Instrumento C. Características Individuais. 1. Quando você estava avaliando os estados de saúde, você pensou:

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1 Instrumento C Questionário nº Características Individuais Agora queremos saber um pouco sobre você. 1. Quando você estava avaliando os estados de saúde, você pensou: ( ) 1. Apenas na sua experiência pessoal (pule para 3) ( ) 2. Na experiência de outra pessoa ( ) 3. Na sua experiência pessoal e na de outra pessoa ( ) 4. Na experiência de ninguém (pule para 3) (pule para 3) C1 2. Essa pessoa era algum amigo próximo ou alguém de família que tem ou teve algum problema sério de saúde? ( ) 90. NSA C2 3. Durante o exercício de troca no tempo, qual(is) dos itens descritos nos estados de saúde avaliados teve (tiveram) maior influência na sua decisão (você pode escolher mais de uma opção): C3 ( ) 1. Item sobre MOBILIDADE (andar, ficar na cama) ( ) 2. Item sobre CUIDADOS PESSOAIS (se lavar e vestir) ( ) 3. Item sobre ATIVIDADES HABITUAIS (trabalho, estudos, atividades domésticas, atividades de família ou lazer) ( ) 4. Item sobre DOR OU MAL ESTAR ( ) 5. Item sobre ANSIEDADE OU DEPRESSÃO 1 C

2 4. Como você considerou o exercício de troca de tempo: ( ) 1. Muito fácil ( ) 2. Fácil ( ) 3. Um pouco difícil ( ) 4. Difícil ( ) 5. Muito difícil C4 5. Qual é o seu estado civil? ( ) 1. Casado(a) ou vive com o cônjuge ( ) 2. Viúvo(a) ( ) 3. Divorciado(a) ou separado(a) ( ) 4. Solteiro(a) - nunca foi casado(a) C5 6. Quantas pessoas, incluindo você, residem nesse domicilio? C6 7. Qual o seu nível de escolaridade? ( ) 1. Primário Incompleto/até 3ª série fundamental ( ) 2. Primário Completo/ 4ª série fundamental ( ) 3. Ginasial Completo/ Fundamental completo ( ) 4. Colegial Completo/ Médio completo ( ) 5. Superior Incompleto ( ) 6. Superior Completo ( ) 7. Pós Graduação (Cursando/Concluído) C7 2 C

3 8. Qual é o nível de escolaridade mais elevado no domicílio, incluindo o entrevistado? ( ) 1. Primário Incompleto/até 3ª série fundamental ( ) 2. Primário Completo/ 4ª série fundamental ( ) 3. Ginasial Completo/ Fundamental completo ( ) 4. Colegial Completo/ Médio completo ( ) 5. Superior Incompleto ( ) 6. Superior Completo ( ) 7. Pós Graduação (Cursando/Concluído) C8 9. Nos últimos 30 dias você trabalhou? (exceto férias) ( ) 1.Sim (aplique a pergunta 10) (vá para 11) C9 10. No trabalho principal que você exercia nos últimos 30 dias você era: ( ) 1. Empregado (vá para 12) ( ) 2. Trabalhador Doméstico, (Dona de Casa) (vá para 12) ( ) 3. Conta Própria, Autônomo (vá para 12) ( ) 4. Empregador (vá para 12) ( ) 5. Trabalhador não-remunerado (vá para 12) ( ) 6. Trabalhador na produção para consumo e uso próprio (Subsistência) (vá para 12) ( ) 90. NSA C10 3 C

4 11. (Responda esta pergunta apenas se respondeu Não na questão 9) Em qual situação você se encontrava nos últimos 30 dias? ( ) 1. Desempregado ( ) 2. Pensionista ( ) 3. Estudante ( ) 4. Dona de Casa ( ) 5. Aposentado ( ) 6. Outro ( ) 90. NSA ( ) 99.NS/NR C Você trabalhou ou ainda trabalha com atividades relacionadas à saúde ou a serviços sociais por mais de 1 ano? C Nos últimos 5 anos, você cuidou de pessoas que estavam doentes ou que por algum problema de saúde precisaram de ajuda para realizar atividades da vida diária? C13 4 C

5 14. Dos aparelhos e eletrodomésticos que vou citar, quero que me diga a quantidade existente em seu domicílio. Considere somente aqueles que estão funcionando, em condição de uso. (Use 99 para NS/NR) 0 Não possui ou mais 1. Rádio ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) C Máquina de Lavar ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) C TV a Cores ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) C Vídeo/DVD ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) C Geladeira ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) C Freezer ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) C Automóvel ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) C Banheiros ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) C Empregados Mensalistas ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) C Você tem filhos? C Já foi fumante? e atualmente fuma ( ) 2. Sim, mas já parou de fumar ( ) 3. Não, nunca fumou C16 5 C

6 17. Você possui algum plano de saúde? C Algum parente ou amigo muito próximo faleceu nos últimos 5 anos? C De um modo geral você considera seu estado de saúde como: ( ) 1. Muito Bom ( ) 2. Bom ( ) 3. Regular ( ) 4. Ruim ( ) 5. Muito ruim C Algum médico, enfermeiro ou outro profissional de saúde disse que você tem: Pressão alta ou hipertensão C Artrite ou reumatismo C C

7 20.3. Diabetes C Algum problema do coração C Problemas respiratórios ou do pulmão, como bronquite, asma, enfisema, sinusite, rinite C Depressão/ansiedade C Insuficiência renal crônica C Problema crônico na coluna ou nas costas por enfermidades, desvios, curvaturas anormais ou deformidades na coluna vertebral C C

8 20.9. Cirrose C Tuberculose C Câncer C HIV C Você acredita em vida após a morte? ( ) 3. Talvez C21 8 C

9 22. Você tem religião? e sou praticante. ( ) 2. Sim, mas não sou praticante. ( ) 3. Não (Pule para 23) C Se você tem religião. Qual é sua religião? ( ) 1. Católica ( ) 2. Evangélica ( ) 3. Espírita ( ) 4. Umbanda ou candomblé ( ) 5. Outra ( ) 90. NSA C Você acredita em Deus? C No geral você diria que você é: ( ) 1. Infeliz Muito feliz ( ) 3. Feliz ( ) 4. Muito Feliz C Registre o sexo. ( ) 1. Masculino ( ) 2. Feminino C25 9 C

10 26. Registre a idade em anos C26 Horário de término da entrevista : Comentário do entrevistador: Agradeça, e encerre a entrevista. Entrevistado: Endereço Rua: Nº Complemento: Bairro: Município: Setor Censitário: Telefones de Contato: ( ) - / ( ) - Entrevistador: 10 C