ANGELA PAULA LOPES TEIXEIRA

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1 ANGELA PAULA LOPES TEIXEIRA AVALIAÇÃO ENTRE A RELAÇÃO DA HALITOSE COM AS DOENÇAS SISTÊMICAS E SUA INTERFERÊNCIA NA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES ATENDIDOS NO CENTRO ODONTOLÓGICO DE UMA INSTITUIÇÃO DE ENSINO SUPERIOR DO MUNICÍPIO DE PORTO VELHO-RO PORTO VELHO 2016

2 ANGELA PAULA LOPES TEIXEIRA AVALIAÇÃO ENTRE A RELAÇÃO DA HALITOSE COM AS DOENÇAS SISTÊMICAS E SUA INTERFERÊNCIA NA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES ATENDIDOS NO CENTRO ODONTOLÓGICO DE UMA INSTITUIÇÃO DE ENSINO SUPERIOR DO MUNICÍPIO DE PORTO VELHO-RO Artigo apresentado à Banca Examinadora do Centro Universitário São Lucas, como requisito de aprovação para obtenção do título de Cirurgião- Dentista. Orientador: Prof. Me.Gustav Guimarães PORTO VELHO 2016

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4 AVALIAÇÃO ENTRE A RELAÇÃO DA HALITOSE 1 COM AS DOENÇAS SISTÊMICAS E SUA INTERFERÊNCIA NA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES ATENDIDOS NO CENTRO ODONTOLÓGICO DE UMA INSTITUIÇÃO DE ENSINO SUPERIOR DO MUNICÍPIO DE PORTO VELHO-RO Angela Paula Lopes Teixeira 2 RESUMO: A halitose é um problema frequente na população em geral. Grande parcela dos indivíduos apresenta alguma forma de mau odor oral de maneira crônica com potenciais consequências sérias na vida pessoal e profissional. O presente estudo teve como objetivo avaliar a presença e interferência da halitose na qualidade de vida dos pacientes atendidos na clínica odontológico do Centro Universitário São Lucas, do município de Porto Velho-RO, além de realizar um levantamento buscando relacionar sua incidência a doenças sistêmicas presentes nessa amostra. Tendo como base uma população de 250 pessoas, foi avaliada uma amostra de 100 pacientes, que concordaram em responder o questionário estruturado, e em seguida realizar o teste de halimetria e avaliação de presença ou não de saburra lingual. Foram analisados, através do prontuário de cada paciente, o exame periodontal e antecedentes pessoais médicos e odontológicos. Dos pacientes avaliados 59% são do gênero feminino, com idade média de 34,4 anos. 40% apresentaram odor pesado; 47% tinham periodontite, 63% acreditam ter mau hálito, sendo que 27% relataram algum tipo de prejuízo na sua vida social. 69,7% informaram ter algum tipo de doença sistêmica, com prevalência de problema no estômago (23%) e sinusite (18%). A partir dos resultados obtidos concluise que há uma forte associação entre o mau hálito, doença gengival e auto cuidado oral. Palavras-chave: Halitose. Qualidade de Vida. Saúde Bucal. ABSTRACT: Halitosis is a common problem in the general population, a large proportion of individuals has some form of oral malodorous chronic manner with potential serious consequences in the personal and professional life. This study aimed to evaluate the presence and interference of halitosis in the quality of life of patients treated at the dental clinic of the University Center São Lucas, in the city of Porto Velho/RO, in addition to conducting a survey seeking to relate their impact to systemic diseases present this sample. Based on a population of 250 people, was assessed a sample of 100 patients, which agreed to answer a structured questionnaire, and then perform the halimetria test and evaluation of the presence or absence of tongue coating. Were analyzed the medical records of each patient, periodontal examination and medical and dental medical history. Of the patients evaluated 59% are female, with a mean age of 34.4 years. 40% have heavy odor; 47% had periodontitis, 63% believe they have bad breath, and 27% reported some type of impairment in their social life.69.7% reported having some kind of systemic disease, with a prevalence of stomach trouble (23%) and sinusitis (18%). From the results it is concluded that there is a strong association between bad breath, gum disease and oral self care. Keywords: Halitosis. Quality of Live. Oral Health. 1 Artigo apresentado no curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas, como requisito parcial para conclusão do curso, sob orientação do Prof. Me. Gustav Guimarães. gustav@saolucas.edu.br 2 Angela Paula Lopes Teixeira, acadêmica do curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas, angelataina@hotmail.com

5 4 1 INTRODUÇÃO A halitose é uma alteração do hálito de forma desagradável tanto para o portador como para as pessoas com as quais se relaciona. Também é conhecida como hálito fétido, fedor da boca, mau hálito ou mau odor oral. Sua etiologia é multifatorial, embora o seu principal fator causador seja a decomposição de matéria orgânica, provocada pelas bactérias anaeróbias proteolíticas da cavidade oral (AMORIM et al., 2011). Ela não é considerada uma doença em si, mas sim uma condição anormal do hálito, indicando um desequilíbrio local ou sistêmico, que precisa ser diagnosticado e tratado. A presença da halitose está constantemente relacionada com má higiene oral, porém pode também ser um indicativo de alguma doença bucal ou sistêmica como periodontite ou diabetes (COELHO, 2010). Pode ser de origem: fisiológica, causada por saburra lingual e má higiene oral e, pode estar significativamente relacionada à depressão; ou patológica, causada pela doença periodontal inflamatória crônica. Seu tratamento consiste no tratamento periodontal básico, tratamentos dentários e instrução de higiene bucal (FABER, 2009). Moura (2011) afirma existir mais de 50 causas diferentes para a halitose e que 90% delas têm origem na boca. O outra pesquisa, realizada por Steemberg et al. (1999), reforça essa informação, reafirmando que sua maior causa é de ordem bucal, cerca de 87%, sendo que 32% estão diretamente ligadas a problemas periodontais. Por ser um problema frequente na população em geral (visto que grande parcela dos indivíduos apresenta alguma forma de mau odor oral de maneira crônica), ser de difícil diagnóstico (devido às causas multifatoriais), e interferir nas relações sociais devido ao desconforto gerado para o indivíduo que possui e para as pessoas que convivem com o mesmo, a halitose é considerada um problema de saúde pública (CALIL et al. 2006). Já foi comprovado que ela pode influenciar no desenvolvimento de neuroses, isolamento social, processos de divórcio e até situações mais graves. Entretanto, apesar de sua grande importância social é um assunto pouco abordado no campo da pesquisa cientifica (Salvador et al. 2011).

6 5 Sua incidência na população brasileira é, segundo a ABPO (Associação Brasileira de Pesquisas dos Odores Bucais) de 40%, sendo 17% de 0 a 12 anos, 41% de 12 a 65 anos e 71% acima de 65 anos, devido à redução da função das glândulas salivares (ULIANA; BRIQUES, 2003). A presença dessa alteração no hálito é considerada um fator de restrição social, comprometendo a qualidade de vida devido a sua interferência direta nas relações pessoais. E como a fala é um agente facilitador para a comunicação, entende-se que a halitose consiste em uma barreira ao bom relacionamento interpessoal, merecendo uma abordagem ampla e multidisciplinar (COELHO, 2010). No estudo realizado por Eldarrat (2011), concluiu-se que a halitose está fortemente associada ao autocuidado oral, doença gengival e estilo de vida, sendo que a sua presença pode ter um efeito angustiante e a pessoa afetada pode evitar socialização. Outro trabalho foi realizado com o intuito de conhecer e compreender a vivência da halitose na perspectiva do idoso e das pessoas de seu convívio. Em relação às relações sociais, foi constatado que eles têm percepção de que são comprometidas devido ao problema e relataram se sentirem inferiores no contato com o outro. Os familiares dos idosos acham que a halitose interfere negativamente na vida familiar e conjugal, mas se sentem constrangidos de abordar o assunto com os mesmos. Baseado nesses resultados concluiu que a halitose é um fator de exclusão social, além de confirmar o desconforto de se falar do assunto, tornando ainda mais difícil o diagnóstico e tratamento (COELHO, 2010). Padilha (2006) avaliou como a halitose é vivenciada entre os adolescentes e os reflexos na sua qualidade de vida, identificando o conhecimento sobre essa doença e os meios utilizados frente a mesma, e os significados atribuídos pelos adolescentes à halitose e às pessoas que vivenciam tal problema. De acordo com os resultados obtidos, chegou-se a conclusão de que esta patologia limita a qualidade de vida dos adolescentes. Entretanto, apesar de se um problema existente desde a antiguidade e que afeta muitas pessoas, apenas recentemente a odontologia passou a

7 6 reconhecer seu papel no tratamento da halitose. Porém, ainda não é tratada com tanta importância quanto deveria, tendo em vista sua repercussão maléfica na autoestima e qualidade de vida dos indivíduos (MARCUCCI et al. 2005). É importante que os profissionais da saúde se atentem ao diagnóstico e tratamento desse mal que atinge grande parte da população. Sendo importante ressaltar que o tratamento da halitose consiste em uma série de medidas para melhorar as condições locais. Caso haja causas sistêmicas associadas, essas devem ser tratadas por especialistas da área. Porém, do ponto de vista estomatológico, medidas e orientações de higiene, remoção de cárie e tratamento da doença periodontal, podem melhorar o problema (MARCUCCI et al. 2005). Por isso, a grande importância da orientação do paciente para que ele compreenda a sua responsabilidade da manutenção da saúde bucal. Diante dessa problemática, o presente estudo buscou avaliar a presença e interferência da halitose na qualidade de vida de um grupo específico de pessoas e se há relação com doenças sistêmicas na amostra. 2 MATERIAL E MÉTODOS 2.1. Amostra O município de Porto Velho, capital de Rondônia, tem uma área de quilômetros quadrados e população estimada de habitantes para 2016 (IBGE). A Clínica Odontológica do Centro Universitário São Lucas atende uma grande demanda de moradores da cidade de Porto Velho, além de receber pacientes do interior do estado para os diversos procedimentos realizados na clínica. Tendo em vista que o Centro Odontológico da Faculdade São Lucas atende em média 250 pacientes por mês, foram selecionados, pelo método aleatório simples, uma amostra de 100 pacientes para participar da pesquisa.

8 7 2.2 Aspectos éticos Este protocolo de pesquisa foi aprovado pelo C.E.P. com o número (anexo 1). Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo 2). 2.3 Método e instrumentos Questionário Foi aplicado um questionário estruturado contendo perguntas específicas para avaliar a possível presença, interferência e impacto da halitose na qualidade de vida dos participantes e de pessoas dentro do seu âmbito social, a partir de experiências vividas pelos mesmos. O questionário utilizado foi adaptado de: Questionário de Halitose, Hora da consulta de halitose, Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Basileia, Suíça (DONALDSON et al. 2007). O questionário contém 37 perguntas diretas, nas quais duas são relacionadas aos dados gerais do paciente; sete sobre o histórico médico; três sobre o histórico odontológico; vinte relacionadas diretamente à halitose para avaliar se existe a percepção de alguma alteração no hálito do individuo, possível comprometimento social em decorrência dessa alteração, o conhecimento da população sobre o tema; e questionamentos que podem direcionar a provável causa da halitose e por fim, cinco perguntas sobre hábitos de higiene bucal. No momento da aplicação da ficha foram esclarecidas pelo pesquisador questões sobre a pesquisa e as dúvidas que surgiram por parte dos participantes. Para os pacientes analfabetos que mostraram interesse em participar da pesquisa, o questionário foi realizado em forma de entrevista com as mesmas perguntas feitas para os demais.

9 Teste de Halimetria O teste de halimetria foi realizado com o auxílio do aparelho Breath alert, da marca Tanita (Figura 1). É um aparelho portátil que mede os níveis de CVS (Compostos Sulfurados Voláteis) e gases hidrocarbonetos através de um semicondutor. Esses gases presente na cavidade oral conduzem uma corrente elétrica através do Breath alert, que é então medida e apresentada em uma escala de 0 a 5. Quanto maior for a corrente conduzida, maior será o nível de halitose (SOUZA et al. 2011). O resultado desse teste é representado em uma escala de 0 a 5 (determinado pelo fabricante), onde 0 representa sem odor; 1 odor leve; 2 odor moderado; 3 odor pesado; 4 odor forte; 5 odor intenso e quando aparecer o sinal E significa que deu erro é será necessário repetir o teste (Figura 2). Devido a sua praticidade e eficácia o Breath alert já foi utilizado em algumas pesquisas científicas relacionadas à halitose. Além disso, não apresenta riscos ao paciente, já que não se trata de um procedimento invasivo, havendo somente a necessidade de aproximar o aparelho da cavidade oral, sem ao menos tocá-la. Figura 1 Fonte: Dados da pesquisa

10 9 Figura 2 Fonte: Manual de instruções Análise dos prontuários Anamnese Para todos os pacientes atendidos na Clínica Odontológica do Centro Universitário São Lucas, faz-se primeiramente a anamnese detalhada e individual anexada junto ao prontuário, devido a sua importância para o bom andamento dos procedimentos. Portanto, foram utilizadas somente essas informações presentes nos prontuários a fim de analisar o quadro sistêmico do paciente, sem realizar exames complementares. 2.4 Tabulação e análise dos dados Tabelas e gráficos foram elaborados no programa de computador Microsoft e Excel para facilitar a leitura e permitir inferências sobre os dados encontrados durante a realização do estudo. A partir dos dados obtidos foram feitos estudos de estatística descritiva. 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO No estudo realizado com 100 pacientes da Clínica Odontológica do Centro Universitário São Lucas, no ano de 2016, verificou-se que 59% eram do gênero feminino e 41% do gênero masculino, com idade média de 34,4 anos (Tabela 1).

11 10 Tabela 1 - Dados Pessoais N % Masculino 41 41,0 Gênero Feminino 59 59,0 Total ,0 Idade (Média) 34,4 Fonte: Dados da Pesquisa. A Tabela 2 representa os resultados obtidos através do teste de halimetria. Observa-se que 4% não apresentaram nenhum odor; 10% tiveram odor leve; 19% moderado; 40% odor pesado; 25% forte e 2% odor intenso. Grau de Halitose Fonte: Dados da Pesquisa. Tabela 2 - HALIMETRO N % 0 - Sem odor 4 4,0 1 - Leve odor 10 10,0 2 - Moderado odor 19 19,0 3 Pesado 40 40,0 4 Forte 25 25,0 5 Intenso 2 2,0 TOTAL ,0 Em relação ao nível de halitose entre os gêneros, as proporções foram semelhantes entre ambos, assim como o resultado apresentado em Mourão (2014) e estando de acordo com Uliana (2003), que afirmaram que a halitose afeta na mesma proporção os gêneros feminino e masculino (Tabela 3). Tabela 3 - GRAU DE HALITOSE (MASCULINO X FEMININO) Homem % 0 - Sem odor 2 4,9 1 - Leve odor 4 9,8 2 - Moderado odor 13 31,7 Grau de Halitose 3 Pesado 15 36,6 4 Forte 7 17,1 5 Intenso 0 0,0 TOTAL ,0

12 11 Grau de Halitose Fonte: Dados da Pesquisa. Mulher % 0 - Sem odor 2 3,4 1 - Leve odor 6 10,2 2 - Moderado odor 7 11,9 3 Pesado 25 42,4 4 Forte 17 28,8 5 Intenso 2 3,4 TOTAL ,0 Com base no prontuário odontológico individual dos pacientes, tivemos acesso ao registro da condição periodontal dos mesmos. Encontrou-se uma alta incidência de pacientes com doença periodontal, mostrando 9% com periodonto normal; 44% com gengivite; 31% periodontite leve; 12% periodontite moderada e 4% com periodontite severa, conforme apresentado na Tabela 4. Tabela 4 CONDIÇÃO PERIODONTAL N % Periodonto Normal 9 9,0 Gengite 44 44,0 Condição Periodontal Periodontite Leve 31 31,0 Periodontite Moderada 12 12,0 Periodontite Severa 4 4,0 TOTAL ,0 Fonte: Dados da Pesquisa. Conforme apresentado na tabela 2, os resultados obtidos através do halímetro indicam que na presente amostra houve uma maior ocorrência para os casos de odor pesado com 40%, seguido por odor forte 25%. Quando comparado individualmente os pacientes enquadrados nesses dois grupos (Tabela 5), observa-se que os pacientes com odor pesado apresentaram em sua maioria, 52,5% Gengivite e, 37,5% Periodontite. E nos

13 12 pacientes que foram detectados Odor forte, destes 80% possuem periodontite e 20% Gengivite. A tabela 6 apresenta os resultados da saburra lingual, onde 52% dos pacientes apresentam saburra lingual e 48% não. Tabela 5 - GRAU DE HALITOSE X CONDIÇÃO PERIODONTAL N % Periodonto Normal 4 10,0 Gengite 21 52,5 GRAU 3 - ODOR PESADO Periodontite Leve 10 25,0 Periodontite Moderada 5 12,5 Periodontite Severa 0 0,0 Total ,0 GRAU 4 - ODOR FORTE Fonte: Dados da Pesquisa. Periodonto Normal 0 0,0 Gengite 5 20,0 Periodontite Leve 14 56,0 Periodontite Moderada 4 16,0 Periodontite Severa 2 8,0 Total ,0 Presença de Saburra Lingual Fonte: Dados da Pesquisa. Tabela 6 SABURRA LINGUAL N % Sim 52 52,0 Não 48 48,0 Total ,0 Rosemberg et al (2007) identificou, através de questionários, vários fatores que podem aumentar o risco de halitose, e concluiu que eram eles: patologias, medicação, uso de tabaco e alcoolismo. Entretanto, fatores

14 13 pessoais, a higiene oral e alimentação não possuíam uma relação significativa com a eliminação do mau odor. No entanto, Niessen e Fedele (2002) falam da halitose crônica como consequência do acúmulo de placa dentária e má higiene bucal a longo prazo. Além de vários estudos que também falam de uma associação entre a doença periodontal, saburra lingual e halitose, decorrente da negligência na higiene oral, sugerindo que uma das principais causas da halitose, cerca de 90% dos casos, está relacionada à atividade metabólica das bactérias residentes na cavidade oral. Estando assim, de acordo com os resultados encontrados no presente estudo (YAGAKI; SANADA,1992. SALVADOR; PERUZZO; NOGUEIRA-FILHO, 2011). A periodontite é tida como um fator importante para o aparecimento da halitose. Em um estudo realizado por Yaegaki e Sanada (1992), foram observadas elevadas concentrações de CSV (Compostos Sulfurados Voláteis) no hálito dos pacientes com bolsas maiores ou iguais a 4 mm de profundidade, comparados a pacientes que tinham bolsas menores que 4 mm, concluindo que altas concentrações de CSV poderiam acelerar a progressão da doença periodontal. De acordo com Ratchiff e Johnson (1999), além dos CSV contribuírem para a etiologia da halitose, mesmo em baixa concentração, são altamente tóxicos para os tecidos, facilitando assim a formação de bolsas periodontais e aumento das já existentes. De Boever e Loesche (1995) realizaram um estudo que constatou que pacientes portadores de doença periodontal apresentavam quatro vezes mais saburra lingual e aumento de 60% na formação de CVS bucais, sugerindo que a matéria orgânica retida sobre o dorso lingual pode exacerbar a quantidade de biofilme subgengival presente na combinação de todas as bolsas periodontais e, com isso, gerar uma maior produção de compostos sulfurados voláteis detectados no ar expirado dos pacientes com doença periodontal. Alguns autores consideram a saburra lingual como a causa primária da halitose e a doença periodontal e doença cárie causa secundária, sendo ambas

15 14 as doenças ocasionadas inicialmente por uma má higiene bucal (BRENING et al.; MASSLER et al.; ULIANA; BRIQUES, 2003). Guiotti et al. (2014) realizou um trabalho com pacientes geriátricos e, aproximadamente 54,16% apresentou halitose, destes 84,16% eram usuários de prótese. A saburra lingual esteve presente em 80,76% dos portadores de halitose, e, após a escovação lingual, 88,46% dos portadores de halitose tiveram o índice inicialmente aferido pelo halímetro diminuído. Concluindo que o uso de prótese dentária e presença de saburra lingual são determinantes etiológicos no surgimento da halitose. Uliana (2003) descreve os fatores associados à formação da saburra lingual, sendo eles: a redução do fluxo salivar, o desequilíbrio da microbiota bucal, descamação de células epiteliais da mucosa oral e a deposição de restos alimentares que se acumulam no dorso da língua e ao sofrerem metabolização geram CSV com cheiro característico de ovo podre. O acúmulo de biofilme no dorso da língua é favorecido pela sua anatomia, onde as várias fissuras apresentam um lugar propício para a proliferação dos microrganismos, já que se trata de um local onde se tem uma baixa concentração de oxigênio e não sofre ação salivar (AMORIM et al.,2011; SALVADOR et al., 2011). Porém, é importante ressaltar que pode ser encontrada nas criptas amigdalianas, em forma de cáseos, e na região de brida muscular com inserção alta (VIEIRA; FALCÃO, 2007). A tabela 7 fala sobre a percepção da halitose entre os pacientes avaliados. Foi perguntado a eles se acreditam ter mau hálito, 63% responderam que sim e 37% que não. Em relação à forma como eles descobriram que tem essa alteração no hálito, 77,8% disseram que sentem que tem; 12,7% através de atitudes de terceiros; e 9,5% foi dito por alguém. Sendo que 46% informaram ter notado há anos, 19% há meses, 11,1 há semanas e 23,8% não responderam a pergunta.

16 15 Você acha que tem mau hálito Como sabe que tem mau hálito? Quando notou que tinha Tabela 7 PERCEPÇÃO DA HALITOSE N % Sim 63 63,0 Não 37 37,0 Total ,0 Foi-me dito por alguém 6 9,5 Sinto que tenho 49 77,8 Atitudes de terceiro que me levaram a entender o problema 8 12,7 Total ,0 Há anos 29 46,0 Há meses 12 19,0 Há semanas 7 11,1 Não respondeu 15 23,8 Total ,0 Fonte: Dados da Pesquisa. Também foi perguntado aos pacientes se o fato de ter halitose interfere em sua qualidade de vida, e 69,8% responderam que não, 27% que sim e 3,2% não quis responder a pergunta. Dos que responderam que sim, 22,2% afirmaram que evitam falar com as pessoas devido ao problema, 3,2% se sentem inibidos sempre que são abordados e, 1,6% sofrem de outra forma (Tabela 8) A sua halitose tem influência negativa na sua vida profissional ou social Fonte: Dados da Pesquisa. Tabela 8 QUALIDADE DE VIDA N % Sim 17 27,0 *Evito falar com outras pessoas 14 22,2 *Sinto-me inibido(a) sempre que me abordam 2 3,2 *Não gosto de conhecer pessoas novas 0 0,0 *Não consigo iniciar relações 0 0,0 *As outras pessoas evitam-me 0 0,0 *Outros 1 1,6 Não 44 69,8 Não respondeu 2 3,2 Total ,0

17 16 Outras pesquisas relacionadas à halitose obtiveram-se resultados distintos, Rendeiro e Bastos (2007) concluíram em seu trabalho que 47,1% dos pacientes informaram perceber a presença da halitose e 42,9% tinham suas atividades de vida diária dificultadas pela presença dessa alteração. Porém, Mourão (2014) avaliou 104 pacientes, e destes, 86 não tinham percepção da halitose e, apenas 4,2% relataram ter influência negativa na qualidade de vida. Lu et al (2013) fizeram um levantamento dos pacientes queixando-se de halitose e fatores associados, sendo selecionados um total de 911, que relataram esse desconforto.aproximadamente 45,1% tiveram uma autopercepção da halitose, enquanto 36,7% foram observados por outras pessoas. Mais de 30% relataram ter essa alteração no hálito há mais de 5 anos, e 22,5% menos de 1 ano. A halitose, quando percebida pelo portador, provoca mudanças negativas em sua vida. Podendo passar a se sentir retraído ao se aproximar das pessoas, tornando-se inseguro e, até por vezes, frio em seus contatos sociais (SOUZA et al., 2011). O gráfico 1 mostra o estudo comparativo entre a percepção da halitose pelos pacientes e os resultados encontrados no teste de halimetria. Em relação ao que disseram achar ter halitose, 60,32% apresentaram odor de pesado a intenso e, 39,68% sem odor a moderado. Já os que responderam não ter mau hálito 75,68% foi detectado pelo halimetro de odor pesado a intenso, e 24,32% sem odor a odor moderado. Gráfico 1 - Percepção X Resultado do Halímetro 60,32% 75,68% 39,68% Halímetro 0 a 2 24,32% Halímetro 3 a 5 Acha que tem mau hálito Acha que não tem mau hálito Fonte: Dados da Pesquisa.

18 17 Os resultados obtidos neste trabalho assemelham-se à pesquisa realizada por Souza et al (2011), onde verificou que 54% dos pacientes que não apresentavam odor no hálito acreditavam serem portadores de halitose. Porém, 41,7% daqueles que apresentavam um odor leve não tinham autopercepção da halitose e 40% dos que apresentaram odor moderado também não tinham uma percepção desse odor em seu hálito. Nesse sentido, concluíram que é possível sugerir a existência de um caráter psicogênico da halitose e um comprometimento da capacidade de autopercepção da mesma, resultante de uma fadiga olfatória. Coelho (2010) realizou uma pesquisa com idosos, onde eles se mostraram surpresos à possibilidade de terem halitose. Alguns relataram que já foram alertados por familiares, porém por não perceberem nenhum mau odor oral, não se convenceram da existência do problema. Os resultados de Coelho (2010) mostraram que o portador raramente é alertado sobre o seu problema, devido à intimidação em se falar no assunto. Com isso, aumenta a dificuldade de resolver, já que a pessoa que possui halitose, na maioria dos casos, não tem autopercepção e, portanto não busca o tratamento. Consequentemente acontecem muitos constrangimentos tanto para o portador, como para as pessoas que convivem com ele. O paciente não percebe a presença da alteração no próprio hálito porque o olfato possui uma capacidade muito grande de se adaptar aos odores, tornando-se dentro de poucos minutos imperceptíveis. Em contrapartida, pacientes com queixa de halitose, mas que no momento dos exames não é observada qualquer alteração no hálito, estão frequentemente relacionados a problemas psicológicos (SOUZA et al., 2011). Sobre o nível de estresse dos pacientes, 33% responderam ser pouco estressados; 32% moderadamente; 17% muito e 18% não serem nervosos (Tabela 9).

19 18 Sente que é uma pessoa estressada/nervosa? Fonte: Dados da Pesquisa. Tabela 9 Estresse % Sim, muito 17,0 Sim, moderadamente 32,0 Muito pouco 33,0 Não 18,0 Total 100,0 O fluxo salivar é controlado pelo sistema nervoso central, porém nos pacientes com maior nível de estresse pode haver um redução do fluxo salivar em diferentes graus, facilitando a formação de saburra lingual. Isso ocorre devido à alta liberação de adrenalina que inibe o funcionamento das glândulas salivares (ULIANA; BRIQUES, 2003). Em uma pesquisa realizada por Queiroz et al (2002), foi notado que, no dia da aplicação de uma avaliação,acadêmicos de graduação apresentaram aumento nas concentração oral de compostos sulfurados voláteis e redução do fluxo salivar quando comparados aos números obtidos uma semana antes e uma semana após a avaliação. Dos pacientes avaliados, 75% informaram não fazer uso de nenhum tipo de medicação e 25% que sim, conforme a tabela 10. Toma alguma medicação regularmente? Fonte: Dados da Pesquisa. Tabela 10 M EDICAÇÃO N % Sim, quais: 25 25,0 Antibiótico 2 2,0 Bomba para asma 1 1,0 Antiácidos 1 1,0 Antidepressivos 3 3,0 Outros 18 18,0 Não 75 75,0 Total ,0

20 19 Resultado semelhante ao encontrado por Mourão (2014) onde 74% responderam que não e, 26% responderam que sim. Em relação aos pacientes que disseram tomar algum tipo de medicamento, destes, 44% apresentaram odor pesado (Gráfico 2). Gráfico 2 - Medicação X Halímetro 44% 8% 12% 8% 16% 12% Sem odor Leve Moderado Pesado Forte Intenso Fonte: Dados da Pesquisa. Segundo Vieira e Falcão (2007), a halitose causada pelo uso de medicamentos pode ser devido ao próprio odor do medicamento e de seus metabólitos. Pode também ser fruto de alterações dos padrões salivares, tanto em quantidade como qualidade. Estas alterações são provocadas por drogas como tranquilizantes, antidepressivos, anti-histamínicos, entre outros. Podemse citar ainda outros medicamentos como as drogas anticonvulsivantes e antineoplásicas, que causam sangramento gengival, hiperplasias ou ulcerações e as drogas utilizadas por pacientes imunodeprimidos, que causam desequilíbrio da microbiota bucal. A tabela 11 mostra a condição sistêmica da amostra, onde 69,7% apresentam algum tipo de comprometimento sistêmico com prevalência de problema de estômago (23%) e sinusite (18%).

21 20 Tabela 11 CONDIÇÃO SISTÊMICA N % Sim 85 69,7 Problemas de estômago 28 23,0 Problemas pulmonares ou brônquicos 8 6,6 Problemas hepáticos 3 2,5 Alguma vez sofreu de alguma destas doenças? Problemas renais 9 7,4 Sinusite 22 18,0 Problemas nasais 11 9,0 Outros 4 3,3 Não 37 30,3 Total ,0 Fonte: Dados da Pesquisa. Embora a halitose tenha origem, na maioria das vezes, na cavidade oral, ela também pode ocorrer em decorrência de alterações sistêmicas e estar relacionada à diabetes, doenças renais, hepáticas e gastrointestinais (CALIL et al. 2006). Diferente do que grande parte das pessoas imaginam, o estômago influencia pouco para a halitose, já que, em condições fisiológicas normais, o esfíncter esofágico inferior impede que ocorra refluxo das secreções do estômago para o esôfago, havendo saída de odores somente durante as eructações (ULIANA; BRIQUES, 2003). O aumento do antiperistaltismo em alguns pacientes, principalmente sob estresse há freqüente formação de saburra lingual, normalmente acompanhado de queimação na língua. Sendo que nestes casos, as alterações do estômago costumam ser em decorrência da ansiedade e das tensões emocionais (CALIL et al. 2006). Além de que, em pacientes com alterações gástricas há maior putrefação do bolo alimentar em decorrência à ação das bactérias patogênicas, resultando na formação de CSV que serão absorvidos e excretados via pulmonar (VIEIRA; FALCÃO, 2007). Nos pacientes diabéticos descompensados há formação de corpos cetônicos eliminados via pulmonar devido à dificuldade em metabolizar a glicose sanguínea, isso ocorre da mesma forma que na halitose por regime

22 21 (ULIANA; BRIQUES, 2003). A diabetes também ocasiona a diminuição da capacidade quimiotáxica e fagocitária dos leucócitos, estabelecendo fator de risco à doença periodontal (VIEIRA; FALCÃO, 2007). Doenças como cirrose, hepatites e neoplasias aumentam a quantidade de dimentilsulfeto exalado, dando origem ao hálito hepático caracterizado como odor de peixe,terra molhada ou rato.o mau funcionamento do fígado permite a permanência de substâncias voláteis na circulação sanguínea, posteriormente sendo eliminadas por via pulmonar (ULIANA; BRIQUES, 2003). Dal Rio et al. (2007) concluíram em sua pesquisa que a halitose pode ter diversas origens sistêmicas, entretanto a maior incidência se dá pela cavidade oral. Contudo, existem custos importantes para se chegar ao diagnóstico e posterior tratamento da halitose, incluindo consultas ambulatoriais, avaliação de especialistas e exames complementares. Estes custos poderiam ser minimizados adotando uma anamnese baseada em evidências e um organograma para uma investigação clínica racional. Vasconcelos et al. (2011) avaliaram o conhecimento de dentistas e médicos sobre o diagnóstico e tratamento do paciente com queixa de halitose, chegando a conclusão de que não há alta concordância entre médicos e dentistas sobre fatores relacionados ao diagnóstico e tratamento da halitose. O desconhecimento sobre como prevenir a halitose permite a sua ocorrência, limitando a qualidade de vida e, que tais problemas poderiam ser sanados por meio da educação em saúde (ELIAS; FERRIANI, 2006). 4 CONCLUSÃO Existem diversas causas para a halitose, porém as principais estão relacionadas à cavidade oral. É possível observar a existência de uma forte associação entre a halitose, doença gengival e autocuidado, sendo necessário realizar mais estudos, de forma direcionada, para se avaliar a relação da halitose com a condição sistêmica.

23 22 A interferência na qualidade de vida dos indivíduos portadores de halitose não foi uma reclamação evidente, porém é importante levar em consideração a fadiga olfatória e, portanto, atentar-se que esse prejuízo pode estar acontecendo indiretamente. REFERÊNCIAS AMORIM, J.A.; et al. Análise da relação entre a ocorrência da halitose e a presença de saburra lingual. Rev Gaúcha Odontol,v.59, n.1, p.7-13, CALIL, C.M.; TARZIA, O.; MARCONDES, F.K. Qual é a origem do mau hálito?.revista de Odontologia da UNESP,v.35, p , COELHO, E.F. A vivência da halitose e seus impactos na autoestima, autoimagem e autoconceito do idoso e nas suas relações sociais DAL RIO, A.C.C.; NICOLA, E.M.D.; TEIXEIRA, A.R.F.Halitose: proposta de um protocolo de avaliação. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v.73, p , DE BOEVER, E.H.; LOESCHE, W.J. Assessingthecontributionofanaerobic microflora ofthetongueto oral malodor. J Am Dent Assoc, v.10, DONALDSON, A.C.; et al. O exame clínico de indivíduos com halitose. Doenças Orais.13 p.63-70, ELDARRAT, A.H. Influence of oral health and lifestyle on oral malodour. International Dental Journal, v.61, p.47 51, ELIAS, M.S.; FERRIANE, M.G.C. Aspectos Históricos e Sociais da Halitose.Rer. Latino-Americana de Enfermagem, v.14, n.5, p , FABER, J. Halitose. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, v.14, n.3, p.14-15, GUIOTTI, A.M.; et al. Halitose na Geriatria: Diagnóstico, Causa e Prevalência. Revista Odontológica de Araçatuba, v.35, n.1, p.09-13, 2014.

24 23 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA < acessado em 14 de outubro de LASCALA, N.T.; MOUSSALLI, N.H. Compêndio Terapêutico Periodontal. ArtesMédicas LTDA, 1999; 3: 72. LU, H.X.; et al. Characteristics of patients complaining of halitosis andfactors associated with halitosis. Oral Diseases, v.20, p , MARCUCCI, G.; et al. Fundamentos de Odontologia: Estomatologia. Editora Guanabara Koogan S.A., v.1 p.196, MOURÃO, E.F. Prevalência da halitose, fatores fisiopatológicos associados: uma proposta de avaliação PADILHA, M.S.E. Halitose em adolescentes de diferentes extratos sociais do município de Ribeirão Preto/SP QUEIROZ, C.S.; et al. Relationship among stressful situations, salivary flow rate and oral volatile sulfur-containing compounds. Eur J Oral Sci,v.110, p , RATCLIFF, P.A.; JOHNSON, P.W. The Relationship Between oral Malodor, Gingivitis, and Periodontitis. A Review. J Periodontol. n. 5, RENDEIRO, M.M.P.; BASTOS, L.F.B. Percepção da halitose e sua relação com a qualidade de vida. ABO Nac, v.14, n.6, p.19-24, ROSENBERG M.; KNAAN T.; COHEN D. Association among bad breath, body mass index, and alcohol intake. J. Dent,Rest, v.86, n.10, p , SALVADOR, S.L.; PERUZZO, D.; NOGUEIRA-FILHO, G.R. Condutas Para Abordagem da Halitose. Braz J Periodontol, v.21, p.10-15, SOUZA, A.D.; et al.avaliação do caráter psicogênico da halitose.revista Faculdade Odontologia UPF,v.16, n.2,p , 2011.

25 24 ULIANA, R.M.B.; BRIQUES, W. Halitose: Conceitos Básicos sobre diagnóstico, microbiologia, causas, tratamento. Anais do 15 Conclave Odontológico Internacional de Campinas, n.104, p.1-8, VASCONCELOS, S.L.C.; et al. Conhecimento clínico de dentistas e médicos sobre diagnóstico e tratamento do paciente com queixa de halitose. Revista Odonto Ciência, v.26, n.3, p , VIEIRA, C.; FALCÃO, D. Halitose: diretrizes para o diagnóstico e plano de tratamento. 1. ed. São Paulo: ArtesMédicas, YAEGAKI K.; SANADA K. Volatile sulfur compounds in mouth air from clinically healthy subjects and patients with periodontal disease. J Periodontol Res, v.27, p , 1992.

26 ANEXO 1

27

28

29 ANEXO 2. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TCLE (Conselho Nacional de Saúde, Resolução 466/12 CNS/MS) I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DE PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL 1.NOME DO PARTICIPANTE... DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº :... SEXO : M F DATA NASCIMENTO:.../.../... ENDEREÇO... Nº... APTO:... BAIRRO... CIDADE... CEP:...TELEFONE: DDD (...)... 2.RESPONSÁVEL LEGAL. NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.)... DOCUMENTO DE IDENTIDADE :... SEXO: M F DATA NASCIMENTO.:.../.../... ENDEREÇO:...Nº... APTO:...BAIRRO:...CIDADE: CEP:...TELEFONE:DDD (...)... II - DADOS SOBRE A PESQUISA E PESQUISADOR

30 1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: A RELAÇÃO DA HALITOSE COM AS DOENÇAS SISTEMICAS E SUA INTERFERÊNCIA NA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES ATENDIDOS NO CENTRO ODONTOLÓGICO DE UMA INSTITUIÇÃO DE ENSINO SUPERIOR DO MUNICÍPIO DE PORTO VELHO-RO PESQUISADOR: Prof. M.e. GUSTAV GUIMARÃES CARGO/FUNÇÃO: PROFESSOR E MESTRE DO CURSO DE ODONTOLOGIA DA FACULDADE SÃO LUCAS INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL nº: CRO-RO 752 ENDEREÇO DO PESQUISADOR: Rua Alexandre Guimarães, 1927, Bairro Areal TELEFONE DE CONTATO DO PESQUISADOR: (69) DE CONTATO DO PESQUISADOR: gustav@saolucas.edu.br 2. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA: RISCO MÍNIMO _X RISCO MÉDIO RISCO MAIOR 3. DURAÇÃO DA PESQUISA:10 MÊS III ACEITE DO PARTICIPANTE Você está sendo convidado a participar como voluntário do projeto de pesquisa: AVALIAÇÃO ENTRE A RELAÇÃO DA HALITOSE COM AS DOENÇAS SISTEMICAS E SUA INTERFERÊNCIA NA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES ATENDIDOS NO CENTRO ODONTOLÓGICO DE UMA INSTITUIÇÃO DE ENSINO SUPERIOR DO MUNICÍPIO DE PORTO VELHO- ROsobresponsabilidade do (a) pesquisador (a)..prof. Me. GUSTAV GUIMARÃES.O estudo será realizado com um aparelho chamado Breathalert, da marca Tanitapara determinar a presença de gases causadores do mau hálito presentes na cavidade bucal, com o objetivo de medir a concentração destes gases. Orisco parasaúde, física, mental ou

31 emocional é mínimo pois o aparelho não entra em contato direto com a cavidade bucal de nenhum paciente como também não emite nenhum tipo de radiação que possa ser prejudicial. Após discussão e explicação, ficaram claros para você os propósitos desse estudo que é determinar a presença de mau hálito e relacionar esta condição com algumacondição sistêmica ou seja de saúde geral.destamaneiravocê concorda submeter-se aos procedimentos que são assoprar próximo ao aparelho de detecção de mau hálito a uma distância de 15 centímetros e responder aos questionários. Além disso, serãocoletadas também informações que já constam no prontuário de atendimento da instituição de ensino superior. Todas as informações coletadas e os resultados obtidos com o desenvolvimento do projeto de pesquisa, só serão utilizados para divulgação em reuniões e revistas científicas, sem a sua identificação, sendo garantidos o sigilo e a confidencialidade das informações prestadas, além de que você terá esclarecimento permanente sempre que surgirem dúvidas a respeito do projeto e retirar o seu consentimento a qualquer momento. Você também tem ciência de que sua participação é isenta de despesas e que você tem garantia do acesso a tratamento hospitalar se necessário, além do ressarcimento pelos danos eventualmente ocasionados. Você será informado de todos os resultados obtidos, independentemente do fato destes poderem mudar seu consentimento em participar da pesquisa, fica esclarecido também que você pode retirar seu consentimento a qualquer momento. Você não terá quaisquer benefícios ou direitos financeiros sobre os eventuais resultados decorrentes da pesquisa. Este estudo é importante porque seus resultados vão lhe trazer os seguintes benefícios diretos: Diagnóstico de alguma possível alteração no hálito ou condição de saúde geral, com as orientações e encaminhamento para tratamento caso o resultadoseja positivo. Você poderá consultar o pesquisador Gustav Guimarães responsável em qualquer época (antes, durante ou depois do estudo).diante das explicações, se você concorda em participar deste projeto de pesquisa, coloque sua assinatura e a seguir forneça os dados solicitados. Nome: RG:

32 CPF: Endereço: Telefone: Data: / / Participante da pesquisa ou responsável legal - Os campos abaixo devem ser preenchidos somente pelo pesquisador responsável pelo projeto de pesquisa. Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste participante ou de seu representante legal para participação neste estudo. Pesquisador responsável data: IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS AO PARTICIPANTE DA PESQUISA: 1. Acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas; 2. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência; 3. Salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade; 4. Disponibilidade de assistência e ressarcimento, por eventuais danos à saúde, decorrentes da pesquisa; 5. Viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes da pesquisa; 6. Garantia de acesso ao medicamento indicado mesmo após a finalização dos estudos, se for o caso.

33 V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS. Gustav Guimarães, Av: Alexandre Guimarães 1927, Arreal, CEP: Porto Velho- RO (69) / (69) Maria Rosa Gomide Guimarães, Rua dos Seringueiros, 1015, Jardim Tropical, CEP: , Ouro Preto do Oeste VI. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES: Em caso de dúvida em relação a esse documento, entrar em contato com o Comitê de Ética da Faculdade São Lucas. Endereço: Rua Alexandre Guimarães, 1927 Bairro Areal, prédio Sapucaia, 1º andar Telefone: (69) cep@saolucas.edu.br

34 ANEXO 3 1- Dados Pessoais 1)Idade anos 2)Gênero: M F 2- Historia Médico 1) Como descreveria a sua saúde geral? ( ) Boa ( ) Média ( ) Má 2) Alguma vez sofreu de alguma destas doenças? ( ) Problemas de estômago ( ) Problemas pulmonares ou brônquicos ( ) Problemas hepáticos ( ) Problemas renais ( ) Sinusite ( ) Problemas nasais ( ) Outros.Quais? 3) Alguma vez foi operado? ( ) Sim ( ) Não Se sim a quê? 4) Sente que é uma pessoa stressada/nervosa? ( ) Sim, muito ( ) Sim, moderadamente ( ) Muito pouco ( ) Não 5) Tem algum tipo de alergia? ( )Sim ( ) Não Se sim, qual? 6) Toma alguma medicação regularmente? ( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ( ) Antibióticos ( )Bomba para a asma

35 ( ) Antiácidos ( ) Antidepressivos ( ) Outros. Quais? 7) Faz algum tipo de dieta especial? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual? 3- Historia Médico- Dentário 1) Quando foi a última consulta que fez no Médico Dentista? ( ) Há menos de 1 ano ( ) Entre 1 e 3 anos ( ) Há mais de 3 anos 2) Qual foi a data aproximada da sua última limpeza e polimento dentário? ( ) Há menos de 1 ano ( ) Entre 1 e 3 anos ( ) Há mais de 3 anos 3) Com que frequência vai ao médico dentista? ( ) Quando sinto dor ( ) Frequentemente ( ) Raramente 4- Historia de Halitose 1) Como sabe que tem mau hálito? ( ) Foi-me dito por alguém ( ) Sinto que tenho ( ) Atitudes de terceiros que me levaram a entender o problema 2) Quando notou que tinha mau hálito? a. Há anos b. Há meses c. Há semanas 3) Sofre de boca seca (xerostomia)? ( ) Sim ( ) Não 4) Respira pela boca durante o sono? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei dizer

36 5) Quantas vezes ingere líquidos por dia? 6) Qual a quantidade de café que você bebe por dia? 7) Ingere habitualmente bebidas alcoólicas? ( ) Sim ( ) Não Se sim, que quantidade? (diária)? 8) Quantas horas fica normalmente sem comer? 9) Utiliza algum destes alimentos/especiarias em grandes quantidades? ( ) Alho ( ) Cebola ( ) Especiarias ( ) Alimentos pastosos 10) Costuma notar mau sabor na boca? ( ) Sim ( ) Não 11) Em que altura do dia pensa que o seu hálito piora? ( ) De manhã ( ) De tarde ( ) De noite ( ) Com fome ( ) Com sede 12) Com que regularidade sente que tem mau hálito? ( ) Uma vez por mês ( ) Uma vez por semana ( ) Todos os dias ( ) Sempre 13) Alguma vez algum familiar ou amigo lhe disse que tinha mau hálito? ( ) Sim ( ) Não 14) Qual é a opinião deles sobre a intensidade do seu mau hálito? ( ) Muito intenso ( ) Moderado ( ) Fraco 15) Qual é a sua opinião sobre a intensidade do seu mau hálito? ( ) Muito intenso

37 ( ) Moderado ( ) Fraco 16) A sua halitose tem influência negativa na sua vida profissional ou social? ( ) Sim ( ) Não Se sim, em que aspecto? ( ) Evito falar com outras pessoas ( ) Sinto-me inibido (a) sempre que me abordam ( ) Não gosto de conhecer pessoas novas ( ) Não consigo iniciar relações ( )As outras pessoas evitam-me ( ) Outros? Quais? 17) Alguma vez foi consultado (a) devido ao seu hálito? ( ) Sim ( ) Não Se sim, por que médico? 18) Alguma vez foi tratado(a) devido ao seu hálito? ( ) Sim ( ) Não 19) Foi-lhe prescrita alguma medicação? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual? ( ) Antibióticos ( ) Antiácidos ( ) Colutórios(Para bochechos) ( ) Outros? Quais? 20) Qual acha que é a origem da sua halitose? ( ) Nasal (Nariz) ( ) Oral (Boca) ( ) Nasal e oral ( ) Outra? Qual? 5- Hábitos de Higiene Oral 1) Alguma vez fez tratamentos devido a problemas gengivais? ( ) Sim ( ) Não

38 2) Quantas vezes por dia escova os dentes? 3) Utiliza algum destes auxiliares à sua higiene oral? ( ) Escovilhãointerdentário ( ) Fio dentário ( ) Raspador lingual ( ) Outros. Quais? 4) Costuma usar colutórios como complemento da sua higiene oral? ( ) Sim ( ) Não Se sim, quantas vezes? 5) Costuma sangrar a gengiva? ( ) Sim ( ) Não Se sim, em que situações? Questionárioadaptado de: 1) Questionário de Halitose, Hora da consulta de halitose, Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Basileia, Suíça. 2) Donaldson, AC, et al, o exame clínico de indivíduos com halitose, Doenças Orais 2007, 13,63-70

39 ANEXO 4

40

41 ANEXO 5

42 ANEXO 6