Manual do Programa Odontológico. Versão atualizada em 14 de setembro de 2017.

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1 Manual do Programa Odontológico Versão atualizada em 14 de setembro de 2017.

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3 Manual do Programa Odontológico SUMÁRIO 1 Da oferta e características gerais do Programa Odontológico da Cemig POD Da inscrição e exclusão de beneficiários Das coberturas Do custeio Dos mecanismos de regulação Dos prazos de carência Livre escolha Das Disposições finais...10 Anexo I Critérios de contribuição do Programa Odontológico Da Cemig POD...11 Anexo II Dos procedimentos cobertos...12 Das exclusões de coberturas...20 Anexo III Tabela de contribuição dos Benefi ciários do Programa Odontológico da Cemig POD...21 Anexo IV Formularío de requisição de reembolso...26 Anexo V Tabela De Honorários E Procedimentos

4 2 Manual do Programa Odontológico

5 Manual do Programa Manual Odontológico POD 1 Da oferta e características gerais do Programa Odontológico da Cemig POD 1.1 O presente Manual tem por objetivo orientar os benefi ciários que aderirem ao Programa Odontológico da Cemig, doravante denominado POD, sobre a correta utilização dos serviços postos à sua disposição, bem como esclarecer os principais pontos de interesse dos benefi ciários quanto à utilização do Programa, tais como, extensão da cobertura, condições de atendimento, área geográfi ca de abrangência, casos de exigência de autorização prévia O presente Manual deve ser interpretado em consonância com o que dispõe o Contrato Coletivo por Adesão fi rmado entre a Cemig Saúde e a OdontoPrev, para oferta do Plano. 1.2 O POD é um Programa contratadopela Cemig Saúde, ofertado pela OdontoPrev S/A, através de um Plano Privado de Assistência à Saúde, registrado por esta na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS sob o nº /08-1, visando à concessão de cobertura odontológica nos termos regulamentares específi cos. 1.3 A Cemig Saúde efetuou a contratação do Plano, por meio da celebração de Contrato Coletivo por Adesão com a OdontoPrev, Operadora do Plano citado no item 1.2, registrada na ANS sob o nº , a quem caberá os encargos afetos à operação do plano na forma da legislação aplicável. 1.4 O POD possui as seguintes características gerais: Tipo de Contratação: Coletivo por Adesão; Segmentação Assistencial: Odontológica; Área Geográfi ca de Abrangência: Nacional; Formação de preço pré-estabelecida com incidência de co- 3

6 Manual do Programa Odontológico participação. 2 Da inscrição e exclusão de beneficiários 2.1 Poderão requerer a adesão ao POD os benefi ciários que atenderem, concomitantemente, às seguintes condições: Serem benefi ciários do Prosaúde Integrado da Cemig PSI, produto registrado na ANS sob o nº /03-7 e ofertado pela Cemig Saúde,e; Possuir disponibilidade mínima de teto no Programa de Garantias Especiais PGEou efetuar o aporte do respectivo valor à Cemig Saúde, conforme regra estabelecida no anexo I, parte integrante deste Manual; A condição estabelecida no item não se aplica aos benefi ciários inscritos na condição de autopatrocinados. 2.2 Para fi ns de inscrição no POD serãoadotadas as mesmas regras previstas no Regulamento do PSI que defi nem o enquadramento dos benefi ciários titulares ou dependentes. 2.3 Para ser inscrito como benefi ciário dependente o benefi ciário titular deverá também estar inscrito no POD. 2.4 Os benefi ciários interessados em aderir ao POD deverão requisitar a inscrição na Cemig Saúde, mediante preenchimento de formulário de inscrição. 2.5 Os benefi ciários que requererem sua inscrição ou de seus dependentes no POD até o dia 20 (vinte) de cada mês, terão suas respectivas inscrições processadas com vigência para o 1º (primeiro) dia do próximo mês. 2.6 São causas para cancelamento da inscrição no POD: Perda do vínculo do benefi ciário com a Cemig Saúde em razão do cancelamento da respectiva inscrição no PSI.

7 Manual do Programa Manual Odontológico POD Rescisão do contrato coletivo por adesão fi rmado entre a Cemig Saúde e a OdontoPrev Inadimplemento da contribuição mensal por período superior a 60 (sessenta) dias, obedecidas às mesmas regras operacionais aplicáveis no PSI previstos em ato normativo específi co e que regulam o cancelamento por inadimplência Fraude comprovada, sem prejuízo das consequências e responsabilidades legais Solicitação à Cemig Saúde, por escrito Exclusão dos dependentes, caso ocorra a exclusão do titular. 2.7 No caso de requerimento voluntário da exclusão, nos termos do item acima, realizada dentro do período de 12 (doze) meses contados da data de inscrição do Benefi ciário no POD, será cobrado, a título de multa, o correspondente ao valor da contribuição mensal per capita ajustada no contrato com a OdontoPrev, vigente à época da exclusão, multiplicada por 6 (seis), exceto nas situações de exclusão por desligamento do PSI ou inadimplência. 2.8 Não será permitido o retorno do benefi ciário que for excluído por fraude No caso do benefi ciário excluído em razão de inadimplência, o retorno ao POD fi ca condicionado à quitação dos valores pendentes e àestará sujeito a carência caso a reinscrição ocorra no prazo superior 60 dias. 3 Das coberturas garantidas 3.1 Serão garantidos os procedimentos descritos no anexo II. Os procedimentos não cobertos também constam no anexo. 3.2 São assegurados ainda, nos termos da legislação vigente, os hono- 5

8 Manual do Programa Odontológico rários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista, quando for necessária estrutura hospitalar para a realização dos procedimentos odontológicos cobertos pelo POD, que necessitem de internação por imperativo clínico, à exceção dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos vigente à época do evento para a segmentação hospitalar, que são cobertos pelo PSI. 4 Do custeio 4.1 O POD será custeado por suas patrocinadoras e benefi ciários, através de contribuições mensais, bem como por valores originários do PGE. 4.2 A contribuição mensal dos benefi ciários estará disposta no anexo III deste Manual. 4.3 As contribuições dos benefi ciários, bem como os valores de coparticipação, serão descontados prioritariamente no contracheque dos titulares O atraso no pagamento das contribuições e dos valores de coparticipação acarretará juros de mora de 1% ao mês, calculados dia a dia, além de multa de 2% (dois por cento) incidente sobre o valor do débito. 5 Dos mecanismos de regulação 5.1 A identifi cação dos benefi ciários far-se-á pelo Cartão de Identifi - cação do Benefi ciário, fornecido pela OdontoPrev, acompanhado de um documento de identidade ofi cial com fotografi a. 5.2 Os procedimentos abaixo identifi cados, dentre outros,podem ser submetidos à prévia aprovação da OdontoPrev para que possam ser realizados: Aplicação tópica de fl úor;

9 Manual do Programa Manual Odontológico POD Aplicação de selante; Raspagem e curetagem sub-gengival. 5.3 Nos procedimentos que exijam autorização prévia, essa será solicitada à OdontoPrev diretamente pelo prestador e a resposta à solicitação de autorização do procedimento será dada no prazo máximo de 01 (um) dia útil, contado a partir do momento da solicitação, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência. 5.4 Para fi ns da concessão da autorização prévia será obrigatória a entrega, à OdontoPrev, da documentação abaixo relacionada: Parecer devidamente assinado pelo profi ssional odontólogo assistente, que demonstre o justo motivo para a realização do referido tratamento e; Radiografi as que comprovem a necessidade do referido tratamento, conforme o caso. 5.5 Caso seja identifi cado, por uma junta formada por odontólogos, que determinado procedimento poderá acarretar dano ou ser considerado inócuo ao benefi ciário, fi cará a OdontoPrev dispensada de pagar, reembolsar ou ressarcir ao benefi ciário os valores de tal procedimento, ainda que esteja contemplado na cobertura do POD A junta de profi ssionais odontólogos acima referida será constituída pelo profi ssional solicitante ou nomeado pelo benefi ciário, por profi ssional odontólogo da OdontoPrev e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profi s- sionais acima nomeados, cuja remuneração fi cará a cargo da OdontoPrev. 5.6 Os atendimentos de emergência ou urgência dar-se-ão imediatamente, sem necessidade de marcação de horário, em qualquer dos prestadores integrantes da Rede Credenciada da Odonto- Prev, desde que o benefi ciário esteja portando a identifi cação 7

10 Manual do Programa Odontológico exigida. 5.7 Ao fi nal do tratamento o benefi ciário deverá submeter-se a radiografi as que comprovem a realização do referido tratamento, nos casos devidos Estas radiografi as deverão ser encaminhadas pelo dentista à OdontoPrev para fi nalização do tratamento. 5.8 Para a verifi cação dos profi ssionais que integram a Rede Credenciada da OdontoPrev, além do Manual do Usuário entregue pela OdontoPrev a cada um dos benefi ciários titulares, poderá qualquer parte interessada consultar a Central de Atendimento ou site da OdontoPrev. 5.9 Os documentos exigidos pelos prestadores devem atender às exigências da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS não estando sob a interveniência da Cemig Saúde Será descontado dos benefi ciários, a título de coparticipação, os percentuais relativos ao custo de cada evento previsto em cada especialidade especifi cada no anexo II. 6 Dos prazos de carência 6.1 Entende-se por carência o período de tempo durante o qual o benefi ciário não terá direito às coberturas contratadas. 6.2 O direito de atendimento ao benefi ciário dos serviços previstos neste instrumento serão prestados após cumprimento um período de carência de 60 (sessenta) dias para todos os eventos, exceto nos atendimentos em caráter de urgência ou emergência, em que os benefi ciários terão direito à utilização das coberturas no prazo de 24 (vinte e quatro) horas após a data de adesão junto à OdontoPrev O prazo de carência será contado a partir do início de vigência da adesão do benefi ciário junto a OdontoPrev, que atual-

11 Manual do Programa Manual Odontológico POD mente é a partir do 1 dia do próximo mês Estão isentos de carência: O benefi ciário que se inscrever no POD em até 60 (sessenta) dias da data da celebração do contrato, ou, ainda, em até 60 (sessenta) dias da data de aniversário do contrato O benefi ciário do POD que solicitar sua reinscrição em até a 30 (trinta) dias de sua desvinculação, desde que já tenha cumprido anteriormente as carências Benefi ciários titulares e respectivos dependentes, em razão de novas admissões, bem como a inclusão de benefi ciários dependentes, em razão de casamento, nascimento e adoção, prazo máximo de 60 (sessenta) dias, contados da data do evento. 7 Livre escolha 7.1 Será permitido ao benefi ciário o direito à utilização de prestadores não integrantes da Rede Credenciada da OdontoPrev, quando poderá solicitar reembolso das despesas realizadas, limitado à cobertura garantida e aos valores conforme tabela OdontoPrev. 7.2 Para fi ns de reembolso, a OdontoPrev utilizará uma tabela própria disponível a todos os benefi ciários no atendimento OdontoPrev em Belo Horizonte. 7.3 O reembolso das despesas será efetuado no prazo máximo de 10 (dez) dias, após a entrega à OdontoPrev, da seguinte documentação: A via original do documento comprobatório do pagamento das despesas ao profi ssional ou entidade não credenciada (recibos ou notas fi scais), que não será devolvida ao benefi ciário; Formulário de Requisição de Reembolso devidamente pre- 9

12 Manual do Programa Odontológico enchido e assinado pelo profi ssional responsável (anexo IV), segundo as normas descritas no próprio documento. 7.4 A documentação acima indicada deverá estar acompanhada das radiografi as iniciais e fi nais de todos os tratamentos e procedimentos efetuados, desde que visualizáveis radiografi camente, e deverá ser encaminhada à responsável pelo posto de atendimento da OdontoPrev, que se encontra localizado na sede da Cemig Saúde (vide Das Disposições Finais ). 7.5 A OdontoPrev não reembolsará as despesas, ainda que decorrentes de eventos cobertos, caso sejam executados em desacordo com os prazos para reconfecção previstos na Tabela de Honorários e Procedimentos, anexo V, em uma ou mais entidades e/ou profi ssionais, em seu nome ou em nome de outra pessoa, seja como titular ou dependente. 7.6 O benefi ciário perderá o direito ao reembolso decorrido 12 (doze) meses da data do evento. 8 Das disposições finais 8.1 Os benefi ciários inscritos no POD não poderão solicitar reembolso ao PGE, das despesas efetuadas com procedimentos odontológicos previstos no Rol de Cobertura, anexo II. 8.2 Informações adicionais e esclarecimentos poderão ser obtidos através do Posto de Atendimento da OdontoPrev: Telefones: (31) / atendimentocemigsaude@odontoprev.com.br Avenida Barbacena, 472-5º andar - Barro Preto CEP: BH/MG. 10

13 Manual do Programa Manual Odontológico POD ANEXO I Critérios de Contribuição do Programa Odontológico da Cemig POD 1 O Programa Odontológico da Cemig POD é custeado através de três fontes de contribuição: 1.1 Contribuição oriunda do Programa de Garantias Especiais PGE; 1.2 Contribuição dos benefi ciários conforme tabelas previstas no anexo III deste Manual; 1.3 Contribuição das patrocinadoras cujo valor é paritário com o montante apurado na aplicação das tabelas de custeio dos benefi ciários. 2 O valor anual da contribuição relativa à parcela oriunda do PGE em 2017 é de R$ 576,77, corrigido todo mês de janeiro pela va- 11

14 Manual do Programa Odontológico riação do IGPM acumulado nos 12 meses anteriores, da mesma forma que ocorre com o valor do teto do PGE. 2.1 O valor deduzido do teto anual do PGE será proporcional ao período mensal em que o benefi ciário permanecer inscrito no POD, dentro do respectivo ano civil. 2.2 Caso o benefi ciário no momento de sua inscrição, não possua o valor necessário a ser descontado em seu teto anual, poderá se inscrever no Programa após o aporte do respectivo valor que lhe será cobrado através de contracheque ou outra forma defi nida pela Cemig Saúde. 3 No caso de requerimento voluntário da exclusão, nos termos do item acima, realizada dentro do período de 12 (doze) meses contados da data de inscrição do Benefi ciário no POD, será cobrado, a título de multa, o correspondente ao valor da contribuição mensal per capita ajustada no contrato com a OdontoPrev, vigente à época da exclusão, multiplicada por 6 (seis), exceto nas situações de exclusão por desligamento do PSI ou inadimplência. 4 O valor da contribuição paritária das patrocinadoras será apurado todo mês de janeiro. ANEXO II Dos procedimentos cobertos 12 Das exclusões de coberturas DESCRIÇÃO DO EVENTO DESCRIÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO ESPECIALIDADE Consulta odontológica Diagnóstico 0 % Consulta odontológica inicial Diagnóstico 0 % Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região Diagnóstico 0 % buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região Diagnóstico 0 % buco-maxilo-facial

15 Manual do Programa Manual Odontológico POD DESCRIÇÃO DO EVENTO DESCRIÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO ESPECIALIDADE Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região Diagnóstico 0 % na região buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial Diagnóstico 0 % Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico Diagnóstico 0 % Controle pós-operatório em odontologia Diagnóstico 0 % Consulta odontológica de Urgência Emergência 0 % Consulta odontológica de Urgência 24 hs Emergência 0 % Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em Emergência 0 % região buco-maxilo-facial Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático Emergência 0 % em região buco-maxilo-facial Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou Emergência 0 % fl egmão da região buco-maxilo-facial Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou fl egmão Emergência 0 % da região buco-maxilo-facial Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) Emergência 0 % Reimplante dentário com contenção Emergência 0 % Remoção de dreno extra-oral Emergência 0 % Remoção de dreno intra-oral Emergência 0 % Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial Emergência 0 % Tratamento conservador de luxação da articulação Emergência 0 % têmporo-mandibular ATM Tratamento de alveolite Emergência 0 % Colagem de fragmentos dentários Emergência 0 % Pulpectomia Emergência 0 % Restauração temporária / tratamento expectante Emergência 0 % Tratamento de pericoronarite Emergência 0 % Recimentação de trabalhos protéticos Emergência 0 % Reembasamento de coroa provisória Emergência 0 % Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria Odontologia Legal 0 % Adequação de Meio Odontopediatria 0 % Condicionamento em Odontologia Odontopediatria 0 % Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica Odontopediatria 0 % Restauração atraumática em dente decíduo Odontopediatria 0 % 13

16 Manual do Programa Odontológico 14 DESCRIÇÃO DO EVENTO DESCRIÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO ESPECIALIDADE Aplicação de cariostático Odontopediatria 0 % Aplicação de selante - técnica invasiva Odontopediatria 0 % Aplicação de selante de fóssulas e fi ssuras Odontopediatria 0 % Aplicação tópica de verniz fl uoretado Odontopediatria 0 % Controle de cárie incipiente Odontopediatria 0 % Remineralização Odontopediatria 0 % Restauração atraumática em dente permanente Odontopediatria 0 % Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades Odontopediatria 0 % especiais Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica Odontopediatria 0 % em pacientes com necessidades especias Aplicação tópica de fl úor Prevenção 0 % Atividade educativa em saúde bucal Prevenção 0 % Controle de biofi lme (placa bacteriana) Prevenção 0 % Profi laxia: polimento coronário Prevenção 0 % Teste de capacidade tampão da saliva Prevenção 0 % Teste de contagem microbiológica Prevenção 0 % Teste de fl uxo salivar Prevenção 0 % Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores Prevenção 0 % de pacientes com necessidades especiais Atividade educativa para pais e/ou cuidadores Prevenção 0 % Consulta + profi laxia, fl úor, selante e orientação de higiene Prevenção 0 % Consulta e Profi laxia por arcada Prevenção 0 % Promoção de Saúde - Consulta e Flúor Prevenção 0 % Promoção de Saúde - Consulta e Orientação de higiene Prevenção 0 % Promoção de Saúde - Consulta + Controle de Placa Prevenção 0 % Orientação de Higiene Bucal (técnica de escovação e bochecho Prevenção 0 % com fl úor) Técnica de Localização radiográfi ca Radiologia 0 % Panorâmica Especial para ATM Radiologia 0 % Levantamento Radiográfi co (Exame Radiodôntico) Radiologia 0 % Radiografi a da ATM Radiologia 0 % Radiografi a da mão e punho carpal Radiologia 0 % Radiografi a interproximal - bite-wing Radiologia 0 %

17 Manual do Programa Manual Odontológico POD DESCRIÇÃO DO EVENTO DESCRIÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO ESPECIALIDADE Radiografi a oclusal Radiologia 0 % Radiografi a panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografi a) Radiologia 0 % Radiografi a panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografi a) Radiologia 0 % com traçado cefalométrico Radiografi a periapical Radiologia 0 % Telerradiografi a Radiologia 0 % Telerradiografi a com traçado cefalométrico Radiologia 0 % Documentação Periodontal (panorâmica com traçado, levantamento Radiologia 0 % periapical, interproximais, fotos 2) Consulta de Especialista em Estomatologia Cirurgia 10% Remoção de corpo estranho no seio maxilar Cirurgia 10% Redução de Tuberosidade Cirurgia 10% Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética Cirurgia 10% Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose Cirurgia 10% Diagnóstico e tratamento de halitose Cirurgia 10% Diagnóstico e tratamento de xerostomia Cirurgia 10% Alveoloplastia Cirurgia 10% Amputação radicular com obturação retrógrada Cirurgia 10% Amputação radicular sem obturação retrógrada Cirurgia 10% Apicetomiabirradiculares com obturação retrógrada Cirurgia 10% Apicetomiabirradiculares sem obturação retrógrada Cirurgia 10% Apicetomiamultirradiculares com obturação retrógrada Cirurgia 10% Apicetomiamultirradiculares sem obturação retrógrada Cirurgia 10% Apicetomiaunirradiculares com obturação retrógrada Cirurgia 10% Apicetomiaunirradiculares sem obturação retrógrada Cirurgia 10% Aprofundamento/aumento de vestíbulo Cirurgia 10% Biópsia de boca Cirurgia 10% Biópsia de glândula salivar Cirurgia 10% Biópsia de lábio Cirurgia 10% Biópsia de língua Cirurgia 10% Biópsia de mandíbula Cirurgia 10% Biópsia de maxila Cirurgia 10% Bridectomia Cirurgia 10% Bridotomia Cirurgia 10% 15

18 Manual do Programa Odontológico 16 DESCRIÇÃO DO EVENTO DESCRIÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO ESPECIALIDADE Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos Cirurgia 10% Cirurgia para exostose maxilar Cirurgia 10% Cirurgia para torus mandibular bilateral Cirurgia 10% Cirurgia para torus mandibular unilateral Cirurgia 10% Cirurgia para torus palatino Cirurgia 10% Coleta de raspado em lesões ou sítios específi cos da região Cirurgia 10% buco-maxilo-facial Cunha proximal Cirurgia 10% Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial Cirurgia 10% Exérese ou excisão de cálculo salivar Cirurgia 10% Exérese ou excisão de cistos odontológicos Cirurgia 10% Exérese ou excisão de mucocele Cirurgia 10% Exérese ou excisão de rânula Cirurgia 10% Exodontia a retalho Cirurgia 10% Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética Cirurgia 10% Exodontia de raiz residual Cirurgia 10% Exodontia simples de permanente Cirurgia 10% Frenulectomia labial Cirurgia 10% Frenulectomia lingual Cirurgia 10% Frenulotomia labial Cirurgia 10% Frenulotomia lingual Cirurgia 10% Odonto-secção Cirurgia 10% Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial Cirurgia 10% Reconstrução de sulco gengivo-labial Cirurgia 10% Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Cirurgia 10% Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Cirurgia 10% Remoção de dentes inclusos / impactados Cirurgia 10% Remoção de dentes semi-inclusos / impactados Cirurgia 10% Remoção de odontoma Cirurgia 10% Tracionamento cirúrgico com fi nalidade ortodôntica Cirurgia 10% Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal Cirurgia 10% Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal Cirurgia 10% Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial Cirurgia 10% Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região Cirurgia 10%

19 Manual do Programa Manual Odontológico POD DESCRIÇÃO DO EVENTO DESCRIÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO ESPECIALIDADE buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos Cirurgia 10% na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/ Cirurgia 10% cartilaginosos na região buco-maxilo-faci Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região Cirurgia 10% buco-maxilo-facial Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos Cirurgia 10% sem reconstrução Ulectomia Cirurgia 10% Ulotomia Cirurgia 10% Curativo de demora em endodontia Endodontia 10% Clareamento de dente desvitalizado Endodontia 10% Preparo para núcleo intrarradicular Endodontia 10% Pulpotomia Endodontia 10% Remoção de corpo estranho intracanal Endodontia 10% Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico Endodontia 10% Remoção de núcleo intrarradicular Endodontia 10% Retratamento endodôntico birradicular Endodontia 10% Retratamento endodôntico multirradicular Endodontia 10% Retratamento endodôntico unirradicular Endodontia 10% Tratamento de perfuração endodôntica Endodontia 10% Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta Endodontia 10% Tratamento endodôntico birradicular Endodontia 10% Tratamento endodôntico multirradicular Endodontia 10% Tratamento endodôntico unirradicular Endodontia 10% Exodontia simples de decíduo Cirurgia 10% Pulpotomia em Dente Decíduo Cirurgia 10% Tratamento endodôntico em dente decíduo Endodontia 10% Consulta de Especialista em Periodontia Periodontia 10% Manutenção Periodontal Periodontia 10% Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia Periodontia 10% Aumento de coroa clínica Periodontia 10% Cirurgia odontológica a retalho Periodontia 10% 17

20 Manual do Programa Odontológico 18 DESCRIÇÃO DO EVENTO DESCRIÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO ESPECIALIDADE Cirurgia periodontal a retalho Periodontia 10% Enxerto conjuntivo subepitelial Periodontia 10% Enxerto gengival livre Periodontia 10% Enxerto pediculado Periodontia 10% Gengivectomia Periodontia 10% Gengivoplastia Periodontia 10% Sepultamento radicular Periodontia 10% Imobilização dentária em dentes decíduos Periodontia 10% Dessensibilização dentária Periodontia 10% Imobilização dentária em dentes permanentes Periodontia 10% Raspagem sub-gengival/alisamento radicular Periodontia 10% Raspagem supra-gengival Periodontia 10% Remoção dos fatores de retenção do Biofi lme Dental (Placa Bacteriana) Periodontia 10% Tratamento de abscesso periodontal agudo Periodontia 10% Tratamento de gengivite necrosante aguda - GUNA Periodontia 10% Consulta e Raspagem Supra Gengival por Arcada (Manual e/ou Periodontia 10% Ultrasom)com Profi laxia. Consulta e Raspagem sub-gengival com polimento radicular Periodontia 10% Núcleo de preenchimento para restauração Dentística 30% Restauração de pino Dentística 30% Consulta para Técnica de Clareamento Dentário Caseiro Dentística 30% Capeamento pulpar direto Dentística 30% Faceta direta em resina fotopolimerizável Dentística 30% Restauração de amálgama- 1 face Dentística 30% Restauração de amálgama - 2 faces Dentística 30% Restauração de amálgama - 3 faces Dentística 30% Restauração de amálgama - 4 faces Dentística 30% Restauração em ionômero de vidro - 1 face Dentística 30% Restauração em ionômero de vidro - 2 faces Dentística 30% Restauração em ionômero de vidro - 3 faces Dentística 30% Restauração em ionômero de vidro - 4 faces Dentística 30% Restauração em resina fotopolimerizável1 face Dentística 30% Restauração em resina fotopolimerizável2 faces Dentística 30% Restauração em resina fotopolimerizável3 faces Dentística 30%

21 Manual do Programa Manual Odontológico POD DESCRIÇÃO DO EVENTO DESCRIÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO ESPECIALIDADE Restauração em resina fotopolimerizável4 faces Dentística 30% Ajuste Oclusal por acréscimo Dentística 30% Ajuste Oclusal por desgaste seletivo Dentística 30% Remoção de trabalho protético Dentística 30% Coroa de acetato em dente decíduo Odontopediatria 30% Coroa de aço em dente decíduo Odontopediatria 30% Coroa de policarbonato em dente decíduo Odontopediatria 30% Coroa de acetato em dente permanente Odontopediatria 30% Coroa de aço em dente permanente Odontopediatria 30% Coroa de policarbonato em dente permanente Odontopediatria 30% Consulta de Especialista em Prótese Prótese Dentaria 30% Coroa 3/4 ou 4/5 Prótese Dentaria 30% Laminado em resina Prótese Dentaria 30% Coroa Veneer Prótese Dentaria 30% Placa de Acetato para Clareamento Caseiro Prótese Dentaria 30% Restauração em resina (indireta) - Inlay Prótese Dentaria 30% Restauração em resina (indireta) - Onlay Prótese Dentaria 30% Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) Prótese Dentaria 30% Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) Prótese Dentaria 30% Coroa provisória com pino Prótese Dentaria 30% Coroa provisória sem pino Prótese Dentaria 30% Coroa total acrílica prensada Prótese Dentaria 30% Coroa total em cerâmica pura Prótese Dentaria 30% Coroa total em cerômero Prótese Dentaria 30% Coroa total metálica Prótese Dentaria 30% Coroa total metalo cerâmica Prótese Dentaria 30% Coroa total metalo plástica cerômero Prótese Dentaria 30% Coroa total metalo plástica resina acrílica Prótese Dentaria 30% Núcleo de preenchimento Prótese Dentaria 30% Núcleo metálico fundido Prótese Dentaria 30% Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) Prótese Dentaria 30% Pino pré fabricado Prótese Dentaria 30% Prótese fi xa adesiva indireta em metalo plástica Prótese Dentaria 30% Prótese parcial fi xa em metalo plástica Prótese Dentaria 30% 19

22 Manual do Programa Odontológico DESCRIÇÃO DO EVENTO DESCRIÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO ESPECIALIDADE Prótese parcial fi xa provisória Prótese Dentaria 30% Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão Prótese Dentaria 30% Prótese parcial removível com grampos bilateral Prótese Dentaria 30% Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos Prótese Dentaria 30% Prótese total Prótese Dentaria 30% Prótese total imediata Prótese Dentaria 30% Prótese total incolor Prótese Dentaria 30% Provisório para Restauração metálica fundida Prótese Dentaria 30% Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) Prótese Dentaria 30% Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) Prótese Dentaria 30% Restauração metálica fundida Prótese Dentaria 30% Prótese parcial fi xa In Ceran livre de metal (metal free) e Consulta Prótese Dentaria 30% Coroa em cerômero metal free Pré Aprovação Prótese Dentaria 30% Em qualquer hipótese, os eventos abaixo descritos NÃO SERÃO CO- BERTOS: a) Despesas com internação hospitalar oriundas da realização de procedimentos odontológicos que, caso não fosse por imperativo clínico, seriam executados em consultório; b) Procedimentos buco-maxilares constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento e suas despesas hospitalares; c) Procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos Odontológico vigente à época do evento, exceto os procedimentos previstos no documento Procedimentos Cobertos ; d) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; e) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fi ns estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fi m; 20 f) Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

23 Manual do Programa Manual Odontológico POD g) Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; h) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim defi nidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; i) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; j) Consultas domiciliares; k) Estrutura hospitalar para a realização dos procedimentos odontológicos cobertos pelo presente Plano de Benefícios que necessitem de internação por imperativo clínico, à exceção apenas e tão somente dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista para a realização de tais procedimentos, desde que estes não estejam listados no Rol de Procedimentos vigente à época do evento para a segmentação hospitalar; l) Honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista, quando for necessária estrutura hospitalar para a realização dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos vigente à época do evento para a segmentação hospitalar; m) Transplantes, incluindo-se todos os procedimentos e próteses necessárias. ANEXO III Tabela de contribuição dos beneficiários do programa odontológico da Cemig POD Os percentuais e valores de contribuiçãoe seus componentes (limites máximos e mínimos),conforme categoria de benefi ciários, estabelecidos para o custeio do POD, serão reajustados anualmente, no mês de janeiro de cada ano. 1. Os benefi ciários patrocinados ativos efetuarão contribuições men- 21

24 Manual do Programa Odontológico sais para o POD, cujos valores serão obtidos através das tabelas abaixo: Ativos Faixa etária Sem dependentes (%) Com dependentes (%) De 0 a 49 0,12 0,16 De 50 a 59 0,13 0,18 60 ou mais 0,14 0, Os percentuais da tabela acima serão calculados sobre a remuneração mensal do benefi ciário patrocinado ativo, conforme item 1.2 desta Cláusula. 1.2 Entende-se como remuneração, o total recebido pelo benefi - ciário da respectiva patrocinadora, excluídas as parcelas de natureza variável, tais como horas extras não contratuais, abonos e participações nos lucros e resultados. 1.3 A contribuição mensal obedecerá os limites relacionados na tabela abaixo: Ativos Idade Mínimo Máximo Sem dependentes R$ 6,01 R$ 20,01 Com dependentes R$ 8,01 R$ 38, Os limites máximos e mínimos de contribuição dos benefi - ciários patrocinados ativos serão corrigidos anualmente pelo mesmo índice que corrigir coletivamente os salários da patrocinadora Cemig no ano anterior Os benefi ciários patrocinados assistidos efetuarão contribuições mensais para o POD, cujos valores serão obtidos através das tabelas a seguir:

25 Manual do Programa Manual Odontológico POD Assistidos Faixa etária Sem dependentes (%) Com dependentes (%) De 0 a 49 0,20 0,28 De 50 a 59 0,23 0,31 60 ou mais 0,26 0, Os percentuais da tabela acima serão calculados sobre a renda global mensal do benefi ciário. 2.2 Entende-se como renda global o somatório dos benefícios previdenciários recebidos da Forluz e da Previdência Social. 2.3 A contribuição do benefi ciário que tiver recebido, à vista, parte de seu benefício previdenciário, será calculada sobre o valor mensal que receberia, caso não tivesse feito tal opção. 2.4 Caso o benefi ciário patrocinado assistido não receba benefício da Previdência Social, a Cemig Saúde fará o cálculo de um valor hipotético do INSS para composição da renda global, para efeito de contribuição ao POD, sendo este o mínimo entre 70% da renda de ativo menos o benefi cio e, 70% teto do INSS. 2.5 Caso o benefi ciário assistido (pensionista) não receba benefício da Previdência Social, será calculado um valor hipotético do INSS para composição da renda global, para efeito de contribuição ao PSI, 70% do valor do INSS do assistido. 2.6 Quando da apresentação da carta de concessão pelo benefi ciário, o valor será recalculado, sem que haja devolução ou cobranças retroativas de valores. 2.7 Obriga-se o benefi ciário a manter a Cemig Saúde informada sobre o valor do benefício recebido da Previdência Social, constituindo-se falta grave a ocultação de majoração nesse valor, exceto os reajustes de natureza coletiva. 23

26 Manual do Programa Odontológico 2.8 A contribuição mensal obedecerá os limites relacionados na tabela abaixo: Assistidos Situação Mínimo Máximo Sem dependentes R$ 8,01 R$ 36,01 Com dependentes R$ 10,00 R$ 50, Os limites máximos e mínimos de contribuição dos benefi ciários assistidos serão corrigidos anualmente pelo mesmo índice que corrigir coletivamente os salários da patrocinadora Cemig no ano anterior. 3 Os dependentes especiais farão contribuições individuais em função da idade de cada usuário inscrito no POD, cujos valores serão obtidos através das tabelas abaixo: Faixa etária Valor da mensalidade (R$) De 0 a 18 anos R$ 7,44 De 19 a 23 anos R$ 8,56 De 24 a 28 anos R$ 9,85 De 29 a 33 anos R$ 10,16 De 34 a 38 anos R$ 10,32 De 39 a 43 anos R$ 12,00 De 44 a 48 anos R$ 14,86 De 49 a 53 anos R$ 17,27 De 54 a 58 anos R$ 20,03 59 ou mais anos R$ 29, A contribuição mensal referente a cada dependente especial não poderá ser superior a 6,6% (seis vírgula seis por cento) da remuneração do benefi ciário, se estiver em atividade, ou de sua renda global, se estiver em gozo de benefício previdenciário da Forluz. A menor contribuição será correspondente ao valor da faixa inicial

27 Manual do Programa Manual Odontológico POD da tabela. 3.5 Os valores das mensalidades da tabela acima serão corrigidos anualmente pelo mesmo índice que corrigir coletivamente os salários da patrocinadora Cemig no ano anterior. 4 Os benefi ciários autopatrocinados e seus respectivos dependentes farão contribuições individuais para cada usuário inscrito no POD, conforme valores da tabela abaixo: Beneficiário Valor da mensalidade Titular R$ 30,16 Dependente R$ 30, Os valores das mensalidades constantes da tabela de contribuição dos benefi ciários autopatrocinados serão corrigidos anualmente pelo mesmo índice que corrigir coletivamente os salários da patrocinadora Cemig no ano anterior. 25

28 Manual do Programa Odontológico ANEXO IV Formularío de requisição de reembolso 26

29 Manual do Programa Manual Odontológico POD 27

30 28 ANEXO V Tabela de honorários e procedimentos A Unidade Odontológica UO será de R$ 0,62 (sessenta e dois centavos)no período compreendido entre 01/08/2017 e 31/07/2018. EVENTO DESCRIÇÃO DO EVENTO ESPECIALIDADE QTDE UO QTDE UO PERIODICIDADE % EVENTO REEMBOLSO COPARTICIPAÇÃO Alveoloplastia Cirurgia 112,35 112,35 10, Amputação radicular com obturação retrógrada - por raiz Cirurgia 226,14 226,14 10, Amputação radicular sem obturação retrógrada - por raiz Cirurgia 211,94 211,94 10, Apicetomiabirradiculares com obturação retrógrada Cirurgia 384,67 384,67 10, Apicetomiabirradiculares sem obturação retrógrada Cirurgia 333,50 333,50 10, Apicetomiamultirradiculares com obturação retrógrada Cirurgia 433,79 433,79 10, Apicetomiamultirradiculares sem obturação retrógrada Cirurgia 398,54 398,54 10, Apicetomiaunirradiculares com obturação retrógrada Cirurgia 348,17 348,17 10, Apicetomiaunirradiculares sem obturação retrógrada Cirurgia 303,58 303,58 10, Aprofundamento/aumento de vestíbulo Cirurgia 116,65 116,65 10, Biópsia de boca Cirurgia 140,42 140,42 10, Biópsia de glândula salivar Cirurgia 140,42 140,42 10, Biópsia de lábio Cirurgia 140,42 140,42 10, Biópsia de língua Cirurgia 140,42 140,42 10, Biópsia de mandíbula Cirurgia 140,42 140,42 10,00 Manual do Programa Odontológico

31 EVENTO DESCRIÇÃO DO EVENTO ESPECIALIDADE QTDE UO QTDE UO PERIODICIDADE % EVENTO REEMBOLSO COPARTICIPAÇÃO Biópsia de maxila Cirurgia 140,42 140,42 10, Bridectomia Cirurgia 210,06 210,06 10, Bridotomia Cirurgia 210,06 210,06 10, Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos Cirurgia 250,00 250,00 02 anos 10, Cirurgia para exostose maxilar Cirurgia 116,65 116,65 10, Cirurgia para torus mandibularunilateral Cirurgia 94,11 94,11 10, Cirurgia para torus palatino Cirurgia 116,65 116,65 10, Coleta de raspado em lesões ou sítios específi cos da região Cirurgia 46,66 46,66 10,00 buco-maxilo-facial Consulta de Especialista em Estomatologia Cirurgia 29,16 29,16 06 meses 10, Cunha proximal Cirurgia 99,46 99,46 10, Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética Cirurgia 29,16 29,16 06 meses 10, Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose Cirurgia 29,16 29,16 06 meses 10, Diagnóstico e tratamento de halitose Cirurgia 29,16 29,16 06 meses 10, Diagnóstico e tratamento de xerostomia Cirurgia 29,16 29,16 06 meses 10, Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial Cirurgia 365,00 365,00 10, Exérese ou excisão de cálculo salivar Cirurgia 186,79 186,79 10, Exérese ou excisão de cistos odontológicos Cirurgia 219,42 219,42 10, Exérese ou excisão de mucocele Cirurgia 177,83 177,83 10, Exérese ou excisão de rânula Cirurgia 234,00 234,00 10, Exodontia a retalho Cirurgia 110,00 110,00 10,00 Manual do Programa Manual Odontológico POD 29

32 30 EVENTO DESCRIÇÃO DO EVENTO ESPECIALIDADE QTDE UO QTDE UO PERIODICIDADE % EVENTO REEMBOLSO COPARTICIPAÇÃO Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética Cirurgia 75,83 75,83 10, Exodontia de raiz residual Cirurgia 88,00 88,00 10, Exodontia simples de permanente Cirurgia 65,83 65,83 10, Frenulectomia labial Cirurgia 58,50 58,50 10, Frenulectomia lingual Cirurgia 81,92 81,92 10, Frenulotomia labial Cirurgia 58,50 58,50 10, Frenulotomia lingual Cirurgia 81,92 81,92 10, Odonto-secção - por elemento Cirurgia 142,00 142,00 10, Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial Cirurgia 46,66 46,66 10, Reconstrução de sulco gengivo-labial Cirurgia 116,65 116,65 10, Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Cirurgia 825,00 825,00 10, Redução de Tuberosidade Cirurgia 116,65 116,65 10, Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Cirurgia 700,00 700,00 10, Remoção de corpo estranho no seio maxilar Cirurgia 440,00 440,00 10, Remoção de dentes inclusos / impactados Cirurgia 373,30 373,30 10, Remoção de odontoma Cirurgia 365,00 365,00 10, Tracionamento cirúrgico com fi nalidade ortodôntica Cirurgia 373,30 373,30 10, Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal Cirurgia 280,79 280,79 10, Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal Cirurgia 280,79 280,79 10, Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região Cirurgia 210,06 210,06 10,00 buco-maxilo-facial Manual do Programa Odontológico

33 EVENTO DESCRIÇÃO DO EVENTO ESPECIALIDADE QTDE UO QTDE UO PERIODICIDADE % EVENTO REEMBOLSO COPARTICIPAÇÃO Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região Cirurgia 46,66 46,66 06 meses 10,00 buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/ Cirurgia 46,66 46,66 10,00 cartilaginosos na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/ Cirurgia 410,00 410,00 10,00 cartilaginosos na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles Cirurgia 365,00 365,00 10,00 na região buco-maxilo-facial Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos Cirurgia 470,00 470,00 10,00 sem reconstrução Ulectomia Cirurgia 55,08 55,08 10, Ulotomia Cirurgia 55,08 55,08 10, Ajuste Oclusal por acréscimo - por arcada Dentística 29,16 29,16 01 ano 30, Ajuste Oclusal por desgaste seletivo - por arcada Dentística 29,16 29,16 01 ano 30, Capeamento pulpar direto Dentística 23,96 23,96 30, Consulta para Técnica de Clareamento Dentário Caseiro Dentística 172,00 172,00 02 anos 30, Faceta direta em resina fotopolimerizável Dentística 217,00 217,00 05 anos 30, Núcleo de preenchimento para restauração Dentística 80,21 80,21 02 anos 30, Remoção de trabalho protético Dentística 42,00 42,00 05 anos 30, Restauração de amálgama- 1 face Dentística 57,30 57,30 02 anos 30, Restauração de amálgama - 2 faces Dentística 73,33 73,33 02 anos 30,00 Manual do Programa Manual Odontológico POD 31

34 32 EVENTO DESCRIÇÃO DO EVENTO ESPECIALIDADE QTDE UO QTDE UO PERIODICIDADE % EVENTO REEMBOLSO COPARTICIPAÇÃO Restauração de amálgama - 3 faces Dentística 81,80 81,80 02 anos 30, Restauração de amálgama - 4 faces Dentística 93,70 93,70 02 anos 30, Restauração de pino Dentística 114,60 114,60 02 anos 30, Restauração em ionômero de vidro - 1 face Dentística 57,30 57,30 02 anos 30, Restauração em ionômero de vidro - 2 faces Dentística 69,90 69,90 02 anos 30, Restauração em ionômero de vidro - 3 faces Dentística 81,80 81,80 02 anos 30, Restauração em resina fotopolimerizável1 face Dentística 65,00 65,00 02 anos 30, Restauração em resina fotopolimerizável2 faces Dentística 84,24 84,24 02 anos 30, Restauração em resina fotopolimerizável3 faces Dentística 110,68 110,68 02 anos 30, Restauração em resina fotopolimerizável4 faces Dentística 110,68 110,68 02 anos 30, Consulta odontológica Diagnóstico 37,00 37,00 03 meses 0, Consulta odontológica inicial Diagnóstico 37,00 37,00 03 meses 0, Controle pós-operatório em odontologia Diagnóstico 29,16 29,16 03 meses 0, Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na Diagnóstico 210,00 210,00 03 meses 0,00 região buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na Diagnóstico 210,00 210,00 03 meses 0,00 região buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na Diagnóstico 210,00 210,00 03 meses 0,00 região buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em punção na l Diagnóstico 210,00 210,00 03 meses 0,00 região buco-maxilo-facia Manual do Programa Odontológico

35 EVENTO DESCRIÇÃO DO EVENTO ESPECIALIDADE QTDE UO QTDE UO PERIODICIDADE % EVENTO REEMBOLSO COPARTICIPAÇÃO Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico Diagnóstico 29,16 29,16 03 meses 0, Colagem de fragmentos dentários Emergência 43,00 43,00 0, Consulta odontológica de Urgência Emergência 43,00 43,00 0, Consulta odontológica de Urgência 24 hs Emergência 43,00 43,00 0, Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático Emergência 43,00 43,00 0,00 em região buco-maxilo-facial Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático Emergência 43,00 43,00 0,00 em região buco-maxilo-facial Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ Emergência 43,00 43,00 0,00 ou fl egmão da região buco-maxilo-facial Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ Emergência 43,00 43,00 0,00 ou fl egmão da região buco-maxilo-facial Pulpectomia Emergência 43,00 43,00 0, Recimentação de trabalhos protéticos Emergência 43,00 43,00 0, Redução simples de luxação de Articulação Emergência 43,00 43,00 0,00 Têmporo-mandibular (ATM) Reembasamento de coroa provisória Emergência 43,00 43,00 0, Reimplante dentário com contenção Emergência 43,00 43,00 0, Remoção de dreno intra-oral Emergência 43,00 43,00 0, Restauração temporária / tratamento expectante Emergência 43,00 43,00 0, Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial Emergência 43,00 43,00 0,00 Manual do Programa Manual Odontológico POD 33

36 34 EVENTO DESCRIÇÃO DO EVENTO ESPECIALIDADE QTDE UO QTDE UO PERIODICIDADE % EVENTO REEMBOLSO COPARTICIPAÇÃO Tratamento conservador de luxação da articulação Emergência 43,00 43,00 0,00 têmporo-mandibular - ATM Tratamento de alveolite Emergência 43,00 43,00 0, Tratamento de pericoronarite Emergência 43,00 43,00 0, Clareamento de dente desvitalizado Endodontia 87,50 87,50 02 anos 10, Curativo de demora em endodontia Endodontia 62,79 62,79 10, Preparo para núcleo intrarradicular - por elemento Endodontia 39,00 39,00 05 anos 10, Pulpotomia Endodontia 91,00 91,00 10, Remoção de corpo estranho intracanal Endodontia 86,50 86,50 05 anos 10, Remoção de material obturador intracanal para Endodontia 86,50 86,50 10,00 retratamento endodôntico Remoção de núcleo intrarradicular Endodontia 67,00 67,00 10, Retratamento endodôntico birradicular Endodontia 519,40 519,40 03 anos 10, Retratamento endodôntico multirradicular Endodontia 731,90 731,90 03 anos 10, Retratamento endodôntico unirradicular Endodontia 327,90 327,90 03 anos 10, Tratamento de perfuração endodôntica Endodontia 189,00 189,00 10, Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta Endodontia 62,79 62,79 10, Tratamento endodôntico birradicular Endodontia 346,40 346,40 10, Tratamento endodôntico multirradicular Endodontia 502,00 502,00 10, Tratamento endodôntico unirradicular Endodontia 242,67 242,67 10, Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria Odontologia Legal 29,16 29,16 0,00 Manual do Programa Odontológico

37 EVENTO DESCRIÇÃO DO EVENTO ESPECIALIDADE QTDE UO QTDE UO PERIODICIDADE % EVENTO REEMBOLSO COPARTICIPAÇÃO Adequação do Meio Bucal - boca toda Odontopediatria 19,83 19,83 01 ano 0, Aplicação de cariostático - por dente Odontopediatria 19,83 19,83 06 meses 0, Aplicação de selante - técnica invasiva - por dente Odontopediatria 25,00 25,00 01 ano 0, Aplicação de selante de fóssulas e fi ssuras - por dente Odontopediatria 25,00 25,00 01 ano 0, Aplicação tópica de verniz fl uoretado Odontopediatria 24,92 24,92 06 meses 0, Condicionamento em Odontologia Odontopediatria 29,16 29,16 06 meses 0, Condicionamento em odontologia para pacientes com Odontopediatria 29,16 29,16 06 meses 0,00 necessidades especiais Coroa de acetato em dente decíduo Odontopediatria 107,00 107,00 02 anos 30, Coroa de acetato em dente permanente Odontopediatria 107,00 107,00 02 anos 30, Coroa de aço em dente decíduo Odontopediatria 300,00 300,00 02 anos 30, Coroa de aço em dente permanente Odontopediatria 300,00 300,00 02 anos 30, Coroa de policarbonato em dente decíduo Odontopediatria 300,00 300,00 02 anos 30, Coroa de policarbonato em dente permanente Odontopediatria 300,00 300,00 02 anos 30, Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ Odontopediatria 29,16 29,16 06 meses 0,00 ou mecânica Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica Odontopediatria 29,16 29,16 06 meses 0,00 em pacientes com necessidades especias Exodontia simples de decíduo Odontopediatria 56,33 56,33 10, Mantenedor de espaço fi xo Odontopediatria 362,66 362,66 01 ano 30, Mantenedor de espaço removível Odontopediatria 362,66 362,66 01 ano 30,00 Manual do Programa Manual Odontológico POD 35

38 36 EVENTO DESCRIÇÃO DO EVENTO ESPECIALIDADE QTDE UO QTDE UO PERIODICIDADE % EVENTO REEMBOLSO COPARTICIPAÇÃO Pulpotomia em Dente Decíduo Odontopediatria 91,00 91,00 10, Remineralização - por sessão - boca toda Odontopediatria 24,92 24,92 06 meses 0, Restauração atraumática em dente decíduo Odontopediatria 19,83 19,83 06 meses 0, Restauração atraumática em dente permanente Odontopediatria 19,83 19,83 06 meses 0, Tratamento endodôntico em dente decíduo Odontopediatria 140,60 140,60 02 anos 10, Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico Periodontia 57,30 57,30 06 meses 10,00 em odontologia Aumento de coroa clínica - por elemento Periodontia 139,00 139,00 06 meses 10, Cirurgia odontológica a retalho - por hemiarco Periodontia 87,49 87,49 01 ano 10, Cirurgia periodontal a retalho - por hemiarco Periodontia 300,00 300,00 01 ano 10, Consulta deespecialista em Periodontia Periodontia 29,16 29,16 03 meses 10, Consulta e Raspagem sub-gengival com polimento radicular Periodontia 110,00 110,00 06 meses 10, Consulta e Raspagem Supra Gengival por Arcada Periodontia 55,10 55,10 06 meses 10,00 (Manual e/ou Ultrasom) com Profi laxia Dessensibilização dentária - por hemiarco Periodontia 18,46 18,46 01 ano 10, Enxerto conjuntivo subepitelial - por elemento Periodontia 135,00 135,00 05 anos 10, Enxerto gengival livre - por elemento Periodontia 135,00 135,00 05 anos 10, Enxerto pediculado - por elemento Periodontia 135,00 135,00 05 anos 10, Gengivectomia - por elemento Periodontia 34,75 34,75 06 meses 10, Imobilização dentária em dentes decíduos - 03 dentes Periodontia 91,52 91,52 01 ano 10, Imobilização dentária em dentes permanentes - 03 dentes Periodontia 91,52 91,52 01 ano 10,00 Manual do Programa Odontológico