protocolo CLÍNICO QUANDO REALIZAR A REMOÇÃO DE RETENTORES INTRARRADICULARES? When removal of intraradicular posts is required?

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1 protocolo CLÍNICO com Victor Clavijo QUANDO REALIZAR A REMOÇÃO DE RETENTORES INTRARRADICULARES? When removal of intraradicular posts is required? Victor Clavijo Especialista, Mestre e Doutor em Dentística Restauradora -Unesp Professor Visitante do Programa Advanced Program in Operative Dentistry, Division of Restorative Sciences, Her-man Ostrow School of Dentistry of USC, Los Angeles, California, USA Rua das Orquídeas, 667, sala 1011, Torre Medical, Jardim Pompeia, victor@victorclavijo.com.br Erika Clavijo Especialista, Mestre e Doutora em Endodontia FOP-UNICAMP INTRODUÇÃO Um dos dilemas mais enfrentados pelo clínico é o manejo de dentes estrutural e esteticamente comprometidos. A reintervenção endodôntica é um procedimento realizado sobre dentes que já receberam tratamentos, mas não obtiveram êxito e, assim, necessitam de nova intervenção para a obtenção de um resultado bem-sucedido e previsível. 1 Nesse caso, duas alternativas podem ser recomendadas para resolver falhas dos tratamentos endodônticos: retratamentos endodônticos e cirurgias perirradiculares. Normalmente, o retratamento endodôntico é o tratamento de escolha. Tal técnica consiste em promover eficaz desinfecção dos canais radiculares por meio de novo tratamento, obturação hermética tridimensional, 2 e impedir a reinfecção e microinfiltração coronária mediante blindagem coronária imediata. 3 No século passado, o núcleo metálico fundido representou o método de escolha na filosofia da reconstrução dentária do canal radicular, mas na década de 1990 as coroas metal free começaram a substituir as coroas com base de metal e surgiu o problema de como esconder dentes severamente escurecidos e pinos de metal. A era dos microscópios e dispositivos ultrassônicos na odontologia trouxe a possibilidade de remoção de núcleos metálicos de forma atraumática, técnica que também pode ser realizada através de tração mecânica, mas esta pode ser muito arriscada em termos de perda de estrutura dentária. Existem várias indicações e contraindicações para a remoção de pinos metálicos, resumidas no Quadro 1, mas a regra mais importante hoje deve ser a preservação da estrutura dentária coronal e radicular, o que é essencial para o sucesso no longo prazo dos dentes tratados endodonticamente. A indicação de remoção de pinos está geralmente associada à necessidade de retratamento endodôntico em dentes com presença de lesões periapicais e/ou sinais e sintomas clínicos de inflamação ou infecção. Porém, existem casos indicados para a remoção e substituição de pinos com finalidade protética, quando não existem sinais e sintomas de patologia e quando a indicação está relacionada à necessidade de correções funcionais ou estéticas durante a execução de uma reabilitação oral. 4 De forma geral, a remoção de pinos bem adaptados no conduto radicular, com formato paralelo ou ligeiramente cônico, longos e volumosos, com uma fina linha de cimentação, é a mais difícil de realizar. 4 Existem diversas técnicas que podem ser utilizadas para a realização desse procedimento, desde desgaste com brocas, tração mecânica e utilização de ultrassom. Essas técnicas podem ser utilizadas isoladas ou em conjunto, ressaltando-se a importância de o clínico estar familiarizado com os diversos tipos de técnicas. 5 As técnicas que utilizam ultrassom tornaram-se mais comuns, uma vez que podem ser aplicadas em todos os dentes e, se corretamente aplicadas, promovem mínima perda de estrutura dental e redução da possibilidade de perfuração e fratura radicular. O objetivo da técnica com auxílio de energia ultrassônica é aplicar energia no retentor para causar microfraturas no cimento, o que permite que este seja desalojado do canal de forma atraumática. 4,6 136

2 Clavijo V, Clavijo E. Este artigo tem como objetivo demonstrar técnicas de remoção de retentores intrarradiculares de forma atraumática com o auxílio de ultrassom para viabilizar a realização do retratamento endodôntico e a posterior reabilitação estética funcional. Quadro 1: Devemos remover um núcleo metálico fundido? SIM NÃO Retratamento está indicado devido ao insucesso do tratamento anterior (presença de lesão periapical, tratamento endodôntico insatisfatório, presença de sinais e sintomas clínicos de infecção) O pino está com as margens cariadas e com suspeita de microinfiltração coronária Finalidade protética, necessidade de correções funcionais e estéticas Risco de perfuração durante a remoção Paredes do conduto radicular muito finas, podendo levar à fratura dental RELATO DE CASO 1 Paciente do sexo feminino, 45 anos de idade, com estado de saúde normal e sem alterações relatadas durante a anamnese procurou atendimento odontológico por queixa estética e necessidade de reabilitação oral devido à perda de vários elementos dentais. Após exame clínico e radiográfico observou- -se que o dente 11 apresentava tratamento endodôntico insatisfatório e que havia um núcleo metálico fundido (Figs. 1a-b). A paciente relatou que o tratamento endodôntico inicial havia sido realizado há mais de 20 anos. Como plano de tratamento optou-se por remoção do núcleo metálico fundido e retratamento endodôntico do dente 11 seguido de cimentação de retentor intrarradicular estético imediatamente após terapia endodôntica, confecção de provisório e posterior reabilitação. Iniciou-se a reintervenção com a remoção da coroa para então realizar a remoção do núcleo metálico fundido. Todos os procedimentos foram realizados com o auxílio de microscópio Figura 1a: Núcleo metálico fundido do elemento 11 com presença de corrosão e escurecimento radicular. Figura 1b: Radiografia periapical da região dos dentes 11 e 21. Dente 11 com presença de núcleo metálico fundido curto e tratamento endodôntico insatisfatório. Figura 2a: Preparo do NMF com broca do tipo transmetal com o objetivo de eliminar interferência ao longo do núcleo e deixa-lo com as paredes axiais liberadas. Figura 2b: Preparo do núcleo com uma ponta diamantada fina com o objetivo de expor a linha de cimentação. Figura 3a: Apoio dos insertos de ultrassom por vestilbular e por palatina para promover uma potencialização da energia. Figura 3b: Insertos posicionados e ativados simultaneamente com potência máxima sob refrigeração. 137

3 QUANDO REALIZAR A REMOÇÃO DE RETENTORES INTRARRADICULARES? clínico (Alliance Microscopia, São Carlos, Brasil). Com o objetivo de facilitar a remoção do NMF, optou-se pela técnica SISU (sistema integrado e simultâneo de ultrassom), proposta por Ângelo Freire em A ação concomitante de dois aparelhos de ultrassom agindo em posições opostas promove a potencialização da energia transmitida devido à criação de uma área de justaposição das ondas ultrassônicas. Foi realizado um preparo no núcleo com brocas do tipo transmetal com o objetivo de eliminar interferências e deixar o núcleo preparado no longo eixo da raiz (Figs. 2a-b), com as paredes axiais liberadas, além de expor a linha de cimentação. Foi feita uma concavidade por vestibular e uma por palatina do núcleo, que serviu de interface de apoio para os insertos ultrassônicos (Figs. 3a-b). Dois insertos de periodontia foram posicionados simultaneamente, um por vestibular e um por palatina, e acionados em potência máxima sob refrigeração (Figs. 3a-b) em ciclos de 1 min de duração até a remoção total do NMF. A ação concomitante dos dois insertos cria uma área de justaposição, logo as ondas mecânicas se somam e quebram a linha de cimentação com mais facilidade. Após a remoção do NMF foi realizado um criterioso exame clínico e radiográfico para análise do remanescente dental e investigação de trincas e fraturas (Figs. 4a-b). A seguir foi realizado o retratamento endodôntico (Figs. 5 a-b) e a blindagem coronária imediata com um retentor de fibra de vidro pré-fabricado reembasado com resina composta. O pino de fibra de vidro selecionado DC 2 translúcido (FGM, Joinville, Brasil) foi inserido no conduto para verificar sua adaptação nas paredes do conduto, e também se observou sua adaptação à extremidade final do preparo radicular. Esse procedimento foi confirmado com uma radiografia periapical (Fig. 6). Como o pino estava no comprimento adequado, porém não estava com boa imbricação mecânica nas paredes do conduto Figura 4a: Remanescente radicular do dente 11 após a remoção do NMF. Figura 4b: Radiografia periapical do dente 11 após a remoção do NMF. Figura 5a: Isolamento absoluto imediatamente após a remoção do NMF. Figura 5b: Retratamento endodôntico. Figura 6: Radiografia periapical da prova do pino no conduto radicular para verificar sua adaptação à extremidade final do preparo radicular. 138

4 Clavijo V, Clavijo E. radicular, optou-se pela técnica do pino anatômico reembasado com resina composta para a confecção de um retentor individualizado e perfeitamente aderido às paredes do canal radicular. A limpeza do pino foi realizada com álcool, e o tratamento da superfície do pino de fibra de vidro foi feito com ácido fosfórico a 37% por 60s com o objetivo de promover limpeza e desengorduramento da superfície do pino. Foi realizada a lavagem com spray de ar e água por 30s, secagem com jato de ar e aplicação do silano com auxílio de microbrush. Aguardou-se 1 min e então foi realizada aplicação de uma fina camada de adesivo, remoção dos excessos com jato de ar e fotoativação por 60 s. O remanescente radicular foi isolado com um gel hidrossolúvel à base de natrosol a 1% (Drogal, Piracicaba, Brasil), que foi inserido no conduto com o auxílio de um pincel microbush longo. O conjunto resina composta pino foi introduzido no conduto radicular (Figs. 7a-b) e realizou-se a fotoativação por 15 s (Fig. 7c). O pino anatômico foi cuidadosamente removido do conduto radicular, e realizou-se nova fotoativação, agora por 60 s, fora da cavidade oral (Fig. 7d). O retentor anatômico foi novamente inserido no conduto e verificou-se a perfeita adaptação do pino às paredes do conduto radicular. O tratamento do pino anatômico foi novamente realizado com ácido fosfórico a 37%, lavagem e secagem. Na sequência também foi feita lavagem com água destilada estéril e secagem do conduto radicular com cones de papel absorvente. O primer A+B do sistema Multilink N (Ivoclar Vivadent) foi aplicado com um microbrush ativamente por 30s em todas as paredes do canal radicular. Posteriormente o cimento resinoso autopolimerizável Multilink N foi inserido no conduto radicular e no pino com o auxílio de uma ponta de dupla mistura. O pino foi cimentado, e os excessos de cimento foram removidos. O núcleo de preenchimento foi preparado (Fig. 8a), realizou-se radiografia periapical final (Fig. 8b) e foi confeccionado um provisório. Figuras 7a-b: inserção do conjunto resina composta + pino no conduto radicular previamente isolado com um gel hidrossolúvel. Figura 7c: Fotoativacão por 15 segundos do conjunto resina+pino dentro do conduto radicular. Figura 7d: Fotoativacão por 60 segundos do pino anatômico fora da cavidade oral. Figura 8a: Núcleo de preenchimento em resina composta preparado. Figura 8b: Radiografia periapical final do pino anatômico perfeitamente aderido as paredes do conduto radicular. 139

5 QUANDO REALIZAR A REMOÇÃO DE RETENTORES INTRARRADICULARES? RELATO DE CASO 2 Paciente do sexo feminino, 40 anos de idade, com estado de saúde normal e sem alterações relatadas durante a anamnese procurou atendimento odontológico devido a uma fístula relacionada ao dente 12. A paciente relatou que esse dente tinha sido tratado há mais de 15 anos. O dente 12 apresentava tratamento endodôntico com um retentor rosqueado longo e bem adaptado às paredes do conduto radicular, e estava reabilitado com uma coroa cerâmica com cooping aluminizado (Fig. 9a). Foi realizado exame clínico radiográfico (Fig. 9b) e tomográfico. Observou-se a presença de lesão periapical com extensa perda óssea, o que indicava a necessidade de cirurgia periapical. A paciente optou por realizar tentativa de retratamento via canal, pois não gostaria de se submeter a cirurgia no momento. A remoção da coroa foi realizada cautelosamente utilizando-se ultrassom e uma pinça hemostática (Fig. 10). O dente 12 foi anestesiado e isolado com lençol de borracha e grampo 212 modificado (Fig. 11). A remoção do retentor rosqueável foi realizada com o auxílio de ultrassom, microscopia e uma pinça hemostática (Figs. 12a-b), que foi utilizada para realizar a rotação do retentor no sentido anti-horário. Após a remoção do pino foi feita radiografia periapical e minuciosa avaliação clínica para busca de trincas e fraturas. O retratamento endodôntico foi realizado (Fig. 13) com lima de NiTi em movimento reciprocante (Reciproc, VDW, Alemanha), e imediatamente após a obturação foi realizada a cimentação de um pino de fibra de vidro anatômico. Esse pino foi modelado no interior do conduto radicular com Figura 9a: Aspecto inicial da região anterior superior dos dentes 12. Paciente encontrava-se com dente reabilitado com coroa metal free. Figura 9b: Radiografia periapical da região do dente 12. Dente 12 com presença de retentor intrarradicular rosqueado longo e bem adaptado às paredes do canal além de tratamento endodôntico com indicação de retratamento, devido a presença de extensa lesão periapical e extensa perda óssea. Figura 10: Dente 12 após a remoção da coroa com núcleo de preenchimento em resina composta. Figura 11: Dente 12 com isolamento absoluto após a remoção do núcleo de preenchimento em resina composta. 140

6 Clavijo V, Clavijo E. Figura 12a: Inserto de ultrassom posicionado na linha de cimentação. Figura 13 : Retratamento endodôntico. Figura 12b Retentor intrarradicular após a remoção com auxílio de uma pinça hemostática. Figuras 14 a-b: Aferição da altura da coroa para guiar a altura que o pino pré fabricado deve ter para possibilitar utilização da mesma coro como restauração provisória. Figura 15a : Reembasamento do pino de fibra de vidro com resina composta. Figuras 15b-c: Pino anatômico com núcleo de preenchimento modelado em resina composta com auxilio da coroa. 141

7 QUANDO REALIZAR A REMOÇÃO DE RETENTORES INTRARRADICULARES? Figuras 16a-b: Coroa cimentada, sendo utilizada como restauração provisória. Figura 16b. Figura 16c: Radiografia periapical final do dente12. resina composta, como descrito no relato de caso clínico 1, e também foi modelado com o auxílio da coroa da paciente na parte do núcleo de preenchimento. Para isso, verificou-se a altura que o pino deveria ser cortado para poder modelar o núcleo de preenchimento em resina composta com o auxílio da coroa (Figs. 14a-b). O retentor intrarradicular anatômico (Figs. 15a-c) foi cimentado imediatamente após a obturação do conduto. A coroa da paciente foi tratada e cimentada (Figs.16a-c), sendo utilizada como restauração provisória. CONSIDERAÇÕES FINAIS Embora a correta restauração do elemento dental seja importante para a cura dos tecidos perirradiculares, o clínico precisa estar preparado para realizar essa substituição. A remoção de retentores intrarradiculares necessita de uma criteriosa avaliação, e de um correto planejamento, com o objetivo de preservar estrutura dental sadia. Dentes tratados endodonticamente e fragilizados devem ser reabilitados com materiais que tenham características semelhantes à da estrutura dental perdida. REFERÊNCIAS 1. Carr GB. Retratamento. In: Coehn S, Burns R. Caminhos da polpa. 7a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Fristad I, Molven O, Halse A. Nonsurgically retreated root filled teeth: radiographic findings after years. Int Endod J Jan;37(1): Clavijo EMA, Clavijo VGR, Itikawa GN, Soares AJ, Zaia AA. Reintervenção endodôntica associada a blindagem coronária imediata com pinos anatômicos de fibra de vidro: tratamento multidisciplinar parte 1. Clínica - Int J Braz Dent, 2011;7(4): Zuolo ML, Kherlakian D, Mello Jr JD, Carvalho MCC, Fagundes MI. Remoção de pinos: protocolos clínicos. São Paulo: Quintessence; Ruddle CJ. Nonsurgical retreatment. J Endodont. 2004;30(12): Imura N, Zuolo ML. Remoção de retentor intra-radicular com aparelho de ultra- -som. Rev Assoc Paulista Cirurg Dent. 1997;51(3): Corrêa AP, Baltieri PW, Itikawa GN. Utilização da técnica SISU para remoção de retentores intrarradiculares metálicos em dentes unirradiculares. In: Junqueira JLC, Napimoga MH (organizadores). Ciência e odontologia: casos clínicos baseados em evidências científicas. Campinas: Mundi Brasil; p

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