Recobrimento radicular de recessão classe III com técnica de microcirurgia: relato de caso clínico

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1 Recobrimento radicular de recessão classe III com técnica de microcirurgia: relato de caso clínico Root coverage of recession class III with microsurgical technique: a case report Itana Andrade SILVA 1, Érica Del Peloso RIBEIRO 2, Sandro Bittencourt SOUSA 3, Márcio Zaffalon CASATI 4 RESUMO O recobrimento de recessões classe III ainda é um desafio para a Periodontia. Com o advento da microscopia operatória, pode-se obter uma manipulação mais apurada dos tecidos e uma melhor visualização do campo operatório, possibilitando uma melhora na técnica de recobrimento. O presente estudo mostra os parâmetros clínicos de uma paciente com queixa estética de recessões classe III de Miller nos dentes 22 e 24. Foi realizada uma cirurgia de enxerto conjuntivo, com o uso do microscópio, através de uma técnica de preservação da papila. O recobrimento radicular foi alcançado com tecido saudável e melhora da aparência estética da paciente. Os resultados clínicos foram acompanhados por 6 meses. Palavras-chave: Retalhos cirúrgicos. Retração gengival. Tecido conjuntivo. ABSTRACT The covering of recessions class III still is a challenge for the Periodontology. With the advent of surgical microscope, a more refined manipulation of tissue can be gotten and better visualization of the operative field, making possible an improvement in the covering technique. This report examines the clinical parameters of one patient with aesthetic complain of recessions class III in teeth 22 and 24. A connective tissue grafting surgery was carried through, with the use of the microscope, through one technique of preservation of papilla. Root covering was reached with soft tissue and improved the patient s aesthetic appearance. The clinical result was followed for 6 months. Key words: Surgical flaps. Gingival recession. Connective tissue. Endereço para correspondência: Sandro Bittencourt Sousa Rua Prof. Jairo Simões Apto Ed. Jatobá Salvador - Bahia - Brasil sandrobittencourt@yahoo.com Recebido: 10/06/2009 Aceito: 10/07/ Especialista em Periodontia, Associação Brasileira de Odontologia - BA, Salvador, BA, Brasil. 2. Doutora em Clínica Odontológica (Periodontia). Professora Adjunta, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil. 3. Doutor em Clínica Odontológica (Periodontia). Professor Adjunto, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil. 4. Professor Doutor da Área de Periodontia, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, Piracicaba, SP, Brasil. 64 Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 4, n. 2, p , maio/ago. 2009

2 ARTIGOS CIENTÍFICOS Silva IA, Ribeiro EDP, Sousa SB, Casati MZ INTRODUÇÃO Recessão gengival é defi nida como a localização do tecido marginal apical à junção amelocementária 1. Clinicamente é manifestada pela da exposição da superfície radicular, levando a um comprometimento estético, aumento da susceptibilidade a cárie radicular e hipersensibilidade dentinária. Os principais fatores etiológicos da recessão são as infl amações decorrentes do acúmulo de biofi lme dental e o trauma mecânico causado por escovação excessiva 16. Na literatura, recessões gengivais podem ser classifi cadas em quatro classes de acordo com o prognóstico de recobrimento. Na classe I e II não há perda de inserção interproximal, nem de osso alveolar e completo recobrimento pode ser conseguido. Na classe III a margem tecidual da recessão se estende até ou além da junção mucogengival; há perda de osso e inserção periodontal interproximal e apenas cobertura radicular parcial pode ser alcançada. Já na classe IV a retração do tecido marginal se estende além da junção mucogengival. A perda óssea interdental estende se até um nível apical em relação à extensão da retração do tecido marginal, tendo um prognóstico de recobrimento ruim 18. Numa pesquisa realizada com 380 pacientes da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, 89% dos indivíduos analisados apresentavam recessão. A recessão classe I foi a mais frequente, mas houve um aumento gradual das recessões classe III e IV à medida que indivíduos mais idosos foram avaliados. A recessão classe III esteve presente em 32,15% dos pacientes 17. Uma variedade de técnicas cirúrgicas e tecnologias tem sido desenvolvida e muitos estudos vêm sendo realizados para avaliar a previsibilidade dessas técnicas e o recobrimento radicular alcançado. No entanto, poucos estudos conseguiram bons resultados para o tratamento da recessão classe III 15. A microcirurgia vem contribuindo para a cirurgia plástica periodontal, melhorando a visualização do campo operatório, a destreza do cirurgião e, assim, possibilitando a diminuição da área operada e das incisões relaxantes, um menor trauma operatório e uma melhor coaptação dos tecidos 5,7,10. Entretanto, o uso do microscópio apresenta algumas desvantagens iniciais como o custo do equipamento e a necessidade de aprendizagem e treinamento, tanto do operador quanto da equipe auxiliar 5. O objetivo desse artigo é relatar um caso clínico de cirurgia de enxerto conjuntivo em recessões classe III com técnica de microcirurgia. Figura 1 - Pré-operatório: vista vestibular das raízes expostas. O tratamento inicial consistiu de instrução de higiene oral e raspagem supragengival. A paciente estava consciente e informada em relação à natureza, propósito e potenciais riscos da cirurgia envolvendo enxerto autógeno. O termo de consentimento livre esclarecido foi assinado pela paciente antes da cirurgia. Após 30 dias da terapia inicial, foi constatado baixo índice de placa e ausência de sangramento da gengiva marginal, ambos, menores de 20%. A seguir, medidas clínicas de altura e largura da recessão, altura e espessura de tecido queratinizado e profundidade de sondagem foram realizadas com o auxílio de uma sonda periodontal Carolina do Norte, um espaçador digital e um cursor endodôntico. As distâncias encontradas foram quantifi cadas com um paquímetro digital com precisão centesimal (Figura 2). Foi usado um microscópio (DF Vasconcelos, São Paulo, SP, Brasil) com sistema de fi bra óptica de iluminação e magnifi cação variando de 5X a 20X. Instrumentos microcirúrgicos apropriados foram utilizados na cirurgia. RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 27 anos, saudável e não fumante, procurou a Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, com queixa estética de recessões classe III nas unidades 22 e 24 (Figura 1). Figura 2 - Parâmetros clínicos. Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 4, n. 2, p , maio/ago

3 Recobrimento radicular de recessão classe III com técnica de microcirurgia: relato de caso clínico O procedimento cirúrgico foi baseado na técnica de preservação de papila em técnicas de regeneração tecidual guiada 8. Antissepsia extraoral foi realizada com solução de clorexidina 2% e antissepsia intraoral, com bochecho de clorexidina a 0,12%. Lidocaína (2,0%) com 1: de epinefrina foi usada para anestesiar a região a ser operada. As superfícies das raízes expostas foram raspadas e alisadas com curetas para remover placa e reduzir a convexidade. Foi realizada uma incisão intrassulcular com a lâmina 6962 (Miniblade, Swann- Morton Company, Sheffi eld, Reino Unido) percorrendo todo o espaço interproximal indo de mesiovestibular para mesiolingual e disto-vestibular para disto-lingual nos dentes circunvizinhos ao defeito. Outra incisão foi feita na base da papila palatina. Em seguida, foi realizada a divulsão do tecido com a própria lâmina, liberando e deslocando a papila para vestibular. O enxerto conjuntivo, retirado do palato com bisturi de lâmina dupla, foi colocado interposto ao retalho recobrindo a superfície radicular previamente exposta e atingindo o centro de cada papila envolvida. Uma estabilização por leve pressão no enxerto foi feita durante dois minutos. Suturas simples foram feitas com o fi o Vicryl 6.0 (Polyglactin 910, Ethicon, Inc., San Angelo, TX, Estados Unidos) posicionando o enxerto contra a superfície radicular e a porção palatina. Logo após, o retalho foi estabilizado com uma sutura colchoeiro, realizado entre a base da papila vestibular e o retalho palatino. Em sequência, foram realizadas suturas interrompidas de coaptação na face palatina e entre o enxerto e a porção vestibular com o fi o Vicryl 8.0 (Polyglactin 910, Ethicon, Inc., San Angelo, TX, Estados Unidos), garantindo a cicatrização por primeira intenção (Figura 3). A cicatrização foi satisfatória e nenhuma intercorrência foi observada no período (Figuras 4-6). As raízes expostas foram quase completamente recobertas com tecido ceratinizado saudável após 6 meses da terapia cirúrgica (Figuras 7-8). Os parâmetros clínicos são mostrados na Figura 2. Figura 5 - Pós-operatório de 7 dias: vista palatina. Figura 6 - Pós-operatório de 7 dias: vista palatina. Figura 7 - Pós-operatório de 6 meses. Figura 3 - Pós-operatório imediato. Figura 8 - Pós-operatório de 6 meses. Figura 4 - Pós-operatório de 7 dias. 66 Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 4, n. 2, p , maio/ago. 2009

4 ARTIGOS CIENTÍFICOS Silva IA, Ribeiro EDP, Sousa SB, Casati MZ DISCUSSÃO Os resultados clínicos obtidos com o caso clínico apresentado mostraram uma melhora signifi cativa nas recessões, conseguindo quase 100% de recobrimento radicular. De acordo com a classifi cação de Miller as recessões gengivais classe I e II podem ser tratadas com sucesso, obtendo 100% de recobrimento radicular; no entanto, apenas um recobrimento parcial é alcançado na classe III e não é esperado recobrimento na classe IV 18. Dessa forma, os resultados obtidos sugerem uma condição satisfatória, visto que o recobrimento radicular foi alcançado quase completamente, embora seja limitado por se tratar de apenas de um caso. Algumas condições locais do dente com recessão podem limitar o recobrimento radicular, até mesmo na ausência de inserção interdental e perda óssea: perda de altura de papila interdental, rotação dentária, extrusão e abrasão oclusal 4,21. Durante a cirurgia plástica, a papila interdental (uma vez desepitelizada) atua como o leito vascular mais coronal, no qual o tecido que recobre a raiz exposta vai ser suturado. A perda de altura da papila irá diminuir o potencial de avanço do retalho coronal e reduzir a troca vascular entre o tecido que recobre a raiz e o tecido de conexão interdental. No caso em questão, a situação da papila estava comprometida por se tratar de uma recessão classe III. Dentre as técnicas cirúrgicas utilizadas para recobrimento, o enxerto de tecido conjuntivo vem demonstrando ser um procedimento de alta previsibilidade e sucesso. Numa revisão sistemática 9, o enxerto conjuntivo obteve um percentual de recobrimento de 83%, enquanto que o retalho avançado obteve 77% e a regeneração tecidual guiada 76% para recessões classe I e II. Em outro estudo 11, o percentual de recobrimento usando enxerto conjuntivo foi de 98,4% e completo recobrimento radicular foi alcançado em 89% dos pacientes. A comparação dos resultados obtidos com a técnica descrita é comprometida por ser essa uma técnica nova e ainda não descrita na literatura. Apesar disso, é importante observar que alguns estudos também mostraram resultados clinicamente satisfatórios no recobrimento de recessões classe III. Alguns estudos encontrados na literatura também mostraram resultados clínicos satisfatórios para o recobrimento radicular de classe III. Os autores 3 conseguiram completo recobrimento radicular em 7 dos 14 sítios num tratamento regenerativo com uma membrana reabsorvível. Em outro relato de caso 9, utilizou-se o retalho coronal e matriz derivada de esmalte no qual dois dos três sítios tratados atingiram 100% de recobrimento radicular. Entretanto, ambos os estudos não mostraram os dados clínicos específi cos de cada sítio e as medidas foram feitas com sonda periodontal, com aproximação de 0,5 mm, tornando os resultados não muito fi dedignos. Além disso, o tabagismo não foi um fator de exclusão. Em relação ao caso clínico apresentado, a altura inicial da recessão foi de 2,22 mm no dente 22 e 3,60 mm no dente 24, diminuindo para 0,16 mm e 0,95 mm respectivamente. As medidas clínicas foram feitas utilizando o paquímetro digital, consequentemente obtendo mensurações precisas e sem aproximações. Num relato de caso 12, as recessões múltiplas classe III foram quase completamente cobertas com enxerto de tecido conjuntivo e matriz derivada de esmalte. No início, as alturas das recessões gengivais foram de 2 mm no dente 32; 4 mm no dente 42 e 3 mm no dente 41. Apenas a unidade 31 continuou, segundo o autor, com uma leve recessão após um ano de reavaliação. No entanto, não foi relatado quanto permaneceu de recessão residual e as medidas foram feitas com sonda periodontal, proporcionando resultados mais favoráveis devido à aproximação. Em outro estudo 6, o mesmo resultado não foi obtido utilizando a mesma técnica cirúrgica. A recessão inicial era de 6 mm, nos dentes 13 e 23 e passou para 2 e 3 mm, respectivamente, após um ano. Apenas um recobrimento parcial foi alcançado como previsto por Miller 18. Na avaliação do tratamento de recessões classe III, com o uso de Emdogain em combinação com enxerto conjuntivo subepitelial, conseguiu-se o recobrimento radicular completo em quase todos os dentes tratados 19. Inicialmente, os quatro dentes tratados apresentavam recessões gengivais variando de 3 a 4 mm. Após 2 anos pós-cirúrgicos, três dentes apresentavam completo recobrimento radicular e o outro dente, 1 mm de recessão gengival residual. Assim como no caso clínico aqui reportado, foi possível conseguir um aumento de gengiva ceratinizada. É importante ressaltar que a melhora na faixa de tecido ceratinizado irá facilitar a remoção biofi lme dental por parte do paciente e que o aumento na largura e espessura do tecido ceratinizado, irá ajudar a resistir a injúrias físicas que essa área recebe diariamente 20. O mecanismo biológico envolvido na regeneração da gengiva ceratinizada durante a cicatrização depois da cirurgia mucogengival continua obscuro. Alguns autores propuseram que o tecido de granulação do ligamento periodontal e do tecido conjuntivo oriundo do enxerto do palato tem a habilidade de induzir a ceratinização do epitélio, possivelmente através da liberação de fatores de crescimento específi cos O uso da microscopia operatória em Periodontia vem ao encontro da necessidade de procedimentos cirúrgicos menos invasivos, com menos incisões relaxantes, aproximação exata das bordas da ferida e que promovam um melhor resultado estético com menor dor pós operatória. Isso é possível devido ao uso de um sistema de ampliação de imagem associado ao uso de microinstrumentos, permitindo uma melhora na acuidade visual e na manipulação mais apurada e menos traumática dos tecidos periodontais 5,7. Buscando avaliar a efi cácia e previsibilidade de uma técnica cirúrgica periodontal para recobrimento com o uso do microscópio operatório, 17 pacientes com recessões gengivais bilatérias classe I foram tratados. Aleatoriamente, um dos lados recebeu a técnica de retalho semilunar enquanto o lado oposto recebeu a técnica de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. Após seis meses pós-operatórios, o percentual de recobrimento alcançado foi de 96,1% e 90,95% para o enxerto conjuntivo e retalho semilunar, respectivamente. Completo recobrimento radicular atingiu 76,46% e 52,94%, respectivamente. Através de um questionário utilizado para avaliação estética dos pacientes, todos se consideraram satisfeitos com o resultado fi nal 2. Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 4, n. 2, p , maio/ago

5 Recobrimento radicular de recessão classe III com técnica de microcirurgia: relato de caso clínico CONCLUSÃO REFERÊNCIAS A técnica relatada mostrou uma melhora signifi cativa nas recessões, conseguindo quase 100% de recobrimento radicular. Por ser uma técnica nova, ainda não descrita na literatura, estudos clínicos controlados deverão ser realizados com o intuito de confi rmar os achados obtidos no caso relatado, para somente então tornar-se uma opção terapêutica viável para o recobrimento de recessões classe III de Miller American Academy of Periodontology. Glossary of periodontal terms th ed. Chicago: American Academy of Periodontology; Bittencourt S, Ribeiro EDP, Sallum EA, Sallum AW, Nociti FHJr, Casati MZ. Comparative 6-month clinical study of a semilunar coronally positioned fl ap and subepithelial connective tissue graft for the treatment of gingival recession. J Periodontol. 2006;77(2): Boltchi FE, Allen EP, Hallmon WW. The use of a bioabsorbable barrier for regenerative management of marginal tissue recession. I. Report of 100 consecutively treated teeth. J Periodontol. 2000;71(10): Bouchard P, Malet J, Borghetti A. Decision-making in aesthetics: root coverage revisited. Periodontol ;27: Campos GV, Tumenas I. Microcirurgia plástica periodontal: uma alternativa biológica e estética no recobrimento de raízes. Rev Assoc Paul Cir Dent. 1998;52(4): Carnio J, Camargo PM, Kenney EB, Schenk RK. Histological evaluation of 4 cases of root coverage following a connective tissue graft combined with an enamel matrix derivative preparation. J Periodontol. 2002;73(12): Casati MZ, Bittencourt S, Nociti FH Jr, Sallum EA, Sallum AW. Microcirurgia periodontal. In: Brunetti MC, organizadora. Periodontia médica: uma abordagem integrada. São Paulo: Senac; Cortellini P, Prato GP, Tonetti MS. The modifi ed papilla preservation technique. A new surgical approach for interproximal regenerative procedures. J Periodontol. 1995;66(4): Cueva MA, Boltchi FE, Hallmon WW, Nunn ME, Rivera-Hidalgo F, Rees T. A comparative study of coronally advanced fl aps with and without the addition of enamel matrix derivative in the treatment of marginal tissue recession. J Periodontol. 2004;75(7): Francetti L, Del Fabbro M, Calace S, Testori T, Weinstein RL. Microsurgical treatment of gingival recession: a controlled clinical study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2005;25(2): Harris RJ. Root coverage with connective tissue grafts: an evaluation of short- and long-term results. J Periodontol. 2002;73(9): Ito K, Ito K, Owa M. Connective tissue grafting for root coverage in multiple Class III gingival recessions with enamel matrix derivative: a case report. Pract Periodontics Aesthet Dent. 2000;12(5): Karring T, Cumming BR, Oliver RC, Löe H. The origin of granulation tissue and its impact on postoperative results of mucogingival surgery. J. Periodontol. 1975;46(10): Karring T, Ostergaard E, Löe H. Conservation of tissue specifi city after heterotopic transplantation of gingival and alveolar mucosa. J Periodontal Res. 1971;6(4): Lee YM, Kim JY, Seol YJ, Lee YK, Ku Y, Rhyu IC, et al. A 3-year longitudinal evaluation of subpedicle free connective tissue graft for gingival recession coverage. J Periodontol. 2002;73(12): Lindhe J, Karring T, Lang N, editors. Tratado de periodontia clínica 68 Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 4, n. 2, p , maio/ago. 2009

6 ARTIGOS CIENTÍFICOS Silva IA, Ribeiro EDP, Sousa SB, Casati MZ e implantologia oral. 4th ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Marini MG, Greghi SLA, Passanezi E, Santana ACP. Gingival recession: prevalence, extension and severity in adults. J Appl Oral Sci. 2004;12(3): Miller PD Jr. A classifi cation of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent. 1985;5(2):8-13. Sato S, Yamada K, Kato T, Haryu K, Ito K. Treatment of Miller Class III recessions with enamel matrix derivative (Emdogain) in combination with subepithelial connective tissue grafting. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006;26(1):71-7. Wilcko MT, Wilcko WM, Murphy KG, Carroll WJ, Ferguson DJ, Miley DD, et al. Full-thickness fl ap/subepithelial connective tissue grafting with intramarrow penetrations: three case reports of lingual root coverage. Int J Periodontics Restorative Dent. 2005;25(6): Zucchelli G, Testori T, De Sanctis M. Clinical and anatomical factors limiting treatment outcomes of gingival recession: a new method to predetermine the line of root coverage. J Periodontol. 2006;77(4): Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 4, n. 2, p , maio/ago