A pele está sujeita a sofrer agressões oriundas de fatores patológicos intrínsecos e extrínsecos que irão causar o desenvolvimento de alterações na

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1 A EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA COMO FOMENTO PARA A FORMAÇÃO DE ENFERMEIROS CAPAZES DE ATUAR NO TRATAMENTO DE ÚLCERAS CRÔNICAS Gabriele de Vargas(GEFEC-UNICENTRO)-gabrieledevargas@hotmail.com

2 A pele está sujeita a sofrer agressões oriundas de fatores patológicos intrínsecos e extrínsecos que irão causar o desenvolvimento de alterações na sua constituição como, por exemplo, as úlceras, podendo levar à sua incapacidade funcional. As úlceras podem afetam pessoas em qualquer fase da vida e, para reparar esse dano tecidual, o corpo utiliza-se de um processo biológico extremamente complexo, que pode ser rápido quando a extensão e o grau de perda tecidual são menores, bem como quando a situação clínica é favorável. Todavia, inúmeras feridas cronificam-se provocando uma série de problemas que afetam a vida do indivíduo em todas as suas esferas, gerando impacto negativo sobre a qualidade de vida. As úlceras de origem patológica decorrentes de agravos a saúde de longa duração constituem um grave problema de saúde pública em todo Brasil (BRASIL, 2002). Estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) apontam que as doenças crônicas já são responsáveis por 58,5% de todas as mortes ocorridas no mundo e por 45,9% da carga global de doença. Destaca-se como condição crônica de saúde as úlceras crônicas de perna, temática da presente pesquisa, que tem como definição qualquer ferimento abaixo do joelho, incluindo o pé, que não cicatriza em um período menor que seis semanas (BERGQVIST; LINDHOLM; NELZÉN, 1999). Apesar da escassa publicação de dados epidemiológicos referentes às úlceras em todo território nacional estas freqüentemente estão presentes na prática cotidiana dos serviços de saúde. Observa-se ainda que as patologias ou agravos à saúde que propiciam o surgimento de tais úlceras acometem grande parcela da população brasileira, é o caso do diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência venosa, insuficiência arterial e os agravos que acarretam restrições de movimentação ativa (acidente vascular cerebral e outras patologias, portadores de deficiência física entre outras). Dentre as úlceras mais comuns destacam-se: venosas, por pressão, arteriais, mistas (venosa e arterial) e as neuropáticas ou neurotróficas decorrentes de comprometimento do sistema nervoso periférico ocasionado por patologias como diabetes mellitus, hanseníase, alcoolismo entre outras (BRASIL, 2002). Vale destacar, dos dados epidemiológicos publicados, que as úlceras venosas representam 80 a 85% das úlceras de perna e a arterial de 5 a 10% e o restante úlceras neuropáticas (FRADE et al, 2005) No que se refere às úlceras neuropáticas, as decorrentes de diabetes mellitus representam a primeira causa de amputação não traumática em todo país. As úlceras por pressão ou de decúbito são muito prevalentes no ambiente hospitalar, todavia também são no ambiente domiciliar nos casos de tetraplegia (60%), idosos com fratura de colo de fêmur (66%), e de indivíduos cronicamente debilitados portadores de doenças crônicas (33%) (COSTA, et al, 2005). As úlceras causam dor, desconforto, limitação de movimento, além de representarem risco potencial para infecções locais e generalizadas por

3 constituírem-se em ausência da barreira cutânea e promoverem acúmulo de substâncias que propiciam a colonização por microrganismos patogênicos e assim aumento do risco de morte quando se comparam indivíduos com a mesma patologia portadores ou não de úlceras (ROCHA, et al, 2006). Além disso, os gastos para tratamento das úlceras crônicas oneram os serviços de saúde devido à necessidade de material de curativo padrão em abundância, bem como pela necessidade de pessoal adequadamente capacitado para o atendimento de usuários que têm a qualidade de vida bastante comprometida devido ao problema de longa duração. Contudo, pouco se tem descrito sobre dados epidemiológicos relacionados às úlceras crônicas de perna. Isso mostra deficiência no sistema de saúde, que comprovado pela realidade, tem em seus serviços, atendimentos superlotados de indivíduos portadores dessas enfermidades. Desta forma, estes dados colocam claramente a relevância do papel das úlceras sobre o sistema público de saúde e sobre a qualidade da vida dos indivíduos por elas acometidos. Considerando os dados expostos sobre o impacto dos casos de úlceras crônicas sobre o sistema público de saúde e sobre a qualidade de vida das pessoas, bem como a necessidade de abordagem adequada dos fatores relacionados ao cuidado das mesmas, coloca-se a potencialidade da parceria entre serviços de saúde e Universidade Pública, pois esta última tem como dever prestar serviços para promover o bem estar social e deve ser pólo de contínua atualização e proposição nas mais diversas áreas do saber, inclusive para o enfrentamento de problemática apresentada, a qual necessita de consideração e abordagem constante. A população que necessita do cuidado com as úlceras decorrentes de patologias crônicas dependem fundamentalmente dos serviços de atenção básica e serviços ambulatoriais, contudo como a evolução da lesão de pele freqüentemente é lenta devido a uma complexidade de fatores (relacionados ao usuário e relacionados aos serviços que prestam a atenção) envolvidos com esta evolução, o tratamento adequado as úlceras é prejudicado. Desta forma, justifica-se este projeto pela necessidade de potencialização da parceria entre Universidade Pública e Serviços Públicos de Saúde para a proposição e implementação de ações que favoreçam a atenção adequada aos portadores de úlceras decorrentes de agravos à saúde de longa duração, considerando, sobretudo o impacto das mesmas sobre qualidade de vida dos portadores destas úlceras Por tais motivos o departamento de enfermagem da Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO) firmou projeto de extensão universitária e criou um ambulatório de cuidados aos portadores de úlceras crônicas visando prestar atendimento de enfermagem qualificado aos portadores de feridas crônicas, desenvolver novas estratégias de cuidado, banco de dados e projetos de pesquisa acerca da problemática, realizar capacitação dos profissionais de enfermagem e outros profissionais de saúde acerca da temática, também visa a ampliação do campo de estágio para os alunos na Universidade e dessa forma promover

4 renovação constante das formas de ensino/aprendizagem e cuidado nos âmbitos acadêmico e de serviços acerca da problemática. 3- Desenvolvimento O enfermeiro está diretamente ligado ao tratamento de feridas, seja em serviços de atenção primária, secundária ou terciária, e tem a responsabilidade de manter-se atualizado com relação aos fatores que interferem no processo de cicatrização (MORAIS; OLIVEIRA; SOARES, 2008; BORGES, et al., 2001). Ao criar um ambulatório de cuidados aos portadores de úlceras crônicas vinculando-o a uma atividade extensionista, a priori, buscou-se a melhora no atendimento e o desenvolvimento de novas tecnologias de tratamento, afim de refletir na melhora da assistência e consequentemente na qualidade de vida dos portadores de úlceras de perna. O ambulatório de cuidados aos portadores de úlceras crônicas realiza suas atividades nas dependências do ambulatório do Projeto Órtese e Prótese da Universidade do Centro-Oeste/UNICENTRO, campus CEDETEG, no município de Guarapuava-PR. Sua estrutura física é adequada para o atendimento e realização de todos os cuidados necessários para o tratamento de feridas. A maioria dos pacientes atendidos é do sexo masculino e possui o ensino fundamental incompleto. Nenhum dos portadores de úlceras acompanhados no ambulatório mantém a atividade trabalhista regular. O apoio familiar representa a mais significativa rede de suporte citada pelos usuários atendidos. Cabe destacar que a maior parte destes usuários desconhecia as causas ou fatores que possibilitam o aparecimento e recidivas da úlcera e mostravam-se desmotivados em relação à terapêutica no ambulatório devido ao longo período de evolução de suas lesões e tentativas frustradas de vários tratamentos. A equipe executora é formada por docentes do Departamento de Enfermagem da Universidade. Esses profissionais são capacitados para o tratamento de feridas bem como possuem estreita relação com os serviços de saúde do município de Guarapuava, o que reflete uma parceria ideal para o tratamento e continuidade do mesmo. O tratamento de feridas é complexo, e além da limpeza e desbridamento, outro princípio importante da terapia tópica de feridas é a oclusão com as coberturas. As coberturas também são denominadas de curativos e os procedimentos vão da remoção da cobertura anterior, limpeza, desbridamento e colocação da nova cobertura. Atualmente há algumas características para a escolha da cobertura mais apropriada para manter o ambiente propício para a reparação tissular. São eles: manter umidade na interface ferida/cobertura, remover o excesso de exsudato, permitir a troca gasosa, promover isolamento térmico, proporcionar proteção contra

5 infecção, ser isento de partículas e contaminantes e permitir a remoção sem causar traumas. Além destas, destaca-se disponibilidade, flexibilidade, facilidade de manuseio e custo-eficácia. As coberturas podem ser classificadas como primária (aquelas que permanecem em contato direto com a lesão) e secundária (aquelas que ficam sobre a cobertura primária, podendo ser gazes, chumaços, entre outros). Em relação aos curativos especiais que mais são utilizados destaca-se a bota de unna, que consiste em uma bandagem de tecido impregnada com uma pasta à base de Óxido de Zinco (pasta de Unna), a Placa de Hidrocolóide que são coberturas oclusivas para feridas, composta de gelatina, pectina e carboximeticelulose sódica em sua face interna com uma base adesiva e com espuma de poliuretano ou filme em espessura, a Placa de Tegaderm que consiste em uma membrana de poliuretano com uma camada adesiva que é permeável ao vapor. Também são utilizados produtos como a Sulfadiazida de prata 1% + nitrato de cério 0,4% creme que é uma pomada hidrofílica, composta por sulfadiazina de prata a 1% associada ao nitrato de cério. Utiliza-se também a Papaína, composta por enzimas proteolíticas e peroxidases: papaína, quimiopapaína A e B e papayapeptidase. Ainda, usa-se Óleo de Ácidos Graxos Essenciais que mantêm o leito da ferida úmido e aceleram o processo de granulação. Com o andamento da atividade, foi notado a importância de não somente disseminar os conhecimentos através de cursos de capacitação a profissionais da área, mas também utilizar desse veiculo para o processo de ensino/aprendizagem de estudantes de enfermagem. Assim, a atividade extensionista, além de contar com os docentes participantes, alunos bolsistas e voluntários, o projeto passou a contar também com acadêmicos do curso de enfermagem do início da graduação e do término da mesma, através de estagio curricular. 4- Metodologia A equipe de docentes enfermeiros que atuam diariamente no tratamento das úlceras crônicas no ambulatório de cuidados aos portadores de úlceras crônicas da Universidade Estadual do Centro-Oeste, durante a Consulta de Enfermagem, realizam o diagnóstico e prescrição de enfermagem, com vistas a promover, proteger e recuperar a saúde dos indivíduos portadores de úlceras. Semanalmente os pacientes são acompanhados pela equipe de enfermagem, que, durante os cuidados, utiliza curativos especiais para cada tipo de ferida, seguindo a indicação do fabricante, as bases teóricas consagradas na literatura e estudos científicos atualizados, publicados na área de saúde. A inserção dos acadêmicos do curso de enfermagem nas atividades da proposta extensionista se deu através de duas disciplinas do currículo do curso:

6 Semiologia e Semiotécnica e Administração de Enfermagem no âmbito da Saúde Coletiva. Também, a inserção dos acadêmicos se deu através bolsas de extensão e atividade extensionista voluntária. A disciplina de Semiologia e Semiotecnica é ministrada no segundo semestre do quarto período do curso. É uma disciplina de caráter formador, ou profissionalizante. Quando os acadêmicos iniciam as atividades práticas pertinentes a tal disciplina, logo, iniciam as atividades no ambulatório de cuidados aos portadores de úlceras crônicas. O foco do estágio curricular dos acadêmicos do quarto período do curso, é desenvolver todas as técnicas e praticas do profissional enfermeiro. Assim, os acadêmicos aperfeiçoam os seus conhecimentos práticos e científicos na limpeza e tratamento de feridas, conhecem novas tecnologias na realização de curativos, além de implantar o processo de enfermagem, uma das principais ferramentas do trabalho em enfermagem. A disciplina de Administração de Enfermagem no âmbito da Saúde Coletiva acontece quando os acadêmicos estão cursando o último período do curso. Tem como característica direcionar conhecimentos teórico-práticos relacionados a pratica profissional para a gerência em enfermagem. Os acadêmicos dessa disciplina, ao realizar estágio na referida intervenção extensionista, colocavam em prática, além dos conhecimentos inerentes ao tratamento de feridas, os conceitos referentes a gerência de enfermagem, experiência importante para a formação do enfermeiro. Os acadêmicos bolsistas de extensão bem como os participantes voluntários realizavam as atividades teórico-práticas da mesma maneira que os demais estagiários, sempre com supervisão do professor orientador. Todas as tarefas dos alunos eram supervisionadas pelos professores e o atendimento através de estagiários sempre acontecia após a autorização por parte dos usuários. 5- Resultados obtidos Ao inserir alunos no ambulatório de cuidados aos portadores de úlceras crônicas pode-se perceber o enriquecimento científico-acadêmico dos mesmos, servindo como estrutura para ampliar a discussão, reflexão e práticas relacionadas ao assunto. Desde a criação desse projeto de extensão, em maio de 2009, utilizaram desse espaço, até o mês de agosto de 2010, cerca de 50 acadêmicos de enfermagem. Todos esses acadêmicos realizaram as atividades teórico-práticas sempre com o acompanhamento dos docentes componentes da equipe executora

7 da intervenção. Os discentes, conseguiram atuar em local com capacidade física/estrutural e material necessário; desenvolveram a sua capacidade técnica dos profissionais formação, uso de protocolos cientificamente reconhecidos; puderam prestar um atendimento multidisciplinar (com apoio de psicólogo, assistente social e médico); reconheceram a necessidade de atualizações permanentes acerca dos materiais e métodos de atendimento às úlceras e formas adequadas de atenção ao ser humano; puderam estabelecer relação com os sistema público de saúde local; reconheceram um serviço de saúde que oferece condições de acesso; tiveram a possibilidade de desenvolvimento de novas tecnologias de cuidado (instrumentos, protocolos, modos de atenção etc) e realização de pesquisas relacionadas à atenção as úlceras. Em um ano de atividade, iniciaram tratamento no ambulatório 113 pessoas. Todas elas possuindo feridas de membros inferiores decorrentes de agravos a saúde. Dentre as etiologias da úlceras que mais se fazem presentes entre os cadastrados no serviço estão as ulceras de origem venosa, arterial, mista (arteriovenosa) e neuropática. Cada uma delas acaba por representar uma gama de características que as definem. Os acadêmicos puderam, além de prestar todos os cuidados de enfermagem necessários para melhora da qualidade de vida dos portadores de feridas crônicas, reconheceram as diversas etiologias que levam ao desenvolvimento desse agravo. Os estagiários acompanharam os diversos cursos de capacitação para profissionais, como enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem da rede municipal de saúde e do consórcio intermunicipal de saúde da região centro oeste que abrange 13 municípios da 5ª regional de saúde do estado do Paraná, que foram ministrados pelos docentes integrantes da equipe executora. A participação nesse tipo de atividade referencia um certa bagagem ao aluno, quando, mais tarde, no exercício da profissão essas capacitações sejam realizadas por eles quando assim delegado. 6- Considerações finais e/ou conclusões Ao fazer uso de um trabalho extracurricular, como uma intervenção extensionista se caracteriza, e com isso denotar benefícios curriculares aos participantes, reflete a importância convertida para a extensão. A atuação dos acadêmicos de enfermagem nas atividades do projeto de extensão se constituiu na arrecadação de conhecimentos relativos a pratica do tratamento de ulceras de etiologia venosa, arterial, mistas ou neuropáticas. Sendo esses conhecimentos transmitidos em um local apropriado, com materiais e ferramentas em quantidade necessária, com a supervisão de docentes aptos e especializados na realização desses procedimentos, direcionou um processo de

8 ensino/aprendizagem adequado. Os alunos que logo serão profissionais, acabaram por desenvolver trabalhos que de alguma maneira se converteram em benefícios a sua formação, tendo em vista que o seu trabalho na intervenção extensionista foi bastante especifico. Assim o ambulatório demonstra grande potencial de contribuição para melhoria da qualidade de vida de pessoas acometidas por úlceras crônicas, bem como potencial para configurar-se num pólo de educação permanente acerca da temática por propiciar práticas que integram os lócus de formação, assistência à saúde e rede de apoio dos usuários em prol do desenvolvimento de formas efetivas de cuidado e descentralização e disseminação da capacidade pedagógica do setor saúde (CECCIM, 2005). A Universidade, além de papel formador profissional tem um compromisso com a formação social dos acadêmicos. Esses devem sair prontos para o exercício profissional, mas que também tenham a visão real do meio em estão inseridos, as dificuldades, os problemas, as necessidades que irão se deparar. O Ambulatório de Cuidados aos portadores de Úlceras Crônicas firma esses ideais e consegue através de sua atuação, já reconhecida regionalmente, mostrar aos acadêmicos o quanto se faz importante um trabalho de qualidade e que essa qualidade sempre será refletida e valorizada. 7- Referências BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas Sociais. Departamento de Atenção Básica. Área Técnica de Dermatologia Sanitária. Manual de Condutas para Úlceras Neurotróficas e Traumáticas. Série J. Cadernos de Reabilitação em Hanseníase; n. 2. Brasília: MS, Bergqvist D, Lindholm C, Nelzén O, Chronic Legs Ulcers:O impacto of Venous Disease. J Vasc Surg 1999 April ; 29 (4) CECCIM, Ricardo Burg. Educação Permanente em Saúde: descentralização e disseminação de capacidade pedagógica na saúde. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2005, vol.10, n.4, pp COSTA, M. P. et al. Epidemiologia e tratamento das úlceras de pressão: experiência de 77 casos. Acta Ortopédica Brasileira. v.13, n.3, p , São Paulo, 2005.

9 FRADE, M. A. C et al. Úlcera de perna: um estudo de casos em Juiz de Fora - MG (Brasil) e região. Anais Brasileiros de Dermatologia. v.80, n.1, p.41-46, Rio de Janeiro, jan./fev MORAIS, G.F.C.; OLIVEIRA, S.H.S; SOARES, M.J.G.O. Avaliação de feridas pelos enfermeiros de instituições hospitalares da rede pública. Texto contexto enferm., Florianópolis, v. 17, n. 1, mar ROCHA, J. A; MIRANDA, M. J; ANDRADE, M. J. Abordagem terapêutica das úlceras de pressão. Acta Medica Portuguesa. v.19, p , SÃO PAULO. Universidade Estadual de Campinas. Hospital das Clínicas Grupo de Estudos de Feridas. Manual de Tratamento de Feridas. São Paulo, 1999.