MATRIZ COLÁGENA SUÍNA PARA O TRATAMENTO DE RETRAÇÕES GENGIVAIS Porcine collagen matrix for treatment of gingival retractions

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1 Braz J Periodontol - September volume 25 - issue 03 MATRIZ COLÁGENA SUÍNA PARA O TRATAMENTO DE RETRAÇÕES GENGIVAIS Porcine collagen matrix for treatment of gingival retractions Gustavo Henrique Apolinário Vieira 1, Gabriel Figueiredo Bastos 2, Camila Alves Costa 2, André Luis Gomes Moreira 3, Arthur Belém Novaes Junior 3, Mario Taba Junior 4 1 Doutorando em Periodontia - Departamento de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial e Periodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP-USP 2 Mestrando em Periodontia - Departamento de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial e Periodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP-USP 3 Mestre em Periodontia - Departamento de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial e Periodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP-USP 4 Livre Docente do Departamento de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial e Periodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto FORP-USP 5 Professor titular do departamento de CTBMF e Periodontia da FORP-USP. Recebimento: 31/03/15 - Correção: 22/05/15 - Aceite: 10/06/15 RESUMO As retrações gengivais são caracterizadas pelo deslocamento da margem gengival em direção apical, a partir da junção cemento esmalte. O enxerto de tecido conjuntivo (ETC) associado ao retalho posicionado coronalmente (RPC) foi considerada a técnica mais previsível e estável para se obter o completo recobrimento radicular. Objetivando superar as limitações do ETC diversos biomateriais de origem alogênica e xenogênica foram desenvolvidos e incansavelmente testados em estudos pré-clínicos e clínicos para substituir o ETC nos procedimentos cirúrgicos periodontais. Formando, então, o chamado grupo dos substitutos mucosos. A matriz colágena suína (MG) é um produto recentemente lançado e seu uso é indicado como um substituto para enxertos gengivais, podendo ser utilizado para aumento de tecido queratinizado ao redor de dentes e implantes, fechamento de alvéolos e para recobrimento radicular. Desta forma, o objetivo desta revisão é relatar o estado atual da matriz colágena suína e mostrar suas aplicabilidades clínicas. UNITERMOS: Matriz colágena suína, Retração gengival, Estética, Substitutos mucososos. R Periodontia 2015; 25: INTRODUÇÃO Terapia mucogengival é um termo genérico utilizado para descrever procedimentos cirúrgicos e não-cirúrgicos para a correção de defeitos de morfologia, na posição e/ ou quantidade de tecidos moles e duros subjacente a dentes e implantes (Nyman et al., 1980; Nyman et al., 1982; Aap, 2004; Thoma et al., 2009; Thoma et al., 2011). Dentre os procedimentos que podem ser incluídos nesta categoria estão: aumento gengival, recobrimento radicular, correção de defeitos nas mucosas de implantes, prevenção do colapso do rebordo alveolar e aumento do rebordo edêntulo. As retrações gengivais são caracterizadas pelo deslocamento da margem gengival em direção apical, a partir da junção cemento esmalte. Elas podem ser localizadas ou generalizadas e acometer uma ou mais superfícies de um mesmo dente. Possuem etiologia multifatorial, podendo An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN estar associada a um ou mais fatores de ordem anatômica, fisiológica, patológica ou traumática.(kassab & Cohen, 2003). A seleção de uma técnica cirúrgica sobre a outra, depende das condições anatômicas do local a ser trado, dos objetivos cirúrgicos e das demandas do paciente. As condições anatômicas locais referem-se tanto ao dente quanto aos tecidos moles adjacentes. Com relação ao dente, deve-se considerar a dimensão da exposição da raiz, largura e profundidade da retração, o numero de retrações que afetam os dentes adjacentes e a presença ou ausência de tábua óssea vestibular. Dos tecidos moles adjacentes a retração e importante analisar a qualidade (cor, espessura e profundidade de sondagem) e a quantidade de tecido ceratinizado apical e lateralmente a retração, bem como a presença das papilas interdentais. O enxerto de tecido conjuntivo (ETC) associado ao retalho posicionado coronalmente (RPC) foi considerada 41

2 a técnica mais previsível e estável para se obter o completo recobrimento radicular (Palmer & Cortellini, 2008; Chambrone et al., 2010). A principal vantagem do enxerto de tecido conjuntivo (ETC) ou do enxerto gengival livre (EGL) é o fato deles serem autógenos e, por isso, não produzirem nenhum tipo de reação de corpo estranho. Além disto, o ETC foi considerado como a melhor opção para ganho de tecido ceratinizado (TC) e volume tecidual quando foi comparado a outros materiais (Thoma et al., 2009). O palato é o leito doador mais comumente utilizado para a obtenção do ETC e, este fato, esta associado a uma maior morbidade pósoperatória. Além disso, temos como as maiores desvantagens dessa técnica, uma manobra cirúrgica complexa, limitações da área doadora e discrepância de cor (Mcguire & Cochran, 2003; Mcguire & Scheyer, 2010; Thoma et al., 2012). Objetivando superar as limitações do ETC diversos biomateriais de origem alogênica e xenogênica foram desenvolvidos e incansavelmente testados em estudos préclínicos (Nyman et al., 1980; Nyman et al., 1982; Thoma et al., 2009; Thoma et al., 2011) e clínicos (Tinti et al., 1992; Aichelmann-Reidy et al., 2001; Andrade et al., 2008; Cardaropoli et al., 2012; Lorenzo et al., 2012) para substituir o ETC nos procedimentos cirúrgicos periodontais. Formando, então, o chamado grupo dos substitutos mucosos. REVISÃO DE LITERATURA Seleção dos Estudos Para a seleção dos artigos utilizados nesta revisão foi realizada uma busca na base bibliográfica PubMed (www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) compreendendo o período até dezembro de 2014, utilizando os seguintes descritores: Matriz colágena suína, Retração gengival, devidamente traduzidos para a língua inglesa. Os descritores foram utilizados isoladamente ou em combinações. Matriz colágena suína A matriz colágena suína (MG) é um produto recentemente lançado e seu uso é indicado como um substituto para enxertos gengivais, podendo ser utilizado para aumento de tecido queratinizado ao redor de dentes e implantes, fechamento de alvéolos e para recobrimento radicular. O produto possui nome comercial de Mucograft e está comercialmente disponível. A MG é produzida a partir de porcos selecionados para a obtenção do colágeno. Em seguida o colágeno é purificado para evitar possíveis reações alergênicas. No entanto, as moléculas de colágeno já se apresentam unidas formando estruturas tridimensionais, sem a necessidade de processo químico para produzir este estado. Isto permite que a MG apresente maior estabilidade e a sua degradação que ocorre ao longo da cicatrização e não gera prejuízo aos tecidos gengivais já que não libera substâncias tóxicas. Matrizes colágenas produzidas através de processos químicos artificiais para reticular o colágeno, possuem resquícios de produtos químicos na sua constituição, os quais são liberados nos tecidos gengivais quando ocorre a degradação destas matrizes durante cicatrização, podendo prejudicar os tecidos gengivais inclusive gerar deiscências dos retalhos. Este produto possui dupla camada com espessura total de aproximadamente de 3-5 mm, sendo uma camada mais compacta, que tem efeito oclusivo, permitindo a aderência do tecido mole sobre a mesma, também apresenta consistência elástica que facilita a sua sutura ao leito receptor. A segunda camada é mais espessa e porosa, fica voltada para o leito receptor, adsorvendo o sangue, facilitando a deposição do coágulo e a formação de novos vasos sanguíneos e integração com os tecidos do hospedeiro. Além disto, o MG possui influencia na cascada de reações da cicatrização, menor contração e capacidade de produzir TC. As avaliações histológicas (Ghanaati et al., 2011; Thoma et al., 2011) deste biomaterial relataram que a matriz manteve seu formato original e demonstrou ter uma densa rede de colágeno residual bem organizada incluindo grandes quantidades de um novo tecido conjuntivo, após 30 dias de sua implantação. A vascularização mostrou-se, predominantemente, nas bordas do MG. O corpo da matriz foi encapsulado por algumas camadas de novas fibras colágenas na direção do retalho. Adicionalmente, a rede do MG aparentou ser remodelada especificamente na direção do osso. Após 84 dias, a integração do MG com os tecidos vizinhos aumentou, bem como a vascularização que estava mais localizada no centro do novo tecido. Além disto, o turn-over e remodelamento conduziram a um processo de degradação do corpo da MG. Grande quantidade de tecido conjuntivo com limitado número de células inflamatórias foi observada no interior do colágeno da matriz, demonstrando uma integração tecidual favorável. Por fim, não foi observada a presença de células gigantes e linfócitos. Schwarz et al. (2014), ao avaliar histomorfometricamente o RPC, ETC+ RPC ou MG+ RPC no recobrimento de retrações classe I de Miller localizadas na face vestibular de implantes dentais osseointegrados em 6 cães da raça beagle, observaram que o ETC+ RPC e o MG+ RPC foram capazes de apresentar o recobrimento quase total das retrações apresentando do que o retalho posicionado coronalmente de forma isolada. Por ser um produto recente, poucas foram as pesquisas 42 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

3 publicadas. No entanto muitos grupos de pesquisa já trabalham com o produto e nos próximos anos muitas publicações devem ocorrer, atestando as qualidades da MG. O uso da matriz colágena suína (MG) vem sendo estuda em diversas situações clínicas, tais como: aumento de tecido ceratinizado, tratamento de retrações gengivais e aumento de volume tecidual. DISCUSSÃO Durante décadas houve controvérsias a respeito da necessidade de uma largura e altura adequada de TC, embora na prática clínica a presença de uma determinada quantidade de tecido ceratinizado pareça ser importante para a manutenção da saúde periodontal e para prevenção de retrações gengivais. Em situações onde procedimentos mucogengivais possam ser considerados devido a um biótipo periodontal fino ser menos resistente a presença da inflamação ou trauma de escovação, podendo levar a uma retração gengival, justifica-se o uso de técnicas para o aumento do tecido gengival. A terapia para aumento gengival envolve varias técnicas cirúrgicas, sendo que as mais primitivas foram as cirurgias para aprofundamento do vestíbulo, planejadas principalmente com a finalidade de aumentar a profundidade do fornix. Mas nos últimos anos as técnicas que passaram a ser mais usadas são o uso de pedículos ou de enxerto de tecido gengival livre porque os resultados da cicatrização são mais previsíveis. Dentre elas o enxerto gengival livre (EGL) tem sido o mais utilizado. A fim de diminuir a morbidade pós-operatória dos pacientes, substitutos mucosos tem sido utilizados como uma alternativa ao EGL. O primeiro trabalho publicado com o MG foi um (Sanz et al., 2009) estudo clínico controlado randomizado (ECCR) com 20 pacientes com <1 mm de TC, ao redor de dentes/ implantes, os quais foram tratados com MG ou com enxerto gengival livre (EGL). A técnica cirúrgica de escolha foi a de Langer & Langer (1985) para ambos os grupos. O ganho de TC foi escolhido como a variável primaria do estudo. Após seis meses de pós-operatório. O grupo tratado com EGL obteve um ganho médio de 2,6+ 0,9 mm, enquanto que o grupo tratado com MG obteve 2,5 + 0,9 mm. Apesar de ser observada uma grande contração tecidual (60% e 67%, respectivamente). A morbidade do paciente, medida pela quantidade de comprimidos de anti-inflamatório utilizada no pós-operatório, foi significantemente menor no grupo tratado com MG bem como o tempo da manobra cirúrgica (quase 15 minutos de diferença). Com o objetivo de avaliar a tolerância local e performance de dois tipos de MG (protótipo do Mucograft M1 e a versão An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN final do Mucograft M2) em aumentar a quantidade de TC um estudo (foi conduzido utilizando 12 porcos. Foram criadas áreas cirúrgicas, em cada hemi-mandíbula, sem TC nas quais as matrizes foram acomodadas em um lado e o outro foi deixado sem tratamento (controle). Foram feitas medidas após o 1 mês e 6 meses, ponto onde os animais foram sacrificados. A quantidade de TC aumentou continuamente, de modo significante (p<0,05), até o sexto mês em todos os grupos. A comparação intra-grupo não foi capaz de mostrar diferenças (p>0,05). Os cortes histológicos, após um mês de acompanhamento, mostraram grande atividade de fibronectina (glicoproteína da matriz extracelular) sobreposta por uma camada regular de ceratina e poucos sinais de inflamação. Apenas M2 mostrou remanescentes neste período. Os cortes histológicos de 6 meses mostraram um tecido plenamente funcional em todos os grupos, sem diferenças entre eles. Os autores concluíram que tais matrizes podem ser utilizadas com segurança para o aumento de TC. Os resultados encontrados por Jung et al. (2011) mostraram um tipo de tecido epitelial ortoceratinizado, que incluía as projeções epiteliais típicas em todos os sítios tratados com as matrizes porcinas. Especula-se que tal matriz pode servir como um arcabouço e permitir a colonização de células epiteliais derivadas do TC. Outro ECCR (Lorenzo et al., 2012) de grupos paralelos avaliou o MG com o ETC no aumente de TC ao redor de implantes mandibulares. Um total de 24 pacientes que possuíam bom controle de placa e mínima quantidade de TC (<1mm) foram tratados com ETC (controle) ou com MG (teste) e acompanhados por seis meses. Foram avaliados os seguintes parâmetros clínicos: TC, profundidade de sondagem (PS), nível clínico de inserção (NIC), índice de placa (IP) e índice gengival (IG). Observou-se, após 30 dias do inicio do experimento, mudanças estatísticas (p<0,05) para a variável primaria deste estudo, em ambos os grupos quando comparados ao baseline. Após seis meses, a comparação entre os grupos não mostrou diferenças significantes em nenhum dos parâmetros analisados. A avaliação clinica das fotografias apresentaram resultados estéticos e de cor similares em ambos os grupos. O grupo tratado com MG consumiu uma quantidade estatisticamente inferior do anti-inflamatório (Ibuprofeno) utilizado no pós operatório, bem como notou-se uma média de tempo cirúrgico inferior no grupo tratado com MG (32,5 min) comparado ao ETC (46,25min). Os autores concluíram que o uso do MG para aumentar o TC ao redor de implantes mandibulares é tão efetivo e previsível quando o uso do ETC. Independentemente da pouca disponibilidade de informações sobre a importância de TC ao redor de implantes/ 43

4 dentes e seus efeitos na periimplantite e saúde tecidual, estudos clínicos confirmaram que a falta de TC ao redor de implantes dentários esta correlacionada com um maior acumulo de placa, inflamação local e recessão (Chung et al., 2006; Lorenzo et al., 2012). Todavia, a Federação Europeia de Periodontologia (FEP) afirma que s evidências existentes não dão suporte à necessidade de existir TC ao redor de implantes como forma de prevenir retrações ou a inflamação tecidual ao redor implante. Entretanto, não existem dados científicos que recomendem uma técnica especifica para preservar ou aumentar a faixa de TC. Para a FEP, a única indicação do aumento de volume e TC são quando existir envolvimento estético (Palmer & Cortellini, 2008). Os procedimentos cirúrgicos em dois estágios têm sido propostos para aumentar a previsibilidade de procedimentos de recobrimento radicular (Zucchelli & De Sanctis, 2013), principalmente em áreas onde não existia uma quantidade suficiente de TC. Em um trabalho avaliando 41 dentes com retração gengival, um significante grau de redução da retração foi notado após 2 anos e confirmado após 4 anos (Bernimoulin et al., 1975). O tempo de escolha para a realização do segundo estágio cirúrgico levou em consideração que em cerca de 3 meses já existe uma incorporação completa do MG com os tecidos adjacentes, sendo observado apenas restos fibrosos do enxerto (Nevins et al., 2011). Uma revisão sistemática (RS) recente (Chambrone et al., 2010) afirmou que o RPC sozinho ou associado a enxertos ou biomateriais podem ser usados como procedimentos para o tratamento das retrações gengivais. Em casos onde exista a necessidade de se recobrir uma raiz desnuda e ganhar altura de TC o uso do ETC deve ser indicado. Além disto, os autores sugerem o uso da matriz dérmica acelular (MDA) como uma alternativa neste tratamento. No entanto, esta RS não avaliou o MG. Recentemente Jepsen et al. avaliaram o RPC associado ou não a MG para procedimentos de recobrimento radicular. Após 6 meses foi observado que o RPC + MG não foi superior para o recobrimento radicular, mas aumentou o volume gengival e a largura de TC quando comparado ao RPC sozinho (Jepsen et al., 2013). O primeiro ECCR (Mcguire & Scheyer, 2010) a testar a nova membrana xenogênica em defeitos de recessão gengival recrutou 25 pacientes com retrações >3 mm (largura e profundidade). Estes indivíduos foram tratados com MG + RPC ou com ETC + RPC de modo aleatório. A variável primaria deste estudo foi a profundidade de recessão após seis meses. Em termos das medições tradicionais para a cobertura radicular, após seis meses de pós operatório RPC+MG obteve uma média de recobrimento de 83,5% comparado a 97% para RPC + ETC, e, após um ano, 88,5% e 99,3%, respectivamente. Estes resultados foram estatisticamente diferentes. Quanto ao ganho de TC não houve diferenças significantes. Quando se comparou os grupos teste e controle, em seis meses, quanto a avaliação individual de dor/ desconforto e estética também não se encontrou diferenças significantes. Recentemente, outro ECCR (Cardaropoli et al., 2012) avaliou os resultados proporcionados pelo RPC +ETC e RPC + MG em retrações dentarias unitárias. Foram recrutados 20 pacientes com retrações classe I ou II de Miller (>2mm) e, destes, foram avaliados TC, ET, PS, RG e NIC. Um modelo experimental de boca dividida foi empregado sendo que o RPC + ETC foi designado como grupo controle enquanto que o RPC + MG foi o grupo teste. A técnica cirúrgica empregadas foi a descrita por Langer & Langer (1985) para ambos os grupos. Após 12 meses de acompanhamento, observou-se que a RC residual foi de 0,2mm para o grupo teste e de 0,09 mm para o grupo controle (p<0,01), enquanto que o porcentual de recobrimento foi de 94,3% e 96,9%, respectivamente. Notou-se também ganho de NIC, TC (1,23 mm teste x 1,27 mm controle), ET (1,82 mm teste x 2,09 mm- controle) significante para os dois grupos quando comparado ao baseline (p<0,01). Os autores concluíram que os dois tipos de tratamentos resultaram em melhoras significantes nos parâmetros clínicos avaliados e que o MG representa uma boa alternativa ao ETC. Os resultados obtidos por Cardaropolli et al. (2012) mostram um ganho superior a 1 mm em espessura gengival (EG) para os dois grupos. É importante ressaltar que um fator contribuinte para a predisposição a recessão gengival é o biótipo gengival fino. Por isso, se um procedimento cirúrgico para o recobrimento radicular estiver sendo planejado, o objetivo não deve se limitar a apenas o reposicionar coronalmente a margem gengival, mas também aumentar a espessura deste tecido, de forma a minimizar a chance de recidiva da recessão (Muller et al., 1998). CONCLUSÃO Os substitutos mucosos são uma realidade na pratica clínica atual e podem ser utilizados com segurança e sucesso nos diversos procedimentos odontológicos. A matriz colágena suína ainda é muito recente, sendo uma opção promissora e, aparentemente, superior à matriz dérmica acelular em alguns pontos. No entanto, novos trabalhos poderão demonstrar todas as suas indicações e a estabilidade dos seus resultados em longo prazo. 44 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

5 ABSTRACT The gingival recessions are characterized by displacement of the gingival margin apical direction from the cementum enamel junction. The connective tissue graft (ETC) associated with the flap positioned coronally (RPC) was considered the most stable and predictable technique to obtain the complete root coverage. Aiming to overcome the limitations of ETC various biomaterials allogeneic origin and xenogeneic were developed and tirelessly tested in preclinical and clinical trials to replace the ETC in periodontal surgical procedures. Forming then the so-called group of mucosal substitutes. Swine collagen matrix (MG) is a recently launched product and its use is indicated as a replacement for gum grafts can be used to increase keratinized tissue around teeth and implants, closing alveoli and for root coverage. Thus, the aim of this review is to describe the current state of porcine collagen matrix and show its clinical applications. UNITERMS: Porcine collagen matrix, Gingival Recession, Aesthetics, Mucosal substitutes. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Nyman S, Karring T, Lindhe J, Planten S. Healing following implantation of periodontitis-affected roots into gingival connective tissue. J Clin Periodontol. 1980;7(5): Nyman S, Gottlow J, Karring T, Lindhe J. The regenerative potential of the periodontal ligament. An experimental study in the monkey. J Clin Periodontol. 1982;9(3): AAP. Glossary of Periodontal Terms Thoma DS, Halg GA, Dard MM, Seibl R, Hammerle CH, Jung RE. Evaluation of a new biodegradable membrane to prevent gingival ingrowth into mandibular bone defects in minipigs. Clin Oral Implants Res Jan;20(1): Thoma DS, Subramani K, Weber FE, Luder HU, Hammerle CH, Jung RE. Biodegradation, soft and hard tissue integration of various polyethylene glycol hydrogels: a histomorphometric study in rabbits. Clin Oral Implants Res. 2011;22(11): Kassab MM, Cohen RE. The etiology and prevalence of gingival recession. J Am Dent Assoc Feb;134(2): Palmer RM, Cortellini P. Periodontal tissue engineering and regeneration: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol Sep;35(8 Suppl): Chambrone L, Sukekava F, Araujo MG, Pustiglioni FE, Chambrone LA, Lima LA. Root-coverage procedures for the treatment of localized recession-type defects: a Cochrane systematic review. J Periodontol Apr;81(4): Thoma DS, Benic GI, Zwahlen M, Hammerle CH, Jung RE. A systematic review assessing soft tissue augmentation techniques. Clin Oral Implants Res. 2009;20 Suppl 4: McGuire MK, Cochran DL. Evaluation of human recession defects treated with coronally advanced flaps and either enamel matrix derivative or connective tissue. Part 2: Histological evaluation. J Periodontol Aug;74(8): McGuire MK, Scheyer ET. Xenogeneic collagen matrix with coronally An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN advanced flap compared to connective tissue with coronally advanced flap for the treatment of dehiscence-type recession defects. J Periodontol Aug;81(8): Thoma DS, Sancho-Puchades M, Ettlin DA, Hammerle CH, Jung RE. Impact of a collagen matrix on early healing, aesthetics and patient morbidity in oral mucosal wounds - a randomized study in humans. J Clin Periodontol Feb;39(2): Tinti C, Vincenzi G, Cortellini P, Pini Prato G, Clauser C. Guided tissue regeneration in the treatment of human facial recession. A 12-case report. J Periodontol Jun;63(6): Aichelmann-Reidy ME, Yukna RA, Evans GH, Nasr HF, Mayer ET. Clinical evaluation of acellular allograft dermis for the treatment of human gingival recession. J Periodontol Aug;72(8): Andrade PF, Felipe ME, Novaes AB Jr, Souza SL, Taba M Jr, Palioto DB et al. Comparison between two surgical techniques for root coverage with an acellular dermal matrix graft. J Clin Periodontol Mar;35(3): Cardaropoli D, Tamagnone L, Roffredo A, Gaveglio L. Treatment of gingival recession defects using coronally advanced flap with a porcine collagen matrix compared to coronally advanced flap with connective tissue graft: a randomized controlled clinical trial. J Periodontol Mar;83(3): Lorenzo R, Garcia V, Orsini M, Martin C, Sanz M. Clinical efficacy of a xenogeneic collagen matrix in augmenting keratinized mucosa around implants: a randomized controlled prospective clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2012;23(3): Ghanaati S, Schlee M, Webber MJ, Willershausen I, Barbeck M, Balic E et al. Evaluation of the tissue reaction to a new bilayered collagen matrix in vivo and its translation to the clinic. Biomed Mater Feb;6(1): Thoma DS, Hammerle CH, Cochran DL, Jones AA, Gorlach C, Uebersax L et al. Soft tissue volume augmentation by the use of collagenbased matrices in the dog mandible -- a histological analysis. J Clin 45

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