AVALIAÇÃO DO TORQUE DOS BRAQUETES DE INCISIVOS DA PRESCRIÇÃO MBT MAIRA FERREIRA BÓBBO

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1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA AVALIAÇÃO DO TORQUE DOS BRAQUETES DE INCISIVOS DA PRESCRIÇÃO MBT MAIRA FERREIRA BÓBBO Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para obter o título de Mestre em Ortodontia. São Paulo 2006

2 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA AVALIAÇÃO DO TORQUE DOS BRAQUETES DE INCISIVOS DA PRESCRIÇÃO MBT MAIRA FERREIRA BÓBBO Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para obter o título de Mestre em Ortodontia. Orientador: Dr. Flávio Augusto Cotrim Ferreira São Paulo 2006

3 Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID B663a Bóbbo, Maira Ferreira. Avaliação do torque dos braquetes de incisivos da prescrição MBT/ Maira Ferreira Bóbbo. --- São Paulo, p. ; anexos. Bibliografia Dissertação (Mestrado) Universidade Cidade de São Paulo. 1. Torque 2. Braquetes ortodônticos. 3. Ortodontia. I. Titulo. BLACK. D41 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, / / Assinatura:

4 FOLHA DE APROVAÇÃO Bóbbo, M.F. Avaliação do torque dos braquetes de Incisivos da prescrição MBT [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; São Paulo, / / Banca Examinadora 1) Prof (a). Dr (a):... Julgamento:... Assinatura:... 2) Prof (a). Dr (a):... Julgamento:... Assinatura:... 3) Prof (a). Dr (a):... Julgamento:... Assinatura:... Resultado:...

5 Dedicatória Dedico... Este trabalho, concretização de um sonho e resultado de muito esforço e privações, com muito carinho a Mariza Murta Ferreira, minha amada mãe, melhor amiga, meu porto seguro e maior torcedora. Este incentivo e confiança, dados a mim durante toda a minha vida fizeram com que eu nunca esmorecesse diante uma dificuldade, enfrentando-a e ultrapassando-a. A você mãe, minha eterna gratidão.

6 Agradecimentos especiais Ao meu pai, Benedito da Silva Ferreira pelo exemplo de dedicação e honestidade, nunca medindo esforços para me ajudar quando mais precisei. Ao meu marido, Ricardo Antonio Bóbbo pela paciência e carinho me incentivando a prosseguir neste desafio. A minha mãe, Mariza Murta Ferreira, uma grande mulher, que me deu apoio incondicional em toda minha vida, muitas vezes renunciando a seus sonhos para que os meus se realizassem. A minha filha Gabi, menina meiga, delicada, inocente e fundamental para que eu tenha força para realizar todos os meus projetos. A minha grande amiga, Maria Lúcia Silveira pelo apoio irrestrito e incondicional em momentos fundamentais de minha vida, pelo estímulo e pelo carinho constante. Ao meu irmão, Rogério da Silva Ferreira pela sua grande ajuda com seus conhecimentos em inglês. Ao professor Dr. Flávio Augusto Cotrim Ferreira, meu orientador, pela paciência e colaboração tornando possível à realização deste trabalho, o meu sincero agradecimento e a minha mais profunda admiração e respeito.

7 Ao ortodontista, Hélcio Tadeu Ribeiro que me orientou e incentivou no início da carreira e que sempre está pronto a me ajudar. Aos professores Dr. Flávio Vellini Ferreira (nosso coordenador), Dr. Hélio Scavone Junior, Celso de Camargo Barros, Jorge Hirayama, Marília Marques Neto Mercadante (in memorian), Andréia Cotrim Ferreira, Ângela Maria Macedo, Paulo Eduardo Guedes Carvalho, Karyna Martins do Valle Corotti, Rívea Inês, Ana Carla Nahas e Daniela Gamba Garib Carreira pelos conhecimentos partilhados. Aos meus colegas do curso de Mestrado Carla Ito, Viviane da Cunha Barbosa Sato, Stella Angélica de Souza Gouveia, Maria Isabel Barriga Cornejo, Marisa Helena Zingaretti Junqueira, Alessandra Motta Streva, Francisco Antonio Delgado Grieco, Marcelo Calvo de Araujo, Marcelo Gouveia Sahad, Eduardo Beatan Lenza, Guilherme Assumpção Neves de Paiva, Luís Henrique Fisher, pessoas tão diferentes uma das outras, mas que formaram um grupo tão harmonioso.

8 Agradecimentos A empresa 3M Unitek por patrocinar nossa pesquisa. Ao físico, Marcos Gesualdi pelo excelente trabalho realizado e fundamental para nossa pesquisa. Ao estatístico Prof. Dr. Celso Camargo Barros Jr. pela responsabilidade e profissionalismo. Ao Sr. Ubirajara, pela atenção, responsabilidade e pelo cuidado na formatação do trabalho. trajetória. As funcionárias, Suzi e Linda pela amizade e apoio dados durante toda esta atenderam. Aos funcionários da Biblioteca, pela cordialidade com que sempre me Aos meus pacientes, indispensáveis à minha formação profissional. A todos que colaboraram direta ou indiretamente, para que este trabalho fosse concluído com sucesso, o meu reconhecimento e agradecimento. Muito obrigada.

9 Bóbbo, M.F. Avaliação do torque dos braquetes de Incisivos da prescrição MBT.[Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; RESUMO Esta pesquisa visou comparar os valores de torque dos braquetes da técnica MBT de Incisivos Centrais e Laterais Superiores e Incisivos Inferiores com os valores prescritos pelos autores da técnica. Para tanto foram selecionados 20 braquetes de cada uma das seguintes marcas disponíveis para comercialização no mercado brasileiro: Abzil, American Orthodontics, Morelli, Ortho Organizers, TP Orthodontics e 3M Unitek. A metodologia consistiu em posicionar os braquetes em um gabarito e observá-los através do microscópio Carl Zeiss, avaliando as imagens por meio de um software, que permitiu a determinação de pontos de referência, o traçado de linhas sobre a imagem dos braquetes e finalmente a mensuração do torque. Os resultados mostraram que analisando os valores de torque dos braquetes da técnica MBT das seis marcas comerciais em comparação com a prescrição dos autores que nos Incisivos Centrais Superiores a marca Morelli está significantemente diferente do valor prescrito. Nos Incisivos Laterais Superiores as marcas American Orthodontics, Morelli e TP Orthodontics estão com diferença estatística significante em relação ao padrão e nos Incisivos Inferiores as marcas que diferem com significância estatistica do valor prescrito são American Orthodontics, Ortho Organizers e 3M Unitek. Comparando os valores médios e os desvios-padrão do torque entre as diferentes marcas comerciais, concluiu-se que com relação aos Incisivos Centrais Superiores, a marca Morelli apresentou média com diferença estatisticamente significante do prescrito em relação a todas às demais marcas, menos a Abzil. Nos Incisivos Laterais Superiores, na comparação entre as diversas marcas, os braquetes da

10 American Orthodontics apresentaram diferenças quando comparados a Abzil, Ortho Organizer e 3M Unitek e a Morelli apresentou diferença estatisticamente significante do prescrito em relação a todas as marcas. Nos Incisivos Inferiores a marca Abzil apresentou média com diferença estatisticamente significante quando comparada com American Orthodontics e 3M Unitek, e a marca American Orthodontics mostrou diferença estatisticamente significante com relação à TP Orthodontics. Palavras-chave: Torque - Braquete - Incisivos - Ortodontia

11 Bóbbo, M.F. Torque evaluation to Incisors brackets of the MBT technic. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; ABSTRACT The main goal of this research was to compare torque values of MBT brackets of Upper Central and Lateral Incisors and Lower Incisors with values prescribed by technical authors. The following brands, commercially available in the Brazilian market were selected: Abzil, American Orthodontics, Morelli, Ortho Organizers, TP Orthodontics and 3M Unitek (20 brackets each brands). The methodology used was to position the brackets in a standard mold and observe them through a Carl Zeiss microscope, evaluating the images using software, which allowed the determination on reference points, force lines on brackets and finally the torque measurement. The results demonstrated that the Morelli brand Upper Central Incisors demonstrated a statistically significant difference between the study measurement and the MBT values. The Upper Lateral Incisors of American Orthodontics, Morelli and TP Orthodontics are statistically significantly different than the standard. The Llower Incisors of American Orthodontics, Ortho Organizers e 3M Unitek also demonstrated a statistically significant difference. Comparing the torque average and standard deviation of the commercial brands above mentioned we concluded that, regarding the Upper Central Incisors the brand Morelli presented average with statistically significant difference than the other brands, least Abzil. For the Upper Lateral Incisors, the brackets of American Orthodontics demonstrated statistically significant difference when compared to the brands Abzil, Ortho Organizers and 3M Unitek and the brand Morelli presented average with statistically significant difference than other brands. The Abzil Lower Incisors demonstrated average with statistically significant

12 difference when compared with American Orthodontics and 3M Unitek, and the brand American Orthodontics demonstrated statistically significant difference to TP Orthodontics. Key words: Brackets - Torque - Orthodontics - Incisors

13 LISTA DE TABELAS Tabela Erro pela expressão de Dahlberg = 0,93 Graus Tabela Valores médios, desvios-padrão, valores máximos e mínimos e amplitude entre os valores máximos e mínimos do torque, em graus, dos braquetes de Incisivos Centrais Superiores da técnica MBT tendo como norma 17º Tabela Valores médios, desvios-padrão, valores máximos e mínimos e amplitude entre os valores máximos e mínimos do torque, em graus, dos braquetes de Incisivos Laterais Superiores da técnica MBT, tendo como norma 10º Tabela Valores médios, desvios-padrão, valores máximos e mínimos e amplitude entre os valores máximos e mínimos do torque, em graus, dos braquetes de Incisivos Inferiores da técnica MBT, tendo como norma -6º Tabela Comparação dos valores prescritos, em graus, pelos autores da técnica e as diversas marcas comerciais avaliadas Tabela Análise de Variância (ANOVA) para uma comparação dos torques obtidos nos braquetes de Incisivos Centrais e Laterais Superiores e Incisivos Inferiores Tabela Diferença das médias dos ângulos de torque encontrados nos braquetes dos Incisivos Centrais Superiores e teste de Tukey para uma comparação entre as diversas marcas comerciais Tabela Diferença das médias dos ângulos de torque encontrados nos braquetes dos Incisivos Laterais Superiores e teste de Tukey para uma comparação entre as diversas marcas comerciais Tabela Diferença das médias dos ângulos de torque encontrados nos braquetes dos Incisivos Inferiores e teste de Tukey para uma comparação entre as diversas marcas comerciais Tabela Medidas dos torques reais dos braquetes dos Incisivos Centrais Superiores Tabela Medidas dos torques reais dos braquetes dos Incisivos Laterais Superiores Tabela Medidas dos torques reais dos braquetes dos Incisivos Inferiores p.

14 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico Médias e desvios-padrão, em graus entre os valores máximos e mínimos dos braquetes de Incisivos Centrais Superiores, Incisivos Laterais Superiores e Incisivos Inferiores da técnica MBT Gráfico Valores máximos mínimos dos torques, em graus, dos braquetes dos Incisivos Centrais Superiores da técnica MBT das diversas marcas comerciais Gráfico Valores máximos mínimos dos torques, em graus, dos braquetes dos Incisivos Laterais Superiores da técnica MBT das diversas marcas comerciais Gráfico Valores máximos e mínimos dos torques, em graus, dos braquetes dos Incisivos Inferiores da técnica MBT das diversas marcas comerciais Gráfico Amplitudes entre os valores máximos e mínimos dos torques, em graus, dos braquetes de Incisivos Centrais Superiores da técnica MBT nas diversas marcas comerciais Gráfico Amplitudes entre os valores máximos e mínimos dos torques, em graus, dos braquetes de Incisivos Laterais Superiores da técnica MBT nas diversas marcas comerciais Gráfico Amplitudes entre os valores máximos e mínimos dos torques, em graus dos braquetes de Incisivos Inferiores da técnica MBT nas diversas marcas comerciais Gráfico Distribuição dos braquetes de Incisivos Centrais Superiores, segundo os intervalos de valor de torque, em graus, nas diversas marcas comerciais Gráfico Distribuição dos braquetes de Incisivos Laterais Superiores, segundo os intervalos de valor de torque, em graus, nas diversas marcas comerciais Gráfico Distribuição dos braquetes de Incisivos Inferiores, segundo os intervalos de valor de torque, em graus, nas diversas marcas comerciais p.

15 LISTA DE FIGURAS Figura Gabarito com os doze orifícios distribuídos em 2 fileiras e as linhas que serviram como guia Figura Orifícios preenchidos com massa de modelar e braquetes fixados na mesma Figura Braquetes ajustados na massa de modelar com segmento de fio retangular x Figura Imagem do perfil proximal de um braquete, obtida por meio de um microscópio óptico da marca Zeiss Figura Pontos de referência demarcados na imagem de perfil proximal de um braquete da Técnica MBT Figura Linhas de referência que definem a base do braquete (Linha B) e a base da canaleta (Linha C) Figura O ângulo formado entre a base do corpo do braquete e a base do canal de encaixe definiu o torque real do braquete p.

16 SUMÁRIO p. 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Material Métodos Confecção do gabarito Posicionamento dos braquetes Obtenção das imagens dos braquetes Demarcação dos pontos de referência Traçado das linhas de referência Mensuração do torque RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS ANEXOS... 89

17 1 INTRODUÇÃO

18 2 1 INTRODUÇÃO No desenvolvimento da mecânica do aparelho ortodôntico, o torque foi a última força introduzida constituindo-se, talvez, na de mais difícil compreensão por parte dos especialistas e a menos utilizada, uma vez que o operador necessita dominá-la completamente para não provocar efeitos indesejados. A técnica Edgewise (Arco de Canto) surgiu com Angle (1925), e recebeu essa denominação devida à utilização de fios retangulares inseridos no interior dos braquetes com sua maior dimensão horizontalizada (Arco de Canto). Na mecânica da técnica Edgewise, o torque é obtido por meio da adaptação de um arco retangular ativado na canaleta do braquete. No momento de torque, o ponto de apoio ou centro de rotação situa-se no braquete. Graças ao componente de forças utilizado, a raiz desloca-se, enquanto a canaleta de encaixe do braquete mantém-se fixa. O advento dos braquetes programados foi sem dúvida uma das grandes evoluções da Ortodontia. Gerado pelo gênio brilhante de Lawrence F. Andrews como parte de um conceito para tratamento ortodôntico denominado Straight-Wire (aparelho pré-ajustado). Com o surgimento de novas modalidades de tratamento e dos braquetes pré-ajustados, a aplicação do torque passou a ser realizada de duas maneiras distintas: pela torção do fio retangular em torno do seu longo eixo ou diretamente pela presença de torque na base ou na canaleta do braquete. O primeiro passo para o desenvolvimento do aparelho pré-ajustado, foi a definição do que seria ideal. O artigo As seis chaves da oclusão normal publicado por Andrews (1972), que se tornaria um clássico, definiu a partir do exame da coroa

19 Introdução 3 clínica dos dentes de indivíduos portadores de oclusão normal, os objetivos que deveriam ser buscados para obtenção de uma oclusão ótima. A partir deste momento o aparelho foi planejado como uma interface que permitiria aos dentes assumirem estas posições desejadas, por meio do uso de arcos contínuos, sem dobras de nenhuma ordem. Esta foi denominada primeira geração de braquetes préajustados. No aparelho Straight-Wire o torque já está inserido nos braquetes. Miethke (1997) analisou o movimento de terceira ordem nesta mecânica e a influência da morfologia da coroa no plano vertical, verificando que o torque pode ser alterado se o braquete não estiver na posição ideal. Roth (1987) seguindo suas experiências iniciais com aparelho Straight-Wire, introduziu medidas para solucionar os problemas com os quais se defrontava nas atividades clínicas. Recomendou então apenas um conjunto com braquetes para tratamento de casos com e sem extrações. O sistema idealizado por Roth foi considerado a segunda geração de braquetes pré-ajustados. O aparelho MBT foi idealizado pelos ortodontistas McLaughlin, Bennett e Trevisi que introduziram diversas alterações na angulação, torque, rotação e design dos braquetes. Sugeriram que a técnica MBT tivesse algumas características de versatilidade que diferenciaria este sistema dos demais, caracterizando-o como a terceira geração de aparelhos pré-ajustados. Assim, a filosofia de tratamento MBT, desenvolvida com base na experiência clínica dos doutores McLaughlin, Bennett e Trevisi procurou expressar neste novo aparelho as modificações que se faziam necessárias para facilitar a mecânica

20 Introdução 4 ortodôntica, diminuindo a necessidade de dobras no fio e proporcionando boa oclusão funcional na finalização dos tratamentos. Entretanto, compulsando a literatura, constatou-se a escasses de estudos que avaliem a precisão com que as empresas nacionais e estrangeiras produzem o torque em seus braquetes da técnica MBT. Considerando a importância do torque em Ortodontia e a inovadora técnica MBT, planejou-se esta pesquisa com o intuito de suprir, ao menos em parte, a carência destas informações.

21 2 REVISÃO DE LITERATURA

22 6 2 REVISÃO DE LITERATURA O desenvolvimento da telegradiografia em norma lateral possibilitou aos ortodontistas planejarem com maior precisão as mudanças que deveriam ser feitas durante o tratamento. Tornou-se evidente a necessidade do movimento de corpo dos dentes através de uma aplicação correta do torque. Holdaway (1952) publicou um artigo sobre a angulação dos braquetes na técnica Edgewise para um melhor posicionamento dos dentes onde algumas modificações, em relação aos conceitos básicos da técnica foram propostos. Relatou que muitos ortodontistas discutiam as angulações da técnica e também as dobras de terceira ordem que eram necessárias para um correta finalização do caso. Concluiu que apesar da grande importância da angulação dos braquetes, muitos outros fatores deveriam ser aprofundados para resolver os problemas com os quais os ortodontistas se defrontavam como a preparação de ancoragem nos casos de extrações, no fechamento de espaços para que as raízes fossem finalizadas de forma a ficarem paralelas entre si e a posição ideal dos Incisivos mantendo uma boa inclinação vestíbulo lingual. Buchim (1957), avaliou a aplicação da técnica Edegwise e as modificações dentofaciais através de 57 pacientes utilizando fotos e telerradiografias antes e depois do tratamento ortodôntico. Concluiu que o resultado do tratamento ortodôntico está diretamente relacionado com o padrão facial, o perfil foi alterado quando se fez extrações dentárias, a mandíbula de um CL II que possuia um potencial de crescimento para frente produziu uma melhora significante no perfil e a mecânica de CL II diminuiu o SNA o que foi muito desejado em casos de discrepância do ponto A, com torque vestibular de coroa. O formato da sínfise, a

23 Revisão de literatura 7 relação dos Incisivos e o perfil são temas que precisam ser bem avaliados e investigados para que se tenha no final do tratamento além dos dentes corretamente posicionados uma estética facial favorável. Lindquist (1958) avaliou a posição do Incisivo Inferior em relação à sínfise e o perfil mole. Através de oito pacientes que foram fotografados, radiografados e analisados cefalometricamente antes e depois do tratamento ortodôntico. O método estudado concluiu que há muita divergência nos resultados obtidos, pois outros autores afirmaram que o Incisivo Inferior deveria estar em uma posição vertical ou ligeiramente lingualizado, e os resultados obtidos foram contrários. Afirmou que a posição do Incisivo Inferior influi diretamente no perfil mole, sua correta posição estaria ligada também ao padrão facial de cada indivíduo e que o movimento vestíbulo lingual dos Incisivos Superiores e Inferiores, somente poderiam ser obtidos através do correto uso do torque. O torque é uma torção do fio retangular, onde a coroa acompanha o movimento do fio e a raiz se desloca no sentido contrário, segundo a definição de Rauch (1959). Este autor estudou a aplicação do torque na Ortodontia e afirmou que o mesmo permitiria ao ortodontista controlar as inclinações axiais dos dentes, para posicioná-los harmonicamente e promover alterações faciais, as quais foram comprovadas cefalometricamente. Quando inserido um fio retangular na canaleta do braquete e este não promove força no dente, denomina-se torque passivo. O torque ativo causaria a movimentação dentária devida à adaptação de um fio torcido dentro da canaleta do braquete. Na década de sessenta a maioria dos ortodontistas utilizavam somente braquetes da técnica Edgewise. Alguns braquetes torqueados estavam disponíveis no mercado, mas apresentavam menos do que cinco graus de

24 Revisão de literatura 8 torque. Alguns profissionais angulavam os braquetes sobre as bandas, mas não havia consenso com relação ao número correto de graus, além de haver pouca ou nenhuma informação fornecida pelos fabricantes. Andrews apresentou em 1972 o aparelho Straigh-Wire. O trabalho teve como base medições realizadas em 120 modelos de gesso obtidos de pacientes portadores de oclusão normal, e não submetidos a tratamentos ortodônticos. O autor utilizou esses dados para projetar um novo sistema de braquetes. Os braquetes foram concebidos e construídos de modo que quando os dentes estivessem idealmente posicionados, as canaletas estariam coincidentes com o plano de Andrews. Deste modo o ponto EV (eixo vestibular), ponto médio do eixo vestibular da coroa clínica, de cada dente idealmente posicionado deveria coincidir com o plano de Andrews. As inclinações ideais foram, do mesmo modo, definidas a partir de valores obtidos do ângulo formado, no sentido vestíbulo lingual, entre o eixo vestibular da coroa clínica e uma linha perpendicular ao plano de Andrews (ambos passando pelo ponto EV). Andrews percebeu que a angulação (sentido mésio-distal) e a inclinação ou torque (vestíbulo-lingual) eram previsíveis para cada grupo dental. Redigiu na mesma época o trabalho as Seis Chaves de Oclusão Normal. O conceito das chaves de oclusão foi de fundamental importância para o entendimento da relação dente/torque, principalmente no que concerne à 3ª chave de oclusão normal que foi alcançada por intermédio dos torques ou dobras de terceira ordem, conferidas nos arcos ou incorporadas nos acessórios ortodônticos. O torque seria o ângulo formado por uma linha a 90º do plano oclusal e a tangente ao local da posicão do braquete (centro do longo eixo da coroa clínica). A criação da filosofia e da técnica Straight-Wire produziu mudanças significativas na especialidade

25 Revisão de literatura 9 ortodôntica. Utilizando um aparelho totalmente programado e combinando desenho e eficiência, o ortodontista se concentra muito mais no diagnóstico e na estratégia da correção, enquanto busca maior eficiência na direção de um tratamento bem sucedido. Depois de usar por algum tempo o Aparelho Straight-Wire original, Andrews passou a recomendar uma individualização com um grande número de braquetes. Recomendou assim a utilização de três conjuntos diferentes de braquetes para os Incisivos, com graus variados de torque para diferentes situações clínicas. Andrews (1976) demonstrou a construção dos braquetes onde as bases eram inclinadas de acordo com cada tipo de dente, com o centro da canaleta posicionado no centro da coroa clínica. As bases dos braquetes, contornadas na vertical e horizontal permitiram o ajuste dos braquetes nos dentes. A distância da base da canaleta e a base do braquete variava para cada tipo de dente (in-out). As canaletas pré-anguladas permitiram que o braquete fosse colocado reto, ao invés de angulado. Todos estes requisitos foram planejados para minimizar o número de dobras nos fios e melhorar os resultados dos tratamentos. Roth (1976) utilizou os braquetes da prescrição de Andrews durante cinco anos em seu consultório e acreditava que para um melhor resultado no final do tratamento seria necessário que a mandíbula estivesse em posição de estabilidade (relação cêntrica). Envolveu-se com estudos sobre oclusão, visando um melhor detalhamento no posicionamento dos dentes para uma maior estabilidade dos casos obedecendo as seis chaves de oclusão de Andrews. Concluiu que existem muitas vantagens no uso da técnica Straight-Wire onde os resultados são consistentes, uma diminuição no tempo das consultas, menor tempo no tratamento e quando os braquetes fossem bem posicionados, controlaria melhor o posicionamento dos

26 Revisão de literatura 10 dentes que as dobras realizadas nos fios pelos ortodontistas. Entretanto uma quantidade mínima de erro inerente ao processo de fabricação dos braquetes poderia acontecer e assim, os ortodontistas precisariam fazer algumas dobras de compensação. Acreditou que isso seria desprezível diante do resultado final clínico que se teria com o uso de braquetes Straight-Wire. Roth enumerou as vantagens do aparelho Straight- Wire que ele observou, e estas seriam: facilidade de construção e inserção do arco, melhor controle das posições dentárias, maior conforto ao paciente, facilidade de ligação braquete-fio, fácil identificação dos braquetes e maior precisão no posicionamento dos braquetes. Enfatizou que na finalização dos casos ortodônticos, para obtenção de uma sobressaliência adequada, deveria haver uma determinada angulação dos Incisivos e Caninos Superiores e um determinado torque dos Incisivos Centrais e Laterais Superiores, de forma que estes dentes ocupassem um espaço suficiente para conter o arco inferior no fechamento da oclusão. A angulação e o torque construídos no aparelho Straight-Wire alcançariam esse propósito. Dellinger (1978) questionou as bases científicas dos braquetes pré-ajustados (Straight-Wire). Ao comparar essa teoria com as suas observações clínicas, percebeu que havia um conflito. O autor comentou que Andrews, na teoria, dos aparelhos pré-ajustados, analisou a inclinação das superfícies vestibulares de todos os dentes e projetou os braquetes com inclinação fixa e constante onde os braquetes se ajustariam perfeitamente, o que clinicamente seria impossível. O braquete representaria uma interface de compensação para um arco retangular sem torque e assim, haveria a correção da inclinação axial do dente. Utilizando uma amostra de cinqüenta modelos de gesso, sendo vinte e cinco casos com extração e vinte cinco sem extrações, analisou a superfície vestibular que a técnica Straight-

27 Revisão de literatura 11 Wire presumia a mesma inclinação para todos os dentes. Através do plano de Andrews (plano que separou o dente em gengival e oclusal) que cruzou com a linha do longo eixo das coroas foi estabelecida a linha HOL (linha oclusal horizontal) paralela ao plano oclusal que uniu o primeiro molar do lado direito até o primeiro molar do lado esquerdo. Em seguida, tangentes para intersecção da linha oclusal horizontal às superfícies vestibulares dos dentes foram traçadas e medidas. Além disso com o auxílio de um Optical comparador foram analisados os perfis dos dentes. Os resultados obtidos ofereceriam uma noção aos ortodontistas, contudo, uma grande variação clínica foi observada e isto deveria ser considerado. O autor notou que a natureza convexa da superfície dos dentes refletiria em diferenças nos valores de torque, se o braquete fosse posicionado mais para gengival ou mais para oclusal. Além disso, como os fios utilizados durante o tratamento ortodôntico não apresentavam espessura suficiente para o preenchimento total das canaletas dos braquetes haveria uma falta de controle rígido. Este ângulo de divergência tornariam os aparelhos Straight-Wire menos eficiente. Ainda assim, Dellinger considerou que resultados ortodônticos aceitáveis seriam possíveis com aparelhos pré-ajustados, mesmo com a falta de controle de torque e com o posicionamento variável dos braquetes. Magness (1978) relatou que o dente deveria ser minuciosamente avaliado pelo ortodontista, com relação à anatomia e ao contorno da superfície vestibular, uma vez que estas características não são uniformes o suficiente para se padronizar os braquetes. Portanto, os profissionais que utilizassem os aparelhos pré-ajustados nos seus pacientes, deveriam estar cientes que esta grande variação influenciaria no resultado final do tratamento, sendo necessária à confecção de dobras nos fios. Segundo o autor, em sua revisão de literatura, Angle quando apresentou o aparelho

28 Revisão de literatura 12 Edgewise para a especialidade, relatou que o mesmo era o mais recente e melhor. Além disso, Angle em 1928, propôs a angulação dos braquetes para livrar o fio das dobras e para proporcionar ancoragem. O autor também citou Jarabak e Fizzell que em 1960 demonstraram uma técnica Edgewise modificada, incorporando angulação e torque no aparelho. Magness também relatou que Lee, encorajado por Tweed e Rickets, desenvolveu uma série de braquetes pré torqueados para serem utilizados nos Incisivos, acreditando que o torque dos outros dentes era muito variável para ser colocado nos braquetes. O autor relatou que a total incorporação de in-out, torque e angulação no braquete foi feita por Andrews, que estabeleceu as seis chaves da oclusão e um aparelho para satisfazê-la, denominado Straight-Wire. Meyer e Nelson (1978) relataram que a ciência se divide em pura (teórica) e aplicada (tecnológica). A maioria das inovações técnicas não surgiu fora do princípio, mas muito foi resultado de experiência e intuição prática. A evolução do desenho dos braquetes ortodônticos aconteceu desta forma. Os autores defenderam a colocação precisa dos braquetes para obtenção de resultados consistentes no tratamento ortodôntico com a utilização dos aparelhos pré-ajustados. Afirmaram que um deslocamento vertical para oclusal de 3 mm, produzia uma alteração de 15º no torque, em um dente com acentuada curvatura ocluso-gengival. Nos casos de coroa clínica curta, em que seria difícil posicionar o braquete poderia ocorrer um posicionamento para oclusal alterando a efetividade do torque. Concluíram que apesar das melhorias advindas dos aparelhos pré-ajustados, a qualidade do tratamento dependeria da habilidade de cada profissional. Relataram ainda que os tratamentos realizados com braquetes pré-ajustados, não deveriam ser vistos clinicamente de forma fácil, comparados aqueles com os braquetes Edgewise.

29 Revisão de literatura 13 Creekmore (1979) constatou que o aparelho pré-ajustado era uma tendência à modernidade, pois reduziria o tempo de tratamento, sendo esta uma vantagem economicamente importante. Porém um aparelho sofisticado não ajudaria um ortodontista descuidado. Uma vez que todos os efeitos seriam perdidos com um posicionamento incorreto dos braquetes. Relatou que a folga entre o fio e a canaleta do braquete teria influência direta no controle de torque e que ao final do tratamento seriam necessárias compensações (dobras de terceira ordem) no fio retangular. Assim, na utilização de um fio retangular x inserido em uma canaleta de um braquete 0.018, haveria uma folga de 2º (tolerância industrial). Quando inserido um fio retangular x em uma canaleta de braquete 0.022, a folga aumentaria para 15º e caso estivesse usando a prescrição 7º para Incisivos Centrais Superiores e 3º para Incisivos Laterais Superiores, não ocorreria nenhum movimento de torque, pois a folga seria maior que o torque embutido nos braquetes. Assim, a finalização do tratamento deveria ser realizada com um fio que preenchesse totalmente a canaleta. Andrews (1983) afirmou que os aparelhos pré-ajustados nos quais foram inseridos os torques e angulações, facilitaram o trabalho do ortodontista no que se diz respeito à confecção de dobras nos arcos, propiciando um menor tempo de correção e consulta, melhorando a finalização dos tratamentos ortodônticos. Quando descreveu a técnica dos braquetes pré-ajustados enfatizou que as bases dos braquetes deveriam apresentar inclinações propiciando um torque adequado ao dente, desde que a ranhura fosse colocada no centro da coroa clínica. Sebanc et al (1984) investigaram a variação do torque efetivo devido à conformação das arestas dos fios ortodônticos. Neste estudo, o torque efetivo

30 Revisão de literatura 14 (proporcionado pela variedade das combinações arco-braquete) foi medido experimentalmente em virtude do ângulo de divergência (folga entre arco e canaleta do braquete). Esse ângulo seria a quantidade de graus de rotação que um fio de secção quadrada ou retangular (inicialmente em estado passivo) deveria ser torcido para encaixar no braquete ou tubo para gerar o torque. Os fios, na maioria dos tratamentos ortodônticos, utilizados em dimensões menores, resultariam em alguma falta de controle entre o fio e o braquete. Outro fator importante que interferiu no fio quadrado e retangular seria o processo de fabricação onde ocorre um processo de rolamento, resultando no arredondamento das arestas. O ângulo de torque efetivo seria a diferença entre o torque do aparelho e o ângulo de divergência. Os valores medidos foram comparados aos valores nominais (valores informados nas embalagens) dos braquetes e fios ortodônticos. Nesta pesquisa utilizaram canaleta de braquetes da técnica Edgewise x com fios de aço inoxidável x 0.016, x e x e para as canaletas de braquetes x utilizou os fios de aço inoxidável x 0.025, x e x Além desses foram utilizados fios de níquel-titânio para a canaleta x nas espessuras x 0.016, x e x e para as canaletas x fios de beta-titânio de duas espessuras diferentes x e x Os braquetes foram analisados em um microscópio e observaram os defeitos que poderiam interferir no tamanho efetivo das canaletas dos braquetes. Estas apresentaram tamanho maior que os valores preconizados pelos fabricantes e a secção transversal dos fios foram medidas por meio de um micrômetro e apresentaram em sua maioria, valores iguais ou menores que o padrão. Os segmentos de fios foram fixados de forma passiva dentro de cada canaleta dos braquetes e oito medidas foram realizadas para cada combinação de

31 Revisão de literatura 15 braquete-fio. O ângulo de divergência (folga entre o fio e a canaleta) teórico foi calculado usando uma fórmula, com auxílio de um computador. O ângulo de divergência foi medido por um medidor de torque que simulou a torção do fio no braquete em condições laboratoriais. Este ângulo seria a quantidade de graus de rotação que um fio retangular ou quadrado deveria ser torcido para encaixar no braquete e gerar um torque. O ângulo do torque efetivo seria a diferença entre o torque do aparelho e o ângulo divergência. O valor do torque medido foi maior que o teoricamente calculado. As diferenças entre os valores teóricos e experimentais do ângulo de divergência estavam de acordo com as medidas de tolerância dos braquetes e fios e com as observações microscópicas das diferenças das arestas nos fios. Quanto às ligas dos fios, uma variação do ângulo de divergência obtido, foi observada sendo que a maior contribuição da aresta para o ângulo de divergência foi nos fios de beta-titânio, seguidos pelos fios de aço e níquel-cobalto. O valor do ângulo de divergência pode ser uma vantagem ou desvantagem para o ortodontista, pois algum ângulo seria necessário para compensar as diferentes características anatômicas que existiriam entre os pacientes e os materiais ortodônticos. Roth (1987) relatou que durante dezessete anos utilizou em seus pacientes o aparelho Straight-Wire. Notou que para conseguir uma oclusão ideal necessitava de uma curva de compensação dentária no arco superior e curva reversa no arco inferior, além de um grande controle de ancoragem nos casos com extração. Percebeu que a grande variedade de braquetes preconizada por Andrews estava se tornando um problema, e a partir deste momento, desenvolveu braquetes que seriam aplicados à maioria dos casos, dando início à segunda geração de braquetes pré-ajustados.

32 Revisão de literatura 16 Andrews (1989) afirmou que a evolução caminhava para a individualização dos braquetes de acordo com a especificação de cada paciente e que em 1970 já havia intenção de reduzir as dobras dos fios. Ainda assim, haveria necessidade de dobras nos fios para finalização e caracterização da oclusão, dos pacientes cujos dentes fossem diferentes da forma e posição programada dos braquetes. A individualização dos braquetes solucionaria a maioria dos casos não sendo necessário fabricar braquetes para cada paciente tornando o tratamento excessivamente dispendioso. Em vista disso, o posicionamento dos braquetes seria um fator decisivo. O aparelho desenvolvido por Andrews considerava a morfologia dos dentes e a posição dos mesmos em uma oclusão normal, usando fios sem dobras. A versão mais simples de um aparelho totalmente programado seria o uso de braquetes padrão utilizando um braquete para cada dente, exceto para os Incisivos (3) e molares superiores (2). Os caninos possuíam braquetes para casos sem extração e com extração, alterando a angulação e acrescentando a antirotação, porém com o mesmo torque. McLaughlin e Bennett (1989) relataram que somente com os estudos de Andrews em 1972 foi possível o surgimento do aparelho pré-ajustado, mas muitos outros profissionais buscavam meios para alcançar bons resultados antes deste marco. O aparelho pré-ajustado estabeleceu que as bases dos braquetes seriam ajustadas aos dentes em uma determinada posição, e os fios contínuos seriam inseridos nas canaletas dos braquetes. O ortodontista despenderia menos tempo de consulta, pois não seria necessário confeccionar dobras nos primeiros fios. Entretanto, na fase de acabamento, na maioria dos casos haveria a necessidade de inserção de dobras de terceira ordem, pois o aparelho foi desenvolvido baseado em médias, e assim sendo, não seriam solucionados todos os casos devido a grande

33 Revisão de literatura 17 variação de forma e tamanho dos dentes. Além disso, os braquetes deveriam ser posicionados corretamente, para evitar o reposicionamento e as dobras de compensação. Andrews (1990) em uma entrevista relatou que mais importante do que as seis chaves da oclusão normal seria conhecer o eixo vestibular da coroa (linha vertical ocluso-gengival passando pela porção mais proeminente da face vestibular da coroa). A definição do eixo vestibular da coroa foi fator primordial para o surgimento das seis chaves da oclusão normal. Nos molares o eixo passaria no sulco vestibular. No eixo vestibular da coroa clínica foi determinado o ponto do eixo vestibular que seria eqüidistante às bordas oclusal/incisal e gengival. Tal ponto estabeleceria o plano médio transverso de cada coroa. Quando o dente estivesse corretamente posicionado, esse ponto e o eixo estabeleceriam o plano de Andrews. Esse seria o local onde o ponto médio da base do braquete deveria ser posicionado. Quanto a utilizar uma distância específica da borda incisal ou oclusal para posicionar o braquete, Andrews acreditou que a falta de padronização dos pontos de referência poderia orientar a posição das canaletas de forma diferente para cada paciente, pois excluindo o eixo vestibular, todas as outras referências tradicionais (longo eixo do dente, cristas marginais e os pontos de contato) seriam de pouca precisão. Quanto ao desenho, mesmo que alguns aparelhos oferecessem a mesma quantidade de angulação e torque que o aparelho Straight-Wire, os resultados seriam diferentes, devido ao desenho do corpo e da base. Em outros aparelhos, a canaleta seria inclinada e as bases não seriam contornadas verticalmente, sem inclinação da base, a canaleta e o plano médio transverso do corpo do braquete não seriam orientados ao plano médio transverso da coroa até mesmo quando os braquetes estivesem corretamente posicionados. Quando a superfície ocluso-gengival da base do

34 Revisão de literatura 18 braquete fosse plana, esta exacerbaria o problema de posicionamento da canaleta, pois a superfície plana não poderia ser seguramente orientada para uma curva. O correto posicionamento da canaleta seria o resultado do desenho e do posicionamento adequado do braquete. Owen (1991) comparou o Aparelho Straight-Wire com Vari Simplex Discipline (VSH), iniciando o tratamento de 500 pacientes e finalizando mais de 300. Os casos foram instalados alternadamente, com finalidade de analisar o número de arcos usados, número de dobras necessárias no fio, tempo de tratamento, número de braquetes soltos e qualidade da oclusão final. Concluiu-se que o número de arcos no VSH foi ligeiramente menor, atribuindo esta diferença ao aumento da distância interbraquete, que possibilitava um alinhamento mais fácil. O número de dobras foi idêntico. O tempo de tratamento do VSH foi ligeiramente menor, devido também à distância interbraquetes que facilitou a fase inicial do tratamento. Os braquetes soltos foram em menor quantidade no VSH, pois a maior distância interbraquetes promovia força leves. Quanto a oclusão final não foi observada nenhuma diferença entre os dois tratamentos. Durante este período, Owen verificou que 20% dos casos precisavam de dobras de terceira ordem para um melhor posicionamento dos Incisivos Superiores, acreditando que um aumento no valor do torque dos braquetes poderia eliminar quase que totalmente os torques adicionais. Balut et al (1992) avaliaram as variações no posicionamento dos braquetes pré-ajustados através da colagem direta. Foram selecionados cinco modelos de pacientes antes de iniciarem o tratamento ortodôntico. Estes posicionamentos foram feitos por dez professores de ortodontia através de colagem direta de braquetes. Foram encontradas discrepâncias no posicionamento em altura (0,34) e na

35 Revisão de literatura 19 angulação (5.54º). Os braquetes dos Incisivos Inferiores foram os que tiveram menor diferença, os dos Incisivos Superiores e caninos superiores apresentaram uma maior discrepância angular e os braquetes dos segundos pré-molares superiores maior discrepância vertical, devido sua coroa clínica curta. As irregularidades da superfície dos dentes e as variações anatômicas dificultaram o posicionamento, e os dentes com coroa clínica maior e pouco girado facilitaram, mas nenhuma correlação entre o tipo de maloclusão e o posicionamento errado dos braquetes foi observada. Constataram que o correto posicionamento dos braquetes proporcionaria dentes alinhados e nivelados, e que o reposicionamento dos mesmos deveria ser feito quando necessário. O correto posicionamento do braquete nos dentes, somada a utilização dos fios contínuos, iriam proporcionar inclinações mésio-distal (angulação) e vestíbulo-lingual (torque) desejáveis. Entretanto consideraram que o aparelho préajustado não eliminaria totalmente a necessidade de dobras nos fios. Isaacson, Lindauer e Rubenstein (1993) estudaram o torque na técnica Edgewise com os fios retangulares na região de Incisivos afirmando que a técnica possui suas limitações, pois o ortodontista precisa de destreza manual para executar o torque e concluíram que as forças eram eficientes na região e apresentavam forças opostas aos dentes adjacentes, mas para se ter um controle efetivo seria necessário conhecer dois princípios básicos: binário e momento de força. O momento seria produto da intensidade da força pela distância (perpendicular) tomada da linha de ação da força ao ponto considerado (M = F x d) que mede a tendência de produzir rotações e o binário seria um sistema constituído por duas forças paralelas, de mesma intensidade, de sentidos opostos e separadas por uma distância.

36 Revisão de literatura 20 Creekmore e Kunik (1993) relataram a necessidade da individualização dos braquetes para alcançar os efeitos desejados. Por exemplo, nos casos de CL II 2ª divisão onde seriam utilizados braquetes com torque de Roth (12º) para Incisivos Centrais Superiores (que precisavam de movimento de vestibular de coroa) e braquetes com torque de Andrews para Incisivos Laterais Superiores para proporcionar um movimento lingual de coroa. Nos casos de CL I ou III sem extração, seriam necessários os braquetes de Andrews, com torque 7º, para os Incisivos Centrais Superiores e -1º para os Incisivos Inferiores. Citaram também alguns fatores que dificultavam o uso dos aparelhos pré-ajustados, tais como o posicionamento incorreto dos braquetes; variações das estruturas dentárias; variações nas relações maxilo mandibular, que necessitariam de mudanças nas posições dos Incisivos Superiores e Inferiores; deficiências mecânicas devido ao braquete estar posicionado longe do centro de resistência e a folga entre o fio e a canaleta do braquete. A aplicação da força longe do centro de resistência provocaria, por exemplo, a giroversão e inclinação mesial ou distal dos dentes no fechamento de espaço das extrações, torque vestibular nas intrusões dos Incisivos e o torque lingual nas retrações. Os autores consideraram também que a folga entre o fio e a canaleta dos braquetes seria necessária para inserção e remoção do fio. As tolerâncias de fabricação mostraram canaletas que variavam de a e canaletas de braquetes de que variavam de a e o arco x seria , sendo que um fio x em uma canaleta de braquete x teria uma folga de 6º. Daí a necessidade de um torque maior nos Incisivos Superiores para compensar os movimentos de retração. Concluíram que os resultados do tratamento ortodôntico, com a utilização dos

37 Revisão de literatura 21 braquetes de Andrews, nem sempre eram conseguidos, havendo necessidade de dobras nos arcos para individualização dos casos. Sims, Walters e Birnie (1994) verificou que a aparelhagem ortodôntica fixa estava recebendo considerável atenção na literatura, mas não estavam sendo investigadas as variações das dobras de segunda ordem (DDS) e dobras de terceira ordem (torque) que são aplicadas na base do braquete ou no próprio fio ortodôntico. Resolveram então avaliar os valores da força de atrito nos braquetes com canaleta x das marcas Minitwin, Activa e Straight-Wire, aplicando torque em fios de aço inoxidável x Observaram que imperfeições na fundição dos braquetes e a lisura de superfície dos fios podem ser fatores importantes na força de atrito. A resistência ao deslizamento do fio foi verificada por uma máquina Instron. Os resultados mostraram que os braquetes da marca Activa, de autoligação, produziram menor atrito que os ligados convencionalmente. O braquete Minitwin foi levemente mais resistente ao movimento que o braquete Straight-Wire, durante o torque. O oposto foi encontrado quando o torque foi aplicado, sendo que o aumento da inclinação apresentou um efeito mais marcante no braquete da marca Activa. Capelozza et al (1994) estudaram as angulações dentárias sem extrações pelas técnicas de Straight-Wire e Edgewise. Avaliaram radiografias panorâmicas após tratamento ortodôntico, verificando as angulações axiais e estabelecendo uma comparação entre as angulações observadas nos modelos ou na própria cavidade bucal. Os autores encontraram uma excessiva angulação dos caninos e pré molares na técnica de Andrews. McLauglhin e Bennett (1995) publicaram um artigo sobre a importância do posicionamento dos braquetes utilizando um sistema pré-ajustado e que os

38 Revisão de literatura 22 braquetes da técnica Edgewise eram posicionados verticalmente com um medidor. Essas medidas utilizadas eram as mesmas para todos os pacientes e isso não exercia influência significativa, pois os ortodontistas somariam dobras de primeira, segunda e terceira ordem no arco para compensar as diferenças individuais. Já o uso dos aparelhos pré-ajustados, o posicionamento preciso seria de grande importância. Andrews estabeleceu o centro da coroa clínica como referência horizontal e o longo eixo da mesma como referência vertical. Investigaram durante quatro anos um sistema para um melhor posicionamento do braquete na coroa clínica e instituíram uma tabela individualizada. Esta tabela estabeleceu a borda incisal ou oclusal como referência para eliminar os erros causados por variações do periodonto. Os autores testaram esta tabela por oito meses e perceberam a menor necessidade de reposicionamento devido a erros de colagem no sentido vertical. Justificaram este estudo pela grande importância do posicionamento dos braquetes na técnica Straight-Wire. Ferreira (1996) abordou em sua obra o tema sobre oclusão e equilíbrio dos dentes, pois estes conhecimentos são essenciais ao sucesso do tratamento ortodôntico que visa uma oclusão individual. Relatou que os dentes permanentes não se implantam nos processos alveolares perpendicularmente, como é o caso dos dentes temporários, mas obedecem segundo Villain, à direção dos raios de uma esfera, cujo centro situa-se a três milímetros para trás do ponto antropométrico Násio. A inclinação axial dos dentes está intimamente relacionada ao torque. No arco superior, no sentido vestíbulo-lingual as raízes dos Incisivos Centrais inclinamse fortemente para palatino, atingindo valores próximos de zero nos pré molares e molares. No arco inferior a raiz dos Incisivos Centrais e Laterais tem inclinação lingual, sendo que esta diminuía acentuadamente ao nível dos caninos. O primeiro

39 Revisão de literatura 23 pré molar se implanta verticalmente e a partir do segundo pré molar o longo eixo radicular inclina-se vestibularmente aumentando à medida que ocorre há uma distalização no arco. A inclinação vestíbulo-lingual dos dentes obedece a um plano geral de resistência aos esforços funcionais que se manifestam sobre o aparelho mastigador, de tal modo a se conseguir um perfeito equilíbrio de suas partes. Apesar dos indivíduos apresentarem pequenas variações no grau de angulação e inclinação dos dentes nos maxilares. A disposição arquitetônica do longo eixo do dente se constitui na base conceitual do torque clínico. Afirmou a necessidade de um conhecimento preciso da morfologia coronária, uma vez que esta apresenta-se com diferentes inclinações. Os conceitos de inclinação da coroa e do longo eixo dental se completam para a compreensão do torque Como a precisão de fabricação dos braquetes influencia significativamente os resultados de um tratamento ortodôntico, Mancini et al (1997) realizaram a comparação dos processos de fabricação dos braquetes produzidos pelas empresas A Company, Ortho Organizers, TP Orthodontics, American Orthodontics, Dentaurum, GAC, Leone, Ormco, Unitek e Rock Mountain. A análise destes braquetes em microscópio eletrônico mostrou vários defeitos, tais como rebarbas, estrias, farpas, porosidades e fissuras. Estes defeitos, quando presentes nos braquetes, podem provocar repercussões clínicas, tais como danificação do arco e aumento da resistência friccional. Deste modo, os autores concluíram que os braquetes ortodônticos apresentam uma grande diversidade de formatos, prescrições e técnicas de fabricação, e isto evidencia que ainda não existe um braquete considerado o ideal para todos os casos. O ortodontista, além de escolher a prescrição ideal de braquetes para os seus pacientes também deve levar em consideração a qualidade destes, pois caso use produtos de qualidade duvidosa

40 Revisão de literatura 24 estará expondo os seus pacientes a um aumento considerável dos riscos potenciais que o tratamento pode acarretar. Utilizando o MFA, microscópio de força atômica, que permite a manutenção de um espaçamento constante durante o escaneamento da amostra, sem causar qualquer dano à sua superfície, Matasa (1997), avaliou quatro braquetes da técnica Edgewise, dois confeccionados em aço inoxidável, sendo um novo e o outro usado e recondicionado, e um braquete de cerâmica e outro de acrílico, ambos usados mais não recondicionados. Antes de realizar o teste, todas as impurezas foram removidas com jatos de ar, as amostras foram lavadas com éter etílico para evitar uma possível contaminação com lubrificantes e depois foram secas. Notou-se que o braquete metálico novo apresentou uma diferença significantemente mais alta entre as saliências e depressões que os usados e recondicionados, o braquete de acrílico usado apresentou um atrito inferior a qualquer um dos braquetes testados, e os braquetes cerâmicos usados apresentaram uma aspereza reduzida quando comparados aos metálicos. Embora o microscópio de força atômica não seja capaz de medir diretamente as propriedades friccionais entre o fio e o braquete, ele pode fornecer uma grande quantidade de informações sobre a natureza das superfícies envolvidas, podendo ser utilizado para pré determinar a aspereza da superfície e qualificar quão liso um braquete poderia ser durante o uso. Miethke (1997) estudou a influência da morfologia da coroa dentária nos movimentos dentários de terceira ordem com o uso do aparelho Straight-Wire. Este sistema de aparelhos pré-ajustados corrigiria as posições dentárias desde que os braquetes fossem bem posicionados pelos ortodontistas e se as coroas dentárias apresentassem uma morfologia ideal. Esta pesquisa investigou a superfície

41 Revisão de literatura 25 vestibular no plano vertical dividido em três partes (central, mesial e distal), de vinte e oito modelos de gesso, sendo catorze do gênero feminino e catorze do gênero masculino com idades de treze a quarenta e oito anos (média de vinte seis anos). Os modelos eram constituídos de dentes hígidos, sem maiores desvios de posição dentária e apresentavam oclusão em CL I sem tratamento ortodôntico prévio. O autor almejava saber até que ponto o deslocamento do braquete no sentido vertical influenciava no torque. Os braquetes foram colocados fora da posição ideal e através de um programa de computador, observou-se que a curvatura da coroa na mesial era mais acentuada do que na parte central ou na distal. Por exemplo, um deslocamento do braquete de 0,5 mm nos molares inferiores resultaria em mudança do torque de 3,2º e nos Incisivos Inferiores, com o mesmo deslocamento, a alteração de torque resultaria em 1,3º. Assim qualquer alteração no sentido vertical teria ação direta no torque efetivo, porém informações mais precisas sobre a morfologia coronária seriam necessárias. As formas dos dentes foram estudadas a partir de observações subjetivas e as poucas publicações não possibilitaram estudos comparativos. Meling e Odegaard (1998) utilizaram um aparelho que simulava a aplicação do torque e verificaram que as paredes da canaleta dos braquetes exercem forças nos fios resultando no torque. Braquetes e fios de aço inoxidável retangular foram testados em torção junto com dobras de segunda ordem. O arco com dobra de segunda ordem, inserido em um braquete, resultou em uma pequena dobra de terceira ordem. Se o braquete fosse pré-angulado, o arco exerceria torque efetivo para ângulos de torção bem menores que a folga entre o fio e o braquete. O efeito restrito da interação fio-braquete resultante da dobra de segunda ordem diminuiu na medida em que o torque criado ultrapassou o torque exercido pela dobra de segunda

42 Revisão de literatura 26 ordem. Assim após a eliminação da folga entre o fio e o braquete, a adição de dobra de segunda ordem teve pouco efeito no torque. Meling, Odegaard e Seqner (1998) desenvolveram um método para medição da altura da canaleta de braquetes. A medição foi realizada com dez braquetes do mesmo lote e da mesma marca com canaletas e angulação e torque 0º e um segmento de fio de aço medido em dez segmentos diferentes (os mais precisos foram escolhidos para o fio teste). Os braquetes foram testados com um instrumento de medição de torque. Os autores utilizaram uma fórmula relacionando altura do braquete, espessura do fio, conformação das arestas dos fios e folga entre o fio e a canaleta e um método que calculou a altura da canaleta no ponto de contato entre o fio e o braquete. As canaletas apresentaram valores diferentes dos declarados pela indústria. Os fabricantes não declaram o método utilizado por eles para medir a altura da canaleta dos braquetes e não informaram as tolerâncias nas dimensões dos braquetes. O objetivo da pesquisa foi produzir informações adicionais aos ortodontistas para que pudessem realizar a correção dos valores e aplicar corretamente a força do torque. Trevisi (1998) relatou que o maior desafio no desenho dos aparelhos préajustados seria a determinação do torque. Na maioria dos casos devido a esta falta de controle de torque a tendência seria perder torque nos Incisivos Superiores durante a redução do trespasse anterior. Com o alinhamento da curva de Spee e a eliminação do apinhamento anterior inferior, haveria uma tendência dos Incisivos Inferiores inclinarem para frente. Devido a essas considerações McLaughlin e Bennett e Trevisi incorporaram nos braquetes MBT 17º para os Incisivos Centrais

43 Revisão de literatura 27 Superiores, 10º para os Incisivos Laterais Superiores e -6º para os Incisivos Inferiores. McLauglin, Bennett e Trevisi (1998) relataram a importância das pesquisas de Andrews e Roth para o desenvolvimento do aparelho MBT. Andrews depois de algum tempo utilizando o aparelho Straight-Wire determinou que casos com extração necessitavam de anti-angulação, anti-rotação e de braços de força para o controle do torque no momento da retração. Recomendou também o uso de três conjuntos de braquetes para Incisivos com diversos graus de torque, para diferentes situações clínicas. Roth na tentativa de reduzir ao mínimo a necessidade de um sistema múltiplo de braquetes desenvolveu um sistema para conduzir casos, com e sem extrações. As prescrições dos aparelhos, desenvolvidas por estes dois clínicos, foram baseada na mecânica de tratamento utilizada em suas práticas. Após um somatório de experiências de sessenta anos com aparelhos pré-ajustados e a associação com a empresa 3M Unitek, fornecendo as modificações necessárias, produziu-se o aparelho Versátil MBT. Kusy e Whitley (1999), examinaram vinte e quatro canaletas de braquetes de das marcas A Company, American Orthodontics, Dentaurum, GAC, Ormco, RMO, TP Orthodontics e 3M Unitek. Além disso, 26 tipos de fios, de diversas espessuras, das marcas American Orthodontics, Dentaurum, GAC, Ormco, RMO e 3M Unitek. As canaletas foram medidas utilizando a óptica de um aparelho de microdureza, as alturas com compasso e os fios com micrômetro. As dimensões das canaletas dos braquetes variaram na altura e largura. Verificou-se que 15% das canaletas apresentaram-se menores que os valores nominais. Nos demais braquetes estudados a canaleta apresentaram 16% maiores e a canaleta mediu

44 Revisão de literatura 28 8% maior do que preconizava a técnica. A altura das canaletas dos braquetes não foi informada nas embalagens, mas variaram em 50%. Os fios em sua maioria apresentaram espessuras menores que os valores nominais e 30% apresentaram maiores. Os autores defenderam uma padronização dos materiais, de modo que os fios de uma marca se adaptassem aos braquetes de outra, pois existem fios mais espessos e algumas canaletas seriam menores do que as preconizadas pelos fabricantes. Para que essa padronização fosse possível, as indústrias deveriam informar as tolerâncias dimensionais dos seus produtos. Capelozza (1999), objetivou no seu artigo apresentar um método para adoção de um processo de individualização dos braquetes programados, de acordo com as características da maloclusão, do tratamento a ser adotado e do prognóstico para finalização. A individualização para os indivíduos com maloclusão de CL II com deficiência mandibular, estava restrita apenas aos Incisivos Inferiores, que obedeceriam exatamente à prescrição original de Andrews para CL II (torque de 2º). O objetivo do uso destes braquetes era vestibularizar os Incisivos Inferiores, contribuindo para diminuição do trespasse anterior, aumentando o perímetro do arco inferior e criando possibilidade para mesialização dos dentes posteriores e uma relação molar mais adequada. Em indivíduos portadores de maloclusão CL III seriam adotados braquetes no arco superior com inclinação aumentada para os Incisivos Centrais e Laterais Superiores, em relação à inclinação considerada padrão. Os valores preconizados foram 14º de inclinação para os Incisivos Centrais e 10º para os Incisivos Laterais. No arco inferior, os braquetes dos Incisivos Inferiores teriam como prescrição de torque -6º.

45 Revisão de literatura 29 Miethke e Melsen (1999) estudaram, em modelos de gesso de 28 jovens (14 homens e 14 mulheres), a influência do deslocamento do braquete no sentido vertical. Os modelos apresentavam dentes permanentes completamente erupcionados, sem cáries, sem restaurações nas faces vestibulares ou abrasões na incisais e oclusal. Nenhum indivíduo apresentava maloclusão severa ou havia sido submetido a tratamento ortodôntico anteriormente. Concluíram que independente do sistema escolhido, é importante considerar a variação da morfologia do dente antes de colocar o braquete. Verificaram que a mudança do torque, que ocorreu como conseqüência da superfície curva do dente, quando o braquete foi deslocado verticalmente não foi importante quando esse deslocamento foi menor que 0,4mm, contudo divergências maiores variaram o torque de 2º a 10º dependendo do dente e do indivíduo. Em casos de maiores desvios, dever-se-ia realizar um reposicionamento do mesmo. Teoricamente, usando um aparelho pré-ajustado, quando os braquetes estiverem em posição ótima os dentes estarão em posição ideal. Entretanto os braquetes pré-ajustados foram padronizados, sendo que variações da conformação dos dentes ou variações no posicionamento dos acessórios, podem interferir negativamente na finalização do caso. Siatkowski (1999) avaliou a perda de controle de torque anterior devido às variações nas dimensões dos arcos e das canaletas dos braquetes. Os fios de secção retangular de dimensão menor que as canaletas poderiam influenciar na inclinação vestíbulo-lingual final dos dentes. Considerando que uma canaleta fosse realmente e um arco x fosse inserido nessa canaleta haveria uma folga adicional de 5º entre o braquete e o fio. Em outra situação, se a canaleta fosse realmente e um arco x fosse inserido nessa canaleta haveria 5º de folga. O arredondamento das arestas do fio também

46 Revisão de literatura 30 contribuiria para esta folga. Quando nos casos de extrações dentais, os dentes posteriores fossem movimentados para anterior, os erros relacionados às dimensões das canaletas poderiam induzir à inclinação lingual dos dentes anteriores. Além disso, se os arcos fossem menores que os tamanhos declarados nas embalagens haveriam conseqüências para o tratamento. Fisher-Brandies et al (2000) investigaram a influência da secção transversal, formato das arestas e relação entre o fio retangular e o braquete. Utilizaram cinco marcas comerciais de três dimensões diferentes (0.016 x 0.016, x e x ) e estes foram inseridos em braquetes da técnica Edgewise com canaleta Torques com intensidades diferentes foram incorporados aos fios. A canaleta e a geometria do fio foram analisadas por computadores, antes e depois da incorporação do torque. Concluíram que as canaletas apresentavam tamanho 0,8% maior do que os valores informados pelos fabricantes. A medida da secção transversal dos fios foram, em média, 9,7% em largura e 10,7% em altura menores do que os valores informados, além de apresentarem um evidente arredondamento das arestas. Com adição de torque ocorreu o entalhe das paredes das canaletas dos braquetes, pela baixa dureza dos mesmos, com conseqüente alargamento adicional de 0,016mm, aumentando a folga fio-braquete. A deformação e o entalhe que ocorreram na área das paredes internas das canaletas contra indicaram a reciclagem dos braquetes. Os autores concluíram que uma padronização dos sistemas de fio-braquete seria desejável para um tratamento ortodôntico mais eficaz. Mencionaram que os resultados de vários estudos das deficiências dos dispositivos Straight-Wire basearam-se nos dados de fabricação e na folga entre o fio e o braquete. Essa folga ocorreria devido à conformação das arestas dos fios e à inconsistência dimensional dos braquetes e fios.

47 Revisão de literatura 31 Roth, em 2002 descreveu a evolução dos braquetes citando Holdaway que em 1958 fez a primeira tentativa de angular os braquetes e utilizar um fio sem dobras. A segunda tentativa foi inserir torque na canaleta dos braquetes da técnica Edgwise, realizada por Lee. Jarabak, em 1961, combinando pela primeira vez angulação e torque em um aparelho que denominou Jarabak light wire brackets. Contudo foi Andrews (1972) quem desenvolveu um aparelho pré-ajustado, através de dados obtidos de um estudo com cento e vinte modelos com oclusão ótima. Neste aparelho, o braquete apresentava a base côncava para uma melhor adaptação sobre as coroas e a utilização de fios sem dobras. Entretanto os braquetes de Andrews eram muito variados para alcançar os objetivos. O aparelho de Roth foi desenvolvido posteriormente por meio de experimentos e erros clínicos, alterando alguns valores preconizados por Andrews para obtenção de uma sobrecorreção. McLaughlin e Bennett (2002) relataram que de 1993 a 1997 trabalharam com o sistema padrão de braquetes Straigh-Wire e que por mais de 15 anos desenvolveram e aperfeiçoaram a técnica de tratamento com base na mecânica de deslize e nas forças leves e contínuas. Após terem estabelecido um sistema muito bem sucedido de mecânicas de tratamento, McLaughlin e Bennett passaram a trabalhar com Trevisi (1993) no planejamento de um sistema de braquetes, que se ajustasse a suas filosofias de tratamento e superassem as limitações do aparelho Straight-Wire original. Fizeram uma revisão do trabalho de Andrews e utilizaram vários resultados de outras pesquisas provenientes de estudos em pacientes orientais. No sistema MBT, a forma retangular dos braquetes foi substituída pela rombóide. Tal procedimento reduziu o volume de cada braquete e estabeleceu linhas referenciais nos planos horizontal e vertical, resultando em uma maior precisão na

48 Revisão de literatura 32 instalação dos braquetes. O torque na base foi uma característica muito importante da primeira e segunda geração de braquetes pré-ajustados. Não havia tecnologia disponível que permitisse adequar as canaletas às posições corretas em relação às superfícies vestibulares das coroas, sem torque na base. Os sistemas modernos de braquetes, incluindo o sistema MBT, foram desenvolvidos utilizando a computação gráfica (CAD) e sistemas computadorizados (CAM). Primeiramente, o computador localizou o local exato da canaleta nos braquetes, em relação às distâncias de in/out e à posição de torque de cada dente. Logo após a determinação desta posição, o computador preparou as áreas de encaixe, otimizando o desenho dos braquetes. Além disso, para que os dentes possam deslizar suavemente, costumam-se utilizar na técnica MBT os fio de aço inoxidável x na canaleta 0.022, tendo em vista que um arco muito espesso dificulta o deslizamento. Esses arcos têm uma folga de aproximadamente 10º, dependendo da qualidade de fabricação dos braquetes, dos arcos e arredondamento de suas extremidades ou de seu campo de ação. Como resultado desta relativa ineficiência dos braquetes, foi necessário, na técnica MBT, inserir torque adicional nos braquetes dos Incisivos, molares e prémolares inferiores, para que os objetivos clínicos pudessem ser atingidos com mínimo de dobras nos arcos. Um dos grandes desafios dos braquetes pré-ajustados é a definição do torque nos Incisivos. Na maioria dos casos ortodônticos, devido a falta de controle de torque, há uma tendência de se perder torque na região dos Incisivos Superiores durante a redução da sobressaliência e do fechamento de espaço. Os Incisivos Inferiores freqüentemente tendem-se a inclinar para vestibular durante o nivelamento da curva de Spee e durante a eliminação de apinhamento anterior. Devido a estas tendências, há, geralmente, a necessidade de um maior torque vestibular dos Incisivos Superiores e uma maior verticalização com torque

49 Revisão de literatura 33 lingual dos Incisivos Inferiores. Por estas razões, os autores recomendam +17º de torque para os Incisivos Centrais Superiores, +10º para os Incisivos Laterais Superiores e -6º para os Incisivos Inferiores. Gmyrey et al (2002), investigaram in vitro e em simulações clínicas a capacidade de torque e deformações da canaleta dos braquetes de plástico, comparando-os com braquetes metálicos. Neste estudo foram analisadas três marcas diferentes de braquetes plástico e uma de braquete metálico de canaleta Estes braquetes foram torqueados com os fios de aço x Nas experiências in vitro, os braquetes foram colados sobre painéis e o arco foi amarrado por meio de um fio de amarrilho. Em seguida o arco foi torcido até 30º com auxílio de um torno mecânico de precisão. O ângulo de torque, a perda de torque e a força utilizada na torsão foram registrados. Os braquetes de plástico foram observados em um microscópio para verificação de deformações, fraturas ou rachaduras. A perda de torque para todos os braquetes de plástico foram maiores que a perda de torque teórica quando os fios x foram usados. Com os braquetes de metal a perda de torque foi menor. Todos os braquetes excederam o torque mínimo necessário. Os braquetes de plástico proporcionaram maiores perdas de torque. Nos testes de simulação clínica, utilizando um sistema específico, foram utilizados o braquete Brillant comparando com o Mini-Mono. Cada um dos braquetes de teste foi conectado ao sensor de força de torque do simulador, posicionado no lugar do Incisivo. Um torque vestibular de 20º foi aplicado e o movimento ortodôntico foi calculado. Cada combinação arco-braquete foi medida cinco vezes. Com 1,21 Ncm para o arco x e 1,94 Ncm para o arco x sendo que o torque máximo registrado para o Mini-Mono foi significativamente mais alto que o registrado para o Brillant atual com 0,62 Ncm e 1,15 Ncm respectivamente. Embora

50 Revisão de literatura 34 os torques iniciais mais altos do braquete de metal não tenham sido alcançados pelos braquetes plásticos, o declínio do torque foi comparável. Concluíram que os braquetes plásticos perdem torque durante o tratamento impossibilitando um posicionamento correto dos dentes no final do tratamento. Houve uma maior deformação das canaletas dos braquetes plásticos, tornando o torque dos braquetes metálicos mais efetivo. Simoni (2002), realizou um estudo qualitativo com intuito de comparar diversas marcas e modelos de braquetes ortodônticos metálicos com canaletas de para Incisivos Centrais Superiores, de acordo com a lisura de superfície de suas canaletas. O objetivo foi a análise microscópica da rugosidade das canaletas de braquetes ortodônticos metálicos, a fim de verificar quais modelos e marcas apresentavam uma maior resistência ao deslizamento, devido ao atrito produzido pela superfície irregular da canaleta. Os braquetes que apresentaram canaletas com alta rugosidade foram Morelli Nickel Free prescrição Roth e TP Twin-Edge prescrição Edgewise. Já os braquetes que apresentaram canaletas com rugosidade média foram Abzil Lancer Kirium prescrição Roth, Abzil Lancer Prescrição Edgewise, Morelli prescrição Edgewise, Ormco Mini Diamond prescrição Roth, Ormco Mini Ormesh prescrição Roth, TP Nu-Edge prescrição Roth e Unitek Victory prescrição MBT. Finalmente, o braquete que apresentou canaleta com baixa rugosidade foi o Unitek Full Size prescrição MBT. Kang et al(2003) afirmou que a maioria das técnicas ortodônticas envolve algum deslize entre a canaleta do braquete e o fio, surgindo um resistência friccional. Modelos matemáticos tridimensionais com parâmetros geométricos do fio-braquete foram criados. A partir desses modelos, os ângulos de contato crítico sob condições

51 Revisão de literatura 35 de variação de torque foram calculados através de uma equação matemática tridimensional. O autor encontrou diferenças de ângulo de contato crítico em quase todas as combinações canaleta do braquete e fio. Portanto, para toda combinação arco-braquete, o ângulo de contato crítico diminui com o aumento da largura do braquete, do ângulo de torque e da espessura do fio. A altura da canaleta não teve nenhum efeito no ângulo de contato crítico. Thiensen et al (2003), relataram a importância da incorporação e do controle de torque no tratamento ortodôntico. Afirmaram que o fio retangular encontra na canaleta do braquete uma relação de superfície de tangência e não de pontos de tangência, como ocorre com os fios redondos. A utilização do fio retangular, bem como o torque incorporado ao braquete, seria primordial para uma adequada finalização ortodôntica, uma vez que a correta inclinação vestíbulo-lingual dos dentes seria essencial para obtenção de uma intercuspidação adequada, estabilidade, estética e função. O ortodontista deve incorporar o torque no fio retangular, mesmo com a utilização de braquetes pré-ajustados. Rickets (2003), em entrevista, respondeu sobre a discrepância significante do torque nos braquetes pré-ajustados, parecendo não haver consenso entre os pesquisadores. Esta variação seria devido a vários fatores que devem ser levados em consideração como: ângulo médio do eixo central do dente com a face da coroa, sobremordida, sobressaliência e manejo do plano oclusal. O aparelho Straight-Wire desenvolvido por Andrews sofreu algumas críticas por presumir que as inclinações das superfícies dos dentes eram fixas. Ricketts afirmou que, as pesquisas de Dellinger, que analisou 50 modelos de maloclusão tomados ao acaso, provam que se um ortodontista colocasse o mesmo aparelho nessa amostra, teria diferentes

52 Revisão de literatura 36 resultados. Por exemplo, o Incisivo Central Superior mostrou um torque de raiz entre 8,25º a -10,75º, uma variação de 19º. Cash, et al (2004), mediram as dimensões das canaletas de dos braquetes de Incisivo Central Superior de onze marcas comerciais. Os braquetes foram medidos duas vezes por dois dentistas diferentes calibrados em uma escala de milímetros. Um erro de medida de 0,0108mm ou 0,79% ocorreu. Os autores observaram que todas as dimensões das canaletas foram maiores que as prescritas pela técnica. As canaletas destes braquetes foram medidas usando uma máquina de único eixo Maxtascan 100, que permitiu uma leitura digital dos resultados. A medida foi feita nos braquetes estéticos (Clarity e Elegance Plastic) os quais possuíam canaleta de metal. As medidas foram difíceis de serem realizadas devido ao arredondamento das arestas das canaletas, porém o microscópio definiu melhor as arestas para precisão dos resultados. Foram medidas a parte superior e inferior da canaleta dos braquetes e se as mesmas apresentavam convergências ou divergências. O teste t Student, de todas as medidas, não mostraram diferença estatisticamente significante, então as medidas do segundo operador foram descartadas. Três canaletas ficaram dentro dos 5% das dimensões informadas pelos fabricantes e tinham paredes paralelas (Twin Torque, Clarity MBT e Mini Mono). A canaleta do braquete Elegance Plastic Roth tinha paredes paralelas, porém apresentava 12% de aumento de dimensão em relação ao valor recomendado. Quanto à geometria das canaletas, os braquetes Victory Series eram ligeiramente divergentes (parte superior maior que inferior) e 6% maior em tamanho. A canaleta do Nu-Edge era divergente e 14% maior em tamanho. As paredes das canaletas dos braquetes Mxi Advant-Edge Roth, Damon II SL e Elite Mini Opti-MIM Roth, Elite Mini Opti-MIM MBT eram todas convergentes e a base da canaleta do braquete Damon II

53 Revisão de literatura 37 SL era 17% maior. O braquete Discovery também apresentou canaletas convergentes e a base da canaleta foi 24% maior, com diferença de 7% entre a largura superior e inferior da base da canaleta do braquete. A junção das paredes com a base da canaleta eram arredondadas no Mxi Advant-Edge onde se esperava um ângulo de 90º. Além disso, observou-se no braquete elite Mini Opti-MIM um mau acabamento na extensão do metal. Observaram uma variação considerável no acabamento entre os diferentes grupos de braquetes e uma uniformidade em cada grupo. Concluíram que a falta de precisão na fabricação dos braquetes e o uso de fios de dimensões menores poderiam afetar o posicionamento dentário. O torque adicional poderia ser necessário para superar as deficiências industriais, mas isso não seria a solução para o problema e sim a fabricação de braquetes com alto nível de precisão. Harzer, Bourauel e Gmyrey (2004) avaliaram a capacidade de torque de braquetes de policarbonato com e sem canaletas metálica comparadas aos braquetes metálicos de canaleta 0.018, sendo cinco braquetes de cada um dos seguintes tipos: de policarbonato sem canaleta metálica (Brillant e Forestadent), de policarbonato com canaleta metálica (Elegance e Dentaurum) e de metal (Mini-Mono e Forestadent). Foi inserido nos braquetes arcos ideais de aço x e x Foram realizados testes de simulação clínica e experiências in vitro. Nos testes de simulação os dois braquetes de policarbonato foram comparados aos de metal. Cada um dos braquetes foi conectado ao sensor de torque de um aparelho simulador e posicionado no lugar do Incisivo. Um torque vestibular de 20º foi aplicado em cada braquete pelo arco e o movimento ortodôntico foi calculado. Cada combinação braquete-arco foi medida cinco vezes. Os movimentos foram subdivididos num total de 700 incrementos. Momentos de torque mais altos foram

54 Revisão de literatura 38 registrados com os braquetes metálicos que os de policarbonato. Nas experiências in vitro, as maiores perdas de torque e os menores momentos de torque foram registrados com ambos arcos retangulares quando os braquetes de policarbonato foram utilizados. A perda de torque foi mais alta nas simulações clínicas que nas experiências in vitro. Os autores concluíram que os três tipos de braquetes poderiam ser recomendados para a aplicação do torque, entretanto, devido à alta perda de torque, os torques pré-ajustados deveriam ser vistos como questionáveis. Os fabricantes deveriam prover suas embalagens com dados mais precisos, para que os ortodontistas avaliassem a necessidade de torque adicional. Kapur-Wadhwa (2004) definiu que a escolha do aparelho ortodôntico, incluindo a composição, design de um braquete e o tipo de arco, deveria estar baseado no diagnóstico e nas exigências de tratamento de cada caso individual. Com relação ao material constituinte do braquete, o autor relatou que os cerâmicos fraturam mais que os braquetes metálicos. Os braquetes cerâmicos foram menos tolerantes às falhas existentes nas coroas clínicas, que interferem diretamente no torque. Os braquetes de titânio apresentaram estabilidade superior em relação aos metálicos de aço inoxidável, sob forças de torção. Quanto ao desenho, alguns fatores contribuíram para integridade do braquete como: ponto de aplicação de força, tamanho e tipo de aleta e canaleta, reforço de metal na canaleta vertical e junção do corpo com a base. O reforço metálico nas canaletas dos braquetes cerâmicos fortaleceria a estrutura dos mesmos para que o torque pudesse ser eficiente como nos braquetes metálicos. As melhorias na fabricação teriam aumentado a resistência dos braquetes às forças torsionais. Além disso, alguns fatores seriam importantes para determinar o torque, tais como: inclinação do dente, distância do braquete à borda incisal da coroa, tamanho da canaleta, variações na

55 Revisão de literatura 39 morfologia dentária e precisão no posicionamento dos braquetes. Concluiu-se que algumas dobras de terceira ordem seriam necessárias para acabamento e finalização do tratamento ortodôntico. Neste mesmo ano Gioka e Eliades (2004) realizaram uma revisão da literatura na qual descreveram os fatores que interferem no torque como o encaixe entre fio e a canaleta do braquete, diferença das ligas constituintes dos fios e variação da estrutura dental. O processo de fabricação dos braquetes seja injeção-moldagem, fundição ou fresagem influenciavam na precisão do torque. A moldagem poderia expor o material à expansão e a compressão enquanto que a fresagem poderia incorporar granulações à superfície resultando em porosidades, asperezas, imperfeições e defeitos microestruturais que afetariam na precisão dimensional das paredes das canaletas, impedindo o seu preenchimento total pelo fio. Além disso, os fabricantes poderiam aumentar o tamanho da canaleta e diminuir a espessura da secção transversal do fio, arredondar e angular as arestas dos fios para facilitar a inserção e conforto ao paciente, excluindo a possibilidade do fio preencher completamente a canaleta do braquete. A instabilidade dimensional das bases dos braquetes e das canaletas alteraria a posição vestíbulo-lingual da coroa. Os autores afirmaram que as variações da morfologia e do tamanho das coroas dentárias influenciam no torque. Concluíram que uma prescrição com torque aumentado seria favorável para suprir a deficiência clínica dos braquetes. Van Loenen et al. (2005) avaliaram a influência do contorno da face vestibular de Incisivos e caninos superiores no posicionamento dos braquetes, no sentido vertical, e sua relação com o torque.todas as sugestões das técnicas resultariam em efeitos diferentes no torque final de um dente pela diferença na posição vertical do

56 Revisão de literatura 40 braquete. Para esta avaliação foi selecionada uma amostra composta de 160 dentes, sendo 81 Incisivos Centrais Superiores e 79 caninos superiores. Foram realizadas radiografias interproximais digitalizadas destes elementos. Por meio de um software foi determinada a angulação coroa-raiz de todos os dentes da amostra, definida como ângulo formado pela intersecção do eixo longitudinal da coroa e o eixo longitudinal da raiz. A média e os desvios-padrão desses ângulos foram calculados. A curvatura da superfície vestibular foi definida como o ângulo entre uma tangente para a superfície labial em diferentes alturas ao longo dessa superfície e ao eixo longitudinal da coroa. Esses ângulos das curvaturas foram calculados começando 0,5mm até 8mm da extremidade incisal com intervalos de 0,1mm. A média e os desvios-padrão desses ângulos também foram calculados. Encontrou-se uma variação da angulação coroa-raiz de 167º a 197º para caninos superiores (média de 183º) e 171º a 195º para os Incisivos Centrais Superiores (média de 184º). As médias das curvaturas das superfícies vestibulares para os caninos variaram entre 30º ( +/- 4,2) e 10,2º (+/- 7,9), sendo que a média do ângulo da superfície vestibular entre 2 e 4,5 mm da extremidade incisal diferiu em torno de 10º com um desviopadrão maior que a dos Incisivos. Quanto aos Incisivos, o ângulo da curvatura da face vestibular variou entre 20,7º (+/- 3,3) e 11,6º (+/- 4,9), porém se o braquete fosse posicionado a 4 e 4,5mm da extremidade incisal, o desvio padrão seria menor. A 4mm da extremidade incisal, o mínimo de curvatura foi 12,3º e o máximo 24,9º. Portanto, a forma e o tamanho dos Incisivos e caninos mostraram uma variação grande em relação ao torque dependendo da altura do braquete e da curvatura da superfície vestibular do dente. Como conclusão os autores sugerem que os ortodontistas deveriam ter cuidado com o torque em dentes com grandes angulações coroa-raiz, pela possibilidade de mover a raiz para cortical óssea e de

57 Revisão de literatura 41 colocá-la em risco de reabsorção. Dessa forma, os profissionais deveriam realizar dobras adicionais no fio retangular para obter o torque individual, quando necessário. Portanto, finalizando a revisão de literatura ressalta-se a importância deste trabalho que tem como objetivo o controle de qualidade e o incentivo para uma padronização dos braquetes MBT das seis marcas comerciais.

58 3 PROPOSIÇÃO

59 43 3 PROPOSIÇÃO Este trabalho possui como objetivos e metas: 3.1 Definir os valores médios, desvios-padrão, o valor mínimo, o valor máximo e a amplitude entre o valor mínimo e máximo do torque dos braquetes de Incisivos Centrais e Laterais Superiores e Incisivos Inferiores da Técnica MBT, nas marcas comerciais Abzil, American Orthodontics, Morelli, Ortho Organizers e TP Orthodontics e 3M Unitek. 3.2 Analisar se os valores de torque dos braquetes da Técnica MBT das seis marcas acima citadas, estão de acordo com os valores prescritos pelos autores da técnica. 3.3 Comparar os valores médios e os desvios-padrão do torque entre as seis marcas comerciais.

60 4 MATERIAL E MÉTODOS

61 45 4 MATERIAL E MÉTODOS O presente estudo laboratorial foi desenvolvido em conformidade com os preceitos e normas preconizadas pela Comissão de Ética e Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo, sendo aprovado sob o protocolo número Material Foram avaliados os torques de 360 braquetes de canaletas e torque na base, divididos nos seguintes grupos: Grupo A: 120 braquetes de Incisivos Centrais Superiores; Grupo B: 120 braquetes de Incisivos Laterais Superiores; Grupo C: 120 braquetes de Incisivos Inferiores. Cada grupo supra citado foi constituído por 20 braquetes de cada uma das seguintes marcas comerciais: Abzil, American Orthodontics, Morelli, Ortho Organizers, TP Orthodontics e 3M Unitek. As marcas Abzil e Morelli são fabricadas no Brasil e as demais são produzidas no exterior. Da marca Abzil utilizamos o modelo Kirium Line, do lote 3420; da marca American Orthodontics, empregamos o modelo Mini Master Series, lote 0301; da marca Morelli foram avaliados os braquetes com referência do lote ; da marca Ortho Organizers utilizamos o modelo Elite OPTI-MIM MBT, referência MC, da marca TP Orthodontics testamos o modelo Nu-

62 Material e métodos 46 Edge, lote 3014 MLH da série e finalmente 3M Unitek avaliamos o modelo Gemini, referência do lote D7120. Para realização desta pesquisa os materiais foram cedidos, ao Curso de Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID). 4.2 Métodos Confecção do gabarito Inicialmente foram confeccionadas placas de acrílico transparente de 80 mm de comprimento, 40 mm de largura e 10 mm de profundidade. As placas serviram como gabarito para esta avaliação. Em cada gabarito foram feitos doze orifícios, de 7mm de largura e 4mm de diâmetro. Estes doze orifícios foram distribuídos em duas fileiras de seis orifícios. Além disso, foram demarcadas linhas para servirem de guia (Figura 4.1) Figura Gabarito com os doze orifícios distribuídos em 2 fileiras e as linhas que serviram como guia.

63 Material e métodos Posicionamento dos braquetes Os orifícios do gabarito foram preenchidos com massa de modelar a base de amido, da marca Acrilex, modelo Soft, cor rosa (107) com objetivo de fixar os braquetes (Figura 4.2). Cada braquete foi colocado de lado, mergulhado na massa de modelar com a aleta que tivesse maior nitidez voltada para cima, facilitando a análise. Após a inserção na massa de modelar, os braquetes foram ajustados nos orifícios com um segmento de fio retangular de dimensão x (Figura 4.3). Este procedimento permitiu que o perfil proximal ficasse paralelo à base do gabarito e perpendicular ao visor óptico do microscópio. Assim haveria maior precisão na obtenção da imagem para mensuração do torque. Figura Orifícios preenchidos com massa de modelar e braquetes fixados na mesma.

64 Material e métodos 48 Figura Braquetes ajustados na massa de modelar com segmento de fio retangular x Obtenção das imagens dos braquetes O gabarito contendo os braquetes foi posicionado sobre a mesa de um microscópio Carl Zeiss, modelo Jenalumar pertencente ao laboratório de óptica do Instituto de Física da Universidade de São Paulo (USP). Em seguida o operador reduziu a iluminação do laboratório para evitar brilho na superfície proximal dos braquetes. O foco foi ajustado em cada braquete para que o perfil do mesmo se apresentasse o mais nítido possível em toda sua extensão (Figura 4.4). O microscópio estava acoplado a um computador CPU Athlon XP 2.4; memória de 512 Mb; acionador de disco 3 ½, de alta densidade e 1,44 Mb; monitor colorido de 17" padrão SVGA; placa aceleradora de vídeo AGP de 64 Mb; disco rígido padrão IDE de 60 Gb e 7200 RPM; driver de CD-ROM 60 X LG; placa de rede Ehernet PCI