalho posicionado coronalmente pelos passos da técnica da microcirurgia baseou-se nos resultados obtidos por Vaz de Campos et al. (2006). O uso de duas incisões horizontais nesta técnica não compromete o suprimento sanguíneo do enxerto, evita deiscência gengival e previne linhas cicatriciais, além de permitir o reposicionamento coronal do retalho sem tensão e sem a necessidade de incisões verticais. Após um ano de acompanhamento do caso não houve sinais de inflamação ou sangramento à sondagem. A paciente mostrou-se satisfeita quanto aos resultados estéticos 43

6 finais e relatou resolução completa da hipersensibilidade dentinária. Entretanto, deve-se considerar que são resultados apresentados num curto intervalo de tempo, sendo necessários estudos longitudinais controlados. Relatos de experiências clínicas auxiliam na tomada de decisão da opção terapêutica, posto que ainda não há consenso em diversos aspectos entre os autores. CONCLUSÃO A técnica do retalho posicionado coronalmente acompanhada do enxerto de tecido conjuntivo demonstrou resultados satisfatórios no recobrimento radicular de recessão gengival Classe I de Miller associada a lesão cervical não cariosa pouco profunda. ABSTRACT solve a esthetic problems and complaints smile of dentinal hypersensitivity. Therapeutic options may include prevention of etiologic factors, occlusal adjustments, restoration of cervical lesions and root coverage surgery. The aim of this study was to report a case addressing the surgical treatment of gingival recession associated with non-carious cervical lesion, discussing the indications of root coverage using connective tissue graft and coronally positioned flap. The treatment was performed in a left lower premolar (unit 3.4), which showed no carious cervical lesions associated with gingival Miller class I recession. After one year of follow up, the patient reported resolution of dentin hypersensitivity and clinical parameters evaluated showed satisfactory root coverage and periodontal health. This case report demonstrated that the technique shows positive results in root coverage of gingival recessions Miller class I associated with shallow non-carious cervical lesions, corroborating the studies found in the literature. Gingival recession and non-carious cervical lesions are often associated and have etiologic factors in common. These changes often lead patients to seek dental care to UNITERMS: gingival recession; non-carious cervical lesions; oral surgical procedures REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- American Academy of Periodontology. Glossary of Periodontal Terms. 4a ed. Chicago Borguetti A, Monnet-Corti V. Cirurgia Plástica Periodontal. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed; p Yared KFG, Zenobio EG, Pacheco W. A etiologia multifatorial da recessão periodontal. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial 2006; 11: Pereira MLM. Considerações sobre a etiologia, classificação e recobrimento das recessões gengivais [Trabalho de Conclusão de Curso]. Curitiba: Associação Brasileira de Odontologia, p. 5- Rodrigues DC, Alves R, Segundo TK. Emprego do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial no recobrimento radicular. RGO 2010; 58(1): Kina JR, Suzuki TYU, Kina EFU. Recobrimento de múltiplas recessões com enxerto subepitelial: tratamento de descontaminação da superfície radicular com laser de Erbium YAG. Arch. Health Invest. 2014; 3(2): Furlan LM, Moraes L, Sallum AW, Sallum EA, Junior FHN, Casati MZ et al. Incidence of gingival recession and dentine hypersensitivity in the FOP-UNICAMP s undergraduate clinic. R. Periodontia 2008; 18(1): Santamaria MP, Ambrosano GM, Casati MZ, Nociti Júnior FH, Sallum AW, Sallum EA. Connective tissue graft plus resin-modified glass ionomer restoration for the treatment of gingival recession associated with non-carious cervical lesion: a randomized-controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2009; 36(9): Baghele ON, Pol DG. An evaluation of the effectiveness and predictability of transpositional flap vs connective tissue graft for coverage of Miller s class-i and class-ii facial marginal tissue recession lesions: A clinical study. Indian J Dent Res 2012; 23: Kato Segundo T, Alves R. Emprego do Enxerto Gengival Epitélio- Conjuntivo no Recobrimento Radicular. RGO 2007; 54(1): Lindhe J, Karring T, Lang N. Tratado de periodontia clínica e implantologia oral: conceitos básicos : conceitos clínicos. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; p Lacerda ACQ, Alves ACBA, Rocha PG, Menezes SAF. Recobrimento radicular pela técnica de Zucchelli e De Sanctis. RGO 2011; 59(2): Santamaria MP, Suaid FF, Nociti FH Jr, Casati MZ, Sallum AW, Sallum EA. Periodontal Surgery and Glass Ionomer Restoration in the Treatment of Gingival Recession Associated With a Non-Carious Cervical Lesion: Report of Three Cases. J Periodontol. 2007; 78(6): Cardoso JLP. Tratamento de Lesões Cervicais Não Cariosas [Trabalho de Conclusão de Curso]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa 44

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