UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA JONATHAN WILLIAM SANTOS SOUZA USO DO PINK ESTHETIC SCORE PARA AVALIAÇÃO DA ESTÉTICA ROSA EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA PARA RECOBRIMENTO RADICULAR NATAL/RN 2018

2 JONATHAN WILLIAM SANTOS SOUZA USO DO PINK ESTHETIC SCORE PARA AVALIAÇÃO DA ESTÉTICA ROSA EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA PARA RECOBRIMENTO RADICULAR Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito parcial para obtenção do título de Cirurgião- Dentista. Orientador: Prof. Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel. NATAL/RN 2018

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4 JONATHAN WILLIAM SANTOS SOUZA USO DO PINK ESTHETIC SCORE PARA AVALIAÇÃO DA ESTÉTICA ROSA EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA PARA RECOBRIMENTO RADICULAR Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito parcial para obtenção do título de Cirurgião-Dentista. Aprovado em: / /. BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel Orientador Universidade Federal do Rio Grande do Norte Prof. Dr. Euler Maciel Dantas Membro Interno Universidade Federal do Rio Grande do Norte Prof. Dr.ª Ana Rafaela Luz de Aquino Martins Membro Interno Universidade Federal do Rio Grande do Norte

5 AGRADECIMENTOS Agradeço a todos aqueles que fizeram parte dessa caminhada me ajudando a alcançar esse objetivo. Em especial, aos meus pais e irmãos e aos amigos: Hanna Isa, Izabel Cristina, Lana Andrade, Úrsula Costa meu quarteto fantástico, obrigado pela ajuda nesses longos anos, amo vocês; Anne Kaline, obrigado por sua mente genial e todas as vezes que me acalmou dizendo que daria tudo certo; à minha dupla Luana Rayane por me aguentar em todos os atendimentos sob todas as circunstâncias e humores; e por último, mas não menos importante ao Mestre, Samuel Borges, pela ajuda e empenho na conclusão desse trabalho.

6 RESUMO Objetivo: Avaliar a estética rosa em pacientes com recessões gengivais classes I e/ou II de Miller, submetidos à cirurgia para recobrimento radicular com enxerto de tecido conjuntivo e uma matriz de colágeno, através do Pink Esthetic Score (PES), com seis meses de acompanhamento. Métodos: Este estudo clínico, controlado, randomizado, duplo cego, de boca dividida, aplicou o PES em 28 indivíduos com recessões gengivais Classe I ou II de Miller bilaterais submetidos à cirurgia para recobrimento radicular com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (controle) e uma matriz de colágeno (teste), no baseline e após 06 meses. Os parâmetros do PES avaliados foram: papila mesial (PM), papila distal (PD), nível e contorno da margem gengival (NMG, CMG), volume, cor e textura da gengiva inserida. Os dados foram analisados estatisticamente pelo teste t emparelhado de Student, sendo préestabelecido um nível de significância de 5%. Resultados: Uma baixa pontuação de 0-5 foi obtida duas (5%) e uma (4%) vezes para os grupos controle e teste, respectivamente, no baseline versus duas (8%) e uma vezes (4%) após 06 meses, para os grupos controle e teste, respectivamente. A pontuação média de 5-10 foi obtida 23 (88%) e 24 (96%) vezes no baseline, e 23 (93%) e 24 (96%) vezes no acompanhamento para os grupos controle e teste, respectivamente. Houve diferença estatisticamente significativa apenas na análise intragrupo, quando comparadas as médias da variável papila distal no grupo controle (p= 0,004) e das variáveis contorno da margem gengival (p<0,001) e nível da margem gengival (p<0,001), no grupo teste, nos dois períodos avaliados. Conclusão: Concluiu-se que o Pink Esthetic Score (PES) é uma ferramenta de análise da estética gengival que influencia diretamente na percepção estética pelo profissional. Entretanto, deve-se valorizar uma avaliação equiparada dos parâmetros propostos pelo índice, integrando-a com a concepção de estética do próprio paciente. Palavras-chave: Recessão Gengival. Estética. Índice de Estética. Recobrimento Radicular

7 ABSTRACT Aim: To evaluate the pink esthetic in patients with I or II Miller s Class gingival recessions submitted to surgery for root coverage with a connective tissue graft and a collagen matrix using the Pink Esthetic Score (PES), with six months follow-up. Methods: This randomized, double-blind, spli-mouth clinical trial applied PES in 28 subjects with bilateral Milers s Class I or II gingival recessions undergoing subepithelial connective tissue graft (control) graft root graft surgery and one collagen matrix (test) at baseline and after 6 months. The PES parameters evaluated were: mesial papilla (PM), distal papilla (PD), level and contour of the gingival margin (NMG, CMG), volume, color and texture of the inserted gingiva. Data were statistically analyzed by paired Student's t-test, with a significance level of 5% being pre-established. Results: A low score of 0-5 was obtained two (5%) and one (4%) times for the control and test groups, respectively, in baseline versus two (8%) and one (4%) times after 6 months, for the control and test groups, respectively. The mean score of 5-10 was obtained 23 (88%) and 24 (96%) times at the baseline, and 23 (93%) and 24 (96%) times at the follow-up for the control and test groups respectively. There was a statistically significant difference only in the intragroup analysis, when the mean values of the "distal papilla" variable in the control group (p = 0.004) and the "gingival margin contour" variables (p <0.001) and "gingival margin level" <0.001), in the test group, in the two evaluated periods. Conclusion: It was concluded that the Pink Esthetic Score (PES) is a gingival aesthetic analysis tool that directly influences aesthetic perception by the professional. However, a similar evaluation of the parameters proposed by the index should be valued, integrating it with the patient's own aesthetic conception. Keywords: Gingival Recession. Esthetic. Esthetic Score. Root Coverage.

8 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS CEP CMG CONSORT GI NMG PD PES PM RES SPSS TCLE Comitê de Ética em Pesquisa Contorno da Margem Gengival Consolidated Standards of Reporting Trials Volume e textura da Gengiva Inserida Nível da Margem Gengival Papila Distal Pink Esthetic Score Papila Mesial Rooth Coverage Esthetic Score Statistical Package for Social Science Termo de Comprometimento Livre e Esclarecido UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte LISTA DE QUADROS E TABELAS Natal/RN, Quadro 1 Parâmetros clínicos avaliados segundo metodologia do PES. 15 Tabela 1 Soma dos escores do PES para avaliação no baseline e no follow-up de 06 meses. Natal, RN, Tabela 2 Distribuição dos escores para variáveis individuais no baseline e no follow-up de 06 meses. Natal, RN, Tabela 3 Diferença entre médias dos escores do PES no baseline e no follow-up de 06 meses. Teste t-student emparelhado. Natal, 18 RN, 2018.

9 SUMÁRIO INTRODUÇÃO MATERIAIS E MÉTODOS Amostra Coleta de Dados Análise Estatística RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS APÊNDICE

10 8 ORIGINAL ORIGINAL Uso do Pink Esthetic Score para avaliação da estética rosa em pacientes submetidos à cirurgia para recobrimento radicular Use of Pink Esthetic Score for evaluation of pink aesthetics in patients undergoing root covarage surgery Jonathan William Santos Souza 1 Bruno César de Vasconcelos Gurgel 1 1 Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Departamento de Odontologia. Av. Sen. Salgado Filho, 1787, Lagoa Nova, , Natal, RN, Brasil. Correspondência para / Correspondence to: JWS SOUZA. <jonathanwilliamss@hotmail.com>. INTRODUÇÃO A cirurgia plástica periodontal tem como principal objetivo garantir a estética permitindo ainda a previsibilidade do tratamento. Nesse sentido, a Odontologia estética propõe um planejamento integrado prévio aliado à conservação de características que mimetizam a natureza, mantendo o equilíbrio entre tamanho, cor, forma e proporção. Na perspectiva da reabilitação da função e estética dos tecidos periodontais, através da resolução de problemas mucogengivais, é cada vez mais comum encontrar na literatura científica estudos relatando resultados de variados procedimentos cirúrgicos 1,2,3,4. Dentre as situações consideradas antiestéticas, a recessão gengival é bastante frequente e caracteriza-se por uma migração apical marginal da gengiva tendo como referência a junção amelocementária e com exposição da superfície radicular à cavidade bucal, podendo envolver uma ou mais superfícies dentárias 1,5. Em consequência disso, um dos principais motivos de insatisfação dos pacientes, e que os levam à buscar tratamento, é a estética 6. O tratamento das recessões gengivais está indicado por razões estéticas e também com o intuito de reduzir a hipersensibilidade dentinária cervical e criação ou aumento de tecido queratinizado 5.

11 9 A cirurgia plástica periodontal é utilizada no tratamento das recessões gengivais através de procedimentos para cobertura radicular e tem sido estudada e aperfeiçoada devido à importância da sua abordagem na periodontia 7. A previsibilidade da recobertura radicular através de um procedimento cirúrgico mucogengival é medida em termos da porcentagem de cobertura radicular e porcentagem de superfície radicular completa. A partir da classificação das recessões gengivais divididas em quatro classes, sendo elas I, II,III e IV, é possível obter o prognóstico da cobertura radicular 8. Associadas às técnicas cirúrgicas para recobrimento radicular, destacam-se o uso de enxertos de tecido conjuntivo subepiteliais, sendo o padrão ouro para esse tipo de tratamento. Além disso, biomateriais também têm sido amplamente utilizados, como é o caso das técnicas que envolvem o uso de matriz de colágeno de origem xenogênica 9. Nesse sentido, uma matriz de colágeno xenógeno (MC), de origem suína (Mucograft ), tem sido proposta como alternativa ao enxerto de tecido conjuntivo no tratamento das recessões gengivais, aumentando a faixa de mucosa ceratinizada 10 e proporcionando o recobrimento radicular 11,12. No entanto, uma avaliação estética objetiva deve ser útil quando os resultados da cirurgia plástica são avaliados, tendo em vista o maior rigor estético do paciente. Além disso, com o intuito de avaliar os aspectos estéticos dos tecidos periodontais e peri-implantares antes e após procedimentos cirúrgicos, Fürhauser et al 13 propuseram um índice denominado Pink Esthetic Score (PES), focando essencialmente os aspectos dos tecidos moles associados e levando sempre em consideração os dentes adjacentes e contralaterais como padrão de comparação estético, sendo indispensável à condição sadia desses elementos 14. Motivado por índices estéticos publicados anteriormente, Belser et al 15 sugeriram a utilização do PES para avaliar de maneira sensível as dimensões da estética rosa. Nessa avaliação, o índice apresenta uma pontuação total de 10 pontos e um limiar mínimo de aceitabilidade estética foi estabelecido em Nesse sentido, outros estudos buscaram avaliar a validade e a previsibilidade a longo prazo da aplicação clínica do PES, e demonstraram a confiabilidade do índice como método de avaliação da estética rosa e como ele pode auxiliar no controle da manutenção da estética gengival ao longo do tempo no seguimento de 5 anos 17,2.

12 10 Dessa forma, a importância da estética rosa e sua influência nos resultados de procedimentos para recobrimento radicular, além da eficácia clínica comprovada da aplicação do PES justificaram a aplicação desse índice neste estudo. Assim, o objetivo desse estudo é avaliar a estética rosa em pacientes com recessões gengivais classes I e/ou II de Miller, submetidos à cirurgia para recobrimento radicular com enxerto de tecido conjuntivo e uma matriz de colágeno, através do Pink Esthetic Score, com seis meses de acompanhamento. MATERIAIS E MÉTODOS Este ensaio clínico controlado, randomizado, duplo cego, de boca dividida, foi registrado sob o código NCT , no Registro de Ensaios Clínicos ClinicalTrials.Gov, em 02 de dezembro de 2016, e seguiu as diretrizes-chave do Protocolo CONSORT para elaboração de ensaios clínicos 18. Este estudo respeitou as diretrizes e normas que regulamentam as pesquisas envolvendo seres humanos, e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP/UFRN) sob o parecer de número /2016 (Anexo A). A inclusão dos indivíduos no estudo se deu somente após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE; Apêndice A). Amostra A amostra do estudo foi não probabilística e o processo de amostragem consistiu na seleção de indivíduos que procuraram tratamento para recessão gengival por meio de recobrimento radicular por possuírem recessão gengival bilateral classe I ou II de Miller que corresponderam aos critérios de inclusão. Os participantes foram distribuídos em grupo único para realização do exame clínico e o diagnóstico da recessão foi obtido previamente. Dessa forma, foram incluídos na pesquisa indivíduos com idade entre 18 e 55 anos; diagnosticados com recessões gengivais dos tipos classe I e/ou II de Miller 8 em pré-molares e/ou caninos contralaterais, superiores ou inferiores; e, com periodonto

13 11 saudável, caracterizado pela ausência de sangramento à sondagem e profundidade de sondagem inferior à 3 mm 1. Foram excluídos da pesquisa os indivíduos que apresentaram aparelhos ortodônticos, próteses fixas ou removíveis envolvendo os dentes previamente definidos para o estudo, grávidas e lactantes, fumantes e portadores de doenças sistêmicas que interferissem na cicatrização ou saúde periodontal, tais como: diabetes, leucemia, hipertensão, entre outras. Para o cálculo amostral, foi utilizada a média de 2,92 mm (± 0,88mm) da quantidade de faixa de mucosa ceratinizada conseguida após seis meses no trabalho de McGuire & Scheyer 19, sendo escolhida uma diferença de 0,4 mm como estatisticamente significativa. Por fim, chegou-se a uma amostra de 25 indivíduos por grupo. Coleta de Dados Inicialmente, quatro semanas antecedentes à cirurgia para recobrimento radicular, os indivíduos participantes desta pesquisa foram submetidos a sessões de adequação do meio bucal, em que foram realizados ajustes oclusais, quando necessário, além de raspagem e alisamento corono-radicular. Em seguida, foram realizadas profilaxia e orientações de higiene bucal, enfatizando a importância de não exercer força excessiva durante a escovação nas regiões afetadas pelas recessões gengivais. Em ambos os grupos, teste e controle, foi adotada a técnica cirúrgica de retalho reposicionado coronalmente proposta por Barros et al. 20, em que há a realização de incisões verticais relaxantes, como na técnica de Langer & Langer 21, porém, com a extensão do retalho para os dentes imediatamente adjacentes àqueles que seriam operados (Figura 01). Em seguida, através de suturas interrompidas e suspensórias, o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial removido do palato no mesmo lado a ser enxertado foi adaptado sobre o elemento dentário com recessão, no grupo controle, e a matriz de colágeno xenógeno (Mucograft Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suíça) foi adaptada sobre o dente com recessão do lado aposto, no grupo teste. Em ambos os sítios operados, os retalhos foram reposicionados coronalmente, sobre os enxertos,

14 12 através de suturas suspensórias (Figuras 02 e 03). As suturas do palato e leitos receptores foram removidas após 07 e 15 dias, respectivamente. Figura 01. Aspecto do leito receptor após realização do retalho. Natal-RN, Fonte: Dados da Pesquisa, Figura 02. Aspecto do leito receptor do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial após sutura. Natal-RN, 2018.

15 13 Fonte: Dados da Pesquisa, Figura 03. Aspecto do leito receptor da matriz de colágeno após sutura. Natal-RN, Fonte: Dados da Pesquisa, Figura 04. Recobrimento radicular com enxerto de tecido conjuntivo após 06 meses. NatalRN, Fonte: Dados da Pesquisa, 2018.

16 14 Figura 05. Recobrimento radicular com matriz de colágeno após 06 meses. Natal-RN, Fonte: Dados da Pesquisa, Os tecidos moles foram avaliados através do método de análise estética conhecido como Pink Esthetic Score (PES), descrito por Fürhauser et al. 13, sendo este aplicado através de fotografias realizadas no baseline, previamente à realização do procedimento cirúrgico, e após 06 meses de realização da cirurgia para recobrimento radicular. Na avaliação, os escores 0-5 foram considerados como baixa pontuação e os escores 6-10 considerados elevados. Para avaliação das imagens, os pacientes foram fotografados através de uma câmera Canon EOS 6D, de lente objetiva Canon MACRO 100mm e abertura da lente 1:2:8, com flash circular (f25, v1/125), e utilizado um protocolo para fotografia digital conforme descrito por Bengel & Chu 22. O afastador labial foi utilizado, tendo como função a retração dos tecidos moles para que, desse modo, fosse possível a visualização do setor a ser fotografado. Foram tiradas duas fotografias laterais por período de avaliação de cada paciente, com posicionamento do plano de Frankfurt paralelo ao chão, envolvendo os elementos dentários alvo da pesquisa. No ato da fotografia, foi padronizada a

17 15 luminosidade e a distância do alvo (60 cm), e o centro da lente estava coincidente com o centro do canino ou dos pré-molares, e com a lente paralela aos mesmos. O PES baseou-se na análise de cinco variáveis: papilas mesial (PM) e distal (PD), contorno e nível da margem gengival (CMG; NMG) e volume, cor e textura da gengiva inserida (GI) (Figura 06). Para cada item foi atribuído um valor de 0, 1 ou 2, tendo os dentes adjacentes como padrão de estética, sendo imprescindível que os mesmos se apresentassem saudáveis. O quadro 01 abaixo apresenta os parâmetros que foram analisados através do PES. Quadro 01. Parâmetros clínicos avaliados segundo metodologia do PES. Natal/RN, Quesito Avaliado Nota Papila Mesial Ausente Incompleta Presente 2 - Papila Distal Ausente Incompleta Presente 3 - Contorno da Margem Gengival Não natural Quase natural Natural 4 - Nível da Margem Gengival Grande alteração >2mm Pequena alteração 1-2mm Sem alteração <1mm 5 - Volume, Cor e Textura da Gengiva Inserida Diferença nítida Pequena diferença Sem diferença Fonte: FÜRHAUSER et al. 13 Adaptado por Belser.

18 16 Figura 06. Identificação pictórica das variáveis do PES. Natal-RN, Legenda: PM: papila mesial; PD: papila distal; CMG: contorno da margem gengival; NMG: nível da margem gengival; GI: volume, cor e textura da gengiva inserida. Fonte: Dados da Pesquisa, Análise estatística Para a análise dos dados, foi utilizado o software Statistical Package for Social Science (SPSS) Inicialmente, uma análise descritiva dos dados (PM, PD CMG, NMG e GI) foi realizada para avaliar a distribuição da normalidade. Buscou-se determinar a normalidade dos dados analisando o desvio-padrão, assimetria e curtose. Foi comprovado que os valores mínimo e máximo estavam incluídos no intervalo definido por três desvios-padrão acima e abaixo da média; viuse que a assimetria (em valores absolutos) foi menor que duas vezes seu erro padrão; além disso, foi verificado que a curtose era menor que duas vezes seu erro padrão. Após essa avaliação, os dados apresentaram distribuição normal. Diante disso, foi utilizado um teste paramétrico. Para tanto, a fim de avaliar as diferenças entre as médias dentre os grupos controle e teste no decorrer dos intervalos de avaliação, foi aplicado o Teste t emparelhado de Student. Para o teste, foi preestabelecido um nível de significância de 5% (α=0,05). RESULTADOS O PES foi aplicado em 25 pacientes no período de agosto de 2017 a agosto de Com relação ao sexo, os pacientes estavam distribuídos em 13 homens (52%) e 12 mulheres (48%), com média de idade de 29,88 anos (22-53; ± 6,27). Neste trabalho, a maior prevalência de recessões gengivais foi encontrada nos primeiros pré-molares superiores (25; 47,2%), seguidos dos caninos superiores (21; 39,6%) e segundos pré-molares superiores (4; 7,5%), todos classificados como Classe I de Miller (1985), não havendo nenhuma recessão classificada como Classe II de Miller. Uma baixa pontuação de 0-5 foi obtida duas (5%) e uma (4%) vezes para os grupos controle e teste, respectivamente, no baseline versus duas (8%) e uma vezes

19 17 (4%) após 06 meses, para os grupos controle e teste, respectivamente. A pontuação média de 6-10 foi obtida 23 (88%) e 24 (96%) vezes no baseline, e 23 (93%) e 24 (96%) vezes no follow-up, para os grupos controle e teste, respectivamente (Tabela 01). A Tabela 02 evidencia a distribuição dos escores para variáveis individuais no baseline e após 06 meses, para ambos os grupos. Nela é possível perceber que as variáveis papila mesial e papila distal no baseline, obtiveram maior frequência de escore 2 nos grupos controle e teste com uma pequena redução após 06 meses, excetuando-se a papila mesial em que a distribuição dos escores se manteve praticamente a mesma. Além disso, os valores de volume, cor e textura da gengiva inserida foram reduzidos nos dois períodos avaliados tanto para o grupo teste quanto para o grupo controle. Tabela 01. Soma dos escores do PES para avaliação no baseline e no follow-up de 06 meses. Natal, RN, PES escores Controle Teste Baseline 06 meses Baseline 06 meses n.º % n.º % n.º % n.º %

20 Total Fonte: Dados da pesquisa, Tabela 02. Distribuição dos escores para variáveis individuais no baseline e no follow-up de 06 meses. Natal, RN, Variável Controle Teste Baseline (n.º) 06 meses (n.º) Baseline (n.º) 06 meses (n.º) Papila Mesial Papila Distal Contorno da Margem Gengival Nível da Margem Gengival Volume, Cor e Textura da Gengiva Inserida Fonte: Dados da pesquisa, A análise aos pares das médias dos escores do PES evidenciou que houve diferença estatisticamente significativa apenas na análise intragrupo, quando comparadas as médias da variável papila distal no grupo controle (p= 0,004) e das

21 19 variáveis contorno da margem gengival (p<0,001) e nível da margem gengival (p<0,001), no grupo teste, nos dois períodos avaliados (Tabela 03). Tabela 03. Diferença entre médias dos escores do PES no baseline e no follow-up de 06 meses. Teste t-student emparelhado. Natal, RN, Variáveis Baseline (x ± s) 06 meses (x ± s) p-valor Papila Mesial Conj. 1,96 ± 0,2 1,96 ± 0,2 1 Papila Mesial Mat. 2,00 ± 0,1 1,88 ± 0,44 0,185 p-valor 0,327 0,161 Papila Distal Conj. 1,92 ± 0,4 1,88 ± 0,33 0,004 Papila Distal Mat. 2,00 ± 0,1 1,80 ± 0,5 0,057 Contorno da Margem Gengival Conj. Contorno da Margem Gengival Mat. Nível da Margem Gengival Conj. p-valor 0,327 0,425 0,40 ± 0,5 1,76 ± 0,52 0,219 0,68 ± 0,55 1,76 ± 0,43 <0,001 p-valor 0,32 1 Nível da Margem Gengival Mat. Volume, Cor e Textura da Gengiva Inserida Conj. Volume, Cor e Textura da Gengiva Inserida Mat. 0,44 ± 0,5 1,80 ± 0,41 0,244 0,64 ± 0,49 1,76 ± 0,43 <0,001 p-valor 0,134 0,714 1,96 ± 0,2 1,36 ± 0,7 0,362 1,92 ± 0,27 1,64 ± 0,7 0,09 p-valor 0,327 0,09 Fonte: Dados da pesquisa, DISCUSSÃO A preocupação com estética, tanto por parte das expectativas dos pacientes quanto o que se refere ao planejamento profissional, tem sido abordada de forma unânime na literatura científica, sendo esse um dos principais motivos pela busca do tratamento das recessões gengivais 7,22. Portanto, o planejamento e previsibilidade

22 20 dos resultados estéticos é de fundamental importância, influenciando diretamente na percepção estética do indivíduo. Nesse sentido, o PES é uma ferramenta útil para avaliar os resultados estéticos ao redor de dentes porque ao usarmos uma pontuação que envolve várias variáveis, a análise torna-se menos sensível a erros quando comparada a uma classificação de variável única, não sendo adequado menosprezá-la. Outro fator importante consiste em usar esse índice como auxiliar na avaliação do recobrimento radicular, realizando análises pré e pós operatórias em períodos preestabelecidos com o intuito de comparar o grau de satisfação estética do paciente nas duas situações. Ainda em consonância com Belser et al. 15, deve-se ter em mente que o PES originalmente publicado utilizou sete variáveis independentes e atribuiu importância idêntica ou peso a cada uma delas. Entretanto, segundo os autores, é questionável a equivalência da importância clínica entre os parâmetros 5 a 7, os quais levam em consideração cor, textura e volume do tecido mole, do ponto de vista puramente estético quando comparados com os parâmetros 1 a 4, que se relacionam diretamente com o estado do tecido mole ao redor do dente adjacente. No presente estudo, buscou-se comparar os escores obtidos no PES para cada variável em dois momentos diferentes, baseline e após 06 meses, utilizando-se duas técnicas para recobrimento radicular distintas: uso da matriz de colágeno, no grupo teste, e enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, no grupo. Na avaliação da papila mesial, não houve diferença significativa entre as duas técnicas utilizadas; os valores de média (1,96) quando o tecido conjuntivo foi a técnica de escolha, permaneceu o mesmo nos dois períodos avaliados. Assim, conclui-se que essa variável parece ser avaliada de forma mais reprodutível do que as outras variáveis. Já quando a técnica escolhida foi a matriz de colágeno, os valores da média e desvio-padrão corresponderam, respectivamente, à 2,00 e ± 0,1 (p=1) no baseline e 1,88 e ± 0,44 após 06 meses (p=0,185). Esse resultado corroborado pelo estudo de Fürhauser et al. 13, que relataram que a papila mesial como a variável mais reprodutível do que as outras variáveis, atribuindo pontuação máxima de 2 e desvio padrão 0,38 em cerca de 60% das avaliações, de um total de Quanto à avaliação da papila distal, observou-se uma diferença entre as médias em ambas as técnicas tanto no baseline quanto na análise após os 06 meses. Entretanto, também não houve diferença estatisticamente significativa entre esses

23 21 resultados, o que vai de encontro aos estudos de Fürhauser et al. 13, nos quais a papila distal apresentou pontuação máxima em cerca da metade das avaliações feitas, podendo se justificar pelo tipo de fotografia utilizada (ortogonal) e o grau de especialização do avaliador (ortodontistas, protesistas, cirurgiões orais e estudantes de odontologia). Gehrke et al 17, concluíram que o PES parece ser um instrumento adequado para a reprodutibilidade, após avaliar o tecido mole ao redor de restaurações com um único implante. Nesse estudo, uma alta concordância entre as duas avaliações para todos os grupos ocupacionais pode ser demonstrada (70,5%). A maior concordância foi obtida pelos ortodontistas, e menor pelos leigos. Além disso, uma influência da percepção individual da estética em relação ao grau de especialização do examinador pode ser demonstrada 2. De acordo com Fürhauser et al. 13, a papila foi a única variável mais importante para a estética periimplantar na literatura, sendo mais frequentemente restaurada com o intuito de corresponder à dos dentes naturais. Isso sugere, segundo o autor, que a conscientização sobre a importância de uma variável de tecido mole melhora as abordagens e os resultados terapêuticos e que a vantagem desse escore pode estar no fato de que, também, as outras variáveis são percebidas conscientemente, levando a um procedimento terapêutico diferenciado. O mesmo raciocínio deve ser atribuído a estética das recessões gengivais após o recobrimento radicular, visto que no presente estudo, os valores do PES tanto para papila mesial, quanto para a papila distal não apresentaram diferença significativa. Esse resultado se deu, pois, como os pacientes apresentavam recessão classe I de Miller, não havia perda de inserção interproximal nem da papila, logo o nível ósseo se manteve aceitável e a papila íntegra. Ao serem verificadas as variáveis contorno e nível da margem gengival, percebe-se que houve diferença significativa entre os resultados quando a técnica da matriz de colágeno subepitelial foi utilizada. A diferença no nível da margem gengival pode ser explicada pelo fato de algumas recessões em que a técnica do enxerto de tecido conjuntivo foi utilizada apresentavam-se maiores quando comparadas com o grupo da matriz de colágeno, logo não seria possível garantir o recobrimento completo. Sendo assim, trabalhos posteriores podem ser feitos com índices que avaliam o percentual desse recobrimento a fim de compará-los.

24 22 De maneira específica a esse parâmetro, o PES limita-se a avaliar apenas a estética do nível da margem gengival, portanto, sugere-se que outros índices sejam usados para avaliação do percentual de recobrimento radicular. A fim de se obter tal comparação, o Rooth Coverage Esthetic Score (RES), proposto por Cairo et al. 5, pode ser uma ferramenta útil nessa análise. O RES é um sistema que avalia o percentual de recobrimento radicular considerando cinco variáveis: nível da margem gengival, contorno de tecido marginal, textura de tecido mole, alinhamento da junção mucogengival e cor gengival. Ressalta-se, ainda, que para avaliar a posição da margem gengival são utilizados os escores 0, 3 ou 6, enquanto que para os demais parâmetros a pontuação pode ser 0 ou 1. Similarmente à Fürhauser et al. 13 e Cairo et al. 5, este estudo avaliou também como parâmetro único de estética a união entre volume, cor e textura da gengiva inserida, tanto no grupo que recebeu o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, quanto no grupo da matriz de colágeno. Entretanto, pode-se perceber que não houve diferença significativa no período do baseline nas análises intragrupo referentes as técnicas de enxerto do tecido conjuntivo e da matriz de colágeno, porém após 06 meses houve uma redução nos valores da média entre as técnicas supracitadas de 1,96 para 1,36 e de 1,92 para 1,64, respectivamente, com aumento do desvio-padrão (0,7) em ambas. Segundo Belser et. al. 15, pode ser difícil atingir um escore máximo para este parâmetro, pois ele consiste na escolha de um conjunto de resultados positivos. A experiência clínica com estudos futuros mostrará se esse parâmetro em particular tende a apresentar escores baixos em comparação com os outros quatro parâmetros de PES. Algumas limitações a serem consideradas nesse estudo são as relacionadas com o fato de fotografias serem utilizadas. Tal análise, compreende apenas uma avaliação em 2D dos parâmetros elencados pelo PES, contrapondo uma avaliação direta do paciente de maneira clínica o que sugere que as imagens podem não ser totalmente condizentes com a realidade. Por se tratar de uma avaliação subjetiva, dependente da acurácia visual do observador, sugere-se a realização de novos estudos longitudinais que integre o PES a outros índices importantes que também avaliam a estética, como o RES por exemplo, a fim de compará-los, possibilitando uma análise mais minuciosa.

25 23 CONCLUSÃO Foi possível verificar que o Pink Esthetic Score foi uma ferramenta de análise da estética gengival que promoveu resultados satisfatórios, uma vez que influenciou diretamente na percepção estética do profissional nos pacientes com recessão gengival classe I ou II de Miller submetidos à cirurgia de recobrimento radicular. Os resultados desse estudo podem servir de base em investigações futuras, porém deve-se valorizar uma avaliação equiparada dos parâmetros propostos pelo índice, integrando-a com a concepção de estética do próprio paciente. REFERÊNCIAS 1. THE AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY. Development of a Classification System for Periodontal Diseases and Conditions. Ann. Periodontol., Chicago, v.4, n.1, p.1-6, Dec ALESSANDRO Lanza et al, Clinical Application of the PES/WES Index on Natural Teeth: Case Report and Literature Review. Case Reports in Dentistry, v Article ID , p ROCCUZZO M, BUNINO M, NEEDLEMAN I, SANZ M. Periodontal plastic Surgery for treatment of localized gingival recessions: A systematic review. J Clin Periodontol 2002;29(3): BECERRA Santos, G. et al. Alguns fatores relacionados com a estética dental: Uma nova abordagem. Revista Faculdade de Odontologia Universidade de Antioquia, v.26, n.2, Medellín, jun p FRANCESCO Cairo, et al. Root Coverage Esthetic Score: A System to Evaluate the Esthetic Outcome of the Treatment of Gingival Recession Through Evaluation of Clinical Cases. Journal of Periodontology, v.80, n.4, april p LUCCHESI et al, 2007; SANTAMARIA et al, 2007; SANTAMARIA et al, CHAMBRONE, L.; PANNUTI, C.M.; TU, Y.K.; CHAMBRONE, L.A. Evidencebased periodontal plastic surgery. II. An individual data meta-analysis for evaluating factors in achieving complete root coverage. J Periodontol 2012; 83:

26 24 MILLER, P.D. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent., 1985; 5(2): McGUIRE, M.K.; SCHEYER, E.T. Xenogeneic collagen matrix with coronally advanced flap compared to connective tissue with coronally advanced flap for the treatment of dehiscence-type recession defects. Journal of Periodontology, 2010, 81(8), SANZ, M. et al. Clinical evaluation of a new collagen matrix (mucograft prototype) to enhance the width of keratinized tissue in patients with fixed prosthetic restorations: A randomized prospective clinical trial. J Clin Periodontol, 2009; 36: z 11. McGUIRE, M.K.; SCHEYER, E.T. Randomized, Controlled Clinical Trial to Evaluate xenogeneic collagen matrix as an alternative to free gingival grafting for oral soft tissue augmentation. J Periodontol, 2014: 85: CARNIO, J.; FUGANTI, MR; FERRARI, O; The porcine collagen matrix (Mucograft) used to root coverage. A case report. Perionews, 2012; 6(5) FÜRHAUSER R, FLORESCU D, BENESCH T, HAAS R, MAILATH G, WATZEK G. Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clin. Oral Impl. Res. 16, 2005; ZUCCHELLI, TESTORI, DE SANCTIS; Clinical and anatomical factors limiting treatment outcomes of gingival recession: a new method to predetermine the line of root coverage, Innovations in Periodontics, J. Periodontol v.77 nº 4, p , /jop BELSER, Urs C. et al, Outcome Evaluation of Early Placed Maxillary Anterior Single-Tooth Implants Using Objective Esthetic Criteria: A Cross-Sectional, Retrospective Study in 45 Patients Whith a 2 to 4-Year Follow-Up Using Pink and White Esthetic Scores, Journal of Periodontology, v.80: nº1, p BUSER, HALBRITTER, HART, et al, Early Implant Placement With Simultaneous Guided Bone Regeneration Following Single-Tooth Extraction in the Esthetic Zone: 12-Month Results of a Prospective Study With 20 Consecutive Patients, J. Periodontol, v. 80 nº1, p GEHRKE et al, Reproducibility of the Pink Esthetic Score Rating Soft Tissue Esthetics Around Single-Implant Restorations with Regard to Dental Observer Specialization. Journal Compilation, Wiley Periodicals, inc, v. 20 nº 6, 2008; p. 382.

27 SCHULZ KF, ALTMAN DG, MOHER D; CONSORT Group. CONSORT 2010 statement: Updated guidelines for reporting parallel group randomized trials. Ann Intern Med 2010; 152: McGUIRE & SCHEYER, et al Xenogeneic Collagen Matrix With Coronally Advanced Flap Compared to Connective Tissue With Coronally Advanced Flap for the Treatment of Dehiscence-Type Recession Defects, J. Periodontol, v. 81: nº8, 2010; p BARROS, R.R.M. et al. A 6-Month Comparative Clinical Study of a Conventional and a New Surgical Approach for Root Coverage With Acellular Dermal Matrix. J Periodontol, 2004; 75(10): LANGER, B.; LANGER, L. Subephithelial connective tissue graft technique for root coverage. J. Periodontol., 1985;56: BENGEL, W; CHU, S. Method for color determination using a digital camera. U.S. Patent Application, n. 11/055, p. 401, fev TAVELLI, L. et al. Efficacy of tunnel technique in the treatment of localized and multiple gingival recessions: A systematic review and a meta-analysis. Journal of Periodontology, 2018, May 14. doi:

28 Anexo A Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa 26

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33 31 Apêndice A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE UFRN CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CCS DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA DOD TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TCLE Esclarecimentos Este é um convite para você participar da pesquisa: Comparação do recobrimento radicular de recessões gengivais utilizando enxerto de tecido conjuntivo e matriz de colágeno, que tem como pesquisador responsável Prof. Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel. Esta pesquisa pretende comparar duas técnicas cirúrgicas no recobrimento de recessões gengivais, onde em uma técnica será utilizado o enxerto removido do próprio paciente e na outra, um tipo de enxerto préfabricado. O motivo que nos leva a fazer este estudo é mostrar que o enxerto pré-fabricado é capaz de alcançar os mesmos resultados que o enxerto removido do paciente, com o benefício de não precisar operar dois lugares diferentes na mesma boca. A utilização desse enxerto pré-fabricado já é um meio alternativo ao enxerto removido do paciente no tratamento das recessões gengivais. Caso você decida participar, você deverá passar por um procedimento cirúrgico realizado nos lados esquerdo e direito da boca. Em um lado será aplicado o enxerto pré-fabricado e no outro, o enxerto removido do céu da boca, além de ser acompanhado por até dois anos. Durante a realização desse procedimento cirúrgico a previsão de riscos é mínima, pois todos os materiais utilizados estarão estéreis (livres de qualquer bactéria), reduzindo o risco de infecção. Além disso, o recobrimento total de todas as recessões gengivais pode não acontecer. Pode acontecer um desconforto devido a remoção do enxerto do céu da boca que será minimizado através da prescrição de alguns medicamentos imediatamente após a cirurgia e você terá como benefício o recobrimento das recessões gengivais melhorando a estética do seu sorriso e reduzindo a hipersensibilidade dentinária, além de contribuir para a comunidade científica por permitir o acompanhamento dos seus resultados clínicos por até dois anos. Em caso de algum problema que você possa ter, relacionado com a pesquisa, você terá direito a assistência gratuita que será prestada pelos pesquisadores Karyna de Melo Menezes e Bruno César de Vasconcelos Gurgel, que estarão disponíveis nas Clínicas do Departamento de Odontologia da UFRN para avaliar o caso pessoalmente e tomar as medidas cabíveis. Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para o Professor Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel, através do telefone (84) Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você. Os dados que você irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe identificar. Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em local seguro e por um período de 5 anos. Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será

34 32 assumido pelo pesquisador e reembolsado para você. Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você será indenizado. Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone (84) Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o pesquisador responsável Prof. Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel. Consentimento Livre e Esclarecido Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa Comparação do recobrimento radicular de recessões gengivais utilizando enxerto de tecido conjuntivo e matriz de colágeno, e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar. Natal / / Assinatura do participante da pesquisa Declaração do pesquisador responsável datiloscópica do Impressão participante Como pesquisador responsável pelo estudo Comparação do recobrimento radicular de recessões gengivais utilizando enxerto de tecido conjuntivo e matriz de colágeno, declaro que assumo a inteira responsabilidade de cumprir fielmente os procedimentos metodologicamente e direitos que foram esclarecidos e assegurados ao participante desse estudo, assim como manter sigilo e confidencialidade sobre a identidade do mesmo. Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano. Esta pesquisa está de acordo com a resolução 466/12 do CNS. O endereço do comitê de ética que aprovou e acompanha este estudo é: Av. Nilo Peçanha, 620, Petrópolis, Espaço João Machado - 1º andar- Prédio Administrativo CEP Natal/RN, telefone , cep_huol@yahoo.com.br Natal / / Assinatura do Pesquisador Responsável

35 Apêndice B Ficha Clínica

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