Risco da transmissão da Doença de Chagas por via oral

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1 Risco da transmissão da Doença de Chagas por via oral Em recente editorial publicado pelo Medscape Brasil, a Dra Maria Maria Aparecida Shikanai comentou sobre o risco da transmissão de Doença de Chagas por via oral e sobre a recente possibilidade de detecção do parasita nos alimentos por método de PCR, além da necessidade de constante vigilância. Descreveu ainda outros alimentos, além do açaí, para os quais se deve ter atenção, como a bacaba e o caldo de cana. Na Colômbia e na Venezuela já foram registrados surtos relacionados ao consumo de suco de goiaba, laranja e tangerina contaminados. De acordo com a médica, em recente simpósio do 20º Congresso Brasileiro de Infectologia: "hoje em dia, a transmissão oral da doença de Chagas em surtos é uma realidade em toda a América Latina, e não necessariamente em áreas endêmicas". Comentou ainda sobre um estudo in vitro com a polpa de açaí que demonstrou que o T. cruzi pode sobreviver e reter sua virulência nesse alimento sob várias condições, e o resfriamento e o congelamento não são estratégias adequadas para prevenir doença de Chagas aguda alimentar. Já o aquecimento da polpa de açaí acima de 43 C durante 20 minutos se mostrou, em pesquisa in vitro, uma medida eficaz para prevenir a transmissão da enfermidade. Como complemento ao editorial, segue resumo de artigo brasileiro que define os achados epidemiológicos e clínicos e contabiliza os casos relacionados com a transmissão via oral da Doença de Chagas. Acute Chagas Disease in the Brazilian Amazon: Epidemiological and clinical features Elenild de Góes Costa a,, Soraya Oliveira dos Santos b, Mayira Sojo- Milano c, Ednei C.C. Amador d, Erica Tatto e,dilma S.M. Souza f, Francisco de A. Costa g, Rui M.S. Póvoa a International Journal of Cardiology 235 (2017) Disponível em Doença de Chagas Aguda na Amazonia Brasileira: Achados clínicos e epidemiológicos Enquanto a Doença de Chagas (CD) causa infecção crônica entre oito e 14 milhões de pessoas na América Latina, um número crescente de eventos agudos vem sendo relatados neste continente e em áreas da Amazônia. O Trypanosoma cruzi é geralmente transmitido, por meio da picada dos insetos triatomíneos. Outras formas de transmissão incluem a transfusão de sangue, transmissão congênita e por via oral.

2 A transmissão oral tem sido associada ao consumo de alimentos contaminados com insetos triatomíneos, suas fezes ou pela ingestão de carne crua ou mal cozida de reservatórios mamíferos selvagens infectados. Entre os alimentos contaminados, devido à sua ampla distribuição na bacia amazônica, estão o frutos do açaí (Euterpe oleracea), bem como o da bacaba frutas (Oenocarpus bacaba). Nesta área, a maioria da população consome estes frutos em forma de suco. O objetivo deste estudo foi analisar a situação epidemiológica da doença de Chagas aguda, no estado do Pará, durante um período de sete anos, a partir da implementação de um sistema de vigilância de sistematizado. A metodologia aplicada baseou-se na avaliação de registros de saúde de população de 94 municípios (79,7% ou 94/143 de todo o estado), bem como a estratificação da população que apresentou ocorrência de Doença de Chagas Aguda entre 1997 e Com o apoio do SINAN (Sistema Nacional de Doenças Notificáveis- do Ministério da Saúde do Brasil) e do programa de Banco de Dados do Estado do Pará foi possível construir um registro para 94 municípios quanto a situação epidemiológica, laboratorial, sanitária, ambiental e as atividades de vigilância entomológica, bem como quanto aos cuidados de atenção básica, de média e alta complexidade, educação em saúde e mobilização social. O objetivo destas ações foi a redução de ocorrência de casos agudos de Doença de Chagas, promovendo a vigilância epidemiológica, reforçando o acompanhamento clínico dos pacientes, além da redução da exposição ao risco e da mortalidade relacionadas ao quadro agudo. De acordo com o SINAN e o Banco de Dados do Pará, 977 pacientes foram diagnosticados com Doença de Chagas Aguda e 20 deles morreram (2%), entre 2006 e A idade média dos casos foi de 32,7 ± 10,0 anos; sendo 51,7% destes em homens, com predomínio de distribuição urbana (54.1%, com 3,7% ignorado). Sobre a forma de transmissão para o quadro agudo observa-se: Oral, 68,4%; Vetorial, 5,9%; Vertical, 0,5%; Transfusional, 0,4%; Acidental, 0,1%; Desconhecido, 24,7%. As principais manifestações do quadro clínico da Doença de Chagas aguda estão resumidas na tabela abaixo:

3 Tabela I Principais Manifestações da Doença de Chagas Aguda Sinais e Sintomas N % Febre persistente Astenia Edema de face e membros Dor de Cabeça Hepatomegalia Taquicardia/ arritmias Esplenomegalia Outros Assintomático Total ,1 11,7 6,3 5,8 6,1 4,4 14,3 0,3 100 Em 141 pacientes foi possível a obtenção de um eletrocardiograma, cujas principais alterações se encontram na tabela abaixo: Tabela II Principais alterações eletrocardiográficas encontradas nos casos de Doença de Chagas Aguda por transmissão oral: Alterações eletrocardiográficas N % Alteração da repolarização ventricular Sobrecarga Atrial Esquerda Aumento do Intervalo QT Taquicardia Sinusal Bloqueio de Ramo Direito (Primeiro e segundo grau) Complexos de Baixa Voltagem Sobrecarga Ventricular direita QRS alargado (> 120ms) Fibrilação Atrial Bloqueio Atrioventricular de primeiro grau Zona eletricamente inativa Bloqueio de Ramo Direito Terceiro Grau Flutter Atrial ,6 30,4 22,3 18,6 14,2 13,6 6,2 4,9 3,7 3,1 2,4 1,8 1,2

4 Dissociação Atrioventricular 1 0,6 O início da vigilância para Doença de Chagas Aguda no Pará teve início em 2006 devido ao aumento de casos suspeitos e a evidente perda do diagnóstico. Esta ação inicialmente implantada na Amazônia foi estendida para todo o Brasil pelo Ministério da Saúde, o que permitiu identificar uma média de 1341 casos ao ano, número muito superior ao previamente relatado- 8,1 casos /ano. Na região amazônica são descritos dois tipos de Trypanosoma cruzi zymodemes: zymodeme 1 e zymodeme 3 ou híbrido Z1/Z3,as quais são cepas diferentes daquelas tradicionalmente encontradas em áreas endêmicas do Brasil (nordeste, centro-oeste e parte do sudeste), dominadas pelo zymodeme 2. Como a Amazônia é uma área de baixa endemicidade para Doença de Chagas, a patogenicidade destas cepas não é bem conhecida, mas acredita-se que causam menos morbidade do que aqueles observados em outras áreas endêmicas do país. No entanto, os 20 casos de morte relatadas neste estudo, podem estar subestimadas, uma vez que o sistema de vigilância ainda estava em implementação. A frequência maior da Doença de Chagas Aguda em áreas urbanas reflete a importância da transmissão oral relacionado com o consumo de alimentos mal higienizados, juntamente com o fato de que quase 70% da população do estado residem em áreas urbanas. A relação de doença de Chagas Aguda com a ingestão de suco de Açaí foi definida por estudos de caso e coorte realizados sobre um surto que detectou 11 casos agudos em Barcarena, município do estado do Pará. Depois disto, a transmissão oral foi novamente atribuída e relacionada à ingestão de suco de Açaí durante dois surtos em outros dois municípios do estado do Pará. A maior parte dos diagnósticos foi baseado em exames de laboratório, com testes diretos ou indiretos. Os casos agudos, além dos sintomas, tinham um teste positivo de parasitologia direto (sangue fresco, sangue grosso ou método de Strout) e/ou positividade de anti/trypanosoma cruzi IgM, por teste de hemaglutinação ou ELISA e/ou imunofluorescência com títulos 1:40. As manifestações clínicas principais foram inespecíficas e poderiam ser confundidas com os de outras doenças endêmicas da região, tais como malária, dengue e leishmaniose, o que dificulta o diagnóstico e tratamento precoce dos casos em fase aguda da doença de Chagas. Na fase aguda, as alterações do eletrocardiograma são inespecíficas e similares àquelas observados quando a Doença de Chagas ocorre por

5 outras formas de transmissão em zonas endêmicas e que também são comuns na forma crônica, inicialmente com pouca repercussão. No entanto, na evolução da doença, especialmente quando a disfunção cardíaca contrátil surge, as anormalidades se tornam marcantes e têm implicações prognósticas. Em um estudo realizado na Amazônia foram analisados 13 pacientes com Doença de Chagas e falência cardíaca, onde 38,5% apresentavam extrassitolia supraventricular e ventricular, enquanto 30,8% apresentavam bloqueio de ramo direito e bloqueio atriventricular de primeiro e segundo graus. Está bem definido que exames de imagem podem ser muito úteis na acurácia diagnóstica, principalmente nos casos agudos, sendo a RNM o padrão ouro para avaliação de volume, massa e função sistólica. No entanto, a pobre aderência dos pacientes ao acompanhamento deve ser superada, uma vez que ao considerar os casos de morte por Doença de Chagas Aguda, a morte súbita é relevante e está intimamente relacionada com danos cardíacos. Cerca de 20% a 30% dos pacientes desenvolverá algum tipo de doença cardíaca durante sua evolução da Doença de Chagas. A implementação de um programa de controle para prevenção da Doença de Chagas na Amazônia tem sido fundamental para r proteger a população exposta ao risco de doença através da transmissão oral. Este sistema permite um diagnóstico parasitológico mais rápido, bem como um melhor acompanhamento clínico.