Brazilian Journal of health Review

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1 70 Uso do plasma rico em plaquetas no processo de revascularização endodôntica Use of platelet rich plasma for endodontic revascularization Recebimento dos originais: 02/06/2018 Aceitação para publicação: 27/06/2018 Valquíria Moreira Especialista em Endodontia pela Associação Brasileira de Odontologia ABO- GV Instituição: Associação Brasileira de Odontologia ABO- GV Endereço: Av. Dr. Sérvulo Teixeira, 412 Bairro Alto Esplanada, Govornador Valadares - MG, Brasil valquiriamoreira2008@hotmail.com Patrícia Yanne de Oliveira Mestre em Clínica Odontológica pela Universidade Federal de Juiz de Fora Instituição: Universidade Federal de Minas Gerais Endereço: Rua Doutor João Penido Filho, 362/502 Bairro Bom Pastor, Juiz de Fora - MG, Brasil patiiioliveira@hotmail.com Carolina de Oliveira Lima Mestre em Clínica Odontológica pela Universidade Federal de Juiz de Fora Instituição: Universidade Federal do Rio de Janeiro Endereço: Rua Rogério Karp, 310 Recreio dos Bandeirantes - Rio de Janeiro - RJ, Brasil c.oliveiradelima@yahoo.com Mariane Floriano Lopes Santos Lacerda Doutora em Endodontia pela Faculdade Estácio de Sá (Rio de Janeiro) Instituição: Universidade Federal de Juiz de Fora campus GV Endereço: Rua Manoel Byrro, 241 -Bairro Vila Bretas Governador Valadares, MG, brasil mariane.lopes.santos@gmail.com Caroline Felipe Magalhães Girelli Mestre em Odontologia pelo Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic Instituição: Associação Brasileira de Odontologia ABO- GV Endereço: Av. Dr. Sérvulo Teixeira, 412 Bairro Alto Esplanada, Govornador Valadares - MG, Brasil carofmagalhaes3@hotmail.com RESUMO A terapia endodôntica em pacientes jovens com dentes imaturos tem sido um grande desafio para os profissionais. Entre as alternativas de tratamento para esses casos, destaca-se a revascularização, que visa regenerar os tecidos biológicos no interior do espaço do canal radicular. O objetivo deste

2 71 estudo foi avaliar a eficácia do uso do plasma rico em plaquetas no processo de revascularização endodôntica por meio de uma revisão integrativa. O banco de dados utilizado na seleção dos artigos foi o PubMed (Public / PublishMedline). Os critérios para a seleção da amostra foram: artigos na íntegra, escritos em inglês, publicados entre os anos de 2011 e 2018, com os seguintes descritores "revascularização endodôntica" e "plasma rico em plaquetas". Após os critérios de inclusão, 11 artigos foram incluídos. Dos artigos selecionados, todos foram publicados em periódicos de origem internacional. Com base na revisão integrativa, durante o processo de revascularização com PRP, é formado um novo tecido intra-radicular com suprimento sanguíneo, que permite a formação e o desenvolvimento radicular com aumento do comprimento e espessura das paredes dentinárias. Devido ao grande benefício proporcionado aos dentes com necrose pulpar e rizogênese incompleta, esse tratamento apresenta grandes perspectivas futuras que ainda demandam estudos. Palavras-chave: Regeneração; Endodontia; Plasma. ABSTRACT Endodontic therapy in young patients with immature teeth has been a great challenge for professionals. Among the treatment alternatives for such cases, there is revascularization, which aims to regenerate the biological tissues within the space of the root canal. The objective of this study was to evaluate the efficacy of the use of platelet rich plasma in the endodontic revascularization process through an integrative review. The database used in the selection of articles was PubMed (Public/PublishMedline). The criteria for the selection of the sample were: articles in full, written in English, published between the years 2011 and 2018, with the following descriptors "endodontic revascularization" and "platelet rich plasma". After inclusion criteria, 11 articles were included. Of the articles selected, all were published in journals of international origin. Based on the integrative review, during the revascularization process using PRP, a new intraradicular tissue with blood supply is formed, which allows formation and root development with an increase in the length and thickness of the dentin walls. Because of the great benefit provided to teeth with pulp necrosis and incomplete rhizogenesis, this treatment presents great future prospects that still require studies. Keywords: Regeneration; Endodontics; Plasma. 1 INTRODUÇÃO O trauma dentário, considerado um problema de saúde pública mundial, é o grande responsável por lesões à estrutura do periodonto e da polpa. Cerca de 30% dos traumatismos alvéolo-dentários envolvem pacientes jovens com dentes imaturos e cerca de 10% dos processos cariosos são causas de necrose pulpar, sendo necessário o tratamento endodôntico para a permanência do dente na cavidade bucal (Galler, 2016). O tratamento endodôntico em dentes com necrose pulpar e rizogênese incompleta é um desafio para a terapia endodôntica, tanto por sua dificuldade técnica como biológica. A desinfecção e a modelagem dos canais radiculares tornam-se limitada devido à presença de parede dentinárias finas e paredes divergentes na região apical o que torna o dente mais susceptível a fratura e aumenta a dificuldade de estabelecer um anteparo para o material obturador do canal radicular (Hachmeister et al., 2002; Pace et al., 2007).

3 2011). Diante do exposto, o objetivo deste trabalho foi avaliar a utilização do PRP no processo de 72 No intuito de se chegar a uma modalidade de tratamento ideal, métodos que visam induzir a formação de tecidos mineralizados nas paredes radiculares com a ajuda de células e tecidos periapicais têm sido preconizados atualmente (Iwaya et al., 2001; Banchs e Trope, 2004; Thibodeau e Trope, 2007). A endodontia regenerativa vem avançando rapidamente, baseada nos princípios da engenharia tecidual, conhecida pela disposição de células, arcabouços e fatores de crescimento. Sua lógica se baseia no fato de que se uma matriz tecidual estéril estiver presente onde células possam crescer, a vitalidade pulpar pode ser reestabelecida (Shah et al., 2008). A revascularização tem como objetivo regenerar os tecidos biológicos dentro do espaço do canal radicular, sem necessariamente replicar o complexo dentino-pulpar. As técnicas de revascularização clínica necessitam de um arcabouço, que servirá como uma matriz; células-tronco indiferenciadas, possivelmente provindas da papila apical; fatores de crescimento provavelmente liberados de plaquetas e dentina irão direcionar a diferenciação celular. Um exemplo de matriz que preenche tais requisitos é o plasma rico em plaquetas (PRP) (Lovelace et al., 2011). O PRP é uma alternativa porque é rico em plaquetas e contém fatores que promovem o início da vascularização melhora cicatrização dos tecidos moles e duros, tem a capacidade de induzir a diferenciação celular e promove a continuação do desenvolvimento radicular. Além disso, o PRP é capaz de desenvolver uma matriz tridimensional de fibrina que possui um efeito scaffold, ou seja, como um suporte para o desenvolvimento tecidual (Law, 2013). O PRP é retirado do próprio paciente por punção venosa, centrifugado e injetado no interior do canal até o nível da junção amelocementária induzindo assim o processo de revascularização (Torabinejad e Turman, revascularização endodôntica, através de uma revisão integrativa. 2 MATERIAIS E MÉTODOS Para elaboração dessa revisão integrativa, a questão que embasou a coleta de evidências científicas foi: Qual a efetividade da utilização do PRP no processo de revascularização endodôntica? A base de dados utilizada na seleção dos artigos foi o PubMed (Public/PublishMedline). Os critérios de inclusão utilizados para a seleção da amostra foram: artigos na íntegra, que abordassem a temática em questão, escritos na língua inglesa, publicados entre os anos de 2011 e 2018 utilizando-se os seguintes descritores endodontic revascularization e platelet rich plasma. Foram excluídos artigos que não apresentaram resumo, de língua não inglesa e anteriores ao ano de

4 A chave de busca foi definida como: endodontic revascularization OR pulp revascularization OR pulp revascularization) AND (PRP or Platelet-Rich Plasma). Para verificar a compatibilidade dos artigos com o objetivo do estudo, a análise foi realizada por dois revisores independentes, que foram posteriormente comparadas. Após leitura dos artigos selecionados, as informações foram coletadas e digitadas em banco de dados de acordo com as seguintes variáveis: artigo, autor/ano, resultados e conclusões. Todos os registros foram armazenados em um arquivo específico do programa Microsoft Excel 2010, utilizando uma análise descritiva fundamentada na literatura pertinente. 3 RESULTADOS Ao digitar os descritores no portal de periódicos do PubMed verificou-se 91 artigos que se tratavam de endodontic revascularization e 9174 que abordavam sobre o descritor, platelet rich plasma. Ao aplicar a chave de busca: endodontic revascularization OR pulp revascularization OR pulp revascularization) AND (PRP or Platelet-Rich Plasma), 20 artigos foram encontrados e após aplicar os critérios de inclusão e exclusão, 11 artigos foram incluídos. Dos artigos selecionados, todos foram publicados em periódicos de procedência internacional (Quadro 1). 4 DISCUSSÃO A rizogênese incompleta trata-se de um dente cujo ápice radicular não possui dentina apical revestida por cemento e ocorre em dentes de pacientes jovens que podem ter sofrido algum tipo de trauma ou que apresentam processos cariosos que levam a necrose pulpar (Simon et al., 2007). A literatura tradicional tem descrito dois tipos de tratamento para dentes com rizogênese incompleta. Um deles consiste na apicificação, que por sua vez, pode ser realizada de duas formas: através da colocação em sessão única de um anteparo ( plug ) de MTA na porção apical, permitindo a obturação posterior com guta-percha e a outra mais amplamente empregada que se refere a trocas periódicas de medicação intracanal. Este último envolve a permanência por um longo tempo de medicação à base de hidróxido de cálcio para induzir o fechamento apical. Entretanto, a apicificação induzida por hidróxido de cálcio apresenta algumas limitações como o tempo requerido para a formação de barreira apical, que varia de 6 a 24 meses; sendo a barreira de consistência porosa e não contínua, e, além disso, não induz o espessamento da parede radicular, ou o aumento do comprimento radicular, mas apenas o fechamento apical (Rafter, 2005). Adicionalmente, relatase que a permanência por longos períodos com a medicação pode fragilizar a raiz, devido às suas propriedades higroscópicas e proteolíticas (Andreasen et al., 2002).

5 2017). Em relação à cicatrização periapical, estudos demonstraram que houve uma diferença 74 O outro procedimento endodôntico para dentes com rizogênese incompleta é a regeneração tecidual. Quando comparada aos procedimentos de apicificação, apresenta como vantagem a capacidade de permitir que as paredes radiculares ganhem comprimento e espessura a partir dos tecidos vitais gerados, enquanto que na apicificação isso não ocorre (Yamauchi et al., 2011). Para que ocorra a regeneração endodôntica, no que se refere à engenharia tecidual, três elementos que contribuem para o sucesso do procedimento regenerador são necessários: células, com capacidade de diferenciação, fatores de crescimento e mediadores teciduais específicos para guiar a regeneração e por fim, um esqueleto tridimensional que suporte o crescimento seletivo de tecidos e a sua diferenciação(hargreaves et al., 2008). O plasma rico em plaquetas tem sido relatado como um esqueleto potencialmente ideal para os procedimentos regeneradores, por conter muitos fatores de crescimento, tais como os derivados da plaqueta, os transformadores beta e os semelhantes à insulina, que o tornam uma opção de tratamento em endodontia regenerativa, capaz de formar uma matriz tridimensional de fibrina que atua como um scaffold (Hargreaves et al., 2008; Zhu et al., 2012; Zhu et al., 2013). O PRP é um concentrado autólogo de plaquetas, com valores no mínimo três vezes acima do encontrado no sangue periférico. Para a obtenção do PRP, o sangue do próprio paciente, após uma cuidadosa coleta, é submetido a uma branda centrifugação, obtendo-se diferentes níveis de precipitado: a série vermelha, a série branca e o plasma. Desses níveis obtidos, é colhido o plasma e a série branca, descartando-se a série vermelha (Marx, 2001). Por utilizar o sangue do próprio paciente, o PRP não transmite doenças, assim como não provoca rejeições por parte do receptor, o que torna essa técnica muito vantajosa. 25 Além disso, ao ser analisado o fechamento apical e espessamento da parede dentinária, diversos estudos verificaram que houve uma resposta especialmente positiva nos casos tratados por revascularização com PRP (Torabinejad e Turman, 2011; Jadhav et al., 2012; Jadhav et al., 2013; Bezgin et al., 2014; Rodríguez-Benítez et al., 2015; Sachdeva et al., 2015; Alagl et al., 2017; Shivashankar et al., positiva acentuada nos grupos que utilizaram o PRP comparado aos grupos que não utilizaram(jadhav et al., 2012; Jadhav et al., 2013; Shivashankar et al., 2017). Diversos são os tecidos que podem ser formados quando da utilização de PRP, como demonstrado por avaliação histológica. Tecidos vitais, tecidos duros e vasos sanguíneos em uma matriz de tecido conjuntivo fibroso foram encontrados no espaço do canal(zhu et al., 2013). Esses tecidos formados com PRP e com o coágulo sanguíneo foram considerados, tecidos

6 75 mineralizados semelhantes ao cementóide/osteóide e tecido conjuntivo fibroso não inflamado (Martin et al., 2013). Quanto à quantidade desse tecido neoformado avaliada histologicamente, um estudo anterior demonstra que o transplante de PRP não mostrou nenhum aumento na formação de tecido novo em comparação a indução de um coágulo de sangue nos canais radiculares (Zhu et al., 2012), enquanto (Zhu et al., 2013)mostraram que os grupos com PRP formaram mais tecidos vitais nos canais radiculares. O mesmo foi encontrado no que se diz respeito à resolução dos sinais e sintomas; resultados satisfatórios foram obtidos tanto no processo de revascularização endodôntica utilizando o PRP, quanto nos processos em que não se utilizou(torabinejad e Turman, 2011; Jadhav et al., 2012; Zhu et al., 2012; Jadhav et al., 2013; Martin et al., 2013; Zhu et al., 2013; Bezgin et al., 2014; Rodríguez-Benítez et al., 2015; Sachdeva et al., 2015; Alagl et al., 2017; Shivashankar et al., 2017). Tais diferenças de resultado podem ser justificadas pelas diferentes formas de se avaliar o tecido histológico neoformado e protocolos aplicados durante a execução do tratamento. Estudos futuros, portanto, com protocolos de mensuração padronizados, devem ser realizados. Algumas limitações, também são inerentes à técnica, como a dificuldade em realizar a remoção do sangue venoso em se tratando de pacientes jovens, e a necessidade de equipamentos especiais, mas ainda assim não se compara aos benefícios que a técnica traz ao paciente (Jadhav et al., 2013). Os resultados deste estudo demonstraram que a utilização do PRP é uma alternativa para o tratamento de dentes imaturos porque as plaquetas possuem funções como ação na hemostasia, cicatrização de feridas e reepitelização. Isso se deve aos fatores de crescimento presentes em seus α- grânulos, que quando liberados, são capazes de estimular uma série de tipos celulares a iniciar a reparação tecidual, conduzindo a angiogênese, o crescimento vascular e proliferação de fibroblastos, com o aumento da produção de colágeno. Com isso torna-se possível a revascularização, a cicatrização de tecidos moles e duros, a indução da diferenciação celular e a promoção da continuação do desenvolvimento radicular nos dentes com necrose pulpar e rizogênese incompleta (Marx, 2001). Pelo grande benefício proporcionado a esses dentes, o processo de revascularização pulpar utilizando o PRP tem sido relatado como um tratamento com grandes perspectivas futuras, que ainda necessita de estudos. 5 CONCLUSÃO

7 76 Durante o processo de revascularização com utilização do PRP ocorre a formação de um novo tecido intrarradicular com suprimento sanguíneo, que possibilita a formação e desenvolvimento radicular com aumento de comprimento e espessura das paredes dentinárias, por isso, tem sido relatado como um tratamento com grandes perspectivas futuras. Quadro 1 : Caracterização dos artigos utilizados na revisão integrativa Título do Artigo Autor/Ano Resultados Conclusão Testes de percussão, palpação, testes térmico e elétrico, sugerindo Torabinejad, normalidade pulpar; resolução da Turman 2011 lesão periapical, desenvolvimento da raiz, e continuidade do fechamento apical. Revitalization of tooth with necrotic pulp and open Apex by using plateletrich plasma: a case report Revascularization with and without Platelet-rich Plasma in Nonvital, Immature, Anterior Teeth: A Pilot Clinical Study Transplantation of Dental Pulp Stem Cells and Plateletrich Plasma for Pulp Regeneration Jadhav, Shah, Logani 2012 Zhu et al Dentes assintomáticos com resolução dos sinais e sintomas e acentuada diferença na cicatrização periapical, no fechamento apical, e espessamento da parede dentinária no grupo com PRP, em comparação ao sem PRP. Alongamento da raiz similar para ambos os procedimentos. Dentes com coágulo de sangue formaram tecido vital. Tecidos semelhantes ao ligamento periodontal e ao cemento ao longo das paredes internas do canal radicular foram estruturas típicas na maioria dos casos. Não houve diferença significativa entre os grupos com ou sem transplante autólogo O PRP é potencialmente ideal para a regeneração de tecidos vitais em dentes com necrose pulpar e lesão periapical. Suplementações com PRP podem melhorar o resultado biológico desejado desta técnica regenerativa. Histologicamente, o transplante de DPSC e/ou PRP em canais radiculares não mostrou nenhum aumento na formação de tecido novo em comparação com a indução de um coágulo de sangue. Regeneration of dental pulp tissue in immature teeth with apical periodontitis using platelet-rich plasma and dental pulp cells Comparative outcome of revascularization in bilateral, non-vital, immature maxillary anterior teeth supplemented with or without platelet rich plasma: A case series Zhu et al Jadhav, Shah, Logani 2013 Não houve diferença em relação à cicatrização óssea perirradicular, enquanto aqueles que utilizaram DPCs produziram espessamento radicular significativamente maior. Grupos com PRP formaram mais tecidos vitais. Em DPCs + grupo PRP, tecido osteóide cresceu no espaço do canal a partir do tecido periapical. Houve uma diferença marcante na cura periapical, no fechamento apical e no espessamento da parede dentinária de dentes tratados por revascularização com PRP. A combinação de DPCs +PRP aumentou a regeneração do tecido vital dentro dos canais radiculares de dentes imaturos associados à periodontite apical. A utilização do PRP pode melhorar e acelerar o resultado biológico desejado da técnica regenerativa. Histological Findings of Revascularized/Revitalized Immature Permanent Molar with Apical Periodontitis Using Platelet-rich Plasma Martin et al Ausência de sinais e sintomas; tecidos formados mineralizados semelhantes ao cementóide/osteóide e tecido conjuntivo fibroso não inflamado. A reparação da polpa por tecido vital é melhor do que sua substituição por biomateriais.

8 77 Concentrated platelet-rich plasma used in root canal revascularization: 2 case reports Pulp Revascularization of Immature Dog Teeth with Apical Periodontitis Using Triantibiotic Paste and Platelet-rich Plasma: A Radiographic Study Regenerative endodontic treatment of an immature tooth with a necrotic pulp and apical periodontitis using platelet-rich plasma (PRP) and mineral trioxide aggregate (MTA): a case report Use of platelet-rich plasma for regeneration in non-vital immature permanent teeth: Clinical and cone-beam computed tomography evaluation Comparison of the Effect of PRP, PRF and Induced Bleeding in the Revascularization of Teeth with Necrotic Pulp and Open Apex: A Triple Blind Randomized Clinical Trial Bezgin et al Rodríguez- Benítez et al Sachdeva et al Alagl et al Shivashankar et al Foi observado fechamento apical pelo estreitamento do forame e a convergência das paredes apicais nos dentes tratados. Melhoria da radiolucência periapical, continuação do espessamento de paredes radiculares, fechamento apical e deposição de tecido duro de dentina em paredes radiculares Ausência de sensibilidade ao teste frio; no entanto, o teste elétrico provocou uma resposta positiva tardia. Radiograficamente houve resolução da lesão periapical, aumento do espessamento das paredes da raiz, maior desenvolvimento da raiz e continuação do fechamento apical. O uso do PRP associado ao MTA demonstrou redução ou desaparecimento da lesão periapical e permitiu a continuação do desenvolvimento da raiz. O PRP foi melhor do que o plasma rico em fibrina (PRF) e induziu melhor cicatrização óssea perirradicular sem dor ou sinais de infecção perirradicular. No entanto, a técnica de PRP é mais complexa do que o PRF. O PRP é recomendado quando a revascularização convencional não funcionar. Curativo de demora de MTAP e o uso de PRP como suporte melhora a taxa de sucesso do procedimento de revascularização. Procedimentos endodônticos regenerativos têm o potencial de regenerar tecido mole e tecidos dentais duros e, portanto, oferece uma opção de tratamento viável para dentes imaturos com necrose pulpar. O PRP serviu como um anteparo ideal para o tratamento endodôntico regenerativo. A revascularização pulpar deve ser estabelecida como a técnica padrão de tratamento de dentes imaturos com necrose pulpar. REFERÊNCIAS ALAGL, A. et al. Use of platelet-rich plasma for regeneration in non-vital immature permanent teeth: Clinical and cone-beam computed tomography evaluation. J Int Med Res, v. 45, n. 2, p , Apr ANDREASEN, J. O.; FARIK, B.; MUNKSGAARD, E. C. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture. Dent Traumatol, v. 18, n. 3, p , Jun 2002.

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