MODELO (Deve ser preenchido de acordo com as características particulares do seu projeto de pesquisa)

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1 MODELO (Deve ser preenchido de acordo com as características particulares do seu projeto de pesquisa) TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARTICIPANTE DA PESQUISA Gostaríamos de convidá-lo a participar do projeto de pesquisa TÍTULO que se propõe avaliar a qualidade de vida nos portadores de 07 a 12 anos, de Distrofia Muscular de Duchenne, que se locomovem com o uso de cadeira de rodas. Os dados para o estudo serão coletados através do preenchimento de uma ficha de identificação (entrevista com os Responsáveis), e a Escala de Avaliação de Qualidade de Vida (AUQEI) (detalhar os procedimentos específicos pelos quais a/o participante vai passar, com o detalhamento dos métodos a serem utilizados). (No caso de haver grupo controle e experimental, deve ser informado a/ao participante em qual grupo ela/ele será incluída/o. Caso seja estudo cego, deve ser informado que existe a possibilidade dela/dele ser incluída/o em um ou outro grupo, sem que isso possa ser de seu conhecimento) Os instrumentos de avaliação serão aplicados pelo Pesquisador Responsável e tanto os instrumentos de coleta de dados quanto o contato interpessoal oferecem riscos mínimos aos participantes (detalhar os possíveis riscos, se houver, e detalhar quais providências serão tomadas caso as intercorrências possíveis de fato ocorram). Não haverá benefícios diretos aos participantes, mas a pesquisa auxiliará na compreensão do tema estudado (detalhar caso haja benefícios direto para a/o participante). (Informar sobre o direito de solicitar indenização em caso de danos decorrentes da participação da pesquisa/informar sobre o direito e a forma de ressarcimento de despesas pela participação/esclarecer que não haverá nenhum tipo de pagamento ou gratificação financeira pela sua participação). Em qualquer etapa do estudo a sra./o sr. terá acesso ao Pesquisador Responsável para o esclarecimento de eventuais dúvidas (no endereço abaixo), e terá o direito de retirar-se do estudo a qualquer momento, sem qualquer penalidade ou prejuízo. As informações coletadas serão analisadas em conjunto com a de outros participantes e será garantido o sigilo, a privacidade e a confidencialidade das questões respondidas, sendo resguardado o nome dos participantes (apenas o Pesquisador Responsável terá acesso a essa informação), bem como a identificação do local da coleta de dados. A Sra./O Sr. tem a garantia de que todos os dados obtidos a seu respeito, assim como qualquer material coletado só serão utilizados neste estudo. A qualquer momento, se for de seu interesse, a Sra./o Sr. poderá ter acesso a todas as informações obtidas a seu respeito neste estudo, ou a respeito dos resultados gerais do estudo. A Sra./O Sr. Não terá qualquer despesa pessoal ao participar da pesquisa, mas também não receberá compensação financeira pela sua participação. Caso a Sra./o Sr. tenha alguma consideração ou dúvida sobre os aspectos éticos da pesquisa, poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Presbiteriana Mackenzie é um Colegiado interdisciplinar, com munus público, de caráter consultivo, deliberativo e educativo, criado para defender os interesses dos participantes da pesquisa em sua integridade e dignidade, e para contribuir no desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos" - Rua da Consolação, Ed. João Calvino 4º andar sala 400 telefone prpg.pesq.etica@mackenzie.br Atendimento de 2ª e 4ª das 15:00 às 18:00, 3ª e 5ª das 09:30 às 12:30, sextas-feiras não há atendimento. Informamos que esse termo foi elaborado em duas vias devidamente assinadas, sendo que uma ficará com a Sra./o Sr. e a outra conosco. Desde já agradecemos a sua colaboração.

2 Declaro que li e entendi os objetivos deste estudo, e que as dúvidas que tive foram esclarecidas pelo Pesquisador Responsável. Estou ciente que a participação é voluntária, e que, a qualquer momento tenho o direito de obter outros esclarecimentos sobre a pesquisa e de retirar-me da mesma, sem qualquer penalidade ou prejuízo. Nome do Participante da Pesquisa: Assinatura do Participante da Pesquisa: Declaro que expliquei ao Participante da Pesquisa os procedimentos a serem realizados neste estudo, seus eventuais riscos/desconfortos, possibilidade de retirar-se da pesquisa sem qualquer penalidade ou prejuízo, assim como esclareci as dúvidas apresentadas assim como esclareci as dúvidas apresentadas. São Paulo, de de 20. Nome e assinatura do Pesquisador Responsável Telefone/ Nome e assinatura do Orientador Endereço/Telefone e para contato Nome da Instituição

3 MODELO (Deve ser preenchido de acordo com as características particulares do seu projeto de pesquisa) TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PAIS ou RESPONSÁVEIS pelo Participante da Pesquisa Gostaríamos de convidá-lo a participar do projeto de pesquisa TÍTULO que se propõe avaliar a qualidade de vida nos portadores de 07 a 12 anos, de Distrofia Muscular de Duchenne, que se locomovem com o uso de cadeira de rodas. Os dados para o estudo serão coletados através do preenchimento de uma ficha de identificação (entrevista com os Responsáveis), e a Escala de Avaliação de Qualidade de Vida (AUQEI) (detalhar os procedimentos específicos pelos quais a/o participante vai passar, com o detalhamento dos métodos a serem utilizados). (No caso de haver grupo controle e experimental, deve ser informado a/ao participante em qual grupo ela/ele será incluída/o. Caso seja estudo cego, deve ser informado que existe a possibilidade dela/dele ser incluída/o em um ou outro grupo, sem que isso possa ser de seu conhecimento) Os instrumentos de avaliação serão aplicados pelo Pesquisador Responsável e tanto os instrumentos de coleta de dados quanto o contato interpessoal oferecem riscos mínimos aos participantes (detalhar os possíveis riscos, se houver, e detalhar quais providências serão tomadas caso as intercorrências possíveis de fato ocorram). Não haverá benefícios diretos aos participantes, mas a pesquisa auxiliará na compreensão do tema estudado (detalhar caso haja benefícios direto para a/o participante). (Informar sobre o direito de solicitar indenização em caso de danos decorrentes da participação da pesquisa/informar sobre o direito e a forma de ressarcimento de despesas pela participação/esclarecer que não haverá nenhum tipo de pagamento ou gratificação financeira pela sua participação). Em qualquer etapa do estudo a sra./o sr. terá acesso ao Pesquisador Responsável para o esclarecimento de eventuais dúvidas (no endereço abaixo), e terá o direito de retirar-se do estudo a qualquer momento, sem qualquer penalidade ou prejuízo. As informações coletadas serão analisadas em conjunto com a de outros participantes e será garantido o sigilo, a privacidade e a confidencialidade das questões respondidas, sendo resguardado o nome dos participantes (apenas o Pesquisador Responsável terá acesso a essa informação), bem como a identificação do local da coleta de dados. A Sra./O Sr. tem a garantia de que todos os dados obtidos a seu respeito, assim como qualquer material coletado só serão utilizados neste estudo. A qualquer momento, se for de seu interesse, a Sra./o Sr. poderá ter acesso a todas as informações obtidas a seu respeito neste estudo, ou a respeito dos resultados gerais do estudo. A Sra./O Sr. Não terá qualquer despesa pessoal ao participar da pesquisa, mas também não receberá compensação financeira pela sua participação. Caso a Sra./o Sr. tenha alguma consideração ou dúvida sobre os aspectos éticos da pesquisa, poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Presbiteriana Mackenzie é um Colegiado interdisciplinar, com munus público, de caráter consultivo, deliberativo e educativo, criado para defender os interesses dos participantes da pesquisa em sua integridade e dignidade, e para contribuir no desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos" - Rua da Consolação, Ed. João Calvino 4º andar sala 400 telefone prpg.pesq.etica@mackenzie.br Atendimento de 2ª e 4ª das 15:00 às 18:00, 3ª e 5ª das 09:30 às 12:30, sextas-feiras não há atendimento. Informamos que esse termo foi elaborado em duas vias

4 devidamente assinadas, sendo que uma ficará com a Sra./o Sr. e a outra conosco. Desde já agradecemos a sua colaboração. Declaro que li e entendi os objetivos deste estudo, e que as dúvidas que tive foram esclarecidas pelo Pesquisador Responsável. Estou ciente que a participação é voluntária, e que, a qualquer momento tenho o direito de obter outros esclarecimentos sobre a pesquisa e de retirar-me da mesma, sem qualquer penalidade ou prejuízo. Nome do Responsável pelo Participante da Pesquisa: Assinatura do Responsável pelo Participante da Pesquisa: Declaro que expliquei ao Responsável pelo Participante da Pesquisa os procedimentos a serem realizados neste estudo, seus eventuais riscos/desconfortos, possibilidade de retirar-se da pesquisa sem qualquer penalidade ou prejuízo, assim como esclareci as dúvidas apresentadas assim como esclareci as dúvidas apresentadas. São Paulo, de de 20. Nome e assinatura do Pesquisador Responsável Telefone/ Nome e assinatura do Orientador Endereço/Telefone e para contato Nome da Instituição

5 MODELO (Deve ser preenchido de acordo com as características particulares do seu projeto de pesquisa) TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO INSTITUIÇÃO Gostaríamos de convidá-lo a participar do projeto de pesquisa TÍTULO que se propõe avaliar a qualidade de vida nos portadores de 07 a 12 anos, de Distrofia Muscular de Duchenne, que se locomovem com o uso de cadeira de rodas. Os dados para o estudo serão coletados através do preenchimento de uma ficha de identificação (entrevista com os Responsáveis), e a Escala de Avaliação de Qualidade de Vida (AUQEI) (detalhar os procedimentos específicos pelos quais a/o participante vai passar, com o detalhamento dos métodos a serem utilizados). (No caso de haver grupo controle e experimental, deve ser informado a/ao participante em qual grupo ela/ele será incluída/o. Caso seja estudo cego, deve ser informado que existe a possibilidade dela/dele ser incluída/o em um ou outro grupo, sem que isso possa ser de seu conhecimento) Os instrumentos de avaliação serão aplicados pelo Pesquisador Responsável e tanto os instrumentos de coleta de dados quanto o contato interpessoal oferecem riscos mínimos aos participantes (detalhar os possíveis riscos, se houver, e detalhar quais providências serão tomadas caso as intercorrências possíveis de fato ocorram). Não haverá benefícios diretos aos participantes, mas a pesquisa auxiliará na compreensão do tema estudado (detalhar caso haja benefícios direto para a/o participante). (Informar sobre o direito de solicitar indenização em caso de danos decorrentes da participação da pesquisa/informar sobre o direito e a forma de ressarcimento de despesas pela participação/esclarecer que não haverá nenhum tipo de pagamento ou gratificação financeira pela sua participação). Em qualquer etapa do estudo a sra./o sr. terá acesso ao Pesquisador Responsável para o esclarecimento de eventuais dúvidas (no endereço abaixo), e terá o direito de retirar-se do estudo a qualquer momento, sem qualquer penalidade ou prejuízo. As informações coletadas serão analisadas em conjunto com a de outros participantes e será garantido o sigilo, a privacidade e a confidencialidade das questões respondidas, sendo resguardado o nome dos participantes (apenas o Pesquisador Responsável terá acesso a essa informação), bem como a identificação do local da coleta de dados. A Sra./O Sr. tem a garantia de que todos os dados obtidos a seu respeito, assim como qualquer material coletado só serão utilizados neste estudo. A qualquer momento, se for de seu interesse, a Sra./o Sr. poderá ter acesso a todas as informações obtidas a seu respeito neste estudo, ou a respeito dos resultados gerais do estudo. A Sra./O Sr. Não terá qualquer despesa pessoal ao participar da pesquisa, mas também não receberá compensação financeira pela sua participação. Caso a Sra./o Sr. tenha alguma consideração ou dúvida sobre os aspectos éticos da pesquisa, poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Presbiteriana Mackenzie é um Colegiado interdisciplinar, com munus público, de caráter consultivo, deliberativo e educativo, criado para defender os interesses dos participantes da pesquisa em sua integridade e dignidade, e para contribuir no desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos" - Rua da Consolação, Ed. João Calvino 4º andar sala 400 telefone prpg.pesq.etica@mackenzie.br Atendimento de 2ª e 4ª das 15:00 às 18:00, 3ª e 5ª das 09:30 às 12:30, sextas-feiras não há atendimento. Informamos que esse termo foi elaborado em duas vias devidamente assinadas, sendo que uma ficará com a Sra./o Sr. e a outra conosco. Desde já agradecemos a sua colaboração.

6 Declaro que li e entendi os objetivos deste estudo, e que as dúvidas que tive foram esclarecidas pelo Pesquisador Responsável. Estou ciente que a participação é voluntária, e que, a qualquer momento tenho o direito de obter outros esclarecimentos sobre a pesquisa e de retirar-me da mesma, sem qualquer penalidade ou prejuízo. Nome do Representante Legal da Instituição: Assinatura do Representante Legal da Instituição: Declaro que expliquei ao Responsável pela Instituição os procedimentos a serem realizados neste estudo, seus eventuais riscos/desconfortos, possibilidade de retirar-se da pesquisa sem qualquer penalidade ou prejuízo, assim como esclareci as dúvidas apresentadas assim como esclareci as dúvidas apresentadas. São Paulo, de de 20. Nome e assinatura do Pesquisador Responsável Telefone/ Nome e assinatura do Orientador Endereço/Telefone e para contato Nome da Instituição