UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA AVALIAÇÃO DAS INCLINAÇÕES DENTÁRIAS OBTIDAS PELA TÉCNICA

Transcrição

1 UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA AVALIAÇÃO DAS INCLINAÇÕES DENTÁRIAS OBTIDAS PELA TÉCNICA STRAIGHT-WIRE PRESCRIÇÃO CAPELOZZA CLASSE II LIANA FATTORI São Bernardo do Campo 2006

2

3 UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA AVALIAÇÃO DAS INCLINAÇÕES DENTÁRIAS OBTIDAS PELA TÉCNICA STRAIGHT-WIRE PRESCRIÇÃO CAPELOZZA CLASSE II LIANA FATTORI Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Mestre pelo programa de Pós-graduação em ODONTOLOGIA, área de Concentração Ortodontia. Orientadora: Profa. Dra. Liliana Ávila Maltagliati São Bernardo do Campo 2006

4 DEDICATÓRIA Em primeiro lugar agradeço à vida, a todas as experiências pelas quais passei, a todas as pessoas que encontrei nesta jornada, às oportunidades que me foram dadas. Tudo isto fez com que eu pudesse hoje estar aqui. II

5 DEDICATÓRIA Agradecimento aos meus pais Vocês são os grandes responsáveis pelo dia de hoje. Sem a união e o amor de vocês eu não estaria aqui. Obrigada por todos os ensinamentos, por toda a experiência passada a mim e a meus irmãos. Vocês são exemplos maravilhosos de caráter, perseverança, e que criaram os filhos sem medo do mundo. Vocês sempre nos mostraram que nada era impossível. Agradeço por ter nascido nesta família. Orgulho-me muito de vocês. Obrigada de todo o meu coração. III

6 DEDICATÓRIA A meu pai, Helio Fattori Sua inteligência e filosofia sempre me influenciaram, me guiando nas escolhas certeiras. Sem você a minha vida profissional não teria seguido este rumo. A minha mãe, Maria Aparecida Toledo Fattori Exemplo de mulher forte, decidida, corajosa, independente, competente. Não seria outra a não ser sua filha mesmo. Você é a pessoa que me espelho. IV

7 DEDICATÓRIA A meu grande amor, meu companheiro, meu amigo Tiago Martins Abati Agradeço-te do fundo do meu coração pela ajuda inestimável na elaboração dos resultados deste trabalho. Pela sua constante e marcante presença, me dando força e coragem pra seguir em frente, sempre me incentivando e estimulando meu crescimento. Sou muito orgulhosa pela sua compreensão e interesse neste trabalho, bem como pela cumplicidade que temos. Você me surpreende a cada dia, principalmente pela sua visão esclarecida de tudo. Obrigada pela compreensão, pela paciência em todos os momentos, pelo amor incondicional. Você é o grande responsável pelo meu equilíbrio nos momentos mais difíceis. Te amo demais. V

8 DEDICATÓRIA Aos meus irmãos, Rossana, Fabiana, Matheus e Mariana Que hoje e sempre fique marcada nossa união, nossas histórias, nossas risadas, nosso bem querer. Que sejamos unidos para sempre e de maneira cada vez mais sólida. Obrigada pelas palavras amigas, pelos conselhos e pelas broncas. Vocês são os meus grandes amigos desta vida. A minha tia e madrinha Eliana Toledo Niculau Obrigada por sempre ter me guiado profissionalmente, querendo sempre o melhor para mim. Agradeço do fundo do meu coração a toda oportunidade que você me deu, a todo o caminho da Ortodontia que percorri, seguindo seus conselhos, sua indicação. Sem você minha história não seria assim. Amo a Ortodontia por sua causa, pelo seu exemplo. VI

9 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS A minha orientadora Profa. Dra. Liliana Ávila Maltagliati Tenho tanto a te agradecer! Começo pela brilhante orientação neste trabalho e em todo o curso de mestrado, sendo meu guia, sendo meu exemplo de como agir. Obrigada por acreditar em mim, me incentivando e confiando em meu trabalho. Entretanto nossa história não começa aqui. Tenho que lhe agradecer, primeiramente, pela sua grande mãe, que também faz parte da história da minha vida. Foi ela quem primeiro confiou em mim, me dando oportunidade de ingressar no mundo do ensino. Depois dela vem você, que por obra da vida, acabou sendo também minha orientadora profissional. Acredito que temos uma ligação, e para sempre vou honrar toda a amizade e oportunidades que me foram dadas. Obrigada de todo o coração. VII

10 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Ao meu co-orientador e grande mestre Prof. Dr. Leopoldino Capelozza Filho Sua contribuição à Ortodontia é de grandessíssima importância. Seus ensinamentos foram, são e serão úteis em toda a minha vida profissional. Obrigada por ser um guia na busca do conhecimento, do entendimento, da prática da Ortodontia, e de como ser um mestre. Agradeço toda a confiança e todas as oportunidades que me foram dadas, e que me conduziram ao amadurecimento profissional. Que nossa jornada seja longa e repleta de sucessos. Obrigada. VIII

11 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Ao Prof. Dr. Marco Antônio Scanavini Obrigada pelos ensinamentos profissionais, pela luta dedicada e diária a este departamento na Universidade Metodista de São Paulo, e principalmente pela oportunidade de concretizar este ideal. Meu sincero e eterno agradecimento. Ao Diretor da faculdade de Odontologia, Prof. Dr. Savério Mandetta este curso Pelos ensinamentos na disciplina de Oclusão e por sua dedicação a IX

12 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Aos amigos Glauber, Olívia e Renata Vocês estarão pra sempre em meu coração. Sempre me lembrarei de nossos momentos juntos, na pesquisa bibliográfica dos nossos seminários; nas intermináveis noites de montagem das aulas; nas trocas de experiência e idéias sobre os mais diferentes assuntos clínicos e científicos; nos nossos almoços salutares e radiantes de alegria; nas palavras amigas de todos nos momentos importantes de minha vida pessoal e profissional. Que nossa afinidade na busca pelo conhecimento não se encerre aqui. Que a amizade criada neste curso se estenda pelo resto de nossas vidas. X

13 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS À amiga Profa. Alessandra Coutinho Tenho uma vida inteira para te agradecer pela paciência e ajuda no desenvolvimento desta metodologia. Obrigada. A minha amiga e ajudante Nathalia Obrigada por estar ser fiel a mim, estando presente em todas as minhas ausências do consultório. Sua ajuda na condução desta amostra foi muito importante e eu jamais esquecerei. Muito obrigada. Aos pacientes desta amostra clínica Muito obrigada por fazerem parte deste trabalho. A contribuição de vocês, com presença assídua às consultas e um cuidado impecável no aparelho ortodôntico tornou esta pesquisa possível. Da relação pacienteprofissional nos tornamos amigos. XI

14 AGRADECIMENTOS Agradeço também, Aos docentes da Disciplina de Ortodontia, Professores Doutores Fernanda Cavicchioli Goldenberg, Maria Helena Ferreira Vasconcelos, Silvana Bommarito, Danilo Furquim Siqueira, Eduardo Sannomya, Fernanda Angelieri, pelo muito que contribuíram a minha formação. Aos meus colegas de mestrado Aline, André, Geraldo, Gervásio, Glauber, Júnior, Marcio, Maria Christina, Mônica, Olívia, Paulo, Renata, Tatiana, Que nossa convivência nestes dois anos sejam inesquecíveis. Obrigada a vocês por compartilharem destes momentos únicos em nossas vidas. Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia, Ana, Célia, Edílson, Mariângela, Paula, pela gentileza e presteza que sempre me atenderam. XII

15 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS... LISTA DE TABELAS... RESUMO... XV XVIII XIX 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Estudos referentes às coroas dentárias, às metodologias para a mensuração das inclinações destas, e sobre a evolução da técnica Straight-Wire Aplicabilidade da tomografia computadorizada na Odontologia PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODO Seleção da amostra Metodologia Tratamento Ortodôntico da Amostra Obtenção das imagens tomográficas Mensuração das Inclinações Dentárias Análise Estatística Avaliação do erro intra-examinador Avaliação dos resultados estatísticos Avaliação das alterações entre os tempos com a prescrição, levando em consideração a folga existente entre bráquete e fio RESULTADOS Avaliação do erro intra-examinador XIII

16 5.2 Valores médios das inclinações dentárias nos fios.020 ;.019 x.025, e.021 x Comparação das inclinações dentárias encontradas na pesquisa com a prescrição Capelozza Classe II Comparação entre os tempos de mensuração T1, T2 e T Avaliação das alterações entre os tempos com a prescrição, levando em consideração a folga existente entre bráquete e fio DISCUSSÃO Metodologia Avaliação erro intra-examinador Importância da avaliação das Inclinações dentárias Comparação da inclinação dentária obtida nos três tempos com a prescrição utilizada T1 e prescrição Capelozza Classe II T2 e prescrição Capelozza Classe II T3 e prescrição Capelozza Classe II Considerações sobre T1, T2 e T3, a prescrição Capelozza Classe II e valores de folga Comparação entre os tempos Considerações Clínicas CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABSTRACT ANEXO I APÊNDICES XIV

17 LISTA DE FIGURAS Figura 2.1 Tabela de folga nos fios ortodônticos 10 Figura 2.2 Plano de Andrews 16 Figura 2.3 Coroa Clínica 17 Figura 2.4 Exemplos do EVCC 17 Figura 2.5 Ponto EV 17 Figura 2.6 Angulação da Coroa 18 Figura 2.7 Inclinação da Coroa 18 Figura 2.8 Tabela dos valores de inclinação e angulação padrão no estudo de Andrews 21 Figura 2.9 Tabela da prescrição de Andrews para bráquetes de incisivos superiores e inferiores, para tratamento das más oclusões com padrão I, II e III. 22 Figura 2.10 Tabela da prescrição Capelozza Padrão 36 Figura 2.11 Tabela da prescrição Capelozza Classe II 37 Figura 2.12 Tabela da prescrição Capelozza Classe III 38 Figura 4.13 Tabela do protocolo de troca dos fios ortodônticos 63 Figura 4.14 Foto do Equipamento NewTom 65 Figura 4.15 Foto do posicionamento do paciente no tomógrafo 66 Figura 4.16 Foto do posicionamento do paciente no tomógrafo 66 Figura 4.17 Foto do posicionamento do paciente no tomógrafo 66 Figura 4.18 Método de incidência do feixe de Raios X 66 Figura 4.19 Método de incidência do feixe de Raios X 66 Figura 4.20 Imagem preliminar, após o exame tomográfico 67 Figura 4.21 Scout lateral reformatado segundo o plano oclusal 68 Figura 4.22 Escolha do slice próximo ao centro da coroa 69 Figura 4.23 Imagens axiais para seleção 69 Figura 4.24 Imagens axiais para seleção 69 Figura 4.25 Imagens axiais para seleção 69 Figura 4.26 Imagens axiais para seleção 69 Figura 4.27 Linha tangenciando a face vestibular 70 Figura 4.28 Linha tangenciando a face vestibular (detalhe) 70 XV

18 Figura 4.29 Obtenção do EVCC 71 Figura 4.30 Posicionamento para a reconstrução 2 ária e obtenção das imagens transaxiais 71 Figura 4.31 Imagem transaxial 72 Figura 4.32 Obtenção do ponto EV 73 Figura 4.33 Ferramenta angulação 73 Figura 4.34 Tangente e paralela ao EV 73 Figura 4.35 Valor da inclinação dentária 74 Figura 4.36 Valor positivo 74 Figura 4.37 Valor negativo 74 Figura 4.38 Exemplo de medição com bráquetes 75 Figura 4.39 Exemplo de medição com bráquetes 75 Figura 5.1 Comparação dos valores médios das inclinações dos dentes superiores encontrados no fio.020" com os valores da prescrição Capelozza Classe II 83 Figura 5.2 Comparação dos valores médios das inclinações dos dentes inferiores encontrados no fio.020" com os valores da prescrição Capelozza Classe II 83 Figura 5.3 Comparação dos valores médios das inclinações dos dentes superiores encontrados no fio.019" x.025" com os valores da prescrição Capelozza Classe II 84 Figura 5.4 Comparação dos valores médios das inclinações dos dentes inferiores encontrados no fio.019" x.025" com os valores da prescrição Capelozza Classe II 84 Figura 5.5 Comparação dos valores médios das inclinações dos dentes superiores encontrados no fio.021" x.025" com os valores da prescrição Capelozza Classe II 85 Figura 5.6 Comparação dos valores médios das inclinações dos dentes inferiores encontrados no fio.021" x.025" com os valores da prescrição Capelozza Classe II 85 Figura 5.7 Comparação das médias de inclinação dentária para os tempos T1, T2 e T3 - dentes 13, 12 e Figura 5.8 Comparação das médias de inclinação dentária para os tempos T1, T2 e T3 - dentes 23, 22 e XVI

19 Figura 5.9 Comparação das médias de inclinação dentária para os tempos T1, T2 e T3 - dentes 33, 32 e Figura 5.10 Comparação das médias de inclinação dentária para os tempos T1, T2 e T3 - dentes 43, 42 e Figura 5.11 Comparação entre os fios utilizados na amostra, levandose em conta os valores de inclinação da prescrição Capelozza Classe II e a folga aceitável, existente entre o slot do bráquete e o fio 90 Figura 5.12 Gráfico da proporção dos valores de inclinação da prescrição Capelozza Classe II no fio Figura 5.13 Gráfico da proporção dos valores de inclinação da prescrição Capelozza Classe II no fio.019 x Figura 5.14 Gráfico da proporção dos valores de inclinação da prescrição Capelozza Classe II no fio.021 x XVII

20 LISTA DE TABELAS TABELA 5.1 Média, desvio-padrão das duas mensurações, Teste T pareado e erro de Dahlberg, para a avaliação dos erros sistemático e casual TABELA 5.2 Média, Desvio-Padrão, Valor mínimo e Valor máximo da inclinação na amostra estudada TABELA 5.3 Média das Inclinações encontradas na pesquisa, comparadas com a prescrição Capelozza Classe II TABELA 5.4 Análise estatística entre a prescrição e os diferentes tempos, com os valores de t e p TABELA 5.5 Desvio Médio entre as inclinações dentárias nos diferentes tempos TABELA 5.6 Análise estatística entre os diferentes tempos, com os valores de t e p TABELA 5.7 Análise do número de dentes que possuíam o valor angular da inclinação da prescrição Capelozza Classe II, utilizando a folga de 3,9, conforme Creekmore XVIII

21 RESUMO FATTORI, LIANA. Avaliação das inclinações dentárias obtidas pela técnica Straight- Wire Prescrição Capelozza Classe II. RESUMO Ao criar a técnica para tratamento ortodôntico denominado Straight-Wire, Andrews introduziu o uso de bráquetes pré-programados, ou bráquetes construídos individualmente para cada dente, com o objetivo de melhor posicioná-los ao final do tratamento. Capelozza Filho sugeriu novas angulações e inclinações para dentes que necessitavam de ajuste ao final do tratamento, criando prescrições para os diferentes padrões faciais. O presente trabalho tem por objetivo avaliar as alterações nas inclinações dentárias causadas pelo tratamento ortodôntico nos dentes anteriores utilizando-se da prescrição Capelozza Classe II. Foram selecionados 17 indivíduos adultos de padrão facial II, portadores de má-oclusão Classe II; para tratamento ortodôntico compensatório, e em três tempos clínicos, relativos a três diferentes fios ortodônticos (.020 ;.019 x.025,.021 x.025 ), foram realizados exames de tomografia computadorizada volumétrica, para mensuração e posterior avaliação das inclinações dentárias alcançadas em cada um dos tempos, pela ação de cada um dos fios, comparando-se estes valores aos da prescrição utilizada, bem como das diferenças ocorridas entre os tempos. Após a coleta de dados e aplicação dos testes estatísticos, concluiu-se que existe diferença estatística (p<0,05) na maioria dos valores da prescrição e os valores encontrados em cada um dos tempos avaliados; não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes quando comparados os tempos estudados. Observou-se também uma tendência dos dentes a expressarem a prescrição apenas em T3. XIX

22

23 2 INTRODUÇÃO 1 INTRODUÇÃO A filosofia Straight-Wire tem por objetivo o posicionamento ideal do dente ao final do tratamento, sem que se façam dobras nos fios ortodônticos. Os bráquetes programados foram construídos de maneira a posicionar os dentes nos três planos do espaço, dando características de inclinação, angulação, insets e offsets para cada tipo de dente. Tais características definem prescrição. Desde a sua introdução, a técnica Straight-Wire foi revista por vários autores 34, que sugeriram suas próprias prescrições, alterando os valores iniciais propostos por Andrews 5. Destas alterações, surgiram prescrições únicas, na tentativa de buscar uma que se adequasse a todos, ou a grande maioria dos casos; entretanto, estas prescrições foram criticadas por negligenciar as diferenças individuais de cada paciente 8, e pela necessidade de individualização dos fios de finalização para um bom resultado do tratamento ortodôntico. Com o avanço nos meios diagnósticos, um melhor conhecimento do crescimento crânio-facial e dos resultados das terapias ortopédicas, a Ortodontia, conhecendo suas limitações em manipular estes desarranjos esqueléticos, aceitou as compensações dentárias observadas nos tratamentos de pacientes com padrões faciais aceitáveis, porém com desarmonia das bases ósseas superior e inferior.

24 3 INTRODUÇÃO Capelozza Filho et al 8, seguindo a filosofia inicial de Andrews, que previa a individualização do tratamento ortodôntico conforme a má-oclusão apresentada, por meio de estudos e sua vasta experiência clínica utilizando a filosofia Straight-Wire, sugeriu diferentes prescrições tendo como objetivo a relação maxilo-mandibular prevista ao final do tratamento. Estas diferentes prescrições possuem características capazes de posicionar os dentes em posições compensatórias, ou apenas respeitar as possíveis compensações já existentes, tanto por um tratamento ortopédico prévio, como pela compensação dentária natural, fazendo com que haja a correção da oclusão, mesmo com a desarmonia esquelética. Entretanto, uma das críticas atribuídas à técnica Straight-Wire é a de incapacidade da expressão dos valores embutidos nos bráquetes programados, já que os ortodontistas, na maioria dos casos não conduzem o tratamento ortodôntico até os fios de calibre máximo, e uma das deficiências da técnica, como a folga existente entre bráquete e fio impediria a total expressão das características de determinada prescrição. Por este motivo, propusemo-nos a avaliar as inclinações dos dentes anteriores obtidas durante as fases finais do nivelamento ortodôntico, no intuito de investigar a reação dos dentes frente aos valores encontrados na prescrição utilizada e o uso de diferentes calibres de fios ortodônticos, por meio da tomografia computadorizada.

25

26 5 REVISÃO DA LITERATURA 2 REVISÃO DA LITERATURA Com o objetivo de facilitar a compreensão e a interpretação dos resultados desta pesquisa, bem como demonstrar os avanços na área de diagnóstico em imagens para a Odontologia e Ortodontia, dividiu-se a revisão de literatura em duas partes distintas, concernentes aos estudos relacionados ao tema: 2.1 Estudos referentes às coroas dentárias, às metodologias para a mensuração das inclinações destas, e sobre a evolução da técnica Straight-Wire; 2.2 Aplicabilidade da tomografia computadorizada na Odontologia. 2.1 Estudos referentes às coroas dentárias, às metodologias para a mensuração das inclinações destas, e sobre a evolução da técnica Straight- Wire; Em 1976, no primeiro de uma série de artigos sobre o Aparelho de Straight- Wire, Andrews 1 relatou que quando este foi introduzido em 1970, trouxe à Ortodontia inovações, pois não havia aparelho similar, que possuísse características semelhantes, tanto em relação ao conceito, à execução e aos efeitos ou resultados.

27 6 REVISÃO DA LITERATURA O desenho do aparelho foi idealizado especialmente para cada paciente, possuindo algumas características a seguir: cada bráquete é individualizado para cada tipo de dente; há presença de angulação mésio-distal; existe inclinação na base do bráquete para cada tipo de dente; seu contorno se adapta otimamente à superfície vestibular; suas características são programadas pelos requisitos da oclusão funcional; seu desenho facilita um correto posicionamento; há uma série de bráquetes especialmente desenhados para casos com extrações. Estas características fizeram com que o novo aparelho não se encaixasse em nenhuma das categorias pré-existentes. Para explicar a origem do aparelho, afirmou que seu aparelho e as Seis Chaves de Oclusão Normal estão inter-relacionadas. Nas inúmeras reuniões com Ortodontistas nos Estados Unidos, percebeu diferentes arranjos oclusais e posicionamentos dentários nos modelos finais de renomados ortodontistas, e tentou buscar a explicação para estas variações. Por este motivo, procurou desenvolver um estudo procurando avaliar as excelentes oclusões normais, com os melhores resultados de alguns ortodontistas, sempre levando em consideração que a natureza produz os melhores resultados. Sendo assim, selecionou 120 modelos de oclusões normais naturais, e com eles, determinou suas seis características comuns, o trabalho das Seis Chaves de Oclusão Normal. Andrews considerou que todo objetivo de tratamento deve se basear em objetivos oclusais, pois uma boa finalização funcional, não pode ser baseada em cefalogramas, entretanto, alguns ortodontistas ainda cometem o erro de conduzir seus tratamentos baseados em metas cefalométricas. A presença das Seis Chaves de Oclusão Normal, permite a função oclusal com padrão de proteção mútua, sem

28 7 REVISÃO DA LITERATURA interferências e problemas relacionados à disfunção têmporo-mandibular. Andrews ainda relatou que o aparelho Straight-Wire pode ser aplicado à qualquer filosofia de tratamento, se o objetivo final for as Seis Chaves de Oclusão Normal. Num segundo estudo, em 1976, Andrews 2 enfatizou o correto posicionamento do bráquete, pois este afeta profundamente os efeitos em qualquer aparelho, e muitos clínicos possuem pontos de referência diferentes no procedimento de posicionamento. Utilizou como exemplo, que o valor de inclinação dado do terço gengival pode variar de 5 a 40, quando posicionado no meio de um dente. Na seqüência de trabalhos sobre a técnica Straight-Wire, Andrews 3, em 1976, demonstrou em quatro casos clínicos sem extrações, a aplicação clínica de como o aparelho de Straight-Wire funcionava sem dobras nos fios ortodônticos. Os tratamentos foram efetivos, e as metas cefalométricas atingidas, bem como as Seis chaves da Oclusão, e aspectos funcionais. Houve estabilidade dos resultados, que foram alcançados em relação à oclusão estática e a funcional, sem a utilização de quaisquer dobras nos fios ortodônticos. No último artigo da série, Andrews 4, ainda em 1976, salientou que a compreensão do tratamento ortodôntico com fios retos abrange muito mais do que apenas a prescrição padrão. Muitos profissionais, pelo significado que o nome da técnica tem, acreditaram que este método tratava a maioria dos casos sem a utilização da dobras, e isto realmente podia acontecer se usado de acordo com o plano de tratamento proposto. O aparelho Straight-Wire padrão é indicado, sobretudo, para casos que não necessitam de extrações dentárias. Se utilizado para casos com extrações, as dobras de todas as ordens devem ser confeccionadas. Por este motivo, Andrews modificou algumas características na prescrição padrão,

29 8 REVISÃO DA LITERATURA especificamente para os casos com extrações, incluindo aos bráquetes características de anti-angulação e anti-rotação, pela impossibilidade de, nos movimentos de translação, aplicar-se a força exatamente no centro de resistência do dente, local onde esta teria sua máxima eficiência. Além disso, características desta prescrição Straight-Wire superam a instabilidade causada durante os movimentos de translação, pela sobrecorreção inserida, que permite aos dentes, após a remoção do aparelho, retornar a sua posição natural de raiz, permanecendo com o valor de inclinação desejada. Após 5 anos de sua utilização, Roth 34, em 1976, publicou um artigo apresentando as vantagens do aparelho de Straight-Wire em obter bons resultados funcionais e anatômicos do tratamento ortodôntico. Nele, o autor descreveu os processos feitos para a obtenção do aparelho programado, citando um trabalho de Andrews, que compara a amostra utilizada para obter as Seis chaves da oclusão, com uma amostra maior de indivíduos tratados ortodonticamente por profissionais respeitados nos EUA. Sobre sua experiência com o aparelho Straight-Wire, Roth notou ser muito mais fácil controlar as posições dentárias com o posicionamento correto do bráquete, do que com dobras nos arcos, como realizado na técnica Edgewise, afirmando ser impossível para um clínico repetir na mesma magnitude, as mesmas dobras em diferentes arcos, sobretudo nos de finalização, que possuem maior calibre. Ele ainda comparou esta limitação negativa, com as possíveis diferenças no posicionamento dentário dado por um aparelho programado em dentes anatomicamente diferentes, indicando totalmente o uso dos bráquetes programados no lugar de bráquetes sem inclinação e angulação, independente da mecânica utilizada.

30 9 REVISÃO DA LITERATURA Roth enumerou as vantagens do aparelho Straight-Wire, que são: facilidade na confecção dos arcos, independente do calibre do fio; ausência de extensão interbráquete para reduzir o nível de força; facilidade na adaptação dos arcos, sobretudo os retangulares; menor rotação; melhor controle do posicionamento dentário, pelo desenho dos bráquetes; resultados melhores e mais consistentes em menor tempo de tratamento (de 6 a 10 meses menor); maior conforto ao paciente; fechamento total dos espaços, pela ausência de alças; facilidade de adaptação da ligadura; facilidade na identificação dos bráquetes; posicionamento do bráquete com maior facilidade e precisão; vantagens em casos cirúrgicos. Ainda avaliando a técnica Straight-Wire, Dellinger 13, em 1978, disse que na teoria existe uma inclinação fixa da superfície vestibular de todos os dentes, e que esta medida é constante em cada dente; com isso, a base do bráquete programado se ajustará perfeitamente a esta superfície. Em seu estudo, o autor teve a intenção de tentar estabelecer o Plano de Andrews, [superfície imaginária que faz intersecção no ponto EV (ponto médio da coroa clínica)de todas as coroas], ou ainda, no caso de um único dente, é a superfície que separa, igualmente, as metades oclusal e gengival da coroa clínica. Para isto, o autor selecionou 25 casos ortodônticos finalizados sem extração, e 25 com extração, e, utilizando um medidor óptico, comparou os perfis de todos os dentes, no intuito de estabelecer se as médias de posicionamento encontradas por Andrews, eram aplicáveis. Neste trabalho, Dellinger afirmou que a maioria dos ortodontistas não utiliza arcos de grande calibre para a finalização de seus casos, e que por esta razão, a perda de controle entre o bráquete e o arco existirá. Com este exemplo, o autor afirmou que existe um acúmulo de erro de até 20 para cada dente, levando a desvios indevidos

31 10 REVISÃO DA LITERATURA nas inclinações dos dentes, e que esta perda de controle ou inefetividade, é que faz com que a técnica Straight-Wire seja aceita, e que, por sua total inconsistência, e grandes diferenças nos valores encontrados, esta técnica tenha pouca base científica. O autor ainda sugeriu que alças ou dobras apropriadas fossem feitas para que um resultado satisfatório fosse obtido. Em entrevista à JCO, em 1979, Creekmore 11 comentou sua experiência utilizando a técnica Straight-Wire; mesmo utilizando na finalização fios de calibre próximos ao slot do bráquete, é necessário fazer ajustes para compensar a folga entre o bráquete e o fio, e levar o dente ao local desejado. Por exemplo, o autor citou que numa prescrição padrão de Andrews, de bráquetes com slot.022 x.028, utilizando-se fio de calibre.018 x.025, este não influenciaria o valor de inclinação, pois a folga, de 15, é maior que todos os valores de inclinação impressos nos slots. Ele afirmou que para se avaliar um aparelho, não se deve considerar apenas a prescrição utilizada, mas também os fios usados durante todo o tratamento. O autor citou que os valores de inclinação impressos nos bráquetes têm ativação, ou seja, a força está efetiva por três meses. Ressaltou ainda as vantagens da utilização da técnica Straight-Wire, como facilitar o tratamento, minimizar os ajustes, diminuir o tempo de tratamento, e reduzir os custos. Portanto, para fornecer ao paciente boa finalização estética e funcional, deve-se individualizar o tratamento. O autor ainda demonstrou os valores de folga para cada calibre de fio (figura 2.1). CALIBRE DO FIO SLOT.022 FOLGA.019 x ,5.021 x.025 3,9 Figura 2.1 Tabela de folga nos fios ortodônticos

32 11 REVISÃO DA LITERATURA No trabalho de Hixson et al. 22, em 1982, sobre valores de folga, a diferença encontrada foi responsabilizada pela perda de um real ângulo retangular na secção do fio ortodôntico, que se apresentavam biselados. Com isso, os autores buscaram quantificar estes ângulos biselados dos arcos, avaliando os efeitos que esta característica trazia na expressão das inclinações dentárias e a quantidade de tolerância que existe na manufatura do bráquete e fio. Como resultados, os autores encontraram que, em geral, os valores dos calibres dos fios eram iguais ou menores que as dimensões fornecidas pelos fabricantes. Para os bráquetes, foi encontrado que suas dimensões eram maiores que os valores fornecidos pelos fabricantes. A justificativa para este achado, foi de que os fabricantes tendem a fazer seus arcos menores que o valor nominal, e o contrário para os bráquetes, no intuito de eliminar qualquer problema na inserção dos fios nos slots dos bráquetes, especialmente nos arcos mais calibrosos. Em relação ao bisel dos ângulos dos arcos, a maior secção foi encontrada nos fios de Beta-titânio, pela dificuldade de se trabalhar com esta liga. É importante salientar, que é necessária alguma falta de precisão com os aparelhos Straight-Wire, uma vez que existem diferenças na anatomia dental dos pacientes, e que acarretará diferenças no tratamento. Num outro trabalho avaliando-se os valores de folga, Sebanc et al. 41, em 1984, para avaliar a efetividade dos valores de inclinação, utilizaram bráquetes Edgewise de ótima qualidade com slots de.018 e.022 ; e três tipos de dimensões de arco para cada slot. Como justificativa, os autores afirmaram que a angulação, inclinação e posições vestíbulo-linguais eram pré-determinadas pela construção do acessório ortodôntico, e que uma perda de controle, chamada de folga, existe entre o aparelho e o arco, devido à diferença entre as dimensões do slot e dos fios

33 12 REVISÃO DA LITERATURA utilizados; portanto, o valor efetivo de inclinação dado a um dente, é a diferença entre seu valor nominal e a folga existente para cada calibre de fio utilizado. As diferenças encontradas em dois trabalhos anteriores estimularam os autores a descobrir quais seriam os fatores que influenciavam esta diferença, como por exemplo, a dimensão do fio e a tolerância da folga na sua confecção; a dimensão do slot do bráquete e a tolerância da folga em sua confecção; e a técnica utilizada para fazer a mensuração destas medidas. Após a propagação da técnica Straight-Wire pelo mundo, Vardimon e Lambertz 43 em 1986 se propuseram a avaliar as inclinações dentárias que o aparelho programado proporcionava, uma vez que o desenvolvimento da unidade de força determina um controle tridimensional. O conceito de inclinação nesta técnica se baseia na obtenção de uma suposta oclusão ideal, por meio de um correto posicionamento dentário, pelo contorno da face vestibular da coroa dentária, e seu plano oclusal. Existem várias prescrições que se baseiam nesta técnica, e que propõem valores diferentes de inclinação para cada dente, como por exemplo, no caso do incisivo superior, que tem valores de +7 (Andrews, Burstone, Creekmore) até +22 (Hilgers, Ricketts), ou ainda o caso dos segundos molares superiores, que variam de 0 (Ricketts) a -20 (Roth). A maioria desses autores propôs suas prescrições como resultado de três critérios: proporcionar inclinação ideal ao dente; o objetivo do tratamento, levando-se em consideração a sobrecorreção; e o valor de inclinação interbráquete, ou seja, a diferença entre o valor de um dente e o dente adjacente. Com base nestas afirmações, os autores deste trabalho avaliaram a inclinação dos dentes em grupos tratados e não tratados que apresentavam oclusão normal. Para isso, os autores utilizaram modelos de gesso desses pacientes, e

34 13 REVISÃO DA LITERATURA mensuraram os valores de inclinação de cada dente utilizando um instrumento especial para as medições, porém seguindo-se o protocolo de Andrews. Nos resultados observou-se um desvio padrão de ± 5 de um dente ao outro, independente do arco mensurado e do grupo avaliado, demonstrando que em ambos os grupos o alto valor do desvio padrão denota uma considerável dispersão da média de inclinação para todos os dentes avaliados. Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos, com exceção do segundo molar inferior. Em contraste com a prescrição original da técnica Straight-Wire proposta por Andrews, este estudo apresentou uma posição diferente para o incisivo central superior, com valores de 1 (±5 ), e -1 (±5) para o incisivo lateral superior. Com vários anos de sua utilização dos aparelhos totalmente programados, Roth 35, em 1987, analisou a técnica Straight-Wire e publicou um artigo descrevendo a técnica original, enfatizando algumas características, como tornar o tratamento ortodôntico mais curto, disponibilizar resultados melhores e mais consistentes, e, diminuir o tempo de cadeira para o ortodontista. Justificou que isto acontece pelas características do bráquete programado, que posiciona o dente no local desejado, ao mesmo tempo em que o controla em relação a sua angulação, inclinação, rotação e configura o in/out set. Com isso, o aparelho programado se tornaria a escolha dos profissionais, que o teriam como padrão em suas clínicas. Ainda neste artigo, o autor contou sua experiência com a técnica Straight-Wire, descrevendo suas prescrições e utilizações. A prescrição Straight-Wire padrão foi criada para o tratamento de casos sem extração, e que possuíam um ANB menor que 5. Mais tarde, Andrews desenvolveu outras prescrições com diferentes características para casos com extração dentária; diferentes valores de ANB, e recursos de ancoragem. Andrews

35 14 REVISÃO DA LITERATURA desenvolveu ainda uma classificação especial para as diferentes má-oclusões, desenvolvendo prescrições para cada uma delas, e que permitiam a translação dos dentes sem a necessidade de dobras nos fios, e ainda a sobrecorreção em casos com tendência à recidiva. Após toda esta análise, o autor imaginou se não seria possível desenvolver uma prescrição única que visasse a sobrecorreção dos dentes e que fosse aplicável na maioria dos casos ortodônticos; com isso, surgiu a prescrição Roth. Esta prescrição foi sugerida no intuito de minimizar os efeitos indesejáveis que a mecanoterapia com a técnica Straight-Wire causava, e as compensações necessárias para eliminá-las, como por exemplo, a construção de curva compensatória no arco superior e curva reversa no arco inferior; além do cuidado extra na ancoragem nos casos com extração, pela tendência de mesialização que as inclinações vestibulares da prescrição causavam. Além disso, o autor acreditava ser impossível ter o dente no local ideal ao final do tratamento e mantê-lo nesta posição, uma vez que os dentes têm uma mudança de posicionamento após a remoção do aparelho fixo. Por esta afirmação, ele acreditava na sobrecorreção, mesmo porque o próprio Andrews afirmou que seria necessário o acréscimo de mais inclinação nos dentes anteriores que seriam retraídos. Partindo desse pressuposto, Roth descreveu as razões das modificações que fez na prescrição original de Andrews para chegar a sua prescrição, por exemplo: a necessidade de incorporar efeitos anti-inclinação, anti-rotação, anti-angulação e diminuir a curva de Spee para diminuir as chances de recidiva, utilizando a mesma prescrição para a maioria dos casos e os levando para posições sobrecorrigidas àquelas determinadas como ideais. Assim, desenvolveu uma prescrição que apresentava sobrecorreção em todos os planos de espaço. Além disso, os

36 15 REVISÃO DA LITERATURA bráquetes são posicionados mais para incisal, no intuito de eliminar dobras de compensação ou dobras reversas nos arcos de finalização. Em relação ao dentes superiores, as maiores diferenças desta prescrição são os 5 a mais na inclinação dos incisivos, e menor inclinação negativa nos caninos, para acompanhar esta alteração. Nos dentes inferiores, pela tendência de mesialização, foi adicionada mais rotação distal no segmento posterior. A conclusão que o autor tirou de toda sua experiência ortodôntica, é que a técnica Straight-Wire não faz diagnóstico, nem plano de tratamento, além de não eliminar os mecanismos necessários para a correção das má-oclusões; mas, um aparelho Straight-Wire otimamente posicionado, levará os dentes a posições melhores, em menor tempo e com resultados mais consistentes, sendo um grande benefício, tanto para os ortodontistas que têm percepção para identificar suas vantagens, quanto para os pacientes. Para avaliar o contorno vestibular de incisivos a primeiros molares superiores e inferiores, Germane, Bentley e Isaacson 14, em 1989, utilizaram 600 dentes no intuito de estabelecer quais eram a extensão e a freqüência da variação do contorno da face vestibular; se havia diferença em relação à inclinação do dente quando este bráquete fosse colado mais incisal ou gengivalmente sobre o eixo vestibular do dente; e, ainda, investigar a variação da angulação entre o eixo da coroa dentária e de sua raiz; uma vez que na técnica Straight-Wire, o posicionamento do bráquete programado faz diferença na leitura das medidas inseridas, e seus valores levam em conta que a face vestibular é idêntica para cada tipo de dente, em todos os pacientes, ou ainda, que as variações individuais são muito pequenas. Como resultados, os autores descobriram que tanto na maxila, quanto na mandíbula, o desvio padrão aumentava do incisivo central para o molar, indicando maior variação

37 16 REVISÃO DA LITERATURA da superfície vestibular, conforme se investigava os dentes mais para posterior. Entretanto, os autores afirmaram que o importante era que todos os dentes do mesmo indivíduo são semelhantes, ou seja, que a variação entre eles era sempre homogênea. Além disso, estes achados sugerem que um aparelho pré-ajustado ideal, com valores de inclinação e angulação únicos para todos os pacientes é impossível de ser aceito, a menos que cada bráquete seja confeccionado individualmente. Andrews 5, em seu livro de 1989, relatou os trabalhos desenvolvidos que foram responsáveis pela criação do aparelho de Straigh-Wire. Num destes estudos, ele coletou 120 dos melhores modelos de oclusão normal natural retirados de uma amostra total de Nestes modelos, foi demarcado o eixo vestibular, para que a angulação de cada coroa pudesse ser facilmente vista, e o ponto médio da altura das coroas clínicas. Num próximo passo, para o desenvolvimento do aparelho totalmente programado, Andrews enumerou as seis características presentes na amostra, denominadas As Seis Chaves para uma Oclusão Ótima. Para discutir estas chaves, o autor define alguns termos, necessários para sua compreensão. 1) Plano de Andrews: superfície em que o plano médio-transverso de cada coroa em um arco coincidirá quando os dentes estiverem otimamente posicionados (figura 2.2); Figura 2.2 Plano de Andrews

38 17 REVISÃO DA LITERATURA 2) Coroa Clínica: quantidade de coroa que pode ser vista intra-bucalmente; segundo Orban, citado por Andrews em seu livro, o valor da coroa clínica é a subtração de 1,8 mm do comprimento da coroa anatômica, definida pela distância entre a margem incisal à junção amelo-cementária (figura 2.3); Figura 2.3 Coroa Clínica 3) Eixo Vestibular da Coroa Clínica (EVCC): porção mais proeminente do lóbulo central da face vestibular, exceto para os molares, que caracteriza o eixo em seu sulco central vestibular (figura 2.4); Figura 2.4 Exemplos do EVCC 4) Ponto do Eixo Vestibular (ponto EV): ponto no eixo vestibular que separa a coroa clínica em duas metades iguais, no seu comprimento cérvico-incisal (figura 2.5); Figura 2.5 Ponto EV

39 18 REVISÃO DA LITERATURA 5) Angulação da Coroa: é o ângulo formado pelo eixo vestibular da coroa clínica (EVCC) e uma linha perpendicular ao plano oclusal. Para valores positivos de angulação, a porção oclusal do EVCC estará à mesial da gengival, e para valores negativos, o inverso (figura 2.6); Figura 2.6 Angulação da Coroa 6) Inclinação da Coroa: é o ângulo formado entre uma linha perpendicular ao plano oclusal e outra, tangente e paralela ao EVCC, em seu ponto médio, o ponto EV. Para valores positivos de inclinação, a porção incisal estará mais vestibular que a porção gengival, e para valores negativos, a porção gengival estará mais vestibular que a incisal (figura 2.7). Figura 2.7 Inclinação da Coroa Com estas definições, Andrews enumerou as seis chaves, presentes nos 120 modelos de forma similar, independente das diferenças individuais na forma dos

40 19 REVISÃO DA LITERATURA arcos e no tamanho dos dentes, que são a relação inter-arcos; a angulação da coroa; inclinação da coroa; ausência de rotações dentárias; presença de contatos justos e curva de Spee normal. Em um trabalho seguinte, para o desenvolvimento do aparelho totalmente programado, Andrews mediu milhares de coroas de sua amostra, determinando quais posições eram constantes dentro de cada tipo de dente e o tamanho relativo deste em cada arco. Marcou-se o EVCC e o ponto EV de cada coroa clínica para a obtenção dos valores de angulação e inclinação. Para a mensuração, foi utilizado um template que representava o plano oclusal; um transferidor para obtenção dos valores de inclinação, angulação e compensação molar; um paquímetro para medir a área do bráquete, proeminência da coroa e profundidade da curva de Spee; e um segundo template com uma série de círculos para a medição do contorno vestibular vertical e horizontal da coroa. No método de medição para definir a área do bráquete, utilizando o paquímetro, definiu os limites da altura ocluso-gengival e os limites da largura mésio-distal para cada base do bráquete, nas coroas menores de cada tipo de dente normal. Os templates de círculos foram utilizados sobrepostos até que um deles se ajustasse ao modelo proposto, revelando a quantidade de constância da anatomia vertical para cada tipo de dente. Para a obtenção dos valores de angulação, utilizou-se o template plástico posicionado sobre a superfície oclusal do modelo em questão. A base do transferidor foi apoiada neste template, com o braço de leitura ajustado a coincidir com o EVCC do dente a ser medido. O valor da angulação foi dado onde a linha central do braço de leitura caiu na escala do transferidor. Em relação à inclinação, o mesmo template plástico foi utilizado, apoiado na superfície oclusal, e o transferidor foi posicionado de maneira que seu

41 20 REVISÃO DA LITERATURA longo eixo coincidisse com o EVCC no sentido vestíbulo-lingual. O braço de leitura foi ajustado paralela e tangentemente ao EVCC, sobre o ponto EV, e o valor de inclinação dentária foi lido na escala do transferidor. Para medir a profundidade da Curva de Spee, o template foi colocado sobre a superfície oclusal do arco inferior, que, na maioria dos casos tocava a borda incisal do incisivo inferior e a cúspide distal do segundo molar. Para se obter a profundidade, mediu-se a distância do perfil do template até a ponta da cúspide do dente mais distante dele. Com a duplicação dos modelos, e um corte deste até o centro da coroa dos dentes, foi traçada uma linha que unia os pontos mais vestibulares de cada dente, denominada linha da ameia. Esta linha foi usada como referência para a construção do bráquete, de maneira a eliminar a necessidade de dobras de primeira ordem nos fios ortodônticos. Neste modelo, o raio horizontal de cada cúspide foi medido utilizandose a junção da superfície oclusal desgastada, com o auxílio dos templates circulares, sobrepostos até que algum se ajustasse perfeitamente, revelando que havia constância no contorno horizontal da coroa, e utilizado para estabelecer o contorno da base dos bráquetes. Ainda nos modelos desgastados, com o uso do paquímetro, mediu-se a distância da linha da ameia até o ponto mais vestibular, mais proeminente de cada coroa estabelecendo a proeminência de cada bráquete. Os resultados deste estudo são os valores nominais das angulações e inclinações (tabela 2.8), eliminando assim, a necessidade de dobras de terceira ordem; ainda das proeminências, compensações e da curva de Spee médias da amostra, demonstradas na figura 2.8.

42 21 REVISÃO DA LITERATURA Dentes Superiores Dentes Inferiores IC IL C 1 PM 2 PM M IC IL C 1 PM 2 PM 1 M 2 M Angulação Inclinação Figura 2.8 Tabela dos valores de inclinação e angulação padrão no estudo de Andrews. Andrews ainda estabeleceu vários princípios fundamentais ao conceito do aparelho totalmente programado, enumerados a seguir: - cada tipo de dente é similar em forma, de um indivíduo para outro; - o tamanho das coroas normais não tem efeito em suas inclinações e angulações ou na proeminência das superfícies vestibulares; - a maioria dos indivíduos apresenta dentes normais; - deve haver ótima relação e normalidade de forma na maxila e mandíbula, a fim de que os dentes sejam corretamente posicionados e relacionados. Fazendo uma análise entre os tipos de aparelhos, não-programado, parcialmente programado e totalmente programado, Andrews afirmou que as diferenças no desenho do bráquete em cada categoria, atuam de maneira diferente, mesmo igualmente posicionado. Os bráquetes desenhados por Angle, os nãoprogramados, são bilateralmente simétricos; com suas bases perpendiculares a sua haste; não possuem contorno vestibular; não há angulação nas canaletas; as hastes são de igual proeminência; não há compensação embutida no molar superior; e se posicionados sobre o ponto EV, utilizando fios de calibre progressivo, estes causariam por fim a inclinação do plano vestibular de cada coroa em 90 ao plano oclusal, todas as coroas teriam igual proeminência vestibular e a angulação do EVCC seria de 90 em relação ao plano oclusal. Desta maneira, para que cada

43 22 REVISÃO DA LITERATURA dente tenha suas características, fica obrigatória a dobra de todas as ordens nos fios ortodônticos. No aparelho totalmente programado, que utiliza fios sem dobras, o posicionamento dos bráquetes é decisivo, e dependente de referenciais fidedignos da coroa e bráquete. O ponto EV representa a parte central de cada área do bráquete, disposta de maneira a formar um plano quando todos os dentes estiverem otimamente posicionados. Para que o bráquete seja precisamente posicionado, ele deve ficar paralelo e dividir o EVCC, ficando eqüidistante da gengiva e da porção mais oclusal da face vestibular da coroa, localizando automaticamente o ponto EV. Andrews ainda observou que a média de inclinação dos incisivos foi maior que para os outros dentes, característica atribuída aos padrões esqueletais diferentes que existem mesmo em pacientes com oclusões exemplares, por este motivo, ele sugeriu que haja três tipos de inclinação para estes dentes a fim de acomodar as três relações inter-maxilares aceitáveis (figura 2.9), de Classe I, Classe II e Classe III, após o tratamento, devendo ao ortodontista prever esta relação intermaxilar de qualquer paciente ao final do tratamento. ARCO SUPERIOR Classe I Classe II Classe III IC IL IC IL IC IL Angulação Inclinação ARCO INFERIOR Incisivos Centrais e Laterais Angulação Inclinação Figura 2.9 Tabela da prescrição de Andrews para bráquetes de incisivos superiores e inferiores, para tratamento das más oclusões com padrão I, II e III.

44 23 REVISÃO DA LITERATURA No período de transição da técnica Edgewise para o sistema pré-ajustado McLaughlin e Bennet 29, em 1989, analisaram em um artigo, as mais significativas alterações que ocorreram na mecânica ortodôntica, principalmente para os casos com extração dentária. As alterações foram agrupadas em seis fases seqüenciais; 1) controle de ancoragem: pela tendência de mesialização dos dentes, principalmente nos superiores, que possuem valores de inclinação maiores nos dentes anteriores, os autores indicam que se utilizem as dobras distais nos arcos na porção posterior do último molar; 2) alinhamento e nivelamento: foi observado que nas fases iniciais de alinhamento e nivelamento, independente da prescrição utilizada, ocorria inclinação indesejada dos dentes, pela utilização precoce de elásticos. A sugestão dos autores foi de se utilizar lacebacks do último molar da mecânica ao canino em cada quadrante, com o objetivo de minimizar o movimento anterior dos incisivos; 3 e 4) controle da sobremordida e redução da sobressaliência: os caninos e pré-molares têm sua erupção mais verticalizada do que desejada, com isso, a característica dos bráquetes de ter sua inclinação para a mesial deve ser compensada, com a colagem da porção mesial mais para a incisal do que a distal. Além disso, os autores indicam que o quanto antes o segundo molar deve ser incluído na mecânica; 5) fechamento de espaço: para fechar espaço da extração, os autores recomendam a mecânica de deslizamento, citando as vantagens e desvantagens desta, e a comparando com a mecânica utilizando alças, além disso, os autores indicam que se utilize amarrilho para a redução da força de retração;

45 24 REVISÃO DA LITERATURA 6) finalização: nesta fase, a confecção de dobras se torna necessária para uma boa finalização, em todos os casos; justificando-se, primeiramente, pelas prescrições utilizadas no aparelho pré-ajustado que foram desenvolvidas por meio de médias; e segundo, se não for feita a correta colagem do bráquete, dobras deverão ser confeccionadas para compensação. Concluindo, os autores indicaram que por estas razões, é mais fácil que haja apenas uma prescrição, facilitando o processo de escolha dentre as diversas prescrições existentes, e que possua características de sobrecorreção. Investigando os valores de inclinação dentária, Germane et al. 15, em 1990, avaliaram a morfologia da face vestibular dos caninos superiores e inferiores, com o intuito de estabelecer se esta característica faria diferença na expressão dos valores de inclinação dentária. Já foi comprovada, que a curvatura desta face, permite vários posicionamentos do acessório ortodôntico, em relação a sua altura, e consequentemente, diferentes valores de inclinação. Para avaliar as diferenças na anatomia dental, utilizando os mesmos pontos, os autores selecionaram 100 caninos extraídos de cada arcada e radiografias foram feitas de cada um deles. Os resultados demonstraram que o contorno da face vestibular varia de dente para dente, e que o mesmo bráquete produzirá diferentes posições para estes dentes, sugerindo que sempre se deverá lançar mão de ajustes nos arcos ortodônticos. Além disso, os resultados mostraram que os caninos superiores possuem um ângulo negativo entre a coroa e a raiz, enquanto que os caninos inferiores possuem um ângulo positivo. No ano de 1992, Balut et al. 6 afirmaram que a premissa básica da técnica Straight-Wire repousa no correto posicionamento do bráquete programado,

46 25 REVISÃO DA LITERATURA permitindo aos dentes serem posicionados com ótimos contatos oclusais e excelentes inclinações mésio-distais e vestíbulo-linguais. Entretanto, o sistema préajustado não elimina totalmente as dobras nos arcos. Para avaliar as variações do posicionamento ideal dos bráquetes, tanto vertical quanto angularmente, levando-se em consideração o tipo da má-oclusão, o dente e as diferenças intra e interexaminadores, os autores selecionaram 5 modelos de gesso de pacientes não tratados. Foi feito um set-up destes modelos, corrigindo-se a má-oclusão, chegandose aos valores de inclinação ideais para cada dente. Após isto, 10 ortodontistas do departamento de Ortodontia da Universidade de Loyola foram designados a fazer os procedimentos para a colagem direta dos acessórios ortodônticos, seguindo-se o protocolo preconizado por Andrews, no trabalho das Seis chaves da Oclusão, e modificado por Roth, em cada um dos modelos duplicados pré-tratamento. Os 50 casos foram digitalizados e mensuraram-se os posicionamentos vertical e angular de cada bráquete. Como resultados, foram encontradas discrepâncias no posicionamento dos bráquetes em altura e angulação. Em relação às medidas lineares, a média foi de 0,34 mm, e para os valores angulares, a média foi de 5,54. Os dentes que apresentaram menor variação foram os incisivos inferiores, para as duas variáveis; e para a discrepância angular, os dentes que apresentaram maior discrepância foram os incisivos superiores, e caninos superiores e inferiores; e em relação à discrepância vertical, os segundos pré-molares foram os mais significativos. Não houve correlação entre o tipo de má-oclusão e o erro no posicionamento do bráquete. Em outro trabalho, Roth 36, em 1993, enfatizou o processo para o desenvolvimento do aparelho pré-ajustado de Andrews, já conhecido. O autor citou

47 26 REVISÃO DA LITERATURA desde as pesquisas básicas para a determinação do melhor posicionamento dentário sob o ponto de vista anatômico, até o sistema de medidas nos três planos do espaço, e a determinação do ponto de referência comum a todos os dentes, para o correto posicionamento do bráquete. Entretanto, o intuito deste capítulo também foi de estabelecer as bases para as posições desejáveis que os dentes devessem apresentar sob o ponto de vista anatômico e funcional, proporcionando uma oclusão ideal; e citar suas vantagens de utilização clínica. No estudo das Seis Chaves para a Oclusão Normal, Andrews descreve os fatores comuns aos 120 casos não tratados ortodonticamente e que apresentavam oclusão normal, e para um dos fatores encontrados, que se refere às inclinações dentárias, ele verificou que os incisivos apresentavam inclinações vestibulares, e os caninos e dentes posteriores tinham inclinações linguais. Neste trabalho, o autor concluiu que os objetivos do posicionamento dentário no tratamento ortodôntico devem simular o natural, encontrado em sua amostra. Como na técnica do arco de canto, as mesmas dobras estavam sendo confeccionadas em arcos ideais de diferentes indivíduos, Andrews chegou à conclusão que existia similaridade na morfologia da face vestibular dos dentes. Com esta informação, tornava possível a construção de um aparelho com todos os elementos do posicionamento incorporados, fazendo com que cada dente fosse corretamente posicionado com um arco sem dobras. Para que esta idéia se concretizasse, foi selecionado um ponto de referência para que a medida dos dentes fosse efetuada, sendo estabelecido o centro da coroa clínica do dente, o ponto EV. Todas as medidas de todos os dentes tiveram um plano que une todos estes pontos como referência.

48 27 REVISÃO DA LITERATURA Quando comparada a técnica Straight-Wire com a do arco de canto, o autor disse que não tinha dúvidas de que a utilização de bráquetes programados torna o tratamento mais fácil, mais rápido e mais consistente, e de que é um erro acreditar que é possível finalizar bem um caso sem que se faça dobras nos arcos, entretanto, é possível minimizar sua quantidade. O autor ainda enumera as vantagens da utilização do aparelho do arco contínuo, como por exemplo; a diminuição do tempo de tratamento; melhores resultados; controle mais eficiente sobre as posições dentárias; movimentação limitada pelo bráquete; menor quantidade de reabsorção radicular devido à aplicação de forças mais leves pelo paralelismo dos encaixes dos bráquetes; entre outras. Revisando a técnica Straight-Wire, Creekmore e Kunik 12, em 1993, descreveram sua experiência na utilização da prescrição Straight-Wire padrão. Neste artigo, os autores demonstraram que os objetivos para o posicionamento de cada dente não são atingidos apenas utilizando arcos retos, e que dobras são necessárias para se alcançar os resultados ideais. Eles acreditavam que as outras prescrições sugeridas por outros autores tenham sido criadas por esta razão, apresentando diferenças significativas nos dentes anteriores; entretanto, as dobras ainda são necessárias para o término do tratamento ortodôntico. As razões para o aparelho programado não atingir o posicionamento ideal, enumeradas pelos autores, foram: posicionamento inadequado do bráquete; variações na estrutura dentária, como face vestibular irregular, angulação entre a coroa e a raiz, formas atípicas de dentes; variação entre as relações verticais e ântero-posteriores das bases ósseas, superior e inferior; falta de sobrecorreção; deficiências na mecânica ortodôntica, como força aplicada longe do centro de resistência do dente, folga entre o fio e o

49 28 REVISÃO DA LITERATURA bráquete, e decréscimo de força. Para minimizar estes erros no posicionamento dos bráquetes, os autores indicam a utilização de uma máquina que aparfeiçoa a colocação do bráquete, individualizando o caso, em relação aos movimentos requeridos, ao plano de tratamento e à correção da má-oclusão, a Slot Machine (Creekmore Enterprises, Inc., Houston, Texas). A conclusão foi que uma única prescrição do aparelho pré-ajustado não pode, nem deve servir para todos os pacientes, e que prescrições individualizadas devem ser fabricadas, levando-se em consideração o cefalograma, o objetivo do tratamento ortodôntico, e a posição desejada dos incisivos superiores e inferiores de acordo com a relação maxilomandibular. Hans et al. 19, num estudo em 1994, para comparar as alterações obtidas por dois diferentes tipos de tratamento para a mordida profunda, utilizaram uma análise cefalométrica que isolava as alterações verticais, através de seis variáveis, e dentre elas, a inclinação dos incisivos superiores e inferiores. Foram feitas telerradiografias de 95 pacientes em dois tempos; T1 (pré-tratamento), e T2 (pós-tratamento). Todos os pontos cefalométricos foram traçados diretamente das telerradiografias, exceto o centro de resistência (CR) dos incisivos superiores e inferiores e seu plano de referência. O CR se localizava a 40% da distância da crista alveolar ao ápice radicular, medido com um calibrador (Helio), e marcado sobre o longo eixo de cada incisivo em T1. Esta medida e pontos foram passados em um template. Após a determinação de CR em T1, este foi transferido para T2, tendo a borda incisal como referência. A seguir, com todos os pontos digitalizados, utilizou-se um software (DentoFacial Planner 5.1, DentoFacial, Toronto, Canadá) para a mensuração das

50 29 REVISÃO DA LITERATURA medidas. Os resultados mostraram um significante aumento na inclinação do incisivo inferior, e nenhuma alteração na angulação do superior. Discutindo a mecânica de tratamento para o aparelho de Straight-Wire, Roth 37, em 1994, divulgou sua prescrição, justificando as alterações feitas na prescrição padrão original de Andrews, que criaram a sua prescrição, única, baseada na sobrecorreção das posições dentárias nos três planos do espaço. Roth ainda justifica a preferência pelo slot.022, por este oferecer mais opções na seleção de calibre dos fios ortodônticos; por fornecer melhor estabilização dos arcos, principalmente nos fios pré-cirúrgicos; e possibilitar melhor controle de inclinação nos segmentos vestibulares, importante na oclusão funcional. Em um dos estudos de diferentes autores que visavam o aperfeiçoamento do uso do aparelho pré-ajustado, McLaughlin e Bennet 30, em 1995, investigaram o posicionamento do bráquete e discutiram sobre a técnica que poderia produzir uma colocação vertical mais precisa possível do bráquete ortodôntico, em diversas situações clínicas. Na técnica Straight-Wire, o bráquete deve, segundo seu mentor, ser colocado no centro da coroa clínica do dente na referência horizontal, e sobre o longo eixo da coroa no sentido vertical, de modo que as aletas do acessório fiquem paralelas ao longo eixo do dente. Entretanto, seguindo-se estas referências, os autores identificaram vários motivos que podiam levar o clínico ao erro de posicionamento, e os dividiram em: 1) Planos do espaço: a) erros horizontais: posicionamento do bráquete mais para mesial ou distal, causando rotação do dente;

51 30 REVISÃO DA LITERATURA b) erros axiais: o mau posicionamento neste sentido pode levar o dente a angulações indesejadas; c) erros de espessura: excesso de adesivo na base do bráquete pode causar inclinação imprópria, ou ainda rotação; d) erros verticais: sua presença pode ocasionar intrusão ou extrusão do dente. Andrews relatou que o olho humano é preciso em dividir e localizar o centro de um objeto visível, porém existem considerações a serem feitas sobre as características que levam ao erro do posicionamento do bráquete. 2) Considerações Gengivais a) Dentes com erupção parcial: dificultam a localização do centro da coroa clínica, e tendem à colocação do bráquete mais para a incisal, principalmente nos pré-molares e molares; b) Inflamação gengival: causa o encurtamento da coroa, também tendendo à colocação do bráquete para a incisal; c) Dentes com raízes lingualizadas: grande porção de gengiva recobre a face vestibular, encurtando a coroa clínica; d) Dentes com raízes vestibularizadas: neste caso, a coroa vai parecer mais longa, e o bráquete será posicionado mais para a gengival. 3) Considerações Oclusais a) Fraturas incisais ou desgastes: coroa clínica mais curta; b) Coroas com cúspides longas ou afinaladas: para um correto posicionamento, antes da colagem, deve ser feita uma redução na altura do dente. 4) Considerações sobre comprimento da coroa

52 31 REVISÃO DA LITERATURA a) Coroas clínicas desproporcionalmente mais longas, podendo causar interferências oclusais; b) Coroas clínicas desproporcionalmente mais curtas. Após os autores identificarem todos os problemas, estes fizeram quatro estudos para localizar com precisão o centro da coroa clínica dos dentes. O primeiro estudo foi feito com o intuito de identificar a altura da coroa anatômica dos dentes; o segundo, teve o objetivo de identificar a coroa clínica, que é a parte de esmalte dental visível na cavidade oral; o terceiro, foi a avaliação de casos tratados ortodonticamente seguindo-se as Seis Chaves de Andrews, pela duplicação dos modelos de gesso, e demarcação do centro da coroa clínica dos dentes; e o último, foi a avaliação da altura dos bráquetes em casos ortodônticos antes de sua remoção, de maneira que seu posicionamento permitisse a adaptação de arcos retos sem qualquer tipo de dobra. Como resultados, os autores encontraram algumas características descritas a seguir: - a maior diferença entre a altura da coroa anatômica foi de 0.4 mm para os incisivos laterais superiores; - em relação à coroa clínica, a distância da incisal ao centro da coroa clínica foi apenas de 0.5 mm menor que da coroa anatômica. Para dentes maiores, acrescenta-se valores de +0.5mm e +1 mm, e -0.5mm e -1 mm para dentes menores; - nos casos tratados ortodonticamente, os centros das coroas clínicas desviavam do plano determinado apenas nos pré-molares superiores e segundos molares, e prémolares inferiores e primeiros molares.

53 32 REVISÃO DA LITERATURA - em relação aos casos para finalização, na arcada superior, as alturas dos bráquetes nos pré-molares foram consistentemente maiores em 0.5 mm; na arcada inferior, a altura dos bráquetes foi 0.5 mm menor para os pré-molares e primeiros molares do que as alturas encontradas nos registros para posicionamento de bráquetes. A partir desses achados, os autores indicaram e descreveram as vantagens da utilização de um diagrama para posicionamento de bráquetes, que eliminava uma boa parte dos problemas encontrados por eles em seus quatro estudos. Os autores enfatizaram que com o surgimento da nova geração de aparelhos pré-ajustados, os melhores casos finalizados seriam aqueles que apresentassem uma colagem mais precisa do bráquete ortodôntico, e por isso, sugeriram neste artigo, uma técnica para auxiliar este procedimento. Os limites do movimento dentário na prática ortodôntica deveriam ser definidos antes do começo do tratamento, principalmente nos casos que apresentam uma discrepância esquelética severa, e nos casos borderline. Os ortodontistas devem avaliar quanto de movimento dentário deve ser feito para corrigir a máoclusão sem que haja, ou com o mínimo de iatrogenia para os dentes e tecidos de suporte. Para esclarecer estes pontos, Handelman 18 em 1996, investigou os limites anatômicos para o movimento dentário e a ocorrência e severidade dos fenômenos iatrogênicos, por meio de normas cefalométricas para a espessura do alvéolo na região anterior, tanto para os incisivos superiores, quanto para os inferiores, além de estabelecer uma relação com o padrão facial. Foram selecionadas 107 telerradiografias laterais de indivíduos adultos, e estes exames foram primeiramente divididos pelo tipo facial, em relação à característica vertical, seguindo-se os valores

54 33 REVISÃO DA LITERATURA de NS.GoGn, e horizontal, de acordo com a má-oclusão apresentada. Nove subgrupos foram identificados, e pontos cefalométricos relacionados aos dentes anteriores e suas corticais ósseas foram mensurados. Os resultados mostraram: o nível ósseo na região superior ao ápice do incisivo superior e do incisivo inferior foi maior nos indivíduos que apresentavam má-oclusão de Classe III; o nível ósseo na região lingual do ápice do incisivo inferior se apresentou mais delgado nos indivíduos que apresentavam má-oclusão Classe III; a espessura do osso na região palatina do ápice dos incisivos superiores foi maior em indivíduos que apresentavam ângulo NS.GoGn baixo; o osso na região lingual do ápice dos incisivos inferiores era mais largo para os indivíduos que apresentavam ângulo NS.GoGn baixo; o osso na região vestibular do ápice dos incisivos inferiores era mais delgado nos indivíduos que apresentavam ângulo NS.GoGn alto; a espessura total do alvéolo mandibular foi significantemente maior para os indivíduos que apresentavam ângulo NS.GoGn baixo; a espessura total do alvéolo mandibular foi significantemente mais delgada para os indivíduos que apresentavam ângulo NS.GoGn alto. Com estes resultados, o autor definiu que as corticais ósseas devem ser o limite para o movimento ortodôntico dos dentes anteriores, principalmente nos dentes inferiores, que apresentam uma loja óssea mais delgada. Os valores de inclinação dentária entre pacientes que apresentavam oclusão normal, com aqueles que foram submetidos ao tratamento ortodôntico com aparelho pré-ajustado poderiam ser diferentes. Para fazer esta comparação, Uğur e Yukay 42, em 1997 utilizaram 20 pacientes tratados na clínica de pós-graduação, sendo 10 tratados com a técnica Edgewise, 10 tratados com a prescrição Roth; e 10 adolescentes que apresentavam oclusão normal e nunca haviam sido tratados

55 34 REVISÃO DA LITERATURA ortodonticamente. Foram utilizados os modelos de gesso dos pacientes que compunham as amostras para a mensuração das inclinações, que foi obtida pela intersecção da linha perpendicular ao plano oclusal, com a linha tangente ao ponto central da coroa clínica dental, ponto EV. Como resultado, encontrou-se que os dentes anteriores superiores dos indivíduos da amostra de oclusão normal apresentavam valores negativos, ou seja, estes possuíam inclinação lingual, diferentemente dos valores apresentados por Andrews em seu trabalho sobre as Seis Chaves da oclusão. Nos pacientes da amostra tratada ortodonticamente, as inclinações dos incisivos superiores estavam com inclinações labiais, tanto no grupo tratado com Edgewise, como no grupo da prescrição Roth. 1 No conceito de individualização do tratamento ortodôntico, utilizando bráquetes programados, Capelozza Filho et al. 8, em 1999, publicaram um artigo apresentando um método de individualização, com a escolha dos bráquetes que estejam de acordo com as características da má-oclusão, do tratamento a ser adotado e do prognóstico para finalização. Para entender esta proposta, os autores fizeram uma revisão da proposta original de Andrews, e afirmaram ser de grande importância entender os conceitos básicos do desenvolvimento do aparelho. A individualização dos bráquetes programados é apenas um dos itens para a correção da má-oclusão, e aí está incluída a mecânica a ser desenvolvida, o tipo da máoclusão apresentada a ser tratada, e os objetivos definidos pelo tratamento, ou seja, plano de tratamento, aparelho e mecânica individualizados. A individualização de bráquetes é um meio de posicionar os dentes de um determinado indivíduo adequadamente ao final do tratamento, independente dos recursos que precisem ser utilizados durante o tratamento. Não individualizar os bráquetes na técnica Straight-

56 35 REVISÃO DA LITERATURA Wire, utilizando uma prescrição única, significa aceitar que todos os casos, independente de suas características individuais, terminem da mesma maneira, e que a adoção de dobras de todas as ordens seja uma condição obrigatória para finalizar adequadamente o caso. Por este motivo, Capelozza Filho sugeriu a individualização para finalização, conceito já definido por Andrews na filosofia do Straight-Wire, e que significa utilizar bráquetes considerando a posição que eles deverão ocupar ao final do tratamento, objetivando a direção da compensação dentária e sua magnitude aproximada. A compensação dentária é uma realidade na prática ortodôntica, significando mais de 50% dos casos tratados ortodonticamente, e requer conhecimento dos fenômenos de crescimento e desenvolvimento e dos meios de compensação natural nos casos portadores de discrepância esquelética, que têm as inclinações dos dentes anteriores dispostas de maneira a corrigir a discrepância sagital maxilomandibular. Seguindo este conceito, Capelozza Filho sugeriu três prescrições diferentes para os incisivos, uma para ser utilizada nos tratamentos que apresentam relação maxilo-mandibular normal, padrão I; outra para ser usada em casos de relação maxilo-mandibular padrão II; e outra para ser usada em casos de relação maxilo-mandibular padrão III; nestas duas últimas prescrições, há inclinação compensatória nos dentes anteriores, de maneira a aumentar o perímetro de um arco, e diminuir o outro, permitindo assim, uma oclusão ótima, apesar do erro na relação maxilo-mandibular. Prescrição de bráquetes Padrão Os bráquetes recomendados para a prescrição Padrão (figura 2.10) são basicamente a prescrição padrão de Andrews para o tratamento da má-oclusão de

57 36 REVISÃO DA LITERATURA Classe I, porém com algumas diferenças. Os caninos superiores apresentam diferenças tanto para a angulação, diminuída de 11, para 8 ; quanto para a inclinação, diminuída de -7 para -5. Os pré-molares superiores também tiveram uma diminuição da angulação, apresentando agora, angulação de 0, fornecendo um bom posicionamento das coroas, e consequentemente das raízes destes dentes no final do tratamento. Em relação aos molares, a angulação do primeiro molar é suprimida a 0, pela presença do tubo, que corretamente soldado já confere a angulação necessária a este dente; e em relação ao segundo molar, o autor contraindica totalmente qualquer angulação mesial de coroa, pela direção de erupção deste dente ser claramente para a distal, indicando a soldagem do acessório de maneira totalmente individualizada. Nos dentes inferiores, as alterações em relação à prescrição padrão de Andrews se resumem a diminuição da inclinação nos molares inferiores. Dentes Superiores Dentes Inferiores PADRÃO IC IL C I C INCLINAÇÃO ANGULAÇÃO Figura 2.10 Tabela da prescrição Capelozza Padrão Prescrição de bráquetes Classe II Esta prescrição de bráquetes é mais bem indicada para casos de má-oclusão de Classe II, que apresentam deficiência mandibular (figura 2.11). Por este motivo, a individualização de bráquetes é restrita aos incisivos inferiores, que apresentarão uma inclinação vestibular maior, na tentativa de corrigir o erro esquelético, por meio

58 37 REVISÃO DA LITERATURA do aumento do perímetro do arco inferior, e consequentemente mesialização de todo este segmento. Nos dentes superiores, a indicação de inclinação é semelhante à prescrição Padrão, uma vez que as mecânicas utilizadas para este tipo de má-oclusão já tendem a levar os incisivos a uma posição mais verticalizada. A única alteração é em relação à angulação do canino superior, que já pode se apresentar verticalizado, numa tentativa de compensação, e esta diminuição apenas respeitaria tal compensação. Dentes Superiores Dentes Inferiores CLASSE II IC IL C I C INCLINAÇÃO ANGULAÇÃO Figura 2.11 Tabela da prescrição Capelozza Classe II Prescrição de bráquetes Classe III Esta prescrição está indicada para todos os portadores desta má-oclusão tratáveis ortodonticamente (figura 2.12). Ela se caracteriza por preservar ou introduzir maior compensação, aumentando a capacidade de correção da máoclusão, com valores aumentados de inclinação nos dentes anteriores do arco superior, e diminuição nos dentes do arco inferior. Para os incisivos centrais superiores a inclinação é aumentada em relação à prescrição Padrão para 14, e nos laterais para 10, preservando a diferença de 4 que respeita a relação estética e funcional entre eles, conforme achado de Andrews em seu trabalho. Nos caninos, a angulação é aumentada para 11, favorecendo, juntamente com os aumentos de inclinação dos incisivos, o trespasse positivo anterior. Da mesma forma que na

59 38 REVISÃO DA LITERATURA prescrição Classe II, este aumento do perímetro do arco superior favoreceria uma mesialização de todo este arco, facilitando a relação normal de classe I de Angle nos molares. Ainda nos caninos, a inclinação é aumentada, apresentando -2, ao invés de -5, caracterizando mais a adaptação natural destes dentes nesta má-oclusão. Nos dentes inferiores, a inclinação dos incisivos é diminuída para -6, preservando o comprimento do arco menor e favorecendo o trespasse anterior positivo. Em relação à angulação, os dentes anteriores, incluindo os caninos, apresentam angulação de 0, evitando o apinhamento, sem que haja envolvimento estético negativo. CLASSE III Dentes Superiores Dentes Inferiores IC IL C I C INCLINAÇÃO ANGULAÇÃO Figura 2.12 Tabela da prescrição Capelozza Classe III Para avaliar a influência da inclinação dos dentes anteriores no comprimento do arco dentário, O Higgings, Kirschen e Lee 32, em 1999, desenvolveram um typodont de acrílico, e trocaram alguns conjuntos de dentes anteriores com diferentes inclinações dentárias. Numa primeira fase deste estudo, foram utilizados dentes de acrílico, e o objetivo foi identificar as alterações decorrentes das diferentes inclinações dentárias; numa segunda fase, os autores desenvolveram réplicas de dentes naturais, para avaliar se a anatomia dentária tinha influência no comprimento do arco dentário. Como resultados foram identificados que conforme a inclinação dos dentes aumenta, aumenta também o comprimento do arco, independente se dente de acrílico ou dente natural. Porém, o maior aumento foi encontrado para os dentes naturais, influenciado pela sua morfologia. Os dentes que possuem faces

60 39 REVISÃO DA LITERATURA proximais paralelas foram os mais significantes em aumento do comprimento do arco dental, e aqueles de forma triangular, os com menor aumento. Seguindo o pensamento de Andrews, embasados no conceito de individualização étnica, Watanabe e Koga 44, em 2001, fizeram um estudo com o objetivo de obter os dados para a construção da bráquetes, desenhados para pacientes asiáticos. Para isto, utilizaram o mesmo método de mensuração de Andrews. Foram selecionados 125 pacientes ortodônticos japoneses, sem que nenhum apresentasse discrepância esquelética severa. Os pacientes foram moldados, e seus modelos de gesso montados em articulador em relação cêntrica. Após isto, os dentes foram rearranjados em máxima intercuspidação de acordo com o plano de tratamento estabelecido para cada paciente, de maneira a criar uma oclusão morfológica e funcionalmente ideal. Pelo tipo de tratamento, os indivíduos foram subdivididos em 4 grupos; um sem extração planejada; e outros três com extrações de, 2 pré-molares superiores, 4 pré-molares, e o outro com extração atípica. Após esta fase, os modelos foram duplicados, e sobre eles, depois de marcado o EVCC e o ponto EV, as mensurações foram feitas, seguindo a metodologia empregada por Andrews em seu estudo de desenvolvimento do aparelho totalmente programado. Após os dados serem obtidos, os resultados encontrados foram em relação à angulação: todos os dentes de todos os grupos apresentaram valores similares; inclinação: os dentes posteriores apresentaram diferenças maiores entre os valores de inclinação, que os dentes anteriores; para o grupo com o set up de Classe II, observou-se maior inclinação de coroa para os incisivos inferiores e caninos inferiores; proeminência de coroa: houve pouca variação entre os grupos, com maiores diferenças no segundo molar superior e o

61 40 REVISÃO DA LITERATURA incisivo lateral inferior; contorno vertical e horizontal da coroa: houve pouca variação destas características entre os grupos. Os resultados encontrados no grupo sem extração foram comparados aos resultados de Andrews, e em algumas medidas houve diferenças, provavelmente decorrentes das diferenças nas características morfológicas existentes entre as raças, das diferenças entre modelos de set up e modelos originais e no método de mensuração. Na avaliação das inclinações dos incisivos com o uso de bráquetes individualizados, Machado 26, em 2001, selecionou indivíduos para tratamento compensatório com bráquetes individualizados e conduziu os tratamentos até fios retangulares de máximo calibre. Para isso, cinco pacientes foram selecionados, três com má-oclusão de Classe II, um com má-oclusão de Classe III, e o último com máoclusão de Classe I com biprotrusão. Os slots dos bráquetes eram de.022 x.030, seguindo o nivelamento até o fio de.021 x.025, com a prescrição de bráquetes individualizados selecionada de acordo com Capelozza Filho 8. Foram feitas telerradiografias em quatro tempos; T0 - ao início do tratamento, antes da colocação do aparelho ortodôntico; T1 ao final do nivelamento com fio.020 ; T2 45 dias após a colocação do fio.019 x.025 ; e T3-45 dias após a colocação do fio.021 x.025. Nenhum outro recurso mecânico foi utilizado durante esta fase. Após a obtenção das radiografias, as medidas cefalométricas IMPA e 1.PP foram utilizadas para avaliar o comportamento dos incisivos. Como resultados, observou-se no caso com má-oclusão de Classe III, que ao final do nivelamento com fio.020, os incisivos inferiores apresentavam inclinação mais negativa que a contida na prescrição (-6 ), pelo uso de elásticos, e também pelo conceito de folga, promovendo a redução do valor do IMPA em 3,6 ; com a

62 41 REVISÃO DA LITERATURA introdução do fio.019 x.025 não houve alteração significante, ainda pela folga presente na canaleta; com a adaptação do fio.021 x.025, e conseqüentemente diminuição da folga, os incisivos inferiores vestibularizaram, alterando o valor do IMPA. No caso do paciente com biprotrusão, tratado sem extrações, optou-se pela escolha de bráquetes de maneira individualizada, utilizando a prescrição Classe III para os dentes superiores, e a prescrição Classe II para os inferiores, isto com o objetivo de respeitar as características desta má-oclusão. Pôde-se observar uma verticalização acentuada dos incisivos superiores e inferiores, permitindo concluir que a utilização de bráquetes com acentuados valores de inclinação para ambas as arcadas foi insuficiente para respeitar os valores de inclinação já contidos nesta máoclusão, apresentando torque ativo já no fio.019 x.025, exacerbado no fio.021 x.025, que apresenta menor valor de folga. Os três casos que utilizaram a prescrição Classe II tiveram os mesmos efeitos. Com a introdução do fio.021 x.025 no arco inferior, os incisivos apresentaram grande torque lingual, com redução no valor do IMPA em 3,4. Esta reação é justificada pelo binário de forças, que atuando sobre a coroa, na impossibilidade de provocar movimento lingual, pela ausência de espaço, promove um movimento vestibular de raiz, levando-a próxima à sua cortical óssea vestibular. Este movimento tem um potencial altamente iatrogênico. Com isto, observou-se que mesmo utilizando uma prescrição com inclinação aumentada nesta região, estes valores não foram suficientes para respeitar os valores compensatórios já apresentados por estes dentes. Este resultado poderia ser mais acentuado se uma prescrição padrão (-1 ) tivesse sido utilizada. A diferença entre a folga dos fios

63 42 REVISÃO DA LITERATURA.019 x.025 e.021 x.025 é de 6,6 ; e a diferença entre a prescrição Classe II e Padrão é de 5, ou seja, utilizando a prescrição padrão, já no fio.019 x.025 estes efeitos indesejáveis teriam ocorrido. Este resultado negativo seria ainda maior, se uma prescrição com valor de -6 fosse utilizada; isto aconteceria de modo potencializado por um somatório de problemas, primeiro que as reações indesejáveis já estariam presentes no fio.019 x.025, agravadas pelo tempo que este fio costuma ficar posicionado na boca do paciente, e segundo, pois são nestes fios que os elásticos intermaxilares são utilizados, e o fio funcionando como torque resistente, tenderia a levar ainda mais a raiz para a vestibular. As conclusões deste trabalho são: 1) O fio.019 x.025 não provocou alterações significantes nas inclinações dentárias; 2) O fio.021 x.025 levou a alterações nas inclinações, contrariamente à compensação, apesar da utilização de prescrição com torque compensatório; 3) A folga na técnica Straight-Wire é considerada um dos fatores que permitem a correção da má-oclusão, sem que ocorram efeitos indesejáveis; Para obter dados de inclinação e angulação para brasileiros, Zanelato 45, em 2003, estudou os valores numéricos de inclinação e angulação dentária de 60 indivíduos leucodermas brasileiros, com idade entre 12 e 21 anos, que apresentavam oclusão normal natural, e não haviam sido submetidos a qualquer tipo de intervenção ortodôntica, e comparou as medidas obtidas com aquelas apresentadas por Andrews em seu trabalho. Para este trabalho, Zanelato utilizou os modelos de gesso superior e inferior, e fez as mensurações de inclinação e

64 43 REVISÃO DA LITERATURA angulação utilizando um dispositivo desenvolvido especialmente para este fim, pelo Departamento de Pós-graduação em Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo. Após a coleta dos dados, observou que a maioria dos dentes apresenta angulação positiva, variando de acordo com cada dente. Para as medidas de inclinação, a grande maioria apresenta valores negativos, com exceção dos incisivos superiores e do incisivo lateral inferior. Como conclusão, o autor ao comparar com os valores apresentados por Andrews, verificou que existem diferenças estatisticamente significantes nos valores encontrados nesta amostra de indivíduos brasileiros. Ainda avaliando as inclinações dentárias, Zanelato et al. 46, em 2004, descreveram a importância dos caninos nos movimentos látero-protrusivos da mandíbula, e sua relação com a oclusão estável e funcional, tão desejada pelos ortodontistas. Esta avaliação teve como objetivo discutir a importância do perfeito posicionamento desses dentes ao final do tratamento ortodôntico, e identificar os casos nos quais deveriam ser individualizados os valores de inclinação no aparelho pré-ajustado. Na amostra de oclusão normal de Andrews, os caninos superiores apresentaram inclinação dentária de -7, e os inferiores de -11, entretanto, esta recomendação de inclinação pode ser influenciada por algumas variáveis, tais como a forma do arco dentário; a morfologia da face vestibular deste dente; a posição vertical do bráquete; e a direção de erupção. Por estes motivos, é necessária a individualização do tratamento ortodôntico, segundo as características faciais dos pacientes e da má-oclusão apresentada. Considerando o padrão de crescimento como fator etiológico primário, Capelozza Filho 9, em 2004, trouxe um novo conceito na classificação das má-

65 44 REVISÃO DA LITERATURA oclusões. Esta consideração nos levou a pensar que alguns dos portadores de máoclusões não são normais para o aspecto crescimento, ou seja, são doentes; e esta doença primária não é a má-oclusão. A doença apresentada nesses indivíduos é o distúrbio de crescimento, e as alterações dentárias que caracterizam a má-oclusão são apenas sinais que a caracterizam. Por este motivo, o correto diagnóstico é imprescindível, pois depois de identificada corretamente a doença e sua magnitude, se estabelece uma interação com as características individuais, definindo um protocolo de tratamento. Os avanços e as evidências científicas a respeito do crescimento crânio-facial e os efeitos de seu tratamento, se mostram claros e definem as possibilidades que a Ortodontia pode ter em relação ao manejo ortopédico, sendo de caráter definitivo a relação e as características que as bases ósseas superior e inferior vão apresentar ao longo da vida. Desta maneira o autor propõe que as doenças sejam classificadas, primeiramente, em seu fator primário que é o desajuste na relação maxilomandibular. Utiliza-se o termo padrão, que caracteriza o comportamento de crescimento, determinando um padrão crânio-facial definido geneticamente, pela manutenção da configuração da face ao longo do tempo. Esta divisão é feita em Padrão I, Padrão II, Padrão III, Face longa e Face curta. Definidas estas normas de diagnóstico, com a valorização da morfologia das estruturas faciais, a análise, sobretudo do tecido mole da face, valoriza a forma de modo qualitativo, denominada análise facial.

66 45 REVISÃO DA LITERATURA Em relação à sugestão das prescrições baseadas no padrão de crescimento facial, existem algumas alterações de aplicação clínica, e uma nova prescrição para o Padrão II. O autor afirma, que considerando que se trabalhe na maioria dos casos, com fios finais de calibre.019 x.025, em bráquetes de canaleta.022 x.030, é possível admitir que estes fios convivam com ±2 de diferença entre a prescrição de bráquete utilizada, e a inclinação da coroa dos incisivos. Desta forma, considerou útil prescrever, além da prescrição Classe II que possui +4 de inclinação para o incisivo inferior, um bráquete de inclinação +8 para estes dentes, chamada de prescrição Classe II Plus. Neste tópico, ainda há a explicação clínica sobre a alteração em relação à angulação do canino superior, que já verticalizado numa tentativa de compensação natural, teria nesta prescrição, uma angulação de apenas 5, que somada aos bráquetes dos pré-molares superiores que não têm angulação, proporciona uma economia de 10 de angulação por quadrante no arco superior; criando-se desta maneira uma situação anatômica mais compatível com as características naturais desta má-oclusão, evitando a mesialização. Neste capítulo, o autor ainda afirmou que essas prescrições são boas na intenção da direção do movimento requerido ou negado, mas que a expressão de sua exata magnitude ainda necessita de confirmação científica. Os bráquetes com inclinação para os incisivos inferiores com valores de +4 e +8 são mais adequados para os indivíduos do padrão II do que os bráquetes com -1, porém se estes valores de compensação se ajustam à posição final da maior parte dos incisivos dos pacientes Padrão II tratados compensatoriamente, ainda não se sabe.

67 46 REVISÃO DA LITERATURA Na individualização de bráquetes Classe III, o autor explicou que a angulação de 0 apresentada nos dentes superiores não é requisito de economia de espaço, pois as mecânicas utilizadas nesta má-oclusão, somadas às suas características compensatórias, com a utilização de fios de calibre 019 x.025, em bráquetes de canaleta.022 x.030, proporcionaria uma angulação mesial deste segmento, facilitando o engrenamento oclusal e o estabelecimento da relação molar em Classe I de Angle. Nesta prescrição, o valor de angulação do canino é de 11, que mantém ou provoca o movimento protrusivo dos dentes anteriores, favorecendo o trespasse vertical. Dando ênfase ao posicionamento deste dente, o autor relata os procedimentos e explicações para a individualização da inclinação deste dente. Deve-se observar a posição inicial do canino superior, importante na estética, e que depende de sua relação com os incisivos; assim, procura-se manter o torque de passagem com o incisivo lateral de 8, que proporciona um melhor alinhamento e nivelamento entre eles. Desta maneira, a inclinação do canino deveria ser de +2, entretanto, na prescrição Classe III, o valor é de -2. O valor positivo só será utilizado de maneira individualizada quando o caso específico pedir esta inclinação de compensação, colando-se este bráquete de ponta cabeça, invertendo sua inclinação, sem alteração de qualquer outro item da prescrição. Esta prescrição está mais indicada clinicamente para os casos de pacientes da raça negra ou para os asiáticos. Quando a inclinação de supertorque não for requerida, a inclinação do canino deve ser de -2, respeitando sua posição estética e funcional. Segundo o autor, por todos estes motivos, é de extrema relevância um diagnóstico individualizado e correto.

68 47 REVISÃO DA LITERATURA Em mais um estudo das angulações e inclinações dentárias, Bastia 7, em 2005, estudou as inclinações e angulações dentárias de 30 indivíduos, com idade entre 13 e 23 anos, obtidas no tratamento ortodôntico utilizando a prescrição MBT TM, utilizando-se bráquetes de canaleta.022 x.028, e finalizados com fios retangulares de canaleta.019 x.025. Para a mensuração das inclinações e angulações dentárias, foram utilizados os modelos de gesso finais dos pacientes, e um dispositivo desenvolvido pelo Departamento de Pós-graduação em Ortodontia da Unirersidade Metodista de São Paulo. Como resultado, encontrou-se que os valores obtidos em todos os dentes se apresentavam diferentes estatisticamente daqueles encontrados por Andrews em seu trabalho, com exceção para o canino inferior e primeiro pré-molar superior, cujas diferenças não foram significantes, além de se observar grandes variações individuais. Inovando o estudo das inclinações dentárias, Capelozza; Fattori e Maltagliati 10, em 2005, publicaram um artigo demonstrando a possibilidade de mensurar as inclinações e angulações dentárias em cortes tomográficos individualizados com precisão e confiabilidade. Os autores descreveram uma nova metodologia para a mensuração das inclinações e angulações dentárias, utilizando a tomografia computadorizada volumétrica. Para isso, foram realizados cortes tomográficos dos dentes anteriores, de dois indivíduos, com padrões faciais II e III. Após a avaliação, concluí-se que a tomografia computadorizada pode ser um meio útil para avaliação de inclinações e angulações dentárias, possibilitando dar grande contribuição para as pesquisas envolvendo o posicionamento dentário e contribuindo também, para a individualização do tratamento ortodôntico, uma vez que permite a verificação individual do posicionamento dentário.

69 48 REVISÃO DA LITERATURA 2.2 Aplicabilidade da tomografia computadorizada na Odontologia. A tomografia computadorizada volumétrica foi introduzida com o tomógrafo NewTom 9000, trazendo alto contraste das estruturas, e menor dose de radiação, quando comparado às tomografias computadorizadas convencionais. Heiland et al. 21, em 2003, descreveram que as imagens tridimensionais do esqueleto facial, obtidas por meio de tomografia computadorizada são necessárias para os procedimentos cirúrgicos pré-operatórios. Nesse estudo, os autores utilizaram o aparelho descrito acima para demonstrar sua ampla utilização, com a visualização de diferentes planos de projeção em apenas uma única aquisição de imagem, além de imagens de estruturas ósseas refinadas com alta definição, principalmente quando comparadas a outros tomógrafos. A respeito da radiação absorvida na aquisição de imagens maxilofaciais utilizando-se tomografia computadorizada, Mah et al. 27, em 2003, investigaram a dose de radiação absorvida nos tecidos com o tomógrafo NewTom Este estudo foi feito pelo crescente uso deste exame nos Estados Unidos, principalmente pelas características de fornecer informação clínica significantemente superior. Nesse estudo, os autores compararam o tomógrafo NewTom com outros tipos de tomografias computadorizadas, além de outros exames que fornecem imagens dos dentes. Como resultados, os autores verificaram que a dose absorvida utilizando-se o tomógrafo NewTom foi relativamente menor na média, e muito menor quando comparada aos outros tomógrafos médicos, uma vez que o NewTom faz a

70 49 REVISÃO DA LITERATURA aquisição da maxila e da mandíbula num mesmo exame, e, nos outros tomógrafos convencionais, cada estrutura tem que ser examinada individualmente. Para identificar as possibilidades do uso de exames tomográficos volumétricos, Schulze et al. 39, em 2004, fizeram esta análise num estudo retrospectivo. Examinando-os, puderam identificar novas possibilidades diagnósticas para osteomielite e para problemas ortodônticos. O tomógrafo utilizado foi o NewTom 9000 (NIM, Verona, Itália) que produz imagens tridimensionais com a mesma resolução em todos os planos, além de propiciar imagens em 3D. Este novo tomógrafo emprega 4 vezes menos radiação quando comparado a outros tomógrafos computadorizados do tipo padrão. Nos resultados, foram identificadas várias indicações para o uso de Tomografia computadorizada volumétrica, como por exemplo, na topografia de dentes impactados; nos processos inflamatórios; na avaliação da forma dos côndilos mandibulares; nas patologias ósseas; indicações para a Ortodontia e Periodontia; no planejamento de implantes e em sua avaliação pós-cirúrgica; traumas maxilofaciais; processos tumorosos; osteomielites e fendas palatinas. Para a demonstração da utilização da tomografia computadorizada na avaliação dos níveis ósseos alveolares, Gündüz et al. 16, em 2004, fizeram esse exame de um paciente adulto submetido ao tratamento ortodôntico, no pré e póstratamento. Nesse estudo, justificado pelos problemas periodontais que os pacientes adultos apresentam, os autores afirmaram que deveria haver um maior controle da região periodontal durante o tratamento ortodôntico, uma vez que as forças da mecânica podem provocar inclinações indesejáveis. A tomografia computadorizada foi o exame de escolha, por permitir identificação precisa e mensurações em

71 50 REVISÃO DA LITERATURA diversos planos por meio de imagens de alta resolução. O tomógrafo utilizado foi o Tomoscan SR-6000 (Philips Medical Systems, Best, The Netherlands), e imagens axiais e ortorradiais, tendo o plano mandibular como referência, utilizadas para a mensuração no software Easy Vision (Philips Medical Systems). O paciente foi tratado ortodonticamente pela técnica Straight Wire, (slot.018, prescrição Roth), e depois submetido a cirurgia ortognática, para correção da discrepância esquelética e colocação de implantes. Como resultados, observou-se a presença de remodelação do osso alveolar nas regiões onde houve movimentação de corpo, regeneração óssea na região dos implantes, e reabsorção radicular em todas as raízes dos dentes inferiores. Em mais uma utilização da tomografia computadorizada, Podesser et al. 33, em 2004, desenvolveram uma nova metodologia para mensurar a dimensão transversal da maxila. Como justificativa para este estudo, os autores afirmaram que o diagnóstico ortodôntico é baseado em uma descrição morfológica e quantitativa das estruturas envolvidas nos três planos de espaço, sagital, vertical e transverso. Nos exames diagnósticos, como a telerradiografia lateral, podemos avaliar os planos sagital e vertical por meio de variáveis lineares e angulares, prática comum na Ortodontia. Entretanto, a dimensão transversal de igual importância para o diagnóstico, não pode ser avaliada pelos exames tradicionais. A telerradiografia frontal seria uma opção se não tivesse tantas limitações, como a superposição de estruturas e a dificuldade de identificá-las para que se façam mensurações. Por este motivo, os autores procuraram um meio que eliminasse estas limitações, e utilizaram a tomografia computadorizada para este propósito. No desenvolvimento da metodologia, utilizaram 10 indivíduos adultos, de preferência sem restaurações

72 51 REVISÃO DA LITERATURA dentárias, que foram submetidos ao exame tomográfico. Dois cortes foram escolhidos, um na região dos caninos e outro nos molares. Após a obtenção das imagens, uma série de pontos foi registrada em acetato, em seguida, estes pontos foram digitalizados, e num software de análise cefalométrica, obteve-se as variáveis lineares e angulares. Nos resultados, observou-se que as variáveis estudadas apresentaram pequena variação, e o tamanho da diferença entre os cortes tomográficos não excedeu as diferenças que poderiam ser esperadas com a remensuração do corte escolhido. No geral, as variáveis angulares apresentaram erros maiores que as lineares. Lascala, Panella e Marques 25, em 2004, investigaram a confiabilidade das medidas lineares obtidas com a tomografia computadorizada. A introdução da tomografia computadorizada na odontologia é um grande avanço para a área de diagnóstico, principalmente com a introdução do tomógrafo com feixe cônico (cone beam), substituindo o feixe helicoidal (fan beam), pelo primeiro apresentar uma superioridade na aquisição de imagens de tecido duro associadas à região dental, além da diminuição da dose de radiação ao paciente. Para esta análise, foi utilizado o tomógrafo volumétrico NewTom (CBTC), caracterizado por uma aquisição de imagem em volume rápida, com uma única baixa dose de radiação ao paciente, e desenvolvido para a região dentomaxilofacial. Neste estudo, treze medidas em crânios secos foram avaliadas diretamente, utilizando-se um compasso micrométrico, obtendo as medidas consideradas reais. Após estas medidas, os crânios foram submetidos ao exame tomográfico, seguindo-se o protocolo normal de aquisição das imagens. Os resultados mostraram que as medidas reais foram sempre maiores que aquelas obtidas pela imagem tomográfica, entretanto, estas

73 52 REVISÃO DA LITERATURA diferenças só foram significantes para as medidas anatômicas da base do crânio. As medidas das imagens das estruturas dento-maxilofaciais foram estatisticamente similares as das medidas reais. O resultado era esperado, uma vez que o tomógrafo NewTom foi desenvolvido para as regiões de interesse dental, e nisto, a base do crânio não estava incluída. As imagens de alta precisão da região craniofacial são muito importantes para o desenvolvimento do diagnóstico ortodôntico e para a definição do plano de tratamento, afirmaram, em 2004, Hatcher e Aboudara 20. No que diz respeito aos últimos avanços em tecnologia para a aquisição de imagens, estas representam a anatomia original do paciente, como esta se apresenta naturalmente em imagens volumétricas tridimensionais, obtidas por um único escaneamento da região desejada. Neste artigo, os autores apresentaram o tomógrafo NewTom QR 9000 Volume Scanner (QR s.r.l., Verona, Itália) como representante destas qualidades citadas, citando suas diversas utilizações na Odontologia, como por exemplo, na investigação de dentes impactados, no estudo das ATMs, no planejamento de implantes, e para observação de diversas patologias; e na Ortodontia, para avaliar o posicionamento das raízes dos incisivos e sua proximidade às corticais ósseas em retrações anteriores, para mensurar a quantidade óssea na região posterior da maxila em casos de distalização, e quantidade óssea na região vestibular em casos de expansão, observação das vias aéreas, proximidade das raízes com o seio maxilar. Reafirmando alguns resultados já citados em outros estudos, Rustmeyer; Streubühr; Suttmoeller 38, em 2004, relataram que uma nova geração de TC maxilofacial do tipo volumétrica, foi desenvolvida especialmente para a odontologia por ser

74 53 REVISÃO DA LITERATURA limitada ao diagnóstico de estruturas ósseas, oferecendo uma imagem em três dimensões com qualidade, como a TC dental convencional, porém, com significante redução de radiação a que o paciente é submetido, uma vez que a região crâniofacial possui áreas muito sensíveis à radiação, como os olhos, glândula tireóide e parótida. O propósito deste estudo foi identificar a dose de radiação durante a TC dental, e descobrir se era possível reduzir a dose alterando as condições padrões, sem perda da qualidade da imagem, uma vez que duas das estruturas de maior interesse, a mandíbula e dentes, são órgãos de alta densidade e, portanto de alto contraste. Para esta análise, o tomógrafo Somatom Plus 4 foi utilizado com um software específico para a TC dental. Foram seguidos dois protocolos, um padrão, e outro com a menor dose de radiação possível sem alteração da qualidade da imagem. Dosímetros de termoluminiscência foram estrategicamente posicionados para a avaliação da dose de radiação; e para avaliar a qualidade das imagens e a visibilidade óssea e dos tecidos moles, oito radiologistas fizeram o julgamento. Além disso, o diâmetro do canal mandibular foi determinado. Nos resultados, não houve diferenças significativas entre as imagens dos dois protocolos nem do diâmetro do canal mandibular, da altura ou largura da crista alveolar. O protocolo padrão apresentava nove vezes mais radiação que o protocolo com menor dose de radiação. Para analisar a utilidade da tomografia computadorizada volumétrica na avaliação da espessura da cavidade glenóide, uma vez que não existem trabalhos desta natureza utilizando-se tomografia computadorizada, Honda et al. 23, em 2004, utilizaram as articulações têmporo-mandibulares de 21 cadáveres que foram expostas à tomografia, obtendo-se assim, suas imagens em volume. As imagens

75 54 REVISÃO DA LITERATURA foram trabalhadas no software produzido pelo fabricante do tomógrafo, onde se identificou a área mais delgada da fossa glenóide, e foi feita a mensuração da espessura por um único operador. Macroscopicamente, esta região anatômica também foi medida, após a remoção do côndilo mandibular e exposição da região utilizando um micrômetro (Digimatic). Como resultado, não houve diferença significante entre os dois métodos de avaliação, concluindo que a TC volumétrica é útil para aplicações clínicas de diagnóstico, pela precisão de suas medidas, além da menor exposição à radiação quando comparada à TC helicoidal. Em mais um trabalho concernente à radiação Schulze et al. 40, em 2004 avaliaram a exposição à radiação em diferentes tipos de aparelhos para a obtenção de imagens do esqueleto facial. Para este estudo comparativo, foram utilizadas radiografias convencionais panorâmicas, telerradiografias póstero-anteriores, dois tipos de aparelhos para exames de tomografia computadorizada volumétrica, e o exame de tomografia computadorizada convencional. Nos resultados, observou-se a maior dose de exposição nos exames de tomografia computadorizada convencional (multislice), e com menor dose as radiografias convencionais. Os tomógrafos volumétricos apresentaram doses médias entre as tomografias computadorizadas e as radiografias convencionais. A diferença entre os dois aparelhos foi a região de maior dose de radiação, que no aparelho NewTom 9000 foi no corpo da mandíbula, enquanto que no Siremobile Isso-C 3D, foi na região do músculo pterigóideo. Neste estudo, não foram feitas comparações entre a qualidade das imagens obtidas. Nakasima et al. 31, em 2005, preocupados em atender ao novo conceito de tecnologia nos exames por imagem, buscaram desenvolver uma metodologia que eliminasse as desvantagens das imagens tridimensionais obtidas por meio de

76 55 REVISÃO DA LITERATURA tomografia computadorizada, como alto custo e alta dose de radiação ao paciente. Além disso, com a crescente demanda desses exames na Odontologia, a falta de alta definição da morfologia dental pela presença de restaurações metálicas, ou ainda a presença de acessórios ortodônticos motivou os autores a buscar uma alternativa que fosse menos dispendiosa, e eliminasse a exposição de radiação durante os exames tomográficos. Para isto, os autores desenvolveram um algoritmo para a criação de um modelo em 3D, utilizando cefalogramas, fotografias da face e modelos dentais. Para se chegar aos resultados, comparou-se o protótipo com a imagem em 3D obtida por meio de tomografia computadorizada. Com isso, os autores observaram que quando feita a superposição das imagens, não havia coincidência do modelo com as imagens da tomografia no que diz respeito às áreas do osso occipital, parietal e arco zigomático. Na superfície facial, pequenas diferenças foram observadas no pescoço e regiões posteriores. Concluindo que o método empregado por eles necessita de melhora. Em um estudo sobre a aplicação clínica da tomografia computadorizada, Hamada et al. 17, em 2005, demonstraram sua utilização para a medição do enxerto ósseo na fenda palatina. Utilizaram para este fim, o tomógrafo Dental 3D-CT, do tipo cone beam, por sua capacidade de fazer medições lineares nos três planos de espaço e análise volumétrica, além de ter a característica de menor dose de radiação, adicionada a alta resolução das imagens, quando comparado com os tomógrafos espirais na investigação da região dento-maxilofacial. Treze pacientes com lábio fissurado e fenda palatina foram examinados. Como resultado, observouse que o Dental 3D-CT forneceu informações valiosas para o planejamento de implantes na região da ponte óssea, pois a altura e a largura vestíbulo-lingual

77 56 REVISÃO DA LITERATURA puderam ser medidas com exatidão, e a escolha do implante dentário foi feita com exatidão. Em caráter inédito, Marmulla et al. 28, em 2005, investigaram a precisão geométrica do equipamento NewTom, um tomógrafo volumétrico que apresenta baixa dose de radiação, quando comparado a outros métodos de aquisição de imagem utilizando-se a tomografia computadorizada. A justificativa deste trabalho, era testar a confiabilidade deste tomógrafo para a medição tridimensional. Para esta avaliação, foi utilizado um cubo acrílico, composto por vários cilindros menores, e separados entre si, de modo que todas as suas dimensões fossem conhecidas. Todos os centros das intersecções dos cilindros foram utilizados para estabelecer uma referência das medidas originais do cubo e sua imagem no tomógrafo volumétrico. Como resultado, não se observou nenhuma alteração geométrica ou linear, concluindo-se que o tomógrafo volumétrico NewTom 9000 pode produzir tomografias em volume com confiabilidade.

78

79 58 PROPOSIÇÃO 3 PROPOSIÇÃO Este trabalho analisa a expressão dos torques dos bráquetes da prescrição Capelozza Classe II, indicados para indivíduos de padrão facial II, que apresentem má-oclusão de Classe II, em três tempos; ao final do nivelamento com o fio de aço.020 (T1); ao final do nivelamento do fio de aço.019 X.025 (T2), e ao final do nivelamento com o fio de aço.021 X.025 (T3), utilizando uma nova metodologia para a mensuração com tomografia computadorizada. Esta análise tem como objetivos: 3.1 Verificar a expressão das inclinações dos dentes anteriores, nos diferentes tempos; 3.2 Verificar a diferença de expressão das inclinações dentárias entre T1 e T2,T2 e T3, e T1 e T3; 3.3 Avaliar as alterações ocorridas durante as fases T1, T2 e T3 de nivelamento com a prescrição, levando em consideração a folga existente entre bráquete e fio, e estabelecer a efetividade da indicação da prescrição, por meio de comparação do torque embutido no slot e do torque apresentado pelo dente.

80

81 60 MATERIAL E MÉTODO 4 MATERIAL E MÉTODO 4.1 Seleção da amostra Neste estudo prospectivo, foi utilizada uma amostra constituída por indivíduos selecionados para tratamento ortodôntico, na clínica do Departamento de Pósgraduação em Odontologia, Área de Concentração Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo. Os pacientes foram selecionados seguindo-se os seguintes critérios: - Possuir má-oclusão de Classe II de Angle; - Ter o padrão facial Padrão II (ANEXO I), segundo Capelozza Filho 9 ; - Apresentar agradabilidade facial que contra-indicasse o tratamento ortodôntico-cirúrgico; - Apresentar severidade de má-oclusão que possibilitasse tratamento compensatório. - Apresentar dentição permanente; - Não ter ausências dentárias na região anterior; - Não apresentar apinhamentos significativos na região anterior (maior que 2mm);

82 61 MATERIAL E MÉTODO O método de avaliação dos critérios includentes foi a avaliação clínica, feita em triagem na clínica do Departamento de Pós-graduação em Ortodontia, por ortodontistas calibrados para a avaliação. Para definir o padrão, observou-se o paciente de perfil, posicionado na cadeira odontológica, com as costas eretas e olhando para frente. Os fatores morfológicos considerados foram os mesmos descritos por Capelozza Filho 9, em A avaliação da agradabilidade facial foi realizada subjetivamente, levando-se em consideração a queixa principal do paciente e a presença do selamento labial passivo. A severidade da má-oclusão foi avaliada pela quantidade de trespasse horizontal que deveria ser inferior a 5 mm, e o apinhamento anterior que deveria ser inferior a 2 mm, para que o nivelamento pudesse ser realizado sem procedimentos adicionais, que não o sequenciamento dos fios de nivelamento. Foram selecionados 17 indivíduos para a amostra experimental, 10 do sexo masculino e 7 do feminino, com idades entre 16 anos e 5 meses, e 52 anos e 11 meses; 16 leucodermas e 1 melanoderma, sendo que 9 pacientes apresentavam má-oclusão de Classe II divisão 1ª, e 8 má-oclusão de Classe II divisão 2ª. A documentação ortodôntica completa foi solicitada para efeitos de diagnóstico e planejamento, composta por modelos de gesso superior e inferior, telerradiografias frontal e lateral, radiografia panorâmica, radiografias periapicais e fotos extra e intrabucais. Além dos exames normais, foram realizados exames de tomografia computadorizada volumétrica para a realização das mensurações propostas no presente estudo.

83 62 MATERIAL E MÉTODO 4.2 Metodologia 4.2.1) Tratamento Ortodôntico da Amostra Os pacientes foram submetidos ao tratamento ortodôntico compensatório, utilizando bráquetes ortodônticos individualizados, com prescrição Capelozza Classe II, com canaletas de diâmetro.022 X.028 (Abzil - São José do Rio Preto - Brasil). A montagem do aparelho ortodôntico e a condução do tratamento foram realizados por um único operador, iniciando-se pela separação dos dentes posteriores que receberiam bandas ortodônticas. A confecção das bandas foi feita na região de molares. Em uma consulta posterior, foi realizada a colagem dos bráquetes ortodônticos, com adesivo fotopolimerizável Transbond TM XT (Unitek - Monrovia USA). Para o procedimento de colagem, seguiram-se as recomendações do fabricante, no que diz respeito às fases de profilaxia, condicionamento do esmalte, aplicação do primer e fotopolimerização do adesivo ortodôntico. Quanto à colocação do bráquete, seguiu-se a orientação de posicionamento conforme descrito por Andrews 2, utilizando o centro da coroa clínica como referência, o ponto EV, posicionado na média entre as distâncias mésio-distal e cérvico-incisal. Após a verificação da colagem adequada dos acessórios ortodônticos, nesta mesma sessão, foi feita a instalação dos primeiros arcos ortodônticos, os arcos précontornados de Níquel-Titânio de calibre.014 (Unitek Monrovia USA), fixados aos bráquetes com amarrilhos elásticos. Os arcos pré-contornados de Níquel-Titânio.014 e.016, e os fios de aço inoxidável de calibre.016,.018,.020 e.019 X.025

84 63 MATERIAL E MÉTODO utilizados foram do fabricante Unitek (Monrovia USA), e o fio de aço inoxidável.021 X.025 do fabricante Morelli (Sorocaba - Brasil). Para a confecção dos arcos de aço inoxidável, foram utilizadas varetas, após o contorneamento, marcou-se a linha média, coordenando cada arco individualmente no diagrama selecionado para cada paciente. Após a individualização de cada arco superior e inferior, fez-se a coordenação inter-arcos e estes foram inseridos nas canaletas dos bráquetes. Quanto aos arcos retangulares, primeiramente fez-se o contorneamento com uma torre (Morelli Sorocaba Brasil), verificando se os fios não apresentavam torções, seguindo-se dos mesmos passos para a individualização dos arcos e inserção destes. Em todas as fases de troca dos arcos, amarrilhos elásticos foram utilizados para fixar os arcos aos bráquetes. A troca dos arcos ortodônticos foi feita, seguindo-se um protocolo, observado na figura a seguir: FIO TROCA (dias).014 NiTi NiTi aço aço aço X.025 aço X.025 aço 40 Figura 4.13 Tabela do protocolo de troca dos fios ortodônticos Esta seqüência foi criteriosamente obedecida para que o alinhamento e nivelamento fossem realizados de forma progressiva, sem intervenção do uso de quaisquer mecânicas adicionais como desgastes interproximais; uso de elásticos intra ou intermaxilares; ou ainda qualquer tipo de intervenção ortopédica que pudesse influenciar o posicionamento mésio-distal, vertical e de inclinação dos

85 64 MATERIAL E MÉTODO dentes anteriores. Desta forma, toda e qualquer alteração de posicionamento dentário estaria diretamente relacionada com o aumento progressivo de calibre dos fios de nivelamento ) Obtenção das imagens tomográficas Para a realização das mensurações dentárias, os pacientes da amostra foram submetidos à aquisição de exame tomográfico volumétrico em três tempos durante o protocolo descrito acima. São eles: - T1 - ao final do período de nivelamento com fio de aço.020 ; - T2 - ao final do período utilizando-se o fio retangular.019 x.025 ; - T3 - ao final do período utilizando-se o fio retangular.021 x.025. Os exames tomográficos foram realizados no Centro de Radiologia, da Associação Paulista dos Cirurgiões-Dentistas (APCD Central, São Paulo), sob a supervisão do radiologista responsável. O equipamento utilizado para os exames foi o tomógrafo computadorizado volumétrico NewTom (figura 4.14), em seu modelo DVT-9000 (NIM Verona - Itália), e o software QR-DVT 9000 foi empregado para a reformatação das imagens e mensuração das inclinações dentárias dos dentes anteriores.

86 65 MATERIAL E MÉTODO Figura 4.14 Equipamento NewTom Durante a realização do exame, o paciente foi colocado em posição horizontal na mesa auxiliar do tomógrafo (figura 4.15), com a cabeça apoiada em um dispositivo que auxilia seu correto posicionamento, ou seja, alinhada ao corpo, sem qualquer rotação. O técnico coloca o paciente com a cabeça posicionada no gantry, que é a região central do tomógrafo, onde incidirá o feixe cônico de raios X, para a aquisição da anatomia digital do paciente. Para o correto posicionamento do paciente, o equipamento possui dois feixes de laser, o primeiro deve coincidir com a linha média da face e o segundo, incidir na região temporal do crânio (figuras 4.16, 4.17).

87 66 MATERIAL E MÉTODO Figuras 4.15, 4.16, 4.17 Posicionamento do paciente no tomógrafo. Com o indivíduo posicionado adequadamente, o aparelho faz um único escaneamento da região, com um giro de 360 do tubo de raios X e seu sensor ao redor da cabeça do paciente (figuras 4.18, 4.19). Após 72 segundos de escaneamento, uma imagem digital em volume da região é adquirida (figura 4.20). Figuras 4.18, 4.19 Método de incidência do feixe de Raios X.

88 67 MATERIAL E MÉTODO Figura 4.20 Imagem preliminar, após o exame tomográfico 4.2.3) Mensuração das Inclinações Dentárias Após a aquisição das imagens, o mesmo operador fez a mensuração das inclinações dentárias, com auxílio do software QR DVT Para cada exame feito pelo paciente, os procedimentos abaixo foram repetidos. A partir do scout lateral, que é a imagem em duas dimensões do exame, fezse a reconstrução primária das imagens para se obter os slices dentro dos parâmetros desejados. Como a inclinação e angulação dentárias são obtidas a partir do plano oclusal, segundo metodologia utilizada por Andrews, utilizou-se este plano como referência para a reconstrução primária da maxila, e em seguida, para a reconstrução primária da mandíbula (figura 4.21), de modo que todos os slices tivessem este plano como referência, e fossem paralelos a ele, viabilizando as mensurações de inclinação dentária.

89 68 MATERIAL E MÉTODO O plano oclusal utilizado tinha como referência na região anterior, a intersecção entre as bordas incisais dos incisivos centrais superior e inferior, e na região posterior, a cúspide mesial do último molar em oclusão. Pela ação das fases de alinhamento e nivelamento nos fios finais do nivelamento ortodôntico, tem-se um plano oclusal bastante alinhado, sem alterações significantes da curva de Spee. Figura 4.21 Scout lateral reformatado segundo o plano oclusal Com toda a imagem volumétrica reformatada segundo o plano oclusal, escolheu-se os slices mais próximos ao centro da coroa clínica dos dentes anteriores (figura 4.22). Estes slices são representados por linhas coloridas, de cores verde, amarela e vermelha, e possuem 0,3 mm de espessura.

90 69 MATERIAL E MÉTODO Figura 4.22 Escolha do slice próximo ao centro da coroa Após a definição da região mais próxima do centro da coroa clínica, três imagens axiais foram disponibilizadas na tela, para escolha (figuras 4.23, 4.24, 4.25, 4.26). Figura 4.23, 4.24, 4.25, 4.26 Imagens axiais para seleção.

91 70 MATERIAL E MÉTODO Selecionou-se a imagem axial entre estas três que melhor representava o centro da coroa clínica dos dentes anteriores, e a partir desta imagem selecionada, foram feitos os procedimentos para a reconstrução secundária da mesma. Nesta imagem axial pudermos ter a visualização de todos os dentes axialmente, como uma radiografia oclusal, porém, representando apenas o slice de 0,3 mm, correspondente ao centro da coroa clínica dos dentes anteriores. Nesta imagem selecionada, utilizaram-se ferramentas do software para definir a imagem transaxial de cada dente, conforme procedimento descrito a seguir. Com a ferramenta de construção de linha, desenhou-se uma reta que tangencia a porção mais vestibular da face vestibular de cada dente anterior estudado, eqüidistante das faces mesial e distal (figuras 4.27, 4.28). Figura 4.27, 4.28 Linha tangenciando a face vestibular Sobre esta linha, com a ferramenta de angulação do software, colocou-se o vértice do ângulo sobre o centro da face vestibular e acertou-se a angulação em 90 (figura 4.29), para se obter a perpendicular a esta tangente vestibular. Esta reta representa o eixo vestibular da coroa clínica (EVCC).

92 71 MATERIAL E MÉTODO Figura 4.29 Obtenção do EVCC Sobre esta linha perpendicular, fez-se a reconstrução secundária da imagem, na região exata para a obtenção da imagem transaxial do dente, exatamente no EVCC (figura 4.30). Figura 4.30 Posicionamento para a reconstrução 2 ária e obtenção das imagens transaxiais A imagem transaxial de cada dente (figura 4.31) é a representação vestíbulolingual de toda a extensão do dente, e suas estruturas adjacentes, representada nesta metodologia pelo slice coincidente com EVCC.

93 72 MATERIAL E MÉTODO Figura 4.31 Imagem transaxial Na imagem transaxial de cada dente obtida, fez-se os procedimentos, com o auxílio das ferramentas do software para se determinar a inclinação exata de cada dente. Primeiramente delimitou-se a junção amelo-cementária (JAC), definindo a coroa anatômica do dente. Conforme preconizado por Orban, e citado por Andrews em sua metodologia, a diferença entre a coroa anatômica e a coroa clínica é de 1,8 mm; por isso, subtraí-se, a partir da JAC, esta medida da coroa anatômica previamente delimitada, para definir-se a coroa clínica do dente, necessária para a obtenção do ponto do eixo vestibular (ponto EV). Para chegar-se a indicação do ponto EV, localizado no centro da coroa clínica do dente sobre EVCC, utilizou-se uma ferramenta que nos dá sua localização exata. Primeiramente a distância total obtida é medida entre as extremidades incisal e cervical da coroa clínica, em seguida, com a mesma ferramenta de distância, determina-se a sua média. Com a ferramenta de angulação, encontra-se a perpendicular a esta linha de medida média da coroa, e onde esta perpendicular coincidir com a proeminência vestibular, encontra-se o ponto EV (figura 4.32). Para se avaliar o valor de angulação da

94 73 MATERIAL E MÉTODO inclinação do dente, utilizou-se a ferramenta de angulação disponibilizada pelo software. Figura 4.32 Obtenção do ponto EV A angulação exata do dente é dada pelo ângulo formado entre a perpendicular ao plano oclusal, representada no limite da imagem, obtido na reconstrução primária do exame, e uma tangente e paralela ao ponto EV. Para isso, com o vértice do ângulo sobre o limite da imagem transaxial (figura 4.33), ajusta-se um dos seus braços ao ponto EV (figura 4.34), e em seguida, ajusta-se o outro, perpendicular ao plano oclusal (figura 4.35). Figura 4.33 Ferramenta angulação Figura 4.34 Tangente paralela ao EV

95 74 MATERIAL E MÉTODO Automaticamente, a ferramenta nos dá a medida obtida. Figura 4.35 Valor da inclinação dentária Para valores positivos (figura 4.36), a extremidade do ângulo, perpendicular ao plano oclusal está à frente da extremidade passando por EV, e para valores negativos (figura 4.37), este braço perpendicular está atrás da extremidade passando por EV. Figura 4.36 Valor positivo Figura 4.37 Valor negativo

96 75 MATERIAL E MÉTODO Este procedimento para determinação do valor angular de inclinação dentária foi realizado para cada dente anterior (de canino direito, a canino esquerdo), superiores e inferiores, de maneira individual. Como forma de padronização, o primeiro dente a ter sua imagem transaxial obtida foi sempre o canino direito, que recebia o número 1 em sua imagem transaxial, seguido do número 2 para o incisivo lateral direito, número 3 para o incisivo central direito, número 4 para o incisivo central esquerdo, número 5 para o incisivo lateral esquerdo, e finalmente o número 6 para o canino esquerdo. Esta numeração também foi respeitada tanto para os dentes da maxila, quanto da mandíbula. Exemplos de mensuração da inclinação dentária em dois dentes da amostra (figuras 4.38, 4.39). Figura 4.38, 4.39 Exemplos de medição com bráquetes Após a execução de todos estes procedimentos para cada elemento dentário anterior, os valores foram enviados para a análise estatística.

97 76 MATERIAL E MÉTODO 4.3 Análise Estatística 4.3.1) Avaliação do erro intra-examinador Para confiabilidade dos resultados obtidos, realizou-se teste de erro para todas as mensurações em 23,5% da amostra, após 90 dias da primeira medição. Em 4 exames tomográficos, selecionados aleatoriamente a repetição foi realizada em todos os dentes superiores e inferiores de interesse nesta pesquisa científica, em todos os tempos estudados (T1, T2 e T3). Após este procedimento, submeteu-se aos testes de erro casual e sistemático, respectivamente, com a fórmula de Dahlberg e o teste T de pareado. A fórmula proposta para o erro casual é a que segue: No qual S e representa o erro de Dahlberg; d 2 corresponde ao somatório dos quadrados das diferenças entre as primeiras e segundas medições e 2n representa o dobro do número dos casos em que as foram repetidas as mensurações. Para se avaliar o erro casual, baseou-se nos valores sugeridos como representativos de erro casual significativo, ou seja, de 1,5º para medidas angulares, conforme Houston 24.

98 77 MATERIAL E MÉTODO Foi aplicado o Teste T pareado, para a avaliação do erro sistemático, com adoção de nível da significância de 5%, ou seja, p<0, ) Avaliação dos resultados estatísticos Todos os dados encontrados foram analisados em tabelas e gráficos. Para a comparação dos resultados de inclinação dentária encontrados nesta pesquisa nos diferentes tempos (T1, T2 e T3), com os valores sugeridos pela prescrição Capelozza Classe II utilizou-se o Teste T pareado, utilizando nível de significância de 5%. Os testes estatísticos foram executados no software SPSS v.13.0 for Windows (LEAD Technologies, Inc., USA) ) Avaliação das alterações entre os tempos com a prescrição, levando em consideração a folga existente entre bráquete e fio As inclinações dentárias ideais para esta amostra seriam aquelas que se apresentassem com valores da prescrição utilizada, levando-se em consideração a folga máxima permitida (±3,9 ), segundo Creekmore 11. Por isso, analisou-se cada valor angular da inclinação dentária de cada dente anterior, em cada indivíduo da amostra nos três tempos de estudo, subtraindo-se e adicionando-se o valor da folga. Desta maneira, cada dente foi classificado em uma das categorias, que foram: dentro, acima ou abaixo da prescrição.

99

100 79 RESULTADO 5 RESULTADOS 5.1 Avaliação do erro intra-examinador Os resultados são apresentados na tabela 5.1, na página seguinte: Pelos resultados apresentados na tabela 5.1, a mensuração das inclinações dentárias por meio da metodologia apresentada nesta dissertação, utilizando-se a tomografia computadorizada volumétrica, é um recurso confiável, pois na quase totalidade das medidas não houve diferença de significância estatística do erro sistemático, exceto pelo dente 32 (valor de p=0,043), na medição em T3, ou seja, no fio.021 x.025. Em relação ao erro casual, não houve valor representativos de erro casual. Sendo assim, a tabela 5.1 apresenta os resultados dentro dos parâmetros aceitáveis, não comprometendo os resultados e as conclusões desta pesquisa científica.

101 80 RESULTADO

102 81 RESULTADO 5.2 Valores médios das inclinações dentárias nos fios.020 ;.019 x.025, e.021 x.025 (T1, T2 e T3) TABELA 5.2 Média, Desvio-Padrão, Valor mínimo e Valor máximo da inclinação dentária na amostra estudada Média Desvio Padrão Mínima Máxima T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 13-3,1-2,5-2,8 2,654 3,184 3,137-9,0-7,0-9,1 0,6 5,7 4,0 12 7,3 9,7 8,7 5,589 4,796 3,521-7,3 0,0 4,8 17,6 18,4 17,2 11 6,2 7,9 7,9 7,043 5,350 3,295-11,0 0,0 2,9 19,4 17,7 14,3 21 6,7 8,3 7,7 6,164 5,124 3,722-9,2 0,9 3,4 18,4 17,8 17,4 22 5,5 8,0 7,4 5,163 4,304 2,801-9,7 0,7 4,2 15,3 16,0 15,4 23-2,4-3,2-2,8 3,046 3,353 3,377-8,0-8,2-10,2 1,8 3,7 3,9 43-7,5-7,5-6,3 8,145 7,262 5,356-26,0-26,0-14,8 4,8 0,0 3,1 42 4,3 5,1 5,1 6,256 6,956 4,761-8,6-8,8-6,5 18,4 17,2 16,4 41 6,4 7,6 7,0 7,919 7,718 5,365-8,7-8,1-4,0 24,9 26,0 18,8 31 7,3 8,2 7,6 7,816 7,740 5,433-11,2-8,3-3,0 21,9 27,2 19,0 32 4,3 5,6 6,1 8,021 7,803 5,408-13,5-9,6-6,2 21,3 24,6 19,3 33-6,3-6,2-5,0 4,832 4,928 4,083-16,2-13,5-11,4 1,8 8,1 3,3

103 82 RESULTADO 5.3 Comparação das inclinações dentárias encontradas na pesquisa com a prescrição Capelozza Classe II TABELA 5.3 Diferença das médias das Inclinações encontradas na pesquisa, comparadas com a prescrição Capelozza Classe II (II), e análise estatística entre a prescrição e os diferentes tempos, com os valores de t e p Diferença T1 T2 T3 II T1 T2 T3 t p t p t p 13-5,0 1,9 2,5 2,2-2,970 0,009-3,237 0,005-2,915 0, ,0 4,3 6,7 5,7-3,203 0,006-5,791 0,000-6,633 0, ,0-0,8 0,9 0,9 0,492 0,629-0,725 0,479-1,134 0, ,0-0,3 1,3 0,7 0,212 0,834-1,018 0,324-0,762 0, ,0 2,5 5,0 4,4-1,987 0,064-4,790 0,000-6,545 0, ,0 2,6 1,8 2,2-3,472 0,003-2,199 0,043-2,700 0, ,0 3,5 3,5 4,7-1,769 0,096-1,984 0,065-3,613 0, ,0 0,3 1,1 1,1-0,171 0,867-0,624 0,541-0,948 0, ,0 2,4 3,6 3,0-1,268 0,223-1,920 0,073-2,274 0, ,0 3,3 4,2 3,6-1,741 0,101-2,250 0,039-2,714 0, ,0 0,3 1,6 2,1-0,175 0,863-0,842 0,412-1,583 0, ,0 4,7 4,8 6,0-4,001 0,001-3,981 0,001-6,100 0,000

104 83 RESULTADO 8,000 6,000 4,000 2,000 0,000 Pesquisa Prescrição -2,000-4,000-6, FIGURA Comparação dos valores médios das inclinações dentárias dos dentes superiores encontrados no fio.020" (T1) com os valores da prescrição Capelozza Classe II 8,000 6,000 4,000 2,000 0,000-2,000-4,000 Pesquisa Prescrição -6,000-8,000-10,000-12, FIGURA Comparação dos valores médios das inclinações dentárias dos dentes inferiores encontrados no fio.020" (T1) com os valores da prescrição Capelozza Classe II

105 84 RESULTADO 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0,000 Pesquisa Prescrição -2,000-4,000-6, FIGURA Comparação dos valores médios das inclinações dentárias dos dentes superiores encontrados no fio.019" x.025" (T2) com os valores da prescrição Capelozza Classe II 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0,000-2,000-4,000 Pesquisa Prescrição -6,000-8,000-10,000-12, FIGURA Comparação dos valores médios das inclinações dentárias dos dentes inferiores encontrados no fio.019" x.025" (T2) com os valores da prescrição Capelozza Classe II

106 85 RESULTADO 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0,000 Pesquisa Prescrição -2,000-4,000-6, FIGURA Comparação dos valores médios das inclinações dentárias dos dentes superiores encontrados no fio.021" x.025" (T3) com os valores da prescrição Capelozza Classe II 8,000 6,000 4,000 2,000 0,000-2,000-4,000 Pesquisa Prescrição -6,000-8,000-10,000-12, FIGURA Comparação dos valores médios das inclinações dentárias dos dentes inferiores encontrados no fio.021" x.025" (T3) com os valores da prescrição Capelozza Classe II

107 86 RESULTADO 5.4 Comparação entre os tempos de mensuração T1, T2 e T3 TABELA 5.5 Desvio Médio entre as inclinações dentárias nos diferentes tempos diferenças desvio.médio T1/T2 T2/T3 T1/T3 13 2,5 1,3 3,3 12 3,8 2,2 2,9 11 2,9 2,2 3,0 21 3,0 2,1 2,1 22 3,8 2,1 2,7 23 2,2 2,1 2,3 43 2,5 2,4 4,3 42 1,6 2,3 2,6 41 1,8 2,6 2,7 31 2,2 2,0 2,7 32 2,1 2,3 3,7 33 1,8 2,7 2,4 TABELA 5.6 Análise estatística entre os diferentes tempos, com os valores de t e p T1 T2 T3 t p t p t p 13-0,705 0,491 0,733 0,474-0,328 0, ,982 0,065 1,457 0,165-1,316 0, ,503 0,152 0,052 0,959-1,543 0, ,509 0,151 0,802 0,434-1,129 0, ,961 0,068 0,844 0,411-1,988 0, ,134 0,273-0,565 0,580 0,421 0, ,000 1,000-1,221 0,240-0,850 0, ,316 0,207-0,046 0,964-0,856 0, ,854 0,082 0,732 0,475-0,507 0, ,467 0,162 0,860 0,402-0,290 0, ,752 0,099-0,526 0,606-1,315 0, ,106 0,917-1,552 0,140-1,708 0,107

108 87 RESULTADO 10,000 8,000 6,000 4,000 2, ".019" x.025".021" x.025 0,000-2,000-4, FIGURA Comparação das médias de inclinação dentária para os tempos T1, T2 e T3 - dentes 13, 12 e 11 10,000 8,000 6,000 4,000 2, ".019" x.025".021" x.025 0,000-2,000-4, FIGURA Comparação das médias de inclinação dentária para os tempos T1, T2 e T3 - dentes 23, 22 e 21

109 88 RESULTADO 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0, ".019" x.025".021" x.025-2,000-4,000-6,000-8, FIGURA Comparação das médias de inclinação dentária para os tempos T1, T2 e T3 - dentes 33, 32 e 31 8,000 6,000 4,000 2,000 0,000-2, ".019" x.025".021" x.025-4,000-6,000-8, FIGURA Comparação das médias de inclinação dentária vestíbulo para os tempos T1, T2 e T3 - dentes 43, 42 e 41

110 89 RESULTADO TABELA 5.7 Análise do número de dentes que possuíam o valor angular da inclinação da prescrição Capelozza Classe II, utilizando a folga de ±3,9, conforme Creekmore 11 T1 T2 T3 prescrição acima abaixo prescrição acima abaixo prescrição acima abaixo Total

111 90 RESULTADO 5.5 Avaliação das alterações entre os tempos com a prescrição, levando em consideração a folga existente entre bráquete e fio prescrição acima abaixo ".019" x.025".021" x.025" FIGURA 5.11 Comparação entre os fios utilizados na amostra, levando-se em conta os valores de inclinação da prescrição Capelozza Classe II e a folga de ±3,9, conforme Creekmore 11, existente entre o slot do bráquete e o fio

112 91 RESULTADO Fio.020" prescrição acima abaixo FIGURA 5.12 Gráfico da proporção dos valores de inclinação da prescrição Capelozza Classe II no fio.020 (T1) Fio.019" x.025" prescrição acima abaixo FIGURA 5.13 Gráfico da proporção dos valores de inclinação da prescrição Capelozza Classe II no fio.019 x.025 (T2) Fio.021" x.025" prescrição acima abaixo FIGURA 5.14 Gráfico da proporção dos valores de inclinação da prescrição Capelozza Classe II no fio.021 x.025 (T3)

113

114 93 DISCUSSÃO 6 DISCUSSÃO Após o trabalho inicial Seis Chaves de Oclusão Normal de Andrews 5, com a definição do posicionamento dentário ideal e posteriormente a confecção de um aparelho com bráquetes que possuíam todas as características encontradas de cada um dos dentes, houve uma revolução dos conceitos na Ortodontia, tanto na sua execução, quanto nos efeitos e resultados das terapias existentes, pois se acreditava que o aparelho Straight-Wire poderia ser aplicado a qualquer filosofia de tratamento, se o objetivo final fossem as Seis Chaves de Oclusão Normal. Com a ampla utilização deste aparelho por suas inúmeras inovações e vantagens, novas prescrições foram sugeridas, utilizadas, modificadas e criticadas. Muitos estudos foram realizados para se avaliar os resultados encontrados por Andrews, com objetivos diferentes, que variavam desde a comprovação dos dados, até o aprimoramento das prescrições sugeridas, mas sempre em busca do posicionamento dentário estético e funcional perfeito obtido pela terapia ortodôntica. Entretanto, pela dificuldade de reprodução da metodologia empregada por Andrews nos dentes que possuíam o acessório ortodôntico colado na região exata da medição, não existem estudos que avaliem ou comprovem os efeitos das prescrições existentes, bem como a ação que os diferentes calibres de fio exercem

115 94 DISCUSSÃO nos dentes, fazendo com que todos os resultados relativos a estes questionamentos sejam subjetivos, ou com comprovação apenas laboratorial. Esta limitação dos estudos relativos à técnica Straight-Wire, sem o conhecimento dos efeitos que o aparelho programado produz clinicamente nos dentes frente à terapia ortodôntica nos motivou a desenvolver uma metodologia que fosse aplicável, e posteriormente, a investigar a efetividade e os efeitos que uma prescrição Straight-Wire poderia exercer aos dentes anteriores, por serem estes os que possuem diferentes valores de inclinação, nas diferentes prescrições existentes. Para melhor compreensão da discussão deste trabalho, dividiremos em tópicos relacionados a seguir. 6.1 Metodologia A evolução da Imaginologia na Odontologia vem disponibilizando meios diagnósticos cada vez mais precisos, com alto grau de confiabilidade e detalhamento das estruturas em exames tridimensionais, além de menor dose de radiação (MAH et al. 27, SCHULZE et al. 39, SCHULZE et al. 40 ) como, por exemplo, os exames tomográficos, cada vez mais utilizados em todas as áreas da Odontologia (SCHULZE et al. 39 ). A tomografia computadorizada (TC) permite a reconstrução de áreas anatômicas e a visualização em três dimensões, revelando informações sobre tamanho, forma e textura, tornando-se um importante instrumento para todas as áreas da Odontologia. Com a fabricação de um tomógrafo volumétrico específico para a região bucomaxilofacial (RUSTMEYER; STREUBÜHR; SUTTMOELLER 38 ;

116 95 DISCUSSÃO HEILAND et al. 21 ), e um software específico que permite a realização de mensurações nos cortes tomográficos realizados, conforme demonstrado num estudo para avaliar de maneira linear a dimensão transversal da maxila (PODESSER et al. 33 ), e em outros estudos, a confiabilidade das mensurações lineares (PODESSER et al. 33 ; HONDA et al. 23, HAMADA et al. 17, LASCALA, PANELLA E MARQUES 25 )e angulares (MARMULLA et al. 28,PODESSER et al. 33 ), surgiu a possibilidade de desenvolver uma metodologia de avaliação das inclinações e angulações, com a representação fiel das estruturas dentárias, conforme demonstrado por Capelozza; Fattori; Maltagliati 10, que propuseram uma nova metodologia de mensuração, que permite avaliar todos os dentes, individualmente, além de estimular o estudo do posicionamento dentário (GÜNDÜZ et al. 16 ) e das inclinações dentárias, tão importantes para o diagnóstico, prognóstico e análise de finalização dos casos tratados ortodonticamente (HATCHER E ABOUDARA 20 ) Avaliação erro intra-examinador Realizou-se o teste de erro intra-examinador de forma a aferir a reprodutibilidade dos valores medidos. Foram realizadas duas mensurações em 23,5%, ou quatro indivíduos da amostra, de forma aleatória e empregaram-se dois testes estatísticos para a avaliação do erro sistemático e do erro casual, conforme descrito no capítulo anterior desta dissertação. Considerou-se de extrema importância para esta pesquisa que estes dados fossem analisados, comparando-se a primeira com a segunda mensuração, para

117 96 DISCUSSÃO que houvesse confiabilidade dos resultados, e consequentemente, que outros pesquisadores a utilizassem, com segurança. Nos resultados apresentados em relação ao erro sistemático, determinado pela aplicação do Teste T de Student para amostras pareadas, apenas uma medida de p foi encontrada com diferença estatisticamente significante, ou seja, com valor de p menor que 0,05 para o dente 32 (incisivo lateral inferior esquerdo), durante o tempo T3 (fio.021 x.025 ), com resultado de p=0,043. Este resultado isolado e bem diverso dos outros não interfere na metodologia aqui sugerida, por equivaler apenas a 2,78% de erro sistemático, que teve como média de p 0,49. Em relação ao erro casual, determinado pela fórmula de Dahlberg, descrita anteriormente, não houve valor representativo de erro casual significativo para medidas angulares. Apoiada nos resultados de erro apresentados, sugere-se que esta nova metodologia possa ser empregada como um método de avaliação confiável para a pesquisa das inclinações dentárias, porém considera-se que novos trabalhos utilizando esta metodologia devam ser realizados para consolidá-la, uma vez que cada vez mais obtem-se exames complementares digitalizados, como um caminho natural para a evolução das ciências e para a pesquisa ortodôntica. 6.2 Importância da avaliação das Inclinações dentárias Muito se têm discutido sobre as inclinações dentárias em Ortodontia, tanto as vestíbulo-linguais, quanto as mésio-distais. Discorre-se sobre os valores

118 97 DISCUSSÃO encontrados nas mais diversas prescrições existentes, propostas por inúmeros autores, entre eles (ANDREWS 5, CAPELOZZA FILHO et al 8, ROTH 36 ), pois estas fazem parte da clínica ortodôntica diária, com a utilização de bráquetes programados. Estas discussões ocorrem em cursos e palestras, seminários, congressos ou ainda em grupos de discussão, pois não existem trabalhos publicados relativos a uma investigação sobre o comportamento das características presentes nos aparelhos ortodônticos, procurando a maneira como estes bráquetes programados agem nos diferentes indivíduos, nas diferentes técnicas, ou ainda a magnitude de alterações em cada tipo de dente, utilizando-se de diferentes calibres de fios. Existem poucos trabalhos que abordam o estudo das inclinações dentárias, iniciado por Andrews 5, quando este analisou 120 modelos de gesso de indivíduos que possuíam oclusão normal natural, e a partir deste estudo estabeleceram-se valores nominais de inclinações para todos os dentes superiores e inferiores, no trabalho denominado As Seis Chaves para uma Oclusão Ótima. Outros trabalhos avaliaram a inclinação dentária com o mesmo método de mensuração de Andrews; em grupos tratados e não tratados que apresentavam oclusão normal (VARDIMON E LAMBERTZ 43; UĞUR E YUKAY 42 ), além de outros que investigaram se os valores nominais encontrados por Andrews eram aplicáveis em outras etnias (WATANABE E KOGA 44 ). Outros trabalhos (ZANELATO 45 ; BASTIA 7 ) também avaliaram as inclinações dentárias utilizando modelos de gesso, porém sem a reprodução da metodologia de Andrews, pois ao testar a reprodutibilidade, encontraram erros de até 5. Utilizou-se nestes trabalhos, um dispositivo desenvolvido especialmente para esta função.

119 98 DISCUSSÃO Nesta dissertação, foi proposta uma nova metodologia, utilizando-se imagem tomográfica computadorizada volumétrica, e que apresentou confiabilidade na reprodutibilidade pelos resultados estatísticos apresentados no capítulo concernente a este assunto; além da possibilidade de mensuração de dentes que possuem o acessório ortodôntico colado na região necessária para a verificação das inclinações dentárias. Com esta característica, esta nova metodologia de estudo das inclinações dentárias amplia as possibilidades da pesquisa ortodôntica, pela possibilidade de avaliação das diferentes prescrições existentes; avaliação do posicionamento dentário em diferentes tempos; avaliar a movimentação dos dentes dentro de suas corticais ósseas; além de outros estudos científicos e clínicos para se avaliar reabsorções dentárias frente à movimentação ortodôntica; diagnosticar a posição inicial dos dentes e aplicar a individualização de bráquetes pelo conhecimento deste posicionamento inicial e pelo plano de tratamento proposto para cada paciente, sabendo-se da magnitude de movimentação que se deseja. 6.3 Comparação da inclinação dentária obtida nos três tempos com a prescrição utilizada Por ser este o primeiro trabalho a abordar este tema, apenas os resultados encontrados nesta pesquisa científica serão discutidos. Apoiando-se em relatos de autores que apresentam seus protocolos de tratamento e nas pesquisas científicas laboratoriais que demonstram a busca da

120 99 DISCUSSÃO leitura dos valores de inclinação dentária encontrados nos bráquetes programados com a utilização de fios retangulares, foi utilizado nesta amostra clínica, um protocolo específico de troca de fios, e para a verificação das alterações que estes produziam nos dentes, a aquisição das imagens tomográficas para investigação das inclinações dentárias dos dentes anteriores foi iniciada com o fio redondo, de calibre.020, utilizado para referência da inclinação dentária presente em cada dente antes da colocação dos dois fios retangulares. Os fios retangulares pesquisados foram.019 x.025 e.021 x.025. A utilização destes fios retangulares teve por objetivo induzir a máxima leitura possível dos valores presentes no bráquete e para isso, o tempo deixado para sua ação foi maior que nos fios redondos, que foram, respectivamente, 40 e 30 dias. Apenas depois deste período foi realizada a aquisição da imagem tomográfica. O fio.019 x.025 é utilizado com muita freqüência na prática ortodôntica como fio de finalização do tratamento ortodôntico por se acreditar que apenas com sua aplicação teríamos a leitura dos valores encontrados na prescrição utilizada, seja ela qual fosse. Entretanto, este fio apresenta, em relação ao slot do bráquete, uma folga de 10,5, de acordo com a pesquisa de Creekmore 11, valor muito alto para que pudéssemos investigar a ação final de uma prescrição sobre os dentes anteriores, mas também neste fio realizamos a aquisição da imagem tomográfica para investigação de sua ação sobre os dentes. Para que fizéssemos uma investigação mais apurada, utilizamos como último fio o.021 x.025, que é o fio mais calibroso existente, uma vez que o slot do bráquete utilizado possui dimensões de.022 x.028. Neste caso, a folga presente é de 3,9, segundo Creekmore 11.

121 100 DISCUSSÃO Desta maneira, pudemos avaliar com melhor exatidão as ações que o fio induziu aos dentes, pela presença de menor quantidade de folga entre o fio e o bráquete. Os valores de inclinação dentária encontrados nos indivíduos desta pesquisa clínica variaram bastante (ver APÊNDICE I), independentemente de todo o protocolo seguido para a seleção da amostra como descrito no capítulo Material e Método.

122 101 DISCUSSÃO T1 (Fio.020 ) e prescrição Capelozza Classe II Nas imagens tomográficas em T1, as características individuais de inclinação dentária foram superiores à prescrição, com diferença estatisticamente significante (p<0,05) para os dentes caninos superiores direito (13) e esquerdo (23), para o incisivo lateral superior direito (12) e para o canino inferior esquerdo (33) desta amostra clínica. A média numérica das inclinações dentárias em T1 apresentou-se diferente da prescrição, em todos os dentes desta pesquisa. Dos dentes que alcançaram significância estatística, em relação aos caninos superiores, encontramos valores médios de -3,1 e -2,4 para o canino direito e esquerdo, respectivamente, enquanto que a prescrição sugere uma inclinação dentária de -5. Observamos, pois, valores menores que os da prescrição para o canino inferior esquerdo; o valor médio encontrado foi de -6,3, contra -11 da prescrição. No incisivo lateral superior direito, o valor médio encontrado na pesquisa foi de +7,3, contra +3º da prescrição. Todos os outros valores, embora diferentes numericamente da prescrição, não apresentaram diferença estatisticamente significante. O canino inferior direito apresentou inclinação dentária média de -7,5 (-11 prescrição); para os incisivos centrais superiores os valores médios encontrados foram bem próximos aos da prescrição, com +6,2 (direito) e +6,7 (esquerdo), contra +7 da prescrição. Para o incisivo lateral superior esquerdo, o valor médio encontrado nesta amostra, +5,5, foi superior ao da prescrição, que apresenta valor de +3. Nos incisivos inferiores, que possuem valor de inclinação de +4 na prescrição, os valores médios encontrados

123 102 DISCUSSÃO nesta pesquisa foram de +4,3 para ambos os incisivos laterais e valores superiores para os incisivos centrais inferiores, que apresentaram médias de +6,4 e +7,3. Encontramos as maiores discrepâncias entre a prescrição e os valores médios desta pesquisa para o canino inferior esquerdo, que apresentou uma diferença de +4,7 ; seguido pelo incisivo lateral superior direito, com uma diferença de +4,3 ; canino inferior direito, com +3,5 ; incisivo central inferior esquerdo, com +3,3 ; canino superior esquerdo, com +2,6, incisivo lateral superior esquerdo (+2,5 ); incisivo central inferior direito, com +2,4 ; canino superior direito (+1,9 ); ambos os incisivos laterais inferiores com +0,3 ; incisivo central superior esquerdo com -0,3 e direito com -0,8. De acordo com os resultados expostos, observamos que houve predominância dos valores individuais dos pacientes, pois foram encontradas medidas muito diferentes entre os indivíduos. Este resultado já era esperado, pois, por se tratar de uma etapa em que se empregou um fio de secção redonda, esperase poucas modificações em relação às inclinações, pela incapacidade de leitura de torque destes fios. Portanto, qualquer alteração de inclinação nesta fase é atribuída a ajustes de alinhamento e, por não se tratar de objeto de estudo desta pesquisa, excluímos a avaliação dos valores iniciais com os obtidos na fase de fio redondo, de secção.020. Por outro lado, observamos que tanto os incisivos centrais superiores, como os incisivos inferiores apresentaram valores médios de inclinação próximos da prescrição utilizada. Este dado sugere que, na presença de discrepância esquelética, como apresentado pelos indivíduos tratados da amostra, há uma compensação natural, especialmente dos dentes inferiores, que demonstraram valores positivos, próximos da prescrição e divergentes dos propostos pelos estudos

124 103 DISCUSSÃO de oclusão normal, em indivíduos com bases ósseas proporcionais (-1º ). Já os dentes superiores apresentaram valores próximos ao da prescrição, que é o mesmo dos valores propostos para oclusão normal, confirmando a maior inclinação no arco inferior, sugestiva de compensação concentrada nestes dentes (CAPELOZZA FILHO et al 8 ) T2 (Fio.019 x.025 ) e prescrição Capelozza Classe II Comparando-se os valores da amostra encontrados em T2 com a prescrição, observamos um aumento do número de dentes que apresentaram valores com diferenças estatisticamente significantes (p<0,05). Além dos dentes 13, 12, 23, e 33, que apresentaram diferenças em T1, o incisivo lateral superior esquerdo (22) e o incisivo central inferior esquerdo (31) também apresentaram diferenças estatisticamente significantes em T2. Com relação a estes dentes, obtivemos média com valores de -2,5 e -3,2 de inclinação para os caninos superiores, direito e esquerdo, respectivamente; para os incisivos laterais, em T2 houve uma diferença da média em relação à prescrição, com valores de +9,7 e +8,0, superiores aos +3, apresentado pela prescrição. Nos incisivos centrais também houve um aumento da inclinação dentária, com valores médios de +7,9 e +8,3. Nos dentes inferiores, o valor médio encontrado para o canino esquerdo foi de -6,2, contra -11 da prescrição, e para o incisivo central inferior esquerdo, o valor médio encontrado nesta pesquisa foi de +8,2, contra +4 da prescrição para este dente. Nos demais dentes, embora os valores sejam

125 104 DISCUSSÃO diferentes aos da prescrição, não há diferença estatisticamente significante; neste caso tivemos: canino inferior direito com valor médio de -7,5, inferior à prescrição, que apresenta -11 ; nos incisivos inferiores, que apresentam na prescrição +4, obtivemos valores médios maiores na amostra clínica, com +5,1 (incisivo lateral inferior direito), +5,6 (incisivo lateral inferior esquerdo) e +7,6 (incisivo central inferior direito); ou seja, em T2, os valores se distanciaram ainda mais dos valores da prescrição. As maiores diferenças entre a média das inclinações dentárias e a prescrição estão descritas a seguir: em primeiro lugar, tem-se o incisivo lateral superior direito (12) com +6,7 em relação à prescrição; seguido pelo incisivo lateral superior esquerdo (22) com +5,0 ; canino inferior esquerdo (33) com +4,8 ; incisivo central inferior esquerdo (31) com +4,2 de diferença; incisivo central inferior direito (41) com +3,6 ; canino inferior direito (43) com +3,5 ; canino superior direito (13) com +2,5 ; canino superior esquerdo (23) com +1,8 ; incisivo lateral inferior esquerdo (32) com +1,6 ; incisivo central superior esquerdo (21) com +1,3, incisivo lateral inferior direito (42) com +1,1 e incisivo central superior (11) com +0,9. Este distanciamento observado nos resultados denota que o fio de calibre.019 x.025 não foi capaz de ler as inclinações incorporadas aos bráquetes préajustados, mas sim percorreu o caminho inverso, resultando em valores ainda mais divergentes. Este comportamento pode ser atribuído ao maior preenchimento da canaleta do bráquete pelo fio que, ao finalizar o alinhamento, levaria a um posicionamento mais vestibularizado das coroas, decorrente da ausência de espaços disponíveis e pela maior dificuldade de deslize do fio nos slots a medida que os movimentos em direção ao completo alinhamento ocorrem. Assim sendo,

126 105 DISCUSSÃO poderíamos supor que o fio retangular de calibre.019 x.025 tem a principal função de finalizar o nivelamento, pois sua ação é característica desta fase, e não fazer a leitura da prescrição aplicada, como se acreditava, e, portanto, quando a leitura adequada da prescrição é desejada, esse não demonstrou neste estudo, ser o mais indicado como fio de finalização de tratamento T3 (Fio.021 x.025 ) e prescrição Capelozza Classe II Em T3, ou seja, com a inserção do fio.021 x.025 e a espera de 40 dias para sua ação, observou-se diferença entre os valores de inclinação dos dentes da amostra e a prescrição Capelozza Classe II. Com diferenças estatisticamente significantes, encontramos os seguintes dentes superiores, canino direito (13) e esquerdo (23) e incisivos laterais (12, 22); e inferiores, canino direito (43) e esquerdo (33) e incisivos centrais (31,41). Não foi encontrada diferença estatisticamente significante apenas para o incisivo central superior direito (média de +7,9 ), e esquerdo (média de +7,7 ), incisivo lateral inferior direito (média de +5,1 ) e esquerdo (média de +6,1 ), dentes estes que em T1 estavam praticamente com a leitura da prescrição. Para ambos os caninos superiores (dentes 13 e 23), encontrou)se em T3, valor médio de -2,8. Os incisivos laterais apresentaram valores médios bem aumentados +8,7 (dente 12) e +7,4 (dente 22) em relação à prescrição (+3 ). Os caninos inferiores também apresentaram valores médios diferentes da prescrição, - 6,3 (dente 43) e -5,0 (dente 33), contra -11 da prescrição. Os incisivos centrais

127 106 DISCUSSÃO inferiores também apresentaram valores médios maiores para a inclinação, +7,0 (dente 41) e +7,6 (dente 31). Foi observada uma harmonização dos valores médios de inclinação de cada tipo de dente em T3, levando estes a terem suas medidas mais próximas ao dente semelhante no outro quadrante, entretanto, valores médios diferentes aos da prescrição, ou seja, um alinhamento e nivelamento mais efetivos. As diferenças numéricas encontradas entre os valores médios de inclinação dentária e a prescrição são, com maior diferença para o canino inferior esquerdo (33) com +6,0 ; seguido pelo incisivo lateral superior direito (12) com +5,7 ; canino inferior direito (43) com +4,7 ; incisivo lateral superior esquerdo (22) com +4,4 ; incisivo central inferior esquerdo (31) com +3,6 ; incisivo central inferior direito (41) com +3,0 ; caninos superiores (13 e 23) com +2,2 ; incisivo lateral inferior esquerdo (32) com +2,1 ; incisivo lateral inferior direito (42) com +1,1 ; incisivo central superior direito (11) com +0,9 e incisivo central superior esquerdo (21) com +0,7.

128 107 DISCUSSÃO Considerações sobre T1, T2 e T3, a prescrição Capelozza Classe II e valores de folga Observamos que a cada tempo investigado, mais dentes apresentaram diferenças estatisticamente significantes. Em T1 eram 4 dentes com valores de p<0,05 (12, 13, 23, 33); em T2, além dos quatro primeiramente apresentados, mais 2 dentes foram incluídos nos dados com diferenças estatísticas (o incisivo lateral superior esquerdo e o incisivo central inferior esquerdo); em T3, esse número subiu para 8 dentes, além dos anteriores, mais os seguintes dentes inferiores, canino direito e incisivo central direito, dos 12 avaliados. Este aumento do número de dentes com valores estatisticamente significantes a cada tempo estudado pode ser explicado pelo alto desvio padrão encontrado nesta amostra (Tabela 5.2); pela grande variabilidade individual apresentada em indivíduos com o mesmo padrão facial e com a mesma má-oclusão instalada; além do número de pacientes selecionados para esta amostra clínica, que foi composta de 17 indivíduos. Entretanto, se considerarmos o ideal para esta amostra, que seria a leitura da prescrição indicada para estes indivíduos selecionados, levando-se em consideração a folga máxima permitida para que os dentes chegassem aos valores da prescrição (±3,9 ), segundo Creekmore 11, observou-se uma tendência a ler a prescrição, quando o fio de maior calibre foi utilizado. Dos 204 dentes analisados, em T1 temos 52,9% dos dentes avaliados (108 dentes) dentro dos valores da prescrição Capelozza Classe II; com valores de inclinação dentária menores ao ideal

129 108 DISCUSSÃO da prescrição, temos 13,2% (27 dentes); e com valores maiores do que o esperado para a prescrição, temos 33,8%, ou seja, 69 dentes. Em T2, os valores se modificaram em relação aos dentes que se encontram com valores de inclinação dentária acima ou abaixo da prescrição. Para os dentes dentro dos valores da prescrição, temos os mesmos 52,9% dos dentes (108) como em T1; 38,7% dos dentes se encontram com valores acima dos idealizados pela prescrição (79 dentes), valor maior que o apresentado em T1; e diminui para 17 dentes, ou seja, 8,3% os que apresentam valores abaixo. Já em T3, observamos uma tendência de leitura da prescrição, com aumento do número de dentes que a buscam, subindo para 59,8% (122 dentes); houve uma diminuição dos que estão acima da prescrição 35,8% (73 dentes), em relação a T2; e também uma diminuição dos que apresentam valores inferiores à prescrição, que são 4,4% deles, ou seja, 9 dentes. Estes acontecimentos nos direcionam a algumas suposições. Em T2 há o mesmo número de dentes dentro da prescrição, quando comparado à T1, o que pode ser decorrente da grande folga que existe entre o slot do bráquete e o fio, fazendo com que seja impossível a leitura das características do bráquete. O aumento do número de dentes com valores acima da prescrição em T2 pode ser explicado pela ação do nivelamento e alinhamento dos dentes, que promove uma maior vestibularização dos dentes anteriores, pelo aumento do perímetro do arco dentário, tanto no superior quanto no inferior. A diminuição dos dentes que se apresentam abaixo da prescrição pode ser explicada da mesma forma. Na busca do alinhamento e nivelamento dos dentes, ocorre uma maior vestibularização, diminuindo, assim, o número de dentes que

130 109 DISCUSSÃO apresentam inclinações dentárias inferiores à prescrição. Confirmando que o fio 019 x.025 é primariamente um fio de nivelamento. Os valores apresentados em T3 indicam a tendência que os dentes têm de buscar a leitura da prescrição com a utilização do fio.021 x.025. O número de dentes que está dentro dos valores da prescrição, contando-se com a folga entre o slot e o bráquete, aumentou significantemente; de 52,9% de T1 e T2, para 59,8% em T3, ou seja, 122 dentes. Estes dados nos levam a crer que apenas a utilização do fio.021 x.025 faz com que haja a expressão dos valores da prescrição de forma mais adequada. No que diz respeito aos dentes com valores de inclinação dentária acima dos valores sugeridos pela prescrição, a diminuição de T3 em relação à T2 ocorre pela busca do dente à leitura da prescrição em T3, ação inversa à que ocorre durante as fases de nivelamento e alinhamento, observada em T2. Já em relação aos dentes com valores abaixo aos da prescrição há uma diminuição no número dos que se apresentam com esta característica a cada tempo estudado. Esta diminuição no número de dentes se dá pela tendência de vestibularização causada pelo efeito das fases de alinhamento e nivelamento. Esta ação ocorreu em vários dentes que se apresentavam com valores abaixo aos da prescrição pelo aumento de sua inclinação dentária, fazendo com que estes entrassem nos valores sugeridos pela prescrição. Mesmo assim alguns dentes, nove deles, não conseguiram apresentar o valor de inclinação dentária mínimo para entrar na faixa de tolerância da prescrição, levando-se em conta a folga existente entre bráquete e fio.

131 110 DISCUSSÃO 6.4 Comparação entre os tempos No processo de alinhamento e nivelamento dos dentes, com o aumento progressivo do calibre dos fios ortodônticos, esperam-se alterações no posicionamento dos dentes, no que diz respeito às inclinações dentárias. Nas comparações entre os tempos T1, T2 e T3 foram observadas diferenças nos valores de inclinação dentária. Em relação às diferenças do desvio médio entre T1 e T2, e T2 e T3, para todos os dentes superiores os valores foram maiores entre T1 e T2. As maiores alterações ocorreram na transição entre o fio redondo de calibre.020 para o fio retangular.019 x.025. Nos dentes inferiores não foi observado o mesmo comportamento. Os dentes inferiores canino direito (43) e incisivo central esquerdo (31) apresentaram a diferença de desvio médio maior entre T1 e T2, e os dentes inferiores canino esquerdo (33), incisivos laterais (42, 32) e incisivo central direito (41) apresentaram maior diferença de desvio médio entre T2 e T3. Na comparação entre T1 e T3, que deveria apresentar a maior amplitude de alterações, houve exceção deste resultado para os incisivos laterais superiores (12 e 22), sendo o valor da diferença de desvio médio menor entre T1 e T3 (+2,9 e +2,7 ) quando comparado entre T1 e T2 (+3,8 para ambos os dentes). Quando aplicado o teste estatístico para apontar as diferenças estatisticamente significantes, não foram encontrados valores de p<0,05. Na comparação entre os tempos desta pesquisa clínica, estatisticamente, não houve diferença. Este resultado poderia ser questionado pelo tamanho da amostra, que contou com 17 pacientes, número sujeito a ser considerado insuficiente. Para verificar este

132 111 DISCUSSÃO dado, realizamos um teste estatístico no intuito de investigar qual seria o número de indivíduos selecionados para a amostra clínica e que apresentasse resultados estatisticamente significantes na comparação entre os tempos. O tamanho de amostra foi calculado de acordo com a aplicação do Teste T de Student para amostras pareadas, considerando-se um nível de significância de 5% e um poder do teste de 80%, levando-se em conta as diferenças clínicas especificadas, e o resultado mostrou que, em função da variabilidade inter-individual das inclinações apresentadas nos diversos tempos, a amostra deveria ser constituída de, pelo menos, 321 indivíduos. Este número de indivíduos é imenso para uma amostra clínica, que requer, entre outros, todos os procedimentos realizados pelo mesmo operador. Além disso, não existem trabalhos clínicos que possuam amostra deste porte. Assim sendo, enfatiza-se a necessidade de mais estudos similares, para que se possa ao serem somados os resultados, comprovar esta tendência de ocorrência clínica. Um outro fator para explicar a inexistência de diferenças estatisticamente significantes entre os tempos é a inclinação dentária que os dentes apresentavam ao início do tratamento e aquelas apresentadas em T1. Vários indivíduos apresentavam inclinações dentárias parecidas com a prescrição. Este fato influencia diretamente a média e, nos resultados estatísticos, encontramos então, indivíduos que apresentaram poucas diferenças entre os momentos e outros que apresentaram grandes diferenças, provocando aumento na variabilidade de resultados, o que dificulta a comprovação da hipótese, pelo teste estatístico, de diferença entre médias.

133 112 DISCUSSÃO Entretanto, foi observada uma tendência no comportamento das inclinações dentárias em relação aos tempos. Esta tendência foi observada tanto clinicamente, nos casos tratados, quanto pelos valores encontrados na mensuração das inclinações dentárias de cada um dos indivíduos. Na transição de T1 para T2 há um aumento dos valores angulares das inclinações dentárias. Isto pode ser explicado pelo mais efetivo nivelamento que o fio retangular.019 x.025 causa nos dentes, ressaltando assim sua função principal, que resulta num aumento do perímetro do arco e consequentemente maior inclinação dentária dos dentes anteriores. Pelo aumento dos valores angulares, observamos que este o fio.019 x.025 não induz os dentes a exprimirem os valores embutidos no bráquete, e sim, faz com que haja um melhor alinhamento e nivelamento dos arcos dentários superior e inferior. Vale lembrar que nesta prescrição, os valores de inclinação mésio-distal dos dentes superiores são reduzidos a fim de minimizar os efeitos de vestibularização para este arco, característica necessária para os indivíduos do padrão facial II. Na transição de T2 para T3 ocorreu, em geral, uma tendência inversa. Os dentes tenderam a buscar a prescrição e, em muitos casos, houve uma redução no valor da inclinação dentária, ou seja, uma diminuição da vestibularização que ocorreu durante o nivelamento dos dentes causado pelas fases anteriores, inclusive com o fio.019 x.025. Embora haja esta diminuição no valor, especula-se a ocorrência de um movimento de raiz para a vestibular, entretanto, não foi observada visualmente nas imagens tomográficas alteração na raiz destes dentes, levando-nos a supor que trabalhos com metodologia adequada para verificar essa movimentação são necessários.

134 113 DISCUSSÃO 6.5 Considerações Clínicas Muito se fala sobre a individualização do tratamento ortodôntico por meio de um diagnóstico preciso, diferenciado, individualizado, para a escolha do melhor plano de tratamento para cada indivíduo. Este conceito se estende à escolha dos bráquetes ortodônticos, fundamento muitas vezes negligenciado pelos que utilizam a técnica Straight-Wire. A seleção da amostra desta pesquisa clínica fez-se de forma criteriosa, com indivíduos indicados para a utilização da prescrição Capelozza Classe II. Entretanto, mesmo com esta rígida seleção, foram observadas diferentes inclinações dentárias entre os indivíduos de um mesmo padrão facial e com a mesma má-oclusão. Embora as médias encontradas nesta pesquisa sejam próximas aos valores da prescrição, as inclinações variaram muito entre os indivíduos que compunham a amostra, mesmo nos diferentes tempos analisados. Em T1, T2 e T3 foram encontrados valores máximos e mínimos bem diferentes para cada dente. Nos caninos superiores, a diferença entre o valor máximo e o mínimo foi crescente, aumentando a cada tempo analisado. Para o canino superior direito, a maior variação, em T3, apresentou diferença entre o valor máximo e mínimo de 13,1 (de -9,1 a +4,0 ); para o canino superior esquerdo, a maior diferença também ocorreu em T3, com 14,1 (de -10,2 a +3,9 ). Tanto nos incisivos centrais quanto nos incisivos laterais superiores a diferença entre o valor máximo e o mínimo foi decrescente, ou seja, diminuiu a cada tempo analisado. Para os incisivos centrais, o direito apresentou diferença de 30,4 entre o valor máximo

135 114 DISCUSSÃO (+19,4 ) e o mínimo (-11 ) em T1; e o esquerdo apresentou valor de 27,6, com máxima inclinação de +18,4 e mínima de -9,2 também em T1; o dente incisivo lateral superior direito teve 24,9 (máxima de +17,6 e mínima de -7,3 ); o esquerdo apresentou diferença de 25,0 (máxima de +15,3 e mínima de -9,7 ). Nos dentes inferiores não houve padronização das alterações entre os valores máximos e mínimos. Para os dentes canino direito e incisivos laterais, a maior diferença ocorreu em T1, decrescendo a cada tempo estudado. Para o canino direito, a maior diferença foi de 30,8, com máxima de +4,8 e mínima de -26,0 ; para o incisivo lateral direito a diferença foi de 27,0, com máximo valor de +18,4 e mínimo de - 8,6 ; e para o esquerdo, a diferença foi de 34,8, com máxima de +21,3 e mínima de -13,5 ; todos estes resultados em T1. Os dentes canino esquerdo e incisivos centrais inferiores apresentaram suas maiores amplitudes de variação na inclinação em T2, com diminuição para T3, que se mostrou com diferença menor que T1. Para o incisivo central direito a maior diferença foi de 34,1 (máxima de +26,0 e mínima de -8,1 ); no incisivo central esquerdo, a diferença entre o valor máximo (+27,2 ) e mínimo (-8,3 ) foi de 35,5 ; e no canino esquerdo a maior diferença foi de 21,6, com máxima de +8,1 e mínima de -13,5. Alguns dentes apresentaram comportamentos únicos, como por exemplo, os Incisivos Centrais superiores. Os valores de inclinação dentária variaram pouco a cada tempo analisado, independente do calibre de fio utilizado, e de seu efeito sobre os dentes anteriores. Mesmo com a tendência de vestibularização apresentada pelo fio.019 x.025, estes dentes se mantiveram em torno do valor de +7, valor sugerido por Andrews 5 como ideal, e presente na prescrição Capelozza Classe II. Este comportamento pode ser explicado pela

136 115 DISCUSSÃO erupção deste dente na etapa inicial da construção da dentição permanente, quando ainda não existem problemas relativos à falta de espaço; consequentemente, seu posicionamento se torna mais estável, além de servir como referência para que os outros dentes tenham sua erupção, e se posicionem nos espaços presentes da arcada superior. Estas informações confirmam a sugestão da prescrição Capelozza Classe II com valor de inclinação de +7 para este dente, que diferentemente da prescrição sugerida por Andrews 5 (+2 ), não tem seus valores de inclinação reduzidos a fim de contribuir com a discrepância esquelética apresentada, uma vez que as mecânicas utilizadas para esta má-oclusão, como o uso da Ancoragem Extra Bucal e os elásticos de Classe II, tendem a levar estes dentes a uma posição mais verticalizada, agravando, quando da diminuição da inclinação destes dentes, a estética final dos incisivos superiores (CAPELOZZA FILHO et al 8 ). Observou-se também um comportamento singular para os Incisivos Laterais superiores; os valores encontrados nesta pesquisa científica se apresentaram bem acima daqueles observados na amostra de oclusão normal sugerida por Andrews 5, e dos valores sugeridos pela prescrição Capelozza Classe II (CAPELOZZA FILHO et al 8 ). Isto parece ser devido a esta amostra experimental apresentar indivíduos que possuíam má-oclusão de Classe II divisão 1ª e 2ª. Nos indivíduos com má-oclusão de Classe II divisão 2ª, os incisivos laterais superiores têm sua erupção mais vestibularizada que os outros dentes da arcada superior, fazendo com que a média do valor de inclinação para este dente se apresente aumentada. Notou-se para os caninos superiores um comportamento diferente dos outros dentes analisados, na transição dos tempos T1, T2 e T3. Na análise estatística, alguns caninos se apresentaram em T1 com uma inclinação bem diferente ao dente

137 116 DISCUSSÃO do quadrante oposto. Em seguida, mesmo com o nivelamento e alinhamento das fases T1 e, principalmente em T2, o que estava com inclinação maior (13), teve seu valor médio diminuído (-3,1 para -2,5 ), e o que estava com valor reduzido (23), teve seu valor aumentado (-2,4 para -3.2 ), apenas apresentando a tendência de leitura e harmonização com o dente semelhante em T3 (-2,8 para ambos os caninos superiores). Entretanto, clinicamente pode-se notar que em cada indivíduo, a inclinação inicial do canino superior foi respeitada, ou seja, se um dos dentes apresentou-se com uma inclinação positiva, e o outro com negativa, mesmo com o uso dos fios retangulares este posicionamento foi mantido. Este comportamento pode ser explicado pela erupção do canino, último dente permanente a ocupar sua posição na arcada superior. Na presença de má-oclusão, com falta de espaço para este dente se posicionar adequadamente, ocorre a erupção desordenada, muitas vezes com uma inclinação vestibular, diferentemente da tendência natural para a má-oclusão de Classe II que tende a ter os dentes superiores bastante lingualizados na tentativa de compensação. Esta posição inicial, com inclinação ditada pela direção de erupção será mantida mesmo após o alinhamento e nivelamento dos dentes, sobretudo em casos de extração. Apoiados nos resultados e imagens desta dissertação, e pela observação clínica, afirmamos que pelo efeito observado do fio.019 x.025 de exarcebar os valores de inclinação dentária devemos ter cautela em sua utilização, uma vez que muitos clínicos aplicam prescrições sem individualização e utilizam este fio como fio de trabalho para a movimentação dentária. Enquanto se trabalhava na metodologia, observou-se nos cortes tomográficos axiais superiores e, sobretudo, inferiores, que os dentes anteriores apresentam, na

138 117 DISCUSSÃO grande maioria dos indivíduos desta amostra, osso alveolar em torno de toda a extensão da raiz apenas no terço apical. Sabe-se que o melhor posicionamento para um dente é sua posição inicial, e o melhor posicionamento para a movimentação é entre as corticais ósseas anterior e posterior, por isso, utilizar como fio de trabalho, um fio que promove uma vestibularização acentuada dos dentes anteriores, tirando-os de suas posições de equilíbrio é um equívoco, sobretudo quando se faz um controle de ancoragem, e na ausência de resultante de vestibularização, tem-se um torque vestibular de raiz, abalando os dentes em sua inserção óssea. Por estes motivos, ressalta-se aqui que fio de trabalho deve ser de secção redonda, cabendo ao fio retangular 019 x.025 apenas a finalização das fases de alinhamento e nivelamento, e ao fio 021 x.025 o nivelamento e alinhamento mais efetivos, com harmonização entre os dentes semelhantes da mesma arcada dentária, porém utilizando-o apenas e tão somente quando da correta individualização da prescrição para que não hajam efeitos iatrogênicos. Neste caso, para que haja uma melhor leitura da prescrição indicada, sugerese um maior tempo de ação do fio 021 x.025, concordando-se com Creekmore 11, que afirma haver ação do fio retangular no prazo de 90 dias, indica-se no mínimo 60 dias para melhores resultados. Ainda clinicamente, analisando o tratamento ortodôntico dos indivíduos da amostra, devemos ressaltar que houve uma redução, quando não a completa correção, do trespasse anterior destes indivíduos, mesmo sem a utilização de quaisquer recursos mecânicos adicionais. Isto se deu pela característica presente nesta prescrição específica e que tem como objetivo induzir ou ainda respeitar a

139 118 DISCUSSÃO maior inclinação dentária nos dentes anteriores inferiores a fim de que haja a correção da má-oclusão. Nestes indivíduos existe o degrau sagital maxilomandibular aumentado, e a correção da má-oclusão se fez de maneira compensatória, de modo que os dentes por meio de alterações nas suas inclinações fizeram a correção da má-oclusão. Por todos estes dados apresentados podemos afirmar que o mínimo de individualização na escolha dos acessórios ortodônticos que iremos utilizar em nossos pacientes é imprescindível. A utilização da mesma prescrição para todos os indivíduos indiscriminadamente é completamente recusada, uma vez que os dentes tendem a buscar a prescrição que está sendo utilizada. Em face das considerações apresentadas e para melhor compreensão das alterações que ocorreram entre a transição dos fios ortodônticos e a leitura das prescrições utilizadas na técnica Straight-wire, sugerimos novos estudos, com aumento do número de pacientes avaliados, e após a mensuração das inclinações dentárias, que se faça uma seleção dos indivíduos que apresentam valores bem diferentes aos da prescrição, excluindo-se aqueles que já estejam com valores dentro da prescrição, para que possamos avaliar as alterações que o bráquete programado causa aos dentes em cada tempo, desconsiderando aqueles que já se encontram no espectro da prescrição.

140

141 120 CONCLUSÃO 7 CONCLUSÃO Conforme a metodologia empregada nesta dissertação e após os resultados obtidos, parece lícito afirmar que: 7.1 Em relação à expressão das inclinações dentárias, nos diferentes tempos, os valores encontrados, em graus, foram: Prescrição T1 T2 T ,1-2,5-2, ,3 9,7 8, ,2 7,9 7, ,7 8,3 7, ,5 8 7, ,4-3,2-2, ,5-7,5-6, ,3 5,1 5, ,4 7, ,3 8,2 7, ,3 5,6 6, ,3-6,2-5

142 121 CONCLUSÃO 7.2 Em relação à diferença de expressão das inclinações dentárias entre T1 e T2,T2 e T3, e T1 e T3: T1/T2 T2/T3 T1/T3 13 2,5 1,3 3,3 12 3,8 2,2 2,9 11 2,9 2, ,1 2,1 22 3,8 2,1 2,7 23 2,2 2,1 2,3 43 2,5 2,4 4,3 42 1,6 2,3 2,6 41 1,8 2,6 2,7 31 2,2 2 2,7 32 2,1 2,3 3,7 33 1,8 2,7 2,4 As inclinações encontradas entre os tempos T1 e T2, T2 e T3, e T1 e T3, de acordo com os resultados obtidos, se apresentaram diferentes, porém não significantes estatisticamente. Entretanto, as inclinações dentárias seguiram o seguinte comportamento: na comparação entre T1 e T3, houve a maior amplitude de alterações para todos os dentes, com exceção dos incisivos laterais superiores, que apresentaram maior diferença entre T1 e T2. Em relação à transição de T1 para T2 houve um aumento das inclinações dentárias, explicado pelo mais efetivo nivelamento e alinhamento que o fio retangular causa nos dentes, resultando num aumento do perímetro do arco e consequentemente maiores valores de inclinação dos dentes anteriores, não havendo a expressão da prescrição utilizada.

143 122 CONCLUSÃO Em relação à transição de T2 para T3 ocorreu, em geral, uma tendência inversa à transição de T1 para T2. Os dentes buscaram a prescrição utilizada, com redução no valor da inclinação de muitos dentes, que tiveram seus valores angulares aumentados em T2, em razão do nivelamento e alinhamento dos dentes. 7.3 Em relação à avaliação das alterações ocorridas durante as fases T1, T2 e T3 de nivelamento com a prescrição, levando em consideração a folga existente entre bráquete e fio, e a efetividade da indicação da prescrição, por meio de comparação do torque embutido no slot e do torque apresentado pelo dente: % prescrição acima abaixo.020" 52,9 33,8 13,2.019" x.025" 52,9 38,7 8,3.021" x.025" 59,8 35,8 4,4 Com a utilização do fio.021 x.025 foi observada uma tendência dos dentes a ler a prescrição pelo aumento do número de dentes que a buscam, além de uma diminuição dos que estão acima e abaixo dos valores da prescrição.

144

145 124 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ANDREWS, L.F. The Straight-Wire appliance - Origin, Controversy, Commentary. J Clin Orthod, v.10, n.2, p , Feb The Straight-Wire appliance - Explained and Compared. J Clin Orthod, v.10, n.3, p , Mar The Straight-Wire appliance - Case Histories: Nonextraction. J Clin Orthod, v.10, n.4, p , Apr The Straight-Wire appliance - Extraction Brackets and Classification of Treatment. J Clin Orthod, v.10, n.5, p , May Straight Wire O Conceito e o Aparelho. San Diego: L.A. Well, 1989, 408 p. 6. BALUT, N.; KLAPPER, L.; SANDRIK, J.; BOWMAN, D. Variations in bracket placement in the preajusted orthodontic appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop. v.102, p.62-67, BASTIA, F.M.M. Estudo das angulações e inclinações dentárias obtidas no tratamento ortodôntico com a utilização da prescrição MBT TM. São Bernardo do Campo SP, f. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) Universidade Metodista de São Paulo.

146 125 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 8. CAPELOZZA FILHO, L.; SILVA FILHO, O.G.; OZAWA, T. O.; CAVASSAN, A O. Individualização de Bráquetes na Técnica de Straight Wire: Revisão de Conceitos e Sugestão de Indicações para uso. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial, v.4, n.4, p , jul./ago CAPELOZZA FILHO, L. Diagnóstico em Ortodontia. Maringá: Dental Press Editora, p. 10. CAPELOZZA FILHO, L; FATTORI, L; MALTAGLIATI, L.A. Um novo método para avaliar as inclinações dentárias utilizando a tomografia computadorizada. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial, v.10, n.5, p , set./out CREEKMORE, T.D. JCO Interviews Dr. Thomas Creekmore on Torque. J Clin Orthod v.13, n.05, p , CREEKMORE, T.D.; KUNIK, R.L. Straight wire: The next generation. Am J Orthod Dentofacial Orthop. v.104, p.8-20, DELLINGER, E.L. A scientific assessment of the straight-wire appliance. Am J Orthod 1978, March, p GERMANE, N.; BENTLEY Jr., B.E.; ISAACSON, R.J. Three biologic variables modifying faciolingual tooth angulation by straight-wire appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop. v.96, p , GERMANE, N.; BENTLEY, B.; ISAACSON, R.I.; REVERE Jr., J.H. The morphology of canines in relation to preadjusted appliances. Angle Orthodontist 1990, v.60, n.01, p GÜNDÜZ, E.; RODRIGUEZ-TORRES, C.; GAHLEITNER, A.; HEISSENBERGER, G.; BANTLEON, H-P. Bone regeneration by bodily tooth

147 126 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS movement: Dental computed tomography examination of a patient. Am J Orthod Dentofacial Orthop. v.125, p , HAMADA, Y.; KONDOH, T.; NOGUCHI, K.; IINO, M.; ISONO, H.; ISHII, H.; MISHIMA, A.; KOBAYASHI, K.; SETO, K. Application of Limited Cone Beam Computed Tomography to clinical assessment of alveolar bone grafting a preliminary report. Cleft Palate-Craniofacial Journal, March 2005, v. 42, n.2, p HANDELMAN, C.S. The anterior alveolus: its importance in limiting orthodontic treatment and its influence on the occurrence of iatrogenic sequelae. Angle Orthodontist 1996, v.66, n.02, p HANS, M.G.; KISHIYAMA, C.; PARKER, S.H.; WOLF, G.R.; NOACHTAR, R. Cephalometric evaluation of two treatment strategies for deep overbite correction. Angle Orthodontist, 1994, n.02, p HATCHER, D.C.; ABOUDARA, C.L. Diagnosis goes digital. Am J Orthod Dentofacial Orthop. v.125, p , HEILAND, M.; SCHULZE, D.; ROTHER, U.; SCHMELZLE, R. Midfacial imaging using digital volume tomography. International Congress Series 1256, p , HIXON, M.E.; BRANTLEY, W.A.; PINCSAK, J.J.; CONOVER, J.P. Changes in bracket slot tolerance following recycling of direct-bonding metallic orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop. v.81, p , HONDA, K.; ARAI, Y.; KASHIMA, M.; TAKANO, Y.; SAWADA, K.; EJIMA, K.; IWAI, K. Evaluation of the usefulness of the limited cone-beam CT (3DX) in the assessment of the thickness of the roof of the glenoid fossa

148 127 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS of the temporomandibular joint. Dentomaxillofacial Radiology 2004, v.33, p HOUSTON, W.J.B. The analysis of errors in orthodontics measurements. Am J Orthod Dentofacial Orthop. v.83, n.5, p , May LASCALA, C.A.; PANELLA, J.; MARQUES, M.M. Analysis of the accuracy of linear measurements obtained by cone beam computed tomography (CBCT NewTom). Dentomaxillofacial Radiology 2004, v.33, p MACHADO, F.M.C. Influência do calibre do fio na expressividade dos bráquetes individualizados para más oclusões de Classe II e III. Bauru SP, f. Monografia (Especialização em Ortodontia) PROFIS. 27. MAH, J.K.; DANFORTH, R.A.; BUMANN, A.; HATCHER, D. Radiation absorved in maxillofacial imaging with a new dental computed tomography device. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003, v.96, p MARMULLA, R.; WÖRTCHE, R.; MÜHLING, J.; HASSFELD, S. Geometric accuracy of the NewTom 9000 Cone Beam CT. Dentomaxillofacial Radiology 2005, v.34, p MCLAUGHLIN, R.P.; BENNETT, J.C. The transition from Standard Edgewise to Preadjusted Appliance Systems. J Clin Orthod v.23, n.03, p , Bracket Placement with the Preadjusted Appliance. J Clin Orthod v.29, n.05, p , 1995.

149 128 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 31. NAKASIMA, A.; TERAJIMA, M.; MORI, N.; HOSHINO, Y.; TOKUMORI, K.; AOKI, Y.; HASHIMOTO, S. Three-dimensional computer-generated head model reconstruted from cephalograms, facial photographs, and cast models. Am J Orthod Dentofacial Orthop. v.127, p , O HIGGINGS, E.A.; KIRSCHEN, R.H.; LEE, R.T. The influence of maxillary incisor inclination on arch length. British Journal of Orthodontist. 1999, v.26, p PODESSER, B.; WILLIAMS, S.; BANTLEON, H.P.; IMHOF, H Quantitation of transverse maxillary dimensions using computed tomography: a methodological and reproducibility study. European Journal of Orthodontics 2004, v.26, p ROTH, R.H. Five Year Clinical Evaluation of the Andrews Straight-Wire Appliance. J Clin Orthod v.10, n.11, p , The Straight-Wire Appliance 17 years late. J Clin Orthod Sep, p , Tratamento com a técnica do arco contínuo. In: PETRELLI, E. Ortodontia Contemporânea, 2.ed., São Paulo: Sarvier, 1993, p Treatment Mechanics for the Straight Wire Appliance. In: GRABER, T.M.; VANARSDALL, R.L. Orthodontics Current Principles and Techniques, 2 ed., Saint Louis: Mosby, 1994, p: RUSTMEYER, P.; STREUBÜHR, U.; SUTTMOELLER, J. Low-dose dental computed tomography: significant dose reduction without loss of image quality. Acta Radiol 2004, v.45, p

150 129 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 39. SCHULZE, D.; HEILAND, M.; SCHMELZLE, R.; ROTHER, U.J. Diagnostic possibilities of cone-beam computed tomography in the facial skeleton. International Congress Series 1268, p , SCHULZE, D.; HEILAND, M.; THURMANN, H.; ADAM, G. Radiation exposure during midfacial imaging using 4- and 16-slice computed tomography, cone beam computed tomography systems and conventional radiography. Dentomaxillofacial Radiology 2004, v.33, p SEBANC, J.; BRANTLEY, W.A.; PINCSAK, J.J.; CONOVER, J. P. Variability of effective root torque as a function of edge bevel on orthodontic arch wires. Am J. Orthod, July 1984, v.86, n.01, p UĞUR, T.; YUKAY, F. Normal faciolingual inclinations of tooth crowns compared with treatment groups of standard and pretorqued brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop. v.112, p.150-7, VARDIMON, A.; LAMBERTZ, W. Statistical evaluation of torque angles in reference to straight-wire appliance (SWA) theories. Am J Orthod 1986, v.89, p WATANABE, K.; KOGA, M. A morphometric study with setup models for bracket design. Angle Orthod 2001 v. 71, n.6, p ZANELATO, A.C.T. Estudo das angulações e inclinações dentárias em brasileiros, leucodermas com oclusão normal natural. São Bernardo do Campo SP, f. Dissertação (Mestrado Ortodontia) Universidade Metodista de São Paulo. 46. ZANELATO, R.C.; GROSSI, A.T.; MANDETTA, S.; SCANAVINI, M.A. Individualização de torque para os caninos no aparelho pré-ajustado. Rev Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v.3, n.5 out/nov.2004.

151 ABSTRACT 130 FATTORI, LIANA. Evaluation of dental tipping in Straight-Wire orthodontic treatment Capelozza Filho Class II prescription. ABSTRACT Andrews introduced the Straight-Wire appliance with brackets built for each tooth. The aim of this appliance is the correct final position in orthodontic treatment allowed by the choice of individual brackets. Capelozza Filho suggested different prescriptions, with angulation and inclination for the different facial patterns, built in the brackets for compensatory orthodontic cases. This research had the purpose of evaluating the changes in dental tipping for each anterior tooth in each lapsing, using Capelozza Filho Class II prescription. Seventeen individuals were selected with Class II malocclusion and sagital facial pattern type II for orthodontic treatment in Methodist University, Brazil. Three different clinical times were evaluates, with three kinds of orthodontic wires (T ; T x.025 ; T x.025 ). In order to achieve such measures computed tomography was used to verify dental tipping. According to the methodology applied, after data gathering and the statistical analysis using p<0,05, the prescription and the dental values for each wire had statistical differences. In the comparison of the three different wires measured (T1, T2, T3) there were no statistical differences. Clinical tendencies have also been observed in T3, when teeth lapsing read the prescription.

152

153 132 ANEXO I ANÁLISE FACIAL Desde Angle, a face era considerada no diagnóstico ortodôntico, tanto que este autor afirmou que o ortodontista tinha condições de analisar a má-oclusão por meio da avaliação facial do indivíduo. Entende-se por análise facial a observação das estruturas que a compõe; esta análise não deve ser apoiada em médias, em números, e sim na harmonia das estruturas. Estas fornecem elementos passíveis de classificação, basicamente em agradável, aceitável e desagradável. Os indivíduos que procuram o tratamento ortodôntico, na sua maioria, possuem faces aceitáveis, com selamento labial presente e uma boa relação entre nariz, lábio e mento, e tem seu tratamento com características compensatórias. Este é o conceito de normal na análise facial, pois o agradável denota beleza, e não necessariamente o normal tem que estar associado a ela. Portanto é imprescindível definir e reconhecer o conjunto de características que conferem à face equilíbrio. Conforme descrito acima, o autor faz o diagnóstico com base morfológica e classificação dos portadores de má-oclusão com base no conceito de padrão. 1) Padrão I Pode ser classificado como um indivíduo normal que apresenta má-oclusão, ou seja, o erro dentário é primário. As características que o definem na análise facial estão baseadas no equilíbrio das estruturas, independente do tipo facial, se braqui,

154 133 meso ou dolicofacial. Nestes indivíduos, a má-oclusão é restrita à área dentoalveolar. 2) Padrão II Estas má-oclusões são as que mais recebem atenção na Ortodontia, por sua alta incidência em qualquer etnia estudada. Capelozza Filho cita as definições por Angle (primeiros molares inferiores se relacionam distalmente com os primeiros molares superiores; se a relação fosse unilateral, acrescia-se o termo subdivisão; dependendo da relação dos incisivos, divisão 1 ou 2) e por Andrews (a relação sagital entre os arcos seria melhor definida pelos pré-molares, trazendo a magnitude do erro, dividido em quartos), entretanto, estas classificações são excepcionais em definir a relação sagital dos arcos dentários, mas é ineficiente para definir a doença, e ineficaz para se fazer o diagnóstico. A definição do paciente Padrão II é o portador das freqüentas má-oclusões causadas pelo degrau sagital aumentado entre maxila e mandíbula, incluindo os portadores de protrusão maxilar e os de retrusão mandibular, independente da relação que os arcos dentários venham apresentar. Esta relação tenderá a ser de Classe II de Angle, mas sem unanimidade. Portanto, o diagnóstico está baseado na relação entre as bases ósseas e não na relação dos arcos dentários, o que faz toda diferença. Após esta primeira identificação, é importante que se observe qual é a estrutura deficiente, que leva ao Padrão II Para se fazer a correta identificação do padrão pela análise facial, por ser uma discrepância sagital, nada melhor que fazer escolha da fotografia de perfil, ou na possibilidade, da própria face do paciente posicionado com a coluna ereta e olhando para frente.

155 134 Exame frontal Estes indivíduos apresentam boa expressão facial do terço médio, com o zigomático normal ou excessivo, criando depressão infra-orbitária e sulco nasogeniano. A altura do terço inferior da face se apresentará normal ou diminuído, comparada ao terço médio. A AFAI estará diminuída por sua metade inferior, quando houver deficiência mandibular, e os lábios invertidos, com sulco mento labial marcado. Os lábios tendem a ter sua relação anormal, com superiores hipotônicos. Foto frontal do Padrão II Exame de perfil Este se apresenta muito convexo, característica deste padrão; entretanto, pontos importantes devem ser observados:

156 135 1) A linha de implantação do nariz se apresentará mais oblíqua, quanto mais protruso estiver o terço médio da face, auxiliando no diagnóstico diferencial entre protrusão maxilar e retrusão mandibular; 2) Ângulo nasolabial: estará bom quando não houver protrusão dos incisivos, e o diagnóstico será de deficiência mandibular; entretanto poderemos ter uma protrusão incisiva, mesmo com deficiência mandibular. O ângulo estará aberto quando os incisivos superiores já estiverem compensados nos casos de deficiência mandíbular; 3) Mento: o sulco mentolabial é bastante prejudicado nos casos de deficiência mandibular, quando o lábio inferior está invertido; 4) Linha queixo-pescoço boa ou curta: esta avaliação é útil e óbvia, definindo claramente onde está a discrepância. Quando a mandíbula for a base óssea deficiente, o indivíduo apresentará uma linha curta; 5) Linha do queixo com o plano de Camper: devem estar paralelos quando se tratar de um individuo mesofacial, convergente num braqui, e divergente num dólico.

157 136 Foto de perfil do Padrão II Análise facial do Padrão II 3) Padrão III Estes indivíduos caracterizam-se por um degrau maxilo-mandibular diminuído, de caráter eminentemente esquelético, apresentando na maioria dos casos, relação molar de Classe III de Angle. Estão incluídos os indivíduos que apresentam retrusão maxilar, prognatismo mandibular, ou ambos. A retrusão maxilar é responsável por 2/3 dos casos de Padrão III. No exame frontal, se destaca a expressão facial do terço médio que tende a estar prejudicada, isso faz com que o sulco nasogeniano fique aplainado, mascarando a projeção zigomática. A altura do terço inferior da face geralmente se apresenta aumentada ou normal, com relação labial normal devido a uma compensação natural. Este é o padrão em que se observa um maior impacto do mento na face, prejudicando a estética principalmente nos indivíduos do sexo feminino. No exame de perfil, os indivíduos apresentam um perfil pouco convexo, reto ou côncavo, de acordo com a severidade do caso, com o lábio inferior geralmente à frente do superior.