16/05/15 EXAME CLÍNICO! EXAME CLÍNICO! EXAME CLÍNICO! Declínio notável na capacidade de clínicos para a realização de um exame clínico habilidoso.

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1 EXAME CLÍNICO! ACURÁCIA DIAGNÓSTICA DOS TESTES CLÍNICOS PARA AS DISFUNÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL! Prof. MSc Adriano Pezolato! EXAME CLÍNICO! EXAME CLÍNICO! Declínio notável na capacidade de clínicos para a realização de um exame clínico habilidoso. Restrição de tempo Falta de confiança (capacidade) Tecnologia 1

2 16/05/15 EXAME CLÍNICO! TESTES DE DIAGnÓSTICO! Falta de questionamento sobre o valor de diagnóstico de testes e medidas (Fritz e Wainner, 2001) ACURÁCIA DIAGNÓSTICA! ESTUDO DE ACURÁCIA DIAGNÓSTICA! Acurácia de um teste diagnóstico refere-se à habilidade Estudos de acurácia de testes de diagnóstico geram de um teste diferenciar os indivíduos que apresentam uma evidências sobre o quão bom um teste é para identificar ou condição de interesse daqueles que não a apresentam. descartar uma patologia, lesão ou disfunção 2

3 ESTUDOS DE ACURÁCIA DIAGNÓSTICA! ACURÁCIA DIAGNÓSTICA! Linguagem específica referente a acurácia diagnóstica Falta de compreensão má-interpretação dos resultados dos testes LINGUAGEM DA ACURÁCIA DIAGNÓSTICA! MEDIDAS ESTATÍSTICAS! Sensibilidade (Sn) Ajudam a prover valor para um teste Especificidade (Sp) Ajudam a decidir quando um teste deve ser usado Razão de Probabilidade / Likelihood Ratio Positivo (LR+) Razão de Probabilidade / Likelihood Ratio Negativo (LR-) Assistem na discriminação de quais testes ajudam ou que nada adicionam ao nosso raciocínio clínico e conclusão final. 3

4 16/05/15 LITERATURA ATUAL! LITERATURA ATUAL! O QUE É SENSIBILIDADE?! O QUE É ESPECIFICIDADE?! Sensibilidade representa a habilidade de um teste em detectar os pacientes que TEM a patologia, lesão ou disfunção como indicado por um padrão de referência (padrão-ouro). Especificidade representa a habilidade de um teste em detectar os pacientes que NÃO TEM a patologia,lesão ou disfunção como indicado por um padrão de referência (padrão-ouro). 4

5 EM UM MUNDO PERFEITO! TABELA DE CONTIGÊNCIA 2x2! Sensibilidade 100% Teste + = presença da patologia Resultado do Teste Presença Patologia/Lesão (Padrão de Referência) Ausência Patologia/Lesão (Padrão de Referência) Especificidade 100% Teste - = ausença da patologia Posi?vo (+) Nega?vo (- ) A Posi?vo- verdadeiro (sensibilidade) C Falso Nega?vo B Falso- posi?vo D Nega?vo- verdadeiro (especificidade) NA REALIDADE! NÃO ESQUEÇA ISSO! Frequentemente há uma relação inversa A maioria dos testes neuromusculoesqueléticos tem uma relação inversa Teste com alta sensibilidade geralmente tem uma baixa especificidade e vice-versa Sen Esp Poucos testes demonstram alta sensibilidade e alta especificidade Esp Sen 5

6 TABELA DE CONTIGÊNCIA 2x2! ACRÔNIMO! SnNout! Testes com alta sensibilidade tem poucos falsos Resultado do Teste Presença Patologia/Lesão (Padrão de Referência) Ausência Patologia/Lesão (Padrão de Referência) negativos, por isso um resultado negativo descarta a condição testada (patologia,lesão ou disfunção) Posi?vo (+) A Posi?vo- verdadeiro (sensibilidade) B Falso- posi?vo Nega?vo (- ) C Falso Nega?vo D Nega?vo- verdadeiro (especificidade) (Sacke4 et al BMJ,2006) ALTA SENSIBILIDADE! Testes Triagem / Screening ACRÔNIMO! SpPin! Testes com alta especificidade tem poucos falsos positivos, por isso um resultado positivo indica a presença da condição testada (patologia,lesão ou disfunção) Usados no início do exame físico para refutar uma hipótese (Sacke4 et al BMJ,2006) 6

7 ALTA ESPECIFICIDADE! Teste para IVB (Artéria Vertebral)! Testes Confirmatórios Diagnóstico absoluto de uma disfunção arterial cervical não pode ser feito pelo fisioterapeuta Usados no final do exame físico para confirmar uma hipótese RAZÃO DE PROBABILIDADE! Likelihood Ratio! O QUE É UMA RAZÃO DE PROBABILIDADE +?! Razão de Probabilidade é uma medida poderosa que pode significativamente aumentar ou reduzir a Razão de probabilidade positiva é um número que representa o quanto um teste de resultado positivo aumenta a chance de um indivíduo ter a condição avaliada. probabilidade de um paciente ter uma patologia, lesão ou disfunção LR+ Especificidade 7

8 O QUE É UMA RAZÃO DE PROBABILIDADE -?! O QUE QUEREMOS ENCONTRAR?! Razão de probabilidade negativa é um número representa o quanto um teste de resultado negativo influencia a chance de um indivíduo ser saudável, ou seja, não ter a condição avaliada. LR- Sensibilidade Razão de Probabilidade posi?va Razão de Probabilidade nega?va Acurácia > 10 < 0,1 Ó?ma ,1-0,2 Moderada 2-5 0,2-0,5 Pequena 1-2 0,5-1 Nula (Jaeschke et al,jama,1994) SEMPRE JUNTOS! GUIA PARA OS! MELHORES TESTES! Sensibilidade de 90% ou mais alto Valores do LR devem ser combinados e interpretados com os valores de sensibilidade e especificidade. Especificidade de 90% ou mais alto LR+ (razão de probabilidade +) de 5,0 ou mais alto LR- (razão de probabilidade +) de 0,2 ou mais baixo 8

9 COOK e HEGEDUS,2011! COLUNA CERVICAL! Propósito deste estudo foi delinear os testes clínicos que exibem a mais alta utilidade diagnóstica para a coluna vertebral TNMS 1! COLUNA CERVICAL! Condição Sensibilidade Especificidade LR + LR- U?lidade clínica Radiculopa?a S 9

10 16/05/15 TESTE DE SPURLING! COLUNA CERVICAL! Radiculopa?a D / S! TESTE DE FLEXÃO-ROTAÇÃO! SPRING TEST / Pas!! Síndrome facetária D / S Cefaléia cervicogênica NA NA Cefaléia cervicogênica Cefaléia cervicogênica S / D S / D S / D 10

11 16/05/15 COLUNA LOMBAR! TESTE DE EXTENSÃO-ROTAÇÃO! TESTE DE EXTENSÃO-ROTAÇÃO! Síndrome facetária S Síndrome facetária S COOK e HEGEDUS,2011! 11

12 16/05/15 CENTRALiZAÇÃO! COOK e HEGEDUS,2011! Dor discogênica D? MOVIMENTO INTERVERTEBRAL FISIOLÓGICO PASSIVO! TESTE DE INSTABILIDADE EM PRONO! Candidato Programa de Exercícios de Estabilização! EXTENSÃO / PA FLEXÃO / AP D Microinstabilidade N D Teste Flexão Instabilidade 05 Extensão Instabilidade 16 12

13 RPC ESTABILIZAÇÃO! COLUNA LOMBAR!! SPRING TEST / Pas!! ESPONDILÓLISE E ESPONDILOLISTESE! Condição Sensibilidade Especificidade LR + LR- U?lidade clínica Instabilidade D? 13

14 16/05/15 ESPONDILÓLISE E ESPONDILOLISTESE! TESTE DO FLAMINGO / STORK TEST! TESTE DE HIPEREXTENSÃO UNIPODAL! Espondilólise N Inspeção e Palpação do processo espinhoso TESTE DO FLAMINGO / STORK TEST! (Sinal do Degrau)! Espondilolistese D Espondilolistese D 14

15 16/05/15!! Teste de Lasegue / SLR! SLUMP TEST!! Radiculopa?a Aguda - HD S Radiculopa?a Aguda - HD S MUITO OBRIGADO! 15