RESUMO. Camila Carvalho Santuchi 1, Fernando Oliveira Costa 2

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1 Braz J Periodontol - December volume 21 - issue 04 CONTROLE DE VARIÁVEIS DE RISCO PARA O SUCEsSO DA TERAPIA DE MANUTENÇÃO PERIODONTAL REVISÃO DE LITERATURA Risk variables control for the success of the periodontal maintenance therapy Literature Review Camila Carvalho Santuchi 1, Fernando Oliveira Costa 2 Departamento de Periodontia, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil 1 Doutoranda em Periodontia FOUFMG 2 Professor Associado de Periodontia FOUFMG Recebimento: 03/06/11 - Correção: 02/08/11 - Aceite: 21/10/11 RESUMO A doença periodontal pode ser tratada com sucesso por meio de terapia mecânica não cirúrgica e/ou cirúrgica, entretanto, é necessária uma reavaliação periódica da condição periodontal do indivíduo. Tal conduta é conhecida como terapia de manutenção periodontal (TMP) e representa um fator crítico para o sucesso do tratamento periodontal. Estudos epidemiológicos demonstram a efetividade da terapia de manutenção em paralisar a progressão da doença, manter a saúde periodontal e prevenir a perda dentária. Por meio da análise dos parâmetros periodontais e de outros fatores, como estado sistêmico do paciente e influência de fatores ambientais, comportamentais e genéticos, pode ser feito um planejamento individualizado dos intervalos entre as consultas de manutenção. Assim, o objetivo dessa revisão de literatura foi pontuar a influência de fatores que podem alterar a suscetibilidade dos indivíduos e provocar falhas na terapia de manutenção periodontal. UNITERMOS: periodontia, manutenção, cooperação do paciente, fatores de risco, progressão da doença, perda de dente. R Periodontia 2011; 21: INTRODUÇÃO Estudos têm demonstrado que a doença periodontal (DP) pode ser tratada com sucesso por meio de terapia mecânica não cirúrgica e/ou cirúrgica, entretanto, sem a instituição de um programa regular de reavaliação clínica, de controle adequado do biofilme e reforço das instruções de higiene bucal, os benefícios obtidos pela terapia periodontal podem não ser mantidos (Tonetti et al., 2000; Axelsson et al., 2004). Dessa forma, a terapia de manutenção periodontal (TMP) constitui-se em um fator crítico no sucesso da terapia da DP (Shumaker et al., 2009). Segundo a Academia Americana de Periodontia (2000), por se tratar de uma extensão da terapia periodontal ativa, a TMP se inicia logo após, e continua em intervalos determinados, durante todo o período em que os dentes permanecerem na boca. O tratamento periodontal, de uma maneira geral, objetiva preservar a dentição natural, manter e melhorar a saúde periodontal e peri-implantar, o conforto, a estética e a função (AAP, 2000; 2001). Os programas de TMP são muito estudados e, de forma unânime, as pesquisas concluem que os mesmos são decisivos para a manutenção da estabilidade periodontal por meio da adesão ao tratamento da DP e controle das variáveis de risco locais, sistêmicas, comportamentais, sociais e econômicas (Albandar, 2002; Sheiham & Netuveli, 2002; Klinge & Norlund, 2005). Assim, o objetivo da presente revisão de literatura foi de discutir a importância da TMP e de que maneira essas variáveis de risco podem estar envolvidas, alterando a suscetibilidade individual à fase de manutenção do tratamento periodontal. An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

2 REVISÃO DE LITERATURA Terapia de manutenção periodontal A DP é uma das infecções bacterianas mais comuns em humanos que pode ser tratada visando o restabelecimento da saúde periodontal, entretanto, a manutenção a longo prazo da condição de normalidade dos tecidos periodontais, somente poderá ser obtida com a adesão do indivíduo a um programa regular de terapia de manutenção periodontal (Tonetti et al., 2000; Axelsson et al., 2004; Haffajee, 2006). Segundo a Academia Americana de Periodontia (AAP, 2000), a TMP tem como objetivo minimizar a recorrência e a progressão da DP em indivíduos que tenham sido tratados previamente de periodontite e gengivite, reduzir a incidência de mortalidade dentária por meio do monitoramento da dentição e substituição protética dos dentes naturais, e aumentar a probabilidade de localizar e tratar, periodicamente, outras doenças e condições encontradas na cavidade bucal. A TMP é iniciada logo após o término da fase ativa do tratamento periodontal e continua em intervalos regulares durante toda a vida útil da dentição. Durante as consultas, usualmente é realizada uma revisão da história médica e dentária do indivíduo, exame extra e intraoral, e uma avaliação periodontal e exame radiográfico. A remoção do biofilme supra e subgengival, a raspagem e alisamento radicular em áreas selecionadas e avaliação do controle do biofilme pelo indivíduo também são realizados (TABELA 1) (AAP, 2000; 2003). Com a análise dos parâmetros periodontais e de outros fatores, como estado sistêmico do paciente e influência de fatores ambientais e genéticos, pode ser feito um planejamento individualizado dos intervalos entre as consultas de manutenção, e ainda, se existe a necessidade de retratamento. Neste caso, a TMP deve ser descontinuada e a terapia ativa ser retomada, com a execução de plano de tratamento adequado e personalizado (AAP, 2003). Estudos epidemiológicos indicam que indivíduos que recebem rotineiramente TMP tendem a manter seus dentes por um período mais longo e apresentam melhor saúde periodontal do que aqueles que não recebem estes cuidados (Wilson et al., 1993), demonstrando ainda, a efetividade da terapia de manutenção em paralisar a progressão da doença, manter a saúde periodontal e prevenir a perda dentária (Axelsson et al., 2004; Costa et al., 2011a). Adesão à TMP Um grande número de fatores influencia a cooperação dos indivíduos com os tratamentos médicos e odontológicos. As razões para a não observância das necessidades são complexas e variam individualmente. Para o tratamento periodontal, fatores como idade, gênero, diferenças culturais e geográficas, medo, comportamento autodestrutivo, custo do tratamento, nível socioeconômico e tipo de tratamento periodontal estão entre as principais causas responsáveis pela descontinuidade da terapia (Fardal, 2005). Além disso, relatase que os indivíduos não cooperadores possuem estilos de Tabela 1 Relação de procedimentos a serem realizados durante as consultas de manutenção 1 Revisão e atualização da história médica e dentária 2 Exame clínico extra e intraoral, periodontal, peri-implantar e radiográfico, avaliação dos tecidos moles e dentários e encaminhamento, quando indicado, para tratamento de lesões cariosas, lesões pulpares e outros. 3 Avaliação da higiene bucal e reorientação, quando indicado 4 Remoção da placa, biofilme e tártaro. Agentes quimioterápicos sistêmicos e/ou locais podem ser utilizados como adjuvantes no tratamento da doença em sua forma recorrente. 5 Eliminação ou diminuição de fatores de risco e etiológicos novos ou persistentes, através de tratamento adequado. 6 Identificação e tratamento de áreas novas ou recorrentes com alterações periodontais. 7 Estabelecimento de intervalos apropriados e individualizados entre as consultas de manutenção. 8 Informação e aconselhamento do paciente sobre o estado atual da doença, alterações no prognóstico e necessidade de outros tratamentos. Fonte: Adaptado de: American Academy of Periodontology. Position paper: Periodontal maintenance (AAP, 2003). 18 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

3 vida mais estressantes (Becker et al., 1988). Recentemente, na tentativa de compreender os fatores que influenciam a cooperação dos indivíduos ao tratamento periodontal, pesquisadores têm se utilizado de ferramentas adicionais, como questionários para avaliação de características individuais. Como no estudo de Costa et al. (2011b), que a aplicação de dois questionários, o Oral Impacts on Daily Performance (OIDP) e o Neuroticism Extraversion Opennes Five-Factor Inventory (NEO FFI-R), demonstrou ser eficaz em estimar o comportamento dos indivíduos e a influência exercida pelos tipos de personalidade na escolha pelo tratamento e adesão destes à TMP. É descrita na literatura a importância à adesão ao tratamento da DP e da cooperação do indivíduo com relação à TMP para o sucesso da terapia (Miyamoto et al., 2006), uma vez que os resultados de vários estudos mostram que indivíduos cooperadores apresentam maiores melhoras nos parâmetros periodontais, menor progressão da DP e menos perdas dentárias quando comparados aos não cooperadores (König et al., 2001; Costa et al., 2011a). Demetriou et al. (1995) observaram que apenas 27,4% dos indivíduos, acompanhados por um período de 14 anos, eram cooperadores, sendo, o gênero feminino, os indivíduos jovens e aqueles que foram tratados somente com terapia não cirúrgica, os mais assíduos às consultas. Foi relatado ainda, que os primeiros cinco anos da TMP foram os mais críticos, período no qual, houve a maior descontinuidade dos indivíduos à terapia. Ojima et al. (2001) acompanharam indivíduos em TMP por 11 anos. Observou-se que 28% destes não se apresentaram para a primeira consulta de manutenção. Foi observado ainda que indivíduos que compareceram regularmente às consultas nos dois primeiros anos mantiveram-se assíduos por um longo período. Depois de seis anos de acompanhamento, a porcentagem de indivíduos cooperadores estabilizou-se, significando perdas mínimas no estudo após esse tempo. Fardal (2005) entrevistou indivíduos não cooperadores para com a terapia de manutenção e concluiu que aqueles que não compareceram às consultas haviam retornado para os dentistas clínicos, com os quais se consultavam antes de serem encaminhados ao especialista para o tratamento da DP. Foi observado que esses indivíduos apresentavam um maior número de perdas dentárias e progressão da periodontite quando comparados àqueles que realizavam a manutenção com o especialista. Segundo Wilson et al. (1993), medidas adotadas pelo profissional podem melhorar a adesão à TMP pelos indivíduos. Disponibilizar horários mais flexíveis para o atendimento, diminuir o tempo entre as rechamadas, reforçar a importância An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN da terapia de manutenção e tomar a iniciativa para o agendamento das consultas podem ser fatores cruciais na cooperação do indivíduo. Além disso, Novaes et al. (1996), recomenda um programa de manutenção rígido no primeiro ano, com o objetivo de educar e motivar os indivíduos para a importância da autopercepção e da necessidade da saúde bucal. TMP, progressão da periodontite e perda dentária A perda dentária é um dos resultados mais visíveis da evolução da DP, sendo a periodontite apontada como uma das principais causas de mortalidade dental após 45 anos de idade, e que provoca impactos negativos de ordem fisiológica e psicológica para o indivíduo. Assim, a TMP busca além da estabilidade dos tecidos periodontais, minimizar de forma prioritária a ocorrência de perdas dentárias adicionais ao longo do tempo (AAP, 2005). Assim, diversos estudos analisaram o real impacto da TMP na progressão da periodontite e perda dentária. Tonetti et al. (2000), observaram que 57% das perdas dentárias ocorridas, estiveram associadas apenas com o envolvimento periodontal dos elementos dentários e 14% por associação entre a doença periodontal e outros fatores, como cáries e lesões endodônticas. Relataram ainda, que a gravidade da DP teve relação com a porcentagem de exodontias realizadas durante o estudo. Tsami et al. (2009) descreveram ainda, que o prognóstico inicial dos elementos dentários determinou a necessidade de exodontias futuras, sendo que, os dentes classificados com prognóstico duvidoso apresentaram cinco vezes mais chances de serem extraídos em relação àqueles com prognóstico inicial favorável. Resultado reforçado pelo estudo de Fardal et al. (2004), no qual, cerca de 75% dos dentes, extraídos por razões periodontais, receberam prognóstico inicial desfavorável. Checchi et al. (2002) verificaram em seu estudo, que a perda dentária esteve relacionada com a adesão à TMP, sendo que, indivíduos pouco cooperadores apresentaram 5.6 mais chances de perda dentária, apesar dos resultados mostrarem uma baixa mortalidade dentária durante o período de manutenção, de aproximadamente 0.07 dente ao ano. Assim como Costa et al. (2011a), que relatou uma chance de perda dentária de 3.3 vezes maior entre os indivíduos erráticos. Schätzle et al. (2003) obser varam que sítios que apresentavam sangramento à sondagem durante as consultas de manutenção tiveram maior risco de perda de inserção em relação aos sítios saudáveis. No estudo de Claffey et al. (1990) o sangramento à sondagem em 20 a 30% dos sítios determinou um risco aumentado para a progressão da periodontite. Dado confirmado por Costa et al. (2011a), 19

4 que observou que o sangramento à sondagem em mais de 30% dos sítios estava associado com a progressão da doença tanto em indivíduos cooperadores quanto em erráticos. Já a presença do mesmo parâmetro, no estudo de Matuliene et al. (2008), significou duas vezes mais chances de perda dentária nos dentes que possuíam sítios sangrantes durante o período de manutenção. De maneira geral, uma minoria dos indivíduos são os responsáveis por grande parte das perdas dentárias durante a fase ativa do tratamento periodontal, bem como, durante a TMP. Chambrone & Chambrone (2006), observaram que cerca de 8,4% do total de indivíduos da amostra, foram os responsáveis por 51,3% de todos os dentes perdidos durante um estudo conduzido por dez anos. Leung et al. (2006), descreveu que 13,4% dos indivíduos perderam de 5 a 13 elementos dentários por envolvimento periodontal, respondendo por 52,8% das perdas totais. Teles et al. (2008) observaram, em acompanhamento por um período de 3 anos, uma maior de progressão da DP nos sítios com menor profundidade de sondagem (PS), sendo que, 11% desses sítios tiveram um aumento na PS e uma diminuição no nível de inserção clínica. Além disso, ao exame clínico inicial, as maiores médias de PS e de perda de inserção clínica foram encontradas nos elementos dentários que foram posteriormente extraídos. Lorentz et al. (2010) relataram que indivíduos com 10% dos sítios com profundidade de sondagem entre 4 e 6 mm apresentam 5 vezes mais chances para a ocorrência da perda dentária. Assim como Matuliene et al. (2008), que relataram que a presença de PS 6mm após a fase ativa do tratamento periodontal determinou a perda dentária futura. Chambrone et al. (2010) em revisão sistemática avaliaram a perda dentária em programas de TMP e concluíram que poucos indivíduos foram os responsáveis pelas perdas dentárias obser vadas e, que fatores como controle inadequado de placa, idade, gênero e tabagismo, além de perda de inserção, envolvimento de furca e mobilidade dentária no exame inicial, se associaram positivamente com a perda dentária durante a TMP, o que reafirma os achados dos estudos supracitados. TMP e variáveis de risco biológicas, comportamentais e sociais As variáveis de risco para a DP podem ser classificados em locais, sistêmicos, comportamentais, sociais e econômicos, sendo que, alguns deles se inter-relacionam (Dolan et al., 1997). Fatores como a idade aumentada, doenças sistêmicas como o diabetes mellitus, hábitos como o tabagismo e características genéticas, já foram descritos na literatura como desempenhando um papel fundamental no início e/ ou progressão da DP (Albandar, 2002; Sheiham & Netuveli, 2002). Além disso, um provável papel de risco pode ser desempenhado por fatores socioeconômicos, apesar de o tema ainda ser controverso na literatura (Klinge & Norlund, 2005). As variáveis de risco comportamentais incluem, entre outros, a higiene bucal deficiente, o tabagismo e o uso irregular dos serviços de saúde. Destes, apenas o tabagismo representa papel de risco comprovado na progressão e recorrência da DP, demonstrando ainda, uma influência negativa também sobre o seu tratamento (Heasman et al., 2006; Lorentz et al., 2009). A relação entre a progressão da periodontite e o tabagismo durante a TMP foi analisada por Meinberg et al. (2001) e foi observado que as maiores profundidades de sondagem durante o monitoramento ocorreram nos indivíduos fumantes e que estes ainda apresentaram uma chance aumentada, variando de 3,25 a 7,28 vezes mais de apresentarem perda óssea alveolar quando comparados com indivíduos não fumantes. Já Lorentz et al. (2009) observou que os indivíduos fumantes apresentavam 2,7 mais chances de perda dentária por razões periodontais em relação aos não fumantes. Costa et al. (2011a) relatou que o tabagismo aumentou o risco para a progressão da periodontite em 3,3 vezes para indivíduos cooperadores e em 7,3 vezes para indivíduos não cooperadores à TMP. Com relação à higiene bucal e ao uso irregular dos sistemas de saúde, Lang et al. (2000) observaram que hábitos regulares de escovação, uso do fio dental e consultas periódicas estavam relacionados a uma condição de saúde periodontal. Além disso, alguns estudos mostram existir uma relação entre indivíduos não cooperadores com a TMP, higiene bucal deficiente e maior risco para a perda dentária (König et al., 2001; Matuliene et al., 2008). Fatores de risco sistêmicos estão relacionados com as doenças sistêmicas, desordens da imunidade humoral e celular, anormalidades neutrofílicas, gravidez e alterações hormonais, desnutrição e a utilização de certas medicações (Dolan et al., 1997). Dentre as condições sistêmicas mais estudadas, o diabetes mellitus é um conhecido fator de risco para a DP, sendo que, os diabéticos possuem uma chance aumentada de desenvolver a periodontite em relação aos não diabéticos (Page et al., 1997). Em estudos de TMP, indivíduos diabéticos apresentaram um risco aumentado de 3,2 vezes para a progressão da periodontite (Costa et al., 2011a) e ainda, o diabetes apresentou-se como preditor para perda dentária futura, aumentando a chance desses indivíduos em 4,17 vezes (Faggion Jr. et al., 2007). 20 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

5 Sabe-se que várias condições patológicas estão associadas com o nível socioeconômico dos indivíduos e sua relação causa-efeito. De maneira geral, aqueles que apresentam maior nível de escolaridade, maior poder aquisitivo e que vivem em circunstâncias mais favoráveis, possuem melhores condições de saúde quando comparados com aqueles com menor nível de escolaridade e vivendo em condições menos favoráveis (AAP, 2005). A análise da relação entre os fatores sociais, econômicos e culturais e a DP é de grande importância, apesar do possível papel de risco desempenhado por estas variáveis ainda não ser confirmado pela literatura. Alguns estudos analisaram o papel das diferenças sociais na saúde bucal, e demonstraram que um menor nível educacional e econômico (Nikias et al., 1977), hábitos desfavoráveis à saúde geral e bucal, como o consumo excessivo de álcool e tabaco e a subutilização do sistema de saúde preventivo (Petersen, 1990), gênero masculino (Susin et al., 2004) e etnia, principalmente os indivíduos negros (Borrel et al., 2006) apresentariam as maiores necessidades de tratamento para gengivite e periodontite, pior higiene bucal e ainda, menor número de elementos dentários. Indivíduos inseridos em programas de TMP tendem a apresentar perfil semelhante, como demonstrado no estudo de Pretzl et al. (2009), no qual, 5.2% da amostra em TMP tinham nível educacional inferior a 9 anos de estudo. Lorentz et al. (2009), observou ainda, que indivíduos com baixa renda apresentaram maior chance de progressão da periodontite. Porém, outros estudos reportam dados contrários, como Leung et al. (2006) que observou uma correlação negativa entre nível educacional e perda dentária. DISCUSSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS Estudos epidemiológicos têm promovido evidências de que a DP pode ser tratada com sucesso, e devido a avanços realizados na terapia periodontal nos últimos anos, uma grande parte dos indivíduos consegue evitar a progressão da doença e manter seus dentes por períodos cada vez maiores, através da combinação entre um plano de tratamento adequado, controle de placa eficaz e manutenção contínua da saúde dos tecidos periodontais (AAP, 2001). Embora os programas de TMP se mostrem eficazes em atingir os seus objetivos, em alguns grupos de indivíduos, a terapia pode apresentar falhas que são difíceis de serem determinadas e muitas vezes de serem controladas (Faggion Jr. et al., 2007; Matuliene et al., 2008). Fatores como a presença de alterações sistêmicas, hábitos como o tabagismo e os fatores sociais e econômicos alteram a susceptibilidade dos indivíduos à recorrência e progressão da DP e também, An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN à perda dentária (Lorentz et al., 2009). Mais recentemente, a utilização de métodos para avaliar os tipos de personalidade e sua utilidade para se estabelecer uma relação com a cooperação dos indivíduos à TMP, tem sido discutida (Costa et al., 2011b). Assim, considerando as dificuldades que podem ser encontradas na fase de manutenção da terapia periodontal de diferentes indivíduos, cabe ao profissional observar os fatores complicadores que podem estar presentes durante o tratamento e através do julgamento clínico, tentar realizar o controle dos mesmos de acordo com as necessidades individuais (AAP, 2001). ABSTRACT Periodontal disease can be successfully treated by nonsurgical mechanical therapy and/or surgical protocols, however, is necessary a periodic reassessment of the individual s periodontal condition. Such behavior is known as periodontal maintenance therapy (PMT) and represents a critical factor for the success of the periodontal treatment. Epidemiological studies show the effectiveness of maintenance therapy to control the disease progression, maintain periodontal health and prevent tooth loss. Through the analysis of periodontal parameters and other factors, such as patient s systemic status, and influence of environmental factors, behavior and genetics, an individualized plan of intervals between maintenace visits can be made. Thus, the purpose of this literature review is to point out the influence of factors that can alter the susceptibility of individuals and cause failures in the periodontal maintenance therapy. UNITERMS: periodontics, maintenance, patient compliance, risk factors, disease progression, tooth loss. 21

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