Tratamento de um incisivo central não vital com um ápice aberto usando material de reparação inovador à base de MTA

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1 Caso Clínico Tratamento de um incisivo central não vital com um ápice aberto usando material de reparação inovador à base de MTA Mario Luis Zuolo 1 Arthur de Siqueira Zuolo 2 Reproduzido com permissão da Endodontic Practice US Vol. 9 No. 2 1 Mestrado em Biologia Molecular da UNIFESP Professor no departamento de pós-graduação de Endodontia, Professor no Programa de Endodontia da EAP-APCD 2 Formado em Odontologia pela Universidade de São Paulo - USP Pós-graduação em Endodontia da New York University em Nova York Mestrado e certificação como Especialista em Endodontia pela Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic em Campinas. Os professores Mario Luis Zuolo e Arthur de Siqueira Zuolo apresentam a detecção clínica, diagnóstico e tratamento de um incisivo central não-vital com um ápice aberto O tratamento de dentes necróticos imaturos com polpas não vitais e ápices abertos muitas vezes representa um desafio para o clínico. Limpar e modelar as finas paredes do canal, controlar a infecção, e a execução de uma vedação satisfatória do ápice, por vezes, não são ações possíveis. 1 Na maioria dos casos, o tratamento envolve a indução de fechamento apical por procedimentos de apicificação para permitir condições mais favoráveis para o tratamento convencional. 2 Tradicionalmente, o hidróxido de cálcio tem sido o material de escolha utilizado para induzir a formação de uma barreira de tecido duro apical antes de colocar o material obturador permanente. 3 Embora muitos estudos atestem resultados favoráveis quando este tratamento é seguido, 4-7 algumas desvantagens também têm sido relatadas. A utilização de barreiras apicais de hidróxido de cálcio tem sido associada a alguns problemas, tais como a imprevisibilidade de fechamento apical, 8 riscos de reinfecção devido a infiltração nas restaurações provisórias, 9 e risco de fratura da raiz, como resultado da aplicação a longo prazo de hidróxido de cálcio Além disso, baixa adesão do paciente as consultas de controle também tem uma influência negativa no prognóstico de procedimentos de apicificação tradicionais. 12 Com o advento do mineral trióxido agregado (MTA), um material não absorvível e biocompatível à base de silicato de cálcio, existe a proposta de uma outra opção de tratamento. 13 Este material tem a capacidade de tomar presa em um curto período de tempo e na presença de umidade. O material solidificase em uma estrutura dura em menos de 3 horas. 14 Esta propriedade, juntamente com a sua capacidade de induzir formação de tecido duro, quando utilizado nos tecidos peri-radiculares, 15 permite a sua utilização na obturação imediata de dentes com ápice aberto Vários estudos mostram que a apicificação com MTA tem uma elevada taxa de sucesso com menos visitas e em menos tempo para conclusão Além disso, em um estudo que comparou os resultados clínicos e radiográficos de apicificação com MTA ou hidróxido de cálcio, todos os casos realizados com MTA apresentaram cura, enquanto que nos casos realizados com hidróxido de cálcio, 2 dos 15 permaneceram com a doença. 9 No entanto, o MTA também tem algumas desvantagens. Devido à sua consistência, sua manipulação e colocação no local do reparo pode ser difícil. 22 Adicionalmente, o seu uso pode causar a descoloração do dente, e deve ser usado com precaução quando em áreas estéticas. 23 Um novo material MTA REPAIR HP MTA de "Alta Plasticidade" (Angelus, Londrina, PR, Brasil) foi recentemente introduzido com a intenção de melhorar algumas dessas características. 24 Esta nova fórmula mantém todas as propriedades biológicas e químicas do MTA original; no entanto, altera as suas propriedades físicas de manipulação, resultando em uma maior plasticidade, portanto, facilitando a manipulação e a inserção. Além disso, sua fórmula utiliza tungstato de cálcio (CaW04), um radiopacificador diferente que, de 1

2 acordo com o fabricante, não causa manchas na raiz ou coroa dental. 24 Neste relato, apresentamos a detecção clínica, diagnóstico e tratamento de um incisivo central não vital com um ápice aberto, usando um material de reparação inovador à base de MTA. Relato de caso Um paciente do sexo masculino de 12 anos de idade, apresentou-se para exame com queixa principal de dor no dente 11. O exame clínico mostrou que o dente havia sido restaurado com um preenchimento temporário e respondeu com dor à percussão e palpação e também apresentou um discreto edema na área. Não havia defeito de sondagem ou saída do trato sinusal. De acordo com o paciente, um tratamento de canal radicular foi iniciado no dente aproximadamente 12 meses antes. No exame radiográfico, um material radiopaco dentro do canal a poucos milímetros do ápice podia ser notado. Além disso, na radiografia, podia ser visto que o ápice não estava completamente formado e apresentava lesão periapical (Figura 1). O diagnóstico clínico de dente sem vitalidade com terapia previamente iniciada e periodontite apical sintomática foi estabelecido. O plano de tratamento foi realizar, inicialmente, a limpeza e modelagem do canal e colocação de um curativo de hidróxido de cálcio. Em seguida, após 1 a 2 semanas, com a regressão dos sintomas, realizaríamos uma barreira apical com um novo material à base de MTA, obturaríamos o dente, e o restauraríamos. O plano de tratamento foi apresentado aos pais do paciente, que concordaram com o mesmo. Após o termo de consentimento ser assinado, 1,8 ml de anestesia local (Lidocaína a 2% com Epinefrina 1: ) foi administrado, o material restaurador foi removido, e o acesso endodôntico corrigido. Após isolamento absoluto, o material de dentro do canal foi removido com irrigação adequada, utilizando uma solução com 2,5% de hipoclorito de sódio (Fórmula e Ação, São Paulo, SP, Brasil) e uma ponta de ultrassom CPR-7 (Obtura Spartan Endodontics, Algonquin, Illinois) Após a remoção do material no canal, brocas Largo (#2 e #3) foram usadas para preparar os primeiros dois terços do canal. Em seguida, o forame apical foi localizado com a ajuda de um localizador apical (Raypex, VDW, Munique, Alemanha), e o comprimento de trabalho (CT) foi estabelecido em "0.0" e confirmado com uma radiografia. A instrumentação prosseguiu usando limas manuais de aço inoxidável tipo-k em uma técnica crown-down até que uma lima manual de tamanho # 80 alcançou o CT. Entre cada troca de instrumento, irrigação abundante com solução de hipoclorito de sódio a 2,5% foi utilizada (cerca de 100 ml ao longo de todo o tratamento). Durante o procedimento, a irrigação ultrassônica passiva (PUI) foi realizada durante 1 minuto, várias vezes, para assegurar a remoção completa do material obturador prévio e para maximizar a técnica de irrigação. Após a conclusão da instrumentação, o canal foi irrigado com 5 ml de EDTA a 17% (Fórmula e Ação, São Paulo, SP, Brasil) durante 3 minutos e irrigação final com 5 ml de soro fisiológico. Uma pasta à base de hidróxido de cálcio foi colocada no canal como um curativo entre as consultas, e o dente foi temporariamente restaurado (Figura 2). Após 10 dias, o paciente veio à clínica para concluir o tratamento. O dente estava assintomático, e a área não apresentava mais o edema. Após remoção do selamento provisório, a remoção da pasta de hidróxido de cálcio foi realizada utilizando uma solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, e PUI conforme descrito anteriormente. Uma lima manual #80 foi novamente utilizada no CT. O canal foi então irrigado com 5 ml de EDTA a 17% (Fórmula e Ação, São Paulo, SP, Brasil) durante 3 minutos para remover o smear layer e 5 ml de soro fisiológico foi usado para irrigação final. O canal foi seco com pontas de papel, e MTA HP (Angelus, Londrina, Brasil) foi manipulado de acordo com as instruções do fabricante e colocado com o auxílio de condensadores verticais (B&L Biotech Inc., Fairfax, Virginia) nos últimos 3 milímetros do canal radicular, formando um tampão apical. Após 10 minutos, o material estava sólido, e o dente foi obturado usando BC Sealer (Brasseler USA, Savannah, Geórgia) e cones de guta-percha com a técnica de condensação lateral (Figura 3). A câmara pulpar foi limpa com uma esponja embebida em álcool 70%, e a cavidade de acesso foi restaurada com resina composta (Figura 4). Um TCCB de alta resolução foi solicitado ao paciente imediatamente após o tratamento para que fosse utilizado em um posterior acompanhamento. O paciente se apresentou para avaliação após um mês, sem quaisquer sintomas. Avaliações radiográficas e clínicas pós-operatórias foram realizadas a 3, 6 e 9 meses. O dente estava assintomático, e na área não havia qualquer sinal de inflamação. Após 9 meses, outro exame tomográfico foi feito. A comparação 2

3 das imagens de TCCB foi realizada, e reparo ósseo e fechamento apical do ápice aberto foram observados (Figuras 4-5). Radiografias durante a obturação 3A. Observe a posição da barreira apical apontada pelas setas. Figura 1: Radiografia inicial mostrando dente Nr.11, com um ápice aberto e uma lesão perirradicular 3B. Obturação final e restauração Figura 2: Radiografia após a primeira consulta com a pasta à base de hidróxido de cálcio no cana Figuras 4A-4B: Tomografia Computadorizada Cone 4A. Visão axial logo após a colocação do MTA HP. 3

4 4B. Visão axial na consulta de acompanhamento de 9 meses. Observar a formação de osso, incluindo a placa cortical 6B. Líquido. 6C. O material após a manipulação adequada Figuras 5A-5B: Tomografia Computadorizada Cone 5A. Visão sagital logo após a colocação do MTA HP. Discussão Figuras 5A-5B: Tomografia Computadorizada Cone 5A. Visão sagital logo após a colocação do MTA HP. 5B. Visão sagital na consulta de acompanhamento de 9 meses. A formação da placa cortical é visível, bem como o fechamento apical parcial. Figuras 6A-6C: Angelus MTA REPAIR HP. 6A. Cápsula com o pó Estudos clínicos anteriores em seres humanos têm demonstrado que uma barreira apical de MTA pode ser usada com sucesso na técnica de apicificação de dentes com ápices abertos. El Meligy, et al. (2006), publicou um ensaio clínico comparando o uso de hidróxido de cálcio e MTA em 30 dentes de 15 pacientes que tinham perdido vitalidade pulpar por cárie ou trauma. A técnica convencional de apicificação com hidróxido de cálcio foi executada em um dente, enquanto que a técnica de barreira com MTA foi aplicada ao outro dente no mesmo paciente. Os dentes foram então acompanhados por 3, 6 e 12 meses, revelando que dois dos dentes obturados usando hidróxido de cálcio falharam, enquanto nenhum dos dentes obturados com MTA apresentaram sinais de patologia clínicos ou radiográficos. Simon, et al. (2007), realizou um ensaio clínico prospectivo em 57 dentes de 50 pacientes com ápices abertos tratados com tampão de MTA e obturação definitiva do canal e observou sucesso em 81% dos casos. Neste relato de caso, o uso de MTA modificado (cimento reparador de alta plasticidade à base de MTA Biocerâmico) tem mostrado um bom resultado clínico considerando o curto período de acompanhamento. A comparação das imagens tomográficas logo após a colocação da barreira MTA e depois de um período de 9 meses, indicou formação óssea e fechamento da porção apical com tecido duro. Deve ser mencionado que uma área radiolúcida também pôde ser vista neste momento. Tal padrão de cura poderia ser classificado como incompleto de acordo com Molven, et al. (1996). Do ponto de vista clínico, a manipulação e a colocação do MTA REPAIR HP foi mais fácil do que com 4

5 o MTA convencional. Segundo o fabricante, a diferença é a substituição de água destilada (do MTA Angelus convencional) por um líquido que contém água e um agente plastificante orgânico que fornece ao novo produto alta plasticidade (Figura 6). A outra propriedade declarada pelo fabricante de não descoloração dental não pode ser avaliada nesse estudo, pois o material foi colocado na porção apical do canal. A importância dos relatos de casos é a demonstração do que é possível em nossos pacientes, usando protocolos clínicos de tratamento de base científica. Relatos de profissionais clínicos têm desempenhado papéis importantes no campo da odontologia, mas devem ser validados usando estudos adequados de pesquisa clínica e laboratorial. Em conclusão, o protocolo clínico usando o novo MTA REPAIR HP, descrito neste relato de caso, possibilitou a apicificação bem-sucedida de um incisivo central em um paciente jovem. REFERÊNCIAS 1. Trope M. Treatment of immature teeth with non-vital pulps and apical periodontitis. Endod Topics. 2006;14: Rafter M. Apexification: a review. Dent Traumatol. 2005;21(1): Granath LE. Some notes on the treatment of traumatized incisors in children. Odont Rev. 1959;10: Morfis AS, Siskos G. Apexification with the use of calcium hydroxide: a clinical study. J Clin Pediatr Dent. 1991;16(1): Kleier DJ, Barr ES. A study of endodontically apexified teeth. Endod Dent Traumatol. 1991;7(3): Walia T, Chawla HS, Gauba K. Management of wide open apices in non-vital permanent teeth with Ca(OH)2 paste. J Clin Pediatr Dent. 2000;25(1): Dominguez Reyes A, Munoz Munoz L, Aznar Martin T. Study of calcium hydroxide apexification in 26 young permanent incisors. Dent Traumatol. 2005;21(3): Sübay RK, Kayataş M. Dens invaginatus in an immature maxillary lateral incisor: a case report of complex endodontic treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;102(2):e El-Meligy OA, Avery DR. Comparison of apexification with mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide. Pediatr Dent. 2006;28(3): Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture. Dent Traumatol. 2002;18(3): Andreasen JO, Munksgaard EC, Bakland LK. Comparison of fracture resistance in root canals of immature sheep teeth after filling with calcium hydroxide or MTA. Dent Traumatol. 2006;22(3): Heling I, Lustmann J, Hover R, Bichacho N. Complications of apexification resulting from poor patient compliance: report of case. ASDC J Dent Child. 1999;66(6): Torabinejad M, Chivian N. Clinical applications of mineral trioxide aggregate. J Endod. 1999;25(3): Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, Pitt Ford TR. Physical and chemical properties of a new root-end filling material. J Endod. 1995;21(7): Shabahang S, Torabinejad M, Boyne PP, Abedi H, McMillan P. A comparative study of root-end induction using osteogenic protein-1, calcium hydroxide, and mineral trioxide aggregate in dogs. J Endod. 1999;25(1): Simon S, Rilliard F, Berdal A, Machtou P. The use of mineral trioxide aggregate in one-visit apexification treatment: a prospec- tive study. Int Endod J. 2007;40(3): Steinig TH, Regan JD, Gutmann JL. The use and predictable placement of mineral trioxide aggregate in one-visit apexification cases. Aust Endod J. 2003;29(1): Witherspoon DE, Small JC, Regan JD, Nunn M. Retrospective analysis of open apex teeth obturated with mineral trioxide aggre- gate. J Endod. 2008;34(10): Mente J, Hage N, Pfefferle T, Koch MJ, Dreyhaupt J, Staehle HJ, Friedman S. Mineral trioxide aggregate apical plugs in teeth with open apical foramina: a retrospective analysis of treatment outcome. J Endod. 2009;35(10): Nayar S, Bishop K, Alani A. A report on the clinical and radio- graphic outcomes of 38 cases of apexification with mineral trioxide aggregate. Eur J Prosthodont Restor Dent. 2009;17(4): Holden DT, Schwartz SA, Kirkpatrick TC, Schindler WG. Clinical outcomes of artificial root-end barriers with mineral trioxide aggre- gate in teeth with immature apices. J Endod. 2008;34(7): Seltzer S, Sinai I, August D. Periodontal effects of root perfora- tions before and during endodontic procedures. J Dent Res. 1970;49(2): de Chevigny, Dao TT, Basrani BR, Marquis V, Farzaneh M, Abitbol S, Friedman S. Treatment outcome in endodontics: the Toronto study phases 3 and 4: orthograde retreatment. J Endod. 2008;34(2): Angelus. MTA REPAIR HP. REPAIR- HP-292.html. Accessed April 4, Molven O, Halse A, Grung B. Incomplete healing (scar tissue) after periapical surgery radiographic findings 8 to 12 years after treatment. J Endod. 1996;2(5): Copyright 2016 Angelus Ciência e Tecnologia.